đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị áp xe tuyến tiền liệt tại bệnh viện chợ rẫy

Áp xe tuyến tiền liệt là tình trạng hiện diện ổ tụ dịch-mủ bên trong tuyến tiềnliệt, thường là biến chứng của viêm tuyến tiền liệt cấp không được điều trị hoặcđiều trị không đầy đủ với c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH

- -NGUYỄN HOÀI PHAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ÁP XE TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH

- -NGUYỄN HOÀI PHAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ÁP XE TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI - TIẾT NIỆU

MÃ SỐ : CK 62 72 07 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Hoài Phan

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu 3

1.2 Viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn 6 1.3 Áp xe tuyến tiền liệt 9

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 42

2.4 Vấn đề y đức 42

2.5 Xử lý số liệu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 43 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe tuyến tiền liệt 45

3.3 Biến chứng của áp xe tuyến tiền liệt 48

3.4 Kết quả vi sinh48 3.5 Điều trị 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN61 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 61 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 63

4.3 Biến chứng của áp xe tuyến tiền liệt 69

4.4 Kết quả vi sinh70 4.5 Điều trị 76

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ HÌNH ẢNH VỀ ÁP XE TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ THANG ĐIỂM

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

ABP (Acute bacterial prostatitis) Viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩnAFB (Acid-Fast Bacillus) Vi khuẩn kháng cồn kháng toan

BOO (Bladder outlet obstruction) Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới

BPH (Benign prostatic hyperplasia Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

CA-UTI (Catheter-associated urinary

CPPS (Chronic pelvic pain syndrome) Hội chứng đau vùng chậu mạn

CRAB (Carbapenem – resistant

Acinetobacter baumannii)

Vi khuẩn Acinetobacter baumannii

kháng carbapenemCRE (Carbapenem – resistant

Enterobacteriaceae)

Nhóm vi khuẩn đường ruột khángcarbapenem

CRP (C-reactive protein) Protein phản ứng C

CRPA (Carbapenem - resistant

immunodeficiency virus/ Acquired

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

immunodeficiency syndrome)

IDSA (Infectious diseases society of

America)

Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

LUTS (Lower urinary tract

symptoms)

Triệu chứng đường tiết niệu dưới

MRI (Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ

MRSA (Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng kháng methicillin

NIDDK (the National Institute of

Diabetes and Digestive and Kidney

Diseases)

Viện y tế quốc gia về bệnh đái tháođường, tiêu hóa và thận

NIH (National Institutes of Health) Viện y tế quốc gia

PA (Prostatic abscess) Áp xe tuyến tiền liệt

PBO (Prostatic benign obstruction) Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tínhPCR (Polymerase chain reaction) Phản ứng chuỗi Polymerase

PSA (Prostatic specific antigen) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệtTRUS (Transrectal ultrasound) Siêu âm ngả trực tràng

TUR deroofing (Transurethral

resection deroofing)

Nội soi xẻ ổ áp xe qua ngả niệu đạo

TURP (Transurethral resection of the

prostate)

Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngảniệu đạo

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại

Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020 4

Bảng 1.2 Bảng phân loại viêm tuyến tiền liệt và CPPS 7

Bảng 1.3 Đếm số khúm khuẩn trên hộp môi trường 13

Bảng 1.4 Diễn giải và báo cáo kết quả cấy mủ 15

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số 37

Bảng 3.2 Phương pháp hình ảnh học được thực hiện trong mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.3 Biến chứng của áp xe tuyến tiền liệt 48

Bảng 3.4 Các loại vi khuẩn phân lập được trong các môi trường 52

Bảng 3.5 Phương pháp điều trị áp xe TTL 56

Bảng 3.6 Thời gian nằm viện theo từng phương pháp điều trị 58

Bảng 3.7 Kết quả chung của điều trị áp xe TTL 59

Bảng 3.8 Kết quả điều trị theo từng phương pháp điều trị 59

Bảng 4.1 Độ tuổi của áp xe TTL trong các nghiên cứu 61

Bảng 4.2 Yếu tố nguy cơ của áp xe TTL trong các tác giả 62

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng của áp xe TTL theo các tác giả 64

Bảng 4.4 PSA trong áp xe TTL theo các tác giả 65

Bảng 4.5 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định trong bệnh lý áp xe TTL trong các nghiên cứu 67

Bảng 4.6 Đặc điểm về kích thước và số lượng ổ áp xe 68

Bảng 4.7 Kết quả vi sinh 70

Bảng 4.8 Các loại vi khuẩn phân lập được trong các môi trường cấy 71

Bảng 4.9 Phương pháp điều trị áp xe TTL theo các tác giả 77

Bảng 4.10 Các phương pháp điều trị áp xe TTL 79

Bảng 4.11 Thời gian nằm viện của áp xe TTL theo các nghiên cứu 84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy cơ của áp xe tuyến tiền liệt 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng lâm sàng của áp xe TTL 45

Biểu đồ 3.4 Số lượng ổ áp xe trong tuyến tiền liệt 47

Biểu đồ 3.5 Kích thước ổ áp xe TTL 47

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong mẫu nước tiểu 49

Biểu đồ 3.7 Phân bố các chủng vi khuẩn trong bệnh phẩm nước tiểu 49

Biểu đồ 3.8 Phân bố các chủng vi khuẩn trong bệnh phẩm máu 50

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong mủ 51

Biểu đồ 3.9 Phân bố các chủng vi khuẩn trong bệnh phẩm mủ 51

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dương phân lập được trong các môi trường cấy 52

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Burkholderia pseudomallei 53

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ nhạy cảm của các loại kháng sinh với vi khuẩn Gram âm 53

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ nhạy cảm của các loại kháng sinh với VK Gram dương 54

Biểu đồ 3.17 Phổ kháng khuẩn và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 55

Biểu đồ 3.18 Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị áp xe TTL 57

Biểu đồ 3.19 Phân bố thời điểm can thiệp sau nhập viện 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh áp xe tuyến tiền liệt qua chụp CT scan 17

Hình 1.2 Hình ảnh áp xe TTL qua siêu âm ngả trực tràng 18

Hình 1.3 Chọc hút ổ áp xe TTL dưới hướng dẫn của siêu âm ngả trực tràng 26

Hình 1.4 Nội soi xẻ thoát lưu mủ TTL 28

Hình 1.5 Dẫn lưu áp xe TTL qua cắt đốt nội soi TTL qua ngả niệu đạo 29

Hình 1.6 Lưu đồ xử trí áp xe tuyến tiền liệt 30

Hình 1.7 Khuyến cáo xử trí áp xe tuyến tiền liệt dựa trên kích thước ổ áp xe 31

Hình 2 1 Quy trình nghiên cứu 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến tiền liệt (TTL) là một cơ quan nằm ngay ngả ba của đường tiết niệu vàsinh dục vừa có chức năng ngoại tiết lẫn chức năng nội tiết Nhiễm khuẩn của tuyếntiền liệt có thể diễn tiến âm thầm hoặc gây ra bệnh cảnh nặng như áp xe tuyến tiềnliệt3

Áp xe tuyến tiền liệt là tình trạng hiện diện ổ tụ dịch-mủ bên trong tuyến tiềnliệt, thường là biến chứng của viêm tuyến tiền liệt cấp không được điều trị hoặcđiều trị không đầy đủ với cơ chế chính là nhiễm khuẩn do ngược dòng từ niệu đạovào hệ thống nang tuyến tiền liệt tạo thành các ổ vi áp xe 5 Áp xe tuyến tiền liệt làcấp cứu tiết niệu hiếm gặp và khó chẩn đoán, có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nàonhưng đặc biệt thường gặp hơn ở nam giới từ 50 tuổi trở lên Tần suất chẩn đoán áp

xe TTL chỉ chiếm 0,2% trong số bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu dưới

và chiếm 0,5- 2.5% trong số các bệnh lý của tuyến tiền liệt

Trước kỷ nguyên kháng sinh phổ rộng, 75% áp xe tuyến tiền liệt là do lậu

cầu với tỷ lệ tử vong còn cao từ 6-30% (chủ yếu là nam giới trẻ tuổi) Hiện nay, E coli là tác nhân gây bệnh chủ yếu với hơn 70% các trường hợp, thường gặp trên

những bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng bế tắc đường tiết niệu dưới hoặc nhiễmkhuẩn đường tiết niệu, đặc biệt trên những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bị tổnhại như bệnh nhân bệnh thận mạn đang chạy thận nhân tạo, ung thư, bệnh đái tháođường, xơ gan, hay HIV/AIDS

