ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 10/2019 đến tháng 06/2022, tại khoa Ngoại TK - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, đã thực hiện vi phẫu thuật lấy nhân đệm có mảnh rời trong điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng lan xuống một chân theo vùng chi phối của dây thần kinh L4, L5 hoặc S1.
Hình ảnh MRI cho thấy thoát vị đĩa đệm một tầng tại vị trí L4-L5 hoặc L5-S1, với khối thoát vị mảnh rời nằm ở vùng cạnh trung tâm, ngang mức đĩa đệm, lỗ liên hợp hoặc cuống cung bên dưới, gây chèn ép rõ rệt lên rễ thần kinh.
- Thất bại với điều trị nội khoa ít nhất 6-8 tuần.
- Bệnh nhân được vi phẫu thuật lấy nhân đệm thoát vị vùng cột sống thắt lưng- cùng.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Thoát vị đĩa đệm trung tâm gây hẹp ống sống.
- Thoát vị đĩa đệm kèm thoái hóa cột sống gây hẹp ống sống.
- Thoát vị đĩa đệm kèm trượt đốt sống.
- Vi phẫu thuật lấy nhân đệm cột sống thắt lưng không thuận lợi chuyển sang mổ hở.
Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 10/2019 đến tháng 06/2022. Địa điểm: khoa Ngoại TK - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM.
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca, không đối chứng.
2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu:
- Đánh giá các đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp…
- Khám đánh giá lâm sàng trước và sau mổ: cảm giác, vận động, mức độ đau qua thang điểm VAS, hình ảnh học XQ, MRI.
- Sau đó đánh dấu vào phiếu thu thập số liệu đã được mã hóa.
2.4.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.4.4.1 Thông tin bệnh nhân: Tuổi, giới, bệnh nền,
- Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc phẫu thuật: chia nhóm thành dưới 3 tháng và từ 3 tháng trở lên.
- Triệu chứng của hội chứng thắt lưng: đau lưng, điểm đau cạnh sống, co cứng cơ cạnh sống, lệch vẹo, dấu hiệu Schửber.
Hội chứng rễ thần kinh TL-cùng có các triệu chứng như đau lan xuống chân theo chi phối của các dây thần kinh L4, L5, S1, kèm theo rối loạn cảm giác, giảm hoặc mất cảm giác và vận động theo rễ thần kinh Ngoài ra, người bệnh có thể gặp rối loạn cơ vòng, dấu hiệu Lasègue và điểm đau Valleix.
Khám vận động và phản xạ gân xương là cần thiết để đánh giá tình trạng thần kinh Phản xạ gân bánh chè có thể giảm hoặc mất khi rễ L4 bị tổn thương, trong khi phản xạ gân gót sẽ bị ảnh hưởng nếu rễ S1 gặp vấn đề.
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm ước lượng mức độ đau VAS.
Bảng 2.1 Thang điểm ước lượng mức độ đau VAS.
Không đau Đau nhẹ, có gây phiền hà Đau dai dẳng, không thoải mái
Khổ sở, lo lắng do đau
Rất đau Đau không chịu nổi
Đánh giá thoát vị đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh được thực hiện dựa trên hình ảnh MRI ở mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng dọc, từ đó phân loại các trường hợp thoát vị đĩa đệm một cách chính xác.
Các biến số được ghi nhận trên hình ảnh MRI:
- Độ lớn khối thoát vị (theo đường kính lớn nhất của khối thoát vị).
- Vị trí TVĐĐ trên hình ảnh MRI lát cắt đứng dọc: Mức đĩa đệm, mức lỗ liên hợp, mức cuống cung.
Hình 2.1 Phân vùng đốt sống trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
1.Mức đĩa đệm 2 Mức lỗ liên hợp 3 Mức cuống cung.
Đánh giá mức độ thoái hóa cột sống và đĩa đệm dựa trên sự thay đổi tín hiệu tủy xương cạnh tấm tận qua hình ảnh MRI được phân loại thành ba loại: Modic I, Modic II và Modic III Nghiên cứu này chia các bệnh nhân thành hai nhóm để phân tích sự khác biệt trong mức độ thoái hóa.
+ Nhóm không có thoái hóa cột sống - đĩa đệm: không có thay đổi tín hiệu tủy xương cạnh tấm tận theo phân loại Modic.
+ Nhóm có thoái hóa cột sống - đĩa đệm: có thay đổi tín hiệu tủy xương cạnh tấm tận theo phân loại Modic.
2.4.5 Phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đệm
Bệnh nhân có triệu chứng đau theo rễ thần kinh thắt lưng-cùng một bên và đã được chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng bằng MRI Kết quả cho thấy có thoát vị một tầng tại vùng L4-L5 hoặc L5-S1, kèm theo đau thần kinh Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do có khối thoát vị mảnh rời nằm tại vùng cạnh trung tâm, ngang mức đĩa đệm, mức lỗ liên hợp hoặc mức cuống cung bên dưới.
