Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

ĐỖ THỊ THÚY NGA

NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG

MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

ĐỖ THỊ THÚY NGA

NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, XÁC ĐỊNH GEN KHÁNG

MACROLIDE CỦA BORDETELLA PERTUSSIS

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HO GÀ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023

Người viết cam đoan

Đỗ Thị Thúy Nga

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Trần Minh Điển, Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Người

thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt

thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án

PGS.TS Phùng Thị Bích Thủy, Phụ trách khoa Sinh học phân tử các

bệnh truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương Người thầy đã hướng dẫn,

đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này

PGS.TS Cao Bá Lợi, PGS.TS Hoàng Vũ Hùng, GS.TS Nguyễn Văn

Kính, GS.TS Phạm Ngọc Đính, TS Hoàng Xuân Sử cùng các Thầy, Cô

trong các hội đồng từ khi thực hiện nghiên cứu cho đến nay đã quan tâm và

dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các Thầy, Cô Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương, tập

thể cán bộ phòng Khoa học - Đào tạo đã tổ chức và tạo điều kiện thuận lợi,

giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong thời gian học tập

Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Ban lãnh đạo cùng toàn thể

các anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, khoa Sinh học phân

tử các bệnh truyền nhiễm, khoa Vi sinh, khoa Xét nghiệm Huyết học, khoa Xét

nghiệm Hóa sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Nhi Trung ương luôn

giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này

Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã hợp tác và nhiệt tình tham gia

nghiên cứu giúp tôi hoàn thành luận án này

Gia đình, người thân đã luôn bên cạnh tôi, chia sẻ khó khăn, động viên,

khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023

Tác giả luận án

Đỗ Thị Thúy Nga

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

aPV/ACV Acellular Pertussis vaccine Vắc xin ho gà vô bào

ARDS Acute respiratory distress

CRP C_ reaction protein Protein C phản ứng

Vắc xin bạch hầu, uốn ván, ho gà

ECMO Extracorporeal membrane

FHA Filamentous hemagglutinin

adhesin

Chất kết dính hemagglutinin dạng sợi

GPI Global Pertussis Innitiative Đồng thuận ho gà toàn cầu

ISO International organization

for Standardization)

Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế

Concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MLVA Multi Locus Variable

Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis

Phân tích số lần lặp đối xứng nhiều locus khác nhau

MRBP Macrolide resistance

NIID National Institute of

RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp

Td Tetanus, diphtheria vaccine Vắc xin uốn ván, bạch hầu (hàm

lượng thấp)

TdaP Tetanus, diphtheria,

acellular Pertussis vaccine

Vắc xin uốn ván, bạch hầu (hàm lượng thấp), ho gà vô bào

Repeat

Số lần lặp lại song song

WHO World health organization Tổ chức Y tế thế giới

wPV

(WCV/wP) Wholecell Pertussis vaccine Vắc xin ho gà toàn tế bào

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương bệnh ho gà 3

1.1.1 Dịch tễ bệnh ho gà 3

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh ho gà 5

1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà 6

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh ho gà 8

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà 8

1.2.2 Cận lâm sàng 11

1.2.3 Chẩn đoán bệnh ho gà 14

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt 16

1.2.5 Biến chứng bệnh ho gà 17

1.2.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng 20

1.3 Các đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của Bordetella pertussis 21

1.3.1 Cơ chế kháng kháng sinh nhóm Macrolide 21

1.3.2 Đột biến kháng Macrolide của Bordetella pertussis 23

1.3.3 Tình hình nghiên cứu về ho gà kháng kháng sinh 24

1.3.4 Tính đa hình gen của Bordetella pertussis 27

1.4 Điều trị bệnh ho gà 29

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 29

1.4.2 Điều trị đặc hiệu 29

1.4.3 Điều trị triệu chứng 31

1.4.4 Điều trị biến chứng 32

1.4.5 Chăm sóc 34

1.4.6 Phòng bệnh 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Mục tiêu 1 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 39

2.1.3 Thời gian thực hiện 39

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2 Mục tiêu 2 43

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 43

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 44

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu 44

2.3 Mục tiêu 3 46

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 46

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 46

2.3.3 Thời gian nghiên cứu 46

2.3.4 Phương pháp nghiên cứu 46

2.3.5 Các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu 47

2.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 48

2.4.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi 48

2.4.2 Xác định các chỉ số huyết học 48

2.4.3 Xác định các chỉ số sinh hóa 49

2.4.4 Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis 49

2.4.5 Kỹ thuật lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu 51

2.4.6 Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time PCR) để xác định đột biến A2047G 52

2.4.7 Kỹ thuật phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen 53

2.4.8 Các xét nghiệm vi sinh khác 54

2.4.9 Chẩn đoán hình ảnh 55

2.5 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 55

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 55

2.5.2 Suy hô hấp 55

2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi 56

2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng 56

2.6 Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số 56

2.6.1 Quy trình thu thập số liệu 56

2.6.2 Khống chế sai số: 56

2.6.3 Quản lý và phân tích số liệu 57

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 58

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 59

Chương 3 KẾT QUẢ 60

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019-2020 60

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà 65

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà 69

3.2 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình của vi khuẩn 77

3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng Macrolide 77

3.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen 82

3.3 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị 85

3.3.1 Tỷ lệ bệnh nặng 85

3.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng 85

3.3.3 Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện 93

3.3.4 Kết quả điều trị 97

Chương 4 BÀN LUẬN 100

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020 100

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 100

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà 103

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 108

4.1.4 Tình trạng bội nhiễm 111

4.2 Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis 111

4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide 111

4.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis 114

4.3 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị 119

4.3.1 Tỷ lệ bệnh ho gà nặng 119

4.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng 119

4.3.3 Các liệu pháp điều trị 123

4.3.4 Kết quả điều trị bệnh nhi ho gà 125

4.4 Hạn chế của đề tài 127

KẾT LUẬN 128

KHUYẾN NGHỊ 130

TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI 131 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà 10

Bảng 1.2: Cấu trúc lặp (VNTRs) của vi khuẩn Bordetella pertussis 28

Bảng 2.1: Cách đo lường và thu thập các biến số 41

Bảng 2.2: Trình tự đoạn mồi cho các cấu trúc lặp VNTR 54

Bảng 3.1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.2: Thời điểm nhập viện của trẻ mắc ho gà 65

Bảng 3.3: Các triệu chứng bệnh theo nhóm tuổi 67

Bảng 3.4: Một số biến chứng thường gặp theo nhóm tuổi 68

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi 69

Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo nhóm tuổi 70

Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm 71

Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu 71

Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu 72

Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm Real-time PCR ho gà 74

Bảng 3.11: Tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác 75

Bảng 3.12: Tỷ lệ bội nhiễm theo nhóm tuổi 76

Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và không tiêm chủng 78

Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến 79

Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và không có đột biến A2047G 80

Bảng 3.16: Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B pertussis có đột biến A2047G 83

Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng 85Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng 86Bảng 3.19: Thời gian xuất hiện cơn ho kịch phát liên quan đến bệnh nặng 87Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng 88Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi,

tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong 90Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác 91Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức

độ bệnh nặng 92Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng 92Bảng 3.25: Kết quả Real-time PCR ho gà sau điều trị 98Bảng 4.1: So sánh các triệu chứng thường gặp qua các nghiên cứu 105

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018 4

Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis 5

Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà 7

Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh 8

Hình 1.5: Độ nhạy tương đối của lâm sàng và các loại xét nghiệm 13

Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide 22

Hình 1.7: Tỷ lệ B pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới 26

Hình 1.8: Xu hướng biến đổi kiểu gen MLVA của Bordetella pertussis theo loại vắc xin sử dụng 29

Hình 1.9: Sơ đồ xử trí tăng bạch cầu ở trẻ nhỏ mắc ho gà nặng 34

Hình 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà theo Đồng thuậnho gà toàn cầu (GPI) 2011 38

