Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ trên song thai và cac yếu tố liên quan

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆTMonochorionic diamniotic Một bánh nhau hai ối National Diabetes Data Group Nhóm Dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia MỹNational Institutes of Health Viện Y tế Quốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu trongluận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Đoàn Vũ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH- VIỆT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, CÔNG THỨC vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 4

1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 4

1.3 Phân loại đái tháo đường 8

1.4 Đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan 11

1.5 Đái tháo đường thai kỳ dự hậu xấu cho mẹ và con 14

1.6 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 21

1.7 Đái tháo đường thai kỳ trên song thai 28

1.8 Tình hình tại nơi nghiên cứu 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Cỡ mẫu 35

2.4 Phương pháp chọn mẫu 35

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.6 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 37

2.7 Biến số phân tích 37

2.8 Tóm tắt quá trình nghiên cứu 43

2.9 Vai trò của người nghiên cứu 44

2.10 Y đức trong nghiên cứu y sinh 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ 54

3.3 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ với các yếu tố 55

3.4 Phân tích đa biến mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ với các yếu tố 62

3.5 Liên quan đái tháo đường thai kỳ và số yếu tố liên quan độc lập 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Tính thực tiễn của đề tài 67

4.2 Đánh giá về thiết kế nghiên cứu 68

4.3 Công cụ nghiên cứu và phương pháp phân tích số liệu 69

4.4 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 70

4.5 Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ trên song thai 74

4.6 Phân bố các hình thái đái tháo đường thai kỳ 77

4.7 Các yếu tố liên quan đái tháo đường thai kỳ trên song thai 78

4.8 Hạn chế của đề tài 84

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Quyết định cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện

Hùng VươngPhụ lục 3: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn cho học viên

Bác sĩ nội trúPhụ lục 5: Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y

Dược Thành phố Hồ Chí MinhPhụ lục 6: Quyết định về việc thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ

nội trú

Phụ lục 7: Bản nhận xét Phản biện 1 và phản biện 2

Phụ lục 8: Kết luận Hội đồng chấm luận văn Bác sĩ nội trú

Phụ lục 9: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng chấm

luận văn Bác sĩ nội trú

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

ACOG American College of Obstetricians and GynecologistsADA American Diabetes Association

ADIPS The Australasian Diabetes in Pregnancy Society

CDA The Canadian Diabetes Association

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

FIGO International Federation of Gynecology and ObstetricsGDM Gestational diabetes mellitus

HAPO The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

IADPSG The International Association of Diabetes and Pregnancy

Study GroupsICSI Intracytoplasmic sperm injection

IDF International Diabetes Federation

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

IUGR Intrauterine growth restriction

IUI Intrauterine insemination

IVF In vitro fertilization

NDDG National Diabetes Data Group

NICE The National Institute for Health and Care ExcellenceNIH National Institutes of Health

SMFM The Society for Maternal-Fetal Medicine

SOGC The Society of Obstetricians and Gynaecologists of

Canada

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH- VIỆT

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

American College of Obstetricians

American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ

American family physician Bác sĩ gia đình Mỹ

Body mass index Chỉ số khối cơ thể

Diabetes in pregnancy Đái tháo đường trong thai kỳ

Dichorionic Diamniotic Hai bánh nhau hai ối

European Society of Human

Reproduction and Embryology

Hiệp hội Sinh sản và Phôi học châuÂu

Gestational diabetes mellitus Đái tháo đường thai kỳ

Hyperglycemia in pregnancy Tăng đường huyết trong thai kỳImpaired fasting glucose Rối loạn đường huyết đói

In vitro fertilization Thụ tinh trong ống nghiệm

International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tếInternational Federation of

Gynecology and Obstetrics

Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế

Intracytoplasmic sperm injection Bơm tinh trùng vào bào tương

Intrauterine growth restriction Thai chậm tăng trưởng trong tử cungIntrauterine insemination Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

Monochorionic diamniotic Một bánh nhau hai ối

National Diabetes Data Group Nhóm Dữ liệu Đái tháo đường Quốc

gia MỹNational Institutes of Health Viện Y tế Quốc gia

Polycystic Ovary Syndrome Hội chứng buồng trứng đa nangPrevalence ratio Tỉ số tỉ lệ hiện mắc

Standard Deviation Độ lệch chuẩn

The Australasian Diabetes in

Pregnancy Society

Hội Đái tháo đường trong Thai kỳ Úc

The Canadian Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường CanadaThe International Association of

Diabetes and Pregnancy Study

Groups

Nhóm Nghiên cứu của Hiệp hội Đáitháo đường và Thai kỳ Quốc tế

The National institute for Healthy

and Care Excellence

Viện Chăm sóc Sức khỏe Quốc giaAnh

The Society for Maternal-Fetal

Medicine

Hội Y học Bà mẹ - Thai nhi Mỹ

The Society of Obstetricians and

Gynaecologists of Canada

Hội Sản Phụ khoa Canada

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại White 9

Bảng 1.2 Chiến lược tiếp cận 2 bước 24

Bảng 1.3 Chiến lược tiếp cận 1 bước 25

Bảng 1.4 Khuyến cáo các tổ chức tiếp cận chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 26

Bảng 1.5 Lựa chọn chiến lược tầm soát theo FIGO 27

Bảng 2.1 Liệt kê và định nghĩa biến số phân tích 37

Bảng 3.1 Đặc điểm các yếu tố dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố tiền căn của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.4 Đặc điểm thai kỳ lần này của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.5 Tỉ lệ theo số lượng chỉ số đường huyết tăng 54

Bảng 3.6 Tỉ lệ chỉ số đường huyết tăng 55

Bảng 3.7 Phân tích đơn biến liên quan giữa ĐTĐTK và các yếu tố dịch tễ học 55

Bảng 3.8 Phân tích đơn biến liên quan giữa ĐTĐTK và các yếu tố tiền căn 56

Bảng 3.9 Phân tích đơn biến liên quan giữa ĐTĐTK và đặc điểm thai kỳ 60

Bảng 3.10 Phân tích đa biến liên quan giữa ĐTĐTK và các yếu tố 63

Bảng 3.11 Phân tích liên quan ĐTĐTK với số yếu tố liên quan độc lập 65

Bảng 4.1 Tỉ lệ ĐTĐTK trên song thai trong các nghiên cứu 74

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, CÔNG THỨC

Danh mục hình

Hình 1.1 Cơ chế kháng insulin 7

Hình 2.1 Công thức tính cỡ mẫu 35

Sơ đồ 2.2 Tóm tắt quá trình thực hiện nghiên cứu 43

Sơ đồ 3.1 Kết quả thụ nhận mẫu cho nghiên cứu 45

Hình 3.2 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 46

Hình 3.3 Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ 54

Sơ đồ 1.1 Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK tại Bệnh viện Hùng Vương 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào những năm cuối thế kỉ XX đầu thế kỉ XXI, đái tháo đường là bệnh rốiloạn chuyển hóa phát triển nhanh nhất1,2 Theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế 2021(IDF) ước tính có khoảng 537 triệu phụ nữ từ 20-79 tuổi sống chung với bệnh đáitháo đường (ĐTĐ) Con số này dự kiến sẽ tăng lên 783 triệu vào năm 20453 Tỉ lệhiện mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) khác nhau trên toàn thế giới và giữacác nhóm chủng tộc và dân tộc, nói chung là song song với tỉ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐtýp 2 Trung bình cứ 6 trường hợp sinh thì có 1 trường hợp mắc ĐTĐTK4,5

Ngoài ra, tỉ lệ ĐTĐTK đang gia tăng theo thời gian, có thể do sự gia tăng tuổi

và chỉ số khối cơ thể của sản phụ khi mang thai6,7 Đái tháo đường thai kỳ nếu khôngđược chẩn đoán và điều trị sớm sẽ gây nhiều hệ quả cho mẹ và thai như thai lưu, tiềnsản giật, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến sinh khó Trẻ sơsinh có nguy cơ hạ đường huyết, đa hồng cầu và vàng da Nguy cơ đối với mẹ là tănghuyết áp và đặc biệt là ĐTĐ týp 2 sau này8-10

Trong ba thập kỷ gần đây, tỉ lệ song thai đã tăng gần 100% ở phụ nữ từ 35-39tuổi và hơn 200% ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên Tính đến năm 2018, tỉ lệ song thai ởHoa Kỳ là 32,6 trên 1000 trường hợp sinh sống Người ta tin rằng sự gia tăng tỉ lệsong thai có thể liên quan đến công nghệ hỗ trợ sinh sản trong những năm gần đây11

Song thai được phát hiện có liên quan đến tỉ lệ hiện mắc ĐTĐTK cao hơntrong một số nghiên cứu Tỉ lệ ĐTĐTK trên song thai dao động từ 3-27%6,12-15 Bệnh

có xu hướng tăng nhanh nhất là khu vực châu Á- Thái Bình Dương trong đó có ViệtNam Trong những năm gần đây, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nước ta có tỉ lệ béophì ngày càng phổ biến, việc mang thai ở các độ tuổi trễ hơn khiến ĐTĐTK cũngđược nhiều tác giả quan tâm và ghi nhận con số ngày càng tăng Thông tin hạn chế

và mâu thuẫn của một số nghiên cứu không cho thấy mối liên quan về ảnh hưởng củasong thai trên tỉ lệ mắc ĐTĐTK16-18 Lý do của những khác biệt này có thể là do sự

khác biệt về thực hành tầm soát, đặc điểm dân số, chủng tộc và phương pháp xétnghiệm16 Cặp song thai của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ có tỉ lệ nhập việnNICU cao hơn, nằm viện lâu hơn, suy hô hấp cao hơn so với đơn thai.

