Cập nhật quy trình cấp cứu đột quỵ để mở rộng cửa sổ và đối tượng can thiệp nội mạch

CẬP NHẬT QUY TRÌNH CẤP CỨU ĐỘT QUỴ ĐỂ MỞ RỘNG CỬA SỔ VÀ ĐỐI TƯỢNG CAN THIỆP NỘI MẠCHTS BS Nguyễn Bá Thắng Trưởng Trung tâm Khoa học Thần kinh Trưởng Khoa Thần kinh – Trưởng ĐV Đột quỵ BV

CẬP NHẬT QUY TRÌNH CẤP CỨU ĐỘT QUỴ ĐỂ MỞ RỘNG CỬA SỔ VÀ ĐỐI TƯỢNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

TS BS Nguyễn Bá Thắng Trưởng Trung tâm Khoa học Thần kinh Trưởng Khoa Thần kinh – Trưởng ĐV Đột quỵ

BV ĐHYD TPHCM

Nội dung

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

Ca lâm sàng

■ BN Đặng XL, nam, 67 tuổi

■ Tiền căn: THA, có theo dõi điều trị

■ Khởi bệnh: 13h45 đột ngột nói đớ, yếu nửa người

■ Nhập viện: 14h15

– Tỉnh, dysarthria, 2 mắt xu hướng nhìn P

– Liệt VII TW trái

– Liệt nửa người trái 0/5

Đột quỵ là gì? 13:

Lấp mạch não

Huyết khối XVĐM

Xuất huyết trong (nhu mô) não

Xuất huyết khoang dưới nhện

Đột quỵ thiếu máu (Nhồi máu não)

Đột quỵ Xuất huyết

ĐQ = Tổn thương não do bất thường mạch máu

Đột quỵ: Khiếm khuyết thần kinh khu trú

Đau đầu

Mờ mắt một hoặc hai bên

Mất thăng bằng

Nói khó, không nói, không hiểu lời

Nội dung

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn

Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn

Đột quỵ lõi lớn

Quy trình cấp cứu đột quỵ

THỜI GIAN LÀ NÃO!

Tuần hoàn bàng hệ

Đa giác Willis

Bàng hệ vỏ não (màng mềm) Các vòng bàng hệ khác

Trong ĐQ thiếu tưới máu não,

MỖI PHÚT NÃO SẼ MẤT:

1.9 triệu neurons

Saver, Stroke 2006

Rút ngắn thời gian từ KHỞI PHÁT đến ĐIỀU TRỊ  Tăng hiệu quả

(từ khi BN có triệu chứng đến khi BN được tiêm Alteplase)

Kết cục có lợi (mRS 0-1) theo Thời gian 2

1 Saver JL, et al Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from ischemic stroke JAMA 2013;309(23):2480-2488.

2 Lees et al Lancet 2010;375:1695-1703

NNT, Number needed to treat; OTT, Time from stroke onset to start of treatment; mRS, modified Rankin Scale

Mỗi 15 phút được rút ngắn thời gian điều trị = giảm 4% tỷ lệ tử vong, tăng 4% cơ hội sống cho bệnh nhân đột quỵ 1

Can thiệp nội mạch:

Kết cục chức năng theo thời gian từ khởi phát đến tái thông

Jeffrey L Saver, MD 1 ; Mayank Goyal, MD 2 ; Aad van der Lugt, MD 3 ; et al JAMA 2016;316(12):1279-1289 doi:10.1001/jama.2016.13647

Can thiệp nội mạch:

Thời gian từ vào viện đến tái thông thành công càng ngắn tỉ lệ đạt kết cục độc lập chức năng càng cao

Jeffrey L Saver, MD 1 ; Mayank Goyal, MD 2 ; Aad van der Lugt, MD 3 ; et al JAMA 2016;316(12):1279-1289 doi:10.1001/jama.2016.13647

Nội dung

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn

Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

80-85% là ĐQ thiếu tưới máu

Tái thông bằng thuốc đường TM

• Alteplase đường tĩnh mạch

• Cửa sổ 4,5 giờ

• Cửa sổ mở rộng: 9 giờ (ít sử dụng)