Hiện nay, áp xe tuyến tiền liệt có thể được chẩn đoán dễ dàng nhờ sự pháttriển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm qua trực tràng (TRUS),

CT scan hoặc MRI 4 Áp xe tuyến tiền liệt nếu không được chẩn đoán kịp thời cóthể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết nặng, suy đa cơ quan, thậm chí tử vong Do đó,chẩn đoán và điều trị phù hợp áp xe tuyến tiền liệt vẫn là một thách thức đối với cácnhà lâm sàng

Điều trị áp xe TTL chủ yếu bao gồm kháng sinh đủ và đúng liều, dẫn lưu ổ

áp xe hiệu quả, với mục tiêu giảm biến chứng và tử vong, giảm tái phát, và bảo tồn

chức năng bình thường của hệ tiết niệu và sinh dục Hiện nay, các phương pháp canthiệp ít xâm lấn như chọc hút áp xe dưới hướng dẫn siêu âm ngả trực tràng và cắtđốt nội soi qua ngả niệu đạo đang dần chiếm ưu thế hơn so với các phẫu thuật hở vàngày càng được ưu chuộng trong thực hành lâm sàng, cho kết quả thành công cao.Với những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật dẫn lưu áp xe, kết hợp với liệu phápkháng sinh đã làm cho tỷ lệ tử vong của áp xe TTL giảm còn 3–16% 3 ,.

Hiện nay, y văn vẫn chưa có phác đồ cụ thể trong chẩn đoán và điều trị áp xetuyến tiền liệt, các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu là các báo cáo mô tả loạt trườnghợp Do đó khi đối mặt với bệnh lý này, các nhà lâm sàng thường gặp khó khăn vàthử thách, thậm chí có thể bỏ sót chẩn đoán áp xe TTL 3

Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào với cỡ mẫu đủ lớn về áp xetuyến tiền liệt cũng như chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể cho bệnh lý này Điều trị

áp xe TTL hiện nay vẫn chưa thống nhất và còn bàn cãi, điều trị kháng sinh nào làphù hợp? Và lựa chọn phương pháp dẫn lưu áp xe như thế nào nhằm tối ưu hóa điềutrị cho từng bệnh nhân giúp giảm thiểu biến chứng và tử vong Khi tiếp cận bệnhnhân áp xe TTL, câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi đặt ra là: Tình hình chẩn đoán vàđiều trị áp xe tuyến tiền liệt là như thế nào?

Vì thế, với mong muốn nghiên cứu về áp xe tuyến tiền liệt nhằm có những

dữ liệu tổng quan về bệnh lý áp xe TTL, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị áp xe tuyến tiền liệt tại bệnh viện Chợ Rẫy” với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe tuyến tiền liệt

2 Xác định tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập trong các môi trường cấy,

và tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập được

3 Đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị áp xe tuyến tiền liệt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1.1.1 Các định nghĩa

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN): Là đáp ứng viêm của biểu môđường tiết niệu với sự xâm nhập của vi khuẩn, thường đi kèm với khuẩnniệu và tiểu mủ

- Vi khuẩn niệu: Là sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu (bình thườngnước tiểu vô khuẩn) Khuẩn niệu có thể có hoặc không có triệu chứng 14 ,

- Tiểu mủ: Là sự hiện diện của những tế bào bạch cầu trong nước tiểu,thường thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạcvới vi khuẩn

1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Tác nhân gây NKĐTN cộng đồng

Escherichia coli là tác nhân thường gặp nhất trong NKĐTN đơn thuần cộng đồng Các tác nhân thường gặp khác có thể kể đến là Klebsiella spp., các vi khuẩn Enterobacteriacae khác và Staphylococcus saprophyticus Trong các trường hợp

NKĐTN phức tạp, đặc biệt là nhiễm khuẩn tái đi tái lại nhiều lần, thì các tác nhân

thường gặp hơn là Proteus, Pseudomonas, Klebsiella và Enterobacter spp 14-16

Tác nhân gây NKĐTN tại bệnh viện

Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây

NKĐTN bệnh viện Bệnh nhân NKĐTN bệnh viện thường là do E coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và Enterococci Đặt ống thông niệu đạo – bàng quang là

một yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKĐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp

có tắc nghẽn ĐTN Khoảng 20% BN nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo bàngquang có nguy cơ bị NKĐTN, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết 14-16

Các tác nhân gây NKĐTN khác

Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter

và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, các Streptococci tiêu huyết beta Các tác nhân Mycobacteria, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp , Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C renale) là hiếm gặp hơn Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh

thương hàn và kết quả cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho lâm sàng để bệnhnhân được điều trị đặc hiệu hơn

Các tác nhân ký sinh ít được ghi nhận là tác nhân gây bệnh tiết niệu dù rằng

cũng có khi thấy được Trichomonas vaginalis trong cặn lắng nước tiểu, hay Schistosoma haematobium có khi bám vào ĐTN và thải trứng vào nước tiểu Các tác nhân Adenovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng

quang xuất huyết ở trẻ em

1.1.3 Phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKĐTN tại bệnh viện Chợ Rẫy

Năm 2013, bệnh viện Chợ Rẫy đã tổng kết dữ liệu vi sinh của NKĐTN vàđưa ra phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho NKĐTN tại bệnh viện Chợ Rẫy

và tiếp tục được cập nhật dữ liệu vào năm 2020 như bảng 1.1

Bảng 1.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu

tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020

(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy Hướng dẫn sử dụng kháng sinh vol Kháng sinh điều

trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại các khoa lâm sàng 2020 16)

Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/Sử dụng kháng sinh

- Không điều trị tại các cơ

sở y tế trong vòng 90 ngày

trước.

- Không dùng kháng sinh

trong vòng 90 ngày trước.

- Có điều trị tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày trước

- Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (ống thông bàng quang, tán sỏi ngoài cơ thể…)

- Nằm viện ≥ 5 ngày, và/hoặc thủ thuật nhiều xâm lấn (thông đường tiết niệu lưu, ống thông JJ, nội soi tán sỏi qua da…)

- Điều trị nhiều kháng sinh, kháng

- Có dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày sinh phổ rộng gần đây.

Bệnh đi kèm/Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)

- < 65 tuổi, không có bệnh

đi kèm

- Không có tiền sử nhiễm

khuẩn đường tiết niệu

- Điểm KARNOFSKY:

80-100

- Điểm qSOFA = 0

- ≥ 65 tuổi, có bệnh đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng thận…)

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp hoặc có tiền sử

nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Điểm KARNOFSKY: 70

50 Điểm qSOFA = 1

- Có bệnh lý đặc biệt kèm, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng

- Tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát do bất thường về cấu trúc/chức năng đường tiết niệu

- Điểm KARNOFSKY: 10- 40

- Điểm qSOFA ≥ 2 (nghi ngờ Sepsis).

Định hướng tác nhân gây bệnh

- Nguy cơ thấp nhiễm các

VK đa kháng

Enterobacteriaceae sinh

ESBL, MRSA.

- Rất ít nguy cơ nhiễm các

vi khuẩn không lên men

- Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn, đặc biệt trên người bệnh ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.

Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý

trên Pseudomonas như

Carbapenem nhóm I.

BL-BLI có thể được lựa chọn thay thế trong một số tình huống với bệnh cảnh ít nghiêm trọng.

Glycopeptide chỉ dùng trong trường hợp nghi ngờ/vùng

BL-Pseudomonas đơn trị hoặc phối

hợp với Aminoglycoside/Fluoroquinolone

Khi nghi ngờ VK kháng rộng – XDR* (CRE, CRAB), cân nhắc Polymixin đơn trị hoặc kết hợp Khi nghi ngờ Pseudomonas kháng rộng – XDR* (CPRA), cân nhắc BL-BLI thế hệ mới.

Glycopeptide đối với MRSA Xem xét chỉ định thuốc kháng nấm.

(*): thường gặp trong các bệnh cảnh viêm thận – bể thận trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc hậu phẫu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông (CA-UTI)

.1 Viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn

1.2.1 Định nghĩa và phân loại

Viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn là tình trạng lâm sàng có viêm và nhiễmkhuẩn do tác nhân vi khuẩn gây ra tại tuyến tiền liệt Dựa trên thời gian của cáctriệu chứng, có thể chia thành viêm tuyến tiền liệt cấp hay mạn Viêm TTL mạn làkhi các triệu chứng kéo dài ít nhất 3 tháng 17-19

Trong viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn, cần phân biệt với hội chứng đau vùngchậu mạn Hệ thống phân loại thường được sử dụng trong đánh giá viêm tuyến tiềnliệt là của Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NIH) đã được công bố từ năm 1999

Bảng 1.2 Bảng phân loại viêm tuyến tiền liệt và CPPS

(Nguồn: Alexander RB, Trissel D Chronic prostatitis: results of an Internet survey

Urology Oct 1996;48(4):568-74 20)

I Viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn (ABP)

II Viêm tuyến tiền liệt mạn do vi khuẩn (CBP)

III Viêm tuyến tiền liệt mạn không do vi khuẩn – CPPS

IIIA Đau vùng chậu mạn có viêm (có bạch cầu trong tinh dịch/dịch tiết của

tuyến tiền liệt/ nước tiểu sau xoa nắn tuyến tiền liệt)IIIB Đau vùng chậu mạn không có viêm (không có bạch cầu trong tinh

dịch/dịch tiết của tuyến tiền liệt/ nước tiểu sau xoa nắn tuyến tiền liệt)

IV Viêm tuyến tiền liệt không triệu chứng (viêm tuyến tiền liệt dựa trên

mô học)

 NIDDK: Viện Y tế quốc gia về bệnh đái tháo đường, tiêu hóa và thận

 NIH: Viện Y tế quốc gia (Hoa Kỳ)

 CPPS: Hội chứng đau vùng chậu mạn

1.2.2 Dịch tễ, nguyên nhân và sinh lý bệnh học

Viêm tuyến tiền liệt là một bệnh lý phổ biến, nhưng ít hơn 10% trường hợpđược chứng minh nhiễm vi khuẩn 23 Enterobacteriaceae, đặc biệt là E coli, là mầm

bệnh chiếm ưu thế trong viêm tuyến tiền liệt cấp (65 – 80% các trường hợp) 24

Những tác nhân Gram âm gây bệnh khác có thể là Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, và Klebsiella 25 Trong viêm tuyến tiền liệt mạn, phổ của các tácnhân rộng hơn và có thể bao gồm các tác nhân không điển hình Ở những bệnhnhân bị nhiễm khuẩn trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc HIV, viêm tuyến tiền liệt

có thể được gây ra bởi các mầm bệnh như M tuberculosis (khoảng 10% các trường hợp), Candida spp và các mầm bệnh hiếm gặp, chẳng hạn như Coccidioides immits, Blastomyces dermatitidis và Histoplasma capsulatum Khả năng gây bệnh của vi khuẩn nội bào, chẳng hạn như C trachomatis, là không chắc chắn, tuy nhiên,

có hai nghiên cứu đã nhấn mạnh vi khuẩn nội bào có vai trò như là một tác nhângây bệnh trong viêm tuyến tiền liệt mạn

1.2.3 Chẩn đoán

Lâm sàng

Viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn cấp tính thường xuất hiện đột ngột với triệuchứng sốt, mệt mỏi toàn thân, cùng với các triệu chứng đường tiết niệu dưới(LUTS) và đau Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng (TRUS) làm tăng nguy

cơ gây viêm tuyến tiền liệt mặc dù đã có sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc điều trị

29 Đối với viêm tuyến tiền liệt mạn, triệu chứng kéo dài ít nhất trên 3 tháng

Đau thường xuất hiện ở những vị trí khác nhau như đáy chậu (46%), bìu(39%), hạ vị và dương vật (6%), mặt trong đùi hoặc lưng (2%) 20-22

Thăm khám tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng cho thấy tuyến tiền liệt thườngsưng đau, mật độ mềm Do đó, cần tránh xoa bóp tuyến tiền liệt vì nó có thể gây ranhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết

Cận lâm sàng

Công thức máu, cấy máu, xét nghiệm nước tiểu giữa dòng để phát hiệnNitrite và bạch cầu niệu rất hữu ích trong chẩn đoán viêm tuyến tiền liệt cấp, với giátrị tiên đoán dương tính là 95%, âm tính là 70% 30

Cấy nước tiểu và dịch tiết tuyến tiền liệt: lấy nước tiểu giữa dòng, kháng sinh

đồ để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị kháng sinh phù hợp 26

PSA máu có thể tăng với khoảng 60% trường hợp viêm tuyến tiền liệt cấp,20% trong viêm tuyến tiền liệt mạn và có thể giảm sau khi điều trị kháng sinh(khoảng 40%) Tuy nhiên, không có ý nghĩa thực tế để chẩn đoán viêm tuyến tiềnliệt

Siêu âm tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng có thể phát hiện áp xe tuyến tiềnliệt, vôi hóa TTL hoặc giãn túi tinh, tuy nhiên không sử dụng để chẩn đoán viêmtuyến tiền liệt 31

Điều trị

Một khi đã chẩn đoán viêm tuyến tiền liệt thì cần điều trị kháng sinh theo

kinh nghiệm ngay từ đầu và được khuyến cáo nên sử dụng trong viêm tuyến tiềnliệt Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, cần điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.

Trong viêm tuyến tiền liệt cấp, cần điều trị kháng sinh phổ rộng, liều cao, cóthể là Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Fluoroquinolones, Trimethoprim và có thể kếthợp với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside Thời gian điều trị 2 – 4 tuần 24

Biến chứng

Viêm tuyến tiền liệt cấp nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đếnnhiễm khuẩn huyết, viêm tuyến tiền liệt mạn và một trong những biến chứng nặng

là sẽ tiến triển đến áp xe tuyến tiền liệt

1.3 Áp xe tuyến tiền liệt

1.3.1 Đại cương

Áp xe tuyến tiền liệt là tình trạng hiện diện ổ tụ dịch-mủ bên trong tuyến tiềnliệt, thường là biến chứng của viêm tuyến tiền liệt cấp không được điều trị hoặcđiều trị không đầy đủ 5 Áp xe tuyến tiền liệt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi kể cả trẻ

sơ sinh và tuổi vị thành niên 34, nhưng thường gặp nhất là ở lứa tuổi 50 – 60 Vàonăm 1842, tác giả Allison W lần đầu tiên báo cáo trường hợp tử vong do áp xetuyến tiền liệt vỡ nguyên phát vào cân trực tràng tuyến tiền liệt (cân Denonvilliers)

