kết quả điều trị 5 năm của nhóm bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm được sinh thiết hạch lính gác

Từ đó có thể tránh được những trường hợp nạo hạch nách không cần thiết, hạnchế các biến chứng liên quan tới nạo hạch.1.11 CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC 1.4.1 Chỉ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HOÀI NAM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 5 NĂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM

ĐƯỢC SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HOÀI NAM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 5 NĂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM

ĐƯỢC SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ

MÃ SỐ: CK 62.72.23.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

BS CKII NGUYỄN ANH LUÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hồ Hoài Nam, học viên lớp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học YDược TP Hồ Chí Minh, chuyên ngành Ung thư, niên khóa 2019-2021, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của BSCKII Nguyễn Anh Luân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tạiViệt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan, đãđược xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả luận văn

Hồ Hoài Nam

MỤC LỤC

Trang

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục thuật ngữ Anh – Việt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình v

Danh mục các biểu đồ vi

Danh mục các sơ đồ vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Dẫn lưu bạch huyết của vú 3

1.2 Các phương pháp đánh giá hạch nách 6

1.3 Định nghĩa hạch lính gác và sinh thiết hạch lính gác 8

1.4 Chỉ định – chống chỉ định của sinh thiết hạch lính gác 9

1.5 Lựa chọn kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác 11

1.6 Sinh thiết hạch lính gác bằng chất màu đơn thuần 13

1.7 Đánh giá giải phẫu bệnh hạch lính gác 20

1.8 Xử trí kết quả sinh thiết hạch lính gác 23

1.9 Tái phát hạch nách và sống còn 26

1.10 Lợi ích của sinh thiết hạch lính gác 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 32

2.5 Xác định các biến số 33

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 35

2.7 Quy trình nghiên cứu 36

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh 45

3.5 Đặc điểm sinh học bướu 46

3.6 Kết quả sinh thiết hạch lính gác 47

3.7 Đặc điểm điều trị 51

3.8 Tái phát 52

3.9 Sống còn 55

3.10 Tỷ lệ phù tay 63

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Các đặc điểm lâm sàng và bệnh học 65

4.2 Đặc điểm sinh thiết hạch lính gác 67

4.3 Đánh giá hạch nách trong lúc mổ 72

4.4 Tái phát hạch nách 73

4.5 Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 77

4.6 Tỷ lệ phù tay 80

4.7 Sinh thiết hạch lính gác trong tương lai 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Ủy ban liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ

Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể

Hệ thống báo cáo và dữ liệu về hình ảnh tuyến vú

Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ

Sống còn không bệnh

Chọc hút bằng kim nhỏ

Các đám tế bào bướu đơn độc

Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia của Hoa Kỳ

Loại không đặc biệt

Sống còn toàn bộ

Phản ứng tổng hợp chuỗi polymerase thời gian thực

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Axillary lymph node dissection Nạo hạch nách

Sentinel lymph node biopsy Sinh thiết hạch lính gác

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tóm tát giá trị các phương pháp đánh giá hạch nách 8

Bảng 1.2: So sánh đồng vị phóng xạ và chất màu 12

Bảng 1.3: Độ chính xác của STHLG 12

Bảng 1.4: Ưu điểm và nhược điểm theo vị trí tiêm 17

Bảng 1.5: Tỷ lệ thành công và âm tính giả theo vị trí tiêm 18

Bảng 1.6: Liều lượng tiêm 18

Bảng 1.7: Tỷ lệ tái phát hạch nách khi hạch lính gác âm tính không nạo hạch 27

Bảng 1.8: Các yếu tố nguy cơ phù tay 29

Bảng 1.9: Tỷ lệ phù tay theo BMI 30

Bảng 3.1: Các đặc điểm dịch tễ học 41

Bảng 3.2: Các đặc điểm lâm sàng 42

Bảng 3.3: Đặc điểm siêu âm 43

Bảng 3.4: Đặc điểm nhũ ảnh 43

Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh 45

Bảng 3.6: Đặc điểm sinh học bướu 46

Bảng 3.7: Tỷ lệ di căn hạch theo các đặc điểm lâm sàng, bệnh học, sinh học 47

Bảng 3.8: Đặc điểm sinh thiết hạch lính gác 47

Bảng 3.9: Kết quả sinh thiết hạch lính gác 48

Bảng 3.10: Số hạch lính gác được sinh thiết 49

Bảng 3.11: Giá trị của cắt lạnh HLG 49

Bảng 3.12: Giá trị của cắt lạnh HLG đối với các trường hợp di căn đại thể 50

Bảng 3.13: Giá trị của cắt lạnh HLG đối với các trường hợp di căn vi thể 50

Bảng 3.14: Di căn hạch nách còn lại ở các trường hợp di căn hạch lính gác phải nạo hạch 51

Bảng 3.15: Đặc điểm các trường hợp thất bại sinh thiết hạch lính gác 51

Bảng 3.16: Phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.17: Hóa trị hỗ trợ 52

Bảng: 3.19: Điều trị nội tiết 52

Bảng 3.20: Tái phát sau điều trị 53

Bảng 3.21: Đặc điểm các trường hợp tái phát 53

Bảng 3.22: Vị trí tái phát 54

Bảng 3.23: Đặc điểm các trường hợp tái phát hạch nách 54

Bảng 3.24: Vị trí di căn xa 55

Bảng 3.25: Phù tay sau điều trị 63

Bảng 3.26: Phù tay theo độ rộng phẫu thuật hạch nách 63

Bảng 3.27: Đặc điểm các trường hợp phù tay 64

Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát hạch nách khi HLG âm tính không nạo hạch 74

Bảng 4.2: Tỷ lệ di căn hạch nách còn lại theo kích thước ổ di căn ở hạch lính gác 76

Bảng 4.3: Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 78

Bảng 4.4: Tỷ lệ phù tay ở bệnh nhân chỉ STHLG so với nạo hạch nách 81

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Dẫn lưu bạch huyết nông của vú 4

Hình 1.2: Dẫn lưu bạch huyết sâu của vú 5

Hình 1.3: Kỹ thuật mát xa vú 3 thì 19

Hình 1.4: Đường rạch da theo nếp nách 20

Hình 3.1: Phù tay sau điều trị 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.3: Kết quả FNA 44

Biểu đồ 3.4: Kết quả Sinh thiết lõi kim 44

Biểu đồ 3.5: Sống còn không bệnh 5 năm 56

Biểu đồ 3.6: Sống còn không bệnh 5 năm các trường hợp không nạo hạch 57

Biểu đồ 3.7: Sống còn không bệnh 5 năm theo giai đoạn hạch nách 58

Biểu đồ 3.8: Sống còn không bệnh 5 năm theo giai đoạn bệnh 59

Biểu đồ 3.9: Sống còn không bệnh 5 năm theo phân nhóm sinh học 60

Biểu đồ 3.10: Sống còn toàn bộ 5 năm 61

Biểu đồ 3.11: Sống còn toàn bộ 5 năm các trường hợp không nạo hạch 62

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 39

MỞ ĐẦU

Nạo hạch nách là biện pháp xử trí hạch nách kinh điển trong ung thư vú giai đoạnsớm Trước đây nạo hạch nách được chỉ định thường qui trong ung thư vú ngay cả khikhông có di căn hạch trên lâm sàng Tuy nhiên, chỉ 20-30% các trường hợp này là có dicăn hạch khi nạo1. Nghiên cứu tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh trên