Nhưng theo tìm hiểu của chúng tôi chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam chủyếu tập trung vào đái tháo đường thai kỳ trên đối tượng song thai, đối tượng có cơchế bệnh sinh, chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt khác biệt so với đơn thai có thể làm tăngnguy cơ mắc bệnh ĐTĐTK Nhận thấy việc xác định tỉ lệ và các nguy cơ ĐTĐTKtrên song thai là vấn đề cần thiết để đánh giá đúng thực trạng, và từ đó có chiến lượcquản lý giảm thiểu các biến chứng góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinhsản Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành sản phụ khoa nên

có nhiều sản phụ mang song thai được chẩn đoán ĐTĐTK Với những lập luận như

trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ trên song thai và các yếu tố liên quan” được thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương Những kết

quả thu được từ nghiên cứu, hy vọng sẽ hữu ích cho việc đánh giá thực trạng tìm ranhững yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK trên đối tượng song thai

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng bất thường dung nạpcarbohydrate khởi phát hoặc ghi nhận lần đầu tiên khi mang thai19 Tuy thường không

có triệu chứng nhưng gây nhiều hậu quả biến chứng nguy hiểm Đa số trường hợptình trạng dung nạp carbohydrate của sản phụ trở về bình thường sau sanh, một số trởthành ĐTĐ thật sự hoặc nguy cơ mắc ĐTĐTK ở lần mang thai sau8

Theo hiệp hội sản phụ khoa quốc tế 2015 (FIGO) (thực chất là đồng thuận củaWHO và IADPSG), tăng đường huyết trong thai kỳ (HIP) được phát hiện lần đầutrong khi mang thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường trong thai kỳ(DIP) và ĐTĐTK Thuật ngữ DIP hay còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes)

có nồng độ glucose huyết tương đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHOnăm 2015, trong khi ĐTĐTK có ngưỡng glucose huyết tương thấp hơn20 Hội Nội tiết

Mỹ định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng tăng glucose huyết tương của mẹ với ngưỡngthấp hơn DIP và làm tăng nguy cơ kết cục sản khoa bất lợi cho cả sản phụ và thai21

ĐTĐTK phần lớn không có triệu chứng, đa số được chẩn đoán bằng nghiệmpháp dung nạp glucose Tỉ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐTK đã tăng gấp đôi trong vòng 6-8năm qua và tăng song hành với tình trạng béo phì ĐTĐTK có ý nghĩa lâu dài đối với

sự tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2, tăng nguy cơ béo phì ở người mẹ và bất thườngdung nạp glucose ở thế hệ con của họ22

1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Insulin là một hormone polypeptide được tiết ra từ tế bào beta tuyến tụy Thụthể insulin là một glycoprotein xuyên màng với khoảng 300.000 phân tử Insulin đóngvai trò quan trọng trong chuyển hóa glucose, các axit béo, amino acid, ion K+ ở tếbào Vai trò insulin là đưa glucose vào trong tế bào, giúp giải phóng lipase từ tế bàonội mạch làm ly giải triglycerides trong máu thành các acid béo tự do, sau đó đưa cácacid béo tự do này vào mô mỡ23

Trong thai kỳ khỏe mạnh, cơ thể người mẹ trải qua một loạt các thay đổi sinh

lý để đáp ứng nhu cầu sự phát triển của thai nhi Chúng bao gồm sự thích nghi với hệthống tim mạch, thận, huyết học, hô hấp và chuyển hóa Một trong những thích ứngchuyển hóa quan trọng là độ nhạy insulin Trong quá trình mang thai, độ nhạy insulinthay đổi tùy theo đáp ứng của thai kỳ24 Trong giai đoạn đầu thai kỳ, độ nhạy insulintăng lên, thúc đẩy sự hấp thu glucose vào các kho chất béo dự trữ để chuẩn bị nănglượng cho nhu cầu phát triển thai kỳ về sau Nhưng độ nhạy insulin giảm rõ ở tuổithai 12-14 tuần, với sự suy giảm dần độ nhạy cảm với insulin trong TCN hai và ba22.Khi quá trình phát triển của thai, sự gia tăng của các hormone tại chỗ và nhau thai,bao gồm estrogen, progesterone, leptin, cortisol, human Placental Lactogen (hPL),human Placental Growth Hormone (hPGH) cộng hưởng cùng nhau góp phần vào tìnhtrạng kháng insulin17,22,24 Tình trạng kháng insulin nhẹ này cũng thúc đẩy sản xuấtglucose nội sinh và tiêu thụ chất béo dự trữ, dẫn đến tăng nồng độ glucose và axit béo

tự do trong máu Phụ nữ mang thai đáp ứng với những thay đổi này thông qua sự phìđại và tăng sản của tế bào β tuyến tụy, cũng như tăng tiết insulin Đến ba tháng cuốithai kỳ nồng độ insulin cơ bản thường tăng gấp đôi so với người không mang thai

Sự phì đại tế bào β tuyến tụy khoảng 1,4 lần khối lượng không giải thích hoàn toàncho việc tăng cường khả năng đáp ứng của tế bào β tuyến tụy trong thai kỳ24

Đến nay cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK chưa rõ22 Khiếm khuyết trong điềuhòa đường huyết là kết hợp giữa đề kháng insulin và giảm sản xuất insulin24 Tìnhtrạng kháng insulin tồn tại trước khi mang thai ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK nhưngtrầm trọng hơn trong thời kỳ mang thai Sự bài tiết insulin không đủ để bù trừ cho sự

đề kháng insulin, dẫn đến tình trạng tăng đường huyết được phát hiện bằng xétnghiệm đường huyết tầm soát thường quy trong thai kỳ Do đó, kháng insulin mãntính là một thành phần trung tâm của sinh lý bệnh của ĐTĐTK22 Thai kỳ được đặctrưng bởi một loạt các thay đổi về trao đổi chất, thúc đẩy quá trình tích trữ chất béotrong thời kỳ đầu của thai kỳ, sau đó là sự đề kháng insulin và tạo điều kiện thuận lợicho quá trình phân giải lipid vào cuối thai kỳ Trong thời kỳ đầu thai kỳ, sự bài tiếtinsulin tăng lên, trong khi độ nhạy insulin không thay đổi, giảm hoặc thậm chí có thể

tăng lên Tuy nhiên, ở giai đoạn cuối thai kỳ, kho chất béo dự trữ của người mẹ suygiảm, trong khi nồng độ axit béo tự do tăng sau ăn và quá trình làm giảm glucose máuqua trung gian insulin trở nên trầm trọng hơn 40-60% so với trước khi mang thai Khảnăng ức chế phân giải lipid của insulin cũng giảm trong giai đoạn cuối thai kỳ và điềunày càng giảm ở các sản phụ mắc ĐTĐTK, góp phần làm tăng axit béo tự do sau ănnhiều hơn, tăng sản xuất glucose ở gan và kháng insulin nghiêm trọng Độ nhạyinsulin trong giai đoạn cuối thai kỳ bình thường thấp hơn từ 30 đến 70% so với phụ

nữ không mang thai8,22,23

Trong giai đoạn sớm thai kỳ, estrogen và progesterone ảnh hưởng lên chuyểnhóa glucose trong đó progesterone gây đề kháng, còn estrogen là yếu tố bảo vệ Tronggiai đoạn đầu nồng độ estrogen vượt trội so với progesterone, kết hợp với triệu chứngnôn ói làm sản phụ dễ hạ đường huyết, nồng độ đường huyết lúc đói tiếp tục giảmhơn nữa vào tuần 28 của thai kỳ và ổn định hoặc tăng nhẹ đường huyết lúc đói sauthời điểm đó22,23 Sự giảm đường huyết này gia tăng có thể giải thích do tăng thể tíchhuyết tương trong thai kỳ bình thường, dẫn đến tác dụng pha loãng và thể tích phân

bố lớn hơn Ở giai đoạn sau của thai kỳ, việc sử dụng glucose tăng lên cũng góp phầnvào việc này Sản xuất glucose ở gan tăng trong thai kỳ, nhưng không đủ bù đắp choviệc tăng sử dụng glucose22