35 Những nghiên cứu sau đó về áp xe tuyến tiền liệt nhấn mạnh việc chẩn đoánphân biệt giữa áp xe tuyến tiền liệt và viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn rất khókhăn, vì vậy chẩn đoán áp xe tuyến tiền liệt dễ bị bỏ sót 3 Các tác giả cũng mô tả có

sự liên quan giữa bệnh lý này với tình trạng bế tắc đường tiết niệu dưới, nhiễmkhuẩn do lậu cầu và những bệnh lý làm suy giảm miễn dịch

Trước kỷ nguyên kháng sinh, tỷ lệ tử vong do áp xe TTL rất cao, dao động từ

6 – 30% các trường hợp mắc 36 Từ sau khi có kháng sinh Penicillin, những bệnh lýnhiễm khuẩn được kiểm soát tốt hơn nhờ kháng sinh, điều này làm giảm tỷ lệ mắc

áp xe TTL ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ 37 Vào những năm 1980, việc bắtđầu sử dụng rộng rãi siêu âm đã góp phần làm tăng khả năng chẩn đoán áp xe TTL,đồng thời có thể giúp hướng dẫn cho các phương pháp điều trị ít xâm lấn

Hiện nay, thời đại kháng sinh phổ rộng cùng với sự phổ biến của các phươngtiện hình ảnh học giúp hỗ trợ chẩn đoán và điều trị đã làm cho áp xe tuyến tiền liệttrở thành một bệnh lý khá hiếm gặp Rất ít những nghiên cứu đủ lớn gần đây chothấy con số cụ thể về tỷ lệ mắc áp xe TTL Trong các nghiên cứu những năm 1990,

tỷ lệ mắc áp xe TTL vào khoảng 0,2-0,5% ở nam giới, chiếm 0,5-2,5% những bệnh

lý của TTL , với tỷ lệ tử vong dao động từ 3 – 16% 4

1.3.2 Tác nhân gây bệnh

Kể từ khi ra đời liệu pháp kháng sinh phổ rộng, đáp ứng của loại vi khuẩnđối với sự tiến triển của áp xe TTL đã thay đổi đáng kể Trước kỷ nguyên kháng

sinh phổ rộng, 75% áp xe tuyến tiền liệt là do lậu cầu Hiện nay, E coli là tác nhân

gây bệnh chủ yếu chiếm hơn 70% trường hợp 6

Một số tác nhân khác như: Pseudomonas, Staphylococcus cũng chiếm tỷ lệ ngày càng tăng, Mycobacterium tuberculosis gây lao tuyến tiền liệt trên những bệnh

nhân suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, xơ gan,…)

Hiếm hơn nữa là những chủng vi khuẩn kỵ khí, Burkholderia pseudomallei

ngược và nhiễm khuẩn, vi khuẩn thường gặp nhất là E coli 6

- Theo đường máu từ một ổ nhiễm khuẩn nguyên phát nơi khác tới như:Phổi, đường tiêu hóa, da, áp xe quanh thận, vi khuẩn thường gặp nhất là

Staphylococcus aureus, Mycobaterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei 40

1.3.4 Yếu tố nguy cơ của áp xe tuyến tiền liệt

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa áp xe tuyến tiến liệt và một

số yếu tố thuận lợi

Tỷ lệ mắc áp xe TTL tăng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tốngxuất nước tiểu do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hoặc do những bệnh lý làm tắcnghẽn đường tiết niệu dưới khác; tăng ở những trường hợp đặt thông niệu đạo kéodài; và bệnh lý bàng quang thần kinh 41.

Áp xe tuyến tiền liệt có liên quan chặt chẽ với các bệnh lý rối loạn chức năngmiễn dịch Tỷ lệ mắc áp xe TTL tăng ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như:Đái tháo đường, bệnh thận mạn, xơ gan, áp xe gan sinh mủ, hóa trị ở những bệnhnhân ung thư, ghép tạng, viêm khớp dạng thấp, nhiễm HIV/AIDS 17-25% trườnghợp áp xe tuyến tiền liệt là mới được chẩn đoán đái tháo đường tại thời điểm chẩnđoán áp xe TTL Tỷ lệ mắc áp xe TTL chiếm khoảng 3% ở những bệnh nhân namnhiễm HIV không triệu chứng và tăng lên 14% ở những bệnh nam mắc AIDS 43 Áp

xe TTL ở nam giới trẻ tuổi không ghi nhận tiền căn bệnh lý cần được lưu ý về việctầm soát những bệnh lý tiềm ẩn

Một số nghiên cứu cắt ngang mô tả và báo cáo trường hợp cho thấy có sựliên quan giữa áp xe TTL và việc can thiệp sinh thiết TTL trước đó 8 – 11% trườnghợp được chẩn đoán áp xe TTL đã được sinh thiết TTL ở thời điểm gần thời điểmchẩn đoán

Hiếm gặp hơn, một vài báo cáo mô tả về việc mắc áp xe tuyến tiền liệt ởnhững bệnh nhân ung thư bàng quang sau khi được hóa trị nội bàng quang vớiBCG

1.3.5 Lâm sàng của áp xe tuyến tiền liệt

Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán áp xe TTL chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng rất khó khăn, dễ bỏsót Triệu chứng thường gặp không đặc hiệu, rất giống với triệu chứng của viêmtuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn, bao gồm: triệu chứng đường tiết niệu dưới (tiểu khó,tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu đêm, cảm giác tiểu không hết), đau trên xương mu, cảmgiác đau hoặc căng tức vùng chậu, tầng sinh môn Triệu chứng hiếm gặp hơn là tiểumáu, chảy mủ niệu đạo 41

Triệu chứng bí tiểu có thể gặp ở 30% các trường hợp khi ổ áp xe lớn làm tắcnghẽn đường tiết niệu dưới 30% các trường hợp áp xe tuyến tiền liệt chỉ có biểuhiện toàn thân như sốt không rõ ổ nhiễm, mệt mỏi hoặc vào choáng nhiễm khuẩn 41.Trong một nghiên cứu trên 269 bệnh nhân áp xe TTL, 96% có nhiều hơn 1 triệuchứng, chỉ có 2 trường hợp không triệu chứng được phát hiện tình cờ qua siêu âmngả trực tràng 47.

Thăm khám trực tràng bằng ngón tay: 95% các trường hợp thăm khám thấyđau tuyến tiền liệt Dấu hiệu TTL mềm hoặc phập phều tại vị trí khối áp xe biểuhiện ở 16-88% các trường hợp tùy nghiên cứu

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu: 90% trường hợp có bạch cầu niệu 38, nitrite dươngtính Cấy nước tiểu có thể phân lập được vi khuẩn trong 50% các trường hợp áp xetuyến tiền liệt, trong đó một nửa các trường hợp phân lập được vi khuẩn khác với vikhuẩn phân lập được trong máu hoặc trong dịch mủ được dẫn lưu

Cấy nước tiểu: Tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán NKĐTN là xét nghiệm cấy

định lượng vi khuẩn trong nước tiểu Lưu ý là kỹ thuật cấy nước tiểu phải là cấyđịnh lượng và mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúngcách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trướckhi được tiến hành nuôi cấy Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn được trả lời vớimột con số định lượng là cfu/ml Thông thường số lượng vi khuẩn là ≥105 cfu/ml thìxác định chẩn đoán NKĐTN Các nhà vi sinh lâm sàng có thể biện luận kết quả cấyđịnh lượng dựa vào mẫu được lấy và kết hợp với dấu chứng lâm sàng như giới tính,loại vi khuẩn phân lập được

Tại phòng Vi khuẩn khoa Vi Sinh bệnh viện Chợ Rẫy, cấy nước tiểu đượcthực hiện trên môi trường CHROMagar nhằm định danh nhanh sự hiện diện của cáctác nhân gây bệnh trong nước tiểu dựa vào chuẩn màu đã được nghiên cứu và chấpnhận rộng rãi trên toàn cầu của Dr.Alan Rambach, tiến hành thực hiện kháng sinh

đồ tiếp theo trên hệ thống máy VITEK® 2 Compact và trả kết quả cho lâm sàng 50

 Enterococus spp: màu xanh lam.

