ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán carcinôm tuyến vú giai đoạn sớm (giai đoạn 0, I, II theo AJCC 2017) đã trải qua phẫu thuật bảo tồn tuyến vú tại bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng từ 01/01/2017 đến 01/08/2021 Thời điểm chấm dứt theo dõi là 30/08/2022 hoặc khi bệnh nhân tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào khác.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Có giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến vú Điều trị bảo tồn tuyến vú Đã hoàn tất quá trình điều trị theo phác đồ.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Mắc các bệnh mạn tính khác có nguy cơ tử vong trong thời gian gần.Bệnh nhân ngừng điều trị không phải vì lý do chuyên môn.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu mô tả loạt ca.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện ung bướu Đà Nẵng, điện thoại đến thân nhân và bệnh nhân.
Số liệu được thu thập dựa vào phiếu ghi nhận thông tin
2.2.4 Biến số và định nghĩa biến số
Bảng 2.4 Biến số của nghiên cứu
Tên biến Loại biến Thống kê
Giá trị của biến Đặc điểm dịch tễ- lâm sàng-bệnh học
Kinh nguyệt Nhị giá Tỷ lệ Còn kinh, mãn kinh
Tuổi lúc điều trị Liên tục Trung bình
Tuổi phân lớp Nhị giá Tỷ lệ ≤ 40, >40
Vị trí u Danh định Tỷ lệ Các phần tư trên, các phần tư dưới, trung tâm
Kích thước u trên lâm sàng
Nhị giá Tỷ lệ ≤2cm, >2 cm Độ mô học Danh định Tỷ lệ Grad 1, 2, 3
Thụ thể nội tiết Danh định Tỷ lệ Er hoặc pr dương, cả hai cùng âm
Thụ thể Her2 Danh định Tỷ lệ Âm, dương, không rõ ràng
Ki67 Nhị giá Tỷ lệ Thấp
(≤14%),cao(>14%)Can thiệp điều trị
Khoảng cách cắt bướu an toàn
Liên tục Trung bình cm
Diện cắt cách bướu phân lớp
Danh định Tỷ lệ ≤1 cm, 1-2 cm, > 2 cm
Nhị giá Tỷ lệ Dương tính, âm tính
Cắt lại diện cắt Nhị giá Tỷ lệ Cắt lại, không cắt lại Hóa trị tân hỗ trợ Nhị giá Tỷ lệ Có, không
Hóa trị hỗ trợ Nhị giá Tỷ lệ Có, không
Nội tiết hỗ trợ Nhị giá Tỷ lệ Có, không
Xạ trị Nhị giá Tỷ lệ Có, không
Nhị giá Tỷ lệ Có, không
Số hạch gác Liên tục Trung bình
Số hạch gác dương tính
Nạo hạch nách Nhị giá Tỷ lệ Có, không
Số hạch nách được nạo
Số hạch nách dương tính
Tính bằng số hạch Kết quả
Kết quả sống còn Danh định Tỷ lệ Sống, chết vì ung thư vú, chết vì nguyên nhân khác
Kết quả tái phát Nhị giá Tỷ lệ Không tái phát, tái phát tại chỗ, tái phát tại vùng Định nghĩa biến số
- Tuổi lúc điều trị: Năm phẫu thuật trừ năm sinh
- Mãn kinh: Theo tiêu chuẩn của NCCN có cập nhập hàng năm.
Tiêu chuẩn NCCN tháng 2 năm 2022
Cắt buồng trứng 2 bên trước đóTuổi ≥ 60
Phụ nữ dưới 60 tuổi bị vô kinh trong 12 tháng hoặc lâu hơn, không sử dụng hóa trị, tamoxifen, toremifen, hoặc ức chế buồng trứng, và có mức FSH và estradiol trong giới hạn của người hậu mãn kinh.
Tuổi < 60 vô kinh do hóa trị trên 12 tháng với estradiol và FSH trong giới hạn hậu mãn kinh ở một chuỗi các xét nghiệm.
Tuổi < 60 đang sử dụng tamoxifen với estradiol và FSH trong giới hạn hậu mãn kinh
Diện cắt dương tính với carcinôm xâm nhiễm cho thấy sự hiện diện của ung thư biểu mô tuyến vú xâm lấn hoặc ung thư biểu mô tuyến vú tại chỗ ở bờ diện cắt.
- Diện cắt dương tính đối với carcinôm tại chỗ: Khoảng cách ≤ 2 mm từ khối u đến bờ diện cắt.
- Vị trí u trung tâm: Khi bờ khối u cách quầng núm vú nhỏ hơn 1 cm
- Loại mô học: Theo phân loại WHO 2003
- Độ mô học: Phân độ mô học theo cách phân độ của Scarff - Bloom - Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis
- Thụ thể nội tiết ER, PR, Her2 trên hóa mô miễn dịch
- ER, PR: Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Allred, dựa vào tỷ lệ bắt mầu và cường độ bắt mầu Dương tính khi tổng điểm >0.
