Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm túi thừa đại tràng

Do đó, chúng tôi bước đầu ápdụng bảng phân độ này cho cả túi thừa của đại tràng bên phải 10.Từ những điều trên, nghiên cứu này được thực hiện để trả lời câu hỏi nghiêncứu được đặt ra là:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -PHẠM TRƯƠNG ĐÍNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -PHẠM TRƯƠNG ĐÍNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS LÊ HUY LƯU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Phạm Trương Đính

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử và danh pháp 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh 5

1.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng 9

1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng 16

1.5 Nguyên tắc điều trị viêm túi thừa đại tràng 26

1.6 Hình ảnh túi thừa đại tràng trên chụp cắt lớp vi tính và giá trị trong chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng 28

1.7 Một số nghiên cứu về viêm túi thừa đại tràng 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Các biến số nghiên cứu 35

2.4 Xử lý số liệu 40

2.5 Y đức trong nghiên cứu 41

2.6 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 41

3.1 Đặc điểm chung 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng 46

3.3 Đặc điểm hình ảnh trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 50

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng 62

4.3 Xét nghiệm máu 63

4.4 Đặc điểm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự 3,53 23

Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng 54 24

Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng 13,57 25

Bảng 1.4: Phân giai đoạn viêm túi thừa đại tràng theo WSES 58 26

Bảng 3.1: Kết quả về độ tuổi 43

Bảng 3.2: Kết quả về giới 44

Bảng 3.3: Lý do nhập viện của BN VTTĐT 46

Bảng 3.4: Số lượng túi thừa trên khung đại tràng 52

Bảng 4.1: So sánh độ tuổi 60

Bảng 4.2: Độ tuổi và vị trí VTTĐT 61

Bảng 4.3: So sánh đặc điểm giới 61

Bảng 4.4: So sánh thời gian khởi phát triệu chứng 62

Bảng 4.5: So sánh về số lượng bạch cầu 64

Bảng 4.6: Vị trí túi thừa viêm trên khung đại tràng 68

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc túi thừa đại tràng 18 5

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng 18 7

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa 29 11

Hình 1.4: Biến chứng của viêm túi thừa đại tràng 18 14

Hình 1.5: Hình ảnh dịch và sỏi phân trong túi thừa 46 18

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa trên hình ảnh chụp đại tràng cản quang 8 19

Hình 1.7: Hình ảnh túi thừa trên nội soi đại tràng 21

Hình 1.8: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường 49 22

Hình 1.9: Minh họa phân loại viêm túi thừa đại tràng 18 25

Hình 1.10: Chiến lược quản lý BN VTTĐT cấp 65 28

Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu 35

Hình 2.2: Túi thừa viêm chứa khí (dấu sao) và sỏi phân (mũi tên) 38

Hình 2.3: Hình ảnh dày thành đại tràng 38

Hình 2.4: Hình ảnh viêm túi thừa sigma chưa biến chứng (WSES 0) 39

Hình 2.5: VTTĐT WSES 1a với hình ảnh khí tự do cạnh đại tràng 39

Hình 2.6: Hình ảnh VTTĐT với biến chứng áp xe (WSES 1b) 40

Hình 2.7: Viêm phúc mạc toàn thể do thủng túi thừa sigma (WSES 4) 40

Hình 4.1: Biến chứng áp xe do thủng túi thừa đại tràng sigma 71

Hình 4.2: Viêm phúc mạc toàn thể do thủng túi thừa sigma 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo nhóm VTTĐT 44

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới ở BN VTTĐT 45

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm giới tính giữa VTTĐT phải và trái 45

Biểu đồ 3.4: Vị trí đau bụng ở BN VTTĐT 46

Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa vị trí túi thừa và thời gian khởi phát 47

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa số lượng bạch cầu và vị trí túi thừa 49

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ BN có tăng CRP 50

Biểu đồ 3.8: Vị trí túi thừa 51

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa số lượng và vị trí túi thừa 53

Biểu đồ 3.10: Phân bố của túi thừa viêm 54

Biểu đồ 3.11: Thành phần trong túi thừa 55

Biểu đồ 3.12: Dịch cạnh đại tràng 56

Biểu đồ 3.13: Biến chứng của VTTĐT 57

Biểu đồ 3.14: Biến chứng áp xe trong VTTĐT 58

Biểu đồ 3.15: Phân giai đoạn theo WSES 59

MỞ ĐẦU

Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở phương Tây, nguy cơ tăng dần theotuổi, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 70% ở độ tuổi 80 1 Tại Hoa Kỳ, năm 2009 ước tính cókhoảng 2.682.168 bệnh nhân khám ngoại trú và 283.355 bệnh nhân nhập viện doviêm túi thừa đại tràng (VTTĐT) và bệnh túi thừa 2 Những năm gần đây, cùng với

sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, bệnh lý này được chẩn đoán ngàycàng nhiều Bệnh thường biểu hiện dưới dạng nhiều túi thừa bên đại tràng trái, ítxuất hiện ở đại tràng phải (chỉ chiếm 1,5%)3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh cũngkhông đặc hiệu, khoảng 10 – 25% bệnh nhân có biến chứng viêm túi thừa 1, 15%trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, thủng gây viêm phúc mạc, rò,tắc ruột và 15 – 30% các trường hợp đó bị tái phát 4

Tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn đối với viêm túi thừa đại tràng ở châu Á, tuy nhiêncác nghiên cứu (NC) gần đây cho thấy tần suất mắc bệnh ngày càng tăng và xuấthiện một số khác biệt so với các nước phương Tây, túi thừa đại tràng ở người châu

Á phân bố ưu thế ở đại tràng phải (55 – 76%), tuổi trung bình thấp hơn, số lượng túithừa ít hơn, thậm chí là đơn độc 5,6

Tại Việt Nam, trước đây có ít báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng Những nămgần đây đã có nhiều báo cáo về túi thừa đại tràng với số ca ngày càng lớn, điều đócho thấy bệnh lưu hành trong dân số không hiếm như vẫn nghĩ Cũng qua nhữngbáo cáo này, bước đầu cho thấy đặc điểm của bệnh ở người Việt Nam cũng tương tựnhư các nước Á Đông khác 7,8 Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu mô tả cụ thểđặc điểm hình thái, số lượng, sự phân bố của túi thừa đại tràng ở người Việt Nam,đồng thời các nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh học của viêm túi thừa ở nước tacũng chưa nhiều Hiện nay, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, chụp cắt lớp vi tính(CLVT) ngày càng được chỉ định nhiều trong chẩn đoán, phân độ, góp phần giúpđiều trị các bệnh lý của túi thừa đại tràng 9 Bên cạnh đó, Hiệp hội Phẫu thuật cấpcứu thế giới (WSES) cũng đưa ra bảng phân độ cho viêm túi thừa đại tràng nhưng

chủ yếu dùng trong viêm túi thừa đại tràng bên trái Do đó, chúng tôi bước đầu ápdụng bảng phân độ này cho cả túi thừa của đại tràng bên phải 10.

Từ những điều trên, nghiên cứu này được thực hiện để trả lời câu hỏi nghiêncứu được đặt ra là: đặc điểm về hình thái, phân bố trên chụp cắt lớp vi tính củanhững bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng sẽ như thế nào, cũng như có sự khác biệtgiữa túi thừa đại tràng bên phải và bên trái hay không?