3195 ca ung thư vú cT1-2N0 chỉ có 23,7% có di căn hạch.2. Như vậy phần lớn các trườnghợp này là nạo hạch nách không cần thiết Nạo hạch nách có nhiều biến chứng như phùtay, rối loạn cảm giác vùng nách và mặt trong cánh tay, giới hạn vận động khớp vai Vấn

đề đặt ra là làm sao đánh giá giai đoạn hạch nách chính xác và tránh nạo hạch nách khôngcần thiết Trên cơ sở hạch lính gác là hạch bạch huyết đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết

từ tuyến vú, khi hạch lính gác chưa bị di căn, hiếm khi có di căn nhảy cóc vào các hạchsau nó

Từ những năm cuối thế kỷ 20, sinh thiết hạch lính gác (STHLG) đã được thực hiện

và các nghiên cứu sau đó đã chứng minh là có hiệu quả tương đương với nạo hạch náchtrong việc đánh giá chính xác tình trạng hạch nách Nghiên cứu NSABP B-32 cho thấynhững trường hợp không di căn hạch lính gác, không cần phải nạo hạch 3. Các nghiêncứu lớn sau đó cho thấy rằng trong một số trường hợp di căn hạch lính gác cũng có thểkhông cần nạo hạch4.-7. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện nay đã áp dụng STHLGcho ung thư vú giai đoạn sớm Lợi ích STHLG mang lại là giảm biến chứng vùng nách,giảm tỷ lệ phù tay, tăng chất lượng sống,… nhưng không ảnh hưởng tái phát và sốngcòn8.-10.

Tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh đã nghiên cứu giá trị của STHLG

từ năm 2009 Kết quả báo cáo cho thấy tỷ lệ nhận diện thành công cao, âm tính giả tronggiới hạn cho phép11.,12. Áp dụng STHLG cho ung thư vú tại chỗ ghi nhận không cótrường hợp nào tái phát13. Từ các kết quả ban đầu đó, chúng tôi tiếp tục áp dụng sinh thiết

hạch lính gác cho ung thư vú giai đoạn sớm từ năm 2016 Câu hỏi đặt ra là “Tỷ lệ tái phát hạch nách, tỷ lệ sống còn và tỷ lệ phù tay của ung thư vú giai đoạn sớm được sinh thiết hạch lính gác là như thế nào?”

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ tái phát hạch nách trên những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm được sinh thiết hạch lính gác.

2 Xác định tỷ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ.

3 Xác định tỷ lệ phù tay sau STHLG.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DẪN LƯU BẠCH HUYẾT CỦA VÚ 14.

Dẫn lưu bạch huyết của vú gồm 2 hệ thống bạch huyết nông và sâu

1.1.1 Dẫn lưu bạch huyết nông

Dẫn lưu bạch huyết nông của vú gồm mạng bạch huyết trong da và mạng bạchhuyết dưới da Mạng bạch huyết trong da của tuyến vú thông nối với mạng bạch huyếttrong da bao phủ bề mặt toàn bộ cơ thể Những mạch bạch huyết không van này lại thôngvới các mạch bạch huyết dưới da và mạng bạch huyết dưới quầng vú - mạng Sappey(nhận các mạch bạch huyết từ núm và quầng vú)

1 Phần ngoài sẽ đến hạch nách trước và bên

2 Phần trên sẽ đến hạch dưới đòn và trên đòn

3 Phần trong sẽ đến hạch cạnh ức, hoặc theo các nhánh thông nối băng qua đườnggiữa đến vú đối bên

4 Phần dưới sẽ qua thành bụng trước (con đường GEROTA) đến hạch dưới hoành,hoặc đi dọc dây chằng liềm đến các hạch quanh ống mật (hiếm gặp)

Các tế bào ung thư có thể rơi vào ổ bụng, bám trên phúc mạc hoặc buồng trứng tạo

ra bướu Krukenberg Nếu các kênh bạch huyết ở da vú bị tắc (do các tế bào ung thư xâmnhập), da vú vùng đó sẽ bị phù lên, làm nổi bật các nang lông lõm xuống, tạo ra dấu dacam (peau d’ orange) Sự tắc nghẽn làm cho dòng bạch huyết chảy ngược lại kéo theo các

tế bào ung thư làm cho ung thư lan rộng xa hơn diện tích phù nề nhìn thấy được Đôi khimột khối u lớn ở phía dưới cũng có thể chèn ép gây tắc các kênh bạch huyết lớn làm phù

da cam trên bướu Nếu có hiện tượng viêm thì da vú sẽ phù, đỏ, đau và nóng (gặp trongung thư vú dạng viêm và viêm tuyến vú cấp tính)

Hình 1.1: Dẫn lưu bạch huyết nông của vú.15.

Dẫn lưu sang vú đối bên

Dẫn lưu về hạch dưới hoành và gan

1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết sâu của tuyến vú

Gồm mạng lưới bạch huyết trong mô tuyến và mạng bạch huyết ở cân cơ ngựclớn Mạng bạch huyết trong mô tuyến thông nối với mạng bạch huyết dưới quầng vú quacác mạch bạch huyết dọc ống sữa Mạng bạch huyết cân cơ ngực lớn thông nối với mạngbạch huyết dưới da qua các mạch bạch huyết dọc theo các sợi tơ của mô đệm Mạng bạchhuyết sâu dẫn lưu về hạch nách, hạch vú trong và hạch gian cơ ngực (hạch Rotter) Thỉnhthoảng dịch bạch huyết được dẫn lưu dọc theo mạch máu gian sườn về các hạch giansườn sau cạnh cột sống Từ đây dịch bạch huyết đổ vào ống ngực

a: Mạch bạch huyết núm vú, b: Đám rối dưới quầng vú c: Mạch bạch huyết quầng vú d: Mạch bạch huyết dọc ống sữa e: Xoang sữa f: Ống sữa g: Hạch trong vú

h: Bạch huyết bì nông i: Đám rối bạch huyết dưới da j: Hạch vú trong k: Động mạch

vú trong l: Tĩnh mạch vú trong m: Xương ức n: Cơ gian sườn trong o: Cơ gian sườn ngoài p: Cơ ngực lớn q: Cơ ngực bé r: Bướu vú s: Hạch gian cơ ngực t: Cơ răng trước u: Hạch nách

Hình 1.2: Dẫn lưu bạch huyết sâu của vú 16.

Bằng cách tiêm chất keo có gắn chất phóng xạ vào mô vú người ta chứng minhrằng dịch bạch huyết chỉ chảy theo một chiều duy nhất từ mạng bạch huyết nông đếnmạng bạch huyết sâu và từ mạng bạch huyết dưới quầng vú theo các mạch bạch huyếtcủa ống sữa đến các mạch bạch huyết quanh ống tuyến – quanh tiểu thùy và mạch bạchhuyết sâu dưới da, từ đây dịch bạch huyết di chuyển ly tâm hướng về các hạch nách vàcác hạch vú trong, trái với các giả thuyết trước đây cho rằng dịch bạch huyết đi theo cáckênh bạch huyết gian tiểu thùy đến đám rối bạch huyết dưới quầng vú rồi từ đám rối nàydịch bạch huyết đi ngược lại theo các ống dẫn sữa lớn, các mạch máu đến các hạchvùng16..

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HẠCH NÁCH

Có nhiều phương pháp đánh giá hạch nách như khám lâm sàng, các phương tiệnhình ảnh học, FNA hoặc sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn siêu âm Tuy nhiên chưa cóphương tiện nào có thể thay thế nạo hạch nách

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng có độ nhạy thấp, đặc biệt trên bệnh nhân béo phì, vùng nách nhiều

mỡ Ngoài ra còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng Độ nhạy30%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên đoán dương 76% và tiên đoán âm 67%.17. Ngay cả vớibác sĩ nhiều kinh nghiệm, khám lâm sàng có độ chính xác không cao.18.

Nhũ ảnh

Nhũ ảnh là hình ảnh tiêu chuẩn trong đánh giá tuyến vú nhưng không phải làphương tiện đáng tin cậy trong đánh giá hạch nách Chỉ một phần hố nách thể hiện trênnhũ ảnh Ngoài ra không có đủ tiêu chí phân biệt lành, ác trên nhũ ảnh đặc biệt đối với ổ

di căn kích thước nhỏ Các tính chất gợi ý di căn trên nhũ ảnh là kích thước lớn, bờ không

rõ, mất rốn hạch Độ nhạy 66,9%, đặc hiệu 80,8%, tiên đoán dương 41,3%, tiên đoán âm92,3% và độ chính xác 78,4%.19.

FNA/Sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn siêu âm:

FNA hoặc sinh thiết lõi kim (STLK) dưới hướng dẫn siêu âm giúp tăng độ nhạy và

độ đặc hiệu so với siêu âm đơn thuần Phân tích gộp của Houssami ghi nhận độ nhạy79,6%, độ đặc hiệu 98,3%22.

MRI hạch nách

MRI hạch nách là phương tiện đắt tiền nhưng độ chính xác trong đánh giá hạchnách không cao Phân tích gộp của Zhou trên 26 nghiên cứu cho thấy độ nhạy của MRIchỉ 77%, độ đặc hiệu là 90% Các đặc điểm gợi ý di căn hạch như dày vỏ hạch, vỏ hạchkhông đều, mất rốn hạch, hạch hình tròn giống như siêu âm.23.

CT scan

CT scan thường được sử dụng để đánh giá mức độ lan rộng của bướu và di căn xa.Tuy nhiên vai trò rất hạn chế để đánh giá hạch nách CT scan có thể phát hiện hạch xâmlấn ngoài vỏ bao Các đặc điểm di căn trên CT là rốn hạch lệch tâm, vỏ hạch dày khôngđều Mất rốn hạch hoàn toàn là yếu tố độc lập tiên đoán di căn hạch nách24.

PET/CT

Độ nhạy của PET/CT trong chẩn đoán hạch nách di căn khá thấp, chỉ cao hơnkhám lâm sàng Phân tích gộp của Kasem trên 1486 bệnh nhân cho thấy PET/CT có độnhạy 52,2%, đặc hiệu 91,6%, giá trị tiên đoán dương 77,8%, giá trị tiên đoán âm 77,2%25..

Độ chính xác 77,3% Phân tích gộp của Zang cũng tương tự Độ nhạy 56%, độ đặc hiệu91%26.

Bảng 1.1: Tóm tắt giá trị các phương pháp đánh giá hạch nách

Phương pháp đánh giá

(%)

Độ đặc hiệu (%)

Giá trị tiên đoán dương (%)

Giá trị tiên đoán âm (%)

Độ chính xác (%)

FNA hoặc sinh thiết lõi kim

dưới hướng dẫn siêu âm22. 79,6 98,3

Mục đích của STHLG là đánh giá chính xác tình trạng hạch nách mà không cầnnạo hạch Từ đó có thể tránh được những trường hợp nạo hạch nách không cần thiết, hạnchế các biến chứng liên quan tới nạo hạch.

1.11 CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC 1.4.1 Chỉ định

Ung thư vú xâm lấn

STHLG được chỉ định cho các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm bướu T1-T3

có hạch nách âm tính trên lâm sàng Những trường hợp nghi ngờ trên khám lâm sànghoặc siêu âm nhưng có FNA hoặc STLK âm tính cũng có thể sinh thiết hạch lính gác 29.,30.

Các trường hợp cN1 cũng có thể được STHLG theo khuyến cáo của NCCN và Hộiphẫu thuật viên tuyến vú Hoa Kỳ30.,31. Khoảng 50% các trường hợp cN1 (FNA hoặcSTLK) chỉ di căn 1-2 hạch32. Những trường hợp này có thể không cần nạo hạch dựa trênkết quả nghiên cứu Z0011 và AMAROS Tuy nhiên ASCO chưa ủng hộ STHLG trênnhững trường hợp này29.

Các trường hợp cN0 và cN1 sau hóa trị tân hỗ trợ có hạch nách âm tính (ycN0) cóthể được STHLG Hiện tại chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo STHLG trên những trườnghợp cN2 trước hóa trị tân hỗ trợ.31.

Ung thư vú tại chỗ

Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ thường không cần phẫu thuật hạch nách vì khôngphải là ung thư xâm lấn nên hiếm khi di căn Tỷ lệ di căn hạch lính gác chỉ 0,9%.33. Tuynhiên có hai nhóm bệnh nhân DCIS có thể hưởng lợi từ STHLG:

- DCIS được đoạn nhũ: Sau khi đoạn nhũ dẫn lưu bạch huyết thay đổi vĩnh viễn

Do đó không thể SLHLG lại chính xác nếu giải phẫu bệnh sau mổ có ung thư vú xâm lấn

do phương tiện chẩn đoán DCIS ban đầu chưa đúng mức hoặc tình cờ phát hiện ổ xâmlấn mới trên bệnh phẩm đoạn nhũ 34.

- DCIS có đặc điểm nghi ngờ xâm nhiễm được phẫu thuật bảo tồn: Những bệnhnhân DCIS được phẫu thuật bảo tồn thường không cần STHLG Trong trường hợp giảiphẫu bệnh sau mổ là ung thư vú xâm lấn, bệnh nhân có thể mổ lại để STHLG Tỷ lệ nâng

bậc từ DCIS thành ung thư vú xâm nhiễm từ 10-20% 35. STHLG có thể giúp bệnh nhântránh phải mổ lại Những bệnh nhân có bướu >5cm hoặc có bướu sờ thấy có thể hưởnglợi từ STHLG.

Các trường hợp T4a-d nên được nạo hạch nách Những trường hợp này có tỷ lệ âmtính giả cao do mạch bạch huyết bị tắc nghẽn và dẫn lưu bạch huyết bất thường

1.4.3 Các tình huống đặc biệt

Hóa trị tân hỗ trợ

Hóa trị tân hỗ trợ là khuynh hướng hiện nay cho các trường hợp tam âm hay thụthể HER2 (+) Các trường hợp cN1 chuyển thành âm tính sau hóa trị tân hỗ trợ có thểđược STHLG Các trường hợp cN2, cN3 nên được nạo hạch nách bất kể đáp ứng với hóatrị tân hỗ trợ như thế nào STHLG trước hay sau hóa trị tân hỗ trợ là vấn đề còn đangtranh cãi Theo nghiên cứu ACOSOG Z1071 tỷ lệ nhận diên hạch lính gác khi dùng chấtmàu đơn thuần là 78,6% so với 91,4% khi dùng đồng vị phóng xạ Khi dùng kết hợp chấtmàu và đồng vị phóng xạ giúp cải thiện tỷ lệ nhận diện hạch lính gác lên 93,8% 36.

Đa trung tâm

Bướu đa trung tâm chiếm khoảng 10% các trường hợp ung thư vú, không phải làchống chỉ định của STHLG Các nghiên cứu cho thấy các góc tư vú khác nhau đều dẫn

lưu bạch huyết về cùng hạch lính gác 37.,38. Tỷ lệ nhận diện hạch lính gác là > 95% và âmtính giả <9% 39. Tỷ lệ tái phát hạch nách cũng tương tự bướu đơn trung tâm.

Phẫu thuật vú và nách trước đó

Có hai nghiên cứu cho thấy STHLG trên những bệnh nhân đã mổ lấy bướu vẫnchính xác 40.,41. Tuy nhiên vẫn chưa rõ những bệnh nhân đã phẫu thuật thẩm mỹ ở vú nhưgiảm thiểu vú hay nâng ngực có thể STHLG hay không Những bệnh nhân có phẫu thuậtlớn ở vú hay vùng nách có thể làm phá vỡ hay thay đổi dẫn lưu bạch huyết Những bệnhnhân này nên được xạ hình mạch lymphô trước khi STHLG

Phụ nữ có thai

Sinh thiết hạch lính gác bằng chất màu có thể tiềm ẩn nguy cơ quái thai vì vậykhông nên chỉ định cho phụ nữ mang thai Ngược lại đồng vị phóng xạ được xem là antoàn cho thai nhi Với liều đồng vị phóng xạ thông thường tiêm khi STHLG, liều phơinhiễm của thai nhi dưới ngưỡng an toàn 42.,43. ASCO không khuyến cáo STHLG cho phụ

nữ có thai bất kể chất màu hay đồng vị phóng xạ 29. ESMO phản đối STHLG bằng xanhmethylen trên thai phụ do nguy cơ sốc phản vệ 2% có thể đe dọa tính mạng 44.

STHLG lại trên bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn tái phát tại chỗ

STHLG trên bệnh nhân đã phẫu thuật hạch nách trước đó chưa được nghiên cứurộng rãi Đã có những báo cáo STHLG thành công trên bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn táiphát đã có STHLG trước đó 45.,46. Tỷ lệ thất bại kỹ thuật và âm tính giả liên quan đến độrộng phẫu thuật và thường cao hơn STHLG lần đầu Mặc dù tỷ lệ nhận diện thấp hơn(64%), nhưng khi đã nhận diện được hạch lính gác thì độ chính xác có thể tương đương

so với lần đầu Giá trị tiên đoán âm 96,5% 47. Tuy nhiên, giá trị tiên lượng khi HLG (+)

so với HLG (-) còn chưa rõ 48.

1.5 LỰA CHỌN KỸ THUẬT SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC

1.5.1 Các kỹ thuật tiêu chuẩn

STHLG bằng đồng vị phóng xạ và chất màu hoặc kết hợp là kỹ thuật được xem làtiêu chuẩn Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các kỹ thuật này đáng tin cậy Mặc dù chitiết kỹ thuật cũng như lựa chọn bệnh nhân khác nhau, tỷ lệ nhận diện hạch lính gác kháhằng định xấp xỉ 96% trong các nghiên cứu Tiên đoán tình trạng hạch nách còn lại đúngtrong 95% 37.,49.

Một phân tích tổng hợp của 69 nghiên cứu về STHLG, gồm 8059 bệnh nhân, tỷ lệnhận diện hạch lính gác lên tới 95% Sử dụng chất màu kết hợp đồng vị phóng xạ giúptăng tỷ lệ nhận diện so với dùng chất màu đơn thuần 50..

Bảng 1.2: So sánh đồng vị phóng xạ và chất màu

Kỹ thuật Số NC Tỷ lệ thành công

(%)

Tỷ lệ âm tính giả (%)

83,189,291,9

10,98,87,0

< 0,05

Trong hầu hết nghiên cứu, tỷ lệ âm tính giả từ 5-10% 49.,51., trung bình là 7,3% 50.

Âm tính giả có thể thấp hơn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Mối e ngại ban đầu là

âm tính giả liên quan tỷ lệ tái phát hạch nách, tuy nhiên các nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ

lệ tái phát hạch nách tương đương nạo hạch Tỷ lệ âm tính giả liên quan đến số hạch línhgác tìm được Phần lớn các tác giả sinh thiết 2-3 hạch Theo nghiên cứu NSABP B-32,sinh thiết 2 hạch lính gác giúp giảm một nửa tỷ lệ âm tính giả so với chỉ sinh thiết 1 hạch.Khi sinh thiết 3 hạch, tỷ lệ âm giả < 10%.3.

Bảng 1.3: Độ chính xác của STHLG

Nghiên cứu/tác giả Kỹ thuật Năm Tỷ lệ nhận diện

HLG (%)

Âm tính giả (%)

2003200620082009200820102014

98,598959498,697,398,6

8,86,716,75,59,19,817,9

1.5.2 CÁC KỸ THUẬT MỚI

Có nhiều kỹ thuật STHLG mới như sử dụng xanh indocyanine (IndocyanineGreeen-ICG), oxit sắt siêu thuận từ (Superparamagnetic Iron Oxide- SPIO), vi bóng khí(Microbubble contrast) Trong đó ICG được sử dụng phổ biến hơn Các phân tích gộpcho thấy ICG tương đương với đồng vị phóng xạ và nhỉnh hơn chất màu trong nhận diệnhạch lính gác Tỷ lệ nhận diện hạch lính gác thành công bằng ICG là 98% Độ nhạy là92%, độ đặc hiệu là 100% Âm tính giả 8% 55. SPIO cũng có tỷ lệ nhận diện cao 97,1%,

âm giả thấp 8,4% Số hạch lính gác trung bình là 1,9 hạch 56. Ngược lại, STHLG bằng vibóng khí có tỷ lệ nhận diện hạch lính gác thành công thấp từ 9,3% đến 55,2% Âm tínhgiả từ 6,6%-39% 57.

1.6 SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC BẰNG CHẤT MÀU ĐƠN THUẦN

Kỹ thuật này được sử dụng sớm nhất khi các nhà giải phẫu học tìm bản đồ dẫn lưubạch huyết trên da của người Bằng cách tiêm chất màu xanh Prussian + mực tàu xác địnhmạch máu và bạch huyết của da Gần đây chất màu này được dùng rộng rãi để xác địnhkênh bạch huyết của bàn tay, bàn chân và cho phép đánh giá bạch huyết bằng đồng vịphóng xạ

Giữa những năm 1980 Morton và cộng sự tại viện ung thư John Wayne nghiêncứu sử dụng chất màu để xác định quan điểm mới trên lâm sàng về đường dẫn lưu bạchhuyết của các bướu ác tính (melanôm, vú) Đầu tiên ông thực nghiệm trên động vật, sau

đó trên người cho thấy chất màu lan truyền nhanh từ chỗ tiêm dưới da đến hạch lính gác.Điều này chỉ ra rằng tế bào ung thư di chuyển dọc cùng kênh bạch huyết này và mắc lại ởhạch đầu tiên gọi là hạch lính gác

Giả thuyết đặt ra nếu hạch lính gác không thấy tế bào ung thư trên vi thể thì có thểtoàn bộ hạch vùng này sẽ không có tế bào ung thư và không cần nạo hạch

Yếu tố chính xác của tình trạng hạch lính gác chỉ điểm hạch vùng được xác địnhbởi nhiều nghiên cứu mô học liên quan nạo hạch lính gác và nạo hạch nách toàn bộ, xácđịnh tỉ mỉ giải phẫu bệnh phẩm hạch lính gác trong lúc mổ

Năm 1994 Giuliano và cộng sự tiêm chất màu trong lúc mổ (1% dung dịch xanhIsosulfan – lymphazurin) Khởi đầu 87 ca ông phát hiện 59%, sau đó 78% trong 50 cacuối tiếp theo Ông nhận thấy dù phẫu thuật viên hiểu rõ kỹ thuật này nhưng tỉ lệ âm giảcao tùy thuộc nhiều vào vị trí tiêm, liều chất màu, đường tiêm, thời điểm tiêm đến khirạch da, cách đánh giá giải phẫu bệnh, kết hợp mát xa vú sau tiêm Cải tiến các kỹ thuậtnày làm tăng tỉ lệ nhận diện lên 93% và tiên đoán hạch vùng 100% 51.,58..