Sau khi bệnh nhân được đưa vào phòng mổ, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê sẽ thảo luận để thống nhất về mục tiêu phẫu thuật, lựa chọn thuốc gây mê và các bước thực hiện trong quá trình phẫu thuật.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản và nằm sấp trên khung kê phù hợp, cần kiểm tra tư thế để đảm bảo vùng bụng không bị tì đè, nhằm giảm áp lực trong ổ bụng Việc này giúp giảm áp lực tĩnh mạch ngoài màng tuỷ, từ đó hạn chế chảy máu trong quá trình phẫu thuật.
Kiểm tra kỹ các điểm chèn ở vùng chậu–sinh dục.
Dùng kim số 22 ghim vào vùng gai để đánh dấu vị trí mổ bằng chụp X- Quang tại giường hoặc C-Arm.
Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân.
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
Hình 2.3 Đánh dấu vị trí mổ.
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh,Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
Chụp C-Arm kiểm tra tầng thoát vị và định hướng đường vào.
Sát trùng vùng da lưng rộng và kỹ bằng Betadine Dùng Acohol để làm sạch Betadine.
Rạch da theo chỉ điểm bằng kim với kích thước khoảng 2–3cm, sử dụng phương pháp Monopolar để cầm máu Sau đó, tiến hành qua lớp cân dưới da bằng banh tự động, tiếp tục theo lớp dưới màng xương từ gai sống đến bản sống và mặt khớp.
Hình 2.4 C-Arm kiểm tra tầng thoát vị.
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
Hình 2.5 Đường rạch da và tạo phẫu trường.
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh,Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
Khi thực hiện bóc tách vùng trên mặt khớp, cần chú ý không để mũi đốt điện làm tổn thương bao khớp Đến khi bóc tách tới mặt ngoài bao khớp, nên sử dụng banh tự động hoặc tạ RIFT để tạo phẫu trường hiệu quả.
Sử dụng Currete để làm sạch mặt dưới của lamina trên và mặt trên của lamina dưới, đồng thời tách dây chằng vàng ra khỏi bề mặt dính của lamina Tiến hành làm sạch mô mềm giữa hai bờ lamina trên và dưới Cuối cùng, loại bỏ xương mặt trên trong của lamina, cuống cung có thể được nhận diện thông qua cây thăm rễ.
Khi sử dụng kính vi phẫu, rễ được xác định theo hướng chạy ngang quanh cuống ở phía dưới Trong quá trình bóc tách phía trên rễ để bộc lộ, nếu phát hiện mạch máu ngoài màng tuỷ, có thể thực hiện đốt bằng Bipolar.
Dây chằng dọc sau được mở bằng mũi dao số 15, sau đó sử dụng kềm tuyến yên (Pituitary Rongeur) để lấy mảnh rời đĩa đệm Nhân đĩa đệm được cắt bằng dao và tiếp tục sử dụng kềm Pituitary để lấy nhân đệm.
Hình 2.6 Lấy bỏ xương, bộc lộ tuỷ và rễ.
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh,Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
Bơm rữa bằng nước muối sinh lý 0,9% với áp lực mạnh vào khoảng trống đĩa đệm giúp tống các mảnh vụn ra ngoài, đồng thời cầm máu cẩn thận bằng Gelfoam Có thể sử dụng Bipolar trong quá trình này trước khi đóng vết mổ.
Rữa vết mổ bằng dung dịch sát trùng pha loãng, đóng cân cơ bằng Vicryl 2.0, đóng mô dưới da và khâu da bằng Nylon 3.0, không dẫn lưu.
Hình 2.7 Rễ thần kinh tự do sau khi lấy khối thoát vị.
Hình 2.8 Vi phẫu lấy nhân đệm.
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh,
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TpHCM”
Trong trường hợp rách màng cứng, phẫu thuật viên sẽ thực hiện vá kín màng cứng nếu có thể, kèm theo việc đặt dẫn lưu không áp lực và yêu cầu bệnh nhân nằm sấp trong 48 giờ trước khi rút dẫn lưu Nếu không thể vá kín, phẫu thuật viên sẽ sử dụng mỡ tự thân và keo sinh học để bít chỗ rách mà không đặt ống dẫn lưu hố phẫu thuật, đồng thời vẫn yêu cầu bệnh nhân nằm sấp trong 48 giờ Đối với rách màng cứng nhưng màng nhện còn nguyên vẹn, chỉ cần phủ keo sinh học và collagen lên chỗ rách mà không cần nằm sấp sau phẫu thuật.
2.4.6 Quản lý sau phẫu thuật
Bệnh nhân được cho đứng dậy và đi lại sớm Rút sonde tiểu và các đường truyền sớm Có thể xuất viện vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật.
Thông tin quan trọng về phẫu thuật bao gồm thời gian phẫu thuật, nguy cơ biến chứng và thời gian nằm viện Đánh giá mức độ đau vết mổ được thực hiện theo thang điểm VAS 24 giờ sau phẫu thuật Đồng thời, mức độ đau rễ thần kinh cũng được đánh giá bằng thang điểm VAS tại thời điểm 24 giờ và 3 tháng sau phẫu thuật.
Rất tốt Hết đau, không hạn chế vận động, có thể quay lại công việc bình thường.
Tốt Thỉnh thoảng còn đau nhưng không theo rễ TK, hết các triệu chứng trước phẫu thuật, có ảnh hưởng tới khả năng làm việc bình thường.
Một vài chức năng được cải thiện nhưng vẫn còn đau khiến bệnh nhân phải rút ngắn hoặc giảm bớt công việc.