 Klebsiella, Enterobacter, Serratia: màu xanh lam có ánh kim.

 Escheria coli: màu tím đậm đến hơi đỏ.

 Proteus spp: quầng nâu quanh khúm.

 Staphylococcus aureus: khúm nhỏ, đục, có màu vàng.

 Pseudomonas aeruginosa: khúm trong, màu kem đến xanh nước biển.

Bảng 1.3 Đếm số khúm khuẩn trên hộp môi trường: 1 khúm khuẩn # 1000

Định danh – Kháng sinh đồ

SL 104 CFU/ml

10 -100 và không cóbạch cầu trong mẫu

nhiễm, đề nghịcho BN cấy lại

Tên VK + KSĐ

SL 105 CFU/ml

2 loại có số lượng Có

tương đương và ≥100

Chọn cả 2 loại vikhuẩn

1 trong 2 loại ≥ 100 Có

Chọn VK có sốlượng ≥ 100

3 loại

đề nghị cho BNcấy lại

Cấy mủ

Xét nghiệm cấy mủ tuyến tiền liệt: Nhằm xác định sự hiện diện của các vikhuẩn gây bệnh Kết quả nuôi cấy là bước đầu của quy trình thực hiện định danh vàkháng sinh đồ 50

Mẫu dịch và mủ của bệnh nhân được lấy bằng que phết

Quy trình thực hiện nuôi cấy mủ tại khoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy:

Bước 1: Cấy bệnh phẩm lên môi trường nuôi cấy

Dùng phần rìa của que phết lăn tròn và cấy đường số 1 trên thạch máu, rồiđến thạch Mac–Conkey (không để que phết chạm vào thành đĩa cấy)

Dùng que tre hoặc khuyên cấy cấy 3 chiều trên mỗi hộp thạch Mỗi chiều cấykhoảng 10 đường Chiều cấy sau chạm chiều cấy trước ở 3 đường đầu tiên.(Nếu dùng que tre, xoay que tre 900 giữa các chiều cấy)

Ủ các môi trường trong tủ ấm ở 35–370C, riêng hộp môi trường thạch máu ủtrong tủ ấm CO2

(Nguồn: Bộ Y tế Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm

sàng Nhà xuất bản Y học; 2017 50)Bước 2: Khảo sát vi thể ‒ Làm phết nhuộm Gram:

Lấy phần đỉnh đầu của que phết bệnh phẩm làm 1 phiến phết trên lam kính,

để khô tự nhiên

Hơ nhẹ trên ngọn lửa đèn cồn để cố định phiến phết

Nhuộm Gram ghi nhận kết quả nhuộm Gram vào phiếu tiến trình

Kiểm soát chất lượng môi trường nuôi cấy vi khuẩn và quy trình định danh –kháng sinh đồ trên hệ thống Vitek2 compact

Bảng 1.4 Diễn giải và báo cáo kết quả cấy mủ

(Nguồn: Bộ Y tế Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng Nhà

xuất bản Y học; 2017 50)

TRƯỜNG

HỢP

SỐ LOẠI KHÚM KHUẨN

Số lượng không đều

- Ưu tiên khúm khuẩn

nghi S.aureus

- Chọn khúm khuẩn có

Tên vi khuẩn + KSĐ

số lượng nhiều hơn

2

Không có khúm

khuẩn mọc

- Tiếp tục ủ các hộp môitrường

- Theo dõi mỗi ngàySau 3 ngày không cókhúm khuẩn mọc

Không thấy vị khuẩnmọc

Có khúm khuẩn mọc: thựchiện như trường hợp 1 Như trường hợp 1

Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu máu tăng, các yếu tố viêm như CRP,Lactate máu và Procalcitonin thường tăng 50

PSA huyết thanh trong áp xe tuyến tiền liệt thường trong giới hạn bìnhthường hoặc tăng nhẹ do quá trình viêm Theo y văn ghi nhận, ung thư tuyến tiềnliệt có áp xe hoá hoặc ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán sau khi điều trị áp xetuyến tiền liệt thường rất hiếm Nếu PSA không giảm sau khi điều trị kháng sinhphù hợp hoặc vẫn nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt sau 3-6 tháng khi áp xe được điềutrị ổn thì nên cân nhắc sinh thiết tuyến tiền liệt để có hướng điều trị thích hợp50

Hình ảnh học

Hình ảnh học của TTL qua siêu âm ngả trực tràng (TRUS), chụp cộng hưởng

từ (MRI) hay chụp cắt lớp vi tính (CT scan) đóng vai trò quan trọng trong chẩnđoán và điều trị áp xe tuyến tiền liệt Những báo cáo gần đây cho thấy MRI, CTscan không lợi thế hơn về chi phí và hiệu quả so với TRUS trừ khi áp xe thâm nhập

ra ngoài vỏ bao TTL, áp xe vỡ vào trực tràng, khoang trước bàng quang hoặc cónhững ổ áp xe ngoại vi

Hình 1.1 Hình ảnh áp xe tuyến tiền liệt qua chụp CT scan

Siêu âm tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng (TRUS)

TRUS là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và hướng dẫn chọchút, dẫn lưu áp xe TTL cũng như đánh giá đáp ứng điều trị 52

Dấu hiệu của TRUS: 1 hoặc nhiều vùng echo kém với thành dày và rõ, chứadịch bên trong (gặp trên 79% bệnh nhân) Những sang thương khác có thể gặp qua

TRUS: nang TTL, tăng sinh TTL, viêm TTL khu trú, u hạt TTL Tuy nhiên, sangthương của áp xe TTL qua TRUS khá đặc trưng và có thể phân biệt rõ với cáctrường hợp khác Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh áp

xe và tăng lưu lượng máu tại những vị trí còn lại của TTL, chứng tỏ có phản ứngviêm đang hoạt động

Hình 1.2 Hình ảnh áp xe TTL qua siêu âm ngả trực tràng

(Nguồn: Abdelmoteleb H, Rashed F, Hawary A Management of prostate abscess in

the absence of guidelines International braz j urol : official journal of the Brazilian

Society of Urology Sep-Oct 2017;43(5):835-840 3)

Phân độ áp xe TTL dựa vào hình ảnh siêu âm ngả trực tràng giúp hướng dẫnđiều trị 55:

 Loại 1: Áp xe TTL khu trú ở một thùy, kích thước ≤ 10mm

 Loại 2: Áp xe TTL khu trú ở một thùy, kích thước > 10mm, và/hoặcvượt qua rãnh liên thùy

 Loại 3: Áp xe TTL ở cả hai thùy với nhiều ổ áp xe, kích thước ≤ 10mm

 Loại 4: Áp xe TTL ở cả hai thùy với nhiều ổ áp xe, kích thước > 10mm

 Loại 5: Áp xe TTL vỡ ra khỏi vỏ bao hoặc vỡ vào cơ quan lân cận (bàngquang, niệu đạo, túi tinh)

Trong một số trường hợp, TRUS có thể bị hạn chế về khả năng xác định mức

độ áp xe lan ra ngoài tuyến tiền liệt 9 và có thể gây đau đớn, dung nạp kém với một

số bệnh nhân, đòi hỏi phải sử dụng các phương thức hình ảnh khác thay thế

1.3.6 Biến chứng của áp xe tuyến tiền liệt

Những biến chứng do chẩn đoán muộn bao gồm: Viêm TTL mạn, rò hậumôn, nặng hơn có thể vỡ ổ áp xe vào niệu đạo, bàng quang, trực tràng gây choángnhiễm khuẩn và tử vong

1.3.7 Điều trị áp xe tuyến tiền liệt

Chẩn đoán sớm áp xe TTL là điều kiện thuận lợi cho quá trình điều trị Việcđiều trị có thể kéo dài và phức tạp với nhiều trường hợp cần phải can thiệp dẫn lưu

