ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2022 đến tháng 4/2022
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân y 175.
Đối tượng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: người bệnh thở máy > 48 giờ, điều trị tại 2 khoa: Hồi sức ngoại và Hồi sức nội, bệnh viện Quân y 175.
- Dân số chọn mẫu: tất cả các lần cai thở máy ở người bệnh thở máy xâm lấn > 48 giờ.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Trong đó: P1: tỷ lệ cai thở máy thất bại ở nhóm có hạ phospho máu
P2: tỷ lệ cai thở máy thất bại ở nhóm phospho máu bình thường
Năm 2017, Huỳnh Văn Bình đã chỉ ra rằng tỷ lệ cai thở máy thất bại ở nhóm bệnh nhân có hạ phospho máu là 63,6%, trong khi nhóm có phospho máu bình thường chỉ là 17,2% Hạ phospho máu làm gia tăng nguy cơ thất bại trong quá trình cai thở máy, với tỷ lệ rủi ro (RR) là 2,81 (khoảng tin cậy 95% từ 2,14 đến 3,7, p = 0,01).
Với mục tiêu RR = 2,6, độ mạnh nghiên cứu 80% và sai số α = 0,05, theo công thức tính cỡ mẫu, mỗi nhóm nghiên cứu cần tối thiểu 44 lần cai thở máy, tổng cỡ mẫu nghiên cứu là 88 lần cai thở máy.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.5.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: tất cả những lần cai thở máy đủ tiêu chuẩn ở người bệnh thở máy > 48 giờ.
- Tăng phospho máu khi cai thở máy (phospho máu > 1,45 mmol/L).
- Cai thở máy thất bại do các nguyên nhân tắc nghẽn đường thở trên (phù nề thanh môn hoặc tắc đàm)
- Cân bằng dịch 24 giờ dương > 1000 mL.
Hình 2 1 Sơ đồ nghiên cứu
Biến số nghiên cứu
Hạ phospho máu (có / không), mức độ hạ phospho máu (nhẹ, trung bình, nặng).
- Biến số kết cục: cai thở máy thất bại (thất bại / thành công).
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI).
Định nghĩa các biến số
Cai thở máy thất bại: là biến nhị giá (thất bại / thành công).
Cai thở máy thất bại, theo tác giả Boles, được định nghĩa là sự không thành công trong việc chuyển đổi chế độ cai thở máy hoặc tự thở không đạt yêu cầu sau khi rút nội khí quản trong vòng 48 giờ.
Thử nghiệm chuyển đổi chế độ cai thở máy đã không thành công khi bệnh nhân 34 tuổi Cụ thể, việc chuyển từ chế độ thở máy kiểm soát sang SIMV đã thất bại, tiếp theo là chuyển từ SIMV sang chế độ hỗ trợ áp lực cũng không đạt yêu cầu Bên cạnh đó, việc giảm áp lực hỗ trợ cũng không thể thực hiện được Mỗi giai đoạn thử nghiệm kéo dài từ 30 đến 120 phút.
Dấu hiệu chuyển chế độ cai thở máy thất bại bao gồm: tần số hô hấp vượt quá 35 lần/phút kéo dài hơn 5 phút; chỉ số thở nhanh nông lớn hơn 100 chu kỳ/phút/L; SaO2 dưới 90% trong 5 phút hoặc PaO2 ≤ 60 mmHg với FiO2 ≥ 0,5; PaCO2 trên 50 mmHg hoặc tăng PaCO2 hơn 8 mmHg; nhịp tim vượt quá 120 lần/phút hoặc tăng trên 20% so với chỉ số nền; và huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg hoặc cao hơn 180 mmHg (hoặc tăng trên 20%).
5 phút. o Đau ngực mới xuất hiện hoặc thay đổi điện tim mới xuất hiện. o Khó thở, kích thích, hốt hoảng, vã mồ hôi hoặc giảm ý thức.
Hạ phospho máu được định nghĩa khi nồng độ phospho trong máu ≤ 0,8 mmol/L Mức độ hạ phospho máu được phân loại thành ba mức: nhẹ (phospho từ 0,66 đến 0,8 mmol/L), trung bình (phospho từ 0,32 đến 0,65 mmol/L) và nặng (phospho dưới 0,32 mmol/L).
Là biến nhị giá (có / không) Được đánh giá theo phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh viện Quân y 75
Biến số nhị giá (có / không).
Là biến số nhị giá (có / không), được định nghĩa khi có 1 trong các tổn thương 75 :
- Tổn thương nhu mô phổi.
- Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực. Được biểu hiện trên lâm sàng và hình ảnh học.