Xử lý số liệu
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, bao gồm tính toán tần suất, tỷ lệ, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Phân tích sử dụng phép kiểm Paired Samples T-Test và Chi bình phương với hiệu chỉnh Fisher's Exact Test Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Thông tin trong hồ sơ nghiên cứu được bảo mật hoàn toàn và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh phê duyệt và được thực hiện tại Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP.HCM.
Tất cả bệnh nhân được thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng theo một biểu mẫu thống nhất, dựa trên việc hồi cứu hồ sơ bệnh án trong thời gian nằm viện và tái khám sau 3 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Số lượng bệnh nhân nam (21 trường hợp) nhiều hơn bệnh nhân nữ (16 trường hợp), với tỉ lệ nam : nữ = 1,31 : 1.
3.1.1.3 Thời gian từ khi khởi bệnh đến lúc nhập viện
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện.
Thời gian khởi phát Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Trong nghiên cứu, các trường hợp đến khám dưới 3 tháng từ lúc khởi phát đau gồm 18 trường hợp (chiếm 48,6%), trên 3 tháng là 19 trường hợp (chiếm 51,4).
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính.
3.1.1.4 Đau lưng và đau theo rễ thần kinh Đau lưng được ghi nhận trong 37 trường hợp, chiếm 100% Các bệnh nhân có triệu chứng đau lưng từng đợt, sau đó có bớt đau lưng và chuyển sang đau theo rễ TK Đánh giá đau lưng theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật: Thấp nhất: 2; Cao nhất: 4; Trung bình: 3,32 ± 0,58. Đánh giá mức độ đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật:
Biểu đồ 3.3 Mức độ đau lưng theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật.
% Đánh giá rễ TK bị đau tại thời điểm trước phẫu thuật:
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau theo rễ TK Đau theo rễ TK Bên phải Bên trái Tổng
- Đau theo rễ S1 chiếm đa số trường hợp (62,2%).
- Tỉ lệ đau bên phải cao hơn (51,4%), bên trái (48,6%).
Biểu đồ 3.4 Mức độ đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật.
Tất cả 37 trường hợp trong nghiên cứu đều có Lasègue dương tính tại thời điểm nhập viện:
Trong nghiên cứu ghi nhận 20 trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót, chiếm 54,1%, đa số đều thuộc các trường hợp TVĐĐ L5-S1.
3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học
3.1.2.1 Hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị.
Tầng Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Trong nghiên cứu, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm tại vị trí L5-S1 chiếm 62,2%, trong khi L4-L5 chiếm 37,8% Kích thước khối thoát vị được đo theo đường kính lớn nhất, với kích thước nhỏ nhất là 6 mm, lớn nhất là 19 mm, và kích thước trung bình là 9,27 ± 3,18 mm.
Vị trí thoát vị theo mặt phẳng đứng dọc
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị trên mặt phẳng đứng dọc.
Vị trí thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số các trường hợp thoát vị ở mức lỗ liên hợp (34 trường hợp, chiếm 91,9%).
Phân độ thoái hóa cột sống - đĩa đệm theo thang điểm Modic
Bảng 3.5 Phân độ Modic trên hình ảnh MRI
Modic Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Các trường hợp không có thoái hóa cột sống đĩa đệm chiếm 59,5%.
Kết quả phẫu thuật
- Trong 37 trường hợp nghiên cứu, lượng máu mất 40-50ml trong phẫu thuật chiếm 20/37 (54,0%), 01 trường hợp mất 200ml (2,7%).
Trong quá trình phẫu thuật có xảy ra biến chứng rách màng cứng 01 trường hợp (chiếm 2,7%).
3.2.2 Mức độ đau vết mổ
- Đa số các trường hợp đau nhẹ vết mổ theo thang điểm VAS (đau vết mổ ở mức không đau đến đau nhẹ chiếm 91,9%, đau dai dẳng chiếm 8,1%).
- Mức độ đau vết mổ trung bình theo thang điểm VAS sau phẫu thuật 24 giờ là 1,08 ± 0,27.
Biểu đồ 3.5 Mức độ đau vết mổ tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật
3.2.3 Đau theo rễ TK sau phẫu thuật
Bảng 3.6 Mức độ đau theo rễ thần kinh theo thang điểm VAS tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 24 giờ và sau 3 tháng
Nhận xét: Đau theo rễ TK theo thang điểm VAS:
Cao nhất: 10. Đa số: 8 (19 trường hợp chiếm 51,4%).
Cao nhất: 5. Đa số: 2-3 (24 trường hợp chiếm 64,8%).
Cao nhất: 4. Đa số: 1 (24 trường hợp chiếm 64,9).
Mức độ đau theo rễ thần kinh tại thời điểm nhập viện và 24 giờ sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với kết quả từ phép kiểm Paired Samples T-Test cho t = 23,84, độ tự do df = 36, và p < 0,001.
Mức độ đau theo rễ thần kinh tại thời điểm nhập viện và sau 3 tháng phẫu thuật có sự khác biệt đáng kể, với kết quả từ phép kiểm Paired Samples T-Test cho thấy t = 36,84, độ tự do df = 36, và p < 0,001.