Thời kỳ mang thai cũng có sự tăng các kênh protein vận chuyển glucose, đặcbiệt là GLUT1 và GLUT4 giúp tăng vận chuyển chủ động glucose từ máu mẹ sangthai nhi Trong thai kỳ tăng vận chuyển glucose sang thai kèm tình trạng đề khánginsulin nên sản phụ dễ bị hạ đường huyết hơn so với phụ nữ không mang thai22

Trong giai đoạn sau thai kỳ có hiện tượng đề kháng insulin Các hormone cónguồn gốc từ nhau thai được cho là nguyên nhân trong đó nổi bật là human PlacentalLactogen (hPL), human Placental Growth Hormone (hPGH)22, Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A)25 Các hormone này ức chế hoạt động củaPI3-kinase và ngăn chặn con đường truyền tín hiệu insulin tiếp theo22

Bản thân thai kỳ là một tình trạng viêm mức độ thấp23 Tăng mô mỡ có liênquan đến sự bài tiết các cytokine gây viêm Các tế bào adipocytes từ mô mỡ tiết racác chất gọi là “adipokines” gồm bao gồm leptin, adiponectin, TNF-α, interleukin-6,resistin Ở người TNF-α tương quan thuận với BMI và chứng tăng insulin máu và làyếu tố dự báo độc lập mạnh cho hiện tượng đề kháng insulin22,23.

Hình 1.1 Cơ chế kháng insulin

(Nguồn:The pathophysiology of gestational diabetes mellitus Plows 2018)24

IRS được xem là yếu tố trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của đề kháng insulin

Sự liên kết của insulin với thụ thể insulin sẽ kích hoạt IRS-1 Adiponectin thúc đẩyquá trình hoạt hóa IRS-1 thông qua AMP-activated protein kinase (AMPK), trong khicác cytokine gây viêm kích hoạt protein kinase C (PKC) thông qua IκB kinase (IKK),tiếp đến PKC ức chế IRS-1 IRS-1 kích hoạt phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K),chất giúp phosphoryl hóa phosphatidylinositol-4, 5-bisphosphate (PIP2) thànhphosphatidylinositol-3, 4, 5-phosphate (PIP3) PIP3 kích hoạt Akt2, thúc đẩy vậnchuyển GLUT4 và hấp thu glucose vào tế bào24

Adiponectin có thể được xem như là một hormone nhạy cảm insulin nội sinh.TNF-α và các chất trung gian gây viêm khác ngăn chặn sự phiên mã của adiponectin

Kho GLUT4

Thụ thể insulin

Màng sinh chất

Vận chuyển GLUT4 Hấp thu glucose Thụ thể tiền viêm

trong tế bào mỡ, điều này có thể giải thích nồng độ adiponectin huyết thanh thấp hơn

ở những người mắc ĐTĐTK24

Nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp đã chứng minh mối liên quan của cácbiến thể di truyền locus khác nhau: TCF7L2, GCK, KCNJ11, KCNQ1, CDKAL1,IGF2BP2, MTNR1B và IRS1, làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐTK Tất cả các locusnày cũng liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 Trong thử nghiệm, không phảitất cả các gen nhạy cảm bệnh ĐTĐ týp 2 đều chứng minh được mối liên quan vớibệnh ĐTĐTK, nhưng liệu điều này có liên quan đến sự khác biệt trong cấu trúc ditruyền của bệnh ĐTĐ týp 2 và bệnh ĐTĐTK còn hạn chế và chưa rõ ràng Liệu cácgen nhạy cảm này ảnh hưởng duy nhất đối với bệnh ĐTĐTK mà không có trong ĐTĐtýp 2 đang chờ các nghiên cứu sâu hơn22

1.3 Phân loại đái tháo đường

Năm 1873, ghi nhận bệnh ĐTĐ làm tăng biến chứng trong thai kỳ Năm 1910,người ta đề xuất phân nhóm bệnh nhân có đường niệu thai kỳ thành hai loại, cụ thể

là sản phụ mắc đường niệu thực sự, dai dẳng và nhóm sản phụ chỉ mắc đường niệukhi chế độ ăn chứa một lượng lớn đường Năm 1946 lần đầu tiên ghi nhận tác độngcủa việc mang thai đối với chuyển hóa carbohydrate26

Những người không mang thai phân loại ĐTĐ dựa trên giả thuyết sinh lý bệnh

và biểu hiện bệnh Thiếu insulin tuyệt đối có căn nguyên nói chung là đặc điểm ĐTĐtýp 1 Ngược lại tình trạng đề kháng insulin, thiếu insulin tương đối hoặc tăng sảnxuất glucose là đặc điểm ĐTĐ týp 2 Cả 2 loại trên nói chung xảy ra sau một giaiđoạn cân bằng glucose nội mô, mất cân bằng này dẫn đến tiền ĐTĐ Các thuật ngữĐTĐ phụ thuộc insulin và không phụ thuộc insulin nay đã lỗi thời do không thể hiệnđược cơ chế bệnh sinh phức tạp của ĐTĐ Sự phá hủy tế bào β tuyến tụy có thể bắtđầu mọi lứa tuổi, tuy nhiên bệnh ĐTĐ týp 1 thường biểu hiện trước tuổi 30 BệnhĐTĐ týp 2 tăng theo lứa tuổi nhưng ngày càng được phát hiện ở lứa tuổi trẻ hơn đặcbiệt nếu kèm theo yếu tố nguy cơ đặc biệt là béo phì8

Trong lịch sử, phân loại White được biết đến nhiều nhất dùng phân loại bệnhĐTĐ trong thai kỳ, được đặt theo tên của Priscilla White, đã xuất bản vào năm 1949.Phân loại White dựa trên các yếu tố nguy cơ của sản phụ và nguy cơ biến chứng sảnkhoa, được xếp loại từ A (tốt nhất) đến F (xấu nhất) được xây dựng để dự đoán kếtcục thai kỳ27 Cho đến giữa những năm 1990, phân loại của Priscilla White được xem

là cơ sở chính cho việc quản lý sản phụ mắc ĐTĐ Ngày nay, phân loại White ít được

sử dụng hơn nhưng vẫn cung cấp thông tin đơn giản và hữu ích về nguy cơ và tiênlượng thai kỳ8

Bảng 1.1 Phân loại WhiteLoại Khởi đầu Nồng độ glucose huyết thanh Điều trị

Lúc đói Sau ăn 2 giờ

A1 Thai kỳ <105 mg/dL <120 mg/dL Ăn kiêng

A2 Thai kỳ >105 mg/dL >120 mg/dL Insulin

Loại Tuổi khởi đầu Khoảng thời gian Bệnh mạch máu Điều trị

Những năm gần đây ACOG không khuyến cáo sử dụng phân loại White mà

sử dụng phân loại theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA)

 ADA 2022 phân loại ĐTĐ thành 4 loại chung sau:

- Bệnh ĐTĐ týp 1: do bệnh lý tự miễn phá hủy tế bào beta tuyến tụy, thườngdẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối, bao gồm bênh đái tháo đường tựmiễn tiềm ẩn ở người trưởng thành

- Bệnh ĐTĐ týp 2: do sự khiếm khuyết sự tiết insulin của tế bào β tiến triểntrên nền đề kháng insulin

- ĐTĐTK: bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong TCN hai hoặc ba của thai kỳ

mà không có bệnh ĐTĐ trước đó

- Các loại bệnh ĐTĐ do các nguyên nhân khác gồm hội chứng đái tháođường đơn gen (chẳng hạn như bệnh ĐTĐ ở trẻ sơ sinh và bệnh ĐTĐ bắtđầu ở người trẻ tuổi), các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (chẳng hạn như xơnang và viêm tụy), và thuốc hoặc hóa chất gây ra (chẳng hạn như sử dụngglucocorticoid trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau khi cấy ghép tạng).Tăng đường huyết trong thai kỳ (HIP) thuật ngữ đã được FIGO đồng thuậnvới các hiệp hội đái tháo đường khác20 Quan điểm này cũng được chấp nhận và thểhiện trong hướng dẫn quốc gia của Bộ Y tế về dự phòng và quản lý ĐTĐTK năm

201828

 HIP được chia làm 2 nhóm lớn:

- Đái tháo đường trong thai kỳ (DIP):