Mục tiêu nghiên cứu:

Mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm túithừa đại tràng

Mục tiêu 2: xác định các đặc điểm hình thái như vị trí, số lượng, phân bố túithừa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng

Mục tiêu 3: nhận xét ban đầu sự khác biệt về biểu hiện, mức độ, diễn tiếngiữa bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng bên phải và viêm túi thừa đại tràng bên trái

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử và danh pháp

1.1.1 Lịch sử

Bệnh túi thừa đại tràng đã được đề cập đầu tiên vào năm 1849 bởi giáo sư vềbệnh học người Pháp tên là Jean Cruveillier Khi nói tới bệnh lý này, người tathường nghĩ tới túi thừa đại tràng sigma, gặp ở người lớn tuổi Những năm đầu thế

kỷ XX, bệnh lý túi thừa dần được nhắc đến nhiều hơn, trong những tài liệu đượcxuất bản vào những năm 1910 của Sir Arthur Keith đã mô tả 149 mẫu bệnh phẩmtúi thừa ở đại tràng và các cơ quan khác như thực quản, ruột non 11

Năm 1912, Portier là người đầu tiên báo cáo về viêm túi thừa manh tràng.Túi thừa đại tràng phải phổ biến ở châu Á nhưng các báo cáo đầu tiên lại là các tácgiả phương Tây 12 Khi thế chiến thứ II nổ ra, bệnh lý về túi thừa càng phổ biến hơn,đặc biệt ở châu Âu và khu vực Bắc Mỹ, mặc dù còn hiếm gặp ở các khu vực khácnhư châu Phi và châu Á 11

Năm 1957, Greaney và Snyder phân loại tổn thương của viêm túi thừa manhtràng, trong đó mô tả dạng ẩn dễ nhầm với ung thư Năm 1961, Wagner vàZollinger gợi ý rằng túi thừa manh tràng chủ yếu là túi thừa thật bởi vì tần suấtkhông tăng theo tuổi 12,13

Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứng củaviêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng phân loạikinh điển trong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứng viêm thủng 14:

 Giai đoạn 1: Áp xe cạnh đại tràng

 Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc

 Giai đoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể

 Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thể

1.1.2 Danh pháp

Sự thống nhất về thuật ngữ là cần thiết cho những bệnh nhân túi thừa đạitràng Nếu không có sự thống nhất này sẽ gây khó khăn cho việc diễn giải và sosánh các kết quả giữa các NC Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về cácthuật ngữ Trong phần này, chúng tôi định nghĩa một số thuật ngữ được sử dụngphổ biến và được đồng thuận bởi các tổ chức uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soiChâu Âu (E.A.E.S), Hội Ngoại Khoa Hà Lan 15

Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của

Dorland, là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống chính (tạngrỗng) nào đó của cơ thể Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả, đơn độc hay đatúi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải 15,16

Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng Túi thừa đại

tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng Khi chỉ có 1 túi thừa thì ta gọi

là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa Thuật ngữ này được dùngkhi túi thừa không có triệu chứng 15,16

Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu

chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng 15,16

Túi thừa thật (true diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp của

ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc 15,16

Túi thừa giả (false diverticulum hay pseudodiverticulum): thành túi thừa

không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc 15,16

Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện tượng

viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng Khi viêm đơn thuần ở túi thừakhông kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừa chưa biến chứng

15,16

Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều các

tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột…15,16

Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại tràng

gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau Túi thừa là nguyên nhân hàng đầucủa hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới 15,16

1.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Túi thừa giả

Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạc đượcbao phủ bên ngoài bởi thanh mạc Túi thừa giả còn được xem là sự thoát vị củaniêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ Việc hình thành túi thừa giả là

sự kết hợp của nhiều yếu tố:

1.2.1.1 Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng

Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp cơ dọc bên ngoàikhông phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọc nằm ở bờ mạctreo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên Như vậy ở những chỗ thiếu lớp cơdọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn 17

Hình 1.1: Cấu trúc túi thừa đại tràng 18

Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tới thànhruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm Vị trí mạch máuxuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thể chui qua đó tạothành túi thừa Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và nhỏ dần khi ra xa.Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi thuận lợi cho sự hình thànhtúi thừa (hình 1.1) Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ dọc còn lại ở đối diện mạc treo

có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình thành túi thừa 17

1.2.1.2 Thay đổi cấu trúc của thành ruột

Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô liênkết Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khi elastin thì cóchức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu Khi nghiên cứu cấu trúc thànhcủa đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin tại các dải cơ dọc của đạitràng

Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ vớinhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề kháng củathành ruột đối với áp lực trong lòng ruột Các liên kết chéo này gia tăng theo tuổi vàđược xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa 19

Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại tràng

Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng đại tràng.Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động của đại tràng, gópphần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng 20

Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc gia tăngtần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi Điều này cũng giải thích việc xuấthiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như Ehlers-Danlos, hộichứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường 17

1.2.1.3 Tăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong lòngruột Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/Radius Nhưvậy, áp suất P (Pressure) tỉ lệ thuận với sức căng T (Tension) lên thành ruột và tỉ lệnghịch với bán kính R (Radius) của ruột Trong tình huống thông thường, đại tràng

là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực (P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng

Do đó, sức căng (T) lên thành ruột lớn nhất là ở manh tràng và đại tràng phải (vì cóbán kính lớn hơn) chứ không phải là đại tràng sigma Nhưng thực tế, đại tràngsigma là nơi xuất hiện túi thừa nhiều nhất, cho nên phải có một lý do khác lý giảiđược sự gia tăng áp lực trong lòng đại tràng sigma

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng 18

Điều này được làm sáng tỏ khi người ta thấy có sự tồn tại của hiện tượngphân đoạn của đại tràng Hiện tượng phân đoạn được mô tả là những cơn co cơmạnh của thành đại tràng nhằm đẩy hoặc ngăn chặn sự đi qua của các thành phầntrong lòng của nó Nếu như 2 cơn co cơ như vậy xảy ra trên 1 đoạn tương đối gầnnhau thì sẽ tạo ra 1 buồng kín, áp lực trong buồng này có thể tăng vượt quá 90

mmHg Áp lực tăng cao sẽ thúc đẩy niêm mạc thoát vị qua các chỗ yếu của thànhruột Hiện tượng như vậy thường gặp ở đại tràng sigma (hình 1.2).

1.2.2 Túi thừa thật

Túi thừa thật ít gặp hơn, cấu trúc của nó có đầy đủ các lớp của ống tiêu hoá

Cơ chế hình thành chưa rõ ràng, có khả năng là bẩm sinh, thường xuất hiện ở ngườitrẻ Túi thừa thật thường được cho là của đại tràng phải, chính xác hơn là của manhtràng Khác với túi thừa giả, cơ chế bệnh sinh của túi thừa thật chưa được chứngminh bằng thực nghiệm mà chỉ có những ghi nhận và suy luận Trong phần này,chúng tôi tóm lược một số quan điểm tương đối nổi bật trong y văn về nguồn gốccủa túi thừa thật

Quan niệm phổ biến xem túi thừa manh tràng như là 1 túi thừa thật, đơn độc

và có nguồn gốc bẩm sinh bắt nguồn từ 100 năm trước Các nhà nghiên cứu đầu tiêntrích dẫn các NC phôi thai học của Kelly và Hurdon, mô tả quá trình phát triển củađỉnh manh tràng trong giai đoạn tuần thứ 6 của thai kỳ Giai đoạn này có sự tồn tạimột cấu trúc túi nằm phía ngoài ruột thừa, cấu trúc này thường biến mất trước khiruột thừa hình thành Họ cho rằng túi thừa manh tràng có nguồn gốc từ di tích củaphần phụ phôi thai bẩm sinh này Như vậy, túi thừa ở ngoài khu vực này thì khôngphù hợp với giả thuyết trên 12,13 Tương tự, năm 1929, Evans cho rằng túi thừa bẩmsinh bắt nguồn từ những bất thường trong quá trình làm đầy của nội bì manh tràng

Vị trí thay đổi của túi thừa trên manh tràng và bản chất bẩm sinh của nó củng cốthêm cho giả thuyết này 21

Các tác giả khác lại cho rằng, dù túi thừa manh tràng là túi thừa thật thì nócũng có thể là mắc phải Năm 1914, Bunts báo cáo 1 túi thừa manh tràng xảy ra tại

vị trí mỏm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũi khâu vòng khi khâu lộnmỏm ruột thừa vào trong manh tràng Năm 1922, Horsely tuyên bố rằng, phươngpháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là một yếu tố quan trọng hình thành túi thừamanh tràng Năm 1917, Schlesinger báo cáo 3 trường hợp viêm túi thừa manh tràng,thứ phát do các dây dính hình thành sau lần mổ trước kéo tạo nên Năm 1929,

Greensfelder và Hiller báo cáo NC lâm sàng và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyênnhân dính và khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là cơ chế gây ra túi thừa thật mắc phảicủa manh tràng 12.