- Tỉ lệ cải thiện đau sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật:
Tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật: 71,64%
Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật: 87,67%
3.2.4 Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật
Bảng 3.7 Đặc điểm dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật
37 (100%) Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi thang điểm VAS theo đau rễ thần kinh trước, sau 24 giờ và sau 03 tháng phẫu thuật.
Nhận xét: Dấu hiệu Lasègue trung bình:
- Dấu Lasègue trung bình tại thời điểm nhập viện và 24 giờ sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Paired Samples T–Test, t 20,33, độ tự do df = 36, p < 0,001).
- Dấu Lasègue trung bình tại thời điểm nhập viện và 3 tháng sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Paired Samples T–Test, t 29,40, độ tự do df = 36, p < 0,001).
Biểu đồ 3.7 Dấu hiệu Lasègue trước, sau phẫu thuật 24 giờ và
3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab
Bảng 3.8 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab tại thời điểm
Thang điểm Macnab Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
- Đa số các trường hợp đạt kết quả rất tốt chiếm 62,2% và tốt chiếm tỉ lệ 37,8%.
3.2.6 Mối liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật
Bảng 3.9 Liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật Tốt Rất tốt Tổng
Phép kiểm chính xác Fisher: p =0,02
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật; nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát đau dưới 3 tháng đạt kết quả tốt hơn nhóm có thời gian khởi phát đau từ 3 tháng trở lên với ý nghĩa thống kê rõ ràng (p = 0,02, sử dụng phép kiểm Chi bình phương với hiệu chỉnh Fisher's Exact Test).
3.2.7 Mối liên quan giữa thoái hóa cột sống-đĩa đệm và kết quả phẫu thuật
Bảng 3.10 Liên quan giữa thoái hóa Modic I và kết quả phẫu thuật.
Kết quả phẫu thuật Rất tốt Tốt Trung bình Tổng
Phép kiểm chính xác Fisher: p = 0.058 Nhận xét:
- Thoái hóa Modic I không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (phép kiểm Chi bình phương với hiệu chỉnh Fisher's Exact Test, p = 0,058).
Biến chứng
3.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật
Có 01 trường hợp rách màng cứng (chiếm 2,7%), không có trường hợp nào xảy ra các biến chứng trong phẫu thuật như: sai tầng phẫu thuật, tổn thương cấu trúc phía trước thân sống.
Bảng 3.11 Tỉ lệ các biến chứng trong phẫu thuật.
Biến chứng Bệnh nhân Tỉ lệ (%)
- Trong phẫu thuật hầu như không có biến chứng trong phẫu thuật 34/37 trường hợp (chiếm 91,9%) Có 01 trường hợp (2,7%) có rách màng cứng.
3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật
- Không có các biến chứng sau phẫu thuật như: nhiễm trùng sâu, yếu chi sau phẫu thuật, TVĐĐ tái phát, trượt thân đốt sống sau phẫu thuật.
Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng tê, đau theo rễ thần kinh
Triệu chứng đau rễ sau
Không đau 7 18,9 Đau nhẹ 24 64,9 Đau dai dẳng 6 16,2
Sau phẫu thuật, 64,9% bệnh nhân trải qua triệu chứng đau nhẹ trong vòng 24 giờ, trong khi 18,9% không cảm thấy đau và 16,2% gặp phải cơn đau dai dẳng.
Bảng 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng tê, đau theo rễ thần kinh
Triệu chứng đau rễ sau
03 tháng Bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Không đau 36 97,3 Đau nhẹ 01 2,7 Đau dai dẳng 0 0
- Đa số bệnh nhân không đau sau 03 tháng phẫu thuật (chiếm97,3%).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Bảng 4.1 So sánh các độ tuổi mắc bệnh.
Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình.
Tác giả Tuổi trung bình
Nghiên cứu cho thấy độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 26 đến 76, với tuổi trung bình là 44,59 ± 11,8 Đặc biệt, 89,2% bệnh nhân nằm trong độ tuổi lao động, điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đó cho thấy lứa tuổi này chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp mắc bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Đây là giai đoạn mà cột sống bắt đầu quá trình thoái hóa Thoát vị đĩa đệm thường xuất phát từ hai nguyên nhân chính: thoái hóa cột sống - đĩa đệm và các sang chấn lặp đi lặp lại hoặc sang chấn mạnh Đối với những người trong độ tuổi lao động, việc thường xuyên gặp phải sang chấn lặp đi lặp lại trong công việc là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh cao Hầu hết bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tham gia lao động bình thường do cơn đau do bệnh gây ra.
Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính.
Tác giả Tỉ lệ nam (%) Tỉ lệ nữ (%)
Trong 37 trường hợp được nghiên cứu, số lượng nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam: nữ = 1,31: 1 (kết quả trang 39) Kết quả này có tương đương với kết quả nam nhiều hơn nữ trong nghiên cứu của tác giả Fisher 62
4.1.1.3 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện dưới 3 tháng có 18/37 trường hợp chiếm 48,6%.
Bảng 4.4 So sánh thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện.
Khởi phát bệnh có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, trong đó Nguyễn Tấn Hùng ghi nhận đa số trường hợp dưới 3 tháng, trong khi Huỳnh Hồng Châu ghi nhận đa số trên 3 tháng Chúng tôi có kết quả gần tương đương nhau.
