Sinh lý thụ thai
Thụ tinh là quá trình kết hợp giữa tinh trùng (tế bào đực) và noãn bào (tế bào cái), tạo ra một tế bào mới có khả năng phát triển nhanh chóng, được gọi là trứng.
1.1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng sẽ di chuyển trong vòi trứng để làm tổ ở buồng tử cung trong khoảng thời gian 4 - 6 ngày Trong quá trình di chuyển này, trứng sẽ phân bào nhanh chóng, bắt đầu từ một tế bào mầm và chia thành 2, 4 tế bào.
Trong quá trình phát triển, có 8 tế bào mầm được hình thành, bao gồm 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ Tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn và bao quanh các tế bào mầm to, dẫn đến sự hình thành phôi nang từ trứng ở giai đoạn phôi dâu Các tế bào mầm nhỏ sau đó tạo thành lá nuôi, có nhiệm vụ nuôi dưỡng bào thai, trong khi các tế bào mầm to ở giữa sẽ phát triển thành các lá thai và sau này trở thành thai nhi Khi trứng vào buồng tử cung, nó sẽ ở trạng thái tự do trong khoảng 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và để niêm mạc tử cung chuẩn bị cho quá trình làm tổ.
Trứng bắt đầu quá trình làm tổ từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, thường diễn ra ở vùng đáy tử cung, chủ yếu ở mặt sau Các bước làm tổ bao gồm việc dính vào niêm mạc, bám rễ, xuyên qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm.
Vào ngày thứ 6 đến 8, phôi nang bắt đầu bám vào niêm mạc tử cung thông qua hiện tượng bám rễ, khi các chân giả từ tế bào nuôi gắn vào biểu mô Trong quá trình này, một số liên bào sẽ bị tiêu hủy, cho phép phôi nang thâm nhập sâu vào lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín
- Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín
Vào ngày thứ 13 - 14, phôi đã nằm sâu trong niêm mạc và thường được biểu mô phủ kín Trung sản mạc lúc này đã biệt hóa thành hai lớp tế bào, đồng thời hình thành những gai rau đầu tiên.
Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
Tử cung là 1 ống cơ rỗng, được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung
Tử cung của phụ nữ chưa sinh có kích thước khoảng 4 cm dài và 4,5 cm rộng, nằm ở giữa hố chậu, phía sau bàng quang và trước trực tràng, đóng vai trò quan trọng trong việc làm tổ và phát triển của trứng Cấu tạo tử cung gồm ba lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc Lớp phúc mạc bao gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, với mặt trước chỉ phủ tới eo tử cung và mặt sau phủ tới phần trên âm đạo Lớp cơ có ba tầng, trong đó tầng cơ rối ở giữa giúp cầm máu sau khi sinh Lớp niêm mạc thay đổi độ dày theo chu kỳ kinh nguyệt, chứa nhiều tuyến tiết ra chất nhầy và bong ra hàng tháng do sự thay đổi nội tiết tố, gây ra hiện tượng chảy máu kinh nguyệt.
Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung
Cổ tử cung là phần dưới cùng của tử cung, kéo dài từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung Với hình dạng trụ, cổ tử cung có chiều dài khoảng 2,5 cm và chiều rộng từ 2 đến 2,5 cm, phần rộng nhất nằm ở giữa Cổ tử cung có hai lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống sinh sản nữ.
Hướng của tử cung thường gặp là 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hoặc gập sau Thân tử cung kết hợp với cổ tử cung tạo thành một góc 120º, trong khi thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º.
Vòi tử cung là một ống rỗng nối liền từ sừng tử cung đến thành chậu hông, mở ra thông ổ bụng gần bề mặt buồng trứng Chức năng chính của vòi tử cung là vận chuyển noãn và trứng đến buồng tử cung.
Vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu: đầu trong kết nối với buồng tử cung qua lỗ tử cung - vòi, và đầu ngoài thông với ổ phúc mạc, tạo hình dạng giống như cái loa Vòi tử cung được chia thành bốn đoạn.
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm
Đoạn bóng của ống dẫn trứng dài khoảng 5-7 cm, nằm dọc bờ trước của buồng trứng, kết nối giữa đoạn eo và đoạn loa Lòng ống không đều do sự gấp khúc cao của lớp niêm mạc Đây là nơi quan trọng cho quá trình thụ tinh, nơi noãn và tinh trùng gặp nhau.
Đoạn loa là phần cuối cùng của vòi tử cung, dài khoảng 2 cm và có hình dạng phễu với 10 - 12 tua, mỗi tua dài từ 1 - 1,5 cm Tua Richard, dài nhất, gắn liền với dây chằng vòi - buồng trứng, có nhiệm vụ tiếp nhận noãn khi được phóng ra từ buồng trứng vào vòi tử cung.
Mổ lấy thai
1.3.1 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam
Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002 tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị
+ Bệnh viện phụ sản Trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh Văn Thắng[2]: 9,68%, năm 1990: 23% [7]; năm 2005: 39.1% [8]; năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%
+ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN): tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [4]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%
1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai
Mổ ngang đoạn dưới tử cung là phương pháp lấy thai bằng cách rạch ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai ra khỏi buồng tử cung Quá trình này bao gồm việc lấy rau và lau sạch buồng tử cung Sau đó, bác sĩ khâu cơ tử cung bằng chỉ tiêu, thường là khâu vắt một lớp mà không khâu vào niêm mạc tử cung, và cuối cùng là phủ phúc mạc.
Rạch dọc thân tử cung để lấy thai bao gồm các bước như rạch dọc thân tử cung, lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy nhau thai và lau sạch BTC Quá trình khâu cơ tử cung được thực hiện bằng 2 lớp mũi rời, trong đó lớp khâu bên trong nửa bề dày của cơ tử cung và lớp khâu bên ngoài kín lớp cơ còn lại.
Chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung xảy ra khi thai không làm tổ trong niêm mạc buồng tử cung và có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau.
