NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2020

Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên TNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ.Bệnh viện Nguyễn Tri Phương là một bệnh viện đa khoa hạng I có chức năng khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa khoa trên địa bàn Nguyễn Tri Phương và các vùng lân cận; Nhiều trường hợp thai ngoài tử cung vào viện đã vỡ ngập máu trong ổ bụng đe dọa đến tính mạng người bệnh. Cho tới nay tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương chưa có một đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về tình hình chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020”.

SỞ Y TẾ – TP HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG





PHẠM THỊ THANH NHÃ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2020

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - 2020

SỞ Y TẾ – TP HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG





ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2020

Chủ nhiệm đề tài: PHẠM THỊ THANH NHÃ

Cộng sự: NGÔ MINH ĐĂNG KHOA

NGUYỄN CAO KHIÊM

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - 2020

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC Buồng tử cung

BVPS Bệnh viện Phụ sản

TNTC Thai ngoài tử cung

hCG human chorionic gonadotropinMTX Methotrexat

PTNS Phẫu thuật nội soi

VTC Vòi tử cung

βhCGhCG βhCG human chorionic gonadotropin

MỤC LỤC

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung 3

1.3 Những yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung 5

1.4 Chẩn đoán 7

1.5 Phân loại thai ngoài tử cung 13

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng 13

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối thai 14

1.6 Điều trị thai ngoài tử cung 16

1.6.1 Điều trị ngoại khoa 16

1.6.2 Điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexat 19

1.6.3 Theo dõi không can thiệp với TNTC tự thoái triển 20

1.7 Một số nghiên cứu về thai ngoài tử cung: 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.4 Thời gian nghiên cứu 24

2.5 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn 24

2.6 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 26

2.7 Xử lý số liệu 27

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung 28

3.2 Tiền sử sản khoa 28

3.3 Đặc điểm lâm sàng 30

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 31

3.5 Kết quả điều trị 33

BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung 40

4.2 Tiền sử sản khoa 40

4.3 Đặc điểm Cận lâm sàng 45

4.2 Kết quả phẫu thuật 48

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO 56

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN 62

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3 2 Thông tin chung của đối tượng 28

Bảng 3 3 Tiền sử sản khoa 28

Bảng 3 4 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung 29

Bảng 3 5 Phân bố số lần TNTC 30

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 30

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 31

Bảng 3 8 Xét nghiệm hCG (Quickstick) 31

Bảng 3 9 Số lần định lượng βhCGhCG huyết thanh 32

Bảng 3.10 Định lượng βhCGhCG huyết thanh lần thứ nhất 32

Bảng 3.11 Kết quả siêu âm 32

Bảng 3 12 Can thiệp trước mổ 33

Bảng 3 13 Cách thức xử trí trong phẫu thuật 33

Bảng 3 14 Lý do mổ mở 34

Bảng 3 15 Vị trí khối chửa khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 34

Bảng 3 16 Kích thước khối chửa và phương pháp phẫu thuật 35

Bảng 3 17 Lượng máu trong ổ bụng và phương pháp phẫu thuật 36

Bảng 3 18 Thời gian nằm viện trước mổ 36

Bảng 3 19 Lượng máu trong ổ bụng và thời gian nằm viện trước mổ 37

Bảng 3 20 Mức độ thiếu máu trước mổ và phương pháp phẫu thuật 37

Bảng 3 21 Lượng máu đã truyền và phương pháp phẫu thuật 38

Bảng 3 22 Liên quan đến số con sống và cách thức phẫu thuật 38

Bảng 3 23 Thời gian nằm viện sau mổ 38

Bảng 3 24 Biến chứng trong và sau mổ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Các phương pháp có thai 30Biểu đồ 3 2 Các phương pháp phẫu thuật 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung 10Hình 1.2 Hình ảnh thai VTC qua nội soi ổ bụng 13Hình 1.3 Hình ảnh vị trí thai ngoài tử cung 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) là một thách thức đối với công tác chăm sócsức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả vớinhững nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tínhmạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ

Trong những thập kỷ gần đây, tần suất thai ngoài tử cung có xu hướng giatăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới Ở nước ta tần suất thai ngoài tử cung có

xu hướng gia tăng rõ rệt, năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ TNTC dao động

từ 0,25% - 0,35% [1] Nhưng đến đầu thế kỷ XXI, theo nghiên cứu của PhanViết Tâm tỷ lệ TNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 năm 1999 -

2000 là 2,26% [2] Năm 2009 tỷ lệ TNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ươngtheo Thân Ngọc Bích là 9,4% [3]

Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather M tỷ lệ TNTC năm 1970 là 0,45%, năm

1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [4] Tại Anh tỷ lệ TNTC từ 1966 - 1996 cũngtăng từ 0,3% lên 1,6% Tại các nước đang phát triển theo Martin C Sowter tỷ lệTNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [5]

Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đếnnhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ

tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung,các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suấtTNTC

Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCGhCGhuyết thanh, nội soi chẩn đoán nên TNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúpđiều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiềuphương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tửcung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương là một bệnh viện đa khoa hạng I có chứcnăng khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa khoa trên địa bàn Nguyễn TriPhương và các vùng lân cận; Nhiều trường hợp thai ngoài tử cung vào viện đã

vỡ ngập máu trong ổ bụng đe dọa đến tính mạng người bệnh Cho tới nay tạiBệnh viện Nguyễn Tri Phương chưa có một đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về tìnhhình chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả

xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020”.

Mục tiêu nghiên cứu:

Mục tiêu tổng quát: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả

điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020

Mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân thai

ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nguyễn

Tri Phương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa

Thai ngoài tử cung (TNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ởngoài buồng tử cung Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển

về buồng tử cung Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa đường sẽ gâynên TNTC Vị trí thai làm tổ có thể ở vòi tử cung, buồng trứng, trong ổ bụnghay ống cổ tử cung, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp TNTC xảy ra ở vòitrứng [6],[7]

1.2 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung

Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung

Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéodài tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng,

có nhiệm vụ đưa noãn sau khi thu tinh tới buồng tử cung VTC nằm giữa 2 lá bờ

tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởimạc treo vòi

Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tửcung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tửcung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung Vòi tửcung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [7]

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 1mm

- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhấtcủa vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày

- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa,dài khoảng 5-7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm Niêm mạcdày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng là nơi noãn vàtinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh

- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2

cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, mỗi tua dài khoảng 1- 1,5cm, dài nhất là tuaRichard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn[6]

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc

- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc

- Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết vàthần kinh

- Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợisắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử cunghoặc buồng trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển noãn, phôi, tinhtrùng

- Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hìnhtrụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi

+ Tế bào hình trụ: có những lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy vàm cắm vào thể đáy vàchuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng noãn và góp phần vào dòngchảy vòi tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng tửcung

+ Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống nhưcác tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tếbào màng rụng trong những trường hợp TNTC

Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và độngmạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cungcấp máu cho VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch buồng trứng Bạch huyếtchạy vào hệ bạch mạch buồng trứng, thần kinh chi phối cho vòi tử cung tách ra từđám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng

Chức năng của vòi tử cung

Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron Estrogenlàm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tínhvòi tử cung Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịpnhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [8].

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi noãn đượcthụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ Trên đường dichuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Nhưng vì một lý do nào đó,trứng không di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến TNTC [9],[10]

1.3 Những yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung

Cho đến nay, bệnh nguyên của TNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng Cógiả thuyết cho rằng do cấu tạo giải phẫu bất thường và những tổn thương bệnh

lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phôi về BTC, có tác giảnghĩ đến sự rối loạn nhu động VTC do mất cân bằng nội tiết, tăng hoặc giảmnhu động VTC dẫn tới phôi làm tổ ngoài BTC Một số ít nghiên cứu cho rằng dobất thường phôi và do hợp chung nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới di chuyểnphôi về BTC dẫn tới TNTC Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được xácđịnh liên quan đến TNTC

Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất TNTC Tác nhân gây viêm làmhủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc vòi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tửcung, những tế bào biểu mô bong ra tạo thành những ổ hoại tử và loét sâu vàolớp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở VTC, hậu quả làm hẹp lòngVTC, thành tử cung dày và cứng giảm nhu động, mất hoặc giảm các tế bào cólông và tế bào tiết nhầy, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào cũng như luồng dịchtrong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm di chuyển của trứng.Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc TC làmcho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển củatrứng [11],[12]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hoácủa các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối vớiviệc hút trứng làm tổ.

