Nhiễm trùng liên quan đến chỉnh hình từ khoa học cơ bản đến quản lý lâm sàng

Tóm tắtLâm sàng nghi ngờ SANJO • Đau khớp và/hoặc viêm khớp đỏ, 2.Đếm số lượng tế bào bạch cầu 3.Hiện diện tinh thể Hút dịch khớp chẩn đoán • Hút được dịch mủ hay rò dịch mủ • WBC dịch k

TS BS Vũ Xuân Thành

GV BM CTCH- PHCN ĐHYD TP HCM

POST-TRAUMATIC SEPTIC ARTHRITIS

CME liên chuyên ngành Bộ Môn CTCH-PHCN

“NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CHỈNH HÌNH :

TỪ KHOA HỌC CƠ BẢN ĐẾN QUẢN LÝ LÂM SÀNG”

TP HCM 16/9/2023

▪ Septic arthritis is an imflammation of synovial membrane with purulent

effusion into the joint capsule due to infection

▪ Also referred as infectious arthritis

▪ Septic arthritis is akey consideration in adults presenting with acute monoarticular arthritis

DEFINITION

What is septic arthritis?

▪ Considered as medical emergency

▪ Failure to initiate appropriate antibiotic therapy within the first 24 to 48 hours of onset can cause subchondral bone loss and permanemt joint dysfunction

▪ It can cause septic shock, which can be fatal

DEFINITION

What is septic arthritis?

Prevents grinding of the bone and allow for smooth articulation

Joint cavity filled with

synovial fluid Ligaments

Protection of joint cavity

The prevalence of bacterial arthritis as the diagnosis among adults presenting with

one or more acutely painful joints has been estimated to range from 8% - 27%

All age groups, infants and older adults are most likely to

develop septic arthritis

50% < age 3

M = F

The knee is the most commonly affected but any joint may be involved

Infant Hip Children Knee Adults Large Joints ICDU Sacroiliac joint

The infection can originate anywhere in the body

May also begin as the result of an open wound, trauma, surgery, or unsterile injection

Septic arthritis occurs when the infective organism travels through blood stream to the joints

The infection can be caused by bacteria, virus or fungus

Risk factors for septic arthritis development (B)

- Such as presence of other

rheumatic or immunosuppressive diseases

- Prosthetic surgery

- And higher age

Post-traumatic septic arthritis

involved

Four distinct origins differ in pathogenesis and microbiology

6 IV Drug Abusers Suspect Pseudomonas and atypical organisms

1 AGE

Age > 80 years old

2 EXISTING JOINT PROBLEMS

Chronic diseases and conditions that affect the joints — such as osteoarthritis, gout, rheumatoid arthritis or lupus — can increase the risk of septic arthritis, as can an artificial joint, previous joint surgery and joint injury

3 MEDICATIONS

Taking medications for rheumatoid arthritis People with rheumatoid arthritis have a further

increase in risk because of medications they take that can suppress the immune system, making infections more likely to occur Diagnosing septic arthritis in people with rheumatoid arthritis is difficult because many of the signs and symptoms are similar

4 SKIN FRAGILITY

Skin that breaks easily and heals poorly can give bacteria access to your body Skin conditions such

as psoriasis and eczema increase your risk of septic arthritis, as do infected skin wounds People who regularly inject drugs also have a higher risk of infection at the site of injection

5 WEAK IMMUNE SYSTEM

People with a weak immune system are at greater risk of septic arthritis This includes people with diabetes, kidney and liver problems, and those taking drugs that suppress their immune systems

6 ALCOLOISM AND IVDU

Having a combination of risk factors puts you at greater risk

than having just one risk factor does

Previous intraarticular injection 8.10 Prosthetic joint:

early and delayed 8 (Table 6)

Recent joint surgery 8,10

Hematogenous spread

Diabetes mellitus 8,10

Human immunodeficiency virus infection 11

Hematogenous spread (continued)

Immunosuppressive medication 9,11 Intravenous drug abuse"

Osteoarthritis 9

Other cause of sepsis 9

Prosthetic joint: late 8 (Table 6) Rheumatoid arthritis 8,9

Sexual activity (specifically for gonococcal arthritis) 12

Other factors

Age older than 80 years 8

PATHOPHYSIOLOGY

HEMATOGENOUS SPREAD

Most common form of spread, usually

affects people with underlying medical problems

DIRECT INNOCULATION

May result from penetrating trauma,

introduction of organisms during

diagnostic and surgical procedures

E.g intra-articular injection

DIRECT SPREAD FROM ADJACENT BONE

More common in children Osteomyelitis usually begins in the metaphyseal region, from which it breaks through the periosteum into the joint

PATHOPHYSIOLOGY

CLINICAL FEATURES

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Trauma

Rheumatic fever Juvennile

rheumatoid arthritis Sickle-cell disease

Gout and

pseudo-gout Gaucher’s disease

SEPTIC ARTHRITIS SUSPECTED BLOOD AND SYNOVIAL FLUID SAMPLE EMPIRIC PARENTERAL ANTIBIOTICS BASED ON GRAM STAIN

JOINT DRAINAGE ADJUST ANTIBIOTICS BASED ON CULTURE AND SENSITIVITY RESULT

• Raised WCC

• Raised ESR and CRP

• Blood culture (positive)

• MRI and radionuclide imaging are helpful in diagnosing arthritis in obscure sites such as the sacroiliac and steno-clavicular joint

Synovial Fluid

Analysis

WBC/mm 3 Color Viscosity

Normal < 150 Colorless/Straw High

Noninflammatory < 3000 Straw/Yellow High

Inflammatory > 3000 Yellow Low

Septic (purulent) > 50,000 Pus/Mixed Mixed

Hemorrhagic Similar to blood Red Low

Arthritis type Appearance Viscosity White

cells/mm 3 Crystals Biochemistry Culture

Normal Clear yellow High Few - As per plasma Septic arthritis Purulent Low >>50,000 - Glucose low +Tuberculous

-Gächter Arthroscopic appearance

Stage I Synovitis, turbid fluid, possible petechiae

Stage II Highly inflammatory synovitis, clumps of fibrin, pus

Stage III Thickening of the synovial membrane with adhesions and pouch

formation Stage IV Pannus formation, proliferation of aggressive synovitis, radiographically

visible changes, subchondral erosions

Severity stages of SANJO based on the intraarticular appearance by either open or arthroscopic evaluation (Stutz et al., 2000)

b Children from 6 months to

puberty - similar to above

c Older teenager and adults -

flucloxacillin and fusidic acid

and 3rd generation

cephalosporin

Antibiotics given IV for 4-7 days Then orally for 3 weeks

Chapter 248: Joints and Bursae - John

H BurtonTimothy J Fortuna -

Tintinalli’s Emergency Medicine: A

Comprehensive Study Guide - 9th ed

Chapter 248: Joints and Bursae - John

H BurtonTimothy J Fortuna -

Tintinalli’s Emergency Medicine: A

Comprehensive Study Guide - 9th ed

1) Bone destruction and dislocation of the joint (especially hip)

2) Cartilage destruction

3) May lead to either fibrosis or bony ankylosis

4) In adult partial destruction of the joint will result in secondary osteoarthritis 5) Growth disturbance

6) Presenting as either localized deformity or shortening of the bone

Tóm tắt

Lâm sàng nghi ngờ SANJO

• Đau khớp và/hoặc viêm khớp (đỏ,

2.Đếm số lượng tế bào bạch cầu

3.Hiện diện tinh thể

Hút dịch khớp chẩn đoán

• Hút được dịch mủ hay rò dịch mủ

• WBC dịch khớp > 50.000 tế bào/µL1

• Phần trăm tế bào đa nhân (PMN%)>90%1

• Cấy được vi khuẩn từ dịch khớp

Điều trị kháng sinh 2,3

Nhuộm Gram:

- Gram dương (GP): cloxacillin hoặc

cefazolin

- Gram âm (GN): ceftriaxone

- Nhuộm âm tính: bao phủ GP + GN

Phẫu thuật 4

• Nội soi cắt lọc được khuyến cáo cho hầu hết các trường hợp

• Mổ mở cắt lọc có thể được chỉ định ở những bệnh cảnh nặng và, khi cần thiết

ở những khớp nhỏ

1 SANJO có thể hiện diện mà bạch cầu không tăng (WBC) hay phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (%PMN) không tăng Gout, giả gout và cacsbenehj lí thấp cũng có thể làm tăng WBC và %PMN

2 Kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa vào dịch tế địa phương và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân về S.aureus kháng methicillin, P.aeruginosa hay các tác nhân kháng thuốc khác Kháng sinh ngắm trúng đích được thực hiện sau khi có kết quả cấy

3 Trong trường hợp nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, kháng sinh nên được thực hiện trước khi hút dịch khớp