Yếu tố di truyền cũng được đề cập trong bệnh túi thừa đại tràng Một NC ởThụy Điển trên 104.452 cặp song sinh, bệnh túi thừa gặp trong khoảng 2.296 cặp,trong đó ảnh hưởng do di truyền khoảng 40% và do môi trường khoảng 60% 22 Đặcbiệt, gen TNFSF15 được báo cáo có liên quan đến viêm túi thừa 23

1.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng

Hiểu biết diễn tiến tự nhiên của bệnh túi thừa đại tràng rất quan trọng đểchọn lựa cách điều trị phù hợp cho bệnh nhân Hầu hết các NC về diễn tiến bệnhthường tập trung cho bệnh túi thừa đại tràng trái, theo đó có 70% bệnh nhân có túithừa đại tràng không có biểu hiện triệu chứng, 10 – 25% bệnh nhân sẽ diễn tiếnthành viêm túi thừa 24

1.3.1 Viêm túi thừa

1.3.1.1 Cơ chế viêm

Viêm túi thừa là hậu quả của thủng vi thể hay đại thể của túi thừa Trướcđây, người ta tin rằng sự tắc nghẽn của túi thừa (do sỏi phân) làm tăng áp lực tronglòng túi thừa là nguyên nhân gây thủng Hiện nay, người ta cho rằng khả năng đóhiếm khi xảy ra mà là do thành túi thừa bị xói mòn bởi sự tăng áp lực trong lòng đạitràng hoặc do tác động của các mảnh phân cứng Sự viêm và hoại tử khu trú xảy rasau đó gây ra thủng túi thừa Các yếu tố góp phần vào tình trạng viêm là: sự tắcnghẽn của túi thừa, sự ứ đọng, sự thay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột và sự thiếumáu cục bộ 25

Sau khi túi thừa thủng, một lỗ thủng nhỏ có thể được mỡ quanh đại tràng,mạc treo hoặc các cơ quan kế cận bao bọc lại Nếu tình trạng nhiễm trùng tiếp tụcdiễn tiến có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc hay rò vào các cơ quan kế cận Tắc

hợp lỗ thủng lớn hoặc sự bao bọc lỏng lẻo có thể gây thủng tự do vào ổ bụng dẫnđến viêm phúc mạc phân 25.

1.3.1.2 Diễn tiến của viêm

a Áp xe

Túi thừa viêm có thể chuyển thành nhiễm trùng Quá trình nhiễm trùng tiếntriển sẽ tạo nên ổ mủ và hình thành áp xe Áp xe có thể chỉ là ổ mủ nhỏ tại vị trí túithừa nhưng cũng có thể lan rộng Ổ áp xe có thể khu trú trong lòng túi thừa nhờ sựbao bọc của mô mỡ và thanh mạc hoặc có thể thoát ra ngoài, thậm chí mủ có thể lenlõi qua khỏi sự bao phủ của các tạng để hình thành những ổ mủ ở xa vị trí túi thừa.Nếu sự bảo vệ bởi các cấu trúc xung quanh nhờ quá trình viêm trước đó vẫn bềnvững thì mủ vẫn khu trú và tạo thành các ổ áp xe 26

b Viêm phúc mạc

Thông thường, khi túi thừa viêm sẽ được mô mỡ và các tạng và cấu trúcxung quanh bao bọc bao gồm ruột non, đại tràng, thành bụng và đặc biệt là mạc nốilớn Khi quá trình viêm diễn tiến sang giai đoạn nhiễm trùng, tạo mủ mà sự bao bọckhông chắc chắn, mủ sẽ thoát ra vào xoang bụng gây ra viêm phúc mạc khu trúhoặc toàn thể tùy theo sự lan tự do của mủ, tình trạng này được gọi là biến chứngviêm phúc mạc mủ của bệnh túi thừa đại tràng Tình trạng này có thể xuất hiện từđầu hoặc thứ phát sau khi trải qua quá trình hình thành áp xe Thường không cóphân trào ra do cổ túi thừa bị tắc nghẽn trước do hiện tượng viêm phù nề hoặc xơhóa hay thậm chí có sỏi phân kẹt 27,28

Tuy nhiên, một số trường hợp vì lý do gì đó mà sự che chắn không vững (suydinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già ) hay quá trình viêm, hoại tử quánhanh (đái tháo đường) thì túi thừa có thể thủng sớm và phân trong đại tràng có thểtràn vào khoang phúc mạc gây nên một tình trạng nặng hơn được gọi là viêm phúcmạc phân 27,28

1.3.1.3 Diễn tiến của túi thừa sau viêm

a Lành bệnh

Túi thừa có thể hết viêm và trở lại tình trạng ban đầu với túi thừa còn nguyênvẹn sau khi mủ trong lòng túi thừa được dẫn lưu tự nhiên vào lòng đại tràng (hình1.3) Tuy nhiên, một số trường hợp túi thừa giả bị viêm hoại tử hết lớp niêm nhưngquá trình viêm được giới hạn nhờ sức đề kháng và/hoặc sự kết hợp của điều trị thìkhông còn túi thừa Vị trí của túi thừa sẽ sẽ được thay thế bởi 1 khối viêm rồi thoáihoá thành sẹo ổn định che kín lỗ khuyết cơ tại đây, lâu dài có thể không còn dấu vết

và đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa 29

Một số trường hợp túi thừa chứa sỏi phân, thậm chí sỏi phân được canxi hoá,nên gây ra một dị vật tồn tại trong túi thừa Sự lui bệnh vẫn có khả năng xảy ranhưng hiếm do sỏi phân là nơi trú ngụ của vi khuẩn nên dễ gây viêm và nhiễm trùngtái diễn Trường hợp này thường dẫn đến viêm tái diễn nhiều lần dẫn tới các biếnchứng khác như khối u viêm, đám quánh, rò hoặc thậm chí tạo các biến chứng cấptính như áp xe hay viêm phúc mạc Tuy nhiên, trong tình huống may mắn thì sự luibệnh vẫn có thể xảy ra, quá trình lành sẹo vẫn diễn ra ở cổ túi thừa và cách ly hẳn

và không còn khả năng gây viêm nhiễm Đây có thể là nguồn gốc của các cấu trúcsỏi mà đôi khi ta bắt gặp dính bên ngoài thành đại tràng hoặc thậm chí rơi tự do vàoxoang bụng.