4.1.1.4 Đau lưng và đau theo rễ thần kinh
Trong nghiên cứu, đau lưng là triệu chứng phổ biến ở hầu hết bệnh nhân, thường xuất hiện nhiều lần và kéo dài trong thời gian dài Sau một thời gian, bệnh nhân có thể giảm đau lưng nhưng lại chuyển sang cảm giác đau theo rễ.
TK Mức độ đau lưng trung bình đánh giá theo thang điểm VAS là 3,32 ± 0,58 (kết quả trang 40).
Đau lưng do nguyên nhân đĩa đệm chỉ chiếm 10% dân số, trong đó chỉ 1-3% trường hợp đau lưng có liên quan đến thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) và chỉ 1% có triệu chứng đau rễ thần kinh Đau lưng cũng là nguyên nhân phổ biến khiến khoảng 15% người lao động phải nghỉ việc, dẫn đến mất khả năng lao động, đặc biệt ở người trẻ tuổi.
Đau lưng trong thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là quá trình tổn thương cấu trúc, trong đó tấm tận trở thành điểm yếu của đơn vị vận động Tấm tận dễ bị thương tổn do các chấn thương như ngã, nâng vật nặng hoặc nâng vật nhẹ nhưng lặp đi lặp lại Khi nhân nhầy bị nén và thoát ra qua khe nứt của vòng sợi, đau lưng tăng lên và đau theo rễ thần kinh xuất hiện Nếu lớp vòng sợi bên ngoài bị rách, nhân nhầy có thể lồi ra, gây áp lực lên rễ thần kinh và bao màng cứng, dẫn đến đau thần kinh tọa và đau dọc chân nhiều hơn đau lưng.
Mức độ đau theo rễ thần kinh trung bình được ghi nhận trong nghiên cứu sử dụng thang điểm VAS trước phẫu thuật là 8,11 ± 0,9 Hai cơ chế chính gây ra cơn đau theo rễ thần kinh đã được xác định.
• Chèn ép cơ học của khối thoát vị vào rễ TK gây tắc nghẽn tiểu
TM gây ngưng trệ tuần hoàn mao mạch, dẫn đến giảm lượng máu nuôi rễ thần kinh Sự tăng tính thấm mao mạch gây phù nề trong cấu trúc rễ thần kinh, làm giảm cung cấp dưỡng chất và giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh.
Nhân nhầy thoát vị gây ra các phản ứng sinh hóa tại rễ thần kinh, dẫn đến tình trạng viêm và miễn dịch Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra vai trò quan trọng của các yếu tố như cytokins, prostaglandin E2 và Interleukin-6 trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm.
Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ dấu hiệu Lasègue dương tính giữa các nghiên cứu.
Tác giả Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Dấu hiệu Lasègue dương tính trong nghiên cứu đạt 100%, với mức độ dương tính tại thời điểm nhập viện dao động từ 15° đến 50°, trung bình là 37,43 ± 7,78° Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu, trong đó mức độ dương tính nhỏ nhất là 10° và lớn nhất là 80°, với trung bình là 43,26 ±.
14,05 0 ) 7 , Nguyễn Tấn Hùng 8 (nhỏ nhất 15 0 , lớn nhất 60 0 , trung bình 40 ± 11,18 0 ).
Dấu hiệu Lasègue dương tính là một chỉ số quan trọng cho thấy có sự chèn ép rễ thần kinh trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa dấu Lasègue và mức độ đau rễ thần kinh của bệnh nhân, đồng thời dấu hiệu này cũng được sử dụng như một yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật.
Dấu hiệu Lasègue dương tính trong 83% trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh, cho thấy độ nhạy 0,8 và độ đặc hiệu 0,4, là một nghiệm pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý chèn ép rễ thần kinh.
Trong nghiên cứu, 20 trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót chiếm 54,1%, tất cả đều thuộc các trường hợp TVĐĐ L5-S1 Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu (50% trường hợp) và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, giảm và mất phản xạ gân cơ thường do chèn ép cơ học của khối thoát vị lên rễ thần kinh.
4.1.2 Đặc điểm hình ảnh học
4.1.2.1 Hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ phân bố TVĐĐ theo tầng giữa các nghiên cứu.
Trong 37 trường hợp trong nghiên cứu, có 14 trường hợp TVĐĐ L4-L5 (37,8%) và 23 trường hợp TVĐĐ L5-S1 (62,2%) (bảng 3.3, trang 42), nghiên cứu của Fisher trên 82 trường hợp, TVĐĐ L4-L5 chiếm 46,3% và TVĐĐ L5- S1 chiếm 50% 62 Trong nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng 31 trường hợp TVĐĐ L4-L5 chiếm 35,5% và TVĐĐ L5-S1 chiếm 64,5% 8
Cột sống vùng thắt lưng là khu vực cột sống có nhiều chuyển động và chịu áp lực nén lớn, đặc biệt khi ngồi hoặc đứng cúi người nâng vật nặng Điều này dẫn đến những biến đổi cấu trúc của đĩa đệm như giãn, rách bao sợi, và thoái hóa nhân đệm Những tác động đột ngột như xoắn vặn hay cúi ngửa có thể dễ dàng gây ra thoát vị đĩa đệm, với độ lớn và kiểu thoát vị khác nhau.