1.4.2 Phân loại chửa ngoài tử cung
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung
- Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% - 96%
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%
- Chửa ở ống cổ tử cung: 14 ngày
- Thời gian ra máu: + < 3 ngày + 3 - 7 ngày + > 7 ngày
- Băng huyết: lượng máu ra ≥ 500 ml
Siêu âm đầu dò âm đạo cần quan sát toàn bộ cổ tử cung, eo tử cung, sẹo mổ cũ và buồng tử cung Trong trường hợp không có túi thai ở buồng tử cung và ống cổ tử cung, túi thai có thể nằm tại sẹo mổ lấy thai, có thể hoàn toàn trong thành trước tử cung hoặc một phần trong buồng tử cung và một phần trong thành trước tử cung Ngoài ra, có thể thấy dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi khi túi thai ở vị trí trung gian hoặc gần bàng quang.
Tuổi thai: dựa vào ngày kinh cuối cùng và siêu âm
< 6 tuần (đường kính túi thai 40 tuổi và không còn nguyện vọng sinh thêm con
- Các phương pháp cầm máu trong điều trị
Chèn bóng là quy trình sử dụng sonde Foley số 16 hoặc 18 để đặt vào buồng tử cung, sau đó bơm 20 - 30 ml nước muối sinh lý nhằm cầm máu tại vị trí vết mổ Sau khoảng thời gian từ 12 đến 48 giờ, cần rút sonde và theo dõi tình trạng chảy máu.
+ Thuyên tắc động mạch tử cung: làm tại bệnh viện Việt Đức
5 Theo dõi sau điều trị
Theo dõi triệu chứng ra máu sau điều trị
+ Không có rong huyết: ra máu sau điều trị 1 tuần
+ Rong huyết: thời gian ra máu sau điều trị trên 1 tuần
+ Băng huyết: trong quá trình theo dõi chảy máu trên 500 ml
Thời gian rong huyết: ≤ 2 tuần; 2 - 4 tuần hoặc > 4 tuần
Nồng độ βhCG: sau điều trị 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần 1 lần trong 2 tuần, 1 tháng 1 lần cho đến khi nồng độ βhCG về bình thường < 5 IU/L
Khối âm vang hỗn hợp: theo dõi 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần 1 lần trong 2 tuần,
Mỗi tháng một lần, theo dõi cho đến khi khối AVHH tại sẹo vết mổ tử cung hoàn toàn biến mất Siêu âm không phát hiện hình ảnh khối tại vùng eo tử cung, chỉ còn lại hình ảnh lớp dịch mỏng tại sẹo mổ.
- Khái niệm điều trị thành công, thất bại
+ Điều trị thành công là các trường hợp điều trị bằng 1 phác đồ và theo dõi đến khi khỏi bệnh
Thất bại trong điều trị thường xảy ra khi áp dụng một phác đồ mà dẫn đến biến chứng như chảy máu, vỡ tử cung hoặc sự xuất hiện của khối AVHH lớn Khối AVHH được định nghĩa là khối có kích thước trên 5 cm và tồn tại hơn 2 tháng, trong trường hợp này cần chuyển sang phương pháp khác như mổ lấy khối chửa hoặc cắt tử cung.
Xử lý và phân tích số liệu
- Mã hóa số liệu, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu
- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học
Dữ liệu thu thập được đã được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 Các biến định lượng được thể hiện qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, trong khi các biến định tính được trình bày dưới dạng phần trăm.
Hạn chế sai số
- Chọn bệnh nhân đúng tiêu chuẩn nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án và các định nghĩa phải được thống nhất trong nhóm nghiên cứu qua tập huấn và thu thập thử
- Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng
- Nhập số liệu và phân tích số liệu đảm bảo tính chính xác.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả, chỉ dựa trên dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và hoàn toàn tuân thủ các nguyên tắc y đức.
Nghiên cứu này tuân thủ đầy đủ các quy định và nguyên tắc đạo đức trong lĩnh vực y sinh học, cả ở Việt Nam và quốc tế.
Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự đồng ý từ Khoa điều trị theo yêu cầu, Phòng kế hoạch tổng hợp và Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Phụ sản Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu với 99 bệnh nhân, nhóm tuổi từ 35 đến 39 chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,5% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 35,47, trong đó độ tuổi thấp nhất là 24 và cao nhất là 47 Đáng chú ý, bệnh nhân dưới 24 tuổi chỉ chiếm 1%.
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Tiền sử số lần mổ lấy thai
Theo Bảng 3.2, khoảng 66,7% bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu có tiền sử mổ đẻ.
2 lần còn trên 3 lần chiếm 5% trong khi đó 28,3% bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất dưới 1 năm
Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: thời gian mổ gần nhất trên 2 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (81,8%) trong khi đó chỉ có 6,1% bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất dưới 1 năm
Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa
Bảng 3.3 cho thấy rằng 78,8% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, trong khi số bệnh nhân có tiền sử phụ khoa trước đó lại thấp, với chửa vết mổ chỉ chiếm 1% và chửa ngoài tử cung chiếm 2%.
Dưới 1 năm 1-2 năm Trên 2 năm
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng
Trong một nghiên cứu với 99 người tham gia, 88,9% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng, trong đó chậm kinh là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 73,7% Ra máu âm đạo cũng có tỷ lệ cao, đạt 72,7% Ngoài ra, 15,2% bệnh nhân gặp phải triệu chứng đau bụng, trong khi chỉ có 3% bệnh nhân báo cáo triệu chứng băng huyết.
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Biểu đồ 3.2 Tuổi thai trên siêu âm
Biểu đồ 3.2 cho thấy kết quả phân bố tuổi thai trên siêu âm, trong đó tỷ lệ tuổi thai từ 6 - 7 tuần chiếm cao nhất với 46,5% Tỷ lệ tuổi thai từ 8 - 10 tuần là 25,3%, dưới 6 tuần chiếm 21,2%, và tỷ lệ thấp nhất là tuổi thai trên 10 tuần với 7,1%.
Dưới 6 tuần 6 - 7 tuần 8 - 10 tuần Trên 10 tuần
Tuổi thai trên siêu âm
Tuổi thai trên siêu âm
Bảng 3.5 Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai trên siêu âm
Hình ảnh thai trên siêu âm
< 6 tuần 6 -7 tuần 8 - 10 tuần >10 tuần Tổng
Bảng 3.5 chỉ ra rằng từ tuần thứ 6 của thai kỳ, hầu hết các trường hợp đều có tim thai, trong khi tỷ lệ không có tim thai chiếm 38,4%, chủ yếu xảy ra ở những thai dưới 6 tuần tuổi.