- Her2: Theo tiêu chuẩn ASCO/CAP
IHC 0 (âm tính): Không có phản ứng
IHC 1+ (âm tính): Nhuộm màng nhạt màu/một phần 30% tế bào u.
Trường hợp IHC2+ thì làm thêm xét nghiệm Fish để xác định dương tính, âm tính
- Giai đoạn bệnh lâm sàng: Theo UICC lần 8 (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017
Khoảng cách cắt bướu an toàn được xác định bởi phẫu thuật viên sau khi lấy mẫu bệnh phẩm ra khỏi cơ thể bệnh nhân Khoảng cách này được đo từ bờ diện cắt đến bờ bướu, với phương pháp đo vuông góc tại vị trí có khoảng cách ngắn nhất.
- Thời gian theo dõi: Tính từ khi bắt đầu điều trị đến ngày 30/08/2022 hoặc ngày có thông tin cuối hoặc ngày tử vong.
- Tái phát tại chỗ là tái phát tại vú cùng bên phẫu thuật bảo tồn.
- Tái phát tại vùng là tái phát tại hạch vú trong cùng bên, hạch trên đòn cùng bên, hạch nách cùng bên.
- Di căn xa tất cả các trường hợp tái phát di căn không phải tái phát tại chỗ, tại vùng.
2.2.5 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị
Bệnh nhân được theo dõi 3 tháng một lần trong 2 năm đầu, mỗi 6 tháng
2.2.6 Một số quy trình kĩ thuật điều trị được ứng dụng trong nghiên cứu
Sơ đồ điều trị ung thư vú giai đoạn I, II
Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú
Những người bệnh nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, mô bệnh học, phim chụp vú.
- Hạch vùng được đánh giá là N0, N1
- Chưa có di căn xa
- Canxi hoá khu trú trên phim chụp vú
1 Người bệnh: được gây mê nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản theo chỉ định của bác sĩ gây mê hồi sức.
Hỗ trợ toàn thân + xạ trị Đủ tiêu chuẩn bảo tồn + bệnh nhân muốn bảo tồn vú
Cắt rộng u + vét hạch nách , trường hợp cN0 nên sinh thiết hạch gác
T2, T3 đủ tiêu chuẩn bảo tồn ngoại trừ u lớn và bệnh nhân muốn bảo tồn vú
Cắt tuyến vú + vét hạch nách , trường hợp cN0 nên sinh thiết hạch gác
Chống chỉ định bảo tồn hoặc bệnh nhân không muốn bảo tồn vú
Ung thư vú Hỗ trợ toàn thân ± xạ trị
Cắt rộng u + vét hạch nách hoặc sinh thiết hạch gác Điều trị trị toàn thân trước
- Người bệnh nằm ngửa, cánh tay vùng bệnh dang rộng bằng vai, hạn chế việc thay đổi vị trí.
- Một đệm nhỏ được đặt dưới vai người bệnh để nâng vùng nách khỏi bàn phẫu thuật.
Sát trùng toàn bộ vú và 1/3 trên cánh tay cùng bên là bước quan trọng trong quy trình phẫu thuật Nếu có kế hoạch tạo hình vú để khắc phục khuyết hổng sau phẫu thuật rộng u, diện tích phẫu thuật cần bao gồm cả vú đối bên Điều này giúp phẫu thuật viên dễ dàng so sánh và đảm bảo sự cân đối giữa hai bên vú.
Cánh tay bên được quấn riêng biệt với khu vực phẫu thuật, cho phép phẫu thuật viên dễ dàng nâng cánh tay lên khi cần thiết để vét hạch nách hoặc kiểm soát tình trạng chảy máu.
3 Đường rạch da: Có thể là:
- Một đường rạch cùng với đường mổ rộng để vét hạch nách nếu vị trí u ở ẳ trờn ngoài của tuyến vỳ
- Nếu vị trí của u nằm xa với vị trí của hố nách thường đường rạch lấy u và đường rạch vét hạch nách riêng biệt nhau
- Ở những người bệnh đã lấy u hoặc đã làm thủ thuật sinh thiết đường rạch phải bao gồm cả vị trí lấy u hoặc sinh thiết cũ
4 Lấy bỏ rộng tổn thương
- Bóc tách 2 vạt da bằng dao điện Cắt u kèm theo mô lành xung quanh bờ an toàn khoảng 1-2cm cùng một khối.
- Đối với những khối u đã được chẩn đoán bằng sinh thiết mở, đường rạch da phải bao trùm đường rạch sinh thiết.
Phẫu thuật viên hướng dẫn nhà giải phẫu bệnh thực hiện xét nghiệm trên từng phần của bệnh phẩm phẫu thuật bằng cách sử dụng chỉ khâu, đồng thời đánh giá diện cắt qua quan sát đại thể Điều này nhằm đảm bảo rằng toàn bộ tổn thương ung thư đã được loại bỏ, với bờ an toàn đạt từ 1-2 cm.