Trong nghiên cứu, độ lớn khối thoát vị (theo đường kính lớn nhất của khối thoát vị) nhỏ nhất 06 mm, lớn nhất 19 mm, trung bình 9,27 ± 3,18 mm (kết quả trang 43).
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh,Bệnh viên Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu dao động từ 30 đến 150 phút, với trung bình là 72,84 ± 25,01 phút Các nghiên cứu trước đây cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của Ruetten (2008) là 22 phút, Võ Xuân Sơn (2012) là 26 phút cho một tầng đĩa đệm, và Nguyễn Lưu Giang cùng cộng sự (2014) là 53,41 ± 15,5 phút Nguyễn Tấn Hùng (2015) ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình là 56,29 ± 7,63 phút Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên, cùng với các phương tiện hỗ trợ và đặc điểm riêng của từng trung tâm.
Hình 4.8 Thoái hóa Modic II
“Nguồn: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM”
4.2.2 Mức độ đau vết mổ và đau theo rễ TK sau phẫu thuật Đa số các trường hợp trong nghiên cứu đau vết mổ ở mức 0-3 (không đau hoặc đau rất ít) theo thang điểm VAS (chiếm 91,9%) tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật (kết quả trang 45) Kỹ thuật vi phẫu lấy nhân đệm có mảnh rời với đường rạch da nhỏ (2-3cm) tạo đường vào lấy nhân đệm, ít tổn thương mô mềm, lượng máu mất ít, ít tổn thương mô mềm, do đó bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật, bệnh nhân trở lại cuộc sống hàng ngày sớm hơn Phẫu thuật lần sau dễ dàng hơn vì ít để lại mô sẹo, tỉ lệ biến chứng thấp hơn
Sau phẫu thuật, mức độ đau theo thang điểm VAS đã giảm đáng kể, từ 8,11 ± 0,9 khi nhập viện xuống còn 2,3 ± 1,35 sau 24 giờ và chỉ còn 1,0 ± 0,91 sau 3 tháng Sự giảm này có ý nghĩa thống kê, cho thấy hiệu quả tích cực của can thiệp phẫu thuật trong việc giảm đau.
Nghiên cứu này cho thấy kết quả tương tự như một số nghiên cứu trước, trong đó Lê Tường Viễn (2012) ghi nhận điểm VAS trung bình là 4,41 khi nhập viện, giảm xuống còn 1,12 sau 3 tháng phẫu thuật Tương tự, Nguyễn Tấn Hùng (2015) báo cáo điểm VAS trung bình là 7,48 ± 0,21 khi nhập viện, giảm còn 1,1 ± 1,4 sau 24 giờ phẫu thuật và 0,77 ± 1,38 sau 3 tháng.
Dấu hiệu Lasègue là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá đau rễ thần kinh, với nhiều trường hợp thoát vị đĩa đệm vùng cạnh trung tâm có dấu hiệu này dương tính Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về dấu Lasègue trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê, cụ thể là trước phẫu thuật (37,43 ± 7,780), 24 giờ sau phẫu thuật (78,92 ± 9,060) và 3 tháng sau phẫu thuật (84,43 ± 6,550) Nhiều nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra mối liên hệ giữa dấu Lasègue và mức độ đau rễ thần kinh của bệnh nhân, đồng thời sử dụng dấu hiệu này như một yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật.
Lợi ích của phẫu thuật vi phẫu thuật lấy nhân đệm có mảnh rời là phẫu thuật ít xâm lấn, có những lợi ích như sau:
• Đường rạch da nhỏ (2-3cm), ít tổn thương mô mềm, tạo đủ khoảng thao tác trong ống sống và những cấu trúc lân cận với tầm quan sát tốt
Giảm tổn thương mô và hạn chế cắt xương cùng các dây chằng giúp duy trì tính ổn định sau phẫu thuật, đồng thời giảm thiểu sẹo xơ ngoài màng cứng và không gây khó khăn cho các lần phẫu thuật sau.
• Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, sớm trở lại sinh hoạt và công việc hàng ngày, bệnh nhân dễ chấp nhận
• Không làm tăng tỉ lệ biến chứng trên bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh lý kèm theo
4.2.3 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab
Kết quả điều trị sau 3 tháng theo thang điểm Macnab cho thấy 62,2% bệnh nhân đạt kết quả rất tốt (23/37 trường hợp) và 37,8% đạt kết quả tốt (14/37) Kỹ thuật vi phẫu lấy nhân đệm điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia và một số bệnh viện lớn ở Việt Nam Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này, cho thấy tỉ lệ thành công cao từ 82% đến 95%.
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng của tác giả Ruetten và cộng sự, theo dõi 175 bệnh nhân trong 2 năm, đã so sánh hiệu quả của việc lấy nhân đệm nội soi và kỹ thuật vi phẫu trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phương pháp điều trị này.
Nghiên cứu ban đầu cho thấy tỉ lệ thành công cao, tuy nhiên, để có đánh giá chính xác hơn, cần tăng cường số lượng bệnh nhân, kéo dài thời gian theo dõi và thực hiện các thiết kế nghiên cứu so sánh với các kỹ thuật khác nhằm nâng cao mức độ chứng cứ.