Một số NC có thông tin gợi ý hiện tượng lành bệnh của túi thừa đại tràng

NC của Fang có 97 trường hợp, 36 trường hợp viêm túi thừa được chẩn đoán trong

mổ chỉ được cắt ruột thừa, sau đó được chụp đại tràng kiểm tra thì có tới 12 trườnghợp bình thường 30 Giải thích cho kết quả này, ta có 3 khả năng xảy ra: (1) chẩnđoán túi thừa lúc mổ không chính xác; (2) hình ảnh chụp đại tràng không phát hiệnđược túi thừa; (3) đại tràng lành hẳn sau đợt túi thừa viêm Tác giả Park điều trị nộikhoa thành công cho 469 bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải, trong thời giantheo dõi có 181 bệnh nhân được soi đại tràng và 27 bệnh nhân chụp đại tràng Cótới 76 bệnh nhân không còn dấu hiệu của túi thừa mặc dù 69 trường hợp có túi thừađơn độc và 7 trường hợp là đa túi thừa thể hiện trong chẩn đoán hình ảnh ban đầu 31

b U viêm, đám quánh

Biểu hiện như một khối u: khi túi thừa viêm diễn tiến theo hướng khu trú(dạng ẩn), tổn thương được bao bọc thành hóa, thường biểu hiện thành 1 khối khôngđau, cố định, nhô vào lòng đại tràng và khi sờ cảm giác như 1 khối u

Ngoài ra, quá trình viêm tái đi tái lại gây ra hiên tượng tăng sinh mô sợi quámức có thể hình thành nên 1 khối viêm quanh túi thừa cũng biểu hiện như một khối

u Tác giả Basili xem như là dạng ẩn của túi thừa, hình thành khi túi thừa nằm ở mặtsau của manh tràng, quá trình viêm tạo mô hạt nên khi mổ thấy 1 khối cứng, lớn,dính, không thể phân biệt được với 1 ung thư manh tràng xâm lấn Hiện tượng này

đã được Greaney và Snyder mô tả từ năm 1957, tuy nhiên họ mô tả dạng ẩn là dotúi thừa nằm trong lớp cơ của manh tràng, tức là niêm mạc chưa thoát vị qua khỏilớp cơ nên khi viêm tạo nên viêm dày khu trú thành đại tràng cũng dễ lầm với khối

u vì không có hình ảnh điển hình của túi thừa 13,32

Hiện tượng này cũng xảy ra khi túi thừa có sỏi phân, khối sỏi phân gây viêmtái diễn quanh nó hình thành khối u viêm dính Như vậy, “khối u” dạng này có thể

xuất hiện bất cứ nơi nào có túi thừa chứ không nhất thiết phải nằm mặt sau Viêmtái diễn do chứa dị vật hoặc ổ cặn: dày thành đại tràng hoặc tạo khối viêm giả u Khihiện tượng viêm này kích thích các cơ quan và cấu trúc khác của ổ bụng tới baoquanh thì tạo thành một đám quánh 33.

c Rò với các cơ quan khác hoặc rò ra da

Khi hiện tượng lành bệnh không xảy ra và biến chứng cũng không diễn tiếnthì sẽ tạo ra một tình trạng trung gian Lúc này ổ mủ vẫn còn nhưng tạm thời khônglan rộng thêm, điều này xảy ra do sự cân bằng của 2 lực lượng bao gồm lực lượngbảo vệ (sức đề kháng của cơ thể, sự can thiệp của y học, các yếu tố thuận lợi ) vàlực lượng phá hoại (vi trùng, tắc nghẽn, các yếu tố bất lợi ) Khi lực lượng bảo vệyếu hơn thì bệnh lại tiếp tục diễn tiến tuy không rầm rộ nhưng vẫn âm thầm phá huỷdần, lâu ngày có thể phá vào các cơ quan lân cận gây rò

Tùy theo vị trí túi thừa ở đâu mà sẽ gây ra rò với cơ quan gần đó Có thể ròvào dạ dày, tá tràng hay ruột non gây ra tiêu chảy, kém hấp thu Có thể rò vào túimật hay đường mật Rò vào hệ niệu như bể thận, niệu quản và nhất là rò vào bàngquang gây tiểu ra phân hoặc rò vào âm đạo gây rò phân qua âm đạo Đôi khi cũng

có thể rò qua thành bụng gây áp xe thậm chí xì phân qua da 34,35

d Tắc ruột

Tắc ruột là biến chứng hiếm gặp của bệnh túi thừa đại tràng Tắc ruột có thểxảy ra ở ruột non do hiện tượng viêm dính, tuy nhiên thường gặp hơn là tắc ở đạitràng do thành đại tràng bị viêm dày, chít hẹp 24,36

Quá trình viêm có thể diễn tiến nhiều đợt, tái đi tái lại, đôi khi có những đợtkhông biểu hiện lâm sàng Viêm dẫn đến tăng sinh mô sợi, hiện tượng này có thểlan rộng theo chu vi của đại tràng tạo ra sẹo, xơ hóa, chít hẹp đại tràng và cuối cùng

có thể gây tắc đại tràng Tình trạng này cần phải phẫu thuật cấp cứu với rất nhiềuvấn đề tai biến, biến chứng cũng như hậu phẫu nặng nề và kéo dài cho bệnh nhân.Hơn nữa, việc phân biệt với bệnh ác tính cũng không phải dễ dàng do đó có thể gây

e Ung thư hóa

Chưa có bằng chứng về sự liên quan nhân quả giữa bệnh túi thừa đại tràng vàung thư đại tràng Tuy nhiên, dù chưa được chứng minh nhưng ở bệnh nhân túi thừathường gây ra viêm, quá trình viêm tái diễn và gây ra nhiều biến đổi cho mô của đạitràng là vấn đề đáng lưu tâm, có thể là điều kiện thuận lợi làm cho các bệnh nhân cóyếu tố nguy cơ ung thư đại tràng tiềm ẩn biểu hiện thành bệnh Có NC cho thấy mốiliên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh túi thừa đại tràng và polyp tiền ung thư đạitrực tràng, hoặc NC khác cho thấy sự liên quan của túi thừa đại tràng trái với hộichứng ruột kích thích 37,38

Hình 1.4: Biến chứng của viêm túi thừa đại tràng 18

1.3.2 Chảy máu túi thừa

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu túi thừa

Khi một túi thừa giả được hình thành, niêm mạc đại tràng thoát ra tại chỗ yếucủa thành ruột, mạch máu xuyên tại điểm đó bị đẩy lên vòm của túi thừa và chỉđược ngăn cách với lòng ruột bởi lớp niêm mạc Theo thời gian, mạch máu này tiếpxúc với các chấn thương tác động từ trong lòng túi thừa, dẫn tới dày không đồngtâm lớp nội mạc và mỏng lớp trung mạc Các thay đổi này có thể tạo ra các đoạnyếu của động mạch, dẫn tới vỡ vào trong lòng túi thừa Chảy máu túi thừa thườngxảy ra mà không kèm theo viêm túi thừa 39

Mối tương quan về giải phẫu của túi thừa và mạch máu thì giống nhau giữatúi thừa đại tràng phải và đại tràng trái 40 Tuy nhiên chảy máu ở túi thừa đại tràngphải thường xảy ra hơn, dù thực tế túi thừa chủ yếu nằm ở đại tràng bên trái Một lýgiải khả dĩ cho hiện tượng này đó là túi thừa ở đại tràng phải có cổ và vòm rộng hơnnên khả năng các mạch máu tiếp xúc với tác nhân gây chấn thương kéo dài và mạnhhơn Một số tác giả khác giải thích là do thành đại tràng phải mỏng hơn

1.3.2.2 Diễn tiến của chảy máu túi thừa

Chảy máu túi thừa đại tràng chiếm khoảng 3 – 5% bệnh nhân có túi thừa đạitràng, là nguyên nhân của 20,8 – 41,6% các trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới vàđược xem là một nguyên nhân chính gây ra hội chứng này 40 Tăng huyết áp, béophì, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim, sử dụng chất kháng đông… là các yếu tốthuận lợi Hầu hết các trường hợp sẽ tự cầm máu nên có thể không được chẩn đoánlâm sàng hoặc chỉ phát hiện qua nội soi đại tràng 39 Các trường hợp không tự cầmmáu có thể cầm máu thành công qua nội soi, tuy nhiên, cách xử trí này chỉ mangtính tạm thời và có nguy cơ chảy máu lại Ngoài nội soi, các phương tiện cầm máukhác là can thiệp nội mạch và phẫu thuật Nội soi và can thiệp nội mạch nên đượclàm trước, cho dù không thành công thì vẫn có vai trò quan trọng trong việc xácđịnh được vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật Theo NC của tác giả Wong thì túi

thừa đại tràng phải có xu hướng chảy máu nặng hơn và thường cần phải can thiệpphẫu thuật 41.