Hình 2.2: Quá trình tách chiết DNA 50

Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu 59

Hình 3.1: Loại vắc xin và số mũi tiêm chủng 62

Hình 3.2: Nguồn phơi nhiễm 63

Hình 3.3: Phân bố bệnh theo các tháng trong năm 63

Hình 3.4: Bản đồ phân bố ca bệnh ho gà 64

Hình 3.5: Các triệu chứng khởi phát 65

Hình 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp 66

Hình 3.7: Một số triệu chứng thực thể thường gặp 67

Hình 3.8: Một số biến chứng của bệnh ho gà 68

Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo thời gian 70

Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP 72

Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực 73

Hình 3.12: Diễn biễn của chu kỳ ngưỡng theo thời gian 74

Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide 77

Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý 78

Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis 82

Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis 83

Hình 3.17 Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B pertussis theo thời gian 84

Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng 85

Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi 85

Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ bệnh nặng 87

Hình 3.21: Số lượng bạch cầu toàn phần ở trẻ tử vong và không tử vong 88

Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D) 89

Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ bệnh nặng 91

Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide 93

Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide 94

Hình 3.26: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone và các kháng sinh khác theo mức độ bệnh nặng 95

Hình 3.27: Các thuốc điều trị hỗ trợ 96

Hình 3.28: Các liệu pháp can thiệp trong hồi sức ho gà nặng 97

Hình 3.29: Thời gian nằm viện 98

Hình 3.30: Thời gian nằm viện theo nhóm tuổi và tình trạng bệnh 99

Hình 3.31: Tình trạng ra viện của bệnh nhân ho gà 99

Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia 113

Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017 115 Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc 117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho gà là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây qua đường hô hấp, có khả năng

gây dịch, do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra, thường gặp ở trẻ nhỏ Mặc

dù vắc xin phòng ho gà đã có cách đây gần một thế kỷ nhưng cho đến nay bệnh vẫn chưa hoàn toàn được kiểm soát Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2014, mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 24,1 triệu ca mắc, 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, phần lớn liên quan đến trẻ sơ sinh (53%) [1] Hơn nữa, trong ba thập kỷ qua các báo cáo dịch tễ tại nhiều quốc gia cho thấy xu hướng tái bùng phát bệnh ho gà, kể cả các quốc gia phát triển có tỷ

lệ bao phủ vắc xin cao [2] Thực trạng tái nổi bệnh ho gà đã đặt ra cho y tế cộng đồng nhiều thách thức trong kiểm soát bệnh này [3] Ngoài ra, hiện tượng tái nổi bệnh ho gà với các tình trạng bệnh nặng, biến chứng nặng khó kiểm soát như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, …cũng gây ra những khó khăn lớn trong điều trị lâm sàng [4], [5], [6] Đặc biệt, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi là vấn đề khó khăn trong hồi sức bệnh ho gà và ngày càng được quan tâm chẩn đoán, điều trị Cho đến nay đã có nhiều báo cáo về các giải pháp điều trị biến chứng này, tuy nhiên chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh thực sự có hiệu quả [7], [8], [9] Thêm vào đó, vấn đề ho gà kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng kháng sinh Macrolide đang ngày càng được quan tâm tìm hiểu [10], [11] Tại Trung Quốc, ho gà kháng Macrolide đầu tiên được báo cáo năm 2013 và tình trạng này tăng nhanh trong những năm gần đây [10], [12], [13] Một số quốc gia khác trong khu vực Châu Á, Đông Nam Á (Iran, Nhật Bản, Đài Loan, Campuchia,…) cũng có các báo cáo về ho gà kháng kháng sinh nhưng với tỷ lệ thấp [11], [14], [15]

Tại Việt Nam, bệnh ho gà cũng chưa hoàn toàn được kiểm soát, đặc biệt

từ năm 2015 số ca báo cáo mắc ho gà có xu hướng gia tăng [16], [17], [18] Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cùng các kỹ thuật xét nghiệm vi

sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà ngày càng rộng rãi đã tạo điều kiện cho nhiều nghiên cứu lâm sàng bệnh ho gà được thực hiện trong cả nước [19], [20], [21], [22] Cùng với đó, các biến chứng ho gà nặng như viêm phổi nặng, tăng áp lực động mạch phổi nặng, suy hô hấp, suy tuần hoàn…và những khó khăn trong điều trị các biến chứng này ngày càng được quan tâm [23], [24] Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do ho gà là 1,5 - 2,8% [19], [20], [25], chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi [19], [20] Có một số nghiên cứu về yếu tố tiên lượng nặng [19], [26] và tử vong ở bệnh nhân ho gà [23], [24], tuy nhiên những nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu nhỏ và chỉ phân tích tương quan đơn biến.Ngoài ra, trong vài năm trở lại đây, vấn đề ho gà kháng kháng sinh (chủ yếu là kháng Macrolide) bắt đầu được quan tâm đánh giá Theo tìm hiểu của chúng tôi, tại Việt Nam đã có một nghiên cứu với 15 mẫu nuôi cấy ho gà dương tính tại khu vực phía nam cho biết không tìm thấy vi khuẩn ho gà kháng thuốc [27], [28], tuy nhiên báo cáo mới nhất về ho gà kháng kháng sinh tại các tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ ho gà kháng Macrolide là 19% (10/53) [29] Tuy vậy, cả hai nghiên cứu này đều có

cỡ mẫu nhỏ

Như vậy, mặc dù vắc xin ho gà đã bao phủ cao cho trẻ từ trên 2 tháng tuổi nhưng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vẫn mắc ho gà với tỷ lệ cao, bệnh diễn biến nặng, điều trị khó khăn, hơn nữa hiện có ít nghiên cứu về vi khuẩn ho gà và gen kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng Macrolide

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020

2 Xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của

vi khuẩn Bordetella pertussis

3 Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh ho gà

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, được mô tả từ những năm 1500, những vụ dịch nhỏ đầu tiên được mô tả ở Châu Âu vào những năm

1600 [30] Sydenham lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “pertussis” (ho dữ dội)

vào năm 1670 Tính chất ho cơn dữ dội khó ngắt và kéo dài trong bệnh ho gà

được dùng để đặt tên cho bệnh này trong các ngôn ngữ khác nhau: whooping

cough và tos ferina (ho như gà) trong tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha, tosse canina (ho như chó sủa) trong tiếng Ý, chincough (ho hổn hển) trong tiếng

Anh cổ, coq luche (gà gáy) trong tiếng Pháp, và bai ri ke (ho bách nhật) trong

tiếng Trung Quốc

1.1.1 Dịch tễ bệnh ho gà

Ho gà là một bệnh hô hấp ở người do vi khuẩn Bordetella pertussis gây

ra và lây truyền qua giọt bắn Bệnh lây truyền mạnh với tỷ lệ tấn công cao (attack rate) từ 70 đến 100% ở những cơ thể nhạy cảm phơi nhiễm trong gia đình [31] Trước đây, người ta cho rằng miễn dịch tự nhiên sau nhiễm ho gà

có khả năng tồn tại lâu dài và mạnh mẽ [32], [33] Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này cho thấy, miễn dịch tự nhiên hay miễn dịch sau tiêm vắc xin đều không có hiệu quả suốt đời, miễn dịch sau tiêm vắc xin có tác dụng mạnh trong khoảng 3 - 5 năm đầu Trạng thái mang mầm bệnh mạn tính hầu như không tồn tại và không phải là yếu tố lây truyền bệnh Bệnh không rõ tính chất mùa Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam ở tất cả các khu vực địa lý và lứa tuổi, ngoại trừ trẻ em dưới 1 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh là như nhau giữa các chủng tộc người [31]