Phẫu thuật dẫn lưu có thể không cần thiết với tất cả các trường hợp áp xeTTL Tuy nhiên, dẫn lưu áp xe giúp rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh và cảithiện chức năng đi tiểu của bệnh nhân 1

Từ đầu những năm 1900, các nhà lâm sàng đã nhận ra việc dẫn lưu ổ áp xe làphương pháp chủ đạo trong điều trị áp xe TTL, phương pháp đầu tiên được thựchiện là chọc hút mù ổ áp xe qua tầng sinh môn kết hợp với đặt thông niệu đạo hoặc

mở niệu đạo ra da 57 Đến năm 1938 đánh dấu cột mốc quan trọng khi Timberlake làngười đầu tiên thực hiện dẫn lưu qua ngả niệu đạo Lúc này chưa có kháng sinh nên

tỷ lệ tử vong cao dao động từ 6 – 30% 58

Những năm 1930, kháng sinh Sulfanilamide đã được đưa vào điều trị nhưng

thuốc không có hiệu quả cho đến khi có sự ra đời của Penicillin Thuốc này và cácdẫn xuất của nó giúp kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn trước đó, giảm tỷ lệ áp xetrên những dân số nguy cơ.

Trong những năm 1970, cùng với sự phát triển của phương pháp nội soi bàngquang với áp lực nước thấp liên tục cho phép dẫn lưu áp xe qua ngả niệu đạo dưới

sự quan sát trực tiếp 7

Việc sử dụng siêu âm rộng rãi trong những năm 1980 đã tạo ra một cuộccách mạng trong chẩn đoán và điều trị áp xe TTL khi cho phép dẫn lưu ổ áp xe trựctiếp qua da

Năm 1992, trong một báo cáo của Jacobsen, có 5 trường hợp áp xe TTLtrong tổng số 6658 bệnh nhân nhập viện điều trị các bệnh lý tuyến tiền liệt trongkhoảng thời gian 12 năm Trong đó có 4 trường hợp áp xe được điều trị thành côngbằng cách tiếp cận nội soi qua ngả niệu đạo, tác giả tin rằng đây sẽ là phương thứcđược sử dụng rộng rãi hơn trong tương lai 59

Sau đó lần lượt các tác giả Collado (1999), Lim (2000), Arautilinos (2008),El-Shazly M (2012) báo cáo các trường hợp được điều trị thành công với dẫn lưu áp

xe qua siêu âm ngả trực tràng, tỷ lệ biến chứng thấp

Tác giả Lee (2011) và Jang K (2012) đã so sánh cả 2 phương pháp chọc hút

áp xe qua TRUS và cắt đốt nội soi TURP cho thấy TURP giúp dẫn lưu tốt áp xe vàgiảm thời gian nằm viện

Những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật dẫn lưu áp xe kết hợp với liệu phápkháng sinh đã làm cho áp xe TTL trở thành một bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ tử vonggiảm còn 3–16%

Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có 1 hướng dẫn hay toán đồ về điều trị

áp xe TTL, chủ yếu dựa vào sự đồng thuận của các chuyên gia và có thể xem như là

1 hướng dẫn tiêu chuẩn cho điều trị áp xe TTL Nhiều tác giả cho rằng điều trị áp xeTTL ngoài việc chẩn đoán sớm và kịp thời cần có sự phối hợp đa chuyên khoa với 1

số nguyên tắc điều trị sau:

- Cho kháng sinh phổ rộng ngay lúc nhập viện 1

- Thực hiện phẫu thuật dẫn lưu áp xe để giảm diễn tiến đến biến chứng 12

- Chuyển lưu nước tiểu nếu có bế tắc đường tiết niệu dưới đi kèm

- Hồi sức nâng đỡ tổng trạng và điều chỉnh các rối loạn đi kèm (kiểm soáthuyết động, kiềm toan, đường huyết, điều trị thay thế thận) 54

1.3.7.2 Điều trị nội khoa

Với sự ra đời và phát triển của nhiều loại kháng sinh trong điều trị nhiềubệnh lý nhiễm khuẩn khác nhau đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc viêm niệu đạo dolậu cầu, vốn là tác nhân gây ra tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu- sinh dục mạn tínhtrước đây

Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn vùng chậu và tuyến tiềnliệt, đặc biệt là viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn mà tác nhân chủ yếu là vi khuẩn

E coli làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do áp xe TTL 63

Điều trị nội khoa bảo tồn trong trường hợp áp xe đơn ổ có đường kính <1cm.Cần điều trị kháng sinh đường tiêm phổ rộng ngay từ đầu và điều chỉnh kháng sinhcho phù hợp sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch

Các kháng sinh được khuyến cáo như Cephalosporin thế hệ 3 hoặcFluoroquinolone có khả năng thâm nhập vào tuyến tiền liệt dễ dàng dù tình hình đềkháng ngày càng gia tăng, có thể kết hợp với 1 kháng sinh nhóm Aminoglycoside(Tobramycin 5mg/kg/ngày, Amikacin 15 mg/kg/ngày) 1

Đối với những bệnh nhân suy kiệt hoặc suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắcnhững tác nhân không điển hình và nguy cơ kháng thuốc cao nên được điều trịnhóm kháng sinh mạnh ngay từ đầu như Aztreonam hoặc các nhóm Carbapenem 63.

Điều trị hỗ trợ bao gồm: truyền dịch, hạ sốt, kháng viêm và chuyển lưu nướctiểu khi có bế tắc đường tiết niệu dưới kèm theo (đặt thông niệu đạo- bàng quanghoặc dẫn lưu bàng quang ra da) 64 Điều trị các bệnh lý đi kèm: điều chỉnh đườnghuyết, chức năng gan, chạy thận nhân tạo nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn giaiđoạn cuối, điều chỉnh các rối loạn kiềm toan

Thời gian đánh giá đáp ứng với kháng sinh theo nhiều tác giả đề nghị là từ 4– 14 ngày thông qua các dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, nếu không cải thiệncần xét can thiệp dẫn lưu áp xe và chuyển lưu nước tiểu nếu cần Nhìn chung liệupháp kháng sinh là chính yếu trong điều trị nội khoa và là nền tảng cho nhữngtrường hợp cần can thiệp phẫu thuật Thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài từ 4-6tuần tùy tác nhân gây bệnh và đáp ứng của bệnh nhân

1.3.7.3 Điều trị phẫu thuật

Không giống như bất kỳ loại áp xe nào khác trong cơ thể, dẫn lưu áp xetuyến tiền liệt không phải là mục tiêu duy nhất của bác sĩ tiết niệu Mục tiêu củađiều trị là giảm biến chứng và tử vong của phẫu thuật dẫn lưu, giảm nhu cầu điều trịlại và bảo tồn chức năng tiết niệu và sinh dục bình thường, đặc biệt ở những bệnhnhân trẻ tuổi Điều trị phẫu thuật là một trong những phương thức tiếp cận quantrọng nhất đối với áp xe tuyến tiền liệt Việc lựa chọn phương pháp nào tùy thuộcvào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, kích thước, số lượng của ổ áp xe và điềukiện sẵn có của từng trung tâm 64 Có nhiều cách dẫn lưu áp xe như:

- Chọc hút bằng kim qua ngả tầng sinh môn hoặc chọc hút bằng kim qua ngảtrực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm trực tràng (TRUS)

- Nội soi xẻ thoát lưu mủ tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TUR deroofing)hoặc cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TURP)

- Rạch thoát lưu áp xe qua ngả tầng sinh môn

- Mổ mở qua ngả trên xương mu thoát lưu áp xe (có thể kèm mở bàng quang

ra da để chuyển lưu nước tiểu khi có bế tắc đường tiết niệu dưới đi kèm, nênđược thực hiện trên những bệnh nhân lớn tuổi và có tuyến tiền liệt lớn) 4.Trước đây, vào những năm đầu thế kỷ 19, dẫn lưu áp xe thường là mổ mởqua ngả tầng sinh môn hoặc trực tràng hoặc phải chọc hút mù Năm 1964, Becker

và Harrin đã báo cáo phương pháp chọc hút bằng kim kết hợp với liệu pháp khángsinh hỗ trợ có thể điều trị khỏi áp xe TTL