Cắt các bờ u để thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh là cần thiết Nếu kết quả cho thấy bờ diện cắt dương tính, không nên cắt lạnh bệnh phẩm mà cần tiến hành cắt lại bờ u hoặc đoạn nhũ để đảm bảo chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
- Đặt các clip đánh dấu vị trí cắt bờ u.
- Kiểm tra cầm máu kĩ sau khi lấy bỏ rộng tổn thương
Việc che lấp khuyết hổng có thể khâu ép, chuyển vạt, trượt mô vú
Trên khuyết hổng vú trái sau cắt rộng bướu
Hình 2.3 Vị trí cắt bờ u trong lúc mổ
“Nguồn: Annals of Surgical Oncology, 2007” 49 Sinh thiết hạch gác
Carcinôm vú T1, T2 Hạch nách không sờ thấy (cN0) hoặc cN1 nghi viêm và FNA/SA (-) hoặc N1/SA nghi viêm và FNA/SA (-) Tiến hành Đáy
Tiêm 2 ml xanh methylen vào 4 vị trí dưới da quanh quầng núm vú tại các vị trí 3, 6, 9 và 12 giờ Thực hiện tiêm dưới da quanh u khi u nằm ở 1/2 trong hoặc đã được bóc Sau khi tiêm, cần xoa bóp nhẹ nhàng tại vị trí tiêm và nách trong khoảng 5-10 phút.
- Rạch da theo đường nếp nách dài 3-3,5 cm Hoặc phần ngoài của rạch da trong đoạn nhũ.
Phẫu tích qua lớp mỡ dưới da và mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách Cần nhẹ nhàng tách tổ chức mỡ để phát hiện các đường bạch huyết đã bắt màu xanh, từ đó lần theo chúng đến các hạch đã bắt màu thuốc nhuộm xanh Trong quá trình thực hiện, lưu ý cầm máu tốt để đảm bảo tầm nhìn không bị cản trở.
Để loại bỏ các hạch nhuộm xanh, sử dụng dao điện và kẹp phẫu tích không mấu kẹp chặt ở đầu vào nhằm tránh làm loang thuốc nhuộm ra khu vực mổ Đồng thời, cần lấy bỏ cả những hạch to, chắc nếu có xung quanh.
- Cầm máu kỹ và rửa sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Khâu phục hồi và khâu da
Hạch nách được chứng minh dương tính bằng tế bào học hoặc mô bệnh học.
Hoặc nghi hạch di căn khi khám lâm sàng, siêu âm.
Bộc lộ bờ ngoài cơ lưng rộng và phẫu tích sát bờ ngoài vào tĩnh mạch nách Mở cân nách giữa bờ trước của cơ lưng rộng để lộ bó mạch ngực lưng Cắt bỏ lá cân bên bó mạch thần kinh ngực lưng để mạch và thần kinh ngực lưng dễ dàng lộ ra khi kéo bệnh phẩm vào trong Rạch cân phía trước thần kinh ngực dài giúp kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong.
Nhận biết thần kinh ngực lưng và thần kinh ngực dài là rất quan trọng để xử lý biến chứng chảy máu, giúp lấy bỏ bệnh phẩm mà không gây tổn hại đến các thành phần quan trọng này.
Sau khi lấy bệnh phẩm từ mặt bên của cơ ngực lớn, việc tiếp cận bờ ngoài cơ ngực lớn sẽ làm lộ bó mạch thần kinh ngực trong Việc bảo tồn cấu trúc này có vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sự teo nhỏ của 1/3 bên cơ ngực lớn.
Bệnh phẩm hạch được tổ chức lấy ra từ tĩnh mạch nách theo hướng từ ngoài vào trong, phẫu tích từ bờ dưới của tĩnh mạch nách xuống Việc hạn chế mở rộng lên phía trên giúp tránh tổn thương động mạch nách và đám rối thần kinh cánh tay, từ đó giảm tỷ lệ phù tay sau phẫu thuật.
Cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch nách vào bệnh phẩm bằng chỉ 3/0 Sử dụng dụng cụ nâng cơ ngực bé để bộc lộ chặng 2 của hệ mạch nách, việc vét bỏ hạch chặng 2 thường không cần cắt cơ ngực bé Cần cố gắng bảo tồn các nhánh thần kinh liên sườn cánh tay, và nếu cần, bệnh phẩm phải được chia đôi tại vị trí các sợi thần kinh này chui vào thành ngực.
- Bệnh phẩm được lấy khỏi thành ngực để lộ ra lá cân nguyên vẹn phủ lên cơ răng trước.
Các bệnh nhân carcinôm xâm lấn sau phẫu thuật bảo tồn vú
Xạ trị toàn bộ tuyến vú
Phác đồ giảm phân liều 42,56Gy/2,66Gy x 5 ngày/ tuần x 3 tuần
Tăng cường vào nền bướu 10 – 14Gy/2 – 2,5Gy x 5 ngày x 1 – 1,5 tuần ở bệnh nhân < 50 tuổi hoặc bệnh nhân < 60 tuổi nếu như kèm theo độ mô học độ 3, tam âm, diện cắt dương.
