Đạo đức trong quản lý và nghiên cứu y sinh tài liệu học tập dành cho đối tượng chuyên khoa 2 chuyên ngành tổ chức quản lý y tế

Ngày nay, với sự kết hợp của các vấn đề khác nhau, bao gồm tiến bộ khoa học, giáo dục công chúng, quyền lợi của các nhân viên y tế, các nhà bảo hiểm, các nhà cung ứng dịch vụ, bệnh nhân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

KHOA QUẢN LÝ Y TẾ

BỘ MÔN CHÍNH SÁCH Y TẾ

ĐẠO ĐỨC TRONG QUẢN LÝ VÀ NGHIÊN CỨU Y SINH

(TÀI LIỆU HỌC TẬP - DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG CHUYÊN KHOA 2 CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ)

Năm 2014 HUPH

2

Nhóm biên soạn:

PGS.TS Nguyễn Thanh Hương NCS Hoàng Khánh Chi

Thư ký biên soạn:

ThS Hứa Thanh Thủy

HUPH

3

MỤC LỤC

HỌC 6

PHẦN 1 NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG 6

1.1 Đạo đức 6

1.2 Đạo đức trong y tế 9

PHẦN 2 ĐẠO ĐỨC TRONG Y HỌC LÂM SÀNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG 12

2.1 Sự khác nhau giữa y học lâm sàng và y tế công cộng 12

2.2 Đạo đức trong y học lâm sàng 13

2.3 Đạo đức trong y tế công cộng 15

PHẦN 3 NHỮNG TÌNH THẾ KHÓ XỬ VỀ ĐẠO ĐỨC Y TẾ 15

3.1 Phân bổ nguồn lực chăm sóc sức khoẻ 15

3.2 Nâng cao sức khoẻ 17

3.3 Nghiên cứu y sinh học 18

Phụ lục bài 1 22

BÀI 2 CÁCH TIẾP CẬN CƠ BẢN TRONG ĐẠO ĐỨC 30

PHẦN 1 BA CÁCH TIẾP CẬN CƠ BẢN TRONG ĐẠO ĐỨC 30

1.1 Đạo đức vị mục đích (Goal-based morality) 30

1.2 Đạo đức vị trách nhiệm (duty-based morality) 32

1.3 Đạo đức vị nhân quyền 34

PHẦN 2 MỘT SỐ TÌNH HUỐNG TRONG THỰC TIỄN 37

BÀI 3 CƠ SỞ VỀ MẶT ĐẠO ĐỨC KHI RA QUYẾT ĐỊNH THỰC HIỆN CÁC CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ 42

PHẦN 1 CƠ SỞ VỀ ĐẠO ĐỨC KHI RA QUYẾT ĐỊNH THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ 42

1.1 Mục đích của chương trình y tế là gì? 44

1.2 Tính hiệu quả của các hoạt động trong chương trình nhằm đạt được mục tiêu đề ra? 44

1.3 Gánh nặng hiện có hay nguy cơ của chương trình y tế công cộng là gì? 45

1.4 Khả năng giảm thiểu gánh nặng/nguy cơ của chương trình? Liệu có các tiếp cận khác thay thế không? 48

1.5 Khả năng cân bằng giữa lợi ích và gánh nặng/nguy cơ của chương trình? 48

PHẦN 2 MỘT SỐ TÌNH HUỐNG CỤ THỂ 49

BÀI 4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU SINH HỌC 56

PHẦN 1 KHÍA CẠNH LỊCH SỬ CỦA ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC 56

PHẦN 2 CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC 59

2.1 Các vấn đề đạo đức trước khi bắt đầu nghiên cứu 59

2.2 Đạo đức trong khi thực hiện nghiên cứu 61

HUPH

4

2.3 Các vấn đề đạo đức sau nghiên cứu 64

PHẦN 3 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC 65

PHẦN 4 CÁC TÌNH HUỐNG THẢO LUẬN 68

PHẦN 5 ĐÓNG VAI HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC 72

Phụ lục bài 4: 75

BÀI 5 CÔNG BẰNG TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE ĐẠO ĐỨC CỦA NGƯỜI LÀM CÔNG TÁC Y TẾ 89

PHẦN 1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM Error! Bookmark not defined l.l Bình đẳng Error! Bookmark not defined l.2 Công bằng xã hội Error! Bookmark not defined l.3 Nguyên tắc chỉ đạo việc xác định công bằng xã hộiError! Bookmark not defined.

1.4 Công bằng xã hội trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa phải

như thế nào? Error! Bookmark not defined PHẦN 2 CÔNG BẰNG XÃ HỘI TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ Error!

Bookmark not defined.

2.1 Đặc điểm cña công bằng trong chăm sóc sức khoẻ Error! Bookmark not defined.

2.2 Tính đạo đức và tính thực tế của công bằng trong chăm sóc sức khỏe Error!

Bookmark not defined.

PHẦN 3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ Error!

Bookmark not defined.

3.1 Yếu tố khó hoặc không biến đổi được Error! Bookmark not defined 3.2 Yếu tố có thể biến đổi Error! Bookmark not defined.

PHẦN 4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CÔNG BẰNG TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ

Error! Bookmark not defined 4.1 Tiêu chí 1: Sức khoẻ công cộng có tính chất liên ngànhError! Bookmark not

defined.

4.2 Tiêu chí 2: Những rào cản tài chính đối với chăm sóc sức khoẻError! Bookmark

not defined.

4.3 Tiêu chí 3: Các rào cản phi tài chính đối với việc tiếp cậnError! Bookmark not

defined.

4.4 Tiêu chí 4: Tính toàn diện của phúc lợi xã hội Error! Bookmark not defined 4.5 Tiêu chí 5: Phân bổ nguồn tài chính hợp lý và công bằngError! Bookmark not

defined.

4.6 Tiêu chí 6: Hiệu lực, hiệu quả và chất lượng chăm sócError! Bookmark not

defined.

4.7 Tiêu chí 7: Hiệu quả quản lý Error! Bookmark not defined 4.8 Tiêu chí 8: Tinh thần trách nhiệm và trao quyền dân chủError! Bookmark not

defined.

HUPH

5

4.9.Tiêu chí 9: Quyền tự quyết của bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ

Error! Bookmark not defined.

PHẦN 5 GIẢI PHÁP ĐẢM BẢO CÔNG BẰNG XÃ HỘI TRONG CHĂM SÓC SỨC

KHOẺ Error! Bookmark not defined 5.1 Giải pháp chung Error! Bookmark not defined 5.2 Giải pháp cụ thể Error! Bookmark not defined.

BÀI 6 CÁC MỐI QUAN HỆ ỨNG XỬ TRONG BỆNH VIỆN 104

PHẦN 1 CÁC QUAN HỆ ỨNG XỬ TRONG BỆNH VIỆN 104

PHẦN 2 CÁC YẾU TỐ HÌNH THÀNH MỐI QUAN HỆ ỨNG XỬ TRONG BỆNH VIỆN: 105

2.1 Yếu tố dịch vụ công 105

2.2 Yếu tố đạo đức 105

2.3 Yếu tố pháp luật 105

PHẦN 3 NỘI DUNG CÁC MỐI QUAN HỆ ỨNG XỬ TRONG BỆNH VIỆN 106

3.1 Quan hệ giữa thầy thuốc và người bệnh 106

3.2 Quan hệ giữa thầy thuốc và gia đình người bệnh 111

3.3 Quan hệ giữa thầy thuốc với thầy thuốc 111

3.4 Quan hệ giữa lãnh đạo bệnh viện và thầy thuốc 112

PHẦN 4 MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐỂ GẮN KẾT VÀ PHÁT TRIỂN CÁC MỐI QUAN HỆ TRONG BỆNH VIỆN 113

4.1 Nâng cao y đức 113

4.2 Tăng cường hiệu lực hiệu quả quản lý nhà nước 114

4.3 Cải thiện điều kiện hành nghề cho thầy thuốc và nhân viên y tế 115

4.4 Xây dựng và hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật về khám chữa bệnh 116 BÀI 7 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CỤ THỂ VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG 118

PHẦN 1 NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CẦN QUAN TÂM ĐỐI VỚI NHÓM DỄ TỔN THƯƠNG 118

1.1 Làm việc với nhóm dân dễ tổn thương 118

1.2 Các vấn đề trong làm việc với nhóm dân dễ thương tổn cụ thể 119

PHẦN 2 ĐẠO ĐỨC TRONG NÂNG CAO SỨC KHOẺ 122

PHẦN 3 MỘT SỐ TÌNH HUỐNG 124

Phụ lục bài 7 128

HUPH

6

BÀI 1 GIỚI THIỆU VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG QUẢN LÝ

VÀ NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu được khái niệm về đạo đức và các nguyên tắc cơ bản trong đạo đức

2 Trình bày được những vấn đề về đạo đức trong y tế

3 Thảo luận được những vấn đề, những tình thế khó xử về đạo đức trong y tế

Như vậy, đạo đức là một hiện tượng xã hội, phản ánh các mối quan hệ hiện thực từ cuộc sống con người Trong cuộc sống, qui luật xã hội tất yếu đòi hỏi con người phải ý thức được ý nghĩa, mục đích hoạt động của mình trong quá khứ, hiện tại và tương lai Những hoạt động này bao giờ cũng có sự chi phối bởi mối tương quan giữa cá nhân với cá nhân, cá nhân và xã hội cho phép để có thể diễn ra trong một giới hạn nhất định, trong trật tự chung của cộng đồng, xã hội nhằm đảm bảo quyền lợi cho tất cả các thành viên vươn lên theo hướng tích cực tạo thành động lực cho sự phát triển của xã hội Đó chính là những qui tắc, chuẩn mực hoàn toàn tự giác trong hành động của mỗi con người trong tất cả các mối quan hệ xã hội, để từ

đó có thể đánh giá con người, hành động của cá nhân có đạo đức hay phi đạo đức

Có nhiều định nghĩa về đạo đức Trong cuốn Đại từ điển Việt Nam, năm

1998, đạo đức là “những phép tắc về quan hệ giữa người với người, giữa cá nhân với tập thể, với xã hội” Từ điển Việt Nam năm 1998 lại định nghĩa đạo đức là

“những tiêu chuẩn, nguyên tắc được dư luận xã hội thừa nhận quy định hành vi, quan hệ của con người đối với nhau và đối với xã hội” Còn trong sách Đạo đức học, Bộ Giáo dục và Đào tạo, năm 2001: “Đạo đức là toàn bộ những qui tắc, chuẩn