Theo Aker (2003), tại Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu khung gây vôsinh và 5% dẫn đến TNTC [13]

Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến TNTC TheoOakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia trong dân số khoảng từ 2% đến 12% lànguyên nhân gây vô sinh và TNTC Một nghiên cứu của Mỹ và Thụy Điển chothấy 50% TNTC có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia, trong khinhóm chứng là 20% [14]

Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung

Theo Vương Tiến Hòa, TNTC ở những bệnh nhân có tiền sử TNTC tăng

từ 7 đến 13 lần [21].Tiền sử mổ TNTC trước đó thì nguy cơ TNTC ở lần có thaisau tăng lên 1,7 lần [12], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ TNTClên 3 - 4 lần [15],[16], tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ TNTC [17]

Sử dụng các biện pháp tránh thai

Theo Lê Anh Tuấn, không tìm thấy mối liên quan giữa dụng cụ tránh thai vàthai ngoài tử cung nhưng nếu có thai thì nguy cơ TNTC cao lên gấp 5 lần so vớingười không mang [18] Như vậy dụng cụ tử cung có tác dụng ngăn không chothai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn thai làm tổ ngoài buồng tửcung

Hút thai và sẩy thai tự nhiên

Tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăngTNTC [3], [19] Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ viêmnhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây TNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế khôngđảm bảo vô trùng Theo nghiên cứu bệnh chứng của Lê Anh Tuấn về hút điềuhòa kinh nguyệt cho thấy hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lầnnguy cơ TNTC [18]

Vô sinh

Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ TNTC nhưng bản thân người bệnh

có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường,đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nên nguy cơTNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao Những phụ nữ có tiền sử IVF thì TNTCchiếm 2 – 11% tùy từng nghiên cứu [20] Theo Vương Tiến Hòa, tỷ lệ TNTCsau thụ tinh trong ống nghiệm chiếm 2,1% [21]

Những yếu tố nguy cơ khác

- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kém pháttriển, có túi thừa, thiểu sản VTC, quá dài, quá gấp khúc [22]

- Lạc nội mạc tử cung, khối u buồng trứng, khôi u ở vùng tiểu khung làmrối chức năng của VTC

- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòngqua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyểndài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm trathấy hoàng thể ở bên đối diện) [23]

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc thainhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị giữ lại vàlàm tổ trong VTC [24]

1.4 Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của TNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng

vỡ hay chưa vỡ khối thai [25],[26]

Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhânkhông có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, khôngnhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [6],[27]

- Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc,thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dàikhông theo chu kỳ, máu đen loãng không như máu hành kinh [22], [28] TheoVương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân thai ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu

âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [21]

- Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi TNTC Mức

độ đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bênđau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡcủa khối thai [6] Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng giá trị chẩnđoán dương tính thấp [21],[22]

Triệu chứng toàn thân

- TNTC khi được chẩn đoán ở giai đoạn sớm thì toàn thân ít có gì thay đổi.Khi TNTC đã vỡ hoàn toàn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc mất máu,mạch nhanh huyết áp tụt, đau khắp người, bụng chướng bệnh nhân có thể bịngấy do đau hoặc choáng mất máu [1],[6]

Triệu chứng thực thể

- Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng vớituổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khốicạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trịchẩn đoán [21] Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộcvào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối thai Cạnh tửcung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn đau có giá trịchẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [25]

- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khốithai đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau

- Tuy nhiên khoảng 10% TNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu

gì bất thường [25]