Biến số nhị giá (có / không) bao gồm tất cả bệnh nhân nhập viện với chấn thương sọ não, xuất huyết não, nhồi máu não và u não, được ghi nhận dựa trên các yếu tố như ý thức (theo thang điểm GCS), tổn thương thần kinh khu trú và hình ảnh học.
Là biến số nhị giá (có / không), được chẩn đoán theo GOLD
- Khó thở: tiến triển theo thời gian, tăng lên khi gắng sức, trường diễn.
- Ho mạn tính: có thể ngắt quãng và không có đàm, khò khè trường diễn.
- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới mạn tính.
Yếu tố nguy cơ gây bệnh bao gồm yếu tố di truyền, các bất thường phát triển hoặc bẩm sinh Ngoài ra, thói quen hút thuốc lá, tiếp xúc với khói từ công nghiệp, bụi nghề nghiệp, cũng như phơi nhiễm với các khí và hóa chất độc hại đều góp phần tăng nguy cơ mắc bệnh.
- Tiền sử gia đình có người bị COPD, hoặc sinh non, nhiễm trùng hô hấp lúc sinh.
Biến nhị giá (có / không) được định nghĩa theo tiêu chuẩn đoán suy tim của Bộ Y tế 78
Là biến số danh định, là nguyên nhân (bệnh lý) chính để chỉ định thở máy xâm lấn.
Chấn thương sọ não được chẩn đoán thông qua việc khám lâm sàng, kết hợp với hình ảnh cho thấy nứt sọ và có thể có máu tụ hoặc xuất huyết nội sọ trên chụp cắt lớp điện toán.
Chấn thương phổi được chẩn đoán thông qua khám lâm sàng và hình ảnh học, bao gồm gãy xương sườn hoặc dập phổi trên X quang ngực và chụp cắt lớp điện toán có cản quang Trong trường hợp chấn thương nặng dẫn đến suy hô hấp, bệnh nhân có thể cần phải thở máy xâm lấn.
- Xuất huyết não, nhồi máu não không do chấn thương hoặc u não.
Chẩn đoán bệnh lý liên quan đến xuất huyết nội sọ hoặc nhồi máu não được thực hiện thông qua việc khám lâm sàng và kết hợp với hình ảnh từ chụp cắt lớp điện toán (CT) và/hoặc cộng hưởng từ (MRI).
- Sốc nhiễm trùng. Được chẩn đoán theo thang điểm SOFA: tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 4, sơ đồ chẩn đoán Phụ lục 5 79
Chẩn đoán tình trạng bệnh dựa vào các dấu hiệu như chảy máu và giảm cung cấp oxy mô, bao gồm thay đổi tri giác, co mạch ngoại biên, vã mồ hôi, chân tay lạnh, tăng nhịp tim và giảm huyết áp tâm thu ở giai đoạn muộn.
Hội chứng nhiễm trùng, ran nổ ở phổi, đàm đục X-quang ngực thẳng có hình ảnh thâm nhiễm thùy hoặc đông đặc Cấy đàm có vi khuẩn 80
- Suy hô hấp sau mổ.
Sau khi loại trừ các nguyên nhân như giãn cơ tồn dư, viêm phổi, thuyên tắc phổi và đau, việc phát hiện xẹp phổi sớm sau phẫu thuật có thể được thực hiện thông qua MSCT ngực có cản quang, cho thấy hình ảnh rõ ràng của tình trạng này.
- Hen phế quản. Được chẩn đoán dựa trên 2 đặc điểm cơ bản:
Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thường thay đổi theo thời gian và mức độ nặng của bệnh.
(2) Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần 81
Quy trình nghiên cứu
Quá trình thu thập số liệu, tác giả thực hiện thống nhất theo một quy trình nghiên cứu và quy trình cai thở máy.
Đánh giá tiêu chuẩn cai thở máy (Phụ lục 3) 34
- Tất cả các trường hợp thở máy xâm lấn > 48 giờ đủ tiêu chuẩn cai thở máy được đưa vào nghiên cứu.
Cai thở máy có thể thất bại do tắc nghẽn đường thở trên, và khi bệnh nhân có cân bằng dịch dương lớn hơn 1000 mL trong 24 giờ, việc cai thở máy sẽ không được thực hiện trong nghiên cứu.