Bảng 3.6 Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu
Mức độ tăng sinh mạch
< 6 tuần 6 -7 tuần 8 - 10 tuần >10 tuần Tổng n(%)
Trong một nghiên cứu với 99 bệnh nhân, 93 bệnh nhân đã được thực hiện siêu âm Doppler, cho thấy hơn 58% có mức độ tăng sinh mạch nhiều, đặc biệt cao ở giai đoạn thai 6 - 7 tuần và 8 - 10 tuần Ngoài ra, 28% bệnh nhân có mức độ tăng sinh mạch ít, chủ yếu tập trung ở tuổi thai 6 - 7 tuần.
Bảng 3.7 Nồng độ βhCG trước điều trị
Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy nồng độ βhCG trước điều trị, với 31,3% bệnh nhân có nồng độ dưới 10.000 IU/L, trong khi các nồng độ khác có tỷ lệ gần tương đương Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị là 56.638,63 IU/L, với giá trị cao nhất ghi nhận là 183.065 IU/L và thấp nhất là 251,48 IU/L.
Bảng 3.8 Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai
Tuổi thai n Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị (IU/L)
Bảng 3.8 cho thấy, nồng độ βhCG trung bình ở nhóm thai dưới 6 tuần là 3865,25 IU/L, trong khi nhóm thai trên 10 tuần có nồng độ cao nhất đạt 143981 IU/L.
Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai
Bảng 3.9 Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị Kết quả điều trị
Thành công n (%) Thất bại n (%) Tổng n (%)
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị đạt 78,8% Trong đó, phương pháp hút thai đơn thuần có tỷ lệ thành công cao nhất với 36,4% và 61,1% ca điều trị thành công Ngược lại, điều trị nội khoa chỉ chiếm 6,1% nhưng có tỷ lệ thành công là 66,7% Về phẫu thuật, 9,1% ca thực hiện nội soi lấy khối chửa, 25,3% ca phẫu thuật mở lấy khối chửa, và 1% ca cắt tử cung.
Bảng 3.10 Phân bố theo biến số giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị
Bảng 3.10 cho thấy mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị, với tỷ lệ thành công cao nhất ở nhóm tuổi thai dưới 6 tuần và từ 6 đến 7 tuần Trong tổng số ca thành công đạt 78,8%, có 21,8% thai dưới 6 tuần và 46,2% thai từ 6 đến 7 tuần, chủ yếu sử dụng phương pháp hút thai đơn thuần và kết hợp hủy thai – hút thai Đối với tuổi thai từ 8 tuần trở lên, tỷ lệ chuyển phương pháp điều trị tăng lên 23,8%, đặc biệt khi điều trị ban đầu bằng hút thai đơn thuần.
Bảng 3.11: Phân bố theo biến số giữa Nồng độ βhCG và kết quả điều trị
Phương pháp xử trí βhCG (IU/L)
Tỷ lệ điều trị thành công cao nhất đạt 32,1% khi nồng độ βhCG thấp hơn 10.000 IU/L, đặc biệt là với phương pháp hút thai đơn thuần Ngược lại, đối với chuyển phương pháp, tỷ lệ thành công cao nhất 38,1% được ghi nhận khi nồng độ βhCG nằm trong khoảng từ 50.000 đến 100.000 IU/L.
Bảng 3.12 Phân bố theo biến số giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị
Phương pháp xử trí và kết quả
Mức độ tăng sinh mạch máu
Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và các phương pháp điều trị cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm không có mạch máu tăng sinh đạt 100%, trong khi nhóm có ít mạch máu tăng sinh là 88,5% Tỷ lệ này thấp hơn đáng kể ở nhóm nhiều mạch máu tăng sinh, chỉ đạt 70,4% Điều này chỉ ra rằng mức độ tăng sinh mạch có ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu quả điều trị.
38 mạch nhiều (29,6%) cao hơn mức độ tăng sinh mạch máu ít 11,5 % và mức không tăng sinh mạch máu
Bảng 3.13 Truyền máu trong điều trị
Truyền máu trong điều trị n %
Có truyền máu Ra máu nhiều 3 3
Nhận xét: truyền máu trong điều trị chiếm tỷ lệ rất thấp 4% trong đó có
3% là do ra máu nhiều và 1% do ra băng huyết
Bảng 3.14: Phân bố theo biến số giữa triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị
Triệu chứng lâm sàng Không rong huyết Rong huyết Băng huyết Tổng Điều trị nội khoa 3 3 0 6
Sau điều trị, 72,7% trường hợp không gặp tình trạng rong huyết Trong nhóm điều trị bằng phương pháp hút thai đơn thuần, tỷ lệ rong huyết là 53,8% Băng huyết chỉ xảy ra ở 1% các trường hợp, và đây là nguyên nhân chính dẫn đến việc chuyển đổi phương pháp điều trị.
Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 30 đến 39, với người trẻ nhất là 24 tuổi và người cao tuổi nhất là 47 tuổi, tạo ra độ tuổi trung bình là 35,47 Đây là giai đoạn sinh đẻ quan trọng ở phụ nữ Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước như của Phạm Thị Hải Yến (2014) với tuổi trung bình 33,6, Đinh Quốc Hưng (2011) với 33 tuổi, Tạ Thị Thanh Thủy (2013) với 34,45 tuổi, cũng như nghiên cứu quốc tế của Jukorvic với tuổi trung bình 35,5.
Tỷ lệ mổ đẻ ở người bệnh cho thấy 28,3% có tiền sử mổ một lần, 66,7% mổ trên hai lần và 5% mổ ba lần Nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ từ hai lần trở lên có tần suất cao hơn rõ rệt so với nhóm mổ một lần Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tỷ lệ này cho kết quả khác nhau, với Jukovic (2003) cho thấy 72% người bệnh mổ từ hai lần trở lên, trong khi Maymon (2011) là 63% và Đào Thị Hồng Nhung (2019) là 51,6%.