4 Phẫu thuật có thể trì hoãn ≤24 giờ, nếu: (1) bệnh nhân không bị nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng, (2) khớp đã được dẫn lưu và tưới rửa bằng cách tiêm nhiều lần nước muối cho tới khi dịch trong, (3) kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm đã được khởi động, và (4) phẫu thuật viên kinh nghiệm có thể tiến hành phẫu thuật

Khuyến cáo hướng dẫn

Các khuyến cáo chung

▪ Chẩn đoán viêm khớp nhiễm trùng ở khớp tự nhiên (SANJO) phụ thuộc chủ yếu vào việc hút dịch khớp, ban đầu đánh giá tế bào bạch cầu dịch khớp, nhưng quan trọng nhất, và để phát hiện vi khuẩn

▪ Trừ những trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên trì hoãn cho đến khi đã lấy xong mẫu dịch khớp xét nghiệm để tránh các kết quả cất

âm tính giả

▪ Nội soi rửa khớp (với cắt màng hoạt dịch, tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng) được khuyến cáo ở SANJO đặc biệt ở những khớp lớn, cho dù mổ mở lại có thể được cân nhắc ở những trường hợp dính bao khớp hoặc khi có tổn thương xương hay sụn

▪ Điều trị với kháng sinh theo kinh nghiệm nên được lựa chọn dựa trên việc cân nhắc các tác

nhân thường gặp nhất và hiệu chỉnh theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn

▪ Vận động khớp để tránh co rút nên được bắt đầu càng sớm càng tốt khi nhiễm trùng được kiểm soát và các ống dẫn lưu đã được rút

▪ Đánh giá hậu phẫu cẩn thận để phát hiện các dấu hiệu sớm của điều trị thất bại, mà dự báo cần lặp lại phẫu thuật

Các khuyến cáo về tiếp cận chẩn đoán

1) Liệu các chỉ số lâm sàng có quan trọng trong đánh giá một bệnh nhân với khớp viêm đau? 2) C-reactive protein (CRP) bình thường có loại trừ được viêm khớp nhiễm trùng hay không? 3) Khi nào cần hút dịch khớp?

4) Những xét nghiệm nào nên được thực hiện trong dịch khớp?

5) Nồng độ nhất định và/hoặc số lượng các thành phần bạch cầu trong dịch khớp có thể giúp

xác nhận/loại trừ viêm khớp nhiễm trùng hay không?

6) Vai trò của chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân viêm khớp nhiễm trùng?

Những khuyến cáo về xét nghiệm vi sinh

7) Mẫu xét nghiệm vi sinh nào cho kết quả cấy tốt nhất? 8) Kĩ thuật nào được khuyến cáo để hút dịch khớp?

9) Dịch khớp nên được phân tích vi sinh như thế nào?

Khuyến cáo phẫu thuật ban đầu

10) Chỉ định của phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở cắt lọc là gì?

11) Thời gian phẫu thuật tối ưu là khi nào; ngay lập tức (<12 h) hay trì hoãn

(12 - 48h) ?

Khuyến cáo phẫu thuật ban đầu

12) Chỉ định của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là gì?

13) Chiến lược nào cho việc lực chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm? 14) Khi nào kháng sinh đường uống có thể thay thể kháng sinh đường tĩnh

mạch?

Khuyến cáo về việc bất động sau phẫu thuật

15 Chiến lược vận động khớp là gì?

Khuyến cáo về đánh giá kết quả và thất bại điều trị

16) Những dấu hiệu quan trọng nhất của thất bại điều trị khi điều trị SANJO là gì? 17) Những yếu tố chìa khóa nào nên được chỉ ra khi đánh giá đáp ứng điều trị viêm khớp nhiễm trùng?

Khuyến cáo quản lý viêm khớp nhiễm trùng sau tái tạo dây chằng

chéo trước (ACL-R)

nào được sử dụng?

thể được thực hiện?

Khuyến cáo quản lý viêm khớp

nhiễm trùng nghi do lao

23) Những cân nhắc đặc biệt nào liên quan đến quản lí SANJO do

Mycobacterium tuberculosis?

Khuyến cáo điều trị viêm khớp

nhiễm trùng ở trẻ em

24) Những cân nhắc đặc biệt nào liên quan đến điều trị kháng sinh trong

viêm khớp nhiễm trùng ở trẻ em?

25) Những cân nhắc đặc biệt nào liên quan đến điều trị phẫu thuật viêm

khớp nhiễm trùng ở trẻ em?