1.1.1.1 Tình hình bệnh ho gà trên thế giới

Ho gà là bệnh truyền nhiễm lưu hành trên toàn thế giới, với các đợt bùng phát 3 - 5 năm một lần Trong thời kỳ trước khi có kháng sinh và vắc xin, cả

tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đều cao; bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em dưới 5 tuổi Việc sử dụng cả liệu pháp vắc xin (từ những năm đầu 1940) và kháng sinh điều trị đặc hiệu (từ những năm 1950) đã làm giảm đáng kể số ca mắc và tử vong do bệnh này [34] Theo ước tính của WHO năm 2014 có 24,1 triệu ca mắc, với 160.700 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu liên quan đến trẻ sơ sinh (53%) [1]

1.1.1.2 Tình hình bệnh ho gà tại Việt Nam

Tại Việt Nam, bệnh ho gà lưu hành trong cả nước Khi chưa thực hiện Chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia (TCMR), bệnh ho gà thường xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương, đặc biệt nghiêm trọng ở miền núi là nơi có tình trạng kinh tế - xã hội phát triển thấp Trong vụ dịch, bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm gây biến chứng viêm phổi, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi và trẻ suy dinh dưỡng Dịch có tính chu kỳ khoảng 3 - 5 năm

Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018

(Nguồn: TCMR - 2018) [16]

Từ những năm đầu thập niên 80 chương trình TCMR được phát triển rộng khắp trong cả nước, hầu hết trẻ dưới 1 tuổi được phổ cập gây miễn dịch cơ bản bằng 3 liều vắc xin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP) (Hình 1.1) Sau 40 năm tiêm vắc xin DTP, tỷ lệ mắc và tử vong do ho gà đã giảm rõ rệt Tỷ lệ mắc trung bình thời kỳ 1980 - 1983 là 100 - 180 ca/100.000 dân, tỷ lệ này giảm dần xuống dưới 1 ca/100.000 dân trong giai đoạn từ 2002 đến 2015 [17] Tuy nhiên, từ năm 2015 trở lại đây số ca mắc ho gà có xu hướng tăng nhẹ, tỷ lệ mắc tăng dần từ 0,1/100.000 dân năm 2009 - 2014 lên 0,7/100.000 dân năm 2018 (Hình 1.1) và lên mức hơn 1/100.000 năm 2019 (với 1013 ca mắc) [16], [18]

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh ho gà

Bordetella pertussis là nguyên nhân chính gây dịch bệnh và các đợt bệnh

ho gà lẻ tẻ Trực khuẩn ho gà lần đầu tiên được phân lập bởi Jules Bordet và Octave Gengou năm 1906 Năm 1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi

khuẩn này là Haemophilus pertussis, đến năm 1952, Moreno López chuyển chúng sang giống Bordetella, thuộc họ Alcaligenaceae – một họ mới, được De lay đề xuất năm 1986, gồm giống Alkaligenes và Bordetella [30]

Đặc điểm sinh học: Bordetella pertussis sinh trưởng tối ưu trên môi

trường thạch Bordet - Gengou hoặc Regan-Lowe ở nhiệt độ 35-37°C, chuyển hóa hiếu khí, không lên men, không sinh bào tử [35]

Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis

Hình ảnh đại thể: Trên môi trường nuôi cấy, Bordetella pertussis tạo ra các

khuẩn lạc biệt lập, hình tròn, màu bạc thủy ngân, đường kính khoảng 1 mm

Hình thái vi thể: Bordetella pertussis là cầu trực khuẩn gram âm hiếu

khí, có kích thước khoảng 0,8 µm x 0,4 µm [36]

1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà

Quá trình lây nhiễm bắt đầu khi B pertussis xâm nhập vào biểu mô

đường hô hấp của người thông qua các giọt bắn mang vi khuẩn, chúng bám vào các tế bào lông chuyển bởi các yếu tố gắn kết, không xâm nhập sâu vào niêm mạc cũng như không vào máu Tại chỗ bám, chúng tiết ra độc tố ho gà (Pertussis toxin -PT) và các yếu tố độc lực khác Các yếu tố có vai trò gắn kết như: hemaglutinin dạng sợi (Filamentous haemagglutinin - FHA), Fimbriae (FIM), độc tố ho gà (PT), Lipopolysaccharide (LPS), Pertactin (PRN) và một

số protein bề mặt khác TcfA, BrkA, Vag8 [37]

Độc tố adenylate cyclase (CyaA) và PT giúp vi khuẩn tránh khỏi sự tấn công của hệ thống miễn dịch Cụ thể, CyaA xâm nhập vào bạch cầu trung tính

và xúc tác quá trình sản xuất cAMP, gây độc tế bào làm ảnh hưởng đến quá trình thực bào Ngoài ra, PT cũng tác động đến quá trình thực bào và tiêu diệt

vi khuẩn của vật chủ bằng cách ức chế sự di chuyển của tế bào lympho và đại thực bào đến các vị trí nhiễm trùng

Hệ thống nhung mao ở lớp thượng bì bị phá hủy, tế bào bị hoại tử gây viêm cấp tính đường hô hấp, và niêm mạc bị kích thích tăng tiết nhầy Tổn thương cục bộ các tế bào biểu mô đệm có thể do độc tố tế bào khí quản (Tracheal cytotoxin – TCT), độc tố hoại tử biểu mô (Dermonecrotic toxin – DNT) và adenylate cyclase (CyaA), trong đó TCT có tác dụng mạnh nhất về mặt này Thương tổn xảy ra chủ yếu ở các phế quản và tiểu phế quản Sự giải phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động lên niêm mạc vốn đã nhạy cảm với histamin (nhờ yếu tố nhạy cảm histamine: Histamine sensitizing factor - HSF) gây kích thích cực độ đường hô hấp, dẫn đến những cơn ho không tự kìm chế được Đường hô hấp bị tổn thương thường dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phổi, làm cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn

Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà [38]

Độc tố ho gà một mặt kích thích trực tiếp vào các thụ cảm thần kinh của niêm mạc đường hô hấp gây ra cơn ho điển hình, mặt khác tác động lên hệ thần kinh trung ương Tại đây, độc tố ảnh hưởng trực tiếp đến trung khu hô hấp ở hành tủy, gây ra những biểu hiện rối loạn hô hấp, nếu nặng có thể ngừng thở Độc tố còn có thể gây ra những ổ hưng phấn ở trung khu hô hấp, kết quả là tạo ra những cơn ho phản xạ kéo dài Sự lan truyền độc tố ở hệ thần kinh trung ương có thể dẫn tới biểu hiện viêm não Biến chứng thần kinh trong bệnh ho gà chỉ được ghi nhận ở người, là do tác động trực tiếp của độc

tố ho gà PT hoặc do hạ đường huyết [39], ngoài ra có thể do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ trong cơn ho gây ra

Hơn nữa, độc tố ho gà còn gây nên hiện tượng tăng Lympho bào trong máu ngoại vi, dẫn đến hình thành những tập hợp bạch cầu gây tắc nghẽn mạch máu phổi, cùng với hiện tượng co thắt mạch máu phổi do thiếu oxy đã gây nên hiện tượng tăng áp phổi [40], [41] Những phản ứng này làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy và tạo ra một vòng luẩn quẩn gây tăng áp lưc động mạch phổi khó điều trị

Những đảo Langerhans của tụy được hoạt hóa làm tăng sản xuất insulin, gây ra hạ đường huyết

Viêm phổi thứ phát

B.pertussis

Adenylcycla

se

Kích thích tăng sinh Lympho

Ức chế bạch cầu đa nhân trung tính

Kích thích phản xạ ho Tổn thương

biểu mô hô hấp

Biểu mô

hô hấp

Tấn công

Độc tố ho gà

Sốt

Độc tố tế bào khí quản

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh ho gà

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà

Ho gà cổ điển là một bệnh ho kéo dài chia thành 3 giai đoạn: khởi phát, toàn phát (kịch phát) và lui bệnh, mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 2 tuần (Hình 1.4) Mỗi giai đoạn có những biểu hiện đặc trưng và những nguy cơ biến chứng khác nhau, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng miễn dịch của từng cá thể