HUPH

7

mực nhằm điều chỉnh và đánh giá cách ứng xử của con người với nhau trong quan

hệ xã hội và quan hệ với tự nhiên” Theo Đại từ điển Việt Nam do Nguyễn Như Ý

chủ biên (Bộ giáo dục đào tạo - Trung tâm ngôn ngữ và văn hoá Việt Nam, xuất bản

năm 1998) đạo đức là “phép tắc về quan hệ giữa người với người, giữa cá nhân với tập thể, với xã hội” Theo Từ điển tiếng Việt do Hoàng Phê chủ biên (Viện ngôn ngữ học, xuất bản năm 1998) đạo đức là “những tiêu chuẩn, nguyên tắc được dư luận xã hội thừa nhận qui định hành vi, quan hệ của con người đối với nhau và đối với xã hội”

Theo John Last (1991), đạo đức (ethics) được định nghĩa là “một phần của triết học, nó đề cập đến việc phân biệt giữa cái đúng và cái sai, giải quyết những kết quả/hậu quả về mặt luân lý do những hành động của con người tạo ra” Trong mọi

lĩnh vực nói riêng và trong lĩnh vực y tế công cộng nói riêng, chúng ta cần nghĩ về những trách nhiệm, những bổn phận luân lí của chúng ta đối với xã hội và với những người mà chúng ta cùng làm việc Luân lí (moral) đề cập đến những niềm tin

xã hội, cho rằng con người nên ứng xử như thế nào (Naidoo và Wills, 2000)

Đạo đức và pháp luật có những điểm giống và khác nhau về cơ sở hình thành, tính chất và hình thức thể hiện và các phương thức đảm bảo thực hiện

Giống nhau: Đều là hệ thống các quy tắc xử sự chung, chuẩn mực xã hội; giúp con người tự giác đièu chỉnh hành vi sao cho phù hợp với lợi ích cộng đồng, xã hội

thực hiện Dựa vào sự tự giác, thông qua sự đánh giá khách

quan của dư luận

Giáo dục, thuyết phục, cưỡng chế

Hoạt động 1.1

Trước khi chúng ta khám phá chi tiết hơn tại sao vấn đề đạo đức lại quan trọng với những cán bộ trong lĩnh vực y tế; để hiểu và áp dụng những nguyên tắc đạo đức, bạn sẽ trả lời những câu hỏi ngắn gọn về quan điểm của bạn đối với một số vấn đề đạo đức Bạn hãy đọc những câu sau và đánh dấu (x) vào một trong cột đồng ý, không chắc chắn hoặc không đồng ý (xem phụ lục 1.1 ở cuối bài này)

HUPH

3 Trong hầu hết các tình huống, người phụ nữ đã có chồng không nên có những quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khoẻ của mình mà không

có sự tham gia của người chồng

4 Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám phải nói với vợ của một nam bệnh nhân về bệnh của ông ta ngay cả khi ông ta không muốn để vợ mình biết

5 Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám cần phải nói với người quản lí của một người bệnh về tình hình sức khoẻ của anh ta, nếu việc này có thể ảnh hưởng đến khả năng làm việc của anh ta

6 Các giáo viên cần phải thông báo cho tất cả các bậc phụ huynh nếu một hoặc nhiều học sinh của trường được phát hiện nhiễm HIV

7 Những người có thẩm quyền về y tế công cộng cần phải đưa ra quyết định về tiêm chủng cho trẻ em chứ không phải là bố mẹ trẻ quyết định việc tiêm chủng

8 Không cần thiết phải nói với người dân địa phương về những dự án nghiên cứu y tế công cộng tiến hành trong khu vực họ sinh sống vì dù sao thì người dân cũng thường không hiểu gì về những vấn đề này

9 Những người còn trẻ mắc những bệnh trầm trọng, có tính di truyền nên được triệt sản trước khi họ có khả năng có con

10 Mọi người đều có quyền quyết định việc họ sẽ hút thuốc lá hay không và xã hội không nên cố gắng kiểm soát họ

11 Những nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ là rất hạn chế, vì thế tốt nhất là dành tối đa những nỗ lực của chúng ta để chăm sóc cho những người trẻ tuổi hơn là những người già, yếu

12 Có thể chấp nhận được nếu có vài người bị bệnh tim bị ảnh hưởng xấu bởi một trị liệu mới nếu phần lớn người bệnh sẽ được lợi từ việc dùng thuốc này

13 Con người nên nghĩ về cộng đồng trước tiên, rồi sau đó mới là chính họ

14 Cũng là tốt khi các hãng thuốc lá tài trợ cho các sự kiện thể thao, vì nó tăng thêm cơ hội cho thanh niên chơi thể thao và tham gia các hoạt động thể chất

15 Bổ sung clo vào nước sinh hoạt giúp kiểm soát độ nhiễm khuẩn trong nước

và góp phần cải thiện sức khỏe răng miệng Phương pháp này có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của cộng đồng Do vậy, không cần thiết phải thông báo cho cộng đồng biết rằng bổ sung clo cũng làm tăng một chút nguy cơ gây bệnh ung thư bàng quang

Hãy giữ các câu trả lời/ý kiến của bạn lại Đến cuối môn học chúng ta sẽ xem xét lại những câu hỏi này và so sánh xem câu trả lời/ý kiến của bạn có thay đổi không

HUPH

9

1.2 Đạo đức trong y tế

Những vấn đề về y tế ngày càng thu hút sự chú ý của công chúng và ở mọi nơi trên thế giới, kể cả các nước đang phát triển những cuộc tranh luận về vấn đề đạo đức y tế thường xuyên xuất hiện trên các phương tiện thông tin đại chúng Thông qua luật pháp, hoạt động quản lý hành chính hoặc quyết định của toà án, chính phủ của các quốc gia ngày càng tham gia nhiều hơn vào những vấn đề về đao đức y tế Ngày nay, với sự kết hợp của các vấn đề khác nhau, bao gồm tiến bộ khoa học, giáo dục công chúng, quyền lợi của các nhân viên y tế, các nhà bảo hiểm, các nhà cung ứng dịch vụ, bệnh nhân và các cơ quan, tổ chức khác nhau đối với các nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe, quyền dân sự và các phong trào của những người sử dụng dịch vụ cũng như những ảnh hưởng của pháp luật và kinh tế lên y tế

- đòi hỏi các nhân viên y tế nói chung và đặc biệt là các nhà quản lý y tế phải hiểu

rõ những nguyên lý về đạo đức y tế Những nguyên lý này có thể hướng dẫn hành

vi, quyết định của họ, dù họ ở bất cứ vị trí nào

Từ thời Hi Lạp cổ đại hơn 2500 năm trước đây, người thầy thuốc đã được yêu cầu đọc lời thề rằng bất cứ lúc nào họ chăm sóc, chữa trị cho bệnh nhân, họ sẽ luôn luôn cố gắng chỉ ‘làm điều tốt’ chứ ‘không làm điều có nguy hại’ (Lời thề Hippocrate) Ở Việt Nam và ở tất cả các quốc gia khác trên thế giới, mọi người đều mong muốn bác sĩ luôn chữa trị cho người bệnh một cách chu đáo, công bằng Cán

bộ y tế phải cố gắng giúp từng bệnh nhân một cách tốt nhất theo năng lực của họ mà không để ý đến giới tính, tuổi tác, dân tộc hoặc vị thế xã hội của người bệnh Hải Thượng Lãn Ông xưa kia cũng đã đưa ra 9 điều răn dạy đối với một người làm nghề

y trong Y huấn cách ngôn Những nội dung này đã được Bộ Y tế lấy làm quy định đạo đức hành nghề y dược cổ truyền theo Quyết định số 3923/QĐ - BYT ngày 9/12/1999 (xem thêm phần phụ lục 1.2 ở cuối bài này)

Lúc sinh thời Chủ Tịch Hồ Chí Minh luôn nhắc nhở, giáo dục đạo đức cho cán bộ ngành Y tế Người nói: “Lương y phải như từ mẫu” câu nói này đã trở thành phương châm của ngành Y tế

Dù thời xưa hay thời nay, đạo đức y tế cũng có những chuẩn mực chung, cán

bộ y tế bất cứ ở đâu đều phải có bổn phận như nhau và cũng phải tuân theo những chuẩn mực về đạo đức Cán bộ y tế phải cố gắng chăm sóc sức khỏe cho người dân một cách tốt nhất theo năng lực của mình mà không phụ thuộc vào giới tính, tuổi tác, dân tộc hoặc vị thế xã hội của họ

Ba nguyên tắc đạo đức cơ bản trong y tế đó là:

(1) Tôn trọng người bệnh/khách hàng

(2) Làm việc có lợi/việc thiện

(3) Công bằng

Tôn trọng người bệnh/khách hàng bao gồm cả tính tự chủ của cá nhân và

việc bảo vệ người ít tính tự chủ Tính tự chủ nói về khả năng của một người suy

nghĩ về những mục đích cá nhân và hành động theo những định hướng của họ để đạt được những mục đích này Nói cách khác, tôn trọng con người có nghĩa là

HUPH

10

chúng ta tôn trọng ý kiến của mỗi cá nhân và không ngăn cản những hành động của

họ, tất nhiên trừ phi chúng có hại đến những người khác

Đối với những người mà sự tự chủ bị hạn chế, như trẻ em, người già yếu, hoặc những người chậm phát triển trí tuệ, cần phải cân nhắc một cách cẩn thận để trả lời cho câu hỏi như thế nào và tại sao họ tham gia vào các chương trình y tế; chăm sóc sức khỏe của họ như thế nào …

Một trong những kết quả thực tế quan trọng nhất về sự tôn trọng con người trong lĩnh vực y tế là khái niệm về sự đồng ý trên cơ sở được cung cấp thông tin đầy

đủ trước khi quyết định một hình thức điều trị đặc biệt nào đó hoặc tham gia vào nghiên cứu y sinh học Vấn đề này sẽ được trình bày kĩ hơn trong các phần sau

Khung 1.1 Trình bày của cá nhân:

Đọc câu 1 của bảng 1.1 trong bài 1:

“Người chậm phát triển trí tuệ không thể đưa ra được các quyết định về việc chăm

sóc sức khoẻ của họ một cách hợp lí.”

Phản ứng đầu tiên của bạn với câu phát biểu này là gì?