Tiêu chuẩn cai thở máy
Cai thở máy được thực hiện dựa trên tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Đối với tổn thương não, cai máy được tiến hành khi tình trạng tri giác cải thiện (GCS > 8), không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên, không chống máy và không có tình trạng kích thích sau khi ngưng an thần Trong trường hợp sốc nhiễm trùng, cai máy chỉ được thực hiện khi tình trạng nhiễm trùng đã ổn định qua điều trị nội khoa hoặc can thiệp ngoại khoa và lâm sàng toàn thân ổn định Đối với sốc mất máu, cai máy chỉ được thực hiện khi nguyên nhân mất máu đã được kiểm soát và huyết động ổn định.
Tình trạng tim mạch được đánh giá qua các chỉ số như nhịp tim dưới 140 lần/phút, huyết áp tâm thu trong khoảng từ 90 mmHg đến 160 mmHg, đã ngưng hoặc sử dụng thuốc vận mạch liều thấp, và nồng độ Hb trên 7 g/dL (hoặc trên 10 g/dL đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc trên 80 tuổi).
- Tình trạng hô hấp: PaO2 ≥ 60 mmHg và PaCO2 ≤ 60 mmHg (FiO2 ≤ 40%), hoặc PaO2/ FiO2 ≥ 200 (PEEP ≤ 5cmH2O, FiO2 ≤ 40%), pH ≥ 7,25.
- Cân bằng dịch xuất nhập 24 giờ dương < 1000 mL.
Không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc đã điều trị ổn định khi nhiệt độ dưới 38°C trong 24 giờ, khả năng ho thỏa đáng, giảm tiết đàm hoặc đàm trong, âm phế bào rõ ràng, và ran giảm nếu có viêm phổi Bạch cầu và các chỉ số viêm như CRP hoặc procalcitonin cũng giảm.
Các trường hợp cai máy không đảm bảo 1 trong các tiêu chuẩn trên được xem là không đủ tiêu chuẩn và loại khỏi nghiên cứu
Tại thời điểm bắt đầu cai thở máy, 2mL máu tĩnh mạch ngoại biên được lấy để xét nghiệm phospho máu Dựa trên kết quả xét nghiệm, bệnh nhân được phân chia thành hai nhóm: nhóm hạ phospho máu với mức phospho ≤ 0,8 mmol/L và nhóm có phospho máu bình thường với mức từ 0,81 đến 1,45 mmol/L Những trường hợp có phospho máu tăng (>1,45 mmol/L) sẽ không được đưa vào nghiên cứu.
Theo dõi quá trình cai thở máy và xử trí theo quy trình (Phụ lục 3)
34 Kết quả cai máy được chia thành 2 nhóm: cai máy thất bại và cai máy thành công.
Thu thập số liệu dựa vào bảng câu hỏi soạn sẵn, mỗi bệnh nhân 1 phiếu.
2.8.2 Trình tự cai thở máy
- Ngưng an thần, đánh giá tri giác sau đó tiến hành cai thở máy.
Thử nghiệm chuyển chế độ cai thở máy bắt đầu bằng việc chuyển từ chế độ kiểm soát hoàn toàn (CMV, IPPV, AC) sang chế độ hỗ trợ (SIMV) với tần số ≤ 10 lần/phút, FiO2 ≤ 40% và PEEP 5-8 cmH2O Nếu người bệnh dung nạp tốt, tiếp tục chuyển sang chế độ Spont hoặc PSV hoặc CPAP với áp lực hỗ trợ từ 12 cmH2O, giảm dần đến 8 cmH2O, FiO2 ≤ 40% và PEEP ≤ 5 cmH2O Việc theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh là cần thiết để phát hiện các dấu hiệu chuyển chế độ thở máy thất bại.
Đánh giá khả năng rút nội khí quản bao gồm việc thử nghiệm thở ống T qua nội khí quản và đánh giá theo tiêu chuẩn quy định Cần đảm bảo không có rối loạn tri giác nặng, đồng thời bệnh nhân phải có phản xạ ho và phản xạ hầu họng Tình trạng tim mạch cũng phải ổn định với nhịp tim dưới 120 lần/phút, sử dụng thuốc vận mạch liều thấp và không có rối loạn nhịp nặng Cuối cùng, tần số thở của bệnh nhân cần duy trì dưới 35 lần/phút.
Người bệnh được rút nội khí quản nếu đảm bảo 5 tiêu chuẩn trên.
Đánh giá sau rút nội khí quản là quá trình theo dõi người bệnh trong 48 giờ để xác định thành công hay thất bại của việc cai thở máy Nếu người bệnh có dấu hiệu thất bại trong việc rút nội khí quản, họ sẽ được coi là cai thở máy thất bại, với sự hợp tác trong việc thông khí không xâm lấn hoặc cần thiết phải đặt nội khí quản nếu không hợp tác Sau 48 giờ, nếu tình trạng lâm sàng của người bệnh ổn định về tri giác, hô hấp và huyết động, thì được xem là cai thở máy thành công.