Xạ trị toàn bộ tuyến vú với phân liều chuẩn 50Gy/2Gy được áp dụng ở bệnh nhân còn hạch /bướu đại thể hoặc mô bệnh học hiếm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả về dịch tễ - lâm sàng - bệnh học - điều trị
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 189
Bảng 3.5 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ(%)
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Theo bảng 3.1 và biểu đồ 3.1, nhóm tuổi thường gặp trong điều trị bảo tồn ung thư vú là từ 46-55 tuổi, trong khi nhóm tuổi dưới 35 tuổi ít gặp hơn.
Bảng 3.6 Tình trạng kinh nguyệt
Kinh nguyệt Số trường hợp Tỷ lệ(%)
Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.2 bệnh nhân đa số đều trong tình trạng còn kinh nguyệt (72%)
Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng Đ Số ca Tỷ lệ(%)
Vị trí bướu nguyên phát
Theo bảng 3.3, tỷ lệ khối bướu vú phải cao hơn vú trái, với vị trí khối bướu trên ngoài chiếm 54% và vị trí bướu trung tâm chỉ chiếm 1% Ngoài ra, bướu có kích thước trên 2cm có tỷ lệ cao hơn so với bướu nhỏ hơn 2cm.
Kích thước bướu trung bình2,24±0,76 cm Kích thước bướu lớn nhất 4 cm
Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh học Đặc điểm bệnh học Số ca Tỷ lệ(%) Độ mô học Độ 1 5 2,7 Độ 2 152 81,3 Độ 3 30 16,0
Theo bảng 3.4, độ mô học độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 81,3% Thụ thể nội tiết dương tính xuất hiện ở hơn 2/3 trường hợp (77,2%), trong khi thụ thể Her2 dương tính chiếm gần 1/3 (28,3%) Ki67 cao được ghi nhận ở đa số bệnh nhân (93,1%), và carcinôm ống tuyến vú chiếm ưu thế với tỷ lệ 89,4% Tỷ lệ di căn hạch nách là 29,1%.
Bảng 3.9 Đặc điểm điều trị Đặc điểm điều trị Số ca Tỷ lệ(%)
Diện cắt cách bướu 1.27±0.4cm
Số hạch gác trung bình 2.9±1.
Số hạch nách trung bình 13.3±
Dương tính 1 0,5 Âm tính 188 99,5 Điều trị hỗ trợ
Theo bảng 3.5, phần lớn các trường hợp (84,7%) đều thực hiện cắt bỏ da trên u, với diện cắt trung bình cách bướu là 1,27±0,4 cm, trong đó 63,5% có diện cắt từ 1 đến ≤ 2 cm Tỷ lệ sinh thiết hạch gác và nạo hạch nách gần như tương đương, lần lượt là 48,7% và 51,3% Chỉ có một bệnh nhân có diện cắt dương tính sau phẫu thuật.
11 ca bệnh) Bệnh nhân không xạ trị là 4 bệnh nhân (2,1%) 146 bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính thì có 143 bệnh nhân được điều trị nội tiết.
Tái phát tại chỗ
Thời gian theo dõi trung bình 32,9±14,2 tháng (8-66) tháng.
Tái phát tại chỗ 4 ca với tỷ lệ là 2,1%
Tương quan tỷ lệ tái phát tại chỗ theo một số yếu tố nguy cơ
Bảng 3.10 Tương quan giữa tỷ lệ tái phát tại chỗ theo một số yếu tố nguy cơ
Tái phát(%) Không tái phát(%) p
Không di căn 1(0,7) 133(99,3) Độ mô học Độ 1 0(0) 5(100) 0,76 Độ 2-3 4(2,2) 177(97,8)
Tình trạng ER Âm tính 1(2,0) 49(98) 0,48
Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.6 không có mối liên qua giữa tái phát tại chỗ theo các yếu tố nguy cơ
Phân tích 4 trường hợp tái phát tại chỗ
Bảng 3.11 4 trường hợp tái phát tại chỗ
Th ụ thể nội tiết Điều trị hỗ trợ
(-) (+) Hoá+Xạ trị+ Nội tiết
Theo bảng 3.7, trong số 4 bệnh nhân tái phát, có 3 bệnh nhân có di căn hạch sau phẫu thuật, với số lượng hạch di căn từ 3 đến 5 hạch Bài viết cũng đề cập đến đặc điểm tái phát và phương pháp điều trị của 4 bệnh nhân này.
Bảng 3.12 Đặc điểm tái phát và điều trị 4 bệnh nhân tái phát tại chỗ
Th ụ th ể nộ i tiế t Điều trị tái phát
Sống còn khôn g bệnh (thán g)
Sốn g còn sau tái phá t (thá ng)
Sống còn toàn bộ (thán g)
) Đoạn nhũ – nội tiết AI
(-) Đoạn nhũ-hóa trị-xạ trị
Theo bảng 3.8, tất cả bệnh nhân tái phát sau điều trị bảo tồn tuyến vú đều được thực hiện phẫu thuật cắt bỏ nhũ và điều trị toàn thân Một bệnh nhân gặp phải tình trạng bệnh tiến triển trong quá trình hóa trị hỗ trợ (trước khi xạ trị) và đã được chỉ định xạ trị sau đó.
Có 2 bệnh nhân (bệnh nhân 3 và 4)mất biểu hiện thụ thể nội tiết và Her-2 ở mô tái phát.
Sống còn
Tỷ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm là 94,7%
Biểu đồ 3.1 Sống còn không bệnh theo thời gian
Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm là 96,8%
Biểu đồ 3.2 Sống còn toàn bộ theo thời gian 3.3.3 Tương quan sống còn với một số yếu tố nguy cơ
Bảng 3.13 Tương quan sống còn với một số yếu tố nguy cơ n Sống còn không bệnh
Theo bảng 3.9, có sự liên quan giữa tỷ lệ sống còn không bệnh và tình trạng di căn hạch Tuy nhiên, không phát hiện mối liên quan giữa sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ và các yếu tố nguy cơ khác.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ - lâm sàng – bệnh học
4.1.1.1 Phân bố ung thư vú theo tuổi
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân tăng dần theo độ tuổi bắt đầu 0.5% ở độ tuổi 26-30 tăng nhanh và đạt tới đỉnh là 23,3% ở độ tuổi
46-50 tỷ lệ này bắt đầu giảm xuống chậm hơn còn 7,9% ở lứa tuổi trên 65 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 50,8±9,7.
Nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn (2001-2004) trên 88 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng theo độ tuổi, bắt đầu từ 3,4% ở độ tuổi 26-30 và đạt đỉnh 27,3% ở độ tuổi 41-45, sau đó giảm dần còn 2,3% ở lứa tuổi trên 55 Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 43,7±6,9 Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Thùy Giang (2002-2007) tại bệnh viện ung bướu TP Hồ Chí Minh với 102 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình là 43,1.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân cao hơn khoảng 7 tuổi so với nghiên cứu của tác giả Tạ Xuân Sơn và Nguyễn Đỗ Thùy Giang, điều này có thể do sự thay đổi trong nhận thức của bác sĩ và bệnh nhân theo thời gian Tuổi tác không phải là yếu tố chống chỉ định đối với phẫu thuật bảo tồn, và việc giữ lại tuyến vú có thể nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân, bao gồm cả những bệnh nhân cao tuổi.
Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc ung thư vú bắt đầu gia tăng nhanh chóng từ độ tuổi 40 và đạt đỉnh ở khoảng 60 tuổi Tuy nhiên, có những trường hợp ngoại lệ, đặc biệt là ở Mỹ Latinh, nơi 20% – 30% các ca ung thư vú được chẩn đoán ở độ tuổi từ 20 đến 44, con số này gần gấp đôi so với tỷ lệ tại các cơ quan đăng ký ở Hoa Kỳ và Canada.
Đỉnh tuổi chẩn đoán bệnh ở các nước Châu Á thường rơi vào khoảng 40–50 tuổi, trong khi ở các nước phương Tây, độ tuổi này lại cao hơn, từ 60–70 tuổi Tại Hoa Kỳ, tuổi trung bình khi được chẩn đoán là 61, với phụ nữ da đen có độ tuổi trung bình trẻ hơn (58 tuổi) so với phụ nữ da trắng không phải gốc Tây Ban Nha (62 tuổi).
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 50,8 ± 9,7 tuổi Đặc biệt, tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư vú tại Việt Nam thấp hơn so với các bệnh nhân ung thư vú ở các nước phát triển.
Sự khác biệt về điều kiện sống và xã hội có thể đã ảnh hưởng đến các biến đổi nội tiết, dẫn đến sự khác nhau về độ tuổi mắc ung thư giữa phụ nữ Việt Nam và phụ nữ nước ngoài.
Trong nghiên cứu, 72% bệnh nhân vẫn còn kinh nguyệt trước phẫu thuật, phù hợp với độ tuổi trung bình dưới 60 và tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam là 49 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Thùy Giang cho thấy tỷ lệ này cao hơn, đạt 92,1%, có thể do độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trẻ hơn (43,1 tuổi) Vấn đề ảnh hưởng của tuổi và tình trạng mãn kinh đến tiên lượng ung thư vú vẫn còn nhiều tranh cãi; một số nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân trẻ có kết quả điều trị kém hơn, trong khi một số khác lại cho rằng tuổi tác không ảnh hưởng đến kết quả điều trị, có thể do sự khác biệt trong phương pháp phân tích giữa các nhóm tuổi.
Nghiên cứu của Levesque chỉ ra rằng bệnh nhân ung thư vú dưới 35 tuổi có tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân cao tuổi, với tỷ lệ di căn hạch cao, kích thước u lớn và thụ thể nội tiết âm tính thường gặp ở nhóm dưới 30 tuổi Nixon và các cộng sự cũng nhận thấy rằng bệnh nhân trẻ có xu hướng biểu hiện các yếu tố tiên lượng xấu như độ mô học cao và xâm nhập mô đệm, mạch bạch huyết, mạch máu Những nghiên cứu này cho thấy ung thư vú ở bệnh nhân trẻ có sự khác biệt sinh học so với bệnh nhân cao tuổi, khi mà nồng độ estrogen trong huyết tương thấp nhưng tập trung cao trong khối u, giúp cải thiện đáp ứng với điều trị nội tiết.
Kích thước trung bình là 2,24±0,76 cm.
Theo một nghiên cứ phân tích gộp gồm 11 nghiên cứu được thực hiện ở Châu Âu, 13 ở Bắc Mỹ và 2 ở Trung Quốc kích thước khối u trung bình từ 1-
Kích thước khối ung thư vú là yếu tố quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật bảo tồn hay cắt vú triệt căn Mục tiêu của phẫu thuật bảo tồn không chỉ là loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư mà còn phải đảm bảo tính thẩm mỹ cho vú Nếu kích thước khối u quá lớn, việc cắt bỏ có thể dẫn đến thiếu hụt mô tuyến vú, gây ra tình trạng méo mó và biến dạng cho vú sau phẫu thuật.
Kích thước u là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh ung thư Ở các quốc gia phát triển, chương trình sàng lọc giúp phát hiện sớm ung thư vú, cho phép nhận diện khối u từ giai đoạn đầu với kích thước nhỏ.
Tại Việt Nam kích thước u trung bình ở nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Xuân Sơn công bố 2009 là 1,75±0,5cm Kích thước khối u trong nghiên cứu của chúng tôi có lớn hơn các nghiên cứu trên.
4.1.2.2 Phân bố khối u theo vị trí
Thống kê về vị trí khối u trên 189 bệnh nhân ung thư vú cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở vú phải (52,9%) cao hơn vú trái (47,1%).
Nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn cho thấy ung thư vú bên phải chiếm tỷ lệ cao hơn so với bên trái, với 51,85% bệnh nhân mắc ung thư vú bên phải và 48,15% bên trái Tương tự, tác giả Perkin cũng ghi nhận rằng tỷ lệ ung thư vú bên phải cao hơn bên trái khoảng 5% trong nghiên cứu trên 419.935 bệnh nhân Những kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả khác trong và ngoài nước.
Nghiên cứu thống kê về vị trí khối u vú cho thấy phần tư phía trên ngoài là khu vực phổ biến nhất, chiếm 55,6% số bệnh nhân Các vị trí khác bao gồm phần tư phía trên trong (26,5%), phần tư phía dưới (10,1%), và phần tư phía dưới ngoài (7,9%) Kết quả này được trình bày chi tiết trong bảng 3.8.
Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến vú theo vị trí là 54,5% ở phần tư trên ngoài, 35,5% ở phần tư trên trong, 5,8% ở phần tư dưới và 4,2% ở phần tư dưới ngoài, phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả trong và ngoài nước.
Trong một nghiên cứu với 13.984 bệnh nhân, 58% (7.871 bệnh nhân) có vị trí u ở phần tư phía trên ngoài hoặc đuôi nách Các vị trí khác bao gồm phức hợp núm vú (9%), phần tư phía trên bên trong (14%), phần tư phía dưới trong (9%) và phần tư dưới ngoài thấp hơn (10%).
Sở dĩ vị trí nguyên phát của ung thư vú hay gặp ở 1/4 trên ngoài là do
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có hạch di căn là 29,1%.
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng di căn hạch và thời gian sống còn không bệnh với p=0,007, khẳng định vai trò quan trọng của di căn hạch nách trong tiên lượng bệnh Theo đó, số lượng hạch nách bị di căn càng nhiều thì tiên lượng càng xấu Cụ thể, nghiên cứu của Christine trên 24.740 bệnh nhân ung thư vú cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở bệnh nhân có khối u 2-5 cm mà không có di căn hạch là 89,4% Tỷ lệ này giảm xuống còn 79,9% ở những bệnh nhân có 1-3 hạch dương tính và chỉ còn 58,7% đối với những bệnh nhân có trên 4 hạch dương tính.
Tái phát tại chỗ
4.2.1 Tỷ lệ tái phát tại chỗ
Trong quãng thời gian từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 8 năm 2021, với
189 bệnh nhân điều trị bảo tồn vú, thời gian theo dõi trung bình là 32,9±14,2 tháng Có 4 bệnh nhân tái phát tại chỗ, tỷ lệ là 2,1%
Nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Thùy Giang cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 2,9%, với thời gian theo dõi trung bình là 40,6 tháng Mặc dù tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn, nhưng thời gian theo dõi cũng dài hơn.
Tỷ lệ tái phát và di căn trong các thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 10 năm theo dõi thường vượt quá 10% Chẳng hạn, nghiên cứu NSABP-06 với thời gian theo dõi trung bình 125 tháng ghi nhận tỷ lệ tái phát tại vú cùng bên là 12% Theo Veronesi và cộng sự, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật có tỷ lệ tái phát ở vú được bảo tồn là 8,8%.
Mặc dù thời gian theo dõi chưa đủ lớn so với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 2,1% sau 32,9 tháng theo dõi được coi là chấp nhận được.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp sau điều trị bảo tồn tuyến vú tại Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng không nhất thiết phản ánh hiệu quả tốt hơn so với các trung tâm khác Điều này là do thời gian theo dõi của các nghiên cứu quốc tế thường kéo dài hơn và ung thư vú có thể tái phát muộn sau điều trị, có thể lên đến 10 hoặc 20 năm Trong khi đó, ở những bệnh nhân đã thực hiện cắt tuyến vú, tỷ lệ tái phát tại chỗ ghi nhận là 2%.
- 14% cho thấy rằng cắt tuyến vú cũng không đảm bảo sẽ không có tái phát tại chỗ, ngay cả khi bênh nhân ở giai đoạn I và II.
Tỷ lệ tái phát ung thư vú gần như tương đương với tỷ lệ ung thư vú đối bên, đạt 0,5% mỗi năm, cho thấy rằng nhiều khối u tái phát tại chỗ có thể thực sự là ung thư nguyên phát.
4.2.2 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo các yếu tố nguy cơ
Theo ghi nhận của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát tại chỗ liên quan đến các yếu tố nguy cơ như tuổi, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch, diện cắt cách bướu, thụ thể nội tiết, loại giải phẫu bệnh và grad mô học.
Tỷ lệ tái phát tại chỗ cao trong nhóm bệnh nhân ≤40 tuổi so với > 40 tuổi (7,4% so với 1,2%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
Nghiên cứu về mối liên hệ giữa tuổi trẻ và nguy cơ tái phát ở bệnh nhân bảo tồn vú cho thấy sự khác biệt rõ rệt Một số nghiên cứu xác định nhóm tuổi 35-40 là tuổi trẻ và ghi nhận rằng nhóm này có nguy cơ tái phát cao hơn sau khi thực hiện bảo tồn vú Nguyên nhân có thể do phụ nữ trẻ thường có tuyến vú nhỏ, dẫn đến khả năng cắt bờ an toàn bị hạn chế hơn Hơn nữa, họ thường có mô học tiến triển hơn với mức độ xâm lấn bạch huyết cao, khối u lớn và nhiều thụ thể âm tính hơn.
Một nghiên cứu tại British Columbia cho thấy ở 80 bệnh nhân từ 20-49 tuổi mắc ung thư vú giai đoạn sớm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống còn sau 10 năm giữa hai nhóm điều trị bảo tồn và đoạn nhũ Do đó, tuổi trẻ được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng, và không phải là lý do chống chỉ định cho việc lựa chọn phương pháp bảo tồn vú.
Tỷ lệ tái phát cao 5,5% trên nhóm có hạch di căn sau mổ so với 0,7% hạch âm tính, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p=0,75.
Số lượng hạch di căn sau phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ tái phát tại ngực sau khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ một phần vú, tuy nhiên, hạch không phải là yếu tố tiên đoán chính cho nguy cơ tái phát tại chỗ sau khi bảo tồn vú Điều này có thể do sự kết hợp giữa các yếu tố điều trị toàn thân và xạ trị sau khi bảo tồn.
Có 1 bệnh nhân có diện cắt dương tính sau mổ bệnh nhân này được phẫu thuật cắt lại bờ dương tính (kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cắt lại không thấy tế bào ung thư) qua theo dõi 23 tháng không phát hiện tái phát-di căn.
Không có mối liên hệ giữa tái phát tại chỗ và bờ diện cắt dương tính, có thể do số lượng bệnh nhân có bờ diện cắt dương tính rất thấp (chỉ 1 bệnh nhân) và thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ dài.
Nhiều nghiên cứu y văn cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ trong carcinôm tại chỗ và carcinôm xâm lấn sau khi điều trị bảo tồn vú là khác nhau Cụ thể, tỷ lệ tái phát trung bình đối với diện cắt dương tính dao động từ 3-20%, trong khi đó tỷ lệ này ở diện cắt âm tính là từ 2-7%.
4.2.3 Phân tích 4 bệnh nhân tái phát tại chỗ
Trong 4 bệnh nhân tái phát tại chỗ thì 3 bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao ( hạch di căn 3-5 hạch) Cả 4 bệnh nhân này được đoạn nhũ giải quyết tái phát.
Mô học sang thương tái phát thường giống với mô ban đầu, và đa số tác giả đồng ý rằng sang thương tái phát có tiên lượng xấu hơn nếu kích thước lớn, xâm lấn da và tái phát sớm sau điều trị ban đầu Bốn bệnh nhân tái phát đều được thực hiện đoạn nhũ do lo lắng về khả năng tái phát từ cả bác sĩ lẫn bệnh nhân, cũng như khả năng xạ trị sau đó Hầu hết các chuyên gia ủng hộ việc thực hiện đoạn nhũ ở bệnh nhân tái phát tại chỗ sau điều trị bảo tồn tuyến vú, trong khi tiếp tục phẫu thuật bảo tồn vú không được coi là điều trị tiêu chuẩn, trừ khi có sự hội chẩn liên chuyên khoa cho những bệnh nhân phù hợp.