Viết ra những lí do cho câu trả lời của bạn vào dòng dưới đây:

-

Làm việc có lợi/việc thiện là một từ có tính đạo đức thể hiện “làm điều tốt”

và “làm điều không nguy hại” đã được đề cập trong phần đầu của Bài này Điều này nghe có vẻ khá đơn giản nhưng trên thực tế có thể xảy ra những tình huống phức tạp liên quan đến điều này Những mục tiêu của y tế công cộng là nâng cao tình trạng sức khoẻ của cộng đồng mà thực chất là “làm điều tốt”, tuy nhiên có thể có những điều tốt cho số đông của một quần thể nhưng có thể không tốt cho một nhóm thiểu số nào đó Câu hỏi thứ 12 của bảng câu hỏi mà bạn đã trả lời ở Hoạt động 1.1

là một ví dụ của sự mâu thuẫn giữa “làm điều tốt” và “làm điều không nguy hại” Trong câu hỏi này trong khi nhiều người nhận được lợi ích từ một phác đồ điều trị mới thì có một vài người lại không Chúng ta cần phải làm gì? Có phải phác đồ trị liệu mới này sẽ không được áp dụng cho bất kỳ một ai không? Có nên loại bỏ phác

HUPH

11

đồ trị liệu này không? Chúng ta có nên không cần quan tâm đối với nhóm người có thể bị hại? Không phải dễ dàng để trả lời những câu hỏi này

Công bằng: Nguyên tắc công bằng muốn nói đến sự không thiên vị, sự “hợp

lý” trong phân bổ nguồn lực và tìm câu trả lời cho câu hỏi ai sẽ là người được hưởng những lợi ích từ những chương trình y tế công cộng và ai sẽ chịu những gánh nặng/thiệt thòi từ những chương trình này? Nguyên tắc công bằng đảm bảm cho mọi người dân được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất

lượng, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mỗi người

Như đã đề cập ở phần trên, chúng ta mong muốn đối xử với người bệnh một

cách tốt nhất: “Cán bộ y tế phải cố gắng giúp từng bệnh nhân một cách tốt nhất theo năng lực của họ mà không để ý đến giới tính, tuổi tác, dân tộc hoặc vị thế xã hội của người bệnh” Những vấn đề liên quan đến công bằng bao gồm sự lựa chọn

những quần thể đích cho những chương trình y tế công cộng Câu hỏi 11 trong bảng câu hỏi nêu ra một số vấn đề cần giải quyết với sự phân bổ nguồn lực một cách bình đẳng Bài số 5 trong tài liệu này sẽ trình bày chi tiết hơn về vấn đề công bằng trong chăm sóc sức khỏe

Khung 1.2 Trình bày của cá nhân:

Đọc câu 11 của bảng câu hỏi:

“Những nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ là rất hạn chế, vì thế tốt nhất là dành tối

đa những nỗ lực của chúng ta để giúp cho những người trẻ tuổi hơn là những người

già, yếu”

Phản ứng đầu tiên của bạn với câu phát biểu này là gì?

Viết ra những lí do cho câu trả lời của bạn vào dòng dưới đây:

-

HUPH

Bảng 1.1 So sánh giữa y tế công cộng và y học lâm sàng

Đối tượng đích Quần thể dân cư và cộng đồng Các cá nhân

Nhiệm vụ Xác định và đo lường mối đe doạ đến

sức khoẻ của quần thể dân cư Phát triển chính sách của nhà nước liên quan đến vấn đề cung cấp dịch vụ y tế

Chẩn đoán bệnh Điều trị bệnh Phục hồi chức năng

Trọng tâm của

công tác Phòng ngừa sớm bệnh tật và chấn thương Giải quyết những bệnh tật đang tồn tại

Cách tiếp cận “Y tế công cộng hướng tới người dân” “Người dân đến với

- Trong lĩnh vực y tế công cộng, chúng ta đặt trọng tâm vào dự phòng ban đầu, đó là phòng ngừa bệnh tật hay chấn thương ngay từ khi chúng chưa xảy ra Trong lĩnh vực y học lâm sàng, hoạt động điều trị trong bệnh viện cơ bản là đối phó, giải quyết những bệnh tật đang tồn tại, thể hiện bằng sự nỗ lực của các bác sĩ, y tá

để chữa trị bệnh tật, phòng chống sự lây lan của các bệnh dịch hoặc ngăn ngừa sự tiến triển nặng hơn, biến chứng của bệnh

- Trong y học lâm sàng, thông thường, một bác sĩ y khoa điều trị cho một bệnh nhân vì người này tìm đến họ và yêu cầu được khám và điều trị Còn trong y

tế công cộng, người cán bộ y tế lại “đi đến với người dân” và thông qua các chương trình, cố gắng trợ giúp cộng đồng dù họ có yêu cầu hay không, thậm chí ngay cả khi người dân không nhận thức được sự giúp đỡ đó Có khi, người cán bộ làm công tác

y tế công cộng phải giúp người dân mặc dù họ không muốn được giúp đỡ, vì lợi ích

HUPH

13

của chính họ và vì sự bảo vệ cho toàn cộng đồng Ví dụ: Chương trình phòng chống HIV/AIDS giúp người nghiện ma tuý, mại dâm, và những nhóm người dễ tổn thương khác…, mặc dù những nhóm này có thể không chủ động yêu cầu được trợ giúp hoặc thậm chí từ chối tham gia những chương trình mang lại

2.2 Đạo đức trong y học lâm sàng

Đạo đức trong y học lâm sàng là một lĩnh vực cung cấp cách tiếp cận logic giúp các cán bộ y tế xác định, phân tích và giải quyết các vấn đề đạo đức nảy sinh trong thực hành y học lâm sàng Y học là sự tương tác giữa con người và công việc chẩn đoán bệnh, đưa ra lời khuyên, và cung cấp các dịch vụ điều trị của người thầy thuốc gắn với bối cảnh đạo đức nhất định Đạo đức trong y học lâm sàng là bao gồm cả những đặc điểm đặc trưng về đạo đức hiển diện trong mỗi một hoạt động lâm sàng và cả những vấn đề đạo đức nảy sinh trong quá trình tương tác giữa cán bộ

y tế và người sử dụng dịch vụ y tế

Các cán bộ y tế và các nhà quản lý bệnh viện đều cần phải có những kiến thức cơ bản về đạo đức trong thực hành lâm sàng bao gồm một số điểm cơ bản như mối quan hệ giữa cán bộ y tế và người bệnh; đồng ý trên cơ sở được thông tin đầy đủ; đảm bảo bí mật; nói đúng sự thật; quyền của người bệnh; mâu thuẫn lợi ích; chăm sóc các đối tượng đặc biệt; phân bổ nguồn lực Vì khuôn khổ thời lượng có hạn trong chương trình này chúng tôi không trình bày chi tiết từng điểm trong danh mục ở trên Tuy nhiên, ở trên chúng ta đã trao đổi về vấn đề đồng ý trên cơ sở được thông tin đầy đủ và đảm bảo bí mật, dưới đây chúng tôi sẽ trình bày chi tiết về vấn

đề mối quan hệ giữa cán bộ y tế và người bệnh

Thông thường, các giá trị đạo đức như tôn trọng lẫn nhau, trung thực, tin cậy, tình thương và sự cam kết để theo đuổi những mục tiêu chung, làm cho việc giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân không gặp những vấn đề gì về đạo đức Tuy nhiên, đôi khi thầy thuốc và bệnh nhân có thể không nhất trí với nhau về những giá trị và lựa chọn nhất định và khi đó làm nảy sinh những vấn đề đạo đức

Niềm tin là vấn đề hết sức quan trọng trong mối quan hệ giữa cán bộ y tế và người bệnh Người bệnh tin tưởng cán bộ y tế với việc đặt “sức khỏe, tính mạng” của họ vào tay thầy thuốc và vì vậy thầy thuốc phải tôn trọng niềm tin tưởng và mối quan hệ này Để thầy thuốc có thể đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị chính xác người bệnh cần chia sẻ tất cả các thông tin bí mật của mình liên quan đến vấn đề sức khỏe Trách nhiệm của thầy thuốc là phải tôn trọng và duy trì sự riêng tư, tính bí mật và sự trung thực của mối quan hệ này

Mối quan hệ giữa cán bộ y tế và người bệnh mà ở đó các cán bộ y tế có vai trò thống trị ở các nước đang phát triển đang dần thay đổi Người bệnh cần phải được tôn trọng và họ phải được tham gia vào quá trình đưa ra quyết định điều trị Trong quá trình này cán bộ y tế có vai trò hỗ trợ và thúc đẩy việc đưa ra quyết định của người bệnh thông qua việc giúp họ đưa ra lựa chọn hợp lý trên cơ sở của bối cảnh thực tế cụ thể và niềm tin, giá trị của cá nhân họ Mối quan hệ giao tiếp thoải mái giữa cán bộ y tế và người bệnh sẽ bị ảnh hưởng nếu vì một lý do nào đó người bệnh cảm thấy không tự tin và thậm chí bị dọa dẫm Cán bộ y tế có trách nhiệm giải

HUPH

14

thích và giúp người bệnh hiểu tất cả ưu và nhược điểm của mỗi phác đồ điều trị và khi đã làm điều đó thầy thuốc cần tôn trọng quyết định của người bệnh Cán bộ y tế cần phải đóng vai trò vận động người bệnh đối với những dịch vụ cần thiết, và có lợi cho người bệnh Chất lượng điều trị phải được ưu tiên hàng đầu trên cơ sở cân đối hợp lý các khía cạnh về chẩn đoán, điều trị chính xác về mặt kỹ thuật và chi phí hiệu quả

Khi nói đến đạo đức trong y học lâm sàng người ta cũng thường đề cập đến các nguyên tắc cơ bản đã trình bày ở phần trên Tuy nhiên, các tình huống lâm sàng thường là phức tạp vì nó liên quan tới một loạt các thực hành y học, bối cảnh và các giá trị khác nhau Các quyết định lâm sàng cũng thường phải đưa ra rất nhanh Vì vậy ngoài việc vận dụng các nguyên lý đạo đức trong hoạt động lâm sàng, ở đây chúng tôi giới thiệu một phương pháp mang tính thực tiễn cao, giúp các nhà lâm sàng có thể phân tích các trường hợp mà họ gặp trong công việc theo một trình tự

và khuôn mẫu nhất định tạo thuận lợi cho việc trao đổi và giải quyết các vấn đề đạo đức trong công tác lâm sàng

Với mỗi trường hợp lâm sàng, khi được nhìn nhận là có vấn đề về đạo đức, đều cần phải phân tích theo 4 khía cạnh chính sau đây:

(1) Các khía cạnh về y học

- Xem xét từng bệnh và phác đồ điều trị dự kiến Hãy hỏi những câu hỏi sau:

- Nó có đáp ứng được một trong những mục tiêu điều trị nào không?

- Mức độ thành công ra sao?

- Nếu không, có phải phác đồ điều trị đó là không có hiệu quả?

(2) Mong muốn của người bệnh

Hãy làm rõ những điểm sau:

- Người bệnh mong muốn gì?

- Người bệnh có đủ khả năng để quyết định những vấn đề của mình không? Nếu không thì ai là người quyết định thay cho họ?

- Mong muốn của người bệnh có phải là kết quả của quá trình bao gồm:

- Đã được thông tin đầy đủ?