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20 trong thống kê mô tả số liệu và kiểm định các mối tương quan.
Bài viết đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thở máy, bao gồm giới tính, nguyên nhân thở máy, tỷ lệ cai máy thất bại, hạ phospho máu (≤ 0,8 mmol/L), mức độ hạ phospho máu, tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tổn thương não, chấn thương phổi, suy tim và tuổi tác từ 65 trở lên.
- Mô tả bằng tần số và tỷ lệ %.
- Gồm các biến số: tuổi, BMI, thời gian thở máy, mức phospho, và GCS lúc cai thở máy.
- Phân phối lệch: Skewness/SE Skewness và/ hoặc Kurtosis/ SE Kurtosis ≥ 2.
- Mô tả bằng giá trị trung vị (tứ phân vị dưới - tứ phân vị trên).
Để so sánh hai hoặc nhiều tỷ lệ, có thể sử dụng kiểm định χ² Nếu không đáp ứng đủ điều kiện cho kiểm định này, phương pháp kiểm định phi tham số, chẳng hạn như phép kiểm chính xác Fisher, sẽ là lựa chọn thay thế hợp lý.
- So sánh 2 giá trị trung vị của 2 mẫu độc lập bằng kiểm định T-test, nếu không phân phối chuẩn thì kiểm định Mann-Whitney.
Nghiên cứu này so sánh sự khác biệt về độ tuổi và tổng thời gian thở máy giữa các nhóm bằng phương pháp kiểm định T cho mẫu độc lập, nhằm đối chiếu với một giá trị lý thuyết Kết quả cho thấy sự khác biệt đáng kể, cung cấp thông tin hữu ích cho việc đánh giá hiệu quả điều trị.
Tính nguy cơ tương đối (RR) được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa hạ phospho máu và các yếu tố liên quan đến việc cai thở máy thất bại Phân tích phân tầng giúp kiểm soát nhiễu và tương tác, từ đó cung cấp cái nhìn rõ ràng hơn về các yếu tố ảnh hưởng.
Hình 2 2 Lưu đồ kiểm soát yếu tố gây nhiễu bằng phương pháp phân tầng
Quá trình kiểm soát tác động của các biến số gây nhiễu được thực hiện qua hai bước chính Đầu tiên, tiến hành phân tích đơn biến để xác định mối liên quan giữa các yếu tố như tuổi ≥ 65, suy dinh dưỡng, COPD, tổn thương não, chấn thương phổi và suy tim với tỷ lệ cai máy thất bại Tiếp theo, phân tích mối liên quan giữa hạ phospho máu và cai thở máy thất bại được thực hiện theo từng biến số kiểm soát; nếu sự khác biệt giữa tỷ lệ rủi ro thô và tỷ lệ rủi ro hiệu chỉnh theo tầng lớn hơn 10%, thì biến kiểm soát được xem là yếu tố gây nhiễu Hơn nữa, nếu giá trị p giữa các tầng nhỏ hơn 0,05, thì đó là biến tương tác Quy trình kiểm soát các yếu tố gây nhiễu được minh họa trong sơ đồ ở hình 2.2.
- Bác bỏ giả thuyết Ho khi sai lầm α < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành đảm bảo tuân thủ hướng dẫn của Bộ y tế về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.
- Tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
- Tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của bệnh viện Quân y 175.
- Bảo vệ quyền, sức khỏe, an toàn, bảo mật thông tin riêng tư của các đối tượng tham gia nhiên cứu.
- Các thông tin trong nghiên cứu được thu thập một cách nghiêm túc,minh bạch, trung thực.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 94 trường hợp cai thở máy, trong đó có 63 trường hợp nam (67%) và 31 trường hợp nữ (33%) Tuổi trung vị của các bệnh nhân là 45 năm, với độ tuổi dao động từ 15 đến 90 năm.
Bảng 3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ở nhóm hạ phospho máu và phospho máu bình thường
Phospho máu Đặc điểm Hạ n = 36
(*) trung vị (tứ phân vị dưới - tứ phân vị trên)
Nhóm hạ phospho máu có tỷ lệ nam cao hơn nữ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tuy nhiên, sự phân bố tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê Chỉ số BMI giữa hai nhóm cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03).
Biểu đồ 3 1 Phân bố đặc điểm nguyên nhân thở máy (n = 94)
Nhận xét: chấn thương sọ não, sốc nhiễm trùng, và đột quỵ não là
3 nguyên nhân thở máy có tỷ lệ cao nhất.