Triệu chứng cận lâm sàng

Định lượng beta HCG

Định lượng βhCGhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi thai ngoài tửcung Bản chất hCG là một glycoprotein và cấu tạo gồm 2 chuỗi anpha và bêta,hai chuỗi này được gắn kết với nhau bởi liên kết không đồng hoá trị, kỵ nước vàtĩnh điện Trọng lượng phân tử của hCG là 36700 dalton Chuỗi α giống chuỗi αcủa các hormon LH, FSH, TSH Chuỗi βhCG của hCG có trọng lượng phân tử 22200daltons và giống chuỗi βhCG của LH 80%, chỉ khác là có thêm 1 đoạn peptid tậncùng gồm 24 acid amin Chính đoạn peptid tận cùng này quyết định tính đặchiệu của hCG nên không gây phản ứng chéo với LH Do đó định lượng βhCGhCGchính xác hơn rất nhiều so với định lượng βhCGhCG toàn phần Phần lớn hCG đượcđào thải chủ yếu qua thận Khi lọc qua thận, chuỗi hCG bị giáng hoá do bị bẻgẫy ở vị trí acid amin thứ 44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sựthuỷ phân này làm giảm hoạt tính sinh học của hCG Trong thai nghén bìnhthường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyênbào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 – 8 sau thụ tinh.Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của βhCGhCG từ 36-48h Tỷ lệtăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghénkhông bình thường Trong thai ngoài tử cung nồng độ βhCGhCG huyết thanh tănghoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày.Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCGhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bốphân tán không theo quy luật chuẩn Không mối liên quan giữa nồng độ βhCGhCG

và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCGhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm màkhông thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ TNTC với độ đặc hiệu75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [21]

Siêu âm

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng

âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các

thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của timthai [29].

+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồngtrứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạnghình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [29]

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng,dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20% Dịch ổ bụng phản ánh tìnhtrạng khối thai rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [29],[30]

+ Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm vàgiảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung.Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ TNTC [29]

- Theo Vương Tiến Hoà siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vònghoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩnđoán sớm thai ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính93% [21]

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung.

Những hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung hay gặp:

- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thườngkhông có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụngnội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung Vì vậy nếuchậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi

ý để chẩn đoán TNTC [31]

- Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của TNTC là có khối nằm ở vòi

tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hìnhảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối thai rất cao [31],[32]

- Hình ảnh thai góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gầnđáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khi trứng làm tổ

ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là thai góc Khi trứng làm tổ đoạn vòi TCnằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là thai kẽ Siêu âm xácđịnh thai góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hìnhdạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc thai Siêu âm xác định thai ở kẽ khi thấykhối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung Tuy nhiên việc chẩnđoán phân biệt giữa thai góc và thai kẽ rất khó khăn [31]

- Hình ảnh thai ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung.Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung pháttriển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung Phần dưới tử cung phình ra làm tử cungbiến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [31]

- Hình ảnh thai trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc pháttriển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng,nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khóphân biệt với cơ tử cung [29]

Siêu âm kết hợp với định lượng βhCGhCG rất có giá trị chẩn đoán TNTC.Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên siêu

âm khi nồng độ βhCGhCG từ 700 đến 1000mUI/ml Theo Vương Tiến Hòa cũng chorằng: khi nồng độ βhCGhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm

đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đếnTNTC [21].

Định lượng progesterone trong huyết thanh

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phảnánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng

để kiểm soát thai nghén nói chung và TNTC nói riêng Khi nồng độ βhCGhCG huyếtthanh < 15ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: TNTC, thai chết lưu tuynhiên đây không phải xét nghiệm phổ biến [33],[34]

Hút buồng tử cung

Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quảsiêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5ng/ml và βhCGhCGkhông tăng sau 48 h Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sảnmạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hútbuồng tử cung sau đó định lượng βhCGhCG có giá trị tiên đoán cao [6],[22]

Chọc dò túi cùng đồ sau

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương phápcận lâm sàng Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biếnchứng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được TNTC ngaykhi khối thai đã vỡ [6]

Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định TNTC khi còn rất sớm,nhưng đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong giai

đoạn hiện nay Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫu thuật mởbụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ TNTC Mặt khác qua nội soi có thể tiếnhành phẫu thuật được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh đượcmất máu.

Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCGhCG trên 700mUI/ml và siêu

âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụngchẩn đoán [21]

Hình 1.2 Hình ảnh thai VTC qua nội soi ổ bụng.