 ĐTĐ lần đầu được chẩn đoán trong thai kỳ hoặc

 Đường huyết cao được chẩn đoán lần đầu trong thai kỳ và thoả mãncác tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ở người không mang thai của WHO

 Có thể phát hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ kể cả ở TCN I

- Đái tháo đường thai kỳ (GDM):

 Đường huyết cao trong thai kỳ nhưng không phải là ĐTĐ thực sự

 Đường huyết cao được chẩn đoán lần đầu trong thai kỳ

 Có thể phát hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ nhưng hầu hếtsau 24 tuần tuổi thai.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ (hay còn gọi đái tháođường rõ) theo ADA 202229

1 Đường huyết đói (không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ) ≥ 126

mg/dL (7,0 mmol/L) hoặc

2 Đường huyết sau 2 giờ uống đường ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trongnghiệm pháp dung nạp 75 gram đường được thực hiện theo quy trìnhcủa WHO sau khi nhịn ăn qua đêm 8-14 giờ bằng cách pha 75 gram

glucose khan trong 250-300ml nước uống trong 5 phút hoặc

3 A1c ≥ 6,5% được thực hiện tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóatheo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) và

the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) hoặc

4 Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)Theo ADA 2022 thì tiêu chuẩn (1)(2)(3) nếu kết quả tăng đường huyết nghingờ trừ khi có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, chẩn đoán yêu cầu hai kết quả bấtthường cùng một mẫu hoặc hai mẫu xét nghiệm riêng biệt cùng hay khác với xétnghiệm ban đầu Tiêu chuẩn (4) chỉ chuẩn đoán khi bệnh nhân có triệu chứng điểnhình của tăng đường huyết hay các cơn tăng đường huyết

Theo IADPSG 2010 cần (1) hoặc (3) là đủ tiêu chuẩn đái tháo đường (4) nênđược xác nhận bằng bằng đường huyết đói hoặc A1c sử dụng xét nghiệm chuẩn hóatheo DCCT

1.4 Đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan

1.4.1 Chủng tộc

Tổng quan tài liệu đều cho rằng những người thuộc chủng tộc gốc Tây BanNha, gốc Phi, Mỹ bản địa, châu Á và đảo Thái Bình Dương có nguy cơ mắc ĐTĐTKcao hơn so với nhóm người khác8,19,30,31 Như vậy, người Việt Nam cũng là một trong

những đối tượng có nguy cơ Theo thống kê IDF năm 2019 Việt Nam có tỉ lệ ĐTĐTK

là 21,3%4

1.4.2 Tuổi sản phụ

Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng mẹ tuổi cao là một yếu tố nguy cơ củaĐTĐTK với khoảng thời gian “ngưỡng” dao động ở độ tuổi từ 30-35 Một giới hạntuổi nhất định cho yếu tố nguy cơ không được thiết lập chính xác, hầu hết các nghiêncứu chỉ ra sự gia tăng nguy cơ cùng với tuổi Bo và cộng sự cho thấy sự gia tăng nguy

cơ ĐTĐTK từ 0,15% đối với phụ nữ dưới 20 tuổi, lên đến 4,2% đối với phụ nữ trên

30 tuổi (OR = 2,8; KTC 95% = 1,9-4,3)32 Tuổi trung bình của phụ nữ có ĐTĐTK là35,4 ± 5,1 tuổi và 84,2% phụ nữ có ĐTĐTK trên 30 tuổi33

1.4.3 Cân nặng của mẹ

Ở cấp độ toàn cầu, béo phì đã trở thành một vấn đề thực sự của sức khỏe cộngđồng do mức độ phổ biến gia tăng và nhiều bệnh lý liên quan đi kèm Tỉ lệ các sảnphụ béo phì ngày càng tăng trên toàn thế giới nói chung và dân số châu Á nói riêng34.Nhiều nghiên cứu báo cáo mối liên quan giữa cân nặng của mẹ và nguy cơ biến chứngĐTĐTK Theo nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Kim và cộng sự thực hiện trên 1.028thai kỳ song thai tại Hàn Quốc tỉ lệ ĐTĐTK tăng theo BMI lần lượt nhóm nhẹ cân

4,7%, bình thường 8,2%, thừa cân 11,7% và nhóm béo phì 17,2% với p < 0,00135.Theo nghiên cứu của Torloni kết luận đối với mỗi mức tăng BMI 1 kg/m² là sự giatăng mức độ phổ biến ĐTĐTK với tỉ lệ 0,92% Tác giả phát biểu rằng, nếu tất cả phụ

nữ thừa cân và béo phì giảm nguy cơ xuống như phụ nữ có cân nặng bình thường, thìgần một nửa số trường hợp ĐTĐTK có thể được ngăn ngừa Do đó, giảm nguy cơĐTĐTK ở nhóm phụ nữ thừa cân và béo phì sẽ làm giảm tỉ lệ ĐTĐTK trên toàn cầu36

1.4.4 PCOS

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), là một hội chứng phức tạp, được đặctrưng bởi các triệu chứng đa dạng của dư thừa androgen trên lâm sàng và/hoặc cậnlâm sàng, rối loạn chức năng phóng noãn và hình ảnh buồng trứng đa nang Sự hiệndiện của kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào β tuyến tụy được tìm thấy ở phụ

nữ mắc PCOS và ở một số lượng lớn bệnh nhân trẻ tuổi có biểu hiện rối loạn dungnạp glucose và bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin2.

PCOS cũng được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK Điều nàyđược giải thích là do mối liên quan với sự gia tăng mức độ đề kháng insulin trong thai

kỳ PCOS là một rối loạn sinh sản phổ biến của phụ nữ, nguy cơ tăng các rối loạnchuyển hóa như rối loạn đường huyết đói, ĐTĐ týp 2 và béo phì Thai kỳ và nồng độprogesterone cao liên quan đến mức độ tăng đề kháng insulin và ĐTĐTK2,19

Tỉ lệ hiện mắc ĐTĐTK tương ứng là 44,4%, 29,9% và 7,3% đối với nhóm sảnphụ mắc PCOS có hỗ trợ sinh sản, nhóm không mắc PCOS có hỗ trợ sinh sản vànhóm không mắc PCOS có thai tự nhiên Yếu tố dự báo quan trọng nhất cho sự pháttriển ĐTĐTK ở phụ nữ PCOS như sau: Kinh nguyệt không đều (OR = 4,2; KTC 95%

= 1,7-10,6), nồng độ triglycerid huyết thanh trên 150 mg/dL (OR = 1,9; KTC 95% =1,07-3,6) và sử dụng metformin trong thai kỳ (OR = 0,4; KTC 95% = 0,2-0,7) Việc

sử dụng metformin điều trị PCOS làm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ mắc ĐTĐ2

1.4.5 Tiền sử người thân trực hệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 hoặc ĐTĐTK

Sản phụ có tiền sử người thân trực hệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 hoặc ĐTĐTK tăngnguy cơ mắc ĐTĐTK nguyên nhân được xác định bởi các yếu tố di truyền, thượng

di truyền và các yếu tố môi trường sống chung

Ngoài các yếu tố nêu trên, một số nghiên cứu đã nhận diện các yếu tố nguy cơkhác đối với ĐTĐTK bao gồm thiếu hụt vitamin D, chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa,các yếu tố lối sống như hoạt động thể chất và hút thuốc37

Tóm lại, theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADA 202229 và ACOG 201819, xácđịnh các yếu tố nguy cơ cao dựa vào:

- BMI ≥ 25 kg/m2 hoặc BMI ≥ 23 kg/m2 (người châu Á)

- ≥ 35 tuổi

- Ít vận động thể lực

- Có người thân trực hệ mắc ĐTĐ

- Tiền căn mắc bệnh tim mạch.