- Đã hiểu rõ các thông tin đó?

- Hoàn toàn tự nguyện?

(3) Chất lượng cuộc sống

- Mô tả chất lượng cuộc sống của người bệnh theo cách cảm nhận của chính

họ

- Quan điểm của cán bộ y tế về chất lượng cuộc sống của người bệnh?

- Liệu có phải chất lượng cuộc sống của họ là “dưới mức tối thiểu”?

HUPH

- Bị ảnh hưởng bởi quyết định

Ví dụ: không có khả năng chi trả cho điều trị; không có sự hỗ trợ xã hội thỏa đáng …

2.3 Đạo đức trong y tế công cộng

Những chuyên gia y tế công cộng thường có những vị trí công tác quan trọng: họ làm việc trong khuôn khổ pháp luật của nhà nước để củng cố, tăng cường những qui định liên quan đến sức khoẻ Những qui định này có thể bao gồm việc yêu cầu người dân khám sức khoẻ định kì để phát hiện bệnh, tham gia tiêm chủng, điều trị và đôi khi yêu cầu tách riêng đối tượng nghi ngờ nhiễm bệnh và tiến hành cách li theo dõi Trong những tình huống cụ thể nào đó, người cán bộ làm công tác

y tế công cộng cũng có thể đưa những đứa trẻ tránh xa sự hành hạ lạm dụng của bố

mẹ hoặc người nuôi dưỡng chúng Chúng ta có thể yêu cầu người dân mắc một bệnh truyền nhiễm nào đó nói cho chúng ta biết về sự tiếp xúc của họ với bạn bè và gia đình Đôi khi, những nhân viên y tế công cộng có thể bắt buộc những cơ sở kinh doanh đóng cửa do gây ô nhiễm môi trường, mặc dù điều này có thể gây ra sự mất việc và gây khó khăn cho một số công nhân

Chính phủ đã đưa ra những điều luật như vậy để bảo vệ cho cộng đồng dân

cư Nhưng với những quyền năng như vậy của các cán bộ y tế công cộng cũng sẽ

dẫn đến một trách nhiệm quan trọng Chúng ta phải hành động một cách có đạo đức Đúng như các bác sĩ y khoa hứa “làm điều tốt’ và “làm điều không nguy hại”,

người nhân viên y tế công cộng cần phải được định hướng bởi những nguyên tắc đạo đức để đảm bảo cho những hành động của họ là công bằng và hợp lí, để họ giải quyết những vấn đề đang là mối quan tâm nhất của cộng đồng và để họ không lạm dụng những quyền hạn của mình hoặc tham nhũng vì lợi ích cá nhân của riêng họ

PHẦN 3 NHỮNG TÌNH THẾ KHÓ XỬ VỀ ĐẠO ĐỨC Y TẾ

3.1 Phân bổ nguồn lực chăm sóc sức khoẻ

Nhiều người dân ngày càng quan tâm đến sự công bằng trong việc phân bổ dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Ví dụ:

Có công bằng và hợp lý không khi chi trả một khoản tiền lớn để cung cấp dịch vụ ghép gan và thận cho một vài người, trong khi nguồn kinh phí y tế đang còn hạn hẹp này thay vì dùng cho ghép gan thận có thể sử dụng để chi cho tiêm chủng hoặc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ cho hàng ngàn người trong cộng đồng?

HUPH

16

Có nên phát triển công nghệ cao trong y học, như là sử dụng những thiết bị rất đắt tiền để phát hiện ung thư không trong khi còn rất nhiều người trên thế giới đang gánh chịu tình trạng thiếu dinh dưỡng cơ bản mà tình trạng này có thể được phòng ngừa nhờ sự phân bổ nguồn lực hợp lí hơn cho sản xuất và phân phối thực phẩm cho cộng đồng người nghèo?

Những bệnh viện có nên đầu tư thời gian, tiền bạc và kỹ năng của các nhân viên y tế để kéo dài thêm sự sống cho người già đau ốm ở giai đoạn cuối đời của họ hay là bệnh viện tập trung chủ yếu vào việc chữa trị cho những người còn trẻ, họ có khả năng hồi phục và lại trở thành lực lượng sản xuất có ích cho xã hội?

Các câu hỏi này đã nêu ra những tình thế khó xử về đạo đức như bạn đã thấy

khi trả lời câu hỏi 11 trong bảng câu hỏi Một mặt, chúng ta có thể đồng ý với nguyên tắc là bệnh viện nên điều trị cho những người trẻ tuổi trước tiên Tuy nhiên, điều gì sẽ xảy ra nếu một người già hơn bị từ chối điều trị ở bệnh viện vì họ già yếu lại là người họ hàng thân thích của bạn?

Bạn có đồng ý rằng nên áp dụng nguyên tắc chung khi mẹ của bạn cần điều trị nhưng bà bị từ chối vì trị liệu hoặc phẫu thuật được dành cho người trẻ tuổi hơn không?

Chúng ta khó có câu trả lời đơn giản cho những tình thế khó xử về đạo đức như vậy Dẫu cho chúng ta có thể đồng ý là sẽ có hiệu quả hơn cho xã hội khi tập trung chữa trị cho những người trẻ tuổi bị ốm, nếu chúng ta làm như vậy, chúng ta

có phủ nhận quyền cơ bản của người già là được tôn trọng và được hệ thống chăm sóc sức khoẻ điều trị một cách công bằng không?

Khung 1.3: Thảo luận theo nhóm

Giả định anh/chị là cán bộ phòng kế hoạch của Sở Y tế tỉnh Sở Y Tế chuẩn bị dự

án tiền khả thi để có thể tiếp nhận nguồn tài trợ của Ngân hàng Thế giới cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của tỉnh Anh/Chị được Giám đốc Sở chọn là một thành viên của tổ tư vấn cho lãnh đạo Sở về việc này Sở Y tế cần phải đưa ra giải trình hợp lý với nhà tài trợ về dự kiến sử dụng nguồn tài trợ cho công tác chăm sóc sức khỏe của tỉnh Trong tổ tư vấn có hai luồng ý kiến khác nhau:

Thứ nhất: Sử dụng nguồn tài trợ này cho việc nâng cấp trang thiết bị của toàn bộ hệ

thống bệnh viện tuyến huyện trong tỉnh Các lập luận đưa ra là:

- Hiện đại hóa hệ thống y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để phục vụ người dân

- Đầu tư nâng cấp trang thiết bị khám chữa bệnh sẽ hấp dẫn thêm nhiều người bệnh đến bệnh viện, và thông qua thu phí dịch vụ có thể tăng nguồn thu cho các bệnh viện

Thứ hai: Sử dụng nguồn tài trợ này để đầu tư một số chương trình chăm sóc sức

khỏe ban đầu ưu tiên của tỉnh Các lập luận đưa ra là:

HUPH

17

- Các tỷ lệ như: Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh của tỉnh đều cao hơn so với các tỉnh lân cận; tỷ lệ trẻ được tiêm chủng mở rộng

và uống Vitamin A thấp hơn so với các tỉnh lân cận…

- Địa phương là một tỉnh nghèo thuộc vùng núi phía Bắc vì vậy không có đủ kinh phí từ ngân sách nhà nước hỗ trợ cho các hoạt động phòng bệnh

Anh/chị sẽ tư vấn cho lãnh đạo Sở theo phương án nào? Tại sao lại như vậy?

-

3.2 Nâng cao sức khoẻ

Chúng ta cũng cần cân nhắc những câu hỏi có tính đạo đức trong các hoạt động nâng cao sức khoẻ

Ví dụ: nhiều chuyên gia y tế và giáo viên Việt Nam tham gia giáo dục sức

khoẻ phòng chống HIV/AIDS trong thanh niên Bạn hãy tưởng tượng rằng bạn đang làm việc tại một trường ở Hà Nội cho một chương trình được tài trợ bởi Bộ Giáo dục- Đào tạo và UNICEF để giáo dục trẻ em về kĩ năng sống nhằm giúp chúng có hoạt động tình dục muộn hơn và tránh sử dụng ma tuý Ngày ngày bạn có

những hoạt động nhóm với học sinh trong lớp học và bạn cũng có những buổi hướng dẫn cho các bậc phụ huynh về HIV/AIDS

Trong khi làm việc tại trường, bạn đã được báo tin riêng là một học sinh đã

bị nhiễm HIV Là một người làm công tác giáo dục sức khoẻ, một trong những nhiệm vụ của bạn là cố gắng làm giảm đi sự kì thị chống lại người nhiễm HIV/AIDS và bạn thường thảo luận những vấn đề này với các bậc phụ huynh Tuy nhiên, một số phụ huynh đã nghe đồn rằng trong trường có một trường hợp học sinh nhiễm HIV Họ muốn bạn cho họ biết đứa trẻ bị nhiễm là ai và họ muốn đứa trẻ nhiễm HIV đó ra khỏi trường, vì họ sợ bệnh lây sang con của họ

Bạn phải làm gì trong tình huống này? Bạn có nên nói thật với các phụ huynh rằng những dư luận đó là đúng không? Các phụ huynh có thể sẽ nói rằng họ

có quyền được biết nếu điều đó là sự thật Nếu bạn nói rằng không có học sinh nào trong trường bị nhiễm HIV, bạn đã nói dối các bậc phụ huynh Nhân viên y tế công

HUPH

18

cộng cú được phộp núi dối người dõn khụng? Nếu bạn khẳng định rằng lời đồn đại

là sự thật, thỡ sau đú cỏc bậc phụ huynh cú thể yờu cầu bạn cho biết học sinh nào đó

bị nhiễm Nếu bạn làm như vậy, bạn cú vi phạm quyền được giữ bớ mật riờng tư của học sinh đú (và gia đỡnh học sinh đú) khụng? Tuy nhiờn, cỏc bậc phụ huynh núi rằng họ cần biết bởi vỡ họ muốn cảnh bỏo với con cỏi họ trỏnh xa đứa trẻ bị nhiễm HIV Theo quan điểm chuyờn mụn của bạn, những học sinh khoẻ mạnh khỏc của trường khụng cú nguy cơ bị lõy nhiễm, nhưng cỏc bậc phụ huynh tin rằng đưa đứa

trẻ nhiễm bệnh đi nơi khỏc là một chiến lược phũng ngừa hiệu quả Bạn giải quyết vấn đề này như thế nào?