% người bệnh mổ đẻ 2 lần và 32,7% mổ đẻ 1 lần
Sự khác biệt về tỷ lệ mổ lấy thai, phương pháp thực hiện, và chất lượng sẹo mổ cơ tử cung có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chửa tại sẹo mổ cũ trong các lần mang thai sau Yếu tố dinh dưỡng và thời gian giữa các lần mang thai cũng đóng vai trò quan trọng trong việc này.
Nghiên cứu của tôi chỉ ra rằng mối liên hệ giữa bệnh lý và thời gian mổ lấy thai gần nhất rất rõ ràng Tần suất mắc bệnh cao nhất (81,8%) xuất hiện ở nhóm phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai trên 24 tháng, trong khi chỉ có 6,1% ở nhóm mổ dưới 1 năm Điều này cho thấy sẹo mổ chưa đủ thời gian hồi phục có thể dẫn đến nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ, cũng như các biến chứng như rau cài răng lược và rau tiền đạo, từ đó ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của thai phụ.
40 bệnh Trong nghiên cứu của tôi có 1 trường hợp mổ lấy thai gần nhất cách thời gian bị bệnh 6 tháng và thời gian xa nhất là 19 năm
Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mổ cũ dưới 24 tháng là 50,7%, trong khi trên 24 tháng là 49,3%, với thời gian mổ gần nhất là 4 tháng và xa nhất là 8 năm Trong khi đó, Diêm Thị Thanh Thuỷ ghi nhận tỷ lệ mổ cũ dưới 24 tháng là 37,5% và trên 24 tháng là 62,5%, với thời gian mổ gần nhất là 5 tháng và xa nhất là 12 năm A Ash cũng báo cáo rằng tần suất gặp CSMLT có sẹo mổ cũ dao động từ 6 tháng đến 12 năm.
Trong nghiên cứu của tôi, 78,8% bệnh nhân có tiền sử hút thai ít nhất một lần, với một số trường hợp đã trải qua đến 7 lần hút thai Tỷ lệ bệnh nhân từng hút thai từ 2 đến 3 lần cũng tương đối cao Ngoài ra, có một trường hợp có tiền sử chửa vết mổ trước đó và hai trường hợp đã từng bị thai ngoài tử cung.
Kỹ thuật mổ lấy thai, chất lượng sẹo mổ và các can thiệp vào buồng tử cung là những yếu tố chính làm tăng đáng kể tỷ lệ cesarean section (CSMLT), do ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng niêm mạc tử cung, khiến thai không thể làm tổ đúng cách Thêm vào đó, kiến thức về sinh sản của bệnh nhân còn hạn chế, và việc không áp dụng các biện pháp tránh thai hợp lý dẫn đến tình trạng có thai ngoài ý muốn, từ đó phải thực hiện nạo hút nhiều lần, góp phần làm tăng tỷ lệ CSMLT.
Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất trong thai nghén bất thường là chậm kinh, chiếm 73,7%, và ra máu âm đạo ít, chiếm 72,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng, trong đó triệu chứng ra máu âm đạo ít chiếm 67,6% Ngoài ra, theo Tạ Thị Thanh Thủy, tỷ lệ này là 34%, và Phạm Thị Hải Yến ghi nhận là 42,59%.
Triệu chứng đau bụng hạ vị chiếm 15.2% trong nhóm có triệu chứng lâm sàng, với cảm giác đau tức tương tự như đau bụng khi hành kinh Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng (25,4%) và Diêm Thị Thanh Thủy (20,3%), nhưng thấp hơn so với Đỗ Thị Ngọc Lan (40,6%) và cao hơn so với Phạm Thị Hải Yến (7,41%).
Triệu chứng đau bụng kèm ra máu âm đạo xuất hiện với tỷ lệ 10,1%, theo nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng là 19,6% và theo Phạm Thị Hải Yến là 7,41% Triệu chứng này thường gặp hơn trong trường hợp chửa ngoài tử cung và dọa sảy thai.
Triệu chứng băng huyết có tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu, với Đinh Quốc Hưng ghi nhận 14,1%, Tạ Thị Thanh Thủy là 18%, Diêm Thị Thanh Thủy 3,6%, và Phạm Thị Hải Yến không có trường hợp nào Tỷ lệ băng huyết trong các nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của tôi do không loại trừ các trường hợp đã được điều trị trước đó như nạo hút BTC và phá thai nội khoa, đây là nguyên nhân chính gây băng huyết.
Khoảng 11,1% trường hợp không có triệu chứng lâm sàng được phát hiện khi người bệnh đi khám thai Nghiên cứu của David cho thấy 1/3 trường hợp không có triệu chứng, 1/3 có ra máu âm đạo ít, và 1/4 có đau bụng hạ vị Theo Đinh Quốc Hưng, tỷ lệ không có triệu chứng lâm sàng là 19,7%, trong khi Đỗ Thị Ngọc Lan ghi nhận là 29,7%, Diêm Thị Thanh Thủy là 11,9%, và Phạm Thị Hải Yến là 42,59% Sự gia tăng số lượng bệnh nhân không có triệu chứng phát hiện CSMLT cho thấy sự cải thiện trong chẩn đoán sớm căn bệnh này.
Triệu chứng lâm sàng của CSMLT thường không đặc hiệu, bao gồm chậm kinh, ra máu âm đạo và một số ít trường hợp có đau bụng hạ vị Các triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với thai bất thường khác, do đó, thai phụ nên được khuyến cáo thực hiện siêu âm sớm ngay khi chậm kinh 1 tuần, đặc biệt là những người có sẹo mổ lấy thai, nhằm phát hiện kịp thời CSMLT.
- Siêu âm thường: siêu âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo
Tuổi thai 6 - 7 tuần hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 46,5% Tiếp đến là tuổi thai
Trong nghiên cứu của tôi, tuổi thai được chẩn đoán chủ yếu nằm trong khoảng từ 5 đến 7 tuần, chiếm 74,03%, với 25,3% trường hợp từ 8 đến 10 tuần và 21,2% dưới 6 tuần Tuổi thai nhỏ nhất được ghi nhận là 4 tuần, trong khi tuổi thai lớn nhất là 12 tuần So với nghiên cứu của Phạm Thị Hải Yến, tỷ lệ tuổi thai 5 tuần là 11,12%, tuổi thai 7-8 tuần chiếm 9,26% và 9 tuần chiếm 5,56% Tuy nhiên, nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng cho thấy tỷ lệ tuổi thai dưới 6 tuần lên đến 39%, tuổi thai từ 6-8 tuần là 32% và trên 8 tuần là 14%, với tuổi thai nhỏ nhất là 5 tuần và lớn nhất là 11 tuần Theo tác giả Rota, tuổi thai có thể chẩn đoán được từ 5 tuần trở lên.