Bảng 3 2 Phân bố đặc điểm nguyên nhân thở máy ở nhóm hạ phospho máu và phospho máu bình thường
Phospho máu Đặc điểm Hạ n = 30 tần số (%)
Chấn thương sọ não Sốc nhiễm trùng Đột quỵ não Sốc mất máu Viêm phổi Suy tim ứ huyết Chấn thương phổi
3.1.3 Đặc điểm liên quan hạ phospho máu
Số lần cai máy có hạ phospho máu ≤ 0,8 mmol/l là 36/94 lần (38,3%).
Biểu đồ 3.2 cho thấy phân bố mức độ hạ phospho máu trong nhóm 94 bệnh nhân Kết quả cho thấy, hạ phospho máu mức độ nhẹ chiếm 18,1% với 17 trường hợp, trong khi mức độ trung bình chiếm 19,1% với 18 trường hợp Đáng chú ý, chỉ có 1 trường hợp (1,1%) ghi nhận hạ phospho máu nặng.
3.1.4 Đặc điểm liên quan cai thở máy
Số lần cai thở máy thất bại là 32/94 lần (34%).
Thời gian cai thở máy trung vị là 6 (3-10).
Biểu đồ 3 3 Phân bố đặc điểm cai thở máy thất bại ( n = 32) Nhận xét: rút NKQ thất bại là 6 lần (18,7%).
Bảng 3 3 Mối liên quan giữa nồng độ phospho, albumin máu, và thang điểm Glasgow với cai thở máy thất bại Đặc điểm Cai thở máy
Trung vị (tứ phân vị)
Trung vị (tứ phân vị)
Nồng độ phospho tại thời điểm cai thở máy ở nhóm thất bại thấp hơn so với nhóm thành công, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Mối liên quan giữa hạ phospho máu với cai thở máy thất bại
Số lần cai máy thất bại ở nhóm giảm phospho máu là 20/36 lần (55,6%).
Số lần cai thở máy thất bại ở nhóm phospho máu bình thường là 12/58 lần (20,7%).
Biểu đồ 3 4 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và cai thở máy thất bại Nhận xét:
Người bệnh hạ phospho máu có nguy cơ cai thở máy thất bại cao hơn so với người bệnh phospho máu bình thường.
Nguy cơ tương đối RR = 2,69, khoảng tin cậy 95% là 1,5 – 4,81 với p < 0,01.
3.2.2 Kiểm soát nhiễu Phân bố các yếu tố kiểm soát liên quan với hạ phospho máu
Bảng 3 4 Đặc điểm phân bố các yếu tố kiểm soát ở nhóm hạ phospho máu và phospho máu bình thường
Yếu tố liên quan Hạ n = 36 tần số (%)
Suy dinh dưỡng 8 (22,2) 6 (10,3) 0,12 Chấn thương phổi 10 (28) 8 (13,8) 0,09 Tổn thương não 17 (57,9) 20 (74,5) 0,22
Nhận xét: Tỉ lệ các yếu tố kiểm soát giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3 5 Mối liên quan giữa tuổi, suy tim, và COPD với cai thở máy thất bại
Nhận xét: Tỷ lệ tuổi > 65, suy tim, COPD ở nhóm cai thở máy thất bại và cai thở máy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3 6 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng, tổn thương não, và chấn thương phổi với cai thở máy thất bại
Cai máy thở Yếu tố liên quan Thất bại n = 32 tần số (%)
Tỷ lệ tổn thương não và suy dinh dưỡng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
Tỷ lệ chấn thương phổi ở nhóm cai thở máy thất bại cao hơn nhóm cai thở máy thành công.
Bảng 3 7 Phân tích phân tầng với các biến số tuổi ≥ 65, suy tim, và
Hạ phospho - cai thở máy thất bại (RR)
Các yếu tố tuổi ≥ 65, suy tim, và COPD không phải là yếu tố gây nhiễu và không phải là yếu tố tương tác.
So với phospho máu bình thường, hạ phospho máu làm tăng nguy cơ cai thở máy thất bại với RR = 2,69, khoảng tin cậy 95% là 1,5 – 4,81, p < 0,01).
Bảng 3 8 Phân tích phân tầng với các biến số chấn thương phổi, tổn thương não, và suy dinh dưỡng (RR = 2,69, KTC 95% 1,5 – 4,81, p < 0,01)
Hạ phospho - cai thở máy thất bại
Yếu tố kiểm soát RR theo tầng
Các yếu tố chấn thương phổi, tổn thương não, và suy dinh dưỡng không phải là yếu tố gây nhiễu và không phải là yếu tố tương tác.