3.3 Nghiờn cứu y sinh học

Những vấn đề về đạo đức là rất quan trọng khi tiến hành nghiờn cứu y sinh học Cú một số trường hợp rất nổi tiếng về việc những người nghiờn cứu đối xử rất khụng cụng bằng với người dõn, khụng quan tõm đến quyền cơ bản của con người hoặc những trỏch nhiệm chuyờn mụn của những dịch vụ y tế

Vớ dụ 1: Nghiờn cứu Tuskegee

Vào đầu thế kỷ 19, những người chủ đồn điền ở Mỹ đi đến Chõu Phi và đưa người dõn ở đú sang Mỹ làm việc như những nụ lệ trong những khu cụng nghiệp, trang trại trồng và chế biến bụng Trong suốt thế kỉ 19 nhiều người bắt đầu phản đối

sử dụng những người nụ lệ Chõu Phi này để mua bỏn trao đổi như hàng hoỏ Tổng thống Mỹ Abraham Lincoln đó đưa ra lời kờu gọi mọi người giải phúng nụ lệ của

họ Tuy nhiờn, lời kờu gọi này đó khụng nhận được sự hưởng ứng từ nhiều ụng chủ đồn điền và nhiều người khỏc vỡ họ lo sợ gỏnh nặng tài chớnh phải chi trả cho những người làm cụng cho họ Sự mõu thuẫn này là một trong những lớ do gõy ra cuộc nội chiến ở Mỹ, với những chủ nụ ở phớa Nam nước Mỹ mong cú thể giữ được những

nụ lệ của họ Sau cuộc nội chiến, chế độ chiếm hữu nụ lệ đó được huỷ bỏ nhưng sự phõn biệt chủng tộc và sự kỡ thị người Mỹ da đen vẫn tiếp diễn đặc biệt ở những bang phớa Nam nước Mỹ

Vào năm 1932, dịch vụ y tế cụng cộng liờn bang Mỹ tiến hành một nghiờn cứu ở quận/hạt Macon thuộc bang Alabama để xỏc định bệnh Lậu (một bệnh lõy truyền qua đường tỡnh dục) đã ảnh hưởng tới sức khoẻ như thế nào trong những người Mỹ da đen Nghiờn cứu này được biết đến với tờn gọi “nghiờn cứu Tuskegee”, người nghiờn cứu muốn tỡm hiểu điều gỡ sẽ xảy ra đối với những người

da đen mắc bệnh Lậu này nếu họ khụng nhận được phỏc đồ điều trị hiệu quả

Nghiờn cứu được tiếp tục tiến hành trong 40 năm Bốn trăm người đàn ụng mắc Lậu đó nhận được một phỏc đồ điều trị “khụng đỳng” mà cỏc nhà nghiờn cứu đều biết rằng phỏc đồ này khụng cú hiệu quả trong điều trị Những nhà nghiờn cứu muốn những người bệnh tin rằng họ đó nhận được sự chăm súc vỡ thế họ sẽ cộng tỏc với nhõn viờn y tế và làm xột nghiệm mỏu hàng năm và khỏm thể lực định kỡ Lớ do chớnh của nghiờn cứu đơn giản là xem xột bệnh sử tự nhiờn của lậu Qua nhiều năm, một vài người bệnh chủ động tỡm kiếm phỏc đồ điều trị hiệu quả (vớ dụ dựng

HUPH

19

Penicillin) nhưng đã bị ngăn cản, bởi vì nếu họ nhận được điều trị hiệu quả sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu Người bệnh chưa bao giờ được nói về lí do thật sự của nghiên cứu Nhiều người trong số này đã chết vì biến chứng của bệnh Lậu

Với sự ra đời của cuộc vận động về quyền của công dân da đen vào cuối những năm 50 và đầu những năm 60, sự phân biệt chủng tộc thể hiện trong nghiên cứu này đã được nhận thức rõ và đã được ngăn chặn Đến nay nghiên cứu này đã trở thành một ví dụ cho sự bóc lột những quần thể dễ bị tổn thương và sự vi phạm quyền con người trong nghiên cứu y tế công cộng

Ví dụ 2: Những thử nghiệm ở trại tập trung của Đức quốc xã

Trong những năm 30 Đảng Đức quốc xã đứng đầu là Adolf Hitler lên nắm quyền lực ở Đức Một phần trong triết lí của họ là: họ là những người Bắc Âu và là một chủng tộc thượng đẳng Điều này có nghĩa là họ coi chính họ là người bề trên, người siêu đẳng về thể chất, trí tuệ, đạo đức, cảm xúc so với tất cả các nhóm người khác Cuối cùng, sự kỳ thÞ có tính hệ thống chống lại nhiều nhóm người thiểu số này là nhằm vào người Do thái Đỉnh điểm của mâu thuẫn là trong Chiến tranh thế giới thứ 2 (1939-1945), hàng triệu người, hầu hết là người Do thái châu Âu, người dân Gipsi (Gốc Ấn Độ), người đồng tính luyến ái và người có biến đổi cấu trúc di truyền đã bị bỏ tù với những điều kiện rất khắc nghiệt

Một số lượng lớn, có lẽ đến hàng triệu người, đã bị giết chết một cách hệ thống và hàng triệu người khác đã chết vì đói khát và bệnh tật Một số lượng lớn đã trở thành đối tượng để “thử nghiệm y học” nhằm có được sự hiểu biết về bệnh tật hoặc những vết thương chiến tranh đã ảnh hưởng đến quân đội Đức Một số người

đã bị ghép xương, ghép chi một cách không cần thiết Những tù nhân đã bị làm lây nhiễm Sốt rét hoặc Thương hàn một cách cố ý và bằng cách này các bác sĩ có thể thử nghiệm những vắc xin

Một số trẻ đã bị tiêm một hoá chất gọi là “xanh methylen” trong những nghiên cứu được tiến hành để kiểm tra xem những bác sĩ có thể thay đổi màu mắt của những trẻ này hay không? (Loue, 2000) Những tù nhân bị ép buộc vào những thử nghiệm này đã không được nói điều gì đang xảy ra với họ và họ đã không bao giờ có cơ hội để rút khỏi những thử nghiệm này

Sau chiến tranh, các bác sĩ Đức - những người đã tiến hành những thử nghiệm này đã bị bắt và bị kết án là những tội phạm Một số người cố gắng biện hộ những hành động của họ bằng sự biện luận rằng nếu thử nghiệm thành công (như tìm ra vắc xin phòng sốt rét) thì nhiều người trên trái đất sẽ được hưởng lợi ích của nghiên cứu Tuy nhiên, công tố đã thành công trong việc lý luận rằng việc vi phạm

về quyền con người đã quá trầm trọng đến mức không có kết quả tuyệt vời nào từ những thử nghiệm đó có thể biện minh cho cách mà họ có thể đạt được kiến thức bằng cáchnhư vậy

HUPH

20

Khi các thử nghiệm của Đức quốc xã và nghiên cứu Tuskagee đã được biết đến, nhiều nước và nhiều tổ chức nghiên cứu sức khoẻ trên thế giới đã phát triển những chuẩn mực, qui tắc đạo đức chặt chẽ và khuyến nghị rằng tất cả các nghiên cứu phải được xem xét, quyết định bởi một uỷ ban/hội đồng đạo đức trước khi tiến hành nghiên cứu Hội đồng đạo đức có vai trò đảm bảo cho việc nghiên cứu không

vi phạm những quyền của cá nhân và những nghiên cứu viên tuân theo trách nhiệm của họ là những cán bộ y tế công cộng, để giảm thiểu mối nguy hại cho đối tượng tham gia nghiên cứu

Khung 1.4 Thảo luận theo nhóm

Đọc những diễn giải về 3 khái niệm:

- Tôn trọng người bệnh/khách hàng

- Làm việc có lợi/việc thiện

- Công bằng

Thảo luận theo nhóm nhỏ trả lời các câu hỏi:

1 Nghiên cứu Tuskegee đã không phù hợp như thế nào so với 3 nguyên tắc này?

2 Những thử nghiệm ở trại tập trung của Đức quốc xã đã không phù hợp như thế

nào với những nguyên tắc này?

-

HUPH

Trong bài tiếp theo chúng ta sẽ thảo luận những cách tiếp cận cơ bản đến việc quyết định những vấn đề đạo đức và áp dụng những lí thuyết này cho trường hợp bản thoả thuận đồng ý tham gia nghiên cứu trên cơ sở được thông tin đầy đủ (inform consent) trước khi tiến hành nghiên cứu

HUPH

1 Người chậm phát triển trí tuệ không thể đưa ra được

quyết định một cách hợp lí việc chăm sóc sức khoẻ

của họ

2 Nếu một bác sĩ cho rằng cần phải phẫu thuật để cứu

sống một người bệnh, nhưng người bệnh lại từ chối,

thì dù sao bác sĩ cũng cần phải làm cách nào tốt nhất

để cứu người bệnh và thực hiện cuộc phẫu thuật

3 Trong hầu hết các tình huống, người phụ nữ đã có

chồng không nên có những quyết định liên quan đến

việc chăm sóc sức khoẻ của họ mà không có sự

tham gia của người chồng

4 Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám nên

nói với vợ của một người đàn ông về bệnh của ông

ta ngay cả khi anh ta không muốn để cô ta biết

5 Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám cần

phải nói với người quản lí của một người bệnh về

tình hình sức khoẻ của anh ta, nếu việc này có thể

ảnh hưởng đến khả năng làm việc của anh ta

6 Các giáo viên có thông báo cho tất cả các bậc phụ

huynh không nếu một hoặc nhiều học sinh của

trường được phát hiện bị nhiễm HIV?