Giải phẫu bệnh thai ngoài tử cung

Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối thai tại vòi tử cung giốngnhư một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tử cung, mặt cắttheo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục

Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là TNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ởtiêu bản bệnh phẩm [23]

1.5 Phân loại thai ngoài tử cung

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng

Thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đôi khi khôngđau, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [6]

- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụkhông đau, và rất ít khi sờ thấy khối thai

- Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể có khối

âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai dương tính[6]

Thai ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện độtngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnhtrong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [28],[35]

Thai ngoài tử cung thể giả sẩy

Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đaukhi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạothấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [6]

Thể huyết tụ thành nang:

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu,cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêuhóa do kích thích của khối huyết tụ Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vangkhông đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ tohay nhỏ [23],[29]

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối thai

Thai ngoài tử cung ở vòi tử cung

TNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp TNTC, trong đókhối thai ở đoạn bóng - loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 - 4%, các vị tríkhác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, thai các tạng) chiếm íthơn 5% [22],[35],[36]

Hình 1.3 Hình ảnh vị trí thai ngoài tử cung [7]

Khối thai ở buồng trứng

Người bệnh đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc Mở bụng

có điểm chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi tử cung bình thường Xét nghiệmgiải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán [6]

Thai trong ổ bụng

Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai, nhưng khám có cảm giácthai ở ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung, có thể xác định được ngôithai Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm [37]

Khối thai ở ống cổ tử cung

Tỷ lệ thai ống cổ tử cung chiếm khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên,tỷ lệ thai ống cổ tử cung gia tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm [38]

Các vị trí hiếm gặp

Nhiều tác giả ghi nhận có một số TNTC rất hiếm gặp như: thai trong dâychằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30.000 thai), thai ở các tạngnhư gan, lách và thai trong cơ tử cung [37].

1.6 Điều trị thai ngoài tử cung

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật trong thai ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển Tùytheo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảotồn vòi tử cung hay cắt khối thai Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:

Phẫu thuật mở bụng

Cắt bỏ VTC có khối thai là phương pháp cổ điển trong điều trị TNTC đã vỡ

và chưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằngcách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạchhay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp Có thể tiến hành cắt đoạn vànối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTCcòn lại có độ dài trên 4cm

Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mởTNTC ngày càng được thu hẹp Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong nhữngtrường hợp có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chốngchỉ định với gây mê

Phẫu thuật TNTC thể huyết tụ thành nang:

Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối TNTCdính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóctách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [28]

Phẫu thuật các thể TNTC hiếm gặp:

- Thai trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì hoãn,sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ Khi mổ lấythai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong

- Thai ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhân chưa

có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kếtquả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật cắt tử cunghoàn toàn [6]

Phẫu thuật nội soi

Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến

1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối TNTC qua nội soi Năm 1997chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện nayphẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trịTNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trởthành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á TháiBình Dương [39]

Ở Việt Nam điều trị TNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnhviện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụngtại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuậtTNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân TNTC có chống chỉ định PTNS.Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trườnghợp khó chẩn đoán Năm 2002, tại Bệnh viện Nguyễn Tri PhươngNghệ An mớitriển khai kỹ thuật nội soi thai ngoài tử cung, cho đến nay đã có nhiều bước pháttriển

* Điều trị bảo tồn [40]:

- Chỉ định:

+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai

+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC

+ Nồng độ βhCGhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL

+ Huyết tụ thành nang

- Chống chỉ định tương đối:

+ Dấu hiệu mất máu cấp

+ Dính nhiều vùng tiểu khung

+ Kích thước khối thai > 4cm

+ Thai đoạn kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

* Thai ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC:

TNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng khônglấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị TNTC đầu tiên và cần phải điều trịthêm Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, sótrau là vấn đề chính được quan tâm

Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCGhCG < 50% cóthể tiên đoán TNTC còn tồn tại; nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCGhCG giảm > 50%thì 85% khả năng sẽ không xảy ra TNTC tồn tại Có thể điều trị TNTC tồn tạibằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa Có thể chờ đợi thêm mà không cầnđiều trị khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và βhCGhCG không tăngnhanh [41].

1.6.2 Điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexat

Cấu trúc hóa học của Methotrexat: C20H12N80.