So với phospho máu bình thường, hạ phospho máu làm tăng nguy cơ cai thở máy thất bại (RR = 2,69, KTC 95% 1,5 – 4,81, p < 0,01).
Mối liên quan giữa hạ phospho máu với thời gian thở máy
Thời gian thở máy trung vị nhóm có hạ phospho máu là 6 (6-7) ngày Thời gian thở máy trung vị ở nhóm phospho máu bình thường là 5,5 (5-6) ngày, p = 0,01.
Biểu đồ 3 5 Mối liên quan giữa hạ phospho máu với tổng thời gian thở máy
BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu cho thấy dân số tham gia có tỷ lệ nam giới chiếm 67% và nữ giới 33%, với sự khác biệt giữa hai nhóm hạ phospho máu và phospho máu bình thường có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Đối tượng chủ yếu là bệnh nhân chấn thương, bao gồm chấn thương sọ não, sốc mất máu và chấn thương phổi, trong đó nam giới là nhóm chiếm ưu thế.
Phân bố tuổi giữa nhóm hạ phospho máu và nhóm có phospho máu bình thường không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy chỉ số BMI giữa hai nhóm này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu cho thấy tuổi trung vị là 45 (27 - 64), không có sự khác biệt thống kê so với Huỳnh Văn Bình (trung vị 56, p > 0,05) Tuy nhiên, tuổi trung vị này thấp hơn so với Huỳnh Văn Ân (71,3 ± 18,9) và Bùi Tấn Dũng (73,4 ± 16,4), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nghiên cứu của Huỳnh Văn Ân và cộng sự tại khoa hồi sức nội cho thấy bệnh nhân chủ yếu mắc các bệnh lý như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (13,3%), viêm phổi (66,7%) và ngừng tim do tim mạch (16,7%) Những bệnh lý này thường gặp ở người cao tuổi, do đó, độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này cũng cao hơn.
Nghiên cứu của Bùi Tấn Dũng 4 tại khoa hồi sức cho thấy, bệnh nhân chủ yếu mắc các bệnh lý về hô hấp và tim mạch, trong đó tỷ lệ người trên 60 tuổi chiếm 83% tổng số dân số nghiên cứu Những bệnh lý này thường gặp ở người cao tuổi.
Nghiên cứu của Alsumrain 12 cho thấy tuổi trung vị của bệnh nhân trong khoa hồi sức nội là 68 (59 - 79) ở nhóm hạ phospho máu và 65 (54 - 79) ở nhóm có phospho máu bình thường Kết quả này vượt trội so với nghiên cứu của chúng tôi, phản ánh tính chất bệnh lý nội khoa và mạn tính.
Nghiên cứu này cho thấy đa số bệnh nhân mắc các chấn thương như chấn thương sọ não, chấn thương ngực và sốc mất máu, chủ yếu do tai nạn giao thông và tai nạn lao động Những loại chấn thương này thường gặp ở người trẻ, dẫn đến độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây.
Nghiên cứu được thực hiện tại hai khoa hồi sức nội và hồi sức ngoại, xác định bảy nguyên nhân chính dẫn đến việc thở máy, bao gồm chấn thương sọ não, sốc nhiễm trùng, đột quỵ não, sốc mất máu, viêm phổi, suy tim, và chấn thương phổi Trong số này, ba nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là chấn thương sọ não (23,4%), sốc nhiễm trùng (21,3%), và đột quỵ não (17%).
Kết quả nghiên cứu cho thấy chấn thương sọ não (35%), xuất huyết não (27%) và sốc nhiễm trùng (19%) là ba nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến việc bệnh nhân phải thở máy, phù hợp với nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình.
Các bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não nặng và đột quỵ não nặng thường cần thở máy xâm lấn, kết hợp với can thiệp ngoại khoa, thuốc an thần, ngừa co giật (levetiracetam) và lợi tiểu thẩm thấu mannitol Những yếu tố nguy cơ này có thể dẫn đến hạ phospho máu, thường ở mức độ nhẹ đến trung bình Sốc nhiễm trùng, thường do viêm phúc mạc thứ phát, viêm mủ bể thận, nhiễm trùng mô mềm hoại tử và viêm phổi, làm tăng nguy cơ thở máy kéo dài, sử dụng vận mạch, thuốc lợi tiểu và nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài Bệnh nhân cũng có nguy cơ rối loạn đường huyết cần insulin tĩnh mạch và mắc nhiều bệnh nội khoa mạn tính, dẫn đến hạ phospho máu ở mức độ trung bình và nặng.