7 Tiêm chủng cho trẻ em được quyết định bởi những

người có thẩm quyền về y tế chứ không do bố mẹ

trẻ quyết định

8 Không cần thiết phải nói với người dân địa phương

về những dự án nghiên cứu y tế công cộng trong

khu vực họ sinh sống vì người dân thường không

23

10 Mọi người có quyền quyết định họ sẽ hút thuốc

hoặc không và xã hội không nên cố gắng kiểm soát

họ

11 Những nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ thì hạn

chế, vì thế tốt nhất là cống hiến tối đa những nỗ lực

của chúng ta để giúp cho những người trẻ tuổi hơn

là những người già yếu

12 Có thể chấp nhận được nếu có vài người bị bệnh tim

bị ảnh hưởng xấu bởi một trị liệu mới trong khi

phần lớn người bệnh nhận được lợi ích từ việc uống

thuốc (của trị liệu mới này)

13 Con người nên nghĩ về cộng đồng trước tiên, rồi sau

đó là chính họ

14 Thật tốt cho các hãng thuốc lá tài trợ cho các sự

kiện thể thao, vì nó tăng thêm cơ hội cho thanh niên

chơi thể thao và tham gia các hoạt động thể chất

15 Bổ sung clo vào nước sinh hoạt giúp kiểm soát độ

nhiễm khuẩn trong nước và góp phần cải thiện sức

khỏe răng miệng Phương pháp này có thể giúp cải

thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của cộng đồng

Do vậy, không nên thông báo cho cộng đồng biết

rằng bổ sung clo cũng làm tăng một chút nguy cơ

gây bệnh ung thu bàng quang

HUPH

24

Phụ lục 1.2: Các điều y đức Việt Nam và Quốc tế

9 ĐIỀU Y HUẤN CÁCH NGÔN

(Quy định về đạo đức hành nghề y dược học cổ truyền - Ban hành kèm theo Quyết

định số 3923/1999 QĐ-BYT của Bộ trưởng BYT ngày 09 tháng 12 năm 1999)

1- Phàm người học thuốc, tất phải hiểu thấu lý luận đạo Nho, có thông lý luận đạo Nho thì học thuốc mới dễ Khi có thời giờ nhàn rỗi, nên luôn luôn nghiên cứu các sách thuốc xưa nay Luôn luôn phát huy biến hóa, thu nhập được vào Tâm, thấy rõ được ở mắt thì tự nhiên ứng vào việc làm mà không phạm sai lầm

2- Được mời đi thăm bệnh : nên tùy bệnh cần kíp hay không mà sắp đặt đi thăm trước hay sau Chớ nên vì giàu sang hoặc nghèo hèn mà nơi đến trước chỗ tới sau hoặc bốc thuốc lại phân biệt hơn kém khi lòng mình có chỗ không thành thật, thì khó mong thu được kết quả

3- Khi xem bệnh cho phụ nữ, góa phụ, ni cô cần phải có người nhà bên cạnh mới bước vào phòng để thăm bệnh để tránh hết sự nghi ngờ Dù cho đến con hát, nhà thổ cũng vậy, phải đứng đắn coi họ như con nhà tử tế, không nên đùa cợt mà mang tiếng bất chính, sẽ bị hậu quả về tà dâm

4- Phàm thầy thuốc nên nghĩ đến việc giúp đỡ người, không nên tự ý cầu vui như mang rượu lên núi, chơi bời ngắm cảnh, vắng nhà chốc lát, lỡ có bệnh cấp cứu làm cho người ta sốt ruột mong chờ, nguy hại đến tính mạng con người Vậy cần biết nhiệm vụ mình là quan trọng như thế nào"

5- Phàm gặp phải chứng bệnh nguy cấp, muốn hết sức mình để cứu chữa, tuy đó là lòng tốt, nhưng phải nói rõ cho gia đình người bệnh biết trước rồi mới cho thuốc Lại có khi phải cho không cả thuốc, như thế thì người ta sẽ biết cảm phục mình Nếu không khỏi bệnh cũng không có sự oán trách và tự mình cũng không hổ thẹn 6- Phàm chuẩn bị thuốc thì nên mua giá cao để được loại tốt Theo sách Lôi Công

để bào chế và bảo quản thuốc cho cẩn Thận Hoặc theo đúng từng phương mà bào chế, hoặc tùy bệnh mà gia giảm Khi lập ra phương mới, phải phỏng theo ý nghĩa của người xưa, không nên tự lập ra những phương bữa bãi để thử bệnh Thuốc sắc

và thuốc tán nên có đủ Thuốc hoàn và thuốc đơn nên chế sẳn Có như thế mới ứng dụng được kịp thời, khi gặp bệnh khỏi phải bó tay

7- Khi gặp bạn đồng nghiệp, cần khiêm tốn, hòa nhã, giữ gìn thái độ kính cẩn, không nên khinh nhờn Người lớn tuổi hơn mình thì kính trọng; người học giỏi thì coi như bậc thầy, người kiêu ngạo thì mình nhân nhượng; người kém mình thì dìu dắt họ Giữ được lòng đức hậu như thế, sẽ đem lại nhiều hạnh phúc cho mình 8- Khi đến xem bệnh ở những nhà nghèo túng hoặc những người mồ côi, góa bụa, hiếm hoi, càng nên chăm sóc đặc biệt Vì những người giàu sang không lo không có người chữa, còn người nghèo hèn thì không đủ sức đón được thầy giỏi, vậy ta để tâm 1 chút họ sẽ được sống 1 đời Còn như những người con thảo, vợ hiền, nghèo

mà mắc bệnh, ngoài việc cho thuốc, lại còn tùy sức mình chu cấp cho họ nữa Vì có

HUPH

25

thuốc mà không có ăn thì cũng vẫn đi đến chỗ chết Cần phải cho họ được sống toàn diện mới đáng gọi là nhân thuật Còn những kẻ vì chơi bời phóng đãng mà nghèo và mắc bệnh thì không đáng thương tiếc lắm

9-Khi chữa cho ai khỏi bệnh rồi, chớ có mưu cầu quà cáp vì những người nhận của người khác cho thường hay sinh ra nể nang, huống chi đối với những kẻ giàu sang, tính khí bất thường mà mình cầu cạnh, thường hay bị khinh rẻ Còn việc tâng bốc cho người ta để cầu lợi thường hay sinh chuyện Cho nên nghề thuốc là thanh cao,

ta càng giữ khí tiết cho trong sạch Tôi xét lời dạy bảo của các bậc tiên hiền về lòng

tử tế và đức hàm dục, rèn luyện cho mình rất chặt chẽ và đầy đủ Đạo làm thuốc là 1 nhân thuật chuyên bảo vệ sinh mạng con người, phải lo cái lo của người và vui cái vui của người, chỉ lấy việc cứu sống mạng người làm nhiệm vụ của mình, không nên cầu lợi, kể công Tuy không có sự báo ứng ngay nhưng để lại âm đức về sau Phương ngôn có câu : "Ba đời làm thuốc có đức thì đời sau con cháu tất có người làm nên khanh tướng" đó phải chăng là do có công vun trồng từ trước chăng" Thường thấy người làm thuốc, hoặc nhân bệnh cha mẹ người ta ngặt nghèo hoặc bắt

bí người ta lúc đêm tối, trời mưa, có bệnh nguy cấp : bệnh dễ chữa bảo là khó chữa, bệnh khó bảo là không trị được, giở lối quỷ quyệt đó để thỏa mãn yêu cầu, rắp tâm như thế là bất lương Chữa cho nhà giàu thì tỏ tình sốt sắng, mong được lợi nhiều, chữa cho nhà nghèo thì ra ý lạnh nhạt, sống chết mặc bay Than ôi! Đem nhân thuật làm chước dối lừa, đem lòng nhân đổi ra lòng mua bán, như thế thì người sống trách móc, người chết oán hờn không thể tha thứ được!"

(Hải Thượng Lãn Ông)

HUPH

26

12 ĐIỀU Y ĐỨC CỦA VIỆT NAM

(Tiêu chuẩn đạo đức của người làm công tác y tế, Ban hành kèm theo quyết định số

2088/BYT-QĐ ngày 06 tháng 11 năm 1996 của Bộ trưởng BYT)

Y đức là phẩm chất tốt đẹp của người làm công tác y tế, được biểu hiện ở tinh thần trách nhiệm cao, tận tuỵ phục vụ, hết lòng thương yêu chăm sóc người bệnh, coi họ đau đớn như mình đau đớn, như lời Chủ tịch Hồ Chí Minh đã dạy : “Lương y như từ mẫu” Phải thật thà đoàn kết, khắc phục khó khăn, học tập vươn lên để hoàn thành nhiệm vụ,toàn tâm toàn ý xây dựng nền y học Việt Nam Y đức phải thể hiện qua những tiêu chuẩn, nguyên tắc đạo đức được xã hội thừa nhận

1 Chăm sóc sức khoẻ cho mọi người là nghề cao quý Khi đã tự nguyện đứng trong hàng ngũ y tế phải nghiêm túc thực hiện lời dạy của Bác Hồ Phải có lương tâm và trách nhiệm cao, hết lòng yêu nghề, luôn rèn luyện nâng cao phẩm chất đạo đức của người thầy thuốc Không ngừng học tập và tích cực nghiên cứu khoa học để nâng cao trình độ chuyên môn, sẵn sàng vượt qua mọi khó khăn gian khổ vì sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

2 Tôn trọng pháp luật và thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn Không được sử dụng người bệnh làm thực nghiệm cho những phương pháp chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khoa học khi chưa được phép của Bộ Y tế và sự chấp nhận của người bệnh

3 Tôn trọng quyền được khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân Tôn trọng những

bí mật riêng tư của người bệnh; khi thăm khám, chăm sóc cần bảo đảm kín đáo và lịch sự Quan tâm đến những người bệnh trọng diện chính sách ưu đãi xã hội Không được phân biệt đối xử người bệnh Không được có thái độ ban ơn, lạm dụng nghề nghiệp và gây phiền hà cho người bệnh Phải trung thức khi thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh

4 Khi tiếp xúc với người bệnh và gia đình họ, luôn có thái độ niềm nở, tận tình; trang phục phải chỉnh tề, sạch sẽ để tạo niềm tin cho người bệnh Phải giải thích tình hình bệnh tật cho người bệnh và gia đình họ hiểu để cùng hợp tác điều trị; phổ biến cho họ về chế độ, chính sách, quyền lợi và nghiã vụ của người bệnh; động viên

an ủi, khuyến khích người bệnh điều trị, tập luyện đến chóng hồi phục Trong trường hợp bệnh tật nặng hoặc tiên lượng xấu cũng phải hết lòng cứu chữa và chăm sóc cho đến cùng, đồng thời thông báo cho gia đình người bệnh biết

5 Khi cấp cứu phải khẩn trương chẩn đoán, xử lý kịp thời, không được đùng đẩy người bệnh

6 Kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán và bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn; không vì lợi ích cá nhân mà giao cho người bệnh thuốc kém phẩm chất, thuốc không đúng với yêu cầu và mức độ bệnh

7 Không được rời bỏ vị trí trong khi làm nhiệm vụ, theo dõi và xử lý kịp thời các diễn biến của người bệnh

HUPH

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Đỗ Nguyên Phương (đã ký)

HUPH

28

LỜI THỀ HIPPOCTARE: Nguyên tắc đạo đức y khoa

1 Người thầy thuốc phải tận tâm chăm sóc sức khỏe với sự cảm thông và tôn trọng danh dự và quyền con người

2 Người thầy thuốc phải duy trì các chuẩn mực của chuyên ngành, thành thật trong tất cả các giao tiếp chuyên môn, và phấn đấu báo cáo nhà chức trách những thầy thuốc thiếu tư cách, hay bất tài, hay liên đới đến những vụ lừa đảo

3 Người thầy thuốc phải tôn trọng luật pháp và nhận lãnh trách nhiệm theo đuổi những cải cách nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân

4 Người thầy thuốc phải tôn trọng quyền của bệnh nhân, đồng nghiệp, và các nhân viên y tế khác, và phải bảo vệ sự riêng tư của bệnh nhân trong phạm vi luật pháp cho phép