- Tăng huyết áp (≥ 140 mmHg hoặc đang điều trị với thuốc hạ huyết áp)

- HDL-cholesterol < 35mg/dL và/ hoặc triglyceride > 250 mg/dL

- Mắc hội chứng buồng trứng đa nang

- Tình trạng khác liên quan đến kháng insulin như béo phì nặng, dấu gai đen

- Thuộc các chủng tộc nguy cơ cao trong đó có người châu Á

- Tiền căn sinh con to trên 4.000 gram

- Mắc ĐTĐTK ở những lần mang thai trước

- Mắc HIV

- HbA1c ≥ 5,7%, rối loạn dung nạp đường huyết đói hoặc đường huyết sau

ăn ở lần kiểm tra trước đó

1.5 Đái tháo đường thai kỳ dự hậu xấu cho mẹ và con

1.5.1 Kết cục sản khoa với bé

1.5.1.1 Thai to

Đặc điểm của biến động đường huyết ở sản phụ mắc ĐTĐTK là sự xuất hiệncác đỉnh cao đường huyết sau các bữa ăn Các đỉnh đường huyết này là hệ quả củatình trạng rối loạn dung nạp đường Hormone insulin không được giải phóng đủ đểđiều chỉnh đường huyết ngay sau khi tăng cao Do glucose khuếch tán dễ dàng quahàng rào nhau thai theo chênh lệch nồng độ nên đường huyết cao ở mẹ làm nồng độđường huyết con tăng cao Thai đáp ứng lại bằng cách tăng tiết insulin, để sử dụnghết lượng đường vượt nhu cầu vừa mới được chuyển sang, thai chuyển hóa glucosethừa thành lipid được dự trữ tại mô mỡ và gây ra thai to so với tuổi thai Đồng thuậnACOG và SMFM thai to được định nghĩa là trẻ có trọng lượng khi sinh ≥ 5.000 gram

ở người không ĐTĐ và 4.500 gram ở người ĐTĐ38 Trẻ sơ sinh to có thể thấy ở 12%trẻ sinh từ người mẹ không mắc ĐTĐ, và tỉ lệ này tăng lên đến 15-45% trẻ sinh ở mẹ

có ĐTĐTK Theo Hammoud (2013) báo cáo rằng tỉ lệ thai to ở phụ nữ Bắc Âu mắcbệnh ĐTĐ týp 1, týp 2 hoặc ĐTĐTK lần lượt là 35%, 28% và 24% Phân tích thương

số chu vi vòng đầu và chu vi bụng thấy rằng sự tăng trưởng không cân đối này chủyếu xảy ra ở các thai kỳ ĐTĐ mà kết quả là sinh ra những trẻ sơ sinh to39.

ĐTĐTK liên quan đến thai to làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai và các vấn đề sản khoacủa nó như bất xứng đầu chậu, nhưng quan trọng nhất là kẹt vai, nguy cơ cao tổnthương đường sinh dục

Tuy nhiên các nghiên cứu trên dân số song thai lại có sự khác biệt so với cácnghiên cứu trên đơn thai Phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu quan sát cho thấy các cặpsong thai ĐTĐTK sinh ra cùng tuổi thai với các song thai không ĐTĐTK không có

sự khác biệt về tỉ lệ thai lớn so với tuổi thai (OR = 1,09; KTC 95% 0,68-1,73; p =

0,72) Tác giả cho rằng do kích thước bánh nhau nhỏ trên mỗi thai hoặc tăng nguy cơ

vị trí nhau thai bất thường trong các trường hợp song thai, nên chất dinh dưỡng quanhau kém hơn và rất khó để phát triển thành thai to40

Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Ashwal (2021) thực hiện trên 1.881 thai kỳsong thai cho thấy sự phát triển của thai tương tự nhau giữa các thai có và không cóĐTĐTK Khi được phân tầng theo loại điều trị ĐTĐTK, song thai với ĐTĐTK cóliên quan đến sự phát triển thai nhi nhanh hơn chỉ ở nhóm phụ nữ mắc ĐTĐTK đượcđiều trị thuốc41

1.5.1.2 Thai đột tử trong tử cung

Sau khi đường huyết trong máu mẹ đạt đỉnh sau đó nó trở về nồng độ bìnhthường Khi đó glucose từ mẹ qua hàng rào nhau thai đến thai giảm làm đường huyếttrong máu con cũng giảm theo Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với đường huyếtcao, do thai vừa phải ứng phó với một tình trạng đường huyết cao bằng cách tiết ramột lượng lớn insulin, nên lượng thừa insulin khi đường huyết đã giảm có nguy cơgây hạ đường huyết ở thai Biến động này càng lớn khi mức biến động đường huyết

ở mẹ càng lớn Hạ đường huyết có thể dẫn đến thai nhi đột tử trong tử cung Trongtrường hợp ĐTĐTK, thai chết là một thai rất to, và trước đó không có bất cứ một bấtthường nào về phía thai nhi

Tuy nhiên nghiên cứu Lucia không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

của các thai kỳ song thai có và không ĐTĐTK (OR = 0,76; KTC 95% 0,51-1,14; p =

0,189)12

1.5.1.3 Sinh non

Nhóm sản phụ song thai có tỉ lệ sinh non cao hơn so với nhóm đơn thai với

(OR = 16,8; KTC 95% 16,26-17,43; p < 0,001) Nhưng khi so sánh nhóm các sản phụ

song thai nguy cơ sinh non khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm có và không cóĐTĐTK (OR = 1,06; KTC 95% 0,94-1,21)12

1.5.1.4 Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung

Thai to là một hiện tượng phổ biến trong ĐTĐTK, nhưng thai giới hạn tăngtrưởng trong tử cung (IUGR) cũng có thể xuất hiện do thoái hóa trao đổi nhau thai

Phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu quan sát cho thấy các cặp song thai cùngtuổi thai có ĐTĐTK và không có ĐTĐTK sau khi hiệu chỉnh theo tuổi sản phụ vàBMI không ghi nhận sự khác biệt thai nhỏ so với tuổi thai (OR = 0,83; KTC 95%

0,69-1,01; p = 0,06) Giả thuyết cho rằng cân nặng khi sinh của trẻ song thai thấp hơn

thai kỳ đơn thai Khi thai nhi tiếp xúc với môi trường đường huyết cao trong tử cung,

nó sẽ thúc đẩy sự phát triển của thai nhi hướng tới trọng lượng sơ sinh lớn hơn ở mức

“chấp nhận” được và làm giảm tỉ lệ thai nhỏ hơn so với tuổi thai Từ nghiên cứu này

có vẻ như ĐTĐTK là một yếu tố bảo vệ để cải thiện cân nặng khi sinh40 Tuy nhiên,cần phải nghiên cứu sâu hơn về tác động của yếu tố này lên kết cục ngắn hạn và dàihạn sau sinh

1.5.1.5 Chậm tăng trưởng các cơ quan trong tử cung

Ở mẹ có ĐTĐTK, ngoại trừ não, hầu hết các cơ quan của thai như phổi, gan,

hệ thần kinh, trục tuyến yên-tuyến giáp… thường chậm đạt đến mức trưởng thành donguy cơ sinh non cao Cortisol hoạt động trên các nguyên bào sợi ở phổi sau đó tạo

ra các yếu tố fibroblast-pneumocyte, yếu tố này tác động lên các tế bào týp II kíchthích tổng hợp phospholipid Insulin ức chế hoạt động của cortisol ở giai đoạn sản

xuất các yếu tố fibroblast-pneumocyte làm giảm sản xuất chất surfactant ở phổi gây

ra bệnh màng trong Hệ quả là thai dễ rơi vào các tình trạng nguy kịch sau sinh nhưsuy hô hấp cấp31

1.5.1.6 Hạ đường huyết sơ sinh

Insulin được sản xuất trước sinh nhằm tiêu thụ glucose từ mẹ vẫn còn tác dụngđược cho là do sự tăng sản của các tế bào β đảo tụy của thai nhi gây ra bởi sự tăngđường huyết mãn tính của mẹ, trong khi nguồn glucose qua nhau đã bị cắt đứt độtngột sau sanh8 Nồng độ cao tồn dư insulin sẽ gây hạ đường huyết ở sơ sinh Tỉ lệ này

> 50% ở những thai to31

Phân tích gộp cho thấy các cặp song thai cùng tuổi thai có ĐTĐTK và không

có ĐTĐTK không có sự khác biệt về tỉ lệ suy hô hấp (OR = 1,19; KTC 95%

0,60-2,35; p = 0,61) và hạ đường huyết (OR = 1,06; KTC 95% 0,75-1,48; p = 0,75)40

1.5.1.7 Hạ canxi máu, magie máu

Cơ chế chưa được biết rõ và được cho là sự sai lệch kênh protein vận chuyển

Mg2+-Ca2+, ngạt và sinh non8 Có thể liên quan đến thất bại trong việc tổng hợphormone cận giáp sau khi sinh Nồng độ Magie cũng được ghi nhận giảm ở phụ nữmắc ĐTĐ và những trẻ sơ sinh được sinh ra từ những người mẹ mắc ĐTĐTK31