Do sự khác biệt trong đặc điểm dịch tễ học và các bệnh lý kèm theo, các yếu tố liên quan đến việc cai thở máy thất bại cũng có sự khác biệt đáng kể.
Cai thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não thường thất bại do các di chứng nặng nề như tri giác kém, liệt nửa người, và tổn thương dây thanh quản Đối với bệnh nhân sốc nhiễm trùng, yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, bệnh lý mạn tính như suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn, và tiểu đường, cùng với tình trạng suy dinh dưỡng và mất cân bằng điện giải Ngoài ra, việc nuôi dưỡng tĩnh mạch và khả năng hợp tác điều trị kém cũng góp phần vào nguy cơ Đặc biệt, bệnh nhân sốc nhiễm trùng cao tuổi có nguy cơ cao mắc viêm phổi liên quan đến thở máy.
Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ viêm phổi ở 11 bệnh nhân, đạt 11,7%, cao hơn so với 10,5% trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình, nhưng lại thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 66,7% trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Ân.
Nghiên cứu về viêm phổi đã xác định các trường hợp viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện, đặc biệt là sau các bệnh lý nghiêm trọng như chấn thương sọ não nặng, đột quỵ não và sốc nhiễm trùng, bao gồm các nguồn nhiễm trùng từ đường tiêu hóa, tiết niệu và nhiễm trùng mô mềm hoại tử.
Theo Huỳnh Văn Bình 2, thở máy do viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt sau các phẫu thuật lớn như thay khớp háng hoặc phẫu thuật bụng trên (cắt dạ dày, cắt đại tràng) Biến chứng viêm phổi sau mổ là yếu tố quan trọng cần lưu ý trong quá trình hồi sức ngoại.
Mối liên quan giữa hạ phospho máu với cai thở máy thất bại
Tỷ lệ cai thở máy thất bại ở người bệnh hạ phospho máu là 55,6%, cao hơn tỷ lệ cai thở máy thất bại ở người bệnh phospho máu bình thường (20,7%).
Nghiên cứu của Alsumrain cho thấy tỷ lệ cai thở máy thất bại ở người bệnh hạ phospho máu cao hơn so với nhóm có phospho máu bình thường (87% so với 62%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cai thở máy thất bại ở nhóm giảm phospho máu cũng cao (87% so với 55,6%) Sự khác biệt này có thể do người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung vị cao hơn và các bệnh lý liên quan đến cai máy thất bại như bệnh phổi mạn tính, viêm phổi thấp hơn Ngoài ra, các trường hợp cai máy thất bại do tắc nghẽn đường thở trên, cân bằng dịch trong 24 giờ dương > 1000 mL, và cai máy không chuẩn bị đã được loại trừ khỏi nghiên cứu.
So với nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình, tỷ lệ cai thở máy thất bại ở nhóm hạ phospho máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Nguyên nhân là do tỷ lệ nguyên nhân thở máy do chấn thương sọ não và đột quỵ não, cũng như sốc nhiễm khuẩn, thấp hơn Những bệnh lý này có mức độ tri giác thấp, theo thang điểm Glasgow, là một trong những yếu tố liên quan đến thất bại trong việc cai thở máy.
Phospho là một ion âm quan trọng trong nhiều quá trình sinh lý của cơ thể, đặc biệt là trong sản xuất ATP, protein, acid nucleic và phospholipid Hạ phospho máu có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng tùy thuộc vào nồng độ phospho, ảnh hưởng đến hầu hết các tạng trong cơ thể Tình trạng này có thể gây ra bệnh não chuyển hóa, giảm sức co bóp cơ tim, bệnh cơ ngoại vi, liệt ruột, và suy chức năng cơ quan tạo máu Nghiên cứu cho thấy hạ phospho máu còn làm giảm chức năng hô hấp, có nguy cơ dẫn đến suy hô hấp và các vấn đề liên quan đến thở máy.
Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp có hạ phospho máu mức độ vừa, việc bổ sung phospho giúp cải thiện chức năng cơ hoành Đối với những người bị hạ phospho máu nặng, việc cai thở máy thường thất bại cho đến khi phospho máu được bổ sung Cơ chế này được cho là do sự giảm nguồn năng lượng dự trữ do tình trạng hạ phospho máu.
Hạ phospho máu ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa oxy và hemoglobin, với nồng độ phospho vô cơ trong hồng cầu tỷ lệ thuận với huyết tương và được sinh ra từ quá trình khuếch tán tự do qua màng tế bào.