5 Người thầy thuốc phải liên tục học hỏi, ứng dụng, và trao dồi kiến thức khoa học; duy trì học thuật y khoa; cung cấp những thông tin liên quan đến bệnh nhân, đồng nghiệp, và công chúng; tư vấn và sử dụng tài năng của các

chuyên gia khác khi cần thiết theo chỉ định

6 Người thầy thuốc (ngoại trừ các trường hợp cấp cứu) trong điều kiện thích hợp, có quyền chọn lựa ai để phục vụ, ai cần liên hệ, và có quyền chọn môi trường để cung cấp dịch vụ y khoa

7 Người thầy thuốc phải nhận lãnh trách nhiệm tham gia vào các hoạt động nhằm cải thiện cộng đồng và y tế công cộng

8 Người thầy thuốc trong khi chăm sóc bệnh nhân phải xem nhiệm vụ của mình đối vụ bệnh nhân là trên hết

9 Người thầy thuốc phải ủng hộ mọi thành phần trong xã hội được quyền tiếp

29

QUY ƯỚC ĐẠO ĐỨC NGÀNH Y (Hiệp hội y khoa thế giới - World Medical Association)

Nhiệm vụ chung của người thầy thuốc: Người thầy thuốc phải:

1 Thực hành nghề nghiệp và duy trì chuẩn mực chuyên môn ở mức độ cao nhất

2 Tôn trọng quyền của bệnh nhân chấp nhận hay bác bỏ đề nghị của thầy thuốc

3 Không để cho phán xét cá nhân bị chi phối bởi quyền lợi cá nhân hay phân biệt đối xử

4 Hết lòng trong việc cung cấp dịch vụ chuyên môn cho bệnh nhân

5 Hành xử thành thật với bệnh nhân và đồng nghiệp Báo cáo cho giới chức có trách nhiệm biết những thầy thuốc thiếu y đức hoặc bất tài hoặc có hành vi lừa đảo

6 Không thuyên chuyển bệnh nhân hoặc ra toa thuốc để hưởng lợi ích tài chính hay quà cáp

7 Tôn trọng quyền và sự lựa chọn của bệnh nhân

8 Có trách nhiệm giáo dục công chúng về những khám phá mới trong y học, nhưng cần phải cẩn thận trong việc áp dụng các phương pháp còn trong vòng thử nghiệm

9 Cố gắng sử dụng tài nguyên y tế một cách sáng suốt nhằm đem lại lợi ích cho bệnh nhân và cộng đồng

10 Tìm người điều trị nếu mình mắc bệnh

11 Tôn trọng các chuẩn mực đạo đức địa phương và quốc gia

Nhiệm vụ của người thầy thuốc đối với bệnh nhân: người thầy thuốc phải:

12 Tôn trọng sinh mạng của con con người

13 Hành động vì lợi ích của bệnh nhân

14 Tuyệt đối trung thành với bệnh nhân Bất cứ khi nào phương pháp điều trị hay xét nghiệm ngoài khả năng của mình, người thầy thuốc phải giới thiệu đến một chuyên gia khác

15 Tôn trọng quyền riêng tư của bệnh nhân Không tiết lộ bất cứ thông tin nào

về bệnh nhân cho bất cứ ai, nếu không có sự đồng thuận của bệnh nhân

16 Cung cấp dịch vụ chăm sóc trong trường hợp khẩn cấp

17 Không quan hệ tình dục với bệnh nhân Không lợi dụng mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân

Nguồn: World Medical Association International code of medical ethics World Medical Association Bulletin 1949;1(3): 109, 111

HUPH

30

BÀI 2 CÁCH TIẾP CẬN CƠ BẢN TRONG ĐẠO ĐỨC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được các cách tiếp cận cơ bản trong đạo đức;

2 Nêu được điểm mạnh và hạn chế của từng cách tiếp cận;

3 Áp dụng được những cách tiếp cận này vào phân tích trường hợp cụ thể

NỘI DUNG

PHẦN 1 BA CÁCH TIẾP CẬN CƠ BẢN TRONG ĐẠO ĐỨC

Từ lâu, các nhà triết học đã từng suy nghĩ và viết về đạo đức Tuy nhiên, phần lớn các triết lí về đạo đức đều rất phức tạp Trong lĩnh vực y tế công cộng, một

số tác giả cho rằng “công bằng xã hội là nền tảng của y tế công cộng” (Snider và Stroup tr 195) Nhưng trong thực tiễn, bối cảnh y tế công cộng hiện tại đòi hỏi phải

có cách tiếp cận toàn diện hơn Hiệu quả của các chương trình y tế công cộng không chỉ đòi hỏi các nhà y tế công cộng có kĩ năng giỏi mà còn đòi hỏi họ phải có được

sự tin cậy của cộng đồng/của quần thể những người mà họ cùng làm việc

Các nguyên lí làm điều tốt, làm điều không nguy hại, công bằng và tôn trọng nhân phẩm cũng như tính bí mật thông tin và tính riêng tư, tình nguyện tham gia trên cơ sở thông tin đầy đủ, quá trình xét duyệt của tổ chức/đơn vị về khía cạnh đạo đức của các nghiên cứu, cũng như tính khách quan và mâu thuẫn lợi ích, và khía cạnh đạo đức trong công bố kết quả trở thành những hướng dẫn về đạo đức cho việc thực hành y tế công cộng “chuẩn mực”

Những nguyên lí đó thể hiện sự ứng dụng thực tế của các cách tiếp cận về đạo đức khác nhau Foster (2002) đã phân các cách tiếp cận khác nhau đối với đạo đức này thành ba nhóm sau:

Đạo đức vị mục đích

Đạo đức vị trách nhiệm

Đạo đức vị nhân quyền

1.1 Đạo đức vị mục đích (Goal-based morality)

Trong các tài liệu về đạo đức, cách tiếp cận này còn được biết đến dưới tên gọi “kết quả luận” hoặc “vị lợi” (consequentialism hoặc utilitarianism)

Nguyên lý của cách tiếp cận này là tính đúng đắn của một hành vi được xác định bởi mục đích hay kết quả cuối cùng của hành vi đó Với lập luận đó, chúng ta

cần thúc đẩy những hành vi đem lại “hạnh phúc lớn nhất cho nhiều người nhất”

Khi không thể làm được điều đó, hành vi được coi là đúng đắn hay hợp lý nhất là

hành vi “ít gây hại nhất” Để đánh giá được điều này, chúng ta chỉ cần đơn giản

HUPH

31

tính tổng số người được lợi so với tổng số người bị thiệt thòi và thực hiện hành động theo hướng có lợi nhất cho số đông Cách tiếp cận này thách thức cách hiểu trước đây về những gì được coi là “đúng” và “sai”

Việc ra quyết định và hoạch định chính sách trong y tế công cộng thường được thực hiện dựa trên cơ sở phân tích kết quả tiềm tàng Lựa chọn “đúng” là lựa chọn có thể đem lại lợi ích lớn nhất (ví dụ, giảm nhiều nhất số ca tử vong) Tính đúng đắn của một quyết định trong lĩnh vực y tế công cộng hay một chương trình y

tế công cộng được xác định bằng cách so sánh tổng lợi ích có được với tổng gánh nặng của những gì phải hi sinh Từ đó, nảy sinh một câu hỏi: liệu mức gánh nặng (gánh nặng bệnh tật, gánh nặng kinh tế, gánh nặng tâm lí - xã hội …) bao nhiêu sẽ

là quá nhiều? Liệu chúng ta sẽ đo lường lợi ích của mọi người (lượng hóa mức độ thoải mái, sự hài lòng) như thế nào? Điều gì sẽ xảy ra nếu để đạt được mục đích, chúng ta phải thực hiện những hành vi mà chúng ta vẫn coi là “xấu” như trường hợp các thử nghiệm tại trại tập trung của Đức quốc xã hay trong nghiên cứu Tuskegee? Hơn thế nữa, liệu chúng ta có thể biết hết mọi kết quả của các chương trình y tế công cộng hay không?

Cuối cùng, nếu quan điểm mục đích luận là cách tiếp cận duy nhất hoặc chủ yếu; như vậy, vấn đề công bằng sẽ là một câu hỏi lớn đối với cách tiếp cận này Ví

dụ, nếu một loại thuốc mới có thể cải thiện sức khỏe cho 90% những người được điều trị nhưng có thể gây tác hại nặng nề cho sức khỏe của 10% những người còn lại Liệu có công bằng hay không nếu có tới bằng đó người phải chịu thiệt thòi? Liệu mọi người có cần được thông tin đầy đủ về mọi tác dụng không mong muốn và nguy cơ hay không? Và liệu người ta có phải chấp nhận một liệu pháp điều trị vì lợi ích xã hội trong khi liệu pháp đó lại có thể là nguy cơ đối với bản thân họ hay không?

Đó chỉ là một vài câu hỏi nảy sinh khi áp dụng cách tiếp cận vị mục đích trong đạo đức Bây giờ, chúng ta hãy cùng ghi lại những suy nghĩ của bản thân theo hướng dẫn trong khung 2.1

Khung 2.1 Suy nghĩ của bản thân

“Bổ sung clo vào nước sinh hoạt giúp kiểm soát độ nhiễm khuẩn trong nước và góp phần cải thiện sức khỏe răng miệng Phương pháp này có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe cộng đồng.Tuy nhiên, bổ sung clo cũng làm tăng một chút nguy

cơ gây bệnh ung thư bàng quang.”