1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng

1.4.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của viêm túi thừa đại tràng (túi thừa trở nên viêm vànhiễm khuẩn) tùy thuộc vào vị trí của túi thừa viêm, mức độ nặng của tình trạngviêm nhiễm và sự xuất hiện của các biến chứng Đau bụng ¼ dưới trái là biểu hiệnphổ biến nhất và chiếm 70% các trường hợp, đau kiểu quặn thường kèm theo thayđổi thói quen đi cầu Viêm túi thừa manh tràng hoặc đại tràng lên có thể gây đau ở

¼ dưới bên phải, dễ gây nhầm lẫn với viêm ruột thừa

Triệu chứng của viêm túi thừa nhẹ có thể nhầm lẫn hoặc trùng lắp với triệuchứng của hội chứng ruột kích thích và nhiều bệnh lý khác Một số triệu chứng khởiđầu bao gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt, đầy hơi, chướng bụng Các triệu chứng

có thể tăng khi xuất hiện các biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, lớn tuổi có thể triệuchứng không điển hình hoặc đôi khi không triệu chứng Khi bệnh diễn tiến mạn tính

có thể gây ra rò (bàng quàng, âm đạo…), hẹp lòng đại tràng

Bởi vì túi thừa có thể ở bất kì vị trí nào trên khung đại tràng nên khi viêm cóthể nhầm lẫn với nhiều tình trạng khác:

- Viêm túi thừa đại tràng phải hoặc đại tràng sigma dài có thể nhầm vớiviêm ruột thừa

- Viêm túi thừa đại tràng ngang có thể nhầm với viêm dạ dày, viêm tụy,viêm túi mật

- Viêm các túi thừa nằm sau phúc mạc có thể nhầm lẫn với bệnh lý hệ niệu

- Viêm túi thừa đại tràng ở phụ nữ có thể nhầm với các bệnh lý phụ khoa

1.4.2 X – quang bụng đứng không sửa soạn

Trước đây được dùng để đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp nhằm loại trừthủng tạng rỗng hoặc tắc ruột Tuy nhiên, ngày nay không còn được sử dụng trongchẩn đoán viêm túi thừa đại tràng do độ nhạy, độ đặc hiệu kém 42.

1.4.3 Siêu âm

Siêu âm là phương tiện hình ảnh đầu tay chỉ định cho bệnh nhân nghi ngờviêm túi thừa đại tràng Thuận lợi của siêu âm là an toàn, dễ tiếp cận, được sử dụngrộng rãi, giá cả phải chăng, thực hiện được trong nhiều tình huống, có thể lặp lại dễdàng, cho các hình ảnh có giá trị để chẩn đoán nhất là khi kết hợp chặt chẽ với lâmsàng Bên cạnh đó, siêu âm có thể được ưu tiên trong những trường hợp bệnh nhân

là phụ nữ có thai hoặc thực hiện ở những bệnh nhân nặng không di chuyển được.Hạn chế của siêu âm là khó thực hiện ở người béo phì, phụ thuộc kinh nghiệmngười làm, khó phát hiện khí tự do ổ bụng và những ổ áp xe nằm sâu 43,44

1.4.3.1 Viêm túi thừa đại tràng trái

Hình ảnh bất thường của một đoạn đại tràng (dày thành > 4 mm trên mộtđoạn dài > 5 cm) tại điểm đau nhất là dấu hiệu thường thấy nhất trên siêu âm Trênhình cắt ngang, đại tràng dày giống như hình bia Túi thừa viêm, các bóng khí, áp

xe trong thành ruột, áp xe quanh túi thừa và hiện tượng viêm quanh đại tràng cũng

có thể thấy

1.4.3.2 Viêm túi thừa đại tràng phải

Dấu hiệu phổ biến nhất của túi thừa đại tràng phải viêm không biến chứng làmột cấu trúc giảm âm hoặc gần như không phản âm, hình tròn hoặc hình bầu dụcnhô ra khỏi thành của đoạn đại tràng Một số trường hợp cấu trúc này chứa chấtphản âm mạnh bên trong, đó có thể là khí hoặc sỏi phân trong lòng túi thừa Khi túithừa chứa mủ, mô mềm xung quanh tăng âm không đồng nhất biểu hiện phản ứngviêm mô mỡ quanh đại tràng Với những đặc điểm này, đặc biệt là kèm hình ảnhruột thừa bình thường trên siêu âm, thì nhiều khả năng đó là túi thừa

Theo tác giả Trần Chí Thành, siêu âm trên bệnh nhân viêm túi thừa manhtràng ghi nhận có 75% phù nề manh tràng, 93,7% thâm nhiễm mô mỡ quanh đạitràng, 25% có sỏi phân trong túi thừa và 100% thấy cấu trúc hình tròn thông vớimanh tràng 45 Độ nhạy của siêu âm theo NC trong nước còn thấp như NC của LýMinh Tùng là 21,95% 7.

Chou và cộng sự báo cáo 934 bệnh nhân với lâm sàng đau bụng bên phảichưa rõ nguyên nhân được siêu âm bụng Kết quả là siêu âm có thể phân biệt viêmruột thừa với viêm túi thừa đại tràng phải với độ chính xác 100% Báo cáo cũng chobiết độ nhạy là 91,3%, độ đặc hiệu là 99,8% và độ chính xác là 99,5% Ngoài ra, giátrị tiên đoán dương là 95,5% và giá trị tiên đoán âm là 99,7% Âm tính giả có thể dotúi thừa nhỏ bị bỏ sót, khảo sát bị hạn chế do bệnh nhân béo phì, ruột trướng hơihoặc do đề kháng thành bụng Ngoài ra kinh nghiệm cũng như trình độ của ngườibác sĩ siêu âm cũng ảnh hưởng rất nhiều tới chẩn đoán bệnh 46

Để đạt được các con số ấn tượng này, sự kết hợp với bác sĩ lâm sàng rất quantrọng, lâm sàng cần cung cấp thông tin nghi ngờ viêm túi thừa hoặc lâm sàng khôngđiển hình của viêm ruột thừa Khi đó, bác sĩ siêu âm nếu không thấy hình ảnh chứng

tỏ viêm ruột thừa thì cần phải khảo sát thêm một cách kỹ lưỡng manh tràng và đạitràng lên Bất cứ một cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhỏ chứa dịch nằm kế đại tràngthì phải nghi ngờ túi thừa 46

Hình 1.5: Hình ảnh dịch và sỏi phân trong túi thừa 46

1.4.4 Chụp X – quang đại tràng cản quang

Khi bơm thuốc cản quang vào đại tràng, thuốc đi vào trong túi thừa tạo ra ổđọng thuốc Ổ đọng thuốc thường có hình cầu hay bầu dục, bờ trơn láng, lớn haynhỏ tùy kích thước túi thừa Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnh với độ đặc hiệurất cao và cũng rất nhạy với những bệnh nhân bị đa túi thừa Tuy nhiên nếu bệnhnhân chỉ có ít túi thừa thì phương pháp này có thể bỏ sót Nguyên nhân bỏ sót túithừa có thể là do thuốc không chảy vào túi thừa được trong trường hợp túi thừa bịlấp đầy bởi phân, cổ túi thừa nhỏ, áp lực bơm thuốc cản quang không đủ (nhất là đạitràng bên phải cách xa vị trí bơm) Khi túi thừa viêm, hiện tượng phù nề cũng có thểkhiến cho thuốc cản quang không vào lòng túi thừa được Thậm chí, ngay cả khithuốc có vào trong túi thừa nhưng hướng chụp bị chồng với thuốc trong lòng đạitràng nên túi thừa bị che lấp Như vậy, túi thừa đại tràng phải dễ bị bỏ sót vớiphương pháp chụp đại tràng cản quang vì số lượng túi thừa ít, xa nơi bơm thuốc cảnquang Để cải thiện khả năng phát hiện, cần chụp đại tràng nhiều hướng để có thểphát hiện các túi thừa ở các vị trí khác nhau, chụp đối quang kép.