1.6.1 Các loại chỉ thị màu

Xanh Isosulfan (Lymphazurin 1%) được chọn nhiều hơn vì xu hướng bắt giữ và

lưu lại trong bạch huyết nhiều hơn trong các nghiên cứu trên động vật so với xanhmethylen tan trong nước Xanh Isosulfan lần đầu tiên được sử dụng để STHLG vào năm

1994 bởi Giuliano Các nghiên cứu sau đó cho thấy tỉ lệ thành công cao và âm giả thấp.Bất lợi chính của xanh Isofulfan là phản ứng dị ứng và sốc phản vệ với tỷ lệ lần lượt là0,7% và 0,16%.59.,60.

Xanh Patent V: có nhiều tên khác như patent blue violet, food blue 5, acid blue 3

& diffuisine blue hoặc E131 (dùng nhuộm màu thức ăn) Chất này được sử dụng từ năm

1960 để chụp dẫn lưu bạch huyết Xanh Patent ít được sử dụng ở Mỹ nhưng sử dụng ởAnh nhiều hơn 7917 bệnh nhân sử dụng xanh Patent trong nghiên cứu ALMANAC vàchương trình huấn luyện NEW START cho tỷ lệ nhận diện hạch lính gác cao và phảnứng phụ thấp (0,9%), chủ yếu là phản ứng dị ứng Phản ứng dị ứng nặng (độ 3) chỉ0,06%.61.

Xanh Methylen (Anhydrons methylene blue hay Methylene blue trihydrate)

 Cấu trúc hóa học khác và không cho phản ứng chéo với xanh isosulfan và xanhpatent V

 Đi thẳng vào máu nên ái hạch không cao (sau tiêm)

 Không có nhóm sulfonic acid nên không gắn với protein huyết thanh

 Có thể thử thuốc trong da để phát hiện dị ứng

Xanh methylen ít được sử dụng hơn so với xanh Isosulfan Tác giả Simmons là ngườiđầu tiên sử dụng xanh Methylen để STHLG trong ung thư vú cho thấy tỉ lệ tương hợp là

90%, phát hiện di căn hạch nách lính gác trong 29,8% trường hợp phù hợp với các nghiêncứu khác (17-42%) áp dụng T1, T2, T3, N0.62. So sánh với dùng phối hợp với tỉ lệ tươnghợp 94,9% và dùng đơn thuần chất phóng xạ với tỉ lệ tương hợp 97% thì tỉ lệ này thấphơn Tuy nhiên, nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì tỉ lệ này sẽ được nâng cao Phântích gộp của Li cũng chứng tỏ xanh methylen cho hiệu quả lập bản đồ bạch huyết vànhận diện hạch lính gác chính xác và có thể thay thế xanh isosulfan với tỉ lệ nhận diện91% và âm giả 13%.63.

Ưu điểm của chất chỉ thị màu

Nhược điểm (bất lợi)

 Khó hoặc không thể phát hiện hạch lính gác ngoài vùng nách (10%) như hạch

vú trong, hạch dưới đòn

 Thoát khỏi hạch lính gác và lan xa nhanh sau 35-40’

 Hoại tử da nơi tiêm

 Màu lan làm ảnh hưởng đánh giá đại thể các trường hợp phẫu thuật bảo tồn

 Giảm Sp02 thoáng qua

 Phản ứng dị ứng do chất màu, có thể gây sốc phản vệ (cực hiếm)

Theo nghiên cứu của Montgomery trên 2392 bệnh nhân dùng chất màu cho thấy1,6% có phản ứng dị ứng gồm: 64.

 69% grad 1: nổi mề đai, bóng nước màu xanh, đỏ da & ngứa

 8% grad 2: có thêm hạ huyết áp (không cần điều trị)

 23% grad 3: hạ huyết áp cần điều trị bổ sung dịch tăng huyết áp vàcorticoid kết hợp kháng Histamine

Tại Trung tâm Ung thư MD Anderson có đề cương nghiên cứu dùng phác đồphòng ngừa và giảm độ nặng của sốc phản vệ do STHLG bằng chất màu, bao gồm: 100

mg Hydrocortisone (IV), 50 mg diphenyldramine (IV), 20 mg farmotidine (IV).65.

Tuy nhiên vì các nghiên cứu thấy tỉ lệ dị ứng và sốc phản vệ là cực hiếm nên cáctác giả chưa thống nhất sử dụng thường qui trong dự phòng sốc phản vệ Triệu chứng củasốc phản vệ xảy ra nếu có 1/1000 trường hợp và rất nhanh như co thắt thanh quản, ngạt,khó thở, trụy mạch ngoại biên và hạ huyết áp Sử dụng thuốc dự phòng được chỉ định chocác trường hợp nguy cơ cao

1.6.2 Chi tiết kỹ thuật

Chuẩn vị bệnh nhân

 Bệnh nhân nằm ngữa, tư thế của nạo hạch nách với cánh tay treo vuông góc cơ thể

và di chuyển cánh tay dễ dàng

 Kê gối dưới vai và lưng phía sau bên mổ, treo cánh tay và tư thế Trendelenburg

 Vô khuẩn và trải khăn mổ giống chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vúhoặc đoạn nhũ nạo hạch

Vô cảm:

Tùy vào kế hoạch phẫu thuật, thủ thuật STHLG có thể dùng tê tại chỗ kết hợp tiền

mê Tuy nhiên STHLG thường thực hiện trước bảo tồn hoặc đoạn nhũ sau đó nên thườnggây mê toàn thân

Thời điểm tiêm chất màu:

Ngay trước khi phẫu thuật khoảng 5-10 phút

Vị trí tiêm:

Trước đây hay dùng phương pháp tiêm quanh bướu nếu sờ thấy bướu và xungquanh sang thương dưới định vị hình ảnh nếu không sờ thấy sang thương vú (Chú ý:tiêm quanh sang thương chứ không tiêm vào ổ sang thương)

Ngày nay nhiều tác giả ưa dùng phương pháp tiêm dưới da hoặc dưới quầng vúhoặc trong da (phương pháp tiêm nông) Thường phải lấy bỏ vùng da này khi phẫu thuật

Bảng 1.4: Ưu điểm và nhược điểm theo vị trí tiêm

Tiêm nông (dưới da, trong da, dưới quầng

vú)

Tiêm sâu (quanh bướu, dưới bướu)

 Nhận diện tốt sang thương đa ổ

90-100% và âm giả < 10%

 Sang thương không sờ thấy tiêm

không cần định vị dưới hình ảnh

 Tăng tỉ lệ nhận diện và có thể giảm

âm giả trong hầu hết các nghiên cứu

so tiêm quanh bướu

 Dễ thực hiện

 Dễ thực hiện

 Đa số nghiên cứu ban đầu thực

hiện phương pháp này để thựchiện bản đồ bạch huyết

 Khó xác định hạch lính gác vị trí

ngoài nách (vú trong dưới/ trên đòn) #

10% ung thư vú

 Hoại tử da vùng tiêm

 Sang thương không sờ thấy sẽ

khó thực hiện và tốn thời gianđịnh vị dưới hình ảnh

 Bướu đa ổ: Cần tiêm nhiều vị

trí quanh các ổ này

Tỷ lệ nhận diện hạch lính gác thành công cao hơn và âm tính giả có khuynh hướngthấp hơn ở nhóm tiêm nông theo phân tích gộp của Li.63. Tuy nhiên trong nghiên cứuFRANSENDODE, sự khác biệt tỷ lệ thành công chưa có ý nghĩa thống kê.66.