1 Theo cách tiếp cận đạo đức vị mục đích, chương trình này có được triển khai không?

2 Vấn đề đạo đức gì nảy sinh khi áp dụng cách tiếp cận trên?

- - -

HUPH

32

- - - - - - -

1.2 Đạo đức vị trách nhiệm (duty-based morality)

Cách tiếp cận đạo đức vị trách nhiệm dựa trên nguyên lí rằng xã hội có những chuẩn mực và giá trị riêng; và các cá nhân trong xã hội đó có trách nhiệm hành động tuân theo sự hướng dẫn của chuẩn mực và giá trị đó Cũng có thể có những chuẩn mực và giá trị chung hoặc có những giá trị và chuẩn mực có thể được điều chỉnh để phù hợp với một bối cảnh văn hóa hoặc tình huống xã hội cụ thể

Theo đó, hành vi hợp đạo đức là hành vi được thực hiện đúng theo chuẩn mực đạo

đức Điều đó nghĩa là “phương thức/cách thức” định hướng cho các hành động chứ không phải mục đích hoặc kết quả cuối cùng Immanuel Kant (1743-1804) là một trong những nhà triết học ủng hộ cho quan điểm này Ông tin rằng một hành vi được coi là hợp đạo đức chỉ khi hành vi đó được thực hiện đúng theo “luật đạo đức” Hơn thế, ông cho rằng mọi hành vi phải được thực hiện trên cơ sở có định hướng ngay từ đầu để đảm bảo đúng luật đạo đức Luật đạo đức đó do chính cá nhân đề ra dựa trên các nguyên tắc phán đoán, khám phá của chính họ mà người đó nghĩ là nên áp dụng cho mọi tình huống Do vậy, nếu một cá nhân đề ra một nguyên tắc nhất định và áp dụng nó trong ứng xử, quyết định của mình thì nguyên tắc đó là luật đạo đức của cá nhân đó Ví dụ, “không nói dối” sẽ là luật đạo đức của bạn bởi

vì bạn không muốn bị người khác nói dối với mình

Cách tiếp cận vị trách nhiệm cho chúng ta các qui ước hành động, nó kết hợp các nguyên tắc mang tính hướng dẫn đó là các nhân viên y tế phải luôn luôn “làm điều tốt” và “làm điều không gây hại” Một số qui chế đạo đức chỉ rõ, trách nhiệm đạo đức của nhân viên y tế là làm gương cho những người xung quanh về lối sống lành mạnh và bảo vệ sức khỏe để cộng đồng noi theo Trong phần cuối của môn học này, chúng ta sẽ tiếp tục thảo luận về trách nhiệm của cán bộ y tế Việt Nam

Cách tiếp cận vị trách nhiệm (nhấn mạnh vào “phương thức/cách thức” thực hiện) là một cách tiếp cận thay thế và bổ sung cho cách tiếp cận vị mục đích (nhấn mạnh vào kết quả) Tuy nhiên, cách tiếp cận này cũng có một số hạn chế nhất định Trước hết, cách tiếp cận vị trách nhiệm đặt quá nhiều kì vọng vào khả năng tư duy độc lập và logic của mỗi người Điều gì sẽ xảy ra nếu một người không có khả năng

tư duy logic vì lí do bệnh tật hay vì hoàn cảnh? Thứ hai, điều gì sẽ xảy ra nếu một người mang nhiều trách nhiệm mâu thuẫn nhau? Ví dụ, cán bộ y tế công cộng vừa

có trách nhiệm bảo vệ lợi ích của người bệnh, vừa có trách nhiệm phục vụ lợi ích y

HUPH

Trong trường hợp này, bác sĩ vừa có trách nhiệm hành động vì lợi ích của người bệnh lại vừa có trách nhiệm tôn trọng ý kiến của người bệnh Trách nhiệm nào cần ưu tiên hơn?

Hãy dành một vài phút thảo luận theo nhóm 3-4 người về trường hợp của anh

A sau đây

Khung 2.2 Thảo luận nhóm

Đọc câu chuyện sau và thảo luận theo nhóm (3-4 người)

Nỗi trăn trở của anh A

Một phụ nữ bị mắc một loại bệnh ung thư giai đoạn cuối Một dược sĩ phát minh ra một loại thuốc mới, đó là một hợp chất chứa radium, mà các bác sĩ cho rằng

có thể điều trị được căn bệnh đó Tuy nhiên, loại thuốc mới này rất đắt tiền và dược

sĩ phát minh ra thuốc đó đòi bán thuốc với giá đắt gấp mười lần chi phí bào chế thuốc Ông ta chi 2.000.000đ để chế tạo thuốc nhưng đòi bán với giá 20.000.000đ Chồng của phụ nữ, anh A đã chạy vạy vay mượn khắp nơi để có tiền mua thuốc nhưng chỉ kiếm được một nửa số tiền để mua thuốc, tức là 10.000.000đ Bất dắc dĩ, anh A đi đến chỗ dược sĩ có thuốc đó và nói rằng vợ anh sắp chết và đề nghị ông bán rẻ cho mình hoặc bán chịu một nửa, một nửa còn lại anh sẽ trả sau Nhưng vị dược sĩ từ chối và nói: “Không, tôi là người phát minh ra loại thuốc này và tôi muốn kiếm tiền từ việc bán thuốc” Quá thất vọng, anh A sau đó đã đột nhập vào kho

thuốc và lấy trộm thuốc cho vợ mình

(Phỏng theo Kohlberg L (1987) “Indoctrination versus relativity in value education” in George Sher (ed) Moral Philosophy: Selected Readings New York:

Harcourt Brace Jovanovich, p88)

Câu hỏi:

1 Trách nhiệm đạo đức của anh A là gì?

2 Hành động của anh A có hợp đạo đức hay không?

3 Trách nhiệm của ông dược sĩ là gì?

4 Hành động của dược sĩ có hợp đạo đức không?

- - -

HUPH

34

- - - - - - -

1.3 Đạo đức vị nhân quyền

Một lần nữa, chính Immanuel Kant (1724-1804) là người đề xuất cách tiếp cận này Theo cách tiếp cận này, cần tôn trọng suy nghĩ và hành động của mỗi cá nhân như một chủ thể đủ năng lực Điều đó hoàn toàn không có nghĩa là mọi cá nhân đều nhìn nhận thấy cùng một vấn đề y tế công cộng và cùng có những giải pháp như nhau Theo Kant, mỗi cá nhân đều có quyền được tôn trọng như một người có đầy đủ năng lực suy nghĩ và đóng góp vào các quyết định Đây cũng chính

là điểm quan trọng của chủ nghĩa xã hội Nếu chúng ta (những cán bộ y tế công cộng), không tạo cơ hội cho những người xung quanh (các thành viên của cộng đồng) thể hiện quyền tư duy để đưa ra quyết định về những gì họ nên làm thì chúng

ta đã cố tình phủ định quyền cơ bản trong việc thể hiện tư duy của con người (Foster 2001: trang 54) Suy cho cùng, chính khả năng thể hiện tư duy của mình qua lời nói là đặc điểm khác biệt cơ bản giữa con người và động vật

Dựa trên cơ sở đó, mỗi người đều có quyền tự quyết định tham gia/không tham gia vào chương trình/nghiên cứu Đồng thời, mỗi người đều có quyền được cung cấp đầy đủ thông tin trước khi chấp nhận tham gia và có quyền được đảm bảo tính riêng tư và bảo mật thông tin

- Bảo đảm tính riêng tư và bảo mật thông tin

Bảo đảm tính riêng tư và bảo mật thông tin là thuật ngữ chỉ quyền của khách hàng hoặc bệnh nhân được giữ bí mật thông tin về cá nhân họ chỉ giữa cán bộ y tế công cộng và khách hàng/bệnh nhân

Trong nghiên cứu YTCC, tính riêng tư và bí mật thông tin của đối tượng tham gia nghiên cứu có thể được đảm bảo bằng cách:

+ Phiếu tự điền khuyết danh (không ghi tên người trả lời)

+ Danh sách những người tham gia không được công bố và được mã hóa + Công bố kết quả: theo cách không nhận diện được người cung cấp thông tin

Còn trong thực hành lâm sàng, tính riêng tư và bí mật thông tin của khách hàng/bệnh nhân cần được đàm bảo bằng cách bảo mật hồ sơ bệnh án và danh sách

HUPH

35

bệnh nhân Ví dụ, nếu một người bệnh đến gặp cán bộ y tế kể về tình trạng sức khỏe, cán bộ y tế đó phải đảm bảo rằng những thông tin đó được giữ bí mật hoặc nếu được công bố, thì cũng phải được công bố theo cách mà không ai có thể xác định được danh tính của người bệnh

Trong thực tế, sẽ có những vấn đề phát sinh khi bí mật thông tin và tính riêng

tư của khách hàng/bệnh nhân bị vi phạm Một người được chẩn đoán mắc một căn bệnh nào đó, ví dụ như nhiễm HIV, có thể bị mất việc làm, nhà cửa hoặc bị cộng đồng, gia đình xa lánh Tuy nhiên, trong một số trường hợp ngoại lệ, bí mật thông tin và tính riêng tư vẫn có thể được tiết lộ Điều đó có thể xảy ra khi thông tin được tiết lộ:

+ Có thể dẫn đến việc trực tiếp gây hại cho một cá nhân khác

+ Là phục vụ lợi ích tối thượng của một cộng đồng

+ Là buộc phải thông báo theo qui định của pháp luật

+ Là do bệnh nhân cho phép nhân viên y tế công bố thông tin cá nhân của họ cho một số người nhất định

+ Là do nhân viên y tế cần được tư vấn của các đồng nghiệp của mình

Khung 2.3 Suy nghĩ của bản thân

Đọc câu hỏi số 4 trong bộ câu hỏi trong Bài 1

Nhân viên y tế làm việc trong các phòng khám phải nói với vợ của một nam bệnh

nhân về bệnh của ông ta ngay cả khi ông ta không muốn để vợ mình biết

Trong những hoàn cảnh nào, việc thông báo bệnh trạng của chồng cho người vợ phù hợp với cách tiếp cận đạo đức vị nhân quyền?

- - - - - - - - - -

- Chấp thuận tự nguyện trên cơ sở thông tin đầy đủ

HUPH

36

Trong nhiều lĩnh vực y tế công cộng, chúng ta phải đối mặt với những tình huống trong đó chúng ta phải giải thích cho mọi người về những điều như: họ sẽ được nhận phác đồ điều trị nào nếu họ tham gia vào nghiên cứu Để đảm bảo quyền

tự quyết của người tham gia, chúng ta phải đảm bảo rằng những người tham gia không chỉ chấp thuận (đồng ý) với những gì chúng ta đề xuất mà còn phải hiểu được các ý nghĩa (điểm lợi và hại) của việc tham gia đó đem lại

Theo Foster (2001), sự chấp thuận tham gia được coi là hợp lệ khi:

+ Một người có đủ năng lực đưa ra sự chấp thuận đó (có tính tự chủ)

+ Người đó được cung cấp đầy đủ mọi thông tin

+ Sự chấp thuận đó là tự nguyện

Nghiên cứu y tế công cộng thực hiện trong các nhóm dễ tổn thương có thể

làm phát sinh những vấn đề đặc thù đối với tiêu chí chấp thuận tự nguyện trên cơ sở thông tin đầy đủ

Năng lực liên quan trực tiếp đến vấn đề tự quyết đã thảo luận ở Bài 1 Một

người chỉ được coi là đủ năng lực khi người đó có khả năng nhận biết và hiểu về những gì xảy ra xung quanh Trong Bài 1, chúng ta đã thảo luận về vấn đề của những người bị hạn chế khả năng tự quyết và chúng ta cũng đã thảo luận liệu những người bị suy giảm trí tuệ có khả năng tự quyết định về chăm sóc sức khỏe hay không Từ đó, nảy sinh một câu hỏi: liệu chúng ta có cần trao đổi với những người

bị hạn chế khả năng tự quyết để có được sự chấp thuận của họ hay không? Hay, chúng ta sẽ cