Khảo sát nhận thức thực hành về xử lý đau cột sống ngực của kỹ thuật viên vật lý trị liệu tại việt nam

Các dây chằng bao khớp gian mỏm ít phát triển vềphía bên, cho phép đốt sống chuyển động theo trục của các khớp này... Mỗi đốt sống ngực được phân biệt bởi các mặt khớp sươ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1: TS VÕ NGUYÊN TRUNG 2: GS BENOIT BEYER THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu vàphân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tàiliệu đã được Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khácchấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu,văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận

Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu

y sinh học từ Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh số 70/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 19/01/2022

Tác giả luận văn

Nguyễn Lam Bình

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục hình ii

Danh mục bảng iii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm 4

1.2 Tình hình các nghiên cứu 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Thu thập số liệu 34

2.4 Biến số và định nghĩa 35

2.5 Kiểm soát sai lệch thông tin 44

2.6 Quy trình nghiên cứu 45

2.7 Phân tích dữ liệu và công cụ phân tích 46

2.8 Đạo đức ……… 47

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 48

3.1 Nghiên cứu thử nghiệm 48

3.2 Nghiên cứu chính 50

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Giai đoạn chuyển ngữ 69

4.2 Giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm 70

4.3 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 70

4.4 Quá trình phát triển chuyên môn 71

4.5 Lượng giá lâm sàng của đau cột sống ngực và các câu hỏi đặc biệt liên quan dấu cờ đỏ, mô hình đau 71

4.6 Xử lý đau cột sống ngực 73

4.7 Xử lý đau cột sống ngực đối với những vùng khác 74

4.8 So sánh lượng giá lâm sàng giữa các nhóm đối tượng thực hành lâm sàng……… 75

4.9 So sánh xử lý đau cột sống ngực giữa các nhóm đối tượng thực hành lâm sàng……… 76

4.10 Các nhận xét về đau cột sống ngực 76

4.11 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 76

4.12 Tính mới và ứng dụng của đề tài 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Danh mục các chữ viết tắt Tiếng Việt

ĐHYD TP.HCM Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tiếng Anh

Manipulative Physical TherapistsLiên hiệp quốc tế các kỹ thuật viên Vật lý trịliệu nắn chỉnh chỉnh hình

Danh mục hình

Hình 1.1.2.1 Các đoạn đốt sống ngực giữa điển hình được mô tả trong các hình

chiếu mặt phẳng nằm ngang (A), phía bên (B) và phía trước (C) 6

Hình 1.1.2.2 Giản đồ của các dây chằng bao khớp sườn - đốt sống thuộc đoạn ngực dưới minh họa sự khác biệt giữa cấu trúc khớp điển hình và không điển hình 7 Hình 1.1.2.3 Hình ảnh từng đốt sống ngực riêng lẻ theo số từ T1 đến T12 sắp xếp theo kích thước và cấu trúc 8

Hình 1.1.3.1 Các cấu trúc khớp ngực - thắt lưng được biểu thị bằng các mặt cắt mô học tại T11-T12 (A) và T12-L1 (B) 11

Hình 1.1.4.1 Đĩa đệm và tư thế gù trong mặt phẳng đứng dọc của cột sống ngực bình thường ở người 26 tuổi 13

Hình 1.1.4.2 Các xương sườn 1,2,3 và xương sườn cuối 10,11,12 16

Hình 1.1.4.3 Hình ảnh mô tả sự thay đổi tư thế cột sống ngực ở người lớn theo thời gian 17

Hình 1.1.4.4 Mô tả các phần vận động ngực 23

Hình 1.1.4.5 Hệ thống trục 24

Hình 3.2.1.1 Phân phối tuổi của đối tượng nghiên cứu 52

Hình 3.2.2.1 Phân phối năm kinh nghiệm trong lĩnh vực cơ xương khớp 56

Hình 3.2.2.2 Phân phối số năm có chứng chỉ hành nghề 56

Hình 3.2.2.3 Phân phối số người bệnh có đau cột sống cổ trên tuần 57

Hình 3.2.2.4 Phân phối số người bệnh có đau cột sống ngực trên tuần 57

Hình 3.2.2.5 Phân phối số người bệnh có đau cột sống thắt lưng trên tuần 58

Hình 3.2.6.1 So sánh lượng giá lâm sàng giữa các đối tượng thực hành lâm sàng 66

Hình 3.2.7.1 So sánh xử lý đau cột sống ngực giữa các nhóm thực hành lâm sàng 67

Danh mục bảng

Bảng 3.1.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu thử nghiệm 49

Bảng 3.2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.2.2 Quá trình phát triển chuyên môn 53

Bảng 3.2.3 Lượng giá lâm sàng 58

Bảng 3.2.4 Xử lý đau cột sống ngực 62

Bảng 3.2.5 Xử lý cột sống ngực cho các vùng khác 63

Bảng 3.2.6 Phương pháp điều trị cột sống ngực cho vùng khác 63

MỞ ĐẦU

Đau cột sống ngực (ĐCSN) là cơn đau xảy ra ở vùng cột sống ngực, chủ yếu ởgiữa các xương bả vai, kéo dài từ cột sống cổ đến đầu cột sống thắt lưng ĐCSN làmột vấn đề sức khỏe phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên với tỉ lệ mắc từ 4,2-9,7%

và 15,6-19,5%, 1 Một số nghiên cứu về ĐCSN đã được thực hiện ở các nước pháttriển như Anh 2,3, Tây Ban Nha 4, Nga 5 và nước thành viên IFOMPT 6 nhằm xác địnhnguyên nhân để từ đó phòng ngừa và xử lý tình trạng bệnh lý này Nguyên nhân củaĐCSN được tìm thấy trong nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau thì khác nhau nhưngnguyên nhân phổ biến nhất là do viêm cơ hoặc mô mềm cạnh cột sống ngực, do tainạn hoặc chấn thương, ngồi hoặc đứng lâu ở tư thế cúi, sử dụng ba lô, thiếu sức mạnh

cơ bắp ĐCSN ngày càng được quan tâm nhiều hơn ở các nước phát triển do ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Trong những năm qua, có nhiều nỗ lực khảo sát và xây dựng các hướng dẫn thựchành lâm sàng về đau cột sống, chẳng hạn như: rà soát, báo cáo và nghiên cứu cáchướng dẫn về đau cột sống cổ và đau cột sống thắt lưng 7-11, trong khi đó cột sốngngực ít được chú trọng hơn Tuy nhiên, nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng vàcột sống cổ có thể bắt nguồn từ đau cột sống ngực và được cải thiện khi điều trị ĐCSN

12 Ngoài ra, ĐCSN đã được chứng minh là ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngnghiêm trọng hơn so với đau thắt lưng và cột sống cổ 12 Chi phí xã hội bao gồm chiphí y tế để điều trị các vấn đề cột sống và các chi phí do việc giảm thời gian, năngsuất lao động không ngừng gia tăng trên toàn thế giới Điều đó thúc đẩy các chươngtrình xử lý các vấn đề cột sống phải được phát triển nhanh chóng

Tại Việt Nam, các chương trình xử lý ĐCSN hiện vẫn chưa được quan tâm vàphát triển Nhận thức thực hành của kỹ thuật viên VLTL là quá trình tiếp thu kiếnthức thông qua suy nghĩ và kinh nghiệm bao gồm lượng giá, đánh giá và giải quyết,đưa ra quyết định xử lý đau cột sống ngực Nhận thức của người điều trị là quan trọng

và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của chương trình điều trị Chính vì vậy, để bướcđầu góp phần làm sáng tỏ về thực trạng nhận thức thực hành trong xử lý ĐCSN của

các kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát nhận thức thựchành về xử lý đau cột sống ngực của kỹ thuật viên vật lý trị liệu tại Việt Nam”, đểtrên cơ sở đó lập kế hoạch đào tạo và phát triển lâu dài các chương trình xử lý ĐCSNtrong tương lai.

Câu hỏi nghiên cứu

Thực trạng nhận thức về thực hành của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong xử

lý ĐCSN ở Việt Nam và các yếu tố liên quan là gì?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Mô tả thực trạng nhận thức thực hành của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu để xử lýĐCSN ở Việt Nam và các yếu tố liên quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Khái quát về cột sống ngực

Lồng ngực bao gồm cột sống ngực, khung xương sườn và xương ức Lồng ngực

có cấu trúc khá cứng có chức năng cung cấp nền ổn định cho các cơ để kiểm soátvùng xương cổ và vai, bảo vệ các cơ quan bên trong, và để tạo ra một cấu trúc hỗ trợviệc thở 13 Cấu trúc gồm 12 đốt sống ngực và 12 xương sườn mỗi bên tương ứng.Độ cong tự nhiên của cột sống ngực được tạo ra bởi một xương với độ dốc 3.8 độ từsau ra trước, tạo ra một góc gù 45 độ cho toàn bộ cột sống ngực 14

Về mặt giải phẫu và chức năng, cột sống ngực thường được chia thành ngực trên(T1-T4), ngực giữa (T5-T9), và ngực dưới (T10-T12), với ngực trên hoạt động nhưmột vùng chuyển tiếp từ cột sống cổ đến cột sống ngực và ngực dưới hoạt động nhưmột vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực sang cột sống thắt lưng 14 Các mặt khớp củađốt sống ngực ở trên mặt phẳng trực diện với độ dốc nhẹ thay đổi từ 0 đến 30 độ sovới phương thẳng đứng 13 Quá trình tạo gai của các đốt sống ngực có xu hướngnghiêng xuống và mở rộng đến mức của các quá trình ngang của đốt sống đuôi.Cột sống ngực là phần dài nhất và phức tạp nhất của cột sống 15 Cột sống ngựcchạy dài từ nền cổ tới bụng kết nối với cột sống cổ phía trên và cột sống thắt lưngphía dưới và là vùng cột sống duy nhất nối với khung sườn

Quá trình phát triển của cột sống vùng ngực ít được nghiên cứu dù rằng đây làvùng thường xuyên có liên quan đến tật gù cột sống và vẹo cột sống 16

1.1.2 Vai trò, chức năng của cột sống ngực

Một số vai trò quan trọng nhất bao gồm:

✓ Bảo vệ tủy sống: Tủy sống nằm trong ống tủy sống, bắt đầu từ C1 và kếtthúc tại L1-2 nên nó đi qua suốt chiều dài của cột sống ngực

✓ Cố định khung sườn: Khung sườn được cột sống ngực hỗ trợ từ phía sau,tạo thành một cấu trúc xương bao quanh và bảo vệ các cơ quan nội tạngtrong lồng ngực như tim và phổi

So sánh về chức năng, cột sống cổ và thắt lưng thiên về vận động trong khi cộtsống ngực thiên về ổn định.

Nhìn chung, cột sống ngực kém di động hơn cột sống cổ và thắt lưng Tuy nhiên,tầm vận động giữa các mức đốt sống ngực là khác nhau Hầu hết các mức của cộtsống ngực có các chuyển động về phía trước / phía sau và bên hông hạn chế nhưngkhả năng xoay quanh trục nhiều hơn đáng kể Tuy nhiên, càng về cuối, các đốt sốngngực gia tăng các chuyển động phía trước / phía sau và nghiêng bên đồng thời hạnchế cử động xoay quanh trục

Một số chuyên gia lưu ý rằng ở khoảng T7-T8, các đốt sống có xu hướng trở nêngiống đốt sống thắt lưng hơn về kích thước và hình dạng, tạo ra các thay đổi về tầmvận động Những thay đổi này rõ ràng nhất từ mức T10-T11 trở xuống Nguyên nhân

là vì ở những mức này, đốt sống ngực khớp với các xương sườn cụt (không gắn vàothành ngực) nên việc vận động ít bị cản trở hơn

Các đốt sống ngực bao gồm hai thành phần: phần thân ở phía trước và phần cung

ở phía sau Phần thân của các đốt sống có chức năng cơ bản là hỗ trợ nâng đỡ trọng

lượng của thân mình Lý do là cấu trúc lõm ở mặt trước của các đốt sống ngực tạo

nên tư thế gù Phần cung của đốt sống, cùng với thân, bao quanh các lỗ đốt sống và

có nhiệm vụ bảo vệ tủy sống và các rễ của dây thần kinh tủy sống Một số lực tải dọctrục có thể được tạo ra bởi các thành phần phía sau thông qua sự tiếp xúc giữa cácmỏm khớp dưới và phần mảnh

Các đốt sống ngực giữa ở người lớn tuân theo cấu hình điển hình, bao gồm mộtống sống khá nhỏ (Hình 1.1.2.1) 17, và các mặt khớp với xương sườn trên nằm trêngốc của phần cuống (pedicle) và viền dưới của thân đốt sống Các mỏm gai dài vàhướng ra sau xuống dưới Thân đốt sống bao gồm các đĩa tận cùng hơi lõm ở giữa,dày hơn ở phần bao xơ, và một lớp xương đặc mỏng bao bọc phía ngoài Mạng lướixương xốp, được sắp xếp chủ yếu để kháng lại các lực tải nén dọc trục (Hình1.1.2.1B), đóng vai trò như “nhà” của một mạng lưới mạch máu phong phú khắp thânđốt sống và kết nối với đám rối đốt sống nền ở khoang ngoài màng cứng

Hình 1.1.2.1 Các đoạn đốt sống ngực giữa điển hình được mô tả trong các hình chiếu mặt phẳng nằm ngang (A), phía bên (B) và phía trước (C).

Hình chụp phần thân đốt sống trong mặt mặt đứng dọc ở hình (B) làm nổi bật kiếntrúc hình thang phức tạp bên trong phần thân đốt sống, bao gồm chủ yếu các đườngngang và dọc Các từ viết tắt: cf, diện khớp sườn; cvj, khớp sườn – đốt sống; iap,mỏm khớp dưới; l, phần mảnh; sap, mỏm khớp trên; sp, mỏm gai; tn, hệ thống xươngxốp; tvp, mỏm ngang; vb, thân đốt sống; vf, lỗ đốt sống

Vùng cột sống ngực chịu trách nhiệm kiểm soát các nhóm cơ duỗi thân, các cơnghiêng thân phía bên và cơ thang, có điểm bám vào lồng ngực để điều chỉnh cácchuyển động của vai, chậu

Sự hỗ trợ của dây chằng cho cột sống ngực liên quan đến sự tác động lẫn nhaucủa các dây chằng bao khớp sườn - đốt sống (IAL), cung cấp điểm bám chắc chắncho các xương sườn thông qua các dải nội khớp (Hình 1.1.2.2), và các dây chằng tia(R) ôm lấy phần đầu của xương sườn trên mặt ngoài Các dây chằng sườn – mỏmngang và dây chằng sườn – mỏm ngang bên kết hợp với nhau để cố định chắc chắn

cổ xương sườn vào mỏm ngang Các dây chằng bao khớp gian mỏm ít phát triển vềphía bên, cho phép đốt sống chuyển động theo trục của các khớp này Ngược lại, ở

phía sau trong, dây chằng vàng phát triển mạnh tạo thành các dải dày bảo vệ tủy sống

ở phía sau

Hình 1.1.2.2 Giản đồ của các dây chằng bao khớp sườn - đốt sống thuộc đoạn ngực dưới minh họa sự khác biệt giữa cấu trúc khớp điển hình và không điển hình.

Các đầu xương sườn được 'cắt bỏ' để hiển thị các bề mặt khớp Các từ viết tắt:

DF, bán diện; IAL, dây chằng nội khớp; IVD, đĩa đệm gian đốt sống; VB, thân đốtsống; R, mặt trên của dây chẳng tia

Ở cột sống bình thường, số lượng các đốt sống ngực được xác định bởi số cặp cácxương sường khớp với chúng, giao động từ 11 đến 13 Điều này có thể khiến nhânviên y tế xác định nhầm vị trí đốt sống nếu không kiểm tra lại bằng phương pháp chẩnđoán hình ảnh Trên thế giới đã từng ghi nhận 2 người bệnh có tới 15 cặp xương sườn

và 15 đốt sống ngực 18.

Về kích thước, từ trên xuống dưới, các đốt sống ngực tăng dần kích thước Điềunày được lý giải bởi sự tăng dần của lực tải từ xương sọ tới xương cùng, cụt 19.Sự gia tăng đồng đều theo hướng từ trên xuống dưới ở thân đốt sống ngực và kíchthước đĩa đệm phù hợp với tải trọng tích lũy mà mỗi đoạn mang theo (Hình 1.1.2.3).Các đặc điểm cơ học của các thân đốt sống ngực tuân theo xu hướng tiến bộ này, với

sự gia tăng độ bền chắc và mật độ xương theo hướng từ trên xuống dưới để thích ứngvới tải trọng cơ thể ngày càng tăng.

Hình 1.1.2.3 Hình ảnh từng đốt sống ngực riêng lẻ theo số từ T1 đến T12 sắp xếp theo kích thước và cấu trúc.

Hình (A) trong mặt phẳng nằm ngang (trục) mô tả sự thảy đổi về hướng của mỏmngang, kích cỡ lỗ đốt sống và hình dạng thân đốt sống Hình (B) ở mặt trước, mô tảsự thay đổi về góc diện sườn trên mỏm ngang Hình (C) là mặt cắt đứng dọc của thânđốt sống Hình (D) ở mặt bên mô tả sự thay đổi về góc và chiều dài mỏm gai, thânđốt sống, cuống sống

Kích thước phía sau dày hơn và tải trọng phía trước đường trọng lực làm cho đốt

đoạn ngực thấp hơn bao gồm đốt sống T11 và T12 20 (Hình 1.1.2.3) Từ các khảo sát

chụp mặt cắt ngang bằng X quang, thân và đĩa đệm đốt sống thường dày hơn ở namgiới và kích thước đốt sống phía trước giảm nhẹ chiều cao do những thay đổi về kiểuchịu tải dọc trục cột sống theo tuổi tác

Trong suốt quá trình phát triển, đốt sống thay đổi hình dạng đáng kể Từ khi pháttriển phôi thai đến 2 – 3 tuổi, phần cung thần kinh phát triển nhanh chóng Lúc này,đường kính lỗ thần kinh đã đạt gần bằng người lớn, trong khi phần thân đốt sống tiếptục phát triển 21

Sự tăng trưởng chiều cao của các thân đốt sống xảy ra ở vùng sụn bên dưới cácđĩa tận cùng và sự tăng trưởng theo chu vi là kết quả của quá trình hình thành xương

bổ sung

Kích thước bên ngoài thân đốt sống ở người trưởng thành đã được báo cáo chi tiếtbởi 22 người đã số hóa một số điểm mốc trên 144 đốt sống ngực lấy từ 12 tử thi ngườitrưởng thành, xác nhận rằng có ba vùng hình thái riêng biệt của cột sống ngực: vùngchuyển tiếp cổ - ngực, vùng ngực - thắt lưng và vùng trung gian (T3-T9) Riêng vùngtrung gian được coi là quan trọng vì sự hiện diện của cả ống sống và hệ thống mạchmáu quan trọng Hình dạng khớp gian mỏm cũng thay đổi ở những vùng này Khớpgian mỏm ảnh hưởng đến hành vi cơ học Tầm vận động duỗi của T11-T12 bằng mộtnửa so với T12-L1, trong khi tầm vận động xoay quanh trục thì T11-T12 gấp đôi ởT12-L1

1.1.3 Hình dạng và tư thế của đốt sống ngực

Hình dạng và độ cong tổng thể của cột sống phụ thuộc vào thân đốt sống và kíchthước đĩa đệm Dựa trên các phép đo bề mặt lưng 23 nhận thấy rằng cột sống thườngđạt độ cong tối thiểu sớm trong giai đoạn tăng trưởng của thanh thiếu niên Phát hiệnnày có thể có hậu quả đối với sự ổn định của tăng trưởng và sự phát triển của các dịtật cột sống Vì biến dạng vẹo cột sống thường được phát hiện bằng cách kiểm tratính đối xứng của khung sườn phía sau, điều quan trọng là phải biết giới hạn bìnhthường của sự đối xứng Burwell và cộng sự 24 đã đo 636 trẻ em và thấy rằng 8 mm

trở xuống thì sự bất đối xứng của ụ khung sườn vẫn là 'bình thường' Ở những người

có hình dạng lưng không đối xứng, ụ sườn ở phần ngực bên phải phổ biến hơn 10 lần

so với bên trái

Trong các đối tượng người lớn, 25 nhận thấy rằng mức độ gù kyphosis tăng lêntheo tuổi và tỷ lệ gia tăng ở nữ cao hơn ở nam

Chiều dài cơ gân tam đầu đùi bị co ngắn ảnh hưởng đến tư thế cột sống, theoGajdosik et al 26 người đã phát hiện ra rằng cơ gân tam đầu đùi bị co ngắn có liênquan đến giảm tầm vận động gập của khớp hông, giảm độ gập vùng thắt lưng và tăngtầm vận động gập của vùng ngực

Mỗi đốt sống ngực được phân biệt bởi các mặt khớp sườn ở hai bên của thân đốtsống và, trừ hai hoặc ba đoạn cuối, bởi các mặt khớp trên các mỏm ngang, khớp tươngứng với phần đầu và lồi củ của xương sườn Các phần mảnh ngắn, dày, rộng và xếpchồng lên nhau như ngói lợp từ trên cao xuống Các mỏm gai điển hình hướng ra sau

và xuống dưới, có xu hướng xếp chồng lên nhau như ngói lợp ở đoạn giữa T5 và T8.Ngoài ra, các đốt còn lại ở trên và dưới mức này ít nghiêng hơn Ở phía trên, phầntiếp giáp của phần mảnh và cuống là các mỏm khớp trên, mặt khớp hướng về phíasau, lên trên và sang bên Các mỏm khớp dưới hướng xuống từ phần mảnh và hướng

ra trước, hơi vào trong và hướng lên

Các mỏm khớp trên và dưới của các đốt sống ngực gần nhau khớp với nhau tạothành các khớp bao hoạt dịch, cho phép chuyển động ở một mức độ hạn chế, chủ yếutạo điều kiện cho việc xoay quanh trục Trục xoay chính của các đốt sống ngực giữanằm gần vùng trước của đĩa đệm gian đốt sống ngực 27

Các khớp gian mỏm đốt sống ngực thấp có các đặc điểm riêng của vùng này Đầutiên là sự phát triển lớn hơn của các mỏm vú, vốn là phần kéo dài của các mỏm khớptrên 28

Các mỏm vú cung cấp điểm bán cho cơ nhiều chân khi nó đi từ phía trong, ngangqua để bám vào các mỏm gai của các đốt sống phía trên Hướng của mỏm vú ôm sâu

vào phần lõm của mỏm khớp dưới để đảm bảo rằng mỏm khớp trên và mỏm khớpdưới khớp với nhau chắc chắn Điều này được thể hiện bằng (Hình 1.1.3.1 B, D, E)

28

Hình 1.1.3.1 Các cấu trúc khớp ngực - thắt lưng được biểu thị bằng các mặt cắt

mô học tại T11-T12 (A) và T12-L1 (B).

Các mỏm vú chứa các mỏm khớp trên 2 hoặc 1 bên, tức là trong trường hợp khôngđối xứng Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT) cột sống ngực ở mặt phẳng nằm ngang (C)và đoạn nối ngực - thắt lưng (D) làm nổi bật mỏm vú (mũi tên đen) Hình ảnh CT cắtdọc ở cột sống ngực (E) mô tả mỏm vú kéo dài ra sau mỏn khớp dưới ở T11-T12, tạothành khớp giống cái cốc, có tác dụng cản trở cử động duỗi quá cột sống

Giống với hầu hết các khớp hoạt dịch khác, các nếp gấp nhỏ trong bao hoạt dịchnội khớp (IASFs) cũng có thể được tìm thấy trong các khớp gian mỏm đốt sống ngực

và các khớp với xương sườn 29 Trong các khớp gian mỏm, các nếp gấp nhỏ trongbao hoạt dịch nội khớp bắt nguồn từ phía trong, từ mô tiếp giáp với dây chằng vàng,

và kéo dài các khoảng cách khác nhau vào khoang khớp giữa Có vẻ như những nếpgấp này, bao gồm mô sợi hoặc mô mỡ sợi, lấp đầy các khoảng trống trong khớp.Người ta suy đoán rằng những phần lồi nhỏ này có thể bị mắc kẹt giữa các bề mặtkhớp và kích thích phản xạ co thắt cơ gây đau 30.

1.1.4 Biến thể về hình thái của các đốt sống ngực

Nhiều người có biến thể (khác thường) ở các vùng khớp chuyển tiếp ở cả đốt sống

cổ - ngực (C7-T1) 31 và ngực – thắt lưng 32 Thông thường, những biến thể này baogồm các mỏm khớp, khớp với xương sườn và đôi khi, các thân đốt sống do sự giánđoạn của các trung tâm cốt hóa sơ cấp và thứ cấp Để minh họa một biến thể phổ biếnđược tìm thấy tại khớp ngực – thắt lưng, các biến thể về phía bên của khớp gian mỏmđược mô tả trong Sự khác biệt về tính đối xứng của khớp gian mỏm rất phổ biến ởkhớp nối giữa đốt sống ngực và thắt lưng, trong đó 40% trường hợp cho thấy sự khácbiệt 10° giữa bên phải và bên trái Quan sát này phù hợp với một số báo cáo xem xétsự thay đổi về hướng của các đoạn đốt sống chuyển tiếp này 33

Ở cột sống người, chiều cao đĩa đệm chiếm khoảng 20-33% tổng chiều dài củacột sống 34 Đĩa đệm giữa các đốt sống ngực hẹp hơn so với đĩa đệm ở vùng cổ vàthắt lưng, đóng góp khoảng 1/6 chiều dài của cột sống ngực (Hình 1.1.3.1) 35 Tỷ lệgiữa chiều cao đĩa đệm và thân đốt sống là 1: 5 36 Do đó, vận động giữa các phần đốtsống ở vùng ngực khá ít, và bị hạn chế theo tuổi tác Bao xơ (Hình 1.1.3.1 E) dínhliền với đĩa tận cùng thông qua các sợi xơ Sharpey, với lớp nông nhất kéo dài qua cảđĩa tận cùng, tới tận màng ngoài thân đốt sống của nó Dây chằng tia nội khớp củađầu xương sườn cũng bám vào bao xơ (Hình 1.1.2.2)

Chiều cao đĩa trước thay đổi từ khoảng 4 mm ở T1-T2, với sự giảm dần về phíaT4 -T5, và tăng dần một lần nữa đến khoảng 6 mm ở T11-T12 Theo Pooni và cộngsự 37, chiều cao phía trước ngắn nhất là ở mức T4-T5

Liên quan đến kích thước phía trước, các đĩa đệm đốt sống ngực dày hơn về phíasau, đặc biệt là ở vùng ngực giữa Kích thước chiều cao đĩa đệm nhỏ nhất ở các đoạn

ngực trên, điều này có thể góp phần vào độ cứng tương đối của các đoạn này Khảnăng vận động của cột sống ở các đoạn dưới lớn hơn đoạn trên, tức là ít bị cản trở bởi

lực căng tạo bởi các cấu trúc của lồng ngực và ở đó chiều cao đĩa đệm lớn hơn 34 Sovới các thân đốt sống, đĩa đệm vùng ngực có hình dạng chêm trước từ T1-T2 đến T8-T9, rõ ràng nhất ở vùng ngực giữa 37

Hình dạng đĩa đệm giao động từ hình ê-clip ở phần ngực trên đến hình tam giácgần tròn ở phần ngực giữa, sau đó chuyển thành hình ê-clip lớn hơn nhưng dẹt ra sau

ở phần ngực dưới nằm sau cột sống ngực dưới (Hình 1.1.4.1 B, E) 38 Đĩa đệm ở vùngngực giữa có tiết diện tròn nhất trong tất cả các đĩa đệm ở cột sống Có sự gia tăngtuyến tính trong diện tích mặt cắt ngang từ vùng ngực trên đến dưới 38

Đĩa đệm có chiều cao lớn hơn có xu hướng giảm độ cứng, trong khi nếu lát cắtđĩa đệm rộng hơn có xu hướng gia tăng độ cứng Dựa trên mô tả của đĩa đệm vùngthắt lưng, sự sắp xếp của bao xơ và điểm bám của nó vào các đĩa tận cùng củng cốđộ vững chắc cho các thân đốt sống, đồng thời gia tăng lực kháng lại mô men lựcxoay 39 Vì vậy, ở cột sống ngực, do chiều cao thẳng đứng tương đối thấp của cácthân đốt sống, vai trò chính của chúng là chịu tải dọc trục và hỗ trợ vận động cột sốngvốn dĩ đã giới hạn

Hình 1.1.4.1 Đĩa đệm và tư thế gù trong mặt phẳng đứng dọc của cột sống ngực bình thường ở người 26 tuổi.

(A): đĩa đệm và tư thế gù trong mặt phẳng đứng dọc của cột sống ngực bìnhthường ở người 26 tuổi (B), (C), (D), (E) mô tả hình dạng đĩa đệm tại các vị trí lầnlượt là vùng ngực trên (B), ngực giữa (C), ngực dưới (D), (E).

Các đoạn đốt sống ngực giữa đạt được biên độ lớn nhất đối với chuyển động xoaytheo trục 40, như được mô tả trong Ngược lại, hình thái đốt sống tại khớp giữa đốtsống ngực và thắt lưng làm cản trở sự xoay do hình dạng của các khớp gian mỏm.Nhìn chung, chuyển động của mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang là tương đối nhỏ

so với các vùng cột sống cổ và thắt lưng

Các xương sườn và khớp nối với đốt sống

Các xương sườn phát triển bằng cách phát triển phần sụn sườn ở phía trước, và ởvùng phát triển phía sau gần với các thân đốt sống Quá trình hình thành xương bổsung trong xương sườn dường như luôn tiếp tục trong suốt cuộc đời trưởng thành.Trong giai đoạn đầu đời, kích thước của lồng ngực trong mặt phẳng ngang trở nên íttròn hơn ở mặt cắt ngang (giống hình e-clip hơn), với tỷ lệ trước sau và bên thay đổitừ khoảng 0,8: 1 đến 0,6: 1 khi trẻ được 3 tuổi

Các khớp sườn – đốt sống và sườn - mỏm ngang có nhiều nhược điểm trong khihầu hết các khớp khác có thời gian nghỉ ngơi sau thời gian hoạt động Trừ khi khớpxương sườn bị cứng do bệnh thì chúng không bao giờ nghỉ ngơi hoàn toàn khi ngườibệnh còn sống Các xương sườn ở ngực cung cấp sự bảo vệ cho tim phổi và nội tạngcủa vùng bụng trên Khoang xương này được thiết kế để đáp ứng nhu cầu hô hấpthông qua các khớp sườn – mỏm ngang và khớp sườn – đốt sống ở phía sau và khớpsườn - ức ở phía trước

Các xương sườn dưới, thông qua các khớp nối của chúng với các mỏm ngang,truyền tải trọng của chi trên và lồng ngực lên khung xương trục Sự thay đổi góc nàycủa các khớp sườn – mỏm ngang

Các xương sườn trên và dưới (Hình 1.1.4.2) 41 cung cấp điểm bám cho các cơ lớn

được tác động vào vùng lồng ngực, giúp giải thích những thay đổi tại các khớp xương

sườn này (Hình 1.1.3.1).

Các khớp sườn - đốt sống T1 và T10 -T12 được đặc biệt hóa khi chỉ có một mặtkhớp xương sườn duy nhất nằm ở gốc cuống đốt sống Đôi khi thân đốt sống ngựcthứ mười cung cấp một mặt khớp chung với đốt sống thứ chín, mặc dù các biến thểđã được báo cáo 41

Các khớp nối xương sườn với cột sống ngực, giống như hầu hết các khớp nốikhớp, chứa các nếp gấp nhỏ của bao hoạt dịch bao gồm mô mỡ sợi, lấp đầy cáckhoảng trống giữa các khe khớp nối Các nếp gấp nhỏ của bao hoạt dịch này đã đượclập bản đồ trước cho các khớp xương sườn ngực và tại khớp nối ngực - thắt lưng.Dựa trên các nghiên cứu hóa mô miễn dịch của nếp gấp nhỏ của bao hoạt dịch khớpgian mỏm thắt lưng của 42, có thể kết luận rằng những tạp chất nhỏ này có thể tạo rasự kẹt đau đớn của cả khớp xương sườn và khớp giam mỏm vùng ngực Lồng ngựccủa con người bao gồm cột sống ngực và các khớp xương sườn với xương ức Sự sắpxếp phức tạp này của các đốt sống, xương sườn và sụn cung cấp một khoang linh hoạtnhưng ổn định cho hệ thống tim mạch và các mạch máu chính Xương ức bao gồmmột cán ức và phần kiếm ức mảnh mai hơn, đôi khi có nhiều đoạn Các bán khớp ởmặt bên của cán ức và thân để chứa phần điểm bám của xương đòn và sáu hoặc bảyxương sườn trên thông qua các lớp màng bao Các khớp ức -sườn nối với mặt dướicủa phần thân cán ức Các sụn sườn cung cấp một kết nối linh hoạt từ phần cuối củaxương sườn đến xương ức, và góp phần quan trọng vào tính di động của lồng ngực.Đối với hai xương sườn cuối cùng và đôi khi là ba xương sườn thấp nhất, sụn sườnkết thúc ở các cơ của thành bụng

Hình 1.1.4.2 Các xương sườn 1,2,3 và xương sườn cuối 10,11,12.

Các xương sườn 1,2,3 có đặc điểm cạnh phẳng và rộng, cung cấp điểm bám chocác cơ đi qua vùng cột sống cổ Các xương sườn cuối 10,11,12 còn gọi là sườn nổi(sườn cụt), có thể chỉ khớp với thân đốt sống và thiếu lồi củ khớp với mỏm ngang đốtsống Ký hiệu: T: lồi củ sườn, N: cổ xương sườn, H: đầu xương sườn

Tư thế gù sinh lý

Trong mặt phẳng đứng dọc, đường cong sinh lý hình chữ S của cột sống ngườithích nghi tốt cho việc giữ nguyên tư thế thẳng đứng và truyền lực nén hiệu quả Ởcột sống ngực, đỉnh của đường cong kyphotic (gù), hoặc vùng có độ cong lớn nhất,thường nằm giữa T6 và T8 do tải lực cơ học áp lên mặt trước của thân đốt sống (Hình1.1.4.3) 38 Tác động tích lũy của những tải lực này có thể làm tăng độ gù của cộtsống ngực trong mặt phẳng đứng dọc, một quá trình được nhìn thấy rõ ở những người

bị loãng xương Nhiều yếu tố góp phần tạo nên kyphosis (gù), trong đó hình dạng của

các thân đốt sống là nguyên nhân chính Các yếu tố khác bao gồm giảm trương lực

cơ, tư thế nghề nghiệp và thói quen, và bệnh u xương

Phạm vi bình thường của độ cong cột sống ngực thường nằm trong khoảng từ 20°đến 40°, mặc dù các giá trị này là khác nhau về tuổi và giới tính 43 Độ cong cột sốngngực gia tăng trong suốt cuộc đời; trong đó, nhiều nhất là ở phụ nữ, và được cho là

do giảm hoạt động thể chất và trương lực cơ, và ở phụ nữ lớn tuổi, ảnh hưởng củangực 44

Hình 1.1.4.3 Hình ảnh mô tả sự thay đổi tư thế cột sống ngực ở người lớn theo thời gian.

Tư thế kyphosis ở ngực trở nên rõ ràng hơn khi cơ thể chịu tải nhiều hơn trên cácđốt sống do cơ thể điều chỉnh momen lực ra phía trước cột sống Cơ chế sinh cơ họcnày càng gây bất lợi hơn khi tăng khoảng cách từ trục thẳng đứng (vertical line) đếnđỉnh của vòng cung cột sống ngực

Dây chằng dọc trước

Trong số các dây chằng có cấu tạo bởi collagen II và hầu như không thể kéo dàiđược thì dây chằng dọc trước (ALL) là cấu trúc duy nhất bao gồm nhiều hoặc ít cácsợi collagen định hướng song song chạy dọc theo toàn bộ chiều dài của cột sống, nối

kết mặt trước (và đôi khi cả mặt bên) của các thân đốt sống với nhau Các nghiên cứuđược báo cáo bởi đã làm rõ rằng các sợi của dây chằng dọc trước được neo trực tiếptrong phần xương đặc ở các cạnh của đốt sống, và đan xen chặt chẽ với mặt trước vàmặt bên của thân đốt sống Dây chằng bắt đầu ở đỉnh trước của lỗ lớn xương chẩm,bắt ngang qua cung trước của đốt sống cổ C1, và tương đối dày ở vùng đốt sống cổ.

Nó trở nên hẹp hơn một chút ở cột ngực, sau đó đạt đến dạng dày nhất và rộng nhất

ở vùng thắt lưng và ở đoạn chuẩn bị đến xương cùng

Lớp nông của dây chằng dọc trước chạy từ đốt sống này đến đốt sống khác, cácsợi của nó có góc khoảng 20° Các sợi sâu hơn có hướng khác nhau, được gắn và bắtchéo nhau một góc hơn 80°

Những cấu trúc này đã được xác nhận bởi các nghiên cứu của Neumann và cộngsự 45, người đã chỉ ra rằng độ bền căng giãn cao nhất được tìm thấy ở phần bên ngoàicủa dây chằng Dây chằng dọc trước có độ bền căng giãn lớn nhất trong tất cả cácdây chằng của cột sống

Tầm quan trọng của lớp bề ngoài của dây chằng dọc trước, như một tấm các sợisong song không đàn hồi ở phía trước Điều này rõ ràng hơn khi tính đến tải trọng màcột đốt sống phải chịu liên tục trong các cử động gập – lực căng (stress) ở mức độcủa từng đoạn riêng lẻ trở thành áp lực hoặc lực căng Ở các vùng lordotic (ưỡn) củacột sống, dây chằng này không co giãn và do đó ngăn ngừa được sự căng giãn quámức Theo cách này, ít nhất trong điều kiện sinh lý, nó có thể duy trì áp suất tĩnh vàđộng cân bằng trên bề mặt các thân đốt sống liền kề Tuy nhiên, dây chằng dọc trướckhông thể chống lại lực cắt có hướng ra trước, như được ví dụ trong trường hợp chấnthương trật đốt sống Lực kháng trong trường hợp này chủ yếu được cung cấp bởi cáckhớp gian mỏm

Các sợi của lớp sâu, chéo nhau theo một góc tù rộng rãi để đi vào các vùng bênngoài của bao xơ, hầu như không làm gì để hạn chế sự kéo dài nhưng hiệu quả nhấttrong việc ngăn chặn các chuyển động xoay quá mức

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc sau (PLL), bắt nguồn từ bên trong của đường viền trước của lỗ lớnxương chẩm, cũng được chia thành hai lớp Lớp bề mặt thường bị mất ở đốt sống thắtlưng thứ tư L4, và cuối cùng được tiếp tục như một bó hẹp để đến thành trước củaống xương cùng Lớp bề mặt là một dải rộng mạnh, trong khi lớp sâu được sắp xếpthành từng đoạn Gần các đĩa đệm, hai lớp hầu như trở nên thống nhất với nhau đểbảo vệ vùng bên ngoài của bao xơ Dây chằng dọc sau trải dài trên các bề mặt hơilõm phía sau của đốt sống, do đó nó bao quanh một không gian nông, chứa các tĩnhmạch đốt sống và đám rối mà chúng cung cấp

Giữa khớp chẩm-đội và đội-trục, lớp bề mặt của dây chằng dọc sau là một lớpmàng và lớp sâu hòa với dây chằng chéo của đốt đội C1 Trong cột sống ngực, lớp bềmặt đạt đến chiều rộng khoảng 2 cm, nơi nó hòa với lớp sâu đối diện với các đĩa đệm

và phân nhánh các sợi vào đĩa đệm Ở vùng ngực và vùng thắt lưng trên, hai lớp phânbiệt rõ ràng hơn Các sợi của lớp sâu được coi là xuất phát từ phía trên khi đi xuống

và chuyển tiếp ở mỗi đoạn vào cạnh sau bên của bao xơ Các sợi có hướng chạyxuống cũng chạy đến các vòng biên và hòa trộn với màng xương của phần cuống đốtsống

Về cấu trúc của nó, dây chằng dọc sau chắc chắn được coi là các dải đơn vì nóliên kết các bao xơ với nhau một cách chắc chắn và kéo dài trên bề mặt phía sau củathân đốt sống, dây chằng này khá cố định cho từng đốt sống riêng lẻ, ngăn cản cửđộng gập ra trước quá mức 46 Các đoạn chéo của các sợi sâu cũng đảm bảo rằngchúng có thể, đặc biệt là trong quá trình chịu tải động, từ từ hấp thụ lực căng và giảmbiến dạng căng Giống như lớp sâu của dây chằng dọc trước, phần sâu của dây chằngnày cũng mở rộng các chức năng của sợi cơ trong hệ thống dây chằng

Không giống như dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau chứa sợi đàn hồi nhưsợi collagen 47 đã chỉ ra rằng sức mạnh của dây chằng này ở các vùng khác nhau củacột sống không lớn bằng dây dây chằng dọc trước

Bao xơ của đĩa đệm

Bao xơ được hiểu chung chung là thành phần quan trọng của đĩa đệm và có chứcnăng như một tấm đệm áp lực Điều này đặc biệt phải kể đến đến áp suất động, vìtruyền áp lực lên nhân tủy (nucleus pulposus) chỉ có thể được thực hiện bởi một vòng

xơ hiệu quả Cũng theo đó, do sự sắp xếp đặc trưng của các sợi xơ mà bao xơ đóngvai trò quan trọng trong việc kiểm soát động học bên trong các đoạn đĩa đệm riênglẻ

Trong cột ngực và cột thắt lưng, các sợi của bao xơ được xếp lại với nhau thành11-13 lớp song song, chúng bắt chéo nhau ở các góc thay đổi từ 12° đến 90° Các tếbào sụn (chondrocytes) thỉnh thoảng nằm rải rác giữa các bó sợi

Từ sự phân bố vật liệu này mà chức năng chính của bao xơ là hấp thụ lực kéocăng trong đĩa đệm Tuy nhiên, điều đáng chú ý là độ dày và sự phân chia thành cáclớp của nó rất khác nhau ở các phần khác nhau của cột đốt sống

Ở vùng ngực, bao xơ tồn tại về cơ bản là các vòng tròn có độ dày bằng nhau ở tấtcả các phần của chu vi của chúng Nó thay đổi đột ngột cùng với hướng của các khớpgian mỏm giữa đốt sống ngực thứ mười hai T12 và đốt sống thắt lưng đầu tiên L1.Từ đó trở đi, các đĩa đệm phía trước dày hơn đáng kể so với phía sau Điều này khôngchỉ đơn giản đề cập đến các phép đo tuyệt đối, mà còn số lượng các lớp sợi 48 Nhữngthay đổi này về hình thái phân đoạn của đĩa đệm cho thấy mối quan hệ trực tiếp của

nó với hoạt động của từng đoạn đốt sống và là sự thích nghi về chức năng Theo lýthuyết được giải thích bởi pauwel 49 về sự hình thành mô theo quy tắc nhân quả, đĩađệm phải tuân theo các sự thay đổi trong cấu trúc của khớp gian mỏm Và do đó, sựhạn chế chuyển động xoay ở cột sống thắt lưng dẫn đến căng thẳng tương đối tănglên phần trước của bao xơ

Dây chằng vàng

Đây là dây chằng mạnh nhất và đàn hồi nhất của cơ thể người Nó bao gồm các

proteoglycan gia tăng theo độ tuổi Nó kết nối cạnh trên và dưới của cung sống cácđốt sống liền kề, nơi mà các điểm bám của nó chủ yếu được mô tả bằng các gờ xươngnhọn Mặc dù dây chằng vàng có một hệ thống kiểm soát đặc biệt để kiểm soát quátrình vôi hóa kẽ, các vùng ngực và vùng chuyển tiếp ngực và thắt lưng bị vôi hóanặng ngay cả ở những người trẻ tuổi Nếu các gai xương này, đặc biệt là ở vùng ngực

- thắt lưng, kéo dài sang bên vào lỗ sống, các vấn đề thần kinh có thể phát sinh.Thật đáng ngạc nhiên, 50 phát hiện ra rằng dây chằng vàng không chứa một sốlượng đáng kể các sợi thần kinh cảm giác hoặc tự trị Điều này ủng hộ giả thuyết rằngnhững dây chằng này chỉ hoạt động như một hệ thống căng giãn đàn hồi thụ động,đặc biệt là trong quá trình gập ra trước của cột sống

Dây chằng gian gai

Dây chằng gian gai (ISL) cho thấy sự khác biệt vùng thú vị Trong vùng cột sống

cổ, các bó sợi của nó được sắp xếp giống như những phiến đá trên mái nhà và khámỏng Sức mạnh của nó tăng lên ở vùng ngực, nhưng cấu trúc sắp xếp vẫn như cũ.Từ khoảng gian đốt sống thắt lưng đầu tiên, nó đổi hoàn toàn hướng, đi từ mép dướicủa mỏm gai đốt sống trên xuống dưới và ra trước để đến vùng trước của mép trêncủa khớp gian mỏm Đặc biệt, ở cột sống thắt lưng, dây chằng gian gai bao gồm cácsợi collagen khổng lồ (không thể kéo dài)

Liên quan đến trục dài của cột sống, các dây chằng này là một phần không thểthiếu của hệ thống bánh răng dây chằng Chúng có thể bị căng ngay cả khi cơ thể gập

và duỗi, và do đó kiểm soát toàn bộ phạm vi chuyển động

Dây chằng trên gai và cân ngực – thắt lưng

Mặc dù được mô tả trong hầu hết các sách giáo khoa là một dải đơn riêng lẻ,nhưng theo ý kiến của các tác giả bộ sách Giải phẫu lâm sàng và Kiểm soát các cơnđau cột sống ngực, dây chằng trên gai (SSL) chỉ là một trong những dải trung giancủa cân ngực – thắt lưng (ThF) Cân này liên kết các mỏm gai với nhau do cấu trúcdạng sợi dày đặc của nó có thể được mô tả tốt hơn là lớp cân ngực - thắt lưng (cần

hií̉u thím rằng, cđn dày hơn mạc), bao gồm hai lớp đan xen chặt chẽ với nhau, câcsợi đan chĩo vào nhau giống như một thanh vịn dăi, cho phĩp sự di động mỏm gaitrong cử động gđ̣p ra trước diễn ra không quâ mức.

Lớp nông của cđn ngực – thắt lưng (cđn đúng nghĩa) và lớp sđu của cđn kĩo dăitừ lồi củ sườn cùng được nối với câc cung đốt sống đí̉ tạo thănh một cđ́u trúc gọi lẵ́ng sợi xương cho các cơ lớp sđu của vùng lưng Cđ́u trúc này có độ cứng đủ vữngchắc đí̉ kií̉m soât vđ̣n động của đốt sống này trín đốt sống kia 51 Xuống tới mức đốtsống thắt lưng L4, lực căng ở lớp nông truyí̀n qua đối bín Cả dđy chằng trín gai(SSL) vă cđn ngực – thắt lưng (ThF) đí̀u bao gồm câc sợi collagen chắc chắn, tạo nínsức mạnh tuyị́t vời của câc dđy chằng năy

Dđy chằng ngang

Thuđ̣t ngữ không quen thuộc năy được sử dụng đí̉ mô tả câc sợi tăng cường cóphương nằm ngang, tính chđ́t dai bí̀n của bao khớp gian mỏm của cột sống thắt lưng.Ngược lại với câc vùng khâc của cột sống, câc bó sợi collagen dày này được đặt trínmàng xơ của bao khớp vă ôm lđ́y đường biín của câc mỏm khớp dưới Cụ thí̉ lă,những dđy chằng này cũng góp phần vào phđn đoạn chuyí̉n động của thắt lưng Trongquâ trình dịch chuyí̉n song song của câc mỏm khớp trong cử động gđ̣p ra trước hoặcgđ̣p bín, các đií̉m bâm của dđy chằng ngang bị kĩo căng tạo ra lực căng gia tăng,hoạt động như bộ giảm xóc đối với câc chuyí̉n động này Theo cách tương tự, chúnggóp phần trong viị́c hạn chế xoay, vă hạn chế sự tâch biị́t của câc bí̀ mặt khớp khi bịcăng

Mối quan hệ của câc dđy chằng ở cột sống ngực

Câc dđy chằng của vùng năy có cđ́u trúc tương tự như các dđy chằng của cột sống

cổ nhưng có cđ́u trúc chắc chắn hơn Chúng chủ yếu lăm hạn chế cử động gđ̣p ratrước, trong khi viị́c kií̉m soât xoay vă gđ̣p bín ở vùng ngực còn phụ thuộc văo sựphối hợp với câc cđ́u trúc bâm văo khớp sườn – đốt sống Ở một mức độ nhđ́t định,

chúng phát huy tác dụng bảo vệ, do đó chỉ cần một chút thích nghi về mặt cấu trúccủa bộ máy dây chằng là đủ cho vận động của các đoạn đốt sống ngực.

Cử động của đốt sống là sự kết hợp của dịch chuyển và xoay so với một hệ tọađộ Tương tự, lực (tạo ra sự dịch chuyển) và mô men lực xoay (tạo ra cử động xoay)

có thể được coi là có các thành phần nằm dọc và xung quanh cùng một bộ trục Vìdịch chuyển và xoay là khác nhau nên chuyển động của cột sống được chia làm sáumức độ tự do (ba độ dịch chuyển và ba độ xoay), và hệ lực tác dụng lên cột sống cũng

có sáu mức độ tự do như thế (Hình 1.1.4.4) 51

Hình 1.1.4.4 Mô tả các phần vận động ngực.

Các phần vận động ngực, bao gồm 2 đốt sống và các cấu trúc liên quan (dây chằngvà đĩa đệm) tạo ra 6 cấp độ chuyển động (3 cử động và 3 xoay) A: 3 cử động và 3xoay B: Trục xoắn ốc tức thời

Hệ trục tọa độ vận động

Theo lý thuyết, một hệ trục tọa độ Đề-các được xác định bởi vị trí gốc của nó vàhướng của ít nhất hai trong ba trục (theo định nghĩa, trục thứ ba vuông góc với haitrục còn lại) Vì cột sống linh hoạt và di chuyển nên việc xác định hệ trục không đơngiản Tùy thuộc vào quan điểm, trục có thể được xác định bằng cách tham chiếu đếncác điểm mốc trên một đốt sống riêng lẻ, bằng cách tham chiếu đến đốt sống cuối củacột sống hoặc một vùng xác định của nó, hoặc bằng cách tham chiếu đến vị trí của

toàn bộ cơ thể của người đó (Hình 1.1.4.5) 51 Việc lựa chọn hệ trục có thể rất quantrọng, vì hầu hết các phép đo lường (lực và chuyển vị) sẽ khác nhau tùy thuộc vào vịtrí gốc của trục, hướng.

cơ thể Nó kéo dài từ dưới cổ đến đầu cột sống thắt lưng, gần ngang với thắt lưng, làcơn đau giữa các đốt sống ngực T1 và T12 trên mặt sau của thân 52 Mặc dù ĐCSN

có tỷ lệ phổ biến thấp hơn đau cột sống thắt lưng và đau cột sống cổ, nhưng nó thườnggây ra bệnh lý cột sống nghiêm trọng hơn so với là đau cột sống cổ hoặc đau cột sốngthắt lưng 1,53-55

Cột sống ngực có cấu trúc khá cứng Với việc chịu lực thẳng đứng và phản ứngvới các chuyển động cơ học, các vùng của cột sống ngực có xu hướng cứng hơn nữa

và là một nguồn gốc của đau cơ học và các triệu chứng suy giảm khả năng vận động.Không có hoặc rất ít nghiên cứu được công bố về điều trị ĐCSN tìm thấy Tổ chức y

tế thế giới về phân loại chức năng, khuyết tật và phân loại sức khỏe (ICF) cũng ít pháttriển hoặc xuất bản các nghiên cứu liên quan đến ĐCSN 56

Sinh cơ học chuyển động cột sống

Để đơn giản hóa việc xem xét sinh cơ học, cột sống thường được chia thành cácđơn vị cơ học được gọi là các đoạn chuyển động Mỗi đoạn chuyển động bao gồmhai đốt sống và tất cả các cấu trúc mô mềm (đĩa đệm, dây chằng, bao khớp, v.v.) liênkết hai đốt sống này với nhau

Các đặc tính cơ học của phân đoạn chuyển động là một hàm của kích thước và tỷlệ vật lý của nó, và các đặc tính của vật liệu mô

Mối quan hệ lực căng và biến dạng căng của các mô

Biến dạng của mô khi phản ứng với tải trọng tác dụng thường được hiển thị bằngbiểu đồ lực căng - biến dạng căng 34 Lực căng là một phép đo tiêu chuẩn hóa của tảitrọng tác dụng theo một hướng cụ thể (tải trọng chia cho diện tích của mẫu) và biếndạng căng là một phép đo được tiêu chuẩn hóa về mức độ biến dạng trong một hướng

cụ thể (độ giãn dài chia cho chiều dài ban đầu ra biến dạng căng trực tiếp, và biếndạng lực cắt chia cho độ dày của vật mẫu ra biến dạng căng do lực cắt)

Trong một đường cong lực căng và biến dạng căng, một số đặc điểm của mô đượchiển thị và có thể được định lượng Phạm vi đàn hồi là phạm vi biến dạng mà từ đó

có thể phục hồi hoàn toàn sau khi lực tải hết tác động Các mô sinh học thường cóvùng lỏng lẻo ban đầu, sau đó là vùng đàn hồi xấp xỉ tuyến tính, tiếp theo là vùng đànhồi không tuyến tính Khi đạt đến giới hạn đàn hồi, có thể xảy ra biến dạng dẻo Saukhi ngưng tác động lực tải lên mẫu thử đang thuộc phạm vi biến dạng dẻo, một biếndạng dẻo vĩnh viễn vẫn còn Sự thất bại xảy ra khi vượt qua giới hạn tối đa của lựccăng Các đặc tính này được minh họa trong

Thuộc tính phụ thuộc thời gian là một hàm liên quan đến lịch sử lực tải Nhữngđiều này được minh họa trong, cũng cho thấy cách vật liệu có đặc tính phụ thuộc thờigian có thể được trực quan hóa một cách thuận tiện và được biểu diễn bằng các cấutrúc tương đương bao gồm lò xo và dấu gạch ngang.

Hoạt động của dây chằng, đốt sống, đĩa đệm, v.v., cả lúc ngay tức khắc và theothời gian, trong chức năng in vivo bình thường, chấn thương hoặc tình huống điềutrị, là sự tương tác tổng hợp giữa chất liệu mô với kích thước và hình dạng của nhữngcấu trúc đó Theo cách tương tự như các đặc tính của mô có thể được hiển thị bằngđồ thị lực căng - biến dạng căng, đồ thị biến dạng - tải 34 được sử dụng để hiển thị cácđặc tính của cấu trúc

Phân đoạn chuyển động hiển thị hành vi phi tuyến tính ở vùng ban đầu của độcứng tối thiểu ('vùng trung tính'), tiếp theo là 'vùng đàn hồi

Biến dạng trên mô hoặc cấu trúc phụ thuộc vào khoảng cách của nó so với trụcxoay Do đó, các trục xoay thường đi qua đĩa đệm, giảm thiểu mức độ biến dạng trongcấu trúc đĩa đệm

Hành vi của cột sống ngực

Ở vùng ngực, mỗi đoạn chuyển động khoảng 6° Trong khi đi bộ, cơ thể chỉ sửdụng một ít tầm vận động này Quay dọc trục trên mỗi đoạn chuyển động trong vùngT4-10 chưa tới 2° Chuyển động lớn nhất (khoảng 2°) xảy ra ở vùng giữa lồng ngựctại T6-T7 Mức độ cử động kép phụ thuộc vào mức độ gập và duỗi của cột sống.

Tương tác giữa cột sống ngực và lồng ngực và hô hấp

Chuyển động của cột sống ngực được kết nối với chuyển động của lồng ngực bằngcác khớp sườn – đốt sống Các xương sườn khớp với các mỏm ngang, cũng như vớicác thân đốt sống của các đốt sống tương ứng Chuyển động của xương sườn được

mô tả là bao gồm cả chuyển động 'tay cầm bơm' và 'tay cầm xô' Mặc dù không đượcxác định rõ ràng, các thuật ngữ này ngụ ý các cử động quay về trục ngang (trục trong

- ngoài) và trục nối các đầu của xương sườn tương ứng Chuyển động tay cầm xô ngụ

ý rằng xương ức vẫn nằm cố định so với cột sống ngực, do đó, chuyển động có thểduy nhất là ở trục nối hai đầu của xương sườn Trên thực tế, chuyển động trong quátrình hô hấp dường như thẳng hàng hơn với trục đi qua các khớp sườn – mỏm ngang

và khớp sườn – đốt sống ở phía sau Nghiên cứu hình học chi tiết của xương sườn vàcác khớp xương sống cũng đã xác định các chuyển động có thể xảy ra 57

Các tương tác phức tạp trong cơ học thành ngực trong quá trình thở rất khó giảithích rằng cơ nào tham gia Rõ ràng, cả cơ liên sườn bên trong và bên ngoài, cũngnhư cơ hoành và cơ bụng, đều có liên quan 58 đã sử dụng một cách tiếp cận mới đểsuy luận các chức năng của cơ liên sườn Một kết luận là các cơ liên sườn bên trong

và bên ngoài có thể trở thành cơ hít vào hoặc thở ra, tùy thuộc vào mức độ phân bốhoạt hóa của chúng ở các mức độ phân đoạn khác nhau của thành ngực

Chịu tải thực tế của cột sống: Mô men của vật được nhấc và cơ và mô hình sinh cơ học

Cột sống chịu tải bởi sự kết hợp của lực tác dụng bên ngoài, lực của trọng lượng

cơ thể và lực do các cơ đi ngang các đoạn chuyển động

Vì cánh tay đòn của các cơ xung quanh cột sống thường nhỏ so với cánh tay đòncủa trọng lượng được nâng lên và trọng lượng cơ thể, nên lực tác động vào các cơtương ứng cao 59 minh họa một trường hợp trong đó tải trọng nén lên cột sống lênđến nửa tấn, ngang ngửa với cường độ nén tối đa mà cột sống chịu được Đối với bất

kỳ vị trí nào của cơ thể và đối với tải trọng bên ngoài nhất định, nội lực tác động lêncột sống có thể được ước tính bằng cách xem xét sự cân bằng giữa lực bên trong vàbên ngoài và mô men xung quanh cột sống, trọng lượng được nâng lên cùng với trọnglượng của các đoạn cơ thể trên mức cột sống cụ thể đang được xem xét, tạo ra các

mô men về cột sống Độ lớn của mỗi thời điểm là tích của lực nhân với khoảng cáchcủa nó từ cột sống Những mô men này được kháng lại bởi các cơ và dây chằng Việcphân tích sự cân bằng này được thực hiện với sự trợ giúp của một mô hình cơ họcsinh học 59

Các cơ ở lớp sâu của lưng cung cấp các mô men kéo dài để chống lại các mô menuốn của trọng lượng đầu, cánh tay và thân, cũng như của trọng lượng được nâng lên

Do cánh tay mô men của các cơ vùng lưng tương đối ngắn, lực do các cơ này tạo raphải lớn hơn tải trọng được nâng lên Do đó, tải trọng tại cột sống cũng lớn

Ổn định và mất ổn định cột sống

Mất ổn định cột sống được sử dụng để ám chỉ sự vận động quá mức do kết quảcủa chấn thương dây chằng hoặc các chấn thương khác, không thể đoán trước đượccác triệu chứng đau và mối quan hệ bất thường giữa chuyển động cùng lúc của cộtsống, cũng như không thể đoán trước các chuyển động, bao gồm xu hướng biến dạngnhiều để phản ứng với những thay đổi nhỏ về tải trọng mà cột sống đang chịu Điềucuối cùng trong số này là định nghĩa cơ học cổ điển về sự mất ổn định xảy ra trongmột phần cột sống mảnh do chịu nén Vì cột sống bao gồm các đốt sống được liênkết bằng các khớp tương đối linh hoạt, nên cột sống có thể có nguy cơ bị lệch khithực hiện các tác vụ nâng vật phức tạp Trừ khi lực căng trong các cơ được cân bằng,còn không, cơ thể sẽ biến dạng nhiều ở các khớp riêng lẻ Hầu như tất cả các định

Nếu sự bất ổn xảy ra, nó có thể là thoáng qua và không có khả năng được ghi vàophim X-quang Do đó, trong số tất cả các biểu hiện có thể có của sự mất ổn định cộtsống, tình trạng tăng vận động quá mức có lẽ là dấu hiệu duy nhất có thể tin tưởng.Tuy nhiên, có khả năng là tất cả các dạng bất ổn khác được liệt kê ở trên có thể làđúng và có thể là nguyên nhân gây ra thương tích và đau cột sống ngực cấp tính.