Sau tiêm chất màu thì mát xa tuyến vú 5 phút để tăng áp lực trong nhu mô và cảithiện dòng bạch huyết, dãn mạch bạch huyết trong tuyến vú Thời điểm tiêm đến lúc rạch

da phải theo dõi chính xác ít nhất 5 phút sau tiêm (có tác giả đề nghị 10 phút) để chấtmàu di chuyển đến mạch bạch huyết và hạch lính gác ở vùng nách.51.

Bảng 1.5: Tỷ lệ thành công và âm tính giả theo vị trí tiêm

Nghiên cứu FRANSENODE66.

Tiêm nông

Tiêm sâu

(p=0,24)95,693,8

Li và cộng sự 63.

Tiêm nông

Tiêm sâu

(p=0,015)9489

(p=0,11)611

Liều lượng tiêm:

Thể tích chất màu thay đổi tùy theo kích thước tuyến vú, vị trí bướu liên quan hốnách Sang thương gần nách và tuyến vú nhỏ có thể dùng ít chất màu (1-3ml) tránh lantỏa chất màu vùng nách và khó nhận diện hạch lính gác Sang thương vị trí xa hơn, tuyến

vú to hoặc ở sang thương to sau sinh thiết thì lượng chất màu nhiều hơn có thể 5ml

Bảng 1.6: Liều lượng tiêm

Vị trí bướu nguyên phát Thể tích chất màu (ml) Thời gian đến khi rạch da (phút)

Kỹ thuật mát xa tuyến vú

Do Giuliano mô tả để cải thiện thành công lập bản đồ bạch huyết Thời gian mát

xa trung bình là 5 phút 51. Ngày nay, nhiều trường hợp cần phải định vị nhiều kim trongphẫu thuật bảo tồn hay sau hóa trị tiền phẫu Những trường hợp này có thể không cần mát

xa vú để tránh làm di lệch kim mà không ảnh hưởng đến kết quả STHLG Trước đây cónhững e dè cho rằng mát xa có thể đẩy tế bào bướu vào hệ bạch huyết và gây ra gieo rắc

tế bào bướu khắp cơ thể tăng nguy cơ tiên lượng xấu Quan điểm về vận chuyển cơ họclàm tế bào bướu lan xa do mát xa đã được thảo luận trong y văn Diaz và cộng sự nghiêncứu trên 776 bệnh nhân lập bản đồ bạch huyết từ 1997-01/2001 thấy rằng có 9,9% bệnhnhân tìm thấy các đám tế bào biểu mô (<0,2mm) trong hạch lính gác khi có mát xa vú sovới chỉ 3,4% khi không có mát xa (p<0,001) 69. Tuy nhiên điều quan trọng là nhữngtrường hợp có các đám tế bào biểu mô trong hạch lính gác này, không có trường hợp nàotái phát sau 3 năm theo dõi Cho đến thời điểm hiện nay có thể kết luận rằng các tế bàohoặc đám tế bào biểu mô không là chẩn đoán di căn trên hạch lính gác trên bệnh nhân cómát xa vú trước khi STHLG

Hình 1.3: Kỹ thuật mát xa vú 3 thì 70.

Đường rạch da

Dự kiến theo đường nách nếu phẫu thuật bảo tồn vú hoặc đường kéo dài của phầntrên đường đoạn nhũ tiếp theo Thông thường rạch da 3cm (hiếm khi >4cm) qua nếp nách

ngay dưới đường chân lông nách 1cm, đến mô dưới da và bộc lộ đến mạc ngực đòn vàovùng nách Đường này có thể mở rộng theo nếp nách để nạo hạch nách khi có chỉ định.51.

Hình 1.4: Đường rạch da theo nếp nách 71.

Cách nhận diện hạch lính gác

 Tìm cẩn thận kênh bạch huyết màu xanh dẫn đến các hạch lính gác màu xanh Cẩnthận xác định hạch gần nhất vì thời gian chuyển chất màu rất nhanh và nhuộmmàu ra xa, có thể lấy nhầm hạch không phải hạch lính gác

 Nếu 1 hạch màu xanh được nhận diện đầu tiên thì đánh dấu và tìm dẫn lưu bạchhuyết gần nhất

 Bóc tách nhẹ nhàng bằng dụng cụ tách chia, lấy hạch lính gác bằng cách tách –kẹp – cột Cầm máu bằng dao điện thật tỉ mỉ, tránh cắt ngang kênh bạch huyết làmlan tỏa chất màu xanh qua vùng nách & khó khăn trong thủ thuật tiếp theo

 Sờ bằng tay và đánh giá hạch cả vùng hạch lính gác nếu nghi ngờ hạch di căn (dùkhông nhuộm màu) như hạch tròn, chắc hoặc sượng thì cũng phải lấy đi gửi giảiphẫu bệnh Cách này làm giảm âm tính giả của hạch lính gác do tắc mạch bạchhuyết trong hạch di căn

1.7 ĐÁNH GIÁ GIẢI PHẪU BỆNH HẠCH LÍNH GÁC (THEO ASCO 2005 28.)

Thủ thuật STHLG ngày càng nhiều ứng dụng trong xếp hạng và xử trí các loạibướu ác tính bao gồm ung thư vú Theo cách này để đạt kết quả tốt nhất thì nhà phẫuthuật phải nhận diện lấy đi tất cả các hạch lính gác thật sự và nhà giải phẫu bệnh phảiđánh dấu cẩn thận và có hệ thống Nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh, bệnh nhân phải ý thức

được tầm quan trọng của nhận diện hạch di căn và khả năng có thể bỏ sót các ổ di cănnhỏ Nhận diện chính xác hạch di căn là cơ sở vững chắc cho quyết định điều trị thíchhợp Nhà giải phẫu bệnh phân tích chuẩn mực, định lượng mức độ bướu trong mô hạch.Đánh giá này sẽ giúp tăng mức độ quan trọng của thông tin về hạch lính gác theo hệthống xếp hạng lâm sàng của AJCC/ UICC, dễ dàng trao đổi thông tin giữa các nhà lâmsàng, số liệu của quốc gia và phân tích kết quả về sau.

Xử trí hạch đại thể

Nhà giải phẫu bệnh nhận mẫu hạch đã lọc sạch mô mỡ hoặc 1 khối mỡ chứa 1 haynhiều hạch, tình huống này phải tách tất cả các mô mỡ để nhận diện tất cả hạch này Cáchạch nhìn thấy màu xanh, đo và cắt lát dày  2mm song song theo chiều dài nhất củahạch Mỗi hạch để ra những cassette riêng hoặc nhận diện bằng mực màu để đánh giáchính xác tổng số hạch và số hạch bị di căn Tất cả các hạch phải được đánh giá vi thể Vìthời gian bán hủy của Tc99m ngắn #6 giờ và khả năng xuyên thấu giới hạn nên nguy cơtrên sức khỏe của người xử lý mẫu bệnh phẩm là không đáng kể

Đánh giá hạch lính gác trong lúc mổ

Đánh giá trong lúc mổ hạch lính gác được dùng để phát triển kỹ thuật STHLG,cho phép quyết định có nạo hạch nách (NHN) ngay hay không khi có HLG bị di căn Cókhoảng 75% bệnh nhân STHLG không có hạch di căn trên mẫu cắt thường Trong 25%bệnh nhân có hạch di căn, cắt lạnh có thể không phát hiện được tất cả các trường hợp này

vì giới hạn của mẫu sinh thiết và khó khăn trong phát hiện di căn vi thể Cứ mỗi 100 bệnhnhân có đánh giá hạch lính gác trong lúc mổ thì có 16-17 bệnh nhân sẽ có hạch di căn và8-9 trường hợp âm tính giả Mỗi viện ung thư phải thiết lập 1 chính sách về đánh giátrong lúc mổ hoặc gửi cắt thường Lựa chọn đánh giá hạch trong lúc mổ hay đánh giábằng cắt thường đều được miễn là bệnh nhân được tư vấn nguy cơ phẫu thuật lần 2 đểNHN hoàn toàn

Đánh giá trong lúc mổ có thể bằng cách nhìn đại thể, áp tế bào (đánh giá tế bàobong ra từ mặt cắt hạch) và cắt lạnh Hạch lính gác di căn thường kèm hạch nách di căn

vì thế giá trị thực sự để xác định phân lọai này của hạch lính gác sớm trong xử trí ngoại

khoa Đánh giá tế bào học tức thì hoặc cắt lạnh có thể xác định hạch đại thể nghi ngờ.Mặt cắt hạch lính gác áp vào lam cho in tế bào bong và có thể đo trên phết tế bào Phết tếbào dương tính giúp hỗ trợ lâm sàng nhưng âm tính thì không lọai trừ bướu tồn tại tronghạch Cắt lạnh trong lúc mổ có thể có nguy cơ phá hủy mô chẩn đoán Tuy nhiên nếu nhàlâm sàng kinh nghiệm thì cắt lạnh là phương tiện đánh giá có giá trị trong lúc mổ và tăng

độ nhạy phát hiện hạch di căn hơn áp tế bào

Chất lượng của mô cắt lạnh ít khi tốt như mô được cố định thường và các lát cắtkhông hoàn toàn có thể loại trừ các xoang dưới vỏ bao hạch Trước khi rã đông nên đánhgiá chất lượng của mẫu mô đóng parafin

Đánh giá hạch lính gác bằng giải phẫu bệnh thường qui

Nhiều trung tâm không đánh giá bằng cắt lạnh mà chờ giải phẫu bệnh thường qui.Hầu hết hạch lính gác là di căn đại thể hoặc vi thể để được nhận diện qua nhuộmH&E để đánh giá giải phẫu bệnh

Các lát cắt liên tiếp từ đầu, khoảng 200-500 m sẽ tăng phát hiện vi di căn và đánhgiá nhiều hơn sang thương dưới vỏ bao hạch (đây là vị trí vi di căn thường gặp nhất) Cáclát cắt nông hàng loạt giới hạn lấy mẫu đến mức cao hơn của block bệnh phẩm Nếu hạchlính gác được cắt trên đại thể như đề nghị thì tất cả di căn đại thể ( > 2mm) và hầu hết vi

di căn (> 0,2mm và <2mm) sẽ được phát hiện giới hạn trong nhuộm H&E Trong hầu hếtcác bệnh nhân, các đảo tế bào bướu ( 0,2mm) sẽ được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mômiễn dịch

Phân tích hóa mô miễn dịch (HMMD)

Phân tích HMMD sử dụng kháng thể kháng cytokeratin có thể phát hiện các di cănhạch lính gác ẩn mà không phát hiện trên nhuộm H&E thường qui Tuy nhiên, các di căn

ẩn này không ảnh hưởng đến tái phát và sống còn Vì vậy, các hướng dẫn của hội đồngthuận đề nghị không dùng HMMD thường qui Việc quyết định phân tích trên HMMD vàthực hiện trên kết quả nghiên cứu vẫn còn là bàn luận giữa nhà lâm sàng – giải phẫu bệnh– ung thư học dựa trên mong muốn quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Nếu thực

hiện HMMD thì bệnh nhân nên được thông báo về ý nghĩa có hạn của kết quả này và bất

kể kết quả như thế nào thì cũng xếp hạng lâm sàng theo AJCC/ UICC

Báo cáo kết quả giải phẫu bệnh của hạch lính gác

Nhà giải phẫu bệnh phải cung cấp đủ thông tin về giải phẫu bệnh thật chính xáctheo tiêu chuẩn xếp hạng của hệ thống AJCC/UICC Thông tin này bao gồm số lượng tếbào bướu trong hạch Nếu hạch di căn > 2mm thì tổng số hạch chứa bướu sẽ xếp hạng N.Nếu có xác định được hạch vú trong, dưới đòn hoặc trên đòn thì áp dụng qui luật riêng

Vi di căn ngày nay được định nghĩa là nhóm tế bào bướu > 0,2mm & < 2mm Giới hạndưới xuất hiện rất ít khi nhận diện hạch lính gác Khi tế bào bướu  0,2mm bất kể phươngpháp phát hiện thì gọi là “các đám tế bào bướu đơn độc” (thay từ ITC) Vi di căn đượcphân loại là pN1mi còn ITC được phân loại là pN0(i+) Một cải tiến gần đây của xếp hạngcho rằng i+ là phát hiện qua nhuộm HMMD hay bất kỳ phát hiện bằng phương pháp nàokhác Chú ý cẩn thận tường thuật kết quả chính xác về số hạch có chứa tế bào bướu Hạchlính gác di căn được cắt đôi, cắt ba hay cắt hàng loạt có thể ghi nhận lại kết hợp đánh giáđại thể

Sinh học phân tử:

Áp dụng sinh học phân tử chi tiết như nhuộm RT-PCR đang được nghiên cứuđánh giá thêm trong hạch lính gác Phương pháp này cho độ nhạy cao và cho phép đánhgiá lượng lớn như mẫu mô Tuy nhiên, trong khi chuẩn bị phân tích thì mô bị phá hủy vàkhông thể xác định tế bào từ nguồn gốc tế bào bướu khuếch đại mRNA Vì thế phươngpháp này phải thực hiện song song đánh giá mô học Hiện nay kỹ thuật này còn đangđược đánh giá và kiểm chứng, chưa sử dụng thường qui

1.8 HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC

1.8.1 Không nhận diện được hạch lính gác

Theo hướng dẫn của ASCO và NCCN, các trường hợp không nhận diện được hạchlính gác được xem là thất bại kỹ thuật và cần nạo hạch nách.28.,30.

1.8.2 Hạch lính gác âm tính:

Hạch lính gác âm tính không cần phải nạo hạch nách Mặc dù tỷ lệ âm tính giảtrung bình là 5-10%, nhưng tỷ lệ di căn hạch nách trong ung thư vú giai đoạn sớm cN0chỉ 20-30% Tỷ lệ hạch nách còn lại có di căn ước đoán khoảng 1,5-3% Thực tế 4 nghiêncứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy rằng kết quả tái phát hạch nách, DFS và OS khikhông nạo hạch tương đương với nhóm nạo hạch STHLG làm giảm biến chứng phù tay,giới hạn vận động khớp vai, rối loạn cảm giác vùng nách, giảm tụ dịch và thời gian nằmviện Từ năm 2005, ASCO đã khuyến cáo không nạo hạch đối với các trường hợpSTHLG âm tính Cho đến nay tất cả các hướng dẫn về ung thư vú như ASCO, ESMO,NCCN đều đồng thuận không nạo hạch ở các trường hợp sinh thiết hạch lính gác âmtính.28.-30.,72.

1.8.3 Hạch lính gác di căn:

Trước đây tất cả trường hợp di căn hạch lính gác đều phải nạo hạch do 48,3% có

di hạch nách còn lại sau khi nạo hạch.28. Tuy nhiên hơn phân nửa trường hợp là nạo hạchnách không cần thiết Đối với hạch lính gác di căn vi thể, tỷ lệ di căn hạch nách còn lạichỉ 20%.73. Các nghiên cứu sau này cho thấy có thể không cần nạo hạch nách trong một

số trường hợp Nhiều trung tâm như MD Anderson, Mayo Clinic, Memorial Skettering, Stanford, Cambridge, Tenon sử dụng các yếu tố lâm sàng, bệnh học để xâydựng các toán đồ tiên đoán nguy cơ di căn hạch nách còn lại, từ đó quyết định có nạohạch nách lại hay không.71-76

Sloan-1.8.3.1 ITC và di căn vi thể

Trước đây vai trò của ITC và di căn vi thể còn chưa rõ ASCO 2005 khuyến cáonạo hạch tất cả các trường hợp di căn vi thể bất kể phương pháp phát hiện nhưng khôngnhuộm thường qui HMMD để chẩn đoán di căn ẩn Sau này, các nghiên cứu đã chứngminh ITC hay di căn vi thể không ảnh hưởng sống còn

Trong nghiên cứu NASABP B32, khi cắt sâu hơn mẫu mô hạch lính gác haynhuộm HMMD, tỷ lệ di căn ẩn là 15,9% Các trường hợp di căn ẩn gồm ITC, di căn vithể và rất ít di căn đại thể Sống còn ở các trường hợp di căn ẩn thấp hơn rất ít so với cáctrường hợp không có di căn ẩn Khác biệt sống còn toàn bộ là 1,2%, sống còn không

bệnh là 2,8%, sống còn không di căn xa là 2,8% Mặc dù sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê, nhưng sự khác biệt quá nhỏ không có ý nghĩa lâm sàng.80.

ACOSOG Z0010 phát hiện 10,5% có di căn ẩn khi cắt sâu hơn trên nhuộm H&E.Nghiên cứu này sử dụng HMMD để phát hiện di căn ẩn nên tỷ lệ thấp hơn so với NSABPB-32 Sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh ở các trường hợp có di căn ẩn khôngkhác biệt so với không có di căn ẩn.81.

Nghiên cứu IBCSG 23-016 đánh giá tái phát và sống còn những trường hợp dicăn hạch lính gác vi thể mà không nạo hạch so với có nạo hạch sau đó Nghiên cứu nàybao gồm cả bảo tồn (91%) và đoạn nhũ (9%) Những trường hợp di căn hạch vi thể khôngnạo hạch có tỷ lệ tái phát hạch nách, DFS và OS tương đương nạo hạch Vì vậy cáckhuyến cáo ngày nay đều đề nghị không nạo hạch nách đối với di căn hạch vi thể

Từ các nghiên cứu này, ASCO 2014 khuyến cáo không nạo hạch đối với cáctrường hợp ITC hay di căn vi thể Các hướng dẫn của NCCN hay ESMO cũng khuyếncáo tương tự.29.,30.,72.

1.8.3.2 Di căn đại thể 1-2 hạch

Phẫu thuật bảo tồn

Những bệnh nhân T1, T2 được phẫu thuật bảo tồn và xạ trị toàn bộ vú nếu chỉ dicăn 1-2 hạch lính gác có thể không cần nạo hạch theo nghiên cứu Z0011 Kết quả sốngcòn không bệnh và sống còn toàn bộ tương đương với nạo hạch.4.,5.

Do nghiên cứu Z0011 loại những trường hợp bướu lớn (T3), phẫu thuật bảo tồnnhưng không xạ trị toàn bộ vú nên những trường hợp này cần nạo hạch nách bất kể sốhạch di căn

ASCO 2014 khuyến cáo những trường hợp di căn 1-2 hạch thỏa tiêu chí Z0011 cóthể không cần nạo hạch nách Khuyến cáo của NCCN cũng tương tự.29.,30.

Phẫu thuật đoạn nhũ

Những trường hợp đoạn nhũ không nằm trong tiêu chí nghiên cứu Z0011 nhưng

có thể không nạo hạch nếu chỉ di căn 1-2 hạch và có xạ trị hạch nách Nghiên cứuAMAROS (18% đoạn nhũ, 82% bảo tồn vú) cho thấy xạ trị hạch nách có thể thay thế nạo

hạch nách nếu hạch lính gác di căn7. Gần đây trong hội nghị đồng thuận St Gallen 2019phần lớn các chuyên gia đề nghị mở rộng tiêu chí Z0011 cho bệnh nhân đoạn nhũ miễn là

có xạ trị hạch nách Hơn 70% đồng thuận không nạo hạch nếu chỉ di căn 1-2 hạch trênbệnh nhân đoạn nhũ.82. Theo hướng dẫn của NCCN, những bệnh nhân đoạn nhũ có thểkhông nạo hạch nhưng cần xạ trị hạch nách thay thế.30.

Di căn hạch lính gác có xâm lấn ngoài hạch: nạo hạch nách vẫn là điều trị chuẩntrong trường hợp này bất kể số hạch di căn do tăng nguy cơ di căn ngoài hạch lính gác

Có 58-84% xâm lấn ngoài hạch có di căn ngoài hạch lính gác Tình trạng này còn làmtăng nguy cơ di căn nhiều hạch (pN2) và tăng tỷ lệ tái phát và giảm sống còn

1.8.3.3 Di căn trên 2 hạch

Hiện nay chưa có bằng chứng ủng hộ không nạo hạch nách trong các trường hợp

di căn > 2 hạch Mặc dù nghiên cứu AMAROS cho thấy có thể xạ trị hạch nách thay chonạo hạch, tuy nhiên 95% các trường hợp chỉ di căn 1-2 hạch Vì vậy ASCO và NCCNkhuyến cáo nạo hạch nách với những trường hợp này bất kể là phẫu thuật bảo tồn hayđoạn nhũ.29.,30.

1.9 TÁI PHÁT HẠCH NÁCH VÀ SỐNG CÒN

1.9.1 Hạch lính gác âm tính, không nạo hạch

Khi hạch lính gác âm tính, không cần phải nạo hạch Tỷ lệ tái phát hạch nách rấtthấp, từ 0,1 – 4,5% (Bảng 1.7)

Theo nghiên cứu NSABP B-32, tỷ lệ tái phát hạch nách ở bệnh nhân STHLG âmtính không nạo hạch là 0,4% so với 0,1% ở bệnh nhân STHLG âm tính nhưng kèm nạohạch ở nhóm chứng.3. Nghiên cứu của Veronesi cũng có kết quả tương tự Tỷ lệ tái phát ởnhóm không nạo hạch là 0,8% so với 0% ở nhóm có nạo hạch.83. Tỷ lệ tái phát thấp ởnhững nghiên cứu này có thể do hiệu quả của hóa trị hay xạ trị bởi trường chiếu xạ trịtoàn bộ vú hay thành ngực có thể bao trùm một phần hạch nách còn lại Ở bệnh nhân cóhạch nách âm tính trên lâm sàng, chỉ đoạn nhũ đơn thuần, không phẫu thuật hạch nách vàkhông có điều trị hỗ trợ, tỷ lệ tái phát hạch nách lên tới 20% trong nghiên cứu NSABP B-

04.84.