4.2.4 Mối liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật
Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có thời gian khởi bệnh dưới 3 tháng có kết quả phẫu thuật tốt hơn so với những trường hợp khởi bệnh từ 3 tháng trở lên, với ý nghĩa thống kê (p = 0,02), điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đó.
Ahn (2009) đã báo cáo kết quả phẫu thuật trên 45 trường hợp, cho thấy tỷ lệ thành công "rất tốt" đạt 65% ở những bệnh nhân có thời gian khởi phát đau dưới 6 tháng, trong khi chỉ đạt 32% ở những trường hợp có thời gian khởi phát đau trên 6 tháng Nguyên nhân có thể là do nhân đệm mới thoát vị trong thời gian ngắn, thuộc loại thoát vị "mềm", giúp cho thao tác lấy nhân đệm trở nên thuận lợi hơn.
Nghiên cứu của Silverplats (2010) trên 171 trường hợp tiểu vĩnh viễn đau đớn cho thấy thời gian khởi phát đau dưới 6 tháng là yếu tố tiên đoán quan trọng cho kết quả phẫu thuật "rất tốt và tốt" Đặc biệt, những trường hợp được phẫu thuật trong khoảng thời gian này có khả năng đạt được kết quả tích cực cao hơn.
2 tháng kể từ khi khởi phát đau cho kết quả "rất tốt và tốt" khác biệt với nhóm có khởi phát đau trên 3 tháng mang ý nghĩa thống kê 68
Nghiên cứu của Rihn (2011) trên 1192 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng cho thấy thời gian khởi phát đau theo rễ thần kinh có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị Cụ thể, nhóm có thời gian khởi phát đau dưới 6 tháng (927 trường hợp) có kết quả điều trị tốt hơn nhóm trên 6 tháng (265 trường hợp) Đặc biệt, những trường hợp được phẫu thuật cho kết quả giảm đau theo rễ thần kinh tốt hơn so với điều trị nội khoa, với sự khác biệt rõ rệt nhất ở thời điểm 8 – 12 tuần sau điều trị.
Khối thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh gây tắc nghẽn tiểu tĩnh mạch và làm giảm lưu lượng máu, dẫn đến tăng tính thấm mao mạch và phù nề trong cấu trúc rễ thần kinh, từ đó giảm dưỡng chất và tốc độ dẫn truyền thần kinh Theo Nygaard (1994), phẫu thuật sớm có thể loại bỏ nhân đệm vỡ, giảm phản ứng viêm và tổn thương rễ thần kinh Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bệnh nhân, trong đó yếu tố tâm lý của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng.
Nhân đệm thoát vị, mặc dù không chèn ép, vẫn gây ra phản ứng viêm khi tiếp xúc với rễ thần kinh Sự tương tác này dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của rễ thần kinh, gây thoái hóa tại chỗ các sợi thần kinh myelin hóa và tổn thương tế bào Schwann của sợi trục, từ đó làm giảm tốc độ dẫn truyền của sợi thần kinh.
Biến chứng
4.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật
Trong phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đệm ở bệnh nhân TVĐĐ cột sống TL-cùng, không ghi nhận biến chứng như sai tầng phẫu thuật hay tổn thương cấu trúc phía trước thân sống Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng (2015), Nguyễn Lưu Giang và cộng sự (2014), cùng Lê Thể Đăng và cộng sự cũng cho kết quả tương tự Theo Greenberg, tỷ lệ biến chứng do sai tầng phẫu thuật là 0,045%, rách màng cứng từ 0,3% đến 13%, và tổn thương cấu trúc phía trước thân sống có thể xảy ra khi kìm gắp nhân đệm quá về phía trước (3cm), với 12% trường hợp rách dây dọc trước nhưng không có triệu chứng Rách mạch máu lớn thường xảy ra ở tầng L4-L5, chỉ có 50% trường hợp thấy máu chảy ra phẫu trường, với tỷ lệ tử vong từ 37-67%, bên cạnh đó còn có ghi nhận một số trường hợp tổn thương ruột và niệu quản.
Phẫu thuật TVĐĐ, đặc biệt là phương pháp vi phẫu thuật, cần chú ý đến nguy cơ rách màng cứng và tổn thương rễ thần kinh Tỷ lệ rách màng cứng trong phẫu thuật TVĐĐ dao động từ 0,3% đến 13%, với nguy cơ tăng lên 18% trong các ca phẫu thuật lại Nguy cơ này cao hơn ở các trường hợp TVĐĐ lớn hoặc trung tâm, hoặc khi điều trị nội khoa kéo dài, do màng cứng thường dính sát vào khối thoát vị, làm tăng độ khó trong việc bóc tách Cần tránh thao tác ở những vùng màng cứng chật hẹp, vì phần lớn rách màng cứng xảy ra khi lấy mảnh thoát vị Rách màng cứng có thể dẫn đến rò dịch não tủy, với nguy cơ cần phẫu thuật lại để vá rò là 0,1%, và có thể gây đau do rễ thần kinh bị kẹt Khi phát hiện rách màng cứng, cần thực hiện vá kín, đặt dẫn lưu không áp lực, cho bệnh nhân nằm sấp trong 48 giờ, và rút dẫn lưu sau thời gian này Nếu không thể vá kín, có thể sử dụng mỡ tự thân và keo sinh học để bịt chỗ rách, không đặt ống dẫn lưu, và tiếp tục cho bệnh nhân nằm sấp Trong một số trường hợp, nếu màng nhện còn nguyên vẹn, chỉ cần phủ keo sinh học và collagen lên chỗ rách.
Kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên là yếu tố quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ rách màng cứng và tổn thương rễ thần kinh Phẫu thuật viên cần thành thạo các thao tác phẫu thuật hở trước khi thực hiện kỹ thuật vi phẫu, nhằm hạn chế các biến chứng và xử lý hiệu quả các tình huống phát sinh.
Các mạch máu trên bề mặt rễ thần kinh rất nhạy cảm với áp lực Ngay khi rễ bị vén lên chỉ 1-2 mm, lưu lượng máu cung cấp cho rễ thần kinh bắt đầu giảm, dẫn đến áp lực gia tăng trên rễ.
Tăng trưởng nhanh chóng của tổn thương rễ thần kinh (TK) lên tới 58% cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa cường độ và thời gian vén rễ TK trong quá trình phẫu thuật Do đó, cần thực hiện thao tác nhẹ nhàng, hạn chế tiếp xúc trực tiếp với rễ TK Phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đệm có nhiều ưu điểm như đường mổ nhỏ, giảm thiểu tổn thương mô mềm, mất máu ít, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và trở lại cuộc sống hàng ngày sớm hơn, đồng thời dễ dàng hơn cho các phẫu thuật sau do ít để lại mô sẹo và tỉ lệ biến chứng thấp.
Trong nghiên cứu có 01 trường hợp rách màng cứng nên kinh nghiệm còn rất hạn chế (bảng 3.11 trang 50)
Nghiên cứu của Schick và cộng sự so sánh hai phương pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: vi phẫu và nội soi qua đường liên bản sống Kết quả theo dõi sau phẫu thuật cho thấy cả hai nhóm bệnh nhân đều đạt được kết quả tốt và rất tốt, đồng thời không ghi nhận trường hợp nào gặp phải khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật.
4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật trong 24 giờ và 3 tháng cho thấy không có biến chứng như yếu chi, nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu (bao gồm viêm thân sống đĩa đệm và áp xe ngoài màng cứng), tái phát TVĐĐ, và trượt thân đốt sống.
Theo nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu (2012), có 7 trường hợp biến chứng nhiễm trùng trong số 144, nhưng không ghi nhận trường hợp tái phát TVĐĐ Lê Thể Đăng và cộng sự (2011) báo cáo 2 trường hợp biến chứng nhiễm trùng trong 58 trường hợp Nguyễn Lưu Giang và cộng sự (2014) không ghi nhận biến chứng nào trong và sau phẫu thuật Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng (2015) cho thấy có 1 trường hợp tái phát TVĐĐ trong số 31 bệnh nhân, tương đương 3,2%.
Nghiên cứu của Ruetten (2006) trên 204 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là 1,6% sau 6 tháng theo dõi sau phẫu thuật Mô học cho thấy 75% thành phần của thoát vị tái phát là tấm tận Tác giả nhấn mạnh rằng việc bảo tồn sự toàn vẹn của bao sợi trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tái phát TVĐĐ.
Theo Greenberg (2010), tỷ lệ tái phát của thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) dao động từ 3% đến 19%, với khoảng 1/3 trường hợp xảy ra trong năm đầu tiên Trong số các ca tái phát, 74% xảy ra tại cùng tầng phẫu thuật trước đó, trong khi 26% xảy ra ở tầng khác Đặc biệt, tỷ lệ tái phát ở tầng L4-L5 gấp đôi so với tầng L5-S1 Việc điều trị TVĐĐ tái phát được thực hiện tương tự như lần đầu, và không nên phẫu thuật nếu bệnh nhân không có triệu chứng yếu vận động, hội chứng đuôi ngựa, hoặc đau kháng trị.
Dây chằng vàng bao phủ vùng liên bản sống, ngăn cản nguyên bào cơ di chuyển vào khoang ngoài màng cứng, góp phần hình thành sẹo xơ sau phẫu thuật TVĐĐ Kỹ thuật vi phẫu lấy nhân đệm có mảnh rời với đường vào nhỏ giúp giảm chảy máu, tổn thương mô mềm và hạn chế đau đớn sau phẫu thuật, cho phép bệnh nhân trở lại cuộc sống sớm hơn và dễ dàng hơn cho các phẫu thuật sau Việc bảo tồn mô mỡ quanh màng cứng và rễ TK, cũng như giữ nguyên bao sợi của đĩa đệm, là cần thiết để hạn chế hình thành mô sẹo xơ Tuy nhiên, cần có nghiên cứu dài hạn hơn để đánh giá chính xác tỉ lệ hình thành sẹo xơ sau phẫu thuật bằng phương pháp này, cùng với việc đánh giá kết quả sau 3 tháng theo thang điểm Macnab.
23/37 bệnh nhân (62,2%) đạt kết quả rất tốt và 14/37 (37,8%) đạt kết quả tốt.