Ho gà điển hình thường gặp ở trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng Ở trẻ nhỏ dưới

3 tháng, giai đoạn khởi phát thường chỉ kéo dài một vài ngày hoặc không có, giai đoạn toàn phát, lui bệnh kéo dài hơn, với thời gian ho co thắt có thể kéo dài suốt năm đầu Ở trẻ được tiêm chủng, tất cả các giai đoạn của bệnh đều ngắn hơn Người lớn bị bệnh không biểu hiện rõ các giai đoạn của bệnh [1]

DFA - direct fluorescent antibody: kháng thể huỳnh quang trực tiếp

PCR - polymerase chain reaction: phản ứng khuếch đại chuỗi

Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh [30]

Lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán

Chảy mũi, hắt hơi ± sốt

Tần suất, mức độ Cơn ho kịch phát, nôn sau ho, thở rít Tăng lympho bào

1.2.1.1 Thể thông thường điển hình (hình 1.4)

Thời gian ủ bệnh từ 3 đến 12 ngày tiếp theo là sự xuất hiện các triệu chứng của thời kỳ khởi phát, giữa hai giai đoạn này không có ranh giới rõ rệt

- Thời kỳ khởi phát (giai đoạn viêm long):

Thường từ 3-14 ngày với các biểu hiện:

 Sốt nhẹ từ từ, tăng dần Phần lớn không thấy triệu chứng sốt [30]

 Các triệu chứng viêm long đường hô hấp: ho khan, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng, dần dần chuyển thành ho cơn

- Thời kỳ toàn phát (giai đoạn ho cơn):

Kéo dài 1-2 tuần, xuất hiện những cơn ho gà điển hình, xảy ra bất chợt,

vô cớ cả ngày và đêm, ho cả khi trẻ đang chơi, đang ăn hoặc khi quấy khóc Cơn ho diễn biến qua 3 giai đoạn: ho, thở rít và khạc đờm

+ Ho: ho rũ rượi thành cơn, mỗi cơn từ 15-20 tiếng ho liên tiếp, cuối cơn tiếng ho yếu dần Khi ho lưỡi bị đẩy ra ngoài, lâu dần dẫn đến loét hãm lưỡi (ở trẻ chưa có răng không có triệu chứng này) Ho nhiều làm trẻ thở yếu dần

có lúc như ngừng thở, mặt tím tái, mắt đỏ, tĩnh mạch cổ nổi, chảy nước mắt nước mũi

+ Thở rít vào: Xuất hiện cuối cơn ho do khí hít vào đi qua thanh môn vẫn đóng một phần, nghe như tiếng gà gáy

+ Khạc đờm: Các cơn ho có thể kết thúc với sự bài xuất ra nút nhầy đặc quánh dính là chất bài tiết của khí quản cô đặc, lông mao rụng và biểu mô đường hô hấp bị hoại tử, trực khuẩn ho gà và bạch cầu Lympho

Sau mỗi cơn ho, trẻ bơ phờ mệt mỏi, có thể nôn, vã mồ hôi, mạch nhanh, thở nhanh Kèm theo có thể thấy một số triệu chứng sau: sốt nhẹ hoặc không sốt, mặt và mi mắt nặng, loét hãm lưỡi, nghe phổi trong cơn ho có thể thấy một số ran phế quản

Các cơn ho tăng dần về số cơn và mức độ nặng của cơn trong vòng vài ngày đến một tuần và duy trì trạng thái nặng trong vòng vài ngày đến vài tuần, đôi khi có cơn ho kéo dài vài giờ

- Thời kỳ lui bệnh và hồi phục:

Kéo dài khoảng 2-4 tuần Số cơn ho giảm dần, thời gian mỗi cơn ngắn lại, cường độ ho giảm, khạc đờm ít, sau đó hết hẳn Tình trạng toàn thân tốt dần lên, trẻ ăn được và vui chơi bình thường

Tuy nhiên, một số trẻ xuất hiện những cơn ho phản xạ kéo dài, thậm chí tới 1-2 tháng

1.2.1.4 Một số triệu chứng tiên đoán bệnh ho gà

Các nghiên cứu cho thấy, các triệu chứng lâm sàng bệnh ho gà có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau tùy nhóm tuổi, tình trạng miễn dịch [42], [43] Tổng quan các nghiên cứu này, các tác giả đã đưa ra các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà như sau [30] (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà [30]

Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà Các yếu tố tiên đoán không bệnh

Triệu chứng chỉ có ho hoặc ho là chủ yếu Ngoại ban

Ngừng thở, nhịp tim chậm Tăng bạch cầu trung tính

Nghẹt thở, thở hổn hển Giảm bạch cầu trung tính

Xuất huyết vùng mặt, cổ Tăng lympho bào (tế bào lympho

không điển hình) Tăng lympho bào (tế bào bình thường)

Ngoài ra, tình trạng đột tử cũng có thể là một biểu hiện của bệnh ho gà ở trẻ nhỏ (3-5% trường hợp đột tử ở trẻ nhũ nhi liên quan đến ho gà) [30]

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Các xét nghiệm thông thường

Công thức máu: Tăng bạch cầu (với số lượng bạch cầu từ 15 đến 100

G/l) do tăng số lượng tuyệt đối của bạch cầu Lympho đặc trưng trong giai đoạn cuối của thời kỳ khởi phát và thời kỳ toàn phát bệnh ho gà, biểu hiện ít nhất trong 75% trẻ chưa tiêm phòng [44] Tăng cả Lympho bào dòng T và dòng B và các tế bào Lympho có hình thái nhỏ bình thường hơn là những tế bào lớn không điển hình Tăng Lympho bào không hay gặp ở người lớn, trẻ lớn và trẻ nhỏ đã được tiêm phòng ho gà Giá trị tuyệt đối bạch cầu trung tính tăng (thường bị bỏ qua vì tăng Lympho bào) cho thấy có nhiễm trùng bội nhiễm Tăng bạch cầu ưa acid không hay gặp trong bệnh ho gà, ngay cả với trẻ nhỏ

Sinh hóa máu: Hạ đường huyết ít được báo cáo

Hình ảnh chụp X-quang ngực: có tổn thương thâm nhiễm quanh rốn

phổi hoặc phù tổ chức kẽ (đôi khi có tổn thương dạng cánh bướm) và có thể xẹp phổi Tổn thương nhu mô dạng tập trung thường là do nhiễm trùng bội nhiễm Có thể gặp tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và tràn khí ở mô mềm (tràn khí dưới da) [30]

1.2.2.2 Xét nghiệm vi sinh

Nuôi cấy vi khuẩn là phương pháp có độ đặc hiệu cao nhất trong các

phương pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn, tuy nhiên độ nhạy của phương pháp này không cao, không quá 60%, độ nhạy cao nhất đạt được ở trẻ nhũ nhi [45] Nuôi cấy có ý nghĩa quan trọng nhất trong việc xác định được vi khuẩn kháng thuốc Kết quả nuôi cấy hầu như dương tính trong giai đoạn khởi phát và tăng lên trong giai đoạn toàn phát ở trẻ chưa có miễn dịch Kết quả nuôi cấy thấp hơn ¼ ở những trường hợp đã có miễn dịch, đã được điều trị bằng macrolide hay trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc ở những bệnh nhân phát hiện muộn

Ứng dụng: phương pháp này khó thực hiện và mất nhiều thời gian nuôi cấy nên thường được sử dụng trong nghiên cứu và là cơ sở cho các phân tích sâu hơn về vi khuẩn