• (Tenecteplase: chưa có tại VN)

Tái thông nội động mạch

• Lấy huyết khối bằng dụng cụ

• Cửa sổ 6 giờ

• Cửa sổ mở rộng: 6-24 giờ (kỹ thuật cao)

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT TM TRONG 3 GIỜ

Kết Quả Nghiên Cứu NINDS

NINDS Investigators N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587

Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)

Tử Vong mRS

Tiêu sợi huyết TM cửa sổ 3-4,5h

kết quả nghiên cứu ECASS 3

 Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường.

M1 MCA mortality: 27-78%

Jansen, 1995; Hacke, 1998; Proact, 1999

Recannalisation: 26-29%

Nhược điểm của alteplase đường tĩnh mạch:

Hiệu quả không cao trong tắc ĐM lớn

Tắc M1 MCA: tử vong cao dù đã điều trị Alteplase TM

CAN THIỆP NỘI MẠCH lấy huyết khối

MCA M1

ICA

BA±

CAN THIỆP NỘI MẠCH lấy huyết khối

* Data updated to include REVASCAT- presented on 17APR2015 at ESOC

Number needed to treat = 3

GUIDELINES 2018 - 2019

 Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)

 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

 Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (Stent retriever) (IA)

 Cửa sổ 6 giờ

 ĐQ do tắc ĐM lớn (ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)

 Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6

 Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch (IA)

 Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)

Ca lâm sàng

■ BN Đặng XL, nam, 67 tuổi

■ Tiền căn: THA, có theo dõi điều trị

■ Khởi bệnh: 13h45 đột ngột nói đớ, yếu nửa người

■ Nhập viện: 14h15

– Tỉnh, dysarthria, 2 mắt xu hướng nhìn P

– Liệt VII TW trái

– Liệt nửa người trái 0/5

Chẩn đoán: Đột quỵ thiếu máu giờ thứ nhất, tắc ĐMNG P

■ CT: không tổn thương nhu mô

■ CTA multiphase

– Tắc ĐM cảnh trong – não

giữa P

– Bàng hệ tốt

Ca lâm sàng – điều trị và kết quả

Nội dung

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn

Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

ĐỘT QUỴ SAU 6 GIỜ

MỞ RỘNG CỬA SỔ: NC DAWN – DEFUSE 3

Chỉ định hình ảnh để can thiệp nội mạch

■ Cửa sổ <6 giờ từ lúc khởi phát

– CT+CT mạch máu có thuốc

(CTA), multiphase nếu được

– MRI+MRA nếu trước đó

chọn chụp MRI não

 Cửa sổ mở rộng: 6 – 24 giờ

 MRA + MRI + MRP

 Tìm bất tương hợp lâm sàng – hình ảnh

 Tìm bất tương hợp DWI và PWI

 CT: CT + CTA + CTP (tưới máu): tìm bất tương hợp lõi nhồi máu và vùng thiếu máu tổng thể

Defuse 3 – can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ 6-16 giờ

■ Tiêu chuẩn thu nhận chính:

– Bất tương hợp tính trên RAPID

với lõi tới 70m

DEFUSE 3 – Tiêu chí chính

DAWN trial: Can thiệp lấy huyết khối

trong cửa sổ 6-24 giờ

N Engl J Med 2018;378:11-21.

Dawn – kết quả

N Engl J Med 2018;378:11-21.