Trong một nghiên cứu, thời gian chẩn đoán tuổi thai trung bình là 7,5 ± 2,5 tuần, với khoảng thời gian từ 4 đến 23 tuần theo Jukovic Timor-Tritsch cũng chỉ ra rằng tuổi thai có thể được chẩn đoán từ 6 đến 14 tuần, trong đó 73% trường hợp là dưới 8 tuần.
Bàn luận về kết quả điều trị
4.2.1 Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị Đến nay trên thế giới đã có đến 30 phương pháp điều trị CSMLT [41], cơ bản vẫn là 4 phương pháp chính: (1) Nong và nạo khối thai có thể kết hợp với diệt phôi và MTX, (2) điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp, (3) nút động mạch tử cung, (4) Soi BTC, nội soi ổ bụng và phẫu thuật mở bụng Các phương pháp này có thể thực hiện riêng rẽ hay phối hợp
Nghiên cứu của tôi tập trung vào ba phương pháp điều trị chính cho thai ngoài tử cung: (1) Điều trị nội khoa chỉ sử dụng tiêm Methotrexate (MTX) toàn thân (2) Hút thai, bao gồm hút thai dưới siêu âm đơn thuần và hút thai kết hợp với MTX toàn thân, có thể có hoặc không hủy phôi (3) Phẫu thuật, bao gồm lấy khối chửa hoặc cắt tử cung.
Phương pháp điều trị nội khoa cho thai ngoài tử cung đã chứng minh hiệu quả với tỷ lệ thành công đạt 66,7% trong 6 trường hợp, chủ yếu áp dụng cho thai dưới 7 tuần không có chống chỉ định với MTX Theo Tạ Thị Thanh Thủy, tỷ lệ thành công có thể lên tới 75,9%, trong khi Đinh Quốc Hưng ghi nhận tỷ lệ này là 92,8% Nghiên cứu của Timo - Trisch cho thấy tỷ lệ thành công đạt 87,7% Trong một nghiên cứu trên 40 bệnh nhân, 38 trường hợp điều trị nội khoa thành công, với 10 bệnh nhân được tiêm MTX trực tiếp vào túi ối dưới hướng dẫn siêu âm Kết quả cho thấy 8 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm trên 80% mà không cần điều trị thêm, trong khi 2 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm dưới 30% cũng thành công sau mũi tiêm thứ hai.
Phương pháp hút thai đơn thuần chiếm 36,4% tổng số ca, được chỉ định cho trường hợp túi thai có xu hướng về BTC Tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt 66,7%, tuy nhiên có 33,3% trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật do chảy máu nhiều và bệnh nhân không muốn theo dõi thêm vì khối AVHH tồn tại lâu.
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan, tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần đạt 96,1%, tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Trong khi đó, Diêm Thị Thanh Thủy (2013) ghi nhận tỷ lệ thành công là 80%, và Đinh Quốc Hưng cho biết con số này chỉ là 44,4%.
Phương pháp hút thai kết hợp với tiêm MTX được chỉ định cho 4% trường hợp, đặc biệt là khi túi thai nằm ở vị trí tử cung hoặc trung gian với ít mạch máu tăng sinh Sau 48 giờ hút thai, nếu nồng độ βHCG giảm dưới 50%, cần tiêm MTX toàn thân; nếu nồng độ βHCG giảm trên 50% nhưng chậm, cần tiêm thêm MTX Số liều tiêm có thể từ 1 đến 4 tùy theo nồng độ βHCG và khối AVHH tại sẹo mổ Hầu hết bệnh nhân đều được tiêm MTX sau 1 tuần hút thai, với tỷ lệ thành công đạt 83,3% Theo Đỗ Thị Ngọc Lan, tỷ lệ thành công của phương pháp này là 97,3%, trong khi Diêm Thị Thanh Thủy ghi nhận 5/5 trường hợp thành công.
Tỷ lệ thành công trong phương pháp điều trị của tôi rất cao, với không bệnh nhân nào phải chuyển sang phương pháp khác Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho thai nhi từ 8 đến 10 tuần, có hoặc không có tim thai, và có tỷ lệ tăng sinh mạch thấp cùng với mức βhCG dưới 10.000 IU/L Đối với những trường hợp đã có tim thai, khuyến cáo nên diệt phôi trước khi tiến hành can thiệp thủ thuật.
Phương pháp hủy phôi kết hợp với hút thai đã được áp dụng trong 18 trường hợp, chiếm 18,2% tổng số ca Tỷ lệ thành công đạt 72,2%, tương đương với tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần Tuy nhiên, có 5 ca thất bại và cần phải chuyển sang phẫu thuật.
Trong nghiên cứu, 34 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật để lấy khối chửa, bao gồm cả phương pháp nội soi và mổ mở, trong đó mổ mở chiếm đa số Đặc biệt, có 8 trường hợp liên quan đến tuổi thai.
6 -7 tuần và 8 trường hợp 8 - 10 tuần Tất cả đều được mổ ngay không can thiệp
46 gì trước đó, có 1 trường hợp cắt tử cung chủ động thai 12 tuần do người bệnh lớn tuổi đã đủ con và tiền sử 4 lần hút thai
4.2.2 Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị
+ Nhóm dưới 6 tuần: có tỷ lệ thành công cao nhất chiếm 80,9% với tất cả các phương pháp điều trị Có 4 trường hợp điều trị nội khoa thất bại
Nhóm thai 6 - 7 tuần có tỷ lệ thành công cao lên đến 78,3% với tất cả các phương pháp điều trị Trong đó, có 2 trường hợp điều trị nội khoa, một thành công và một phải chuyển sang phương pháp khác Đối với 19 trường hợp hút thai đơn thuần, tỷ lệ thành công đạt 63,2% với 12 ca thành công Bên cạnh đó, 14 trường hợp được thực hiện kết hợp hủy phôi và hút thai với tỷ lệ thành công 85,7% Cuối cùng, có 11 trường hợp phẫu thuật lấy khối chửa.