X – quang đại tràng cản quang giúp đánh giá túi thừa, niêm mạc, lòng đạitràng, tình trạng co thắt, phì đại cơ nhưng khó chẩn đoán được viêm túi thừa đạitràng trong một số trường hợp, vì quá trình này chỉ giúp đánh giá lòng và niêm mạcđại tràng, còn hiện tượng viêm chủ yếu diễn ra bên ngoài lòng, cạnh đại tràng

Một nhược điểm rất lớn của phương pháp này đó là các rủi ro khi thực hiệntrong tình trạng túi thừa đang có biến chứng Sẽ rất nguy hiểm nếu như túi thừađang viêm hay thủng mà ta bơm áp lực vào trong lòng đại tràng, tạo ra nguy cơchảy vào trong khoang bụng gây nhiễm bẩn, chưa kể thuốc cản quang thường làbarium sulfate rất độc khi tràn vào khoang phúc mạc

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa trên hình ảnh chụp đại tràng cản quang 8

Yap và cộng sự khảo sát tại Singapore trên 361 bệnh nhân (96% là ngườiChâu Á) được chụp đại tràng cản quang vì nhiều lý do khác nhau Kết quả có 102bệnh nhân (28%) bệnh nhân có túi thừa đại tràng Về vị trí và phân bố của túi thừa:71% có túi thừa bên đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan),15% có túi thừa đại tràng bên trái (đại tràng góc lách, đại tràng xuống, sigma), 14%

có túi thừa ở khắp đại tràng Tuổi trung bình người có túi thừa bên phải trẻ hơn bêntrái và 2 bên, lần lượt là 54, 62, 67 tuổi Đối với 72 bệnh nhân túi thừa bên phải, 25bệnh nhân (35%) chỉ có 1 túi thừa, 21 bệnh nhân có trên 5 túi thừa 47

Chụp đại tràng cản quang hoặc tốt hơn là đối quang kép nên được áp dụngkhi muốn tầm soát hoặc khảo sát sự phân bố cũng như mật độ của túi thừa trên đạitràng Nên thực hiện ngoài giai đoạn cấp do đó không có vai trò trong tình huốngcấp cứu

1.4.5 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng là phương pháp chẩn đoán với độ đặc hiệu cao và làphương tiện điều trị hữu hiệu trong xuất huyết túi thừa đại tràng Tuy nhiên, cũngnhư chụp đại tràng, nội soi cũng rất dè dặt chỉ định trong khi túi thừa viêm vì nguy

cơ xì dịch vào ổ bụng gây nhiễm bẩn Hình ảnh túi thừa thể hiện qua nội soi là các

hốc lõm ra ngoài thành đại tràng Sẽ rất dễ phát hiện nếu bệnh nhân có nhiều túithừa Tuy nhiên, nếu túi thừa ít, túi thừa ở đại tràng phải, thao tác soi khó khăn, nếumiệng túi thừa ẩn nấp sau các nếp niêm mạc ruột bị nhô lên thì càng dễ bị bỏ sót,đặc biệt khi chúng ta không có ý muốn tìm.

Hình 1.7: Hình ảnh túi thừa trên nội soi đại tràng

Mặc dù xét nghiệm này không có vai trò trong tình huống cấp cứu hoặc thậmchí bị chống chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ viêm có biến chứng, nhưngphương pháp này gần như là bắt buộc phải làm sau giai đoạn cấp để xác định chẩnđoán và quan trọng hơn là để phân biệt với các bệnh lý khác của đại tràng, đặc biệtloại trừ ung thư đại tràng 48

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT được xem là phương tiện tốt nhất dùng để chẩn đoán và theodõi diễn tiến viêm túi thừa đại tràng Tương tự như siêu âm, chụp CLVT cho nhữnghình ảnh cắt qua cơ quan nên có thể đánh giá tốt cả trong và bên ngoài đại tràng, lànhững chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràng không thể có được Chụp CLVT có ưuđiểm hơn siêu âm là cho những hình ảnh khách quan và toàn diện hơn trong khi siêu

âm phụ thuộc rất nhiều vào người làm siêu âm Chính vì vậy, chụp CLVT không

những có thể chẩn đoán tốt túi thừa đại tràng mà còn đánh giá tốt các biến chứng và

và thường bị ảnh giả do cử động của ruột 50

Phối hợp lâm sàng và hình ảnh học

Chẩn đoán nhầm giữa viêm túi thừa đại tràng phải và viêm ruột thừa khá phổbiến nhưng trong NC của Matsushima chỉ có 10/110 TH bị chẩn đoán nhầm (9,1%).Tác giả cho rằng, khám lâm sàng cẩn thận và ứng dụng các phương tiện chẩn đoánhình ảnh là yếu tố quyết định cho con số ấn tượng trên Trong NC của tác giả, siêu

âm là phương tiện được áp dụng cho 87,3% các trường hợp còn chụp CLVT được

áp dụng cho 78,2% 6

Tác giả Lee và cộng sự có khá nhiều NC về viêm túi thừa đại tràng phải Họquan tâm rất nhiều tới các điểm khác biệt về lâm sàng và xét nghiệm của viêm túi

thừa so với viêm ruột thừa Các tiêu chuẩn được thiết lập và tính điểm, từ đó tìm rađược bệnh nhân nào nhiều khả năng là viêm túi thừa để chỉ định chụp CLVT nhằmxác định chẩn đoán Bệnh nhân sẽ được chụp CLVT nếu có tổng điểm là 3 hoặcnhiều hơn Với quy trình như vậy giúp chẩn đoán chính xác trước mổ là 85,7%, vàriêng các các tiêu chuẩn này cũng giúp chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải với

độ nhạy 85%, đặc hiệu 68%, giá trị tiên đoán dương 28%, giá trị tiên đoán âm 97%

và độ chính xác 70% 3,51,52

Như vậy, lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá đơn thuần không đủ để chẩnđoán Nếu áp dụng khảo sát hình ảnh thường quy cho tất cả bệnh nhân đau bụng ¼dưới phải thì vừa không khả thi vừa không hiệu quả kinh tế, nhưng nếu không làm

mà để chẩn đoán sai thì hậu quả còn nặng nề hơn Do đó cần có sự phối hợp tốt giữalâm sàng và hình ảnh học trên cơ sở hiểu biết rõ bệnh lý này

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự 3,53

Tiêu chuẩn chính Đau không di chuyển

(2 điểm) Bạch cầu < 10K/mm3

Đau bên hôngTiền sử có bệnh túi thừa đại tràng phải

Tiêu chuẩn phụ Tiền sử đau bụng dưới phải

(1 điểm) Không ói hoặc buồn ói

Tiêu chảy hoặc táo bónĐau bụng ít nhất 7 ngày

1.4.8 Độ nặng của viêm túi thừa

Cho tới nay có rất nhiều bảng phân loại theo diễn tiến cũng như độ nặng củabệnh túi thừa đại tràng nói chung Hầu hết các bảng phân loại được thay đổi theothời gian bởi có những điểm mới trong chẩn đoán và điều trị Bảng phân loại của