1.5.1.8 Đa hồng cầu

Cơ chế được cho là thiếu oxy của mẹ cùng với tăng nồng độ hormone like growth factors (IGFs) và erythropoietin có chức năng tăng tạo hồng cầu Huyếtkhối tĩnh mạch thận của thai nhi cũng đã được báo cáo là do đa hồng cầu42 Tăngvàng da trẻ sơ sinh đã được báo cáo 38% các trường hợp ĐTĐTK31

insulin-1.5.1.9 Kẹt vai

Thai to trong ĐTĐTK chủ yếu là to ở phần thân mình Do vậy mà đường kínhlưỡng mỏm vai của thai rất lớn Trong chuyển dạ, do đầu thai không phải là phần lớnnhất, nên ngôi chỏm vẫn có thể lọt và tiến triển bình thường trong đường sanh Saukhi đầu sổ, đến lượt vai lọt vào tiểu khung Trong trường hợp bình thường, đường

kính lưỡng mỏm vai sẽ thu nhỏ lại dễ dàng để đi vào đường kính chéo của eo trên.Trong thai to do ĐTĐTK, đường kính lưỡng mỏm vai không thể thu nhỏ một cáchhiệu quả Vai lọt rất khó khăn hay không lọt được vào tiểu khung và kẹt lại ở đó Đầu

đã ra, vai không lọt và xuống đưa đến sinh khó đòi hỏi can thiệp tối khẩn với dự hậunặng nề cho thai, trong đó có thể có tổn thương nặng nề của đám rối thần kinh cánhtay (liệt Erb và liệt Klumpke)

1.5.1.10 Tăng nhập đơn vị chăm sóc sơ sinh

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Hung trên 645 song thai hai bánh nhau chothấy nhóm có ĐTĐTK tăng tỉ lệ nhập khoa NICU so với nhóm không ĐTĐTK (OR

= 1,7; KTC 95% = 1,06-2,72)9 Tương tự nghiên cứu Ooi với tỉ lệ nhập viện NICU

nhóm ĐTĐTK cao hơn nhóm không có ĐTĐTK là (74,2% so với 53,6%; p < 0,001)10

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu công bố năm 2022 của tác giả Sarkar thực hiệntại Mỹ trên 173.196 sản phụ song thai Nghiên cứu chỉ ra trẻ sơ sinh được sinh ra từnhững người mắc ĐTĐTK có nhiều khả năng phải thở máy hơn 6 giờ (6,5 so với5,6%) và tăng nhập NICU (41,1 so với 36,2%)43

Tuy nhiên, phân tích gộp cho thấy các cặp song thai cùng tuổi thai có ĐTĐTK

và không có ĐTĐTK không có sự khác biệt về tỉ lệ nhập NICU cao hơn với (OR =

Tăng đường huyết của người mẹ được báo cáo là có ảnh hưởng lâu dài đến thế

hệ con về các chức năng hành vi, nhân trắc học và chức năng chuyển hóa của con44.Nghiên cứu chỉ ra rằng con của người mẹ mắc ĐTĐTK có chỉ số BMI cao hơn45-47.Điều này giải thích bởi quá trình methyl hóa trong thượng di truyền Tình trạng dinh

dưỡng quá mức trong tử cung phá vỡ cân bằng nội mô telomere-telomerase trongnguyên bào nuôi ảnh hưởng đến biệt hóa tế bào gốc, chức năng ty thể, điều hòa sựthèm ăn và hệ khuẩn của mẹ trong thế hệ con Ngoài ra tiếp xúc với tình trạng dư thừaglucose và đáp ứng tăng insulin tiếp tục kéo dài sau giai đoạn bào thai46.

Nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Mei trên song thai cho thấy tăng nguy cơ trẻ

6 tháng tuổi quá cân ở song thai MCDA (OR = 2,32; KTC 95% 1,05-5,09) và DCDA(OR = 2,0; KTC 95% 1,13-3,53)46

1.5.2 Kết cục sản khoa với mẹ

1.5.2.1 Tăng huyết áp thai kỳ - tiền sản giật

Người ta cho rằng ĐTĐTK có thể đã mắc bệnh mạch máu dưới lâm sàng dẫnđến tăng huyết áp và bệnh mạch máu sau này Ở sản phụ mắc ĐTĐ, chính sự giảmdung nạp đường và đề kháng insulin gây phì đại tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn tớihẹp và xơ cứng mạch máu, đồng thời gây rối loạn lipid máu dẫn đến tăng huyết áp.Các nghiên cứu trong TCN đầu và giữa thai kỳ bằng chứng cho thấy rằng cả tănghuyết áp thai kỳ và tiền sản giật đều có thể phổ biến hơn ở những bệnh nhân có khánginsulin nhiều hơn48

Tăng cân trong thai kỳ, chỉ số huyết áp, nồng độ đường huyết lúc đói, insulin,urat và C- reactive protein có liên quan đến tiền sản giật ở TCN cuối thai kỳ, gợi ý vềcăn nguyên tiền sản giật liên quan đến rối loạn chuyển hóa và miễn dịch ĐTĐTKdường như có liên quan đến phản ứng miễn dịch bẩm sinh biểu hiện quá mức, do đóliên quan đến rối loạn chức năng mạch máu và bệnh mạch máu Vì vậy dẫn đến nhiềubiến chứng cho mẹ và thai như tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, thai chậm tăng trưởngtrong tử cung, sinh non và chết chu sinh48

Bằng chứng sinh hóa cho thấy không dung nạp carbohydrate trong thai kỳ và

sự phát triển sau đó của tăng huyết áp thai kỳ có chung một nguyên nhân Nồng độInsulin like Growth factor Binding Protein-I (IGFBP-I) của mẹ tăng lên trong cáctrường hợp tăng huyết áp thai kỳ Nồng độ IGFBP-I tăng cao cũng được tìm thấytrong các trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung ở cả mẹ và thai nhi Theo

Vijay (2000) ĐTĐTK là yếu tố độc lập dẫn đến tăng huyết áp thai kỳ (OR = 1,83;

KTC 95% 1.01-3.30; p < 0,05)49 Phụ nữ có ĐTĐTK có nguy cơ phát triển tiền sảngiật cao hơn (9,8% ở những người có đường huyết lúc đói < 115 mg/dL và 18% ởnhững người có đường huyết lúc đói ≥ 115 mg/dL)50

Nghiên cứu tác giả Lucia cho thấy tỉ lệ tiền sản giật ở song thai cao hơn trong

đơn thai (OR = 5,38; KTC 95% 5,04-5,74; p < 0,001) Tỉ lệ này cao hơn khi so sánh

ở thai kỳ mắc ĐTĐTK so với những thai kỳ có tình trạng đường huyết bình thường

(OR = 1,43; KTC 95% 1,17-1,74; p < 0,001)12

Nghiên cứu tác giả Ooi cho thấy nhóm ĐTĐTK có tỉ lệ rối loạn huyết áp thai

kỳ cao hơn nhóm không ĐTĐTK (13,3% so với 5,8%; p < 0,05)10 Nghiên cứu tácgiả Mei cho thấy rối loạn tăng huyết áp thai kỳ tăng ở nhóm có ĐTĐTK (OR = 2,68;KTC 95% 1,16-6,04)46

1.5.2.2 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng tiểu và viêm âm đạo do nấm, nhiễm trùng vùng chậu hậu sản,viêm đường hô hấp Có thể do nồng độ đường huyết, đường niệu cao tạo môi trườngthuận lợi cho các vi trùng phát triển Ngoài ra còn do trong thời gian mang thai, bảnthân sản phụ có sự suy giảm hệ miễn dịch dẫn đến giảm khả năng đề kháng với vikhuẩn Sự chèn ép bàng quang kết hợp tổn thương thần kinh thực vật cũng gây nướctiểu tồn lưu tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng hệ tiết niệu Tác giả Sheiner(2009) cho rằng phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao hơn gấp hai lần đối nhiễmtrùng tiểu không triệu chứng50

1.5.2.3 Mổ lấy thai

Trong các thai kỳ đơn thai tỉ lệ mổ lấy thai tăng là 25% ở phụ nữ ĐTĐTK điềutrị thuốc, 17% phụ nữ ĐTĐTK điều trị tiết chế và 9,5% nhóm không ĐTĐTK51 Tuynhiên các thai kỳ song thai điều này chưa thể hiện rõ ràng trong các nghiên cứu.Nghiên cứu tác giả Lucia (2016) cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai trong các thai kỳ song thai

mắc ĐTĐTK thấp hơn có ý nghĩa thống kê (OR 0,82; KTC 95% 0,71-0,93; p <

0,05)12 Nghiên cứu tác giả Yejin không tăng tỉ lệ mổ lấy thai ở nhóm song thai có