Sinh học phân tử: Phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain

reaction – PCR) cho bệnh phẩm dịch dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản, chủ

yếu sử dụng vùng gen đích là chuỗi trình tự chèn IS481, vùng khởi động promoter của PT, hoặc gen porin [46] Hiện chưa có đoạn trình tự nào được xác nhận là chuẩn cho xét nghiệm PCR Xét nghiệm PCR cho kết quả dương tính cao hơn xét nghiệm nuôi cấy đặc biệt đối với những ca bệnh nhẹ [47] Tuy nhiên, ở trẻ lớn và người lớn bị ho gà thì kết quả nuôi cấy và PCR chỉ dương tính dưới 10% trong số ca bệnh được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm huyết thanh [48]

Hiện nay, chủ yếu sử dụng phương pháp Real-time PCR gồm hai quá trình diễn ra đồng thời: nhân bản DNA bằng phản ứng PCR và đo độ phát huỳnh quang tỷ lệ thuận với số lượng đoạn DNA tạo thành

- Ưu điểm của Real-time PCR:

 Độ nhạy, độ đặc hiệu cao

- Vấn đề đối với Real-time PCR:

 Không phân biệt được tác nhân gây bệnh còn sống hay đã chết

 Đòi hỏi kỹ thuật viên có kỹ năng

 Trang thiết bị, hóa chất hiện đại, có giá thành cao

Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFA) từ các mẫu dịch

tỵ hầu là một phương pháp đơn giản và nhanh chóng dựa trên hình ảnh hiển vi

của các kháng thể huỳnh quang gắn vào tế bào B pertussis Vì cả độ nhạy và

độ đặc hiệu của xét nghiệm này đều thấp [49] nên chẩn đoán DFA phải luôn được hỗ trợ bởi nuôi cấy, PCR hoặc huyết thanh học

Xét nghiệm huyết thanh sử dụng phản ứng miễn dịch enzyme (enzyme

immunoassay - EIA) để xác định các kháng thể kháng các thành phần của vi

khuẩn B pertussis Đây là xét nghiệm có độ nhạy cao nhất với những trường

hợp trẻ lớn, người lớn đã tiêm phòng xa (trên 3 năm) và triệu chứng ho kéo dài trên hai tuần [50] Nồng độ kháng thể anti-PT IgG > 94 EU/ml trong điều kiện chuẩn được coi là điểm cắt chẩn đoán (a diagnostic cut off point) (với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 93% so với chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy) [50] Khi nồng độ kháng thể anti-PT IgG > 50 EU/ml ở những cá thể đã được tiêm phòng trên 3 năm là cao bất thường, và có giá trị hỗ trợ chẩn đoán nếu lâm

sàng nghi ngờ ho gà Kháng thể kháng PT đặc hiệu cho B pertussis, trong khi

các kháng thể kháng FHA , PRN và FIM có thể có phản ứng chéo với các vi

khuẩn khác như B parapertussis, B bronchiseptica, và Haemophilus

influenzae không điển hình [48] Xét nghiệm kháng thể IgA và IgM có độ

nhạy, độ đặc hiệu thấp [30]

Hình 1.5: Độ nhạy tương đối của lâm sàng và các loại xét nghiệm [51]

Nuôi cấy (xanh lá cây), PCR (xanh lam), huyết thanh học (đỏ), chẩn đoán lâm sàng (da cam) trong các giai đoạn khác nhau của nhiễm B pertussis Độ nhạy đại diện được lý tưởng hóa Vì PCR có thể phát hiện DNA của vi khuẩn không còn sống, nên kết quả PCR dương tính có thể lâu hơn kết quả nuôi cấy dương tính từ 1 đến 2 tuần

Toàn phát

Tím Tăng bạch cầu Nôn sau ho Tiếng rít Không sốt

Ho tăng vào ban đêm

Hồi phục

Với những ưu nhược điểm và tính sẵn có của từng loại xét nghiệm chẩn đoán ho gà như trên, hiện nay kỹ thuật xét nghiệm Real-time PCR thường được dùng trong giai đoạn sớm 2-3 tuần đầu từ khi khởi phát triệu chứng bệnh và xét nghiệm huyết thanh học (chủ yếu là xét nghiệm ELISA IgG kháng PT) thường dùng trong giai đoạn muộn (từ tuần thứ hai trở đi)

1.2.3 Chẩn đoán bệnh ho gà

Hiện nay, trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà được áp dụng ở các quốc gia khác nhau và tùy thuộc vào các mục đích khác nhau [52]

Điểm chung của các tiêu chuẩn này là đều chia ra tiêu chuẩn chẩn đoán ca

bệnh có thể (probable case) dựa theo các triệu chứng lâm sàng, dịch tễ và

chẩn đoán ca bệnh xác định (confirm case) dựa vào lâm sàng, dịch tễ và kết

quả xét nghiệm vi sinh Các tiêu chuẩn này áp dụng cho các lứa tuổi và có tiêu chí lâm sàng chung là ho kéo dài trên 2 tuần Để tăng tính đặc hiệu hầu hết các định nghĩa này đều yêu cầu ít nhất một triệu chứng bổ sung như cơn kịch phát, tiếng rít khi hít vào, nôn sau ho [52] Trong đợt dịch ho gà, các tác giả đánh giá 15 định nghĩa ca bệnh lâm sàng ho gà có tiêu chí ho kéo dài ≥ 14 ngày có độ nhạy 77-91% và độ đặc hiệu 54-71% so với nhóm nuôi cấy ho gà dương tính [53] Tuy nhiên, khi không có dịch bệnh, các định nghĩa ca bệnh này có độ nhạy thấp [52] Các nghiên cứu cho thấy, ở những người mắc bệnh

ho gà, thời gian trung bình từ khi bắt đầu ho đến khi họ đến khám tại các cơ

sở y tế khác nhau tùy nhóm tuổi Nghiên cứu trẻ 7-12 tuổi khám sau 7,8 ngày

bị ho, thanh thiếu niên 13-18 tuổi được khám sau 12,5 ngày, người lớn sau 17,3 ngày kể từ khi triệu chứng bắt đầu [54] Hơn nữa, theo các báo cáo gần đây trong các vụ dịch ho gà cho thấy, bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng, và thường diễn biến nhanh, tiến triển nặng [55] Các tiêu chuẩn lâm sàng như trên không phù hợp trong chẩn đoán bệnh

ho gà đặc biệt ở trẻ nhỏ Vì vậy, Đồng thuận ho gà toàn cầu năm 2011 (GPI

2011), các nhà nghiên cứu toàn cầu trong lĩnh vực này đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ca bệnh ho gà theo ba nhóm tuổi: 0 - < 4 tháng, 4 tháng -

+ Các triệu chứng nặng hơn vào ban đêm

Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng khi trẻ có một trong các tiêu chuẩn trên

Đồng thuận GPI 2011 cũng khuyến cáo sử dụng các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà [52]:

- PCR và nuôi cấy có giá trị nhất trong 3 tuần đầu kể từ khi khởi phát bệnh

- Xét nghiệm huyết thanh không nên sử dụng ở trẻ dưới 1 tuổi đã tiêm phòng vắc xin ho gà

- Nên sử dụng xét nghiệm kháng thể IgG anti-PT ELISA hơn là xét nghiệm IgA anti-PT vì IgA đáp ứng với nhiễm khuẩn kém nên dễ gây âm tính giả

- Không nên sử dụng xét nghiệm DFA để phát hiện vi khuẩn ho gà Các tác giả cũng không khuyến khích việc sử dụng các xét nghiệm ELISA có

dùng toàn bộ B pertussis làm kháng nguyên

Nghiên cứu của Adria D.Lee và cộng sự (2018) cũng cho thấy khi so sánh với nuôi cấy, PCR là xét nghiệm có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao nhất, xét nghiệm huyết thanh trong thời kỳ hồi phục (lui bệnh) có độ nhạy thấp nhất, chẩn đoán lâm sàng có độ đặc hiệu thấp nhất [56]

Hiện nay, tại Việt Nam các cơ sở y tế trong nước chẩn đoán bệnh ho gà theo các hướng dẫn y văn kinh điển Tại bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm

2012 đã thống nhất triển khai và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà theo GPI

2011 [52], [57]

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm Adenovirus có thể phải phân biệt với ho gà do có các triệu chứng liên quan như đau họng, viêm kết mạc Theo một nghiên cứu, số ngày ho trung bình của adenovirus là 18 ngày, so với 35 ngày trong bệnh ho gà Tuy nhiên, gần 50 % trẻ nhiễm adenovirus có ho kịch phát trên 21 ngày và 53% bị nôn sau ho triệu chứng ít gặp hơn là thở rít chiếm 20% [33]

Nhiễm Mycoplasma pneumoniae khó phân biệt với bệnh ho gà trên lâm

sàng [33] Tuy nhiên, nếu bệnh sử trẻ có sốt, đau đầu, có các triệu chứng toàn thân khi khởi phát bệnh và hay gặp có ran ở phổi thì thường gợi ý nhiễm

Mycoplasma pneumoniae

Mặc dù, những trường hợp trẻ nhỏ viêm phổi không sốt thường được làm xét nghiệm ho gà nhưng những trường hợp trẻ ho từng tiếng một (có nhịp thở khi ho), kèm viêm kết mạc mủ, thở nhanh, phổi có ran, khò khè thì điển

hình cho nhiễm Chlamydia trachomatis, hoặc nếu có triệu chứng viêm đường

hô hấp dưới chiếm ưu thế thì điển hình cho nhiễm virus hợp bào đường hô

hấp (Respiratory syncytial virus – RSV) Trường hợp trẻ bị ho gà (chỉ trừ khi

trẻ có viêm phổi bội nhiễm), khi thăm khám lâm sàng giữa các cơn ho, kể cả đếm nhịp thở, là hoàn toàn bình thường Vì vậy, đối với trẻ nhỏ nếu nghi ngờ

ho gà vì bệnh sử có ho cơn kịch phát và biểu hiện lâm sàng ngoài cơn ho bình thường thì cần theo dõi và chứng kiến cơn ho trước khi có kế hoạch điều trị bệnh ho gà

1.2.5 Biến chứng bệnh ho gà

Các biến chứng chính của bệnh là cơn ngừng thở, nhiễm trùng bội nhiễm (như viêm phổi và viêm tai giữa), suy hô hấp (do ngừng thở, viêm phổi, hoặc tăng áp lực động mạch phổi) và các tổn thương thực thể do ho nặng Tỷ lệ các biến chứng do ho gà đã được báo cáo là phụ thuộc vào tuổi, tình trạng miễn dịch, việc chẩn đoán và điều trị bệnh [38] Trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt trẻ dưới 2 tháng tuổi [58], [59]

Tử vong do ho gà theo báo cáo của CDC ngày càng tăng ở nhóm trẻ rất nhỏ Các yếu tố khác liên quan đến tử vong được xác định gồm: chủng tộc (như người Mỹ gốc Tây Ban Nha), đa thai, đẻ non, lây bệnh từ người trong gia đình [58], [60]

Ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, tỷ lệ phải nhập viện là 1% đến 7% và biến chứng khoảng 5%; viêm phổi và viêm tai giữa là biến chứng thường gặp nhất [61] Những bệnh nhân có những bệnh lý mạn tính tim mạch, hô hấp, cơ, thần kinh thì có nguy cơ bị bệnh nặng hơn Những bệnh nhân bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải thì bệnh có thể kéo dài cả tình trạng ho và bài xuất

vi khuẩn

Sốt, thở nhanh, suy hô hấp giữa các cơn ho và tăng số lượng bạch cầu trung tính là những chỉ điểm của viêm phổi bội nhiễm Những căn nguyên có

thể gặp là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia và các vi khuẩn

ký sinh ở vùng hầu họng Biến chứng giãn phế quản hiếm gặp sau nhiễm ho

gà Suy hô hấp tiến triển ở trẻ nhỏ nghi ngờ do tăng áp phổi nhưng hiếm khi không kèm theo viêm phổi

Tăng áp lực trong lồng ngực và ổ bụng trong cơn ho có thể gây ra các biến chứng: xuất huyết kết mạc và củng mạc mắt, chấm xuất huyết ở nửa trên

cơ thể, chảy máu cam, xuất huyết thần kinh trung ương và xuất huyết võng mạc; tràn khí màng phổi và tràn khí dưới da, thoát vị bẹn và rốn, gãy xương sườn, tiểu tiện không tự chủ, rách hãm lưỡi

Các tổn thương thần kinh trung ương hầu hết là do thiếu oxy, xuất huyết liên quan đến ho và ngừng thở ở trẻ nhỏ Tình trạng ngừng thở hoặc nhịp tim chậm hoặc cả hai tình trạng này là do kích thích thần kinh phế vị hoặc sự co thắt khí quản trước cơn ho hoặc do sự tắc nghẽn trong cơn hay tình trạng thiếu oxy sau cơn ho Đôi khi, ngừng thở hoặc nhịp chậm xảy ra mà không có ho Co giật thường là hậu quả của thiếu oxy, nhưng hạ natri máu do sự bài tiết không hợp lý hormone chống bài niệu kết hợp với viêm phổi cũng có thể gây ra

Tăng áp lực động mạch phổi là một biến chứng ngày càng được công nhận có thể gây ra giãn thất phải và suy hô hấp [8] Đối tượng bị ảnh hưởng thường là trẻ nhỏ dưới 4 tuần tuổi và tiền sử đẻ non Thất bại với điều trị thở máy và phải điều trị bằng oxy hóa màng ngoài cơ thể thì tỷ lệ tử vong tăng rất cao (>80% ở trẻ dưới 6 tuần tuổi) [60] Từ những năm đầu thập niên 90 thế kỷ

19 đã có những báo cáo về mối liên quan giữa biến chứng tăng áp phổi với tình trạng bệnh ho gà nặng và tử vong [62], nhưng đến đầu những năm 2000 người ta mới đưa ra những nhận định về tình trạng tăng áp phổi và giả thuyết

về cơ chế tăng áp phổi, dựa trên bằng chứng mô bệnh học cho thấy sự liên

quan giữa hiện tượng tăng bạch cầu máu và tăng áp phổi, các giả thuyết cho rằng tăng bạch cầu máu dẫn đến hình thành những tập hợp bạch cầu gây tắc nghẽn mạch máu phổi và tăng áp phổi [40], [41] Tuy nhiên, trong nghiên cứu gần đây Fernaldo Palvo và cộng sự chỉ thấy hiện tượng dầy thành các tiểu động mạch phổi, không tìm thấy hình ảnh tập hợp bạch cầu hay huyết khối mạch phổi ở mô phổi của trẻ ho gà tử vong [6] Nhiều nghiên cứu đã khẳng định chắc chắn rằng PT là yếu tố thúc đẩy tăng bạch cầu trong bệnh ho gà nhưng các cơ chế cụ thể mà PT gây ra tăng bạch cầu và tình trạng tăng bạch cầu có thực sự là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong hay chỉ là một dấu hiệu liên quan đến PT của bệnh nặng mà không phải nguyên nhân gây tử vong gần nhất, đó là những vấn đề hiện chưa được làm sáng tỏ [5], [6]

Xác định sớm tăng áp lực động mạch phổi là vấn đề quan trọng, tuy nhiên rất khó khăn khi bệnh nhân ho gà có tình trạng suy hô hấp che lấp các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi Tăng ALĐMP được định nghĩa là

áp lực động mạch phổi trung bình (Pulmonary Arterial Pressure Mean -

PAPm) lớn hơn 25 mmHg lúc nghỉ ngơi và > 30 mmHg khi gắng sức Cơn

tăng áp phổi cấp (pulmonary hypertensive crisis): Được định nghĩa là tình

trạng tăng áp lực động mạch phổi (> 75% áp lực hệ thống cùng thời điểm) và gây suy tim phải cấp