Nhóm thai từ 8 đến 10 tuần có tỷ lệ thành công 80% với tất cả các phương pháp điều trị Trong số này, không có ca nào điều trị nội khoa, 7 ca hút thai đơn thuần và 3 ca thất bại Phương pháp hút thai kết hợp với MTX có 3 ca và đều thành công, trong khi hút thai đơn thuần chỉ thành công ở 1 ca Ngoài ra, có 12 ca phẫu thuật, trong đó có 1 ca cắt tử cung.
Nhóm thai trên 10 tuần ghi nhận 7 ca, trong đó có 2 ca điều trị bằng phương pháp hút thai đơn thuần và hủy phôi kết hợp hút thai đều không thành công, trong khi 5 ca phẫu thuật đã thành công.
Tuổi thai càng nhỏ thì tỷ lệ điều trị thành công càng cao, ngay cả khi áp dụng phương pháp có tỷ lệ biến chứng cao trong giai đoạn đầu Điều trị nội khoa chỉ được khuyến cáo cho thai dưới 6 tuần, trong khi thai trên 10 tuần nên tiến hành phẫu thuật Đối với các trường hợp có tim thai, cần chủ động hủy phôi trước khi điều trị Sau khi hút, nếu bệnh nhân có khối âm vang hỗn hợp không lớn, nên sử dụng MTX và khuyến khích bệnh nhân kiên trì theo dõi, tránh vội vàng chuyển sang phương pháp khác.
4.2.3 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương pháp điều trị
Tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị cao nhất ở nhóm có nồng độ βhCG dưới 10.000 IU/L Các nghiên cứu trong và ngoài nước không xác định giá trị của βhCG trong việc chỉ định điều trị Dù vậy, nồng độ βhCG vẫn là một trong hai yếu tố chính để theo dõi và tiên lượng hiệu quả sau điều trị.
Nghiên cứu của tôi cho thấy rằng βhCG không có giá trị trong việc chỉ định điều trị Có một trường hợp thai 12 tuần với βhCG là 84.713 IU/L, bệnh nhân có tuổi, đã đủ con và có tiền sử hút thai 4 lần, ra máu nhiều nên được cắt tử cung cả khối Ngược lại, có trường hợp thai 8 tuần với tim thai dương tính, tăng sinh mạch nhiều, không có mạch xuyên thành, βhCG trước điều trị là 183.065 IU/L, điều trị bằng phương pháp hủy phôi hút thai đã thành công.
Theo dõi sau điều trị
4.3.1 Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai
Trong nghiên cứu của tôi, 96% bệnh nhân không gặp biến chứng chảy máu trong quá trình điều trị Những bệnh nhân có biến chứng chảy máu chỉ cần áp dụng phương pháp chèn bóng để ổn định tình trạng Tất cả các bệnh nhân này đều được xử trí bằng phương pháp hút thai, có sự tăng sinh mạch đáng kể, kèm theo tình trạng xâm lấn và tuổi thai từ 6 đến 7 tuần.
Tất cả các ca áp dụng biện pháp chèn bóng đều được thực hiện ngay sau khi hút xong Sau 24 - 48 giờ rút bóng chèn, nếu không còn chảy máu, bệnh nhân sẽ được cho về và theo dõi theo hẹn Tuy nhiên, nếu vẫn còn chảy máu, cần chèn bóng lại hoặc tiến hành mổ cấp cứu Tất cả bệnh nhân có hiện tượng chảy máu sau khi rút bóng đều được chuyển mổ.
4.3.2 Nguyên nhân truyền máu trong điều trị
Số bệnh nhân phải truyền máu trong điều trị của chúng tôi rất ít, chỉ có
Trong số 4 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân mang thai 10 tuần với tiền sử mổ lấy thai 2 lần, nhập viện do đau bụng và ra máu kéo dài Bệnh nhân được chỉ định mổ chủ động do khối thai lớn, trong quá trình phẫu thuật phát hiện gai rau ăn thủng cơ tử cung gây chảy máu trong ổ bụng Bệnh nhân đã mất nhiều máu do tăng sinh mạch, vì vậy được truyền 3 khối hồng cầu Trong số 3 bệnh nhân bị băng huyết, có 1 bệnh nhân băng huyết trước khi điều trị, đã mổ lấy thai 2 lần, lần gần nhất cách đây 11 tháng và mới phát hiện có thai mà chưa siêu âm hay can thiệp gì Bệnh nhân đến viện với tình trạng ra máu âm đạo nhiều, siêu âm cho thấy thai 8 tuần có tim thai, túi thai nằm ở đoạn thấp trong buồng tử cung, liên quan đến sẹo mổ lấy thai, với cơ tử cung tại vị trí sẹo chỉ còn rất mỏng 1mm và doppler cho thấy tăng sinh mạch nhiều quanh vị trí túi thai.
49 bệnh nhân còn lại bị băng huyết sau hút thai, bệnh nhân bị choáng, huyết áp tụt, xét nghiệm công thức máu thiếu máu trung bình nên truyền máu
Qua đây ta thấy, việc chẩn đoán sớm bệnh và đưa ra phương pháp điều trị hợp lý giúp làm giảm lượng máu mất cho bệnh nhân
4.3.3 Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị
Sau điều trị, bệnh nhân được ra viện và hẹn tái khám sau 1 tuần, 2 tuần,
Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi tình trạng ra máu âm đạo, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai trong khoảng thời gian 1 tháng đến 2 tháng để đánh giá kết quả điều trị Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả thông qua hồ sơ bệnh án cho thấy thiếu hụt một số kết quả xét nghiệm cần thiết để đánh giá toàn diện Tuy nhiên, chúng tôi đã ghi nhận các kết quả khả quan sau 1 ngày, 2 ngày và 1 tuần điều trị, cho thấy sự tiến triển tốt trong tình trạng bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Đào Thị Hồng Nhung, 67,8% bệnh nhân có thời gian ra máu từ 2 - 4 tuần chủ yếu là bệnh nhân hút thai, trong khi 14,6% ra huyết dưới 2 tuần, bao gồm 8 bệnh nhân phẫu thuật và 15 bệnh nhân hút thai đơn thuần Đối với 17,5% bệnh nhân ra huyết trên 4 tuần, chủ yếu là những trường hợp điều trị nội khoa, trong đó có 3 bệnh nhân điều trị nội Thời gian ra máu ở bệnh nhân phẫu thuật thường ngắn hơn do khối thai được lấy ra triệt để hơn, trong khi các phương pháp điều trị nội khoa hoặc hút thai kết hợp với MTX thường có thời gian ra máu lâu hơn do can thiệp không triệt để, dẫn đến tình trạng rong huyết.