Chi phối thần kinh

Cột sống ngực và các cấu trúc liên quan của nó đều được bao bọc bởi các sợi thầnkinh giao cảm (một phần), mặc dù sơ đồ này cũng có thể được mở rộng sang các vùngkhác 60

Các sợi thần kinh hậu giao cảm đã được tìm thấy trong Dây chằng dọc sau 61,

màng cứng tủy sống 62 và chủ yếu ở thành mạch máu của đĩa đệm và mô xương, màng

cứng tủy sống và dây chằng cột sống, cho thấy vai trò chủ yếu là điều hòa vận mạch

Tuần hoàn động – tĩnh mạch cho cột sống ngực

Các đốt sống ngực chủ yếu được tưới máu bởi các nhánh của động mạch liên sườnsau Hai động mạch liên sườn sau đầu tiên phân nhánh ra từ động mạch dưới đòn,trong khi nhánh còn lại ra từ động mạch chủ ngực Các động mạch chính này phânnhánh vào các động mạch màng xương và xích đạo, sau đó phân nhánh thành cácnhánh kênh trước và sau Các nhánh kênh đốt sống trước đưa các động mạch dinhdưỡng vào thân đốt sống để nuôi tủy đỏ

Các tĩnh mạch cột sống hình thành các đám rối tĩnh mạch bên trong và bên ngoàiống sống Các đám rối này không có van và cho phép máu di chuyển nhiều hơn hoặckém hơn tùy thuộc vào độ chênh lệch áp suất Máu cuối cùng chảy vào các đoạn tĩnhmạch của phần thân cơ thể

Tuần hoàn động – tĩnh mạch cho tủy sống ngực

Về động mạch, động mạch trung tâm, góp phần vào hệ thống ly tâm, là một nhánhcủa động mạch tủy trước Động mạch tủy trước và động mạch tủy sau, lần lượt nhận

nguồn cung cấp từ các động mạch rễ thần kinh tủy trước và động mạch rễ thần kinhsau Điều này được cung cấp bởi các nhánh của động mạch đoạn.

Về tĩnh mạch, sự dẫn lưu bắt đầu từ các tĩnh mạch tuỷ và đi vào đám rối thần kinhtọa tạo thành các đường nối phong phú với tĩnh mạch tủy giữa trước và sau Sau đó,các tĩnh mạch này chảy vào các tĩnh mạch rễ thần kinh tủy sống liên kết với các đámrối tĩnh mạch ngoài màng cứng và cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch đĩa đệm

1.1.6 Nguyên nhân gây ra ĐCSN

Tình trạng ĐCSN thường do cơ xương suy yếu về mặt cơ học của khớp và mômềm Các nguyên nhân tiềm ẩn của ĐCSN bao gồm chuyển tiếp từ các cấu trúc khácnhư đau cột sống cổ, gãy xương hoặc loãng xương 63 Loãng xương là một tình trạngliên quan đến mật độ xương, phổ biến nhất là ở phụ nữ sau khi mãn kinh và có thểdẫn đến gãy xương đốt sống và gây dị dạng lồng ngực Tỷ lệ gãy xương đốt sống liênquan đến bệnh loãng xương gia tăng đáng kể ở phụ nữ từ 15 tuổi trở lên với tỉ lệ 6.5%

ở những người từ 50 đến 59 tuổi và 77.8% ở những người lớn hơn 90 tuổi 64 Ướctính có 30% phụ nữ ở Hoa Kỳ bị loãng xương và trong 4 người thì có một người bị

dị tật đốt sống 65

Ngoài ra, ĐCSN có thể xảy ra do chấn thương đột ngột, từ tình trạng viêm, thoáihóa, chuyển hóa, nhiễm trùng, ung thư hoặc có thể xảy ra do căng hoặc tư thế sai theothời gian

1.1.7 Điều trị và xử lý ĐCSN

Vật lý trị liệu được khuyến khích ở người bệnh ĐCSN, vai trò của kỹ thuật viênVật lý trị liệu là thông báo, tư vấn và thúc đẩy người bệnh hoạt động Các bài tập trịliệu do kỹ thuật viên Vật lý trị liệu cung cấp có thể bao gồm di động mô mềm, diđộng khớp và nắn chỉnh khớp 66-69 Các liệu pháp trị liệu khớp hiệu quả nhất để tăngkhả năng di động ở đốt sống ngực là di động khớp đốt sống ngực 70, được gọi là kỹthuật trị liệu bằng tay bao gồm một chuỗi liên tục các chuyển động thụ động có kỹnăng với phức hợp liên kết được áp dụng ở các tốc độ khác nhau và biên độ nhỏ,nhằm tạo ra sự trượt hoặc lực kéo tại một mặt khớp 71 Di động khớp nhiều hơn không

chỉ giúp giảm đau, cải thiện chuyển động của các mô mềm có biểu hiện co cứng màcòn có thể giảm căng cơ và tăng lưu thông máu 72.

Nhận thức thực hành của kỹ thuật viên VLTL là quá trình tiếp thu kiến thức thôngqua suy nghĩ và kinh nghiệm bao gồm lượng giá, đánh giá và giải quyết, đưa ra quyếtđịnh xử lý đau cột sống ngực Nhận thức thực hành của kỹ thuật viên thể hiện quátrình thực hành hiện tại và điều này ở Việt Nam càng tiệm cận với các can thiệp đượckhuyến cáo so với các hướng dẫn quốc tế của các tổ chức y tế liên quan đau cột sốngngực thì chứng tỏ can thiệp là phù hợp và hiệu quả

Do đó, kiến thức về việc xử lý đau cột sống ngực, hiểu thực hành lâm sàng Vật lýtrị liệu hiện tại đối với ĐCSN và rối loạn chức năng là cần thiết để cung cấp thôngtin cho các nghiên cứu trong tương lai trong lĩnh vực này

1.2 Tình hình các nghiên cứu

1.2.1 Trong nước

Hiện nay, ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về xử lý đau cột sống ngực của kỹ thuậtviên Vật lý trị liệu Do đó, việc nghiên cứu về nhận thức về thực hành của kỹ thuậtviên Vật lý trị liệu trong việc xử lý ĐCSN là cần thiết

1.2.2 Ngoài nước

Hiện nay, ở nước ngoài, việc xử lý đau cột sống ngực đã được quan tâm Mộtnghiên cứu thực hành lâm sàng về xử lý đau và mất chức năng cột sống ngực doHeneghan và cộng sự thực hiện tại Vương quốc Anh vào tháng 11 năm 2018 cho thấyvề việc lượng giá trước điều trị có >89% người được hỏi luôn luôn kiểm tra vận độngchủ động, sờ nắn và kiểm tra tư thế Phần lớn người được hỏi (> 85%) điều trị đaucột sống ngực bằng các kỹ thuật bài tập chủ động và thụ động (ví dụ: di động khớp),khoảng 50% người được hỏi sử dụng thao tác nắn chỉnh, băng taping và châm cứu.Bài tập vận động chủ động được sử dụng rộng rãi trong mọi cấp độ chuyên môn 2

Một nghiên cứu khác cũng do Heneghan và cộng sự thực hiện về kiến thức vàkiểm tra trước thao tác nắn chỉnh cột sống ngực: khảo sát về thực hành hiện tại ởVương quốc Anh cho thấy 40% người được hỏi thực hiện các lượng giá trước thao

tác nắn chỉnh cột sống ngực với 45% người được hỏi thực hiện khám cho các vùngkhác ngoài cột sống ngực Mức độ đồng ý của người được hỏi đối với chống chỉ định

là 85% và dấu hiệu cờ đỏ là 86% cho thấy các kỹ thuật viên vật lý trị liệu của Vươngquốc Anh đã có kiến thức tốt về các chống chỉ định và các dấu hiệu cờ đỏ đối vớithao tác nắn chỉnh cột sống ngực Với <50% người trả lời thực hiện các lượng giátrước thao tác nắn chỉnh cột sống ngực, cần có những kiến thức khác nhau về nguy

cơ thao tác nắn chỉnh cột sống ngực và tác dụng điều trị của thao tác nắn chỉnh cộtsống ngực 73

Ngoài ra, theo kết quả của cuộc khảo sát sức khỏe tại Tây Ban Nha vào năm 2017,Palacios và cộng sự cho thấy tỉ lệ ĐCSN ở nữ là cao hơn so với nam 4 Vào tháng 02năm 2020, Bikbow và cộng sự đã nghiên cứu nguyên nhân gây ra ĐCSN cũng như tỉlệ và các yếu tố liên quan đến ĐCSN tại Bashkortostan (Nga) 5