Cho đến những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của siêu âm thìviệc điều trị bằng những thủ thuật ít xâm lấn như chọc hút bằng kim qua TRUShoặc dẫn lưu bằng ống thông qua tầng sinh môn ngày càng phổ biến Đây là mộttrong những phương pháp được các nhà lâm sàng ưa chuộng và có thể được xem làđiều trị tiêu chuẩn trong can thiệp dẫn lưu áp xe TTL

Năm 1999, Collado và cs đã báo cáo 20 trong 24 trường hợp điều trị thànhcông bằng phương pháp chọc hút bằng kim qua TRUS cộng với kháng sinh hỗ trợ

60

Sau đó, Lim và cs (2000) đã báo cáo điều trị thành công áp xe tuyến tiền liệt

ở 12 trong số 14 bệnh nhân được chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn TRUS 54

Arautilinos và cs (2008) cho rằng việc đặt ống dẫn lưu qua hướng dẫn TRUS

là một phương pháp thay thế khả thi, an toàn và hiệu quả cho các phương pháp điềutrị tiêu chuẩn với kết quả điều trị tốt 52

Suresh K.B (2008) đã thực hiện 31/48 trường hợp dẫn lưu áp xe bằng cắt đốtnội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo hoặc nội soi xẻ thoát lưu mủ áp xe cho kếtquả dẫn lưu triệt để, tránh tái phát 6

Lee và cs (2011) so sánh 23 trường hợp được cắt đốt nội soi (TURP) dẫn lưu

áp xe TTL với 18 trường hợp được chọc hút dưới hướng dẫn của TRUS cho thấyTURP giảm đáng kể thời gian nằm viện so với phương pháp chọc hút áp xe quaTRUS Tuy nhiên tác giả cũng cho rằng không thể nói phương pháp TURP ưu việthơn vì nó là một thủ thuật xâm lấn hơn, đòi hỏi phải gây mê vùng hoặc toàn thân,kéo dài thời gian phẫu thuật và có thể có các biến chứng phẫu thuật 5

Nhìn chung, áp xe TTL cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bằng các

biện pháp ít xâm lấn giúp giảm thiểu các biến chứng và tử vong, đặc biệt là trênnhững bệnh nhân trẻ tuổi Nhiều tác giả đều đồng thuận một số chỉ định ngoại khoađối với áp xe TTL trong những trường hợp sau

- Áp xe tuyến tiền liệt đa ổ, đường kính ổ áp xe >1cm

- Áp xe tái phát

- Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn

- Choáng nhiễm khuẩn

- Áp xe có kèm theo tắc nghẽn đường tiết niệu dưới liên quan đến bệnh lý tăngsinh lành tính tuyến tiền liệt

Dẫn lưu áp xe qua chọc hút bằng kim

Chọc hút dẫn lưu áp xe là thủ thuật ít xâm lấn, cho kết quả tốt và rất được ưachuộng cho hầu hết các trường hợp hiện nay Có 2 cách tiếp cận:

- Chọc hút bằng kim qua ngả tầng sinh môn

- Chọc hút bằng kim qua ngả trực tràng: Đa số các tác giả đều xem phương

pháp này như là bước tiếp cận đầu tiên trong phần lớn các trường hợp áp xecần phải dẫn lưu với nhiều ưu điểm: thuận tiện, dễ làm, hiệu quả, ít biếnchứng, đặc biệt trên những bệnh nhân trẻ hoặc những bệnh nhân bệnh nặng,suy kiệt

Chọc hút qua siêu âm ngả trực tràng đóng vai trò quan trọng giúp thực hiện

dễ dàng và giảm tỷ lệ biến chứng Siêu âm qua tầng sinh môn cũng có thể được sửdụng tuy nhiên siêu âm trực tràng được ưa thích hơn vì những lý do sau :

 Quỹ đạo của kim chọc dò sẽ ngắn hơn vì TTL và đầu dò tiếp xúc gần nhau

 Cách tiếp cận này sẽ thoải mái cho bệnh nhân vì ít đau hơn so với chọc hútqua tầng sinh môn nên có thể thực hiện với tê tại chỗ hoặc không cần

 Thời gian chọc hút ngắn hơn

Cách thức tiến hành

Bệnh nhân được nằm tư thế sản khoa (modified lithotomy position) hoặc tưthế nằm nghiêng sang bên trái gập gối vào ngực (left lateral decubitus knee – chestposition)

Máy siêu âm có đầu dò trực tràng

Sử dụng kim chọc hút có đường kính lớn (có thể sử dụng kim loại Chiba 18Gdài 20 cm)

Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch hoặc kháng sinh đường uống

Có thể tê tại chỗ cho bệnh nhân

Siêu âm trực tràng xác định vị trí chọc hút, trong quá trình thực hiện cần theodõi sát sinh hiệu bệnh nhân, lấy dịch mủ cấy và làm kháng sinh đồ, siêu âm khảo sát

sự giảm kích thước của khoang áp xe

Nếu ổ áp xe lớn (>3cm) tiến trình chọc hút lại có thể được tiến hành sớmngay khi chọc hút lần đầu chưa đủ và có thể cần đặt một ống dẫn lưu nhỏ từ ổ áp xe

ra da qua tầng sinh môn khoảng 5Fr giúp dẫn lưu tốt hơn và ngay khi đã loại bỏ áp

xe thì cần rút dẫn lưu để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn, thời gian này thường là 3-5ngày 64 Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều bằng chứng rõ ràng ủng hộ cho kỹ thuật nàybởi vì đã có báo cáo về biến chứng áp xe quanh niệu đạo hoặc áp xe tầng sinh mônsau chọc hút và đòi hỏi phải mổ mở rạch thoát lưu áp xe 43

Đối với ổ áp xe nằm cạnh niệu đạo nên chọc hút thận trọng hơn để tránh làmthủng niệu đạo Ở những bệnh nhân áp xe nhiều ổ, cần chỉ định chọc nhiều ổ để loại

bỏ hết các ổ áp xe, nếu kích thước áp xe lớn hơn 1 cm và có thể đòi hỏi phải chọchút lại nếu áp xe tái phát

Ngoài ra, có thể kết hợp với rửa liên tục bằng nước muối sinh lý sau khi chọchút cho đến khi khoang áp xe không còn dịch Bơm kháng sinh trong khoang saukhi chọc hút đã được báo cáo trong y văn 66

Chống chỉ định: Trĩ nặng, rò hậu môn, sau phẫu thuật cắt đường rò hoặc sauphẫu thuật cắt ung thư trực tràng thấp qua đường bụng – tầng sinh môn (phẫu thuậtMiles)

Kết quả: Dẫn lưu áp xe được xem là thành công khi giải quyết được hoàntoàn ổ áp xe trong lần đầu hoặc lần chọc hút tiếp qua siêu âm kiểm tra Tỷ lệ thànhcông theo nhiều nghiên cứu từ: 60%- 86%

Hình 1.3 Chọc hút ổ áp xe TTL dưới hướng dẫn của siêu âm ngả trực tràng

(Nguồn: Doble A, Carter SSCJUCoNA Ultrasonographic findings in prostatitis

1989;16(4):763-772 31)Biến chứng hiếm gặp của dẫn lưu qua ngả trực tràng : Rò hoặc chảy máu trựctràng, áp xe quanh trực tràng, thủng hoặc rò niệu đạo có thể xảy ra 64 Ngoài ra, biếnchứng nhiễm khuẫn sau chọc hút như: nhiễm khuẩn huyết nặng, thậm chí tử vongthường có tỷ lệ rất thấp Bất lợi cho phương pháp dẫn lưu qua chọc hút bằng kim là