Các dấu hiệu khởi đầu của cơn tăng áp lực phổi: Nhịp tim nhanh, huyết

áp tụt; Tưới máu ngoại biên giảm; SpO2 giảm hoặc bình thường; Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng; Lactate máu bình thường Các dấu hiệu của cơn tăng áp phổi cấp có thể đe doạ ngừng tuần hoàn, cần nhận định các dấu hiệu: Da tái nhanh; SpO2 giảm; Nhịp tim chậm, tụt huyết áp; Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng; Áp lực nhĩ trái giảm; Lactate máu tăng Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi Các dấu hiệu gợi ý tăng áp động mạch phổi trên siêu âm tim bao gồm: Buồng tim phải giãn, có thể phì đại;

Vách liên thất thẳng hoặc bị đẩy lệch sang trái; Hở van ba lá, hở van động mạch phổi; Lỗ bầu dục có shunt phải trái Các phương pháp tính áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim được ước tính qua dòng hở của van 3 lá hoặc dòng hở qua van động mạch phổi

1.2.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng

Tiêm phòng vắc xin: Nghiên cứu của Briand và nhiều nghiên cứu khác cho thấy tiêm phòng vắc xin là yếu tố bảo vệ mắc bệnh ho gà nặng [63], [64] Mặc dù, tiêm phòng ít nhất 1 mũi vắc xin ho gà không hoàn toàn giúp trẻ tránh khỏi nguy cơ mắc bệnh nhưng có thể giúp giảm nguy cơ bệnh nặng Tuổi: Các nghiên cứu cũng cho thấy, trẻ nhũ nhi, đặc biệt trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh nặng và tử vong do ho gà [19], [64], [65] Cân nặng lúc sinh: Cui Zhang và cộng sự (2022) chỉ ra trẻ nhẹ cân lúc sinh có nguy cơ bệnh nặng hơn trẻ bình thường [66] Ngoài ra, tác giả này cũng cho thấy một số yếu tố lâm sàng khác góp phần tiên lượng tình trạng bệnh nặng như: thời gian nằm viện kéo dài, xuất hiện triệu chứng sốt, tím tái, ran phổi, khó thở, bất thường chức năng gan [66]

Bạch cầu máu ngoại vi: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa chỉ số tăng bạch cầu, tình trạng tăng áp phổi với ho gà nặng và tử vong

do ho gà ở trẻ nhỏ [19], [64], [65] Cơ chế bệnh sinh của tăng áp phổi trong

ho gà cũng được cho là do tăng bạch cầu máu (tác dụng của độc tố ho gà PT) gây ra tắc các tiểu động mạch phổi và thiếu oxy máu gây co mạch máu phổi, những hiện tượng đó đã gây nên tăng áp phổi [41], [67] Tuy nhiên, các nghiên cứu khác nhau đã đưa ra các điểm cắt giá trị bạch cầu có ý nghĩa tiên lượng khác nhau: nghiên cứu của Trần Minh Điển và cộng sự chỉ ra giá trị bạch cầu ≥ 30 G/lcó ý nghĩa tiên lượng bệnh nặng Tác giả Cong Liu và cộng

sự cũng chỉ ra giá trị bạch cầu ≥ 30 G/l có liên quan tới nguy cơ tử vong [64] Fernaldo Palvo và cộng sự xác định điểm cắt bạch cầu 41,2 G/l có độ nhạy

64,7%, độ đặc hiệu 89,5% trong tiên lượng bệnh nặng (điều trị hồi sức tích cực) và độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 81,6% trong tiên lượng tử vong [6] Trong khi đó, tác giả Tingting Shi (2021) cho thấy chỉ số bạch cầu > 70 G/l có ý

nghĩa tiên lượng tử vong ở trẻ ho gà [65] Ngoài ra, tăng Lympho bào và tiểu

cầu đồng thời thì càng tăng nguy cơ bệnh nặng Phản ứng tăng bạch cầu Lympho và tiểu cầu là chỉ điểm của nguy cơ tử vong [58]

1.3 Các đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của Bordetella

pertussis

Trong thực nghiệm vi khuẩn ho gà nhạy cảm với erythromycin, các Macrolide mới, Fluoroquinolone, Cephalosporin thế hệ 3 và các Meronem [30] Theo các khuyến cáo điều trị ho gà trên toàn cầu, kháng sinh đầu tay trong điều trị nhiễm khuẩn ho gà là các kháng sinh nhóm Macrolide Tuy nhiên, từ năm 1994 lần đầu tiên người ta đã báo cáo ho gà kháng erythromycin [68] Kể từ đó, các báo cáo về ho gà kháng erythromycin nói riêng và Macrolide nói chung có xu hướng gia tăng cả về số lượng và tỷ lệ kháng Macrolide Đặc biệt, tại Trung Quốc, kết quả các báo cáo cho thấy xu hướng gia tăng ho gà kháng Macrolide tại quốc gia này [69], [70], [71] Ngoài

ra, các báo cáo về ho gà kháng các loại kháng sinh khác rất hạn chế, chỉ có một báo cáo với 35 trường hợp tại Pakistan năm 2016 cho thấy vi khuẩn ho gà hầu hết có kháng Quinolone và 71,4% kháng với sulphamethoxazole về kiểu hình [72]

1.3.1 Cơ chế kháng kháng sinh nhóm Macrolide

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide

Các kháng sinh nhóm Macrolide ức chế tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn:

- Macrolide gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom làm ngăn cản sự chuyển vị peptidyl từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên các aminoacyl – tRNA mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không thể gắn tiếp vào chuỗi peptid đang thành lập

Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide [73]

- Macrolide là kháng sinh kìm khuẩn Tuy nhiên ở nồng độ cao và mật

độ vi khuẩn thấp hoặc trong chu kỳ phát triển nhanh của vi khuẩn, Macrolide

nucleotide A2058 với E Coli, A2058 và A2059 với tụ cầu vàng [75], A2064 với M pneumonia, … Các đột biến làm thay đổi vị trí gắn của Macrolide lên ribosome 50S (VD: đột biến A2058G ở E Coli, …) gây ra kháng phổ rộng,

mức độ cao với các Macrolide và được ghi nhận phổ biến nhất Ngoài ra, sự

thay đổi vị trí đích có thể do enzyme adenyl-N-methyltransferase (enzyme erythromycin resistant methylase – gọi tắt là enzyme Erm, được mã hóa bởi gen Erm nằm trên plasmid hoặc tranposon) Các enzyme này chịu trách nhiệm methyl hóa adenine, dẫn đến sự hình thành N-methyl adenine hoặc N,N-dimethyl adenine, gây ra sự biến đổi sau phiên mã của cấu trúc rRNA 23S, vì vậy, ngăn không cho các Macrolide gắn với vị trí đích trên ribosome của vi khuẩn Do các Macrolide có chung vị trí gắn nên các thay đổi này gây nên kháng chéo

2) Giảm tính thấm của màng tế bào hoặc hoạt tính bơm đẩy (gen mef): mef là gen mã hóa một bơm đẩy đặc hiệu các Macrolide 14 (erythromycin, clarythromycin) và 15 (azithromycin) nguyên tử carbon [76] ra khỏi tế bào vi khuẩn, ngăn không cho các Macrolide đến được các vị trí đích trên ribosome 3) Bất hoạt thuốc: do các gen esteraza (ereA và ereB) trên plasmid mã hóa cho các enzyme esterases thủy phân vòng lacton của Macrolide 14 và 15 cạnh Các Macrolide 16 nguyên tử carbon trong vòng lacton và ketolide không phải

là chất nền cho các este này Một enzym khác – phosphotransferase – làm thay đổi cấu trúc vòng lacton 14-, 15-, và 16 cạnh của các kháng sinh nhóm Macrolide Phosphotransferase đưa phosphate vào nhóm 2’-hydroxyl của đường amino macrolide, cản trở sự tương tác của kháng sinh với đích (A2058, A2047…)