Qua nghiên cứu 99 người bệnh được chẩn đoán chửa vết mổ, chúng tôi có kết luận sau:
1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
- Tuổi: trung bình là 35,47 tuổi, nhỏ nhất là 24 tuổi và lớn nhất là 47 tuổi
- Tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%
- Triệu chứng lâm sàng: không có triệu chứng 11,1%, có triệu chứng 88,9% trong đó: chậm kinh chiếm 73,7% và ra máu âm đạo 72,7%
- Tuổi thai 6 -7 tuần chiếm 46,5% nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất là 12 tuần
- Siêu âm doppler tăng sinh mạch chiếm 86%, trong đó tăng sinh nhiều chiếm 58%
- βhCG trước điều trị gặp nhiều nhất dưới 10000 IU/L với 31,3%
2 Kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai
- Phương pháp điều trị chủ yếu là hút thai 58,6% gồm hút thai đơn thuần có hoặc không kết hợp hủy phôi và MTX, phẫu thuật 35,3%, nội khoa 6,1%
Khi tuổi thai dưới 6 tuần và nồng độ βhCG dưới 10,000 IU/L, sự tăng sinh mạch ít và không có mạch xuyên thành sẽ mang lại tỷ lệ thành công cao hơn cho tất cả các phương pháp điều trị.
- Xử trí chảy máu trong điều trị: đặt bóng 100%
1 Phạm Thị Hải Yến (2014), Đánh giá kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai bằng MTX/ hút thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014, Trường Đại học Y Hà Nội
2 Thân Ngọc Bích (2010), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 năm 1999 và 2009,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội
3 Trịnh Bình (2002), Hệ sinh dục nữ, Bài giảng mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
4 Bộ môn Sản Trường đại học Y Hà Nội (2016), Bài giảng Sản phụ khoa
Tập 1, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội
5 Đàm Thị Quỳnh Liên Đỗ Ngọc Lan, and Phạm Duy Duẩn (2012), Tình hình điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012, Tạp chí phụ sản
6 Phạm Trường Duyệt ( 2003), Siêu âm chẩn đoán chửa ngoài tử cung, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội
7 Nguyễn Đức Hinh (2006), Chỉ định, kỹ thuật và tai biến của mổ lấy thai,
Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà
8 Nguyễn Đức Hinh (2006), Chửa ngoài tử cung, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội
9 Vương Tiến Hòa (2012), Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung, Nhà xuất bản Y học Hà Nội
10 Lê Hoàng (2011), Điều trị chửa tại vết mổ đẻ tử cung cũ bằng phương pháp giảm thiểu thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2011, Tạp chí Y- dược học quân sự số 6-2013/ Lê Hoàng
11 Đinh Quốc Hưng (2011), Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II
Trường đại học Y Hà Nội
12 Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), Nghiên cứu điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương,
Luận văn tốt nhiệp Thạc sĩ Trường đại học Y Hà Nội
13 Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2009), Báo cáo một trường hợp chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai đươc điều trị thành công bằng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexat, Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp., chủ biên
14 Đào Thị Hồng Nhung (2019), Nghiên cứu xử trí những trường hợp túi thai làm tổ tại eo tử cung trên những thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường đại học Y
15 Phan Quyền (2012), Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai, Sức khỏe sinh sản 2 tháng 3 năm 2012
16 Diêm thị Thanh Thuỷ (2013), Nghiên cưu chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II,
Trường đại học Y Hà Nội
17 Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy (2009), Nhận xét 24 trường hợp chửa ngoài tử cung taị sẹo mổ cũ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Hội nghị Sản Phụ khoa châu Á Thái Bình Dương 2009., chủ biên
18 Tạ Thị Thanh Thủy (2013), Chẩn đoán và điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ tại Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị ban chấp hành và nghiên cứu khóa học toàn quốc khóa XVI
19 M J Yang và M H Jeng (2003), "Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for
53 pregnancy in a cesarean section scar A report of 3 cases", J Reprod Med 48(3), tr 213-6
20 H Zhang và các cộng sự (2017), "Clinical classification and treatment of cesarean scar pregnancy", J Obstet Gynaecol Res 43(4), tr 653-661
21 A Ash, A Smith và D Maxwell (2007), "Caesarean scar pregnancy",
22 J Ben Nagi và các cộng sự (2005), "First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term", J Ultrasound
23 C Coniglio và J E Dickinson (2004), "Pregnancy following prior
Caesarean scar pregnancy rupture: Lessons for modern obstetric practice", Aust N Z J Obstet Gynaecol 44(2), tr 162-5
24 M G Holland và J L Bienstock (2008), "Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar", Obstet Gynecol 111(2 Pt 2), tr 541-5
25 D Jurkovic và các cộng sự (2003), "First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar", Ultrasound Obstet Gynecol 21(3), tr 220-7
26 J V Larsen và M H Solomon (1978), "Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage A case report",
27 R Maymon và các cộng sự (2004), "Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication",
28 R Maymon và các cộng sự (2011), "Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy", J Ultrasound Med 30(9), tr 1179-84