áp xe kích thước lớn, đa ổ, dịch mủ đặc có thể gây khó khăn cho quá trình dẫn lưulàm cho mủ áp xe không được dẫn lưu đầy đủ hoặc áp xe tồn lưu, áp xe tái phát đòihỏi cần phải lập lại chọc hút hay dẫn lưu bằng phương pháp xâm lấn hơn như cắtđốt nội soi, mổ mở Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát từ 15-33%

Dẫn lưu áp xe bằng nội soi ngả niệu đạo

Trước đây, phương pháp dẫn lưu áp xe bằng nội soi qua ngả niệu đạo đượcxem là cách tiếp cận tiêu chuẩn đối với các nhà lâm sàng niệu khoa nhưng sau nàyđược thay thế dần bởi kỹ thuật dẫn lưu qua siêu âm trực tràng do ít xâm lấn hơn Cóhai kỹ thuật dẫn lưu qua nội soi ngả niệu đạo

- Nội soi xẻ thoát lưu mủ tuyến tiền liệt (Transurethral resection deroofing –TUR deroofing)

- Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TURP)

Nội soi xẻ thoát lưu mủ tuyến tiền liệt (TUR deroofing)

Khi ổ áp xe lớn, đặc biệt nằm ở vùng trung tâm, áp xe đa ổ, áp xe tái phát

hoặc áp xe tồn lưu thì phương pháp nội soi xẻ thoát lưu mủ (TUR deroofing) giúpdẫn lưu áp xe tốt hơn và bệnh nhân nhanh chóng phục hồi hơn Đây là kỹ thuật xẻ

có chọn lọc vào vị trí khoang áp xe đã được xác định giúp thoát lưu mủ vào niệuđạo tuyến tiền liệt tránh cắt quá nhiều mô tuyến tiền liệt và bảo tồn cổ bàng quang

Cách thức tiến hành

- Bệnh nhân được tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

- Nằm tư thế sản khoa (modified lithotomy position)

- Xác định trước vị trí ổ áp xe qua hình ảnh học: siêu âm trực tràng, CTscan hoặc MRI

- Sử dụng dao Collin với điện đơn cực, điện lưỡng cực hoặc laser holmium

62

- Xẻ từng lớp mỏng tuyến tiền liệt (thường là vị trí 5h hoặc 7h) đến nanggiả bao quanh áp xe cho mủ trào ra kết hợp với ngón tay trong trực tràngxoa bóp tuyến tiền liệt lấy hết dịch mủ và giả mạc nhằm làm trống tối đakhoang áp xe 62 Nếu áp xe đa ổ và ở cả 2 thùy, cần cắt rộng rãi để loại bỏcác ổ áp xe 1 Điểm quan trọng trong kỹ thuật này là không cắt vào cổbàng quang và mặt trước tuyến tiền liệt, kiểm soát tốt mặt sau của ổ áp xenhằm bảo tồn tối đa mô tuyến tiền liệt, hạn chế biến chứng 12

- Có thể dùng siêu âm trực tràng kiểm tra lại kích thước ổ áp xe sau thủthuật

- Thông Foley được đặt vào niệu đạo sau mổ để dẫn lưu mủ và nước tiểunhiễm khuẩn Thường rút thông Foley sau 5-7 ngày sau khi bệnh nhân hếtsốt và chảy máu 1

Kết quả

Phương pháp này cho tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tái phát áp xe khoảng 0 - 7%

và có thể thấp hơn nếu sử dụng laser holmium

Các biến chứng

- Nhiễm khuẩn huyết thoáng qua sau phẫu thuật thường phổ biến nhưng tỷ lệnhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn rất hiếm

- Biến chứng muộn: xuất tinh ngược, tiểu không kiểm soát, hẹp niệu đạotương tự như sau nội soi cắt đốt TTL qua ngả niệu đạo.

Hình 1.4 Nội soi xẻ thoát lưu mủ TTL

(Nguồn: El-Shazly M, El-Enzy N, El-Enzy K, Yordanov E, Hathout B, Allam A

Transurethral drainage of prostatic abscess: points of technique Nephro-urology

monthly Spring 2012;4(2):458-61 61)

Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TURP)

Khoảng 1/3 các trường hợp áp xe cần phải được TURP, nên được thực hiệntrên những bệnh nhân lớn tuổi có áp xe kèm với TTL lớn (>80gr), có bế tắc đườngtiết niệu dưới (BOO) do tăng sinh lành tính TTL, áp xe tái phát

Có thể cắt đốt bằng dao điện đơn cực, lưỡng cực hoặc laser holmium

Cần hồi sức và điều chỉnh các rối loạn do nhiễm khuẩn đi kèm trước khiTURP trên những bệnh nhân không ổn định về huyết học và có nguy cơ chảy máucao, chẳng hạn như rối loạn chức năng tiểu cầu trong nhiễm khuẩn huyết

TURP có thể được thực hiện ngay thì đầu hoặc khi đã giải quyết ổ áp xebằng chọc hút qua siêu âm trực tràng, sau đó sẽ thực hiện TURP thì hai khi tìnhtrạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân được điều trị ổn định

TURP có thể dẫn lưu triệt để ổ áp xe giúp cải thiện nhanh triệu chứng lâmsàng, giảm tỷ lệ tái phát và giảm thời gian nằm viện so với phương pháp chọc hút

áp xe qua TRUS 61 Tuy nhiên, phương pháp dẫn lưu bằng TURP xâm lấn hơn sovới chọc hút qua TRUS, đòi hỏi phải vô cảm vùng hoặc toàn thân và có thể hạn chế

ở một số trung tâm 10

Các biến chứng: thủng vỏ bao tuyến tiền liệt khi cắt quá sâu hoặc xuất tinhngược, hẹp niệu đạo, tiểu không kiểm soát có thể xảy ra muộn, cần được theo dõi để

có hướng điều trị tiếp theo

Hình 1.5 Dẫn lưu áp xe TTL qua cắt đốt nội soi TTL qua ngả niệu đạo

(Nguồn: Goyal NK, Goel A, Sankhwar S, Dalela D Transurethral resection ofprostate abscess: is it different from conventional transurethral resection for benign

prostatic hyperplasia? ISRN urology 44)

Dẫn lưu bằng mổ mở

Rất hiếm khi chỉ định mổ mở dẫn lưu qua ngả tầng sinh môn hoặc ngả trênxương mu trừ những trường hợp áp xe đã phá vỡ vỏ bao và lan ra quanh tuyến tiềnliệt như khoang trước bàng quang, qua cơ nâng hậu môn vào trực tràng Đây lànhững tình huống nặng, đòi hòi phải được chẩn đoán và dẫn lưu kịp thời

Phẫu thuật mổ mở giúp dẫn lưu áp xe triệt để, có thể kèm theo chuyển lưunước tiểu bằng mở bàng quang ra da và đặt ống thông dẫn lưu dịch mủ Tuy nhiên,phẫu thuật trong những trường hợp hệ thống miễn dịch bị suy giảm nghiêm trọng cóthể làm nặng hơn tình trạng nhiễm khuẩn, gây bội nhiễm thêm vi khuẩn, vết thươnglâu lành và thời gian nằm viện kéo dài Phẫu thuật mổ mở dẫn lưu qua ngả tầngsinh môn có thể gây biến chứng rối loạn cương do tổn thương thần kinh nên ít đượcthực hiện 54

Hiện nay chưa có phác đồ điều trị cụ thể bệnh lý áp xe tuyến tiền liệt Cáclưu đồ đưa ra chủ yếu là dựa trên khuyến cáo của các nhóm tác giả Một số lưu đồxử trí bệnh lý này có thể tham khảo theo hình 1.6 và 1.7