ĐTĐTK (89,5% so 86,5%; p = 0,379)52

1.5.2.4 Chuyển sang đái tháo đường týp 2 và bệnh lý tim mạch

Lý do vì sao ở một số người các tế bào β tuyến tụy không trở lại được trạngthái bình thường như trước khi mang thai vẫn chưa được hiểu rõ Hiện nay, vẫn chưahiểu thấu đáo cơ chế các tác động bất lợi của việc biến đổi tế bào β trong thai kỳ, vàĐTĐ týp 2 sau này có thực sự là sự tiếp nối của rối loạn chức năng tế bào β đảo tụyhay là do các yếu tố nguyên nhân khác Tỉ lệ mắc ĐTĐTK tái phát ở thai kỳ lần saurất cao 15%-50% Nguy cơ tích lũy mỗi 5 năm là 8,1%, sự tiến triển của bệnh ĐTĐcũng bị ảnh hưởng bởi chủng tộc và béo phì53 ĐTĐTK đã được chứng minh rằng 50-60% sẽ trở thành bệnh ĐTĐ týp 2 trong vòng 16 năm54

Trong số những phụ nữ mắc ĐTĐTK theo dõi trung bình 6 năm sau khi sinh,

tỉ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ sau sinh là 3,86 trên 100 năm-bệnh nhân (patient-years) ởnhững thai kỳ đơn thai và 2,96 trên 100 năm-bệnh nhân ở những thai kỳ song thai.Sau khi điều chỉnh theo tuổi, thu nhập và địa chỉ cư trú, nguy cơ tiến triển thành bệnhĐTĐ týp 2 ở những phụ nữ có ĐTĐTK song thai thấp hơn ở những phụ nữ có ĐTĐTK

sinh đơn thai (HR = 0,76; KTC 95% 0,65-0,90; p < 0,001) Tóm lại, nghiên cứu này

cho thấy rằng thai phụ mang song thai làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK nhưng nhữngphụ nữ này có nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau sinh thấp hơn so vớinhững sản phụ đơn thai có ĐTĐTK13

Ngoài ra nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 4.256 sản phụ song thai theo dõi 10năm cho thấy tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn so với phụ nữ không mắc ĐTĐTK (OR

2,7; KTC 95% 1,17-6,12; p= 0,03)55

1.6 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Năm 1924, một lượng 50 gram glucose được dùng cho một bệnh nhân mangthai có tiền sử đường niệu, để xác định xem cô ấy có mắc chứng không dung nạpglucose hay không Năm 1964, O'Sullivan và Mahan, nhận thấy rằng việc mang thai

có những ảnh hưởng đến chuyển hóa carbohydrate và có thể định lượng được rối loạn

này, tác giả đưa ra các hướng dẫn về tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTK dựa trên kếtquả của họ thực hiện trên 752 phụ nữ mang thai bằng xét nghiệm dung nạp 100 gramđường uống và xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch toàn phần bằng phương phápSomogyi-Nelson (phương pháp định lượng không đặc hiệu cho glucose) trong 3 giờ56.Sau đó được áp dụng trên 1.013 phụ nữ mang thai và theo dõi đến 8 năm, cho thấynguy cơ mắc đái tháo đường tăng theo mức đường huyết với 1 SD (7%), 2 SD (16%)

và 3 SD (40%) Khoảng 2% phụ nữ mang thai có đường huyết trên ngưỡng 2 SD vàgiới hạn này trở thành ngưỡng để chẩn đoán Nếu hai giá trị bất kỳ bằng hoặc trênngưỡng thì bệnh ĐTĐTK được chẩn đoán57

Năm 1973, O'Sullivan và cộng sự đề nghị dùng xét nghiệm dung nạp 50 gramđường uống và xét nghiệm trong 1 giờ để tầm soát bệnh ĐTĐTK, dùng phương phápSomogyi-Nelson, đã phát hiện ra ngưỡng 130 mg/dL có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu87% đối với bệnh ĐTĐTK trong nhóm 752 phụ nữ mang thai chẩn đoán bằng xétnghiệm dung nạp 100 gram đường uống58

Năm 1979, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O’Sullivan Mahan dựa vào kếtquả nghiệm pháp dung nạp 100 gram đường uống glucose trong 3 giờ và được ACOGkhuyến cáo sử dụng57

Sau đó để đáp ứng các thay đổi chung tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm từmáu toàn phần sang huyết tương hoặc huyết thanh Năm 1979 được nhóm NationalDiabetes Data Group (NDDG) dùng nồng độ glucose huyết thanh thay vì chỉ sốglucose máu toàn phần với ngưỡng đường huyết thanh cao hơn 14% so với máu toànphần, nhược điểm của tiêu chuẩn này vẫn dựa trên nguy cơ phát triển ĐTĐ của mẹthay vì các kết cục của con57

Năm 1982, Carpenter và Coustan sử dụng phương pháp glucose oxidase đểđịnh lượng thay vì sử dụng nhiệt lượng kế (calorimetric)58 Sự thay đổi này dẫn đến

hạ thấp các ngưỡng ở nghiệm pháp dung nạp glucose trong 3 giờ Kết quả nghiên cứungưỡng cắt của Carpenter và Coustan thấp hơn so với những giá trị ngưỡng củaNDDG khuyến cáo trước đó Vì tiêu chuẩn này hạ thấp ngưỡng chẩn đoán xuống nên

tỉ lệ ĐTĐTK dựa vào tiêu chuẩn này cao hơn Do đó, tiêu chuẩn này có độ nhạy caohơn tiêu chuẩn NDDG và được đồng thuận quốc tế ĐTĐTK lần thứ 4 chấp nhận vàthông qua Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán này lại không dựa trên cơ sở khảo sát cáckết cục ở trẻ sơ sinh, và có độ nhạy thấp trong chẩn đoán Do vậy, theo xu hướng gầnđây, việc xác định ngưỡng tiêu chuẩn xác định bệnh có khuynh hướng dựa vào tỉ lệkết cục thai kỳ57.

Năm 1985, chiến lược 1 bước uống 100 gram đường dùng tầm soát cho tất cảcác sản phụ từ 24-28 tuần tuổi thai lần đầu tiên được đề cập đến Nghiệm pháp này

có ưu điểm là nêu rõ mối liên quan giữa đường huyết cao và kết cục thai kỳ xấu, đồngthời thể hiện được bằng chứng về hiệu quả của chẩn đoán ĐTĐTK

Cho đến năm 2010, một nghiên cứu lớn của nhóm nghiên cứu của hiệp hội đáitháo đường và thai kỳ quốc tế (IADPSG) với 23.316 sản phụ trên quy mô toàn cầukéo dài 7 năm với 15 trung tâm tại 9 quốc gia, khảo sát về “Tăng đường huyết và cáckết cục xấu trong thai kỳ” (gọi tắt là nghiên cứu HAPO), nghiên cứu này được đánhgiá rất cao vì đã đưa ra được những bằng chứng khoa học có giá trị giúp tăng khảnăng phát hiện bệnh ĐTĐTK tiềm ẩn trong dân số59

Mặc dù đã có gần 50 năm nghiên cứu, vẫn chưa có thỏa thuận nào liên quanđến việc tầm soát ĐTĐTK tối ưu Khó khăn trong việc đạt được sự đồng thuận đượcnhấn mạnh bởi những tranh cãi sau khi công bố phương pháp tiếp cận một bước củaIADPSG năm 2010 Chiến lược này bị ảnh hưởng rất nhiều bởi kết quả của nghiêncứu HAPO Mặc dù ADA (2022) ủng hộ tiếp cận mới này, ACOG (2018) vẫn tiếptục khuyến nghị phương pháp tiếp cận hai bước để sàng lọc và chẩn đoán bệnhĐTĐTK Tương tự, NIH năm 2013 kết luận rằng bằng chứng là không đủ để áp dụngphương pháp tiếp cận một bước

 Chiến lược tiếp cận 2 bước

- Thực hiện thử nghiệm 50 gram đường không cần nhịn đói Nếu giá trị bằnghoặc lớn hơn các ngưỡng bên dưới (Bảng 1.2) và ≤ 200 mg/dL (11,1mmol/L), hãy thực hiện xét nghiệm dung nạp đường uống 100 gram

- Chẩn đoán ĐTĐTK nếu ít nhất hai giá trị nghiệm pháp dung nạp 100 gramđường bằng hoặc lớn hơn các ngưỡng bên dưới (Bảng 1.2).