29 I Polat và các cộng sự (2016), "Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy", J Matern Fetal Neonatal Med 29(7), tr 1066-71
30 C Regnard và các cộng sự (2004), "Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 289-92
31 M A Rotas, S Haberman và M Levgur (2006), "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstet Gynecol
32 L J Salomon và các cộng sự (2003), "Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report", Hum Reprod
34 K M Seow và các cộng sự (2004), "Cesarean scar pregnancy: issues in management", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 247-53
35 K M Seow và các cộng sự (2004), "Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy", Acta
36 J C Shih (2004), "Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three- dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler", Ultrasound Obstet
37 K Tanaka và các cộng sự (2019), "Management of caesarean scar pregnancy with high dose intravenous methotrexate infusion therapy: 10-year experience at a single tertiary centre", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 237, tr 28-32
38 I E Timor-Tritsch và các cộng sự (2015), "Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol 46(1), tr 118-23
39 I E Timor-Tritsch và A Monteagudo (2012), "Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy A review", Am J Obstet Gynecol 207(1), tr 14-29
40 I E Timor-Tritsch và các cộng sự (2016), "A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy", Am J Obstet Gynecol 215(3), tr 351 e1-8
41 I E Timor-Tritsch và các cộng sự (2012), "The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy", Am J Obstet Gynecol
42 C Turan và các cộng sự (2015), "Purse-string double-layer closure: a novel technique for repairing the uterine incision during cesarean section", J Obstet Gynaecol Res 41(4), tr 565-74
43 Y Vial, P Petignat và P Hohlfeld (2000), "Pregnancy in a cesarean scar", Ultrasound Obstet Gynecol 16(6), tr 592-3
PHỤ LỤC PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU
Mã lưu trữ: Mã nghiên cứu:
2.Tuổi: ……… a = 40 tuổi
4 Nghề nghiệp: 1 Cán bộ 2 Nhân viên 3 Công nhân 4 Nông dân 5 Tự do
5 Nơi sinh sống: 1 Thành thị 2 Nông thôn 3 Miền núi
- Hút thai: 1 Có( Số lần:… ) 2 Không
- Mổ đẻ: 1 Không 2 1 lần 3 2 lần 4 >=3 lần
- Thời gian mổ gần nhất: 1 =4 năm
- Chửa ngoài tử cung: 1 Có 2 Không
- Chửa sẹo mổ cũ: 1 Có 2 Không
- Phẫu thuật tử cung, buồng trứng khác: 1 Có 2 Không
- Điều trị vô sinh: 1 Có 2 Không
- Bệnh lý khác: 1 U xơ tử cung 2 Khối u buồng trứng
3 Ung thư cổ tử cung 4 Khác: ……
3 Bệnh nội, ngoại khoa: 1 Có (………) 2 Không
III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
2 Chậm kinh: a < 7 ngày b 7-14 ngày c >= 14 ngày
3 Ra máu âm đạo: a < 3 ngày b 3-7 ngày c >= 7 ngày
5 Túi cùng Douglas đầy, ấn đau: 1 Có 2 Không
IV TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm β-hCG máu trước điều trị:
+ Tuổi thai: 1 < 6 tuần 2 6 - 7 tuần 3 8 - 10 tuần 4 > 10 tuần + Tim thai: 1 Có 2 Không
+ Tăng sinh mạch: 1 Không có 2 Ít 3 Nhiều
+ Xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên:
1 Không xâm lấn 2 Liên quan gần 3 Xâm lấn
+ Mạch xuyên thành: 1 Không có 2 Nghi ngờ 3 Xuyên thành
- Phương pháp điều trị: Chuyển phương pháp
3 Phối hợp hút thai và Methotrexate
6 Phẫu thuật nội soi lấy khối chửa
7 Phẫu thuật mổ mở lấy khối chửa
8 Phẫu thuật cắt tử cung
- Xử trí các biến chứng sau điều trị:
1 Đặt bóng 2 Thuyên tắc mạch 3 Mổ cấp cứu
- Nguyên nhân gây truyền máu trong điều trị:
1 Ra máu nhiều 2 Khối lớn 3 Vỡ/ thủng tử cung 4 Khác
VI THEO DÕI SAU XỬ TRÍ BAN ĐẦU
- Theo dõi sau điều trị: 1 Không rong huyết 2 Rong huyết 3 Băng huyết
- Thời gian rong huyết: 1 ≤ 2 tuần 2 2 - 4 tuần 3 > 4 tuần
- XN βhCG sau điều trị:
24 giờ 3 ngày 1 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng
- Kích thước khối âm vang hỗn hợp ở sẹo tử cung
1 ngày 1 tuần 2 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng
- Giải phẫu bệnh: 1 Không làm 2 Có gai rau 3 Không có gai rau 4 Khác:
- Đánh giá sau điều trị ban đầu: 1 Thành 1công 2 Thất bại
Hà Nội, ngày….tháng….năm
Sinh viên thu thập số liệu
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã lưu trữ Họ và tên bệnh nhân Địa chỉ
2 55 Nguyễn Thị Phương L Nông thôn
3 79 Đặng Thị Phương T Thành thị
5 130 Đỗ Thị Kim L Thành thị
7 234 Nguyễn Thị Ngọc L Thành thị
8 262 Ngô Thị Nh Nông thôn
9 284 Hoàng Thị Vân H Thành thị
12 415 Vũ Thị Mai H Nông thôn
13 442 Vũ Thị Th Thành thị
15 572 Đoàn Thị Th Nông thôn
20 802 Nguyễn Thị Hồng N Thành thị
24 869 Vũ Thị Kim D Thành thị
26 888 Nguyễn Thị Huyền T Nông thôn
28 939 Đỗ Thị Hương H Thành thị
29 963 Nguyễn Thị Bích H Thành thị
42 1358 Đinh Thị Thương H Nông thôn
48 1397 Vũ Thị Thu T Thành thị
50 1419 Nguyễn Thị Phương T Thành thị
51 1444 Nguyễn Thị Thu T Thành thị
58 1620 Nguyễn Thị Thanh H Thành thị
60 1702 Nguyễn Thị Linh H Thành thị
63 1763 Hữu Thị Lệ Q Nông thôn
69 1912 Vũ Thị Thu H Thành thị
70 1917 Hà Thị Ngọc L Thành thị
71 1925 Vũ Thị Thanh T Thành thị
73 1991 Vũ Thị Thanh H Thành thị
75 2049 Nguyễn Thị Hồng V Thành thị
81 2218 Trần Thị Lệ T Thành thị
83 2261 Dương Thị Thu H Thành thị
86 2411 Đỗ Thị Vân D Thành thị
87 2425 Trần Thị Kim T Thành thị
96 2741 Nguyễn Thị Kiều O Thành thị
97 2836 Dương Thị Hồng V Thành thị
98 2856 Lâm Thị Thu H Nông thôn