AHA/ASA GUIDELINES 2018-2019

Can thiệp mở rộng tại UMC

Ca lâm sàng

chụp CT tưới

máu (CTP) xử lý bằng RAPID

ĐỘT QUỴ LÚC THỨC DẬY

NGHIÊN CỨU WAKE-UP:

ĐQ KHÔNG RÕ GIỜ KHỞI PHÁT

Đánh giá dwi-flair Mismatch

WAKE-UP: primary endpoints

MỞ RỘNG CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ

ALTEPLASE TỚI 9 GIỜ

EXTEND: Doubled the time window for

Intention to Treat: Primary End Point

mRS 0-1 at 90 days

Adjusted Relative Risk 1.44 (95%C.I 1.01, 2.06) P=0.04

mRS 0 to 1: aOR 2.06 (1.17 to 3.62)

absolute 10% (unadjusted)

Compare to tPA 0 to 3 hr mRS 0 to 1: aOR 1.75 (1.35 to 2.27) absolute 9.8% (unadjusted)

Nội dung

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

Thời gian là não

Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng

Đột quỵ lõi lớn

ĐỘT QUỴ LÕI LỚN

CT KHÔNG CẢN QUANG CÓ ĐỦ?

Should large ischemic core be excluded?

Ischemic core volume: 146mL Perfusion (Tmax>6s) lesion: 215mL

How much imaging

Automated CTP – RAPID, MiSTAR

– mismatch between core and thresholded

Sử dụng NECT lựa chọn bệnh nhân can thiệp

Cohort study NCCT vs CTP/MRI

Nguyen T, JAMA Neurol 2022

■ 1604 patients with LVO

■ Selection: 534 CT, 752 CTP, 318 MRI

■ Adjusted for confounders

■ CT, CTP selection similar clinical

outcomes

MR CLEAN LATE

Oithuis et al, Lancet 2023

■ Late time window trial EVT

vs no EVT 6-24 hours

– Selection - anterior LVO, NCCT

< one third MCA and collateral flow on CTA

– Positive on ordinal logistic

regression

– Not quite positive on dichotomy

mRS 0-1, 0-2

New Large Core Trials

SELECT 2

Amraj et al, NEJM 2023

■ Large core, either ASPECTS 3-5 or volume > 50 ml CTP (most >

70 ml)

■ CTP used in nearly all patients, 45% < 70ml

■ 79.8% reperfusion with EVT

■ Trial stopped early for efficacy

■ 20% vs 7% independent (mRS <2)

■ Similar results either selection method

■ Treatment effect even > 100/150 ml but very low likelihood

independence

RESCUE Japan LIMIT

Yoshimura et al, NEJM 2022

Huo et al, NEJM 2023

■ mRS 0,1 pre-trial and <80 years

■ Either ASPECTS 3-5 or infarct core 70-100, < 30% on RAPID

■ CTP used all patients; treatment effect similar

■ Trial stopped early for efficacy

■ 86% reperfusion with EVT, TICI 2b-3

■ 30% vs 11.6% independent (mRS <2)

■ Increased risks all intracranial ICH

TESLA trial

Yoo, Zaidat, ESOC 2022

■Only used NCCT (ASPECTS 2-5)

■Just missed primary endpoint of Bayesian prespecified probability of superiority

■0.957 vs had to exceed 0.975

■In line with other trials

CTP ASPECTS vs NCCT ASPECTS

Naylor et al, Cerebrovasc Dis 2017

CTP better inter-rater agreement and improved prognostic accuracy

Hình ảnh học và PP tái thông theo cửa sổ thời gian

PP tái thông

Chẩn đoán hình ảnh

Cửa sổ thời gian

Quy trình tái thông mạch cho đột quỵ cấp

Can thiệp lấy huyết khối

Điều trị tiêu huyết khối TM

Chẩn đoán hình ảnh Tình huống

Chẩn đoán hình ảnh Tình huống

Kết luận

■ Đột quỵ = đột ngột + khiếm khuyết TK khu trú

– Lưu ý các tình huống giả đột quỵ và đột quỵ ẩn

■ Tái thông là tiêu chuẩn

– Tiêu sợi huyết đường TM: 0-4.5 giờ CT

– Tiêu sợi huyết TM mở rộng: 4,5-9 giờ CTP/MRP

– Can thiệp nội mạch tiêu chuẩn: 0-6 giờ CT CTA

– Can thiệp nội mạch mở rộng: 6 – 24 giờ CTP/MRP

■ Can thiệp lõi lớn, chỉ sử dung NCCT: cần thận trọng

C ảm ơn