ổ áp xe và tình trạng viêm phúc mạc Sau đó tiếp tục được bổ sung bởi Sher (1997)

và Wasvary (1999) Ngoài ra còn có bảng phân loại của Neff (1989) và các cải biên,phân loại dựa trên CT scan như của Ambrosetti (2002), Kaiser (2005) và các phânloại của Siewert (1995), Kohler (1999) và Tursi (2008) Đây là các bảng phân loạikhá đơn giản và được ưa thích ở các nước Anh, Mỹ và nhiều nước khác Trong khi

đó Hà Lan lại thích sử dụng bảng phân loại phức tạp và chi tiết hơn là Klarenbeck(2012) 54, người Đức thì ưa thích dùng bảng phân loại của Hansen và Stock (1999),gần đây (2014) Hiệp hội tiêu hoá và phẫu thuật tiêu hoá Đức đồng thuận một bảngphân loại khác rất chi tiết và cập nhật các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị mới nhấthiện nay 55,56

Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng 54

Mức độ Phân loại Hinchey cải biên

(Wasvary)

Dấu hiệu trên CT scan (Kaiser)

0 Viêm túi thừa biểu hiện lâm sàng

II Áp xe xa: vùng chậu, giữa các

quai ruột hay sau phúc mạc

Tương tự Ia kèm hình ảnh áp xe ở

xa chỗ nguyên phát

III Viêm phúc mạc mủ toàn thể Khí và dịch tự do kèm theo dày

phúc mạc

IV Viêm phúc mạc phân toàn thể Tương tự III

Tất cả các phân loại này chủ yếu dành cho viêm túi thừa đại tràng trái, tuynhiên, khá nhiều tác giả cũng sử dụng để phân loại cho viêm túi thừa đại tràng phải.Cho tới nay cũng có vài tác giả nhận biết sự khác biệt về đặc điểm bệnh cũng như

diễn tiến của túi thừa đại tràng phải và túi thừa đại tràng trái nên đã đưa ra bảngphân loại riêng cho túi thừa đại tràng phải (thật ra là manh tràng) như Greaney vàSnyder (1957) hoặc Thorson và Ternent (1998) 13,57 Khác biệt cơ bản so với phânloại Hinchey là giai đoạn II không phải là áp xe và giai đoạn III là thủng khu trú chứkhông phải là viêm phúc mạc mủ toàn thể.

Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng 13,57

Mức độ Greaney và Snyder (1957) Thorson và Ternent (1998)

III Thủng khu trú Rò hoặc áp xe khu trú

IV Mủ khắp ổ bụng Viêm phúc mạc lan toả do

thủng hoặc vỡ áp xe

Hình 1.9: Minh họa phân loại viêm túi thừa đại tràng 18

Gần đây WSES (World Society of Emergency Surgery – Hội phẫu thuật cấpcứu thế giới) xuất bản 2015 đã đưa ra bảng phân giai đoạn chi tiết giai đoạn viêmtúi thừa đại tràng dựa trên hình ảnh chụp CLVT, giúp định hướng trong việc điềutrị Bảng phân giai đoạn này chia thành 2 nhóm chưa biến chứng và có biến chứng.Bảng này chủ yếu áp dụng cho viêm túi thừa đại tràng bên trái và hiện nay chưa cóđồng thuận cho viêm túi thừa đại tràng ở bên phải 58.

Bảng 1.4: Phân giai đoạn viêm túi thừa đại tràng theo WSES 58

Viêm túi thừa chưa biến chứng

Giai đoạn 0 Hình ảnh túi thừa, dày thành đại tràng, thâm nhiễm mỡ quanh đạitràng

Viêm túi thừa có biến chứng

1a Bóng khí hoặc ít dịch quanh đại tràng không kèm áp xe (trongvòng 5 cm từ đoạn ruột viêm)1b Áp xe ≤ 4 cm

2a Áp xe > 4 cm

2b Khí ở xa (> 5 cm từ đoạn ruột viêm)

3 Dịch tự do lan tỏa không kèm khí tự do (không có thủng đại tràng)

4 Dịch tự do lan tỏa kèm có khí tự do (có thủng đại tràng)

1.5 Nguyên tắc điều trị viêm túi thừa đại tràng

Tùy thuộc vào phân độ giai đoạn viêm túi thừa, điều trị nội khoa bằng khángsinh kết hợp với chọc hút ổ áp xe được ưu tiên lựa chọn, phẫu thuật được đặt ra khiđiều trị nội khoa thất bại hoặc có biến chứng viêm phúc mạc

Hiện nay có khá nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng Các hướngdẫn có thể là của riêng các quốc gia như Đức 56,59, Ý 1,60, các quốc gia Scandinavia 61

hoặc của các hiệp hội như Hiệp hội phẫu thuật nội soi Châu Âu (E.A.E.S) 62, HộiPhẫu thuật Đại trực tràng Hoa Kỳ 63 hoặc do các tổ chức quốc tế xây dựng 58 Tất

cả các hướng dẫn này đều là từ các nước phương Tây và đối tượng bệnh nhân đều làtúi thừa bên trái Dù mức độ khuyến cáo có khác nhau nhưng hầu hết nội dungkhuyến cáo của các hướng dẫn này khá tương đồng và càng về sau thì độ mạnh củakhuyến cáo càng lớn Một cách khái quát thì tất cả đều khuyến cáo điều trị bảo tồnkhi chưa có biến chứng nặng, bảo tồn kết hợp với thủ thuật dẫn lưu khi áp xe lớn,

chỉ phẫu thuật cắt đại tràng khi viêm phúc mạc hoặc bảo tồn thất bại Việc mổ cắtđại tràng sau khi qua giai đoạn cấp cũng chỉ định dè dặt tuỳ từng trường hợp cụ thểchứ không áp dụng thường quy 64 Như vậy, xu hướng chung là ưu tiên điều trị bảotồn, điều này khá hợp lý không phải chỉ vì diễn tiến của bệnh khá ôn hoà mà còn là

vì đối tượng bị bệnh thường là người lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo, rủi ro xảy rakhi phải can thiệp mổ là rất lớn Hơn nữa, vì cao tuổi nên thời gian sống cũng khôngcòn dài, nguy cơ bệnh tái phát cũng vì vậy mà thấp đi hơn

Cho tới nay vẫn chưa có hướng dẫn điều trị nào đầy đủ cho túi thừa đại tràngphải Bản chất của túi thừa có thể khác, diễn tiến cũng chưa chắc tương tự và khácbiệt lớn nhất là túi thừa bên phải có số lượng ít (có thể có lựa chọn mổ khác chứkhông phải chỉ duy nhất cắt đại tràng), gặp ở người trẻ hơn (khả năng chịu đượccuộc mổ với rủi ro ít hơn), thời gian sống còn dài nên nguy cơ gặp tái phát hay biếnchứng sẽ cao hơn Đặc biệt, bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm lẫn nên có thể gặp tìnhhuống chẩn đoán trong mổ hoặc thậm chí không chẩn đoán được dẫn đến xử trí sailầm

Hình 1.10: Chiến lược quản lý BN VTTĐT cấp 65

1.6 Hình ảnh túi thừa đại tràng trên chụp cắt lớp vi tính và giá trị trong chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng

Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính rất thay đổi, chiều dài thì ngắn hơnruột thừa và có thể xuất phát từ bất cứ chỗ nào trên đại tràng (ruột thừa chỉ xuất phát

từ manh tràng) Như vậy, nếu có cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhô ra ngoài và cóxuất phát từ đại tràng phải mà không đủ tiêu chuẩn của viêm ruột thừa thì có thể làtúi thừa Hoặc nếu xác định được cấu trúc này không xuất phát từ manh tràng thìcàng có nhiều khả năng là túi thừa Chẩn đoán càng trở nên chắc chắn khi ngoài cấutrúc đó chúng ta còn thấy được cấu trúc ruột thừa bình thường Một số hình ảnh

khác cũng cần được đánh giá là tình trạng thành đại tràng và mô mỡ bao xungquanh.

Ngày nay, chụp CLVT được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phângiai đoạn bệnh viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt là trong tình huống cấp cứu 44,66 Cáchướng dẫn của các quốc gia Âu Mỹ có sự đồng thuận và khuyến cáo mạnh về sửdụng CLVT để chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng trái 63 Tuy nhiên, với túi thừa đạitràng phải thì là một câu chuyện khác Theo báo cáo tổng kết của Graham vào năm

1987 thì chẩn đoán chính xác trước mổ viêm túi thừa đại tràng phải chỉ đạt được6%, thậm chí kể cả ở nhóm đã cắt ruột thừa rồi thì chẩn đoán chính xác trước mổcũng chỉ là 16,6% 12 Giai đoạn đầu, với chụp CLVT thế hệ cũ, Balthazar và cộng sự

mô tả dấu hiệu của viêm túi thừa manh tràng trên CLVT giống như cách mô tả củaviêm túi thừa đại tràng sigma Với các dấu hiệu này (dày thành đại tràng, thâmnhiễm mỡ) thì chẩn đoán chính xác vẫn khó khăn do viêm ruột thừa cũng có cácdấu hiệu tương tự như vậy 67 Sau này, với chụp CLVT thế hệ mới, lát cắt mỏng thìhầu hết ruột thừa bình thường đều phát hiện được nên chẩn đoán phân biệt 2 bệnh lýnày không còn là vấn đề với CLVT hiện đại

Độ nhạy và đặc hiệu của chụp CLVT trong chẩn đoán viêm túi thừa đại tràngphải được báo cáo là trên 98% 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phảitrên CLVT là dày thành đại tràng; thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng; áp xe quanh đạitràng; các bóng khí trong niêm mạc đại tràng, thành đại tràng và khí bên ngoài lòngống Theo tác giả Jang, với chụp CLVT xoắn ốc lát cắt mỏng có thuốc cản quang,

có thể chẩn đoán được viêm túi thừa đại tràng phải trong hầu hết các trường hợp.Đặc biệt, các dấu hiệu hữu ích cho chẩn đoán là sỏi phân trong túi thừa, tăng quangcủa thành túi thừa và kiểu bắt thuốc cản quang đặc trưng của thành đại tràng Kiểubắt thuốc của đại tràng (lớp ngoài và trong mỏng có đậm độ cao trong khi lớp giữadày có đậm độ thấp) có thể là một dấu hiệu hỗ trợ hữu ích, có ý nghĩa để phân biệtvới ung thư đại tràng Khi quen thuộc các dấu hiệu này có thể giúp chúng ta chẩnđoán chính xác viêm túi thừa đại tràng phải 49 Lee và cộng sự đưa ra các tiêu chuẩn

thừa bình thường Qua nghiên cứu, tác giả ghi nhận có 60% TH có 2 tiêu chuẩn này

ra May mắn là đa số túi thừa thường bắt cản quang lớp niêm mạc mạnh, do đó chụpCLVT cần có sự hỗ trợ của thuốc cản quang đường tĩnh mạch

Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng việc áp dụng chụp CLVT để chẩn đoántất cả các trường hợp đau hố chậu phải hoặc tất cả các trường hợp nghi ngờ viêmruột thừa để phân biệt với viêm túi thừa là khó khả thi và làm tăng chi phí y tế đồngthời ít nhiều khiến bệnh nhân tiếp xúc với tia xạ, do vậy hiện nay hầu hết viêm ruộtthừa vẫn được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm bụng, nhưvậy khả năng lầm với viêm túi thừa vẫn có thể xảy ra 68 Để hạn chế điều này, ngườilâm sàng phải hỏi và khám kỹ lâm sàng và chỉ định chụp CLVT khi nghi ngờ nhưthời gian đau dài, vị trí đau bất thường, mức độ đau không tương xứng thời gianđau, biểu hiện toàn thân không rõ

Các bảng phân độ nặng của viêm túi thừa gần đây đa số dựa trên hình ảnh cóđược qua chụp CLVT như phân độ của WSES, từ đó có thể đưa ra hướng xử trí chotừng mức độ nặng của bệnh

Ngoài ra chụp CLVT cũng giúp ta có được nhiều thông tin về túi thừa như:

số lượng, phân bố của các túi thừa trên khung đại tràng Trong trường hợp bệnhnhân viêm túi thừa, chụp CLVT còn giúp xác định được thành phần trong túi thừaviêm như: sỏi phân, dịch, khí Bên cạnh đó, CLVT cũng giúp xác định mức độ vàloại dày thành đại tràng, tình trạng sung huyết mạch máu vùng viêm Ngoài việcgiúp chẩn đoán xác định viêm túi thừa, chụp CLVT còn giúp đánh giá các biến

chứng của viêm túi thừa đại tràng thông qua các hình ảnh ổ áp xe, dịch ổ bụng, tắcruột, rò Cụ thể tỉ lệ của các thông số trên sẽ được làm rõ qua NC này.

1.7 Một số nghiên cứu về viêm túi thừa đại tràng

Ở Việt Nam, NC của tác giả Đặng Ngọc Thạch năm 2014 hồi cứu hồ sơ từ

2010 – 2013 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định với chủ đề “Đánh giá vai trò và giátrị chụp cắt lớp điện toán trong chỉ định phẫu thuật và điều trị viêm túi thừa đạitràng” Kết quả ghi nhận có 46 trường hợp có kết quả phẫu thuật là viêm túi thừađại tràng được thực hiện chụp CLVT trước phẫu thuật Trong đó vị trí túi thừa ởmanh tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, đại tràng sigma có tỉ lệ lần lượt là 50%,37%, 2,1%, 10,9% và không có trường hợp nào VTTĐT ở đại tràng ngang Túi thừađơn độc chỉ có ở đại tràng phải, được ghi nhận trong phẫu thuật là 52,2% các trườnghợp Tác giả kết luận các dấu hiệu trên hình ảnh chụp CLVT như: hình ảnh túi thừa,dày thành đại tràng, thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng có độ nhạy rất cao trong chẩnđoán với độ nhạy lần lượt là 91,3%, 97,8%, 100% Đồng thời, hình ảnh chụp CLVTcũng giúp phát hiện rất tốt các biến chứng như: áp xe túi thừa độ nhạy 83,3%, thủngtúi thừa qua hình ảnh khí tự do ổ bụng độ nhạy 100% Tuy nhiên, NC này đượcthực hiện ở các bệnh nhân đã phẫu thuật, tỉ lệ viêm túi thừa có biến chứng cao, cóthể không đánh giá tổng thể về viêm túi thừa Tác giả cũng phân giai đoạn theo dấuhiệu hình ảnh trên hình ảnh học như áp xe và khí tự do giúp các nhà lâm sàng cóchiến lược điều trị thích hợp, tuy nhiên, bảng phân loại này có thể chưa được chi tiết

vì đối với những ổ áp xe nhỏ có thể đáp ứng điều trị nội khoa với kháng sinh đườngtĩnh mạch 69

NC năm 2018 của tác giả Phạm Đăng Tú đánh giá đặc điểm hình ảnh chụpCLVT của đối tượng BN VTTĐT cũng ghi nhận tỉ lệ viêm túi thừa manh tràng, đạitràng lên, góc gan, góc lách, xuống và đại tràng sigma chiếm tỉ lệ lần lượt là 37,5%,33,7%, 1%, 1%, 11,5% và 15,4% Phần lớn là đa túi thừa đại tràng, hình ảnh túithừa đơn độc chỉ có ở đại tràng phải Tác giả cũng ghi nhận thêm một số đặc điểm