ADA không coi giá trị ≥ 200 mg/dL trên xét nghiệm dung nạp đường uống 50gram là nhất thiết phải chẩn đoán ĐTĐTK Tuy nhiên, theo hội bác sĩ gia đình Mỹ(2015) sẽ là hợp lý khi điều trị những bệnh nhân này theo kinh nghiệm như họ bịĐTĐTK (mà không cần thực hiện xét nghiệm dung nạp 100 gram đường uống) bởi

vì họ yêu cầu insulin trong thai kỳ thường xuyên hơn so với những bệnh nhân đượcchẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose60

Bảng 1.2 Chiến lược tiếp cận 2 bướcThời

1 giờ 130 ml/dL (7,2 mmol/L) - Việc sử dụng bất kỳ giá trị ngưỡng

nào đều được chấp nhận

- Ngưỡng 130 mg/dL nhạy hơn(99% so với 85%) nhưng ít đặc hiệuhơn (77% so với 86%) so vớingưỡng 140 mg/dL

135 ml/dL (7,5 mmol/L)

140 ml/dL (7,8 mmol/L)

Thờigian

Đói 95 ml/dL (5,3 mmol/L) 105 ml/dL (5,8 mmol/L)

1 giờ 180 ml/dL (10,0 mmol/L) 190 ml/dL (10,5 mmol/L)

2 giờ 155 ml/dL (8,6 mmol/L) 165 ml/dL (9,2 mmol/L)

3 giờ 140 ml/dL (7,2 mmol/L) 145 ml/dL (8,1 mmol/L)

Thử nghiệm trên 958 bệnh nhân, trong đó 560 bệnh nhân (58,5%) đáp ứng đủtiêu chuẩn NDDG và 398 bệnh nhân (41,5%) chỉ đáp ứng tiêu chuẩn C-C cho thấykhông có sự khác biệt về điều trị Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân cần điều trị để ngănbiến chứng sinh khó do vai cao hơn đối với tiêu chuẩn C-C42.

 Chiến lược tiếp cận 1 bước

- Sản phụ cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm phápsản phụ cần ăn một khẩu phần ăn giàu carbohydrate, tối thiểu 150 grammỗi ngày

- Chẩn đoán ĐTĐTK khi ít nhất một giá trị bằng hoặc lớn hơn ngưỡng giớihạn (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Chiến lược tiếp cận 1 bướcNghiệm pháp dung nạp Thời gian Ngưỡng chẩn đoán

Chẩn đoán ít nhất một tiêu chuẩn bằng hoặc lớn hơn:Nghiệm pháp dung nạp

75 gram glucose

So sánh phương pháp tiếp cận một bước và tiếp cận hai bước Tiếp cận một

bước dẫn đến tỉ lệ phổ biến ĐTĐTK cao hơn (17% so với 27%; p < 0,001) Không giảm tỉ lệ thai to có ý nghĩa thống kê (8% so với 7%; p = 0,054) mà làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai khi so sánh chiến lược 2 bước (26% so với 30%; p < 0,001)42 ADA ban đầukhuyến nghị áp dụng cách tiếp cận mới này, tuy nhiên, dựa trên những lợi ích suy ra

từ các thử nghiệm ở những phụ nữ được chẩn đoán xác định bằng cách sử dụng cáchtiếp cận hai bước, giờ đây họ thừa nhận rằng dữ liệu cũng hỗ trợ cho chiến lược haibước8 Chính vì độ nhạy cao khiến tỉ lệ ĐTĐTK được chẩn đoán tăng cao đưa đếntăng chi phí và quá tải cho nhân viên y tế, nên chiến lược này vẫn chưa được áp dụng

trên toàn cầu và tính hợp lý của việc sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSGvẫn còn là thách thức Chiến lược tiếp cận 2 bước được khuyến cáo bởi NIH và đồngthuận bởi ACOG Sở dĩ họ chọn chiến lược tầm soát này bởi vì cho rằng không đủ sốliệu lâm sàng để đánh giá về lợi ích của chiến lược tầm soát 1 bước, đồng thời vớiviệc gia tăng chi phí và nhân lực y tế để chăm sóc cho những thai kỳ vốn bình thườngnhưng bị bệnh lý hoá20,23.

Chiến lược tầm soát ĐTĐTK dựa trên nguồn lực có sẵn quốc gia như kinh tế,nhân lực, cơ sở hạ tầng và thói quen của từng quốc gia Các đặc điểm dân số khácnhau có các chiến lược khác nhau

Bảng 1.4 Khuyến cáo các tổ chức tiếp cận chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Tiếp cận 1 bước (tầm soát 75 gram

đường)

Tiếp cận 2 bước(tầm soát 50 gram,nếu dương hẹnnghiệm pháp 100gram chẩn đoán)

Tiếp cận 2 bước(tầm soát 50 gram,nếu dương hẹnnghiệm pháp 75gram chẩn đoán)IADPSG/ WHO/ FIGO

ADA (lựa chọn ưu tiên)

CDA/SOGC (lựa chọn thay thế)

NICE/ ADIPS (Người nguy cơ cao)

ACOGADA (lựa chọn thaythế)

CDA/SOGC (lựachọn ưu tiên)

 Việc lựa chọn cách tiếp cận chẩn đoán ĐTĐTK, hướng dẫn FIGO gồm 3hướng

- Thúc đẩy, khuyến khích và ủng hộ hướng dẫn lý tưởng dựa trên bằngchứng

- Các phương án thực tế cho các tình huống hạn chế về nguồn lực và kinhnghiệm địa phương được hỗ trợ bởi ít bằng chứng tối ưu

- Thúc đẩy nghiên cứu nhằm cải thiện bằng chứng trong cả bối cảnh cónguồn lực tốt và hạn chế.

Đề xuất FIGO dựa trên nguồn lực có sẵn quốc gia như kinh tế, nhân lực, cơ sở

hạ tầng và thói quen địa phương Kể cả khi chiến lược tầm soát và quản lý khôngđược ủng hộ bởi các bằng chứng có chất lượng cao thì vẫn tốt hơn là không có quantâm đến vấn đề sức khỏe

Bảng 1.5 Lựa chọn chiến lược tầm soát theo FIGO

Chiến lược tầm soátĐối tượng thời điểm tầm soát Xét nghiệm chẩn đoán

Đường huyết đói, đường huyếtbất kỳ hoặc HbA1c

24-28 tuần Nếu âm tính: Nghiệm pháp

dung nạp 75 gram đường

Nghiệm pháp dung nạp 75gram đường

24-28 tuần Nếu âm tính: Nghiệm pháp

dung nạp 75 gram đường

Trong mọi bối

Nghiệm pháp dung nạp 75gram đường

Tại Việt Nam tháng 8/2018, Bộ Y tế nước ta tiếp thu các khuyến cáo của FIGO

đã chính thức đưa nội dung quản lý ĐTĐ vào chương trình quốc gia28 Theo hướngdẫn này Bộ Y tế khuyến nghị tiếp cận theo bối cảnh đầy đủ về nguồn lực (theo xếploại theo FIGO) và thực hiện chiến lược tiếp cận 1 bước

Hiện nay ở Việt Nam, đã có nhiều nơi áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán mới

đã giúp tăng hiệu quả tầm soát ĐTĐTK như Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Đại học Ydược Tp.HCM, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

1.7 Đái tháo đường thai kỳ trên song thai

1.7.1 Sinh lý đái tháo đường thai kỳ trên song thai

Yếu tố chính tăng tỉ lệ song thai là chậm sinh con và sự tăng tỉ lệ hỗ trợ sinhsản Tuổi sản phụ cao làm một trong các yếu tố nguy cơ mang song thai tự phát vìbuồng trứng người mẹ có sự đáp ứng quá mức bởi các hormone nội sinh12-14

Song thai cho thấy nồng độ estriol trong huyết tương tăng gấp đôi, là yếu tốlàm tăng tổng hợp của tế bào β trong tuyến tụy nội tiết, vì vậy các thai kỳ song thaiđược chuẩn bị tốt để đáp ứng nhu cầu glucose Các thụ thể insulin đã được tìm thấytrong nhau thai tại vùng vi nhung mao, vùng vi nhung mao tiếp xúc trực tiếp với máu

mẹ trong khoảng gian nhung mao Do đó, nhau thai làm giảm nồng độ insulin trong

hệ tuần hoàn mẹ, để thích ứng tuyến tụy của mẹ đáp ứng bằng việc tăng cường sảnxuất thêm nhiều insulin mới Trong các trường hợp song thai hai bánh nhau, có hai

vị trí bánh nhau bám vào thành tử cung và tổng diện tích vi nhung mao lớn hơn sovới các trường hợp song thai một bánh nhau Dẫn đến thai kỳ song thai có số lượngthụ thể insulin lớn hơn để phân hủy insulin của mẹ, và do đó có thể có nhu cầu lớnhơn về insulin của mẹ Tuyến tụy của người mẹ có thể không đáp ứng được với tốc

độ giảm insulin cao hơn trong thai kỳ song thai để ngăn ngừa bệnh ĐTĐTK Các thai

kỳ song thai cũng cho thấy mức độ hormone hPL cao hơn, được biết là làm giảm khảnăng dung nạp glucose Trên thực tế, các thai kỳ song thai cho thấy nồng độ tăng củatất cả các hormone nhau thai: progesterone, estrogen và prolactin tuyến yên, cũng