Khi hạ phospho máu, phospho sẽ khuếch tán ra khỏi màng tế bào, dẫn đến thiếu hụt phospho nội bào, điều này ức chế quá trình ly giải đường và hoạt hóa khử amin adenosine 5’-monophosphate, từ đó làm giảm 2,3-DPG Thiếu hụt 2,3-DPG làm dịch chuyển đường cong phân ly oxyhemoglobin sang trái, giảm cung cấp oxy tới mô ngoại vi Nghiên cứu cho thấy bổ sung phospho có thể làm đường cong phân ly oxyhemoglobin lệch phải và cải thiện oxy mô, điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân bệnh phổi mạn tính, vì họ có mức 2,3-DPG cao hơn để bù trừ cho tình trạng giảm oxy máu.
Năm 1985, Aubier 13 và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của hạ phospho máu lên hoạt động co cơ hoành ở 8 bệnh nhân suy hô hấp bằng cách đo áp lực xuyên cơ hoành qua kích thích điện thần kinh hoành Kết quả cho thấy có sự yếu cơ hoành ở những bệnh nhân thiếu hụt phospho máu Sau khi điều chỉnh hạ phospho bằng cách truyền 10 mmol/L phosphorus liên tục trong 4 giờ, nồng độ phospho máu trung bình tăng lên và đạt giá trị bình thường ở hầu hết bệnh nhân Đồng thời, áp lực xuyên cơ hoành cũng tăng 70% sau truyền (p < 0,001), cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ phospho máu và áp lực xuyên cơ hoành (r = 0,73) Tác giả kết luận rằng sự giảm chức năng của cơ hoành sẽ làm giảm khả năng hô hấp.
Năm 1988, nghiên cứu của Gravelyn 72 đã khảo sát tác động của hạ phospho máu lên chức năng hô hấp bằng cách đo áp lực thở vào lớn nhất (MIP) và áp lực thở ra lớn nhất (MEP) ở 23 bệnh nhân có phospho máu < 2,5 mg/dL, so với 11 bệnh nhân có mức phospho bình thường Kết quả cho thấy có 16/23 bệnh nhân biểu hiện yếu cơ hô hấp (p < 0,001) và có mối liên hệ giữa mức phospho ban đầu với giá trị MIP ban đầu (r = 0,5, p < 0,02) Sau khi bổ sung phospho, MIP trung bình tăng từ -37 ± 26 cmH2O lên -49 ± 24 cmH2O (p = 0,003) và MEP trung bình tăng từ 60 ± 20 cmH2O lên 69 ±.
19 cmH2O (p = 0,02) Yếu cơ hô hấp thường gặp ở người bệnh hạ phospho máu và được cải thiện khi bổ sung phospho
Năm 2015, nghiên cứu của Kara và cộng sự đã chỉ ra rằng hạ phospho máu có ảnh hưởng đến khả năng cai thở máy ở 76 bệnh nhân hồi sức Tỷ lệ hạ phospho máu khi nhập viện là 23,7%, trong khi tỷ lệ cai thở máy thất bại đạt 71,1% Đặc biệt, nguy cơ cai thở máy thất bại ở nhóm hạ phospho máu lên tới 88,9%, so với 65,5% ở nhóm có phospho máu bình thường, với chỉ số nguy cơ 1,36 (1,06 – 1,74) (p = 0,096) Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa hạ phospho máu và cai thở máy thất bại, nhưng do kích thước mẫu nghiên cứu hạn chế, cần thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và can thiệp để xác nhận mối liên hệ này.
Năm 2016, Adel Hassan và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây thất bại trong việc cai thở máy ở bệnh nhân COPD Kết quả cho thấy các yếu tố như thiếu máu cơ tim, sảng, hạ Mg máu, hạ phospho máu và viêm phổi liên quan đến thở máy là những nguy cơ chính Tuy nhiên, nghiên cứu này có hạn chế là kích thước mẫu nhỏ.
Năm 2016, nghiên cứu của Federspiel 74 tại bệnh viện đại học Copenhagen đã chỉ ra rằng hạ phospho máu khi nhập ICU có mối liên hệ độc lập với tình trạng suy hô hấp kéo dài ở 318 bệnh nhân nặng thở máy trên 24 giờ, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong Một hạn chế của nghiên cứu là không đo chỉ số phospho cho tất cả bệnh nhân trong khu hồi sức, do đó cần thực hiện thêm các nghiên cứu toàn diện hơn.
Năm 2016, Yuliang Zhao 14 và cộng sự nghiên cứu tiến cứu 67 người bệnh COPD đợt bùng phát cần thở máy hỗ trợ, từ năm 2011 đến
Năm 2013, một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cai thở máy thất bại cao ở nhóm bệnh nhân hạ phospho máu (