Thời gian tái phát tại chỗ sau khi bảo tồn vú thường xảy ra muộn hơn so với phẫu thuật cắt bỏ nhũ Cụ thể, trong một nghiên cứu về 82 trường hợp tái phát tại chỗ, tỷ lệ tái phát sau 5 năm, 10 năm và 15 năm lần lượt là 7%, 14% và 20%.
Sống còn
4.3.1 Về sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ
Thời gian theo dõi trung bình 32,9±14,2 tháng (8-66) tháng.
Tỷ lê sống còn không bệnh là 94,7 %
Tỷ lệ sống toàn bộ là 96,8 %
So sánh với một số tác giả về kết quả điều trị:
Kết quả sống còn của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Thùy Giang, với trung vị thời gian theo dõi là 45,1 tháng, cho tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống không bệnh lần lượt là 91,8% và 97,9% Ngoài ra, nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn cũng cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống không bệnh lần lượt là 92,5% và 97,5% sau thời gian theo dõi 4 năm.
Nghiên cứu phân tích gộp năm 2014 cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 10 năm ở nhóm bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật bảo tồn và xạ trị đạt 94%, dựa trên dữ liệu từ 132.149 bệnh nhân.
Bảng 4.15 So sánh với một số tác giả về kết quả điều trị
Thời điểm báo cáo (năm)
Thời gian theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu còn hạn chế có thể là nguyên nhân khiến tỷ lệ sống còn toàn bộ cao hơn so với các nghiên cứu đã công bố ở nước ngoài.
Mặc dù thời gian theo dõi còn hạn chế, tỷ lệ tái phát và sống còn hiện tại cho thấy những kết quả khả quan, mở ra nhiều hứa hẹn cho sự phát triển rộng rãi của phương pháp này.
4.3.2 Tương quan sống còn với một số yếu tố tiên lượng
Có mối liên hệ giữa tình trạng di căn hạch và thời gian sống còn không bệnh với p=0,007
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng di căn hạch nách là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm, tái phát và thời gian tái phát Cụ thể, nghiên cứu của Fisher cho thấy tỷ lệ tái phát sau 10 năm ở bệnh nhân có hạch nách âm tính chỉ là 24%, trong khi ở nhóm bệnh nhân có hạch nách dương tính, tỷ lệ này lên tới 76%.
Số lượng hạch nách bị di căn là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân ung thư vú Nghiên cứu của Christine trên 24.740 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm ở những bệnh nhân có khối u kích thước 2-5 cm mà không có di căn hạch đạt 89,4% Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm xuống còn 79,9% đối với những bệnh nhân có 1-3 hạch dương tính và chỉ còn 58,7% khi có trên 4 hạch dương tính.
Nghiên cứu này không phát hiện yếu tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn do nhóm bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm có tiên lượng tốt và thời gian theo dõi hạn chế, dẫn đến chưa tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm nhỏ của yếu tố tiên lượng.
Hạn chế của đề tài này
Đánh giá kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong điều trị bảo tồn tuyến vú Mục tiêu chính của phương pháp này là đạt được kết quả thẩm mỹ cao, vì nếu không, ý nghĩa của việc điều trị sẽ giảm đi đáng kể Tỷ lệ hài lòng cao từ bệnh nhân cũng là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị.
Thời gian theo dõi còn ngắn (32,9 tháng) so với thời gian theo dõi 20 năm các nghiên cứu lớn Milan 1 và NSABP-B06 Cần thêm báo cáo kết quả
Qua việc hồi cứu 189 trường hợp carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn tuyến vú từ tháng 1/2017 đến tháng 8/2021, với thời gian theo dõi là 33 tháng, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng.
Bệnh nhân tuổi trung bình 50,8 với kích thước bướu trung bình 2,2 cm,
Di căn hạch 29,1% Diện cắt cách bướu 1,27 cm Tỷ lệ diện cắt dương tính sau mổ là 0,5%,
Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 2,1% Chưa tìm thấy yếu tố nguy cơ tăng tái phát tại chỗ.
Tỷ lệ sống còn không bệnh đạt 94,7%, tuy nhiên, di căn hạch có ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ này Trong khi đó, tỷ lệ sống còn toàn bộ là 96,8% Hiện tại, chưa có yếu tố tiên lượng nào được xác định ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ.
Kết quả điều trị bảo tồn vú về mặt ung thư học ban đầu khích lệ và có thể tiếp tục phát triển phương pháp điều trị này.
Đề xuất cần đánh giá thêm về kết quả thẩm mỹ và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau điều trị bảo tồn vú, đồng thời tiếp tục theo dõi và báo cáo kết quả lâu dài.
Tăng cường tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú giai đoạn đầu với các sang thương nhỏ là rất quan trọng, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và gia tăng cơ hội bảo tồn vú cho bệnh nhân.