1.3.2 Đột biến kháng Macrolide của Bordetella pertussis

Từ năm 1994, lần đầu tiên Lewis báo cáo về ho gà kháng erythromycin [68] nhưng đến năm 2003, JM Bartkus và cộng sự mới xác định được đột biến

gen liên quan đến kháng erythromycin ở vi khuẩn B pertussis là đột biến

điểm chuyển A thành G ở vị trí 2047 của rRNA 23S (làm thay đổi cấu trúc vị

trí gắn của erythromycin với ribosom 50S) [77], vị trí đột biến này tương đương với vị trí đột biến A2058G ở E Coli (đột biến liên quan đến kháng

Macrolide) [78] Từ đó đến nay ngày càng nhiều báo cáo từ các quốc gia khác nhau về ho gà kháng Macrolide [11], [79], tuy nhiên theo tìm hiểu của chúng tôi các báo cáo đều chỉ ra cơ chế phân tử liên quan đến kháng Macrolide ở vi khuẩn ho gà là đột biến A2047G ở nhánh V của gen rRNA 23S [13], [15], [70], [80] Đột biến này gây ra kháng cao và kháng chéo với các loại kháng sinh nhóm Macrolide

1.3.3 Tình hình nghiên cứu về ho gà kháng kháng sinh

Chủng Bordetella pertussis kháng erythromycin đầu tiên được phát hiện ở

Arizona (Hoa Kỳ) vào năm 1994 [68] Đến năm 2002, tại Hoa Kỳ K.E.Wilson

và cộng sự đã báo cáo trong số 1030 mẫu phân lập vi khuẩn ho gà thấy tỷ lệ

dưới 1% các chủng B pertussis có kiểu hình không đồng nhất bao gồm cả các

khuẩn lạc nhạy cảm và các khuẩn lạc kháng với erythromycin [77]

Tuy nhiên, theo Michael R Weigand và cộng sự báo cáo năm 2019 trong

170 mẫu phân lập từ năm 2000 - 2013 tại Hoa Kỳ, không có bộ nhiễm sắc thể nào mang đột biến trên rRNA 23S liên quan đến kháng erythromycin [81] Một vài báo cáo ca bệnh lẻ tẻ ở châu Âu như: tại Pháp năm 2012 báo cáo

ca bệnh kháng macrolide liên quan đến đột biến A2047G của rRNA 23S [80]

Báo cáo tại Iran năm 2015 thấy 2/11 chủng vi khuẩn B pertussis phân lập

được có kháng cao với Macrolide (kháng cao với erythromycin > 128 µg/ml, clarythromycin > 256 µg/ml, nhạy với azithromycin MIC < 0.06 µg/ml) nhưng không thấy có đột biến chuyển A-G ở vị trí nucleotide 2047 hoặc 2058 của gen 23S rRNA [15] Ngoài ra, một báo cáo tại Pakistan năm 2016 phân

lập 35 chủng vi khuẩn B parapertussis, tất cả các dòng phân lập đều kháng

Quinolon về mặt kiểu hình, nhưng gen qnr chỉ được phát hiện ở 25,7% (9/35) Mặt khác, 71,4% (25/35) chủng phân lập đề kháng với sulphamethoxazole về mặt kiểu hình, trong đó 96% (24/25) được tìm thấy có gen sul [72]

Tại Trung Quốc, tác giả Ying Yang và cộng sự đã thấy có sự thay đổi về

tính nhạy cảm của Bordetella pertussis với erythromycin Các chủng vi khuẩn

phân lập từ những năm 1970 và 2000 - 2008 nhạy cảm với tất cả các Macrolide được thử nghiệm (erythromycin, clarythromycin, azithromycin, clindamycin) [69] Năm 2013, những chủng ho gà kháng Macrolide đầu tiên được phát hiện tại Trung Quốc, chúng đều mang đột biến A2047G ở nhánh V của 23S rRNA MIC của erythromycin, clarithromycin và azithromycin đối với cả 4 chủng phân lập là > 256 µg/ml [12] (Nhạy cảm: MIC < 0,06 µg/ml) Tiếp theo đó, một số tác giả liên tục báo cáo về tình trạng gia tăng tỷ lệ vi khuẩn ho gà kháng Macrolide tại nước này như Ying Yang cho thấy 91,9% (91/99) các chủng phân lập năm 2013 - 2014 kháng cao Macrolide với MIC >

256 µg/ml Tuy nhiên, tất cả các chủng này đều nhạy cảm với levofloxacin, sulphamethoxazole/trimethoprim và tetracycline [69] Một số báo cáo khác cũng cho kết quả tương tự như Zheng Xu và cộng sự báo cáo các mẫu thu thập từ 2012 - 2015 thấy phần lớn các chủng phân lập (97,6% [163/167]) được xác định là kháng erythromycin và các chủng kháng với erythromycin đều kháng với azithromycin Các chủng này đều có MIC cao > 256 µg/ml, không quan sát thấy mức độ kháng trung gian Tính kháng thuốc cao của các dòng phân lập ở Trung Quốc được cho là do đột biến A2047G của 23S rRNA, tác giả không tìm thấy gen kháng erythromycin nào khác trong bộ gen của các chủng phân lập được [79] Trong một nghiên cứu khác lấy mẫu rộng hơn tại nhiều khu vực trên khắp Trung Quốc trong giai đoạn 2014 - 2016 Lijun Li cho thấy 87,5% (292/335) chủng phân lập đề kháng với erythromycin (MIC >

256 µg/ml) và tất cả các chủng này đều có đột biến 23S - rRNA A2047G [70] Ngoài ra, ngày càng nhiều báo cáo với tỷ lệ cao vi khuẩn ho gà kháng kháng sinh tại Trung Quốc [10], [71], [82]

Hình 1.7: Tỷ lệ B pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới [10]

Nghiên cứu tổng quan của Yarong Li và cộng sự năm 2015 cho thấy vi khuẩn ho gà kháng erythromycin cũng kháng azithromycin, nhưng nhạy cảm MIC thấp với trimethoprim/sulphamethoxazole và quinolone, tuy nhiên các kháng sinh này không được khuyến cáo cho trẻ dưới 3 tháng tuổi, đặc biệt trẻ

sơ sinh Một số nghiên cứu cho thấy các nhóm kháng sinh cephalosporin ngoài đường uống như cefoperazole, ceftazidim, cefepime,… và kháng sinh

nhóm Carbapenem như imipenem, aztreonam, … có hiệu quả với vi khuẩn B

pertussis [13] Nghiên cứu của Chun-Zhen Hua và cộng sự (2019) cho thấy

kháng sinh piperacillin/piperacillin-tazobactam và cefoperazone-sulbactam có hoạt tính kháng khuẩn cả trong xét nghiệm và trên lâm sàng nên có thể được

sử dụng để điều trị ho gà kháng Macrolide [83]

Ngoài ra, một số quốc gia khác ở Châu Á cũng có báo cáo về ho gà kháng Macrolide với tỷ lệ thấp: Nhật Bản 3,0% (1/33), Đài Loan 2,6% (2/76), Campuchia 1,4% (1/71) [11] Các trường hợp kháng Macrolide này đều liên quan đến đột biến A2047G ở gen 23S rRNA và các báo cáo đều cho thấy có

sự tương đồng về kiểu gen với các chủng ho gà kháng Macrolide lưu hành tại Trung Quốc [11], [14]

1/47 (1985 -1997) 1/1 (1994)

0/47

5/1030 (1958 -2001)

1/8 (1997) – 1999)

14/16 (2012 -2013); 4/4 (2016) 91/124 (1970–2014); 25/32 (2013–2018)

5/5 (2016 – 2017)

95/126 (2016) 0/21 (2008 – 2010)

AUSTRALIA