Dược lực học: Methotrexat là thuốc chống ung thư, kháng acid folic và làchất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic, ức chế chuyển hoá gây độc tế bào.MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnhnhư tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường MTX có thể phá huỷ tếbào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành MTX làm gián đoạn quá trình phân bàocủa trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [42]

Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên sử dụng Methotrexat điều trị TNTCchưa vỡ với tỷ lệ thành công 83% [43] Sau đó phương pháp này được áp dụngnhiều nơi trên thế giới, ở Việt Nam phương pháp này sử dụng từ năm 1998 vàđến nay đã được áp dụng nhiều cơ sở trong nước với tỷ lệ thành công có liênquan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân TNTC điều trị đơn liều [44]:

- TNTC chưa vỡ

- Nồng độ βhCGhCG ban đầu ≤ 5000 UI/L

- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối thai ≤ 3,5 cm, không có hoạtđộng tim thai, không có túi noãn hoàng

- Huyết động ổn định

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân TNTC điều trị đa liều [45]:

- Huyết động học ổn định (không shock)

- Nồng độ βhCGhCG > 5.000 mIU / ml và ≤ 10.000 mIU / ml

- Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm).

- TNTC đoạn kẽ < 3cm

Chống chỉ định điều trị nội khoa

- Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, huyết áptụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

- Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc siêu âm cólượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

- Có phối hợp thêm thai trong tử cung

- Đang cho con bú

- Dị ứng với MTX

- Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suygiảm miễn dịch

- Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

- Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu <100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng Ure, Creatinine,rối loạn yếu tố đông máu )

Liều lượng và cách sử dụng:

- Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp Nhắc lạiliều 2 nếu βhCGhCG không giảm > 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7, cóthể dùng 4 liều nếu βhCGhCG không giảm > 15% hàng tuần

- Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 và giải độcbằng acid folinic hay calci folinat 0,1mg/kg tiêm bắp vào ngày 2,4,6,8.Dùng liên tục đến khi βhCGhCG giảm 15% sau 48 giờ, có thể nhắc lại liều 2nếu βhCGhCG giảm < 40% giá trị ban đầu vào ngày thứ 4

1.6.3 Theo dõi không can thiệp với TNTC tự thoái triển

TNTC có thể chết lưu sau đó tự tiêu dần đi Có một tỷ lệ nhỏ TNTC cóthể tự thoái triển mà không can thiệp gì Theo Stucki (2008) đưa ra tiêu chuẩnchờ đợi cho những trường hợp TNTC thoái triển như sau [46]:

- Lượng βhCGhCG giảm đần

- Túi thai khư trú ở VTC và nhỏ dần

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 35mm

- Không có biểu hiện vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt, khi bệnh nhân có toàn trạng ổn định, lượngβhCGhCG nhỏ hơn 1000 mIU/ml và định lượng βhCGhCg giảm nhanh ở các lần tiếp theothì TNTC tự thoái triển mà không phải can thiệp gì, chỉ nếu khi bệnh nhân cóđau bụng tăng lên hoặc βhCGhCG tăng hoặc có dịch túi cùng sau và có kích thướckhối thai qua siêu âm tăng lên thì phải nội soi ổ bụng [23]

1.7 Một số nghiên cứu về thai ngoài tử cung:

- Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J Heard vàJohn E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số 1614bệnh nhân thai VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC quachụp tử cung -VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6% và TNTC nhắclại là 13,4% [47]

- Trong nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B (2003) thấyrằng: phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung giúp tăng tỷ lệ có thai trong tử cung sau đó

so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung Nó cũng không làm tăng nguy cơ mắcTNTC tái phát Tuy vậy phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung đi cùng với nguy cơ sót

tổ chức rau thai tại VTC [48]

- Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩnđoán sớm và kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại BệnhViện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đúng thai ngoài

tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% [49]

- Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán và điềutrị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006” Kết quả có

93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và có 16,57% bệnh nhân được nộisoi bảo tồn [50].

- Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu so sánh vềchẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện PhụSản Trung Ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệthai ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm

2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là 10,19%[51]

- Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi

tử cung trong TNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong

120 bệnh nhân thai vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệkhỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là 64,9%,tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ TNTC nhắc lại là 7,5%trong đó nhắc lại cùng bên thai đã bảo tồn là 77,8% [52]

- Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ nghiên cứu đề tài “TNTC ở thai phụ được thụtinh trong ống nghiệm trong 5 năm 2009-2013 tại Bệnh viện Phụ Sản TrungƯơng” Tỷ lệ TNTC ở nhóm này là 4,01%, có 21,4% số TNTC này siêu âm cókèm theo hình ảnh túi ối trong BTC, điều trị PTNS chiếm 96,3%, mổ mở 3,7%,tỷ lệ giữ được thai sau mổ là 38,5%

- Năm 2015, Đinh Thị Oanh nghiên cứu đề tài “Nhận xét chẩn đoán điều trịthai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm2013” Kết quả trong 363 trường hợp TNTC có 92,9% bệnh nhân được phẫuthuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung là 0,3%,truyền máu là 3,3% [53]

- Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và

xử trí thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa”.Trong đó tỷ lệ TNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là

89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ mở0,7% [54].

- Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện 19.8” Trong

225 bệnh nhân TNTC có 92,9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, mổ cắtVTC là 78,9%, bảo tồn là 18,7%, có 14,7% phải truyền máu [55]

- Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điềutrị thai vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” Trong

350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhânphẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [56]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán TNTC và được can thiệp phẫu thuậttại khoa Phụ sản, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1 năm 2020 đến tháng

9 năm 2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là TNTC và được chỉ định phẫu thuật

- Kết quả mô bệnh học là có gai rau và tế bào nuôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

- Thai tại vết mổ đẻ cũ tử cung, thai tại ống cổ tử cung

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ lấy từ 01/01/2020 đến 31/8/2020 tất cả bệnh nhân có

đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc khoaPhụ Sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương vào nghiên cứu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn

- Các thông tin từ bệnh án được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin

2.4 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu thu thập thông tin bệnh án từ 01/3/2020 đến 31/8/2020

2.5 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn

- Thông tin chung: tuổi, địa chỉ …

 Đặc điểm thai nghén: IVF, IUI, Thai tự nhiên

+ Chậm kinh: chia thành 2 nhóm: không chậm kinh, chậm kinh

+ Đau bụng: chia thành 2 nhóm: không đau bụng, đau bụng

+ Ra máu: chia thành 2 nhóm: không ra máu, ra máu

+ Khối cạnh tử cung: không có khối, có khối

 Có khối cạnh tử cung hay không

 Khối cạnh tử cung kèm túi thai trong buồng

 Khối ạnh tử cung điển hình: hình ảnh túi noãn hoàng, phôithai, tim thai

 Khối cạnh tử cung có tim thai hay không

 Dịch cùng đồ có hay không

+ Các thăm dò khác:

 Nạo buồng tử cung hay không

 Chọc dò cùng đồ hay không+ Mức độ thiếu máu trước mổ:

 Không thiếu máu: Hb ≥ 120 g/l

 Thiếu máu nhẹ: 100 g/l < Hb <120 g/l

 Thiếu máu trung bình: 80 g/l < Hb ≤ 100 g/l

 Thiếu máu nặng: Hb ≤ 80 g/l+ Điều trị phẫu thuật: mổ mở hay mổ nội soi

+ Vị trí khối thai: thai eo vòi, thai bóng vòi, thai loa vòi, thai kẽ sừng, thai

ở buồng trứng, thai ổ bụng, thai ở tạng, thai vị trí khác

+ Tình trạng khối thai: chưa vỡ có rỉ máu và không có rỉ máu, vỡ, sẩy qualoa, huyết tụ thành nang

+ Lượng máu trong ổ bụng: không có máu, < 100ml, 100 - <200ml, 200 –

+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tổn thươngtạng, tai biến gây mê

2.6 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến

số nghiên cứu

- Thu thập số liệu từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổnghợp và khoa Phụ Sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2.7 Xử lý số liệu

- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các thuật toán thống kê:

 Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất,tỷ lệ

 Kiểm định so sánh: đối với các biến định tính sử dụng test so sánhχ², các so sánh ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05, sử dụng T-Student để

so sánh trung bình

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua Hội đồng đạo đức Bệnhviện Nguyễn Tri Phương và sự cho phép nghiên cứu của ban lãnh đạo Bệnh việnNguyễn Tri Phương

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án.Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng nghiên cứu vì vậy khôngảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh Mọi thông tin về người bệnh đều được mãhoá và giữ bí mật Kết quả thu được trong nghiên cứu được áp dụng nhằm mụcđích nâng cao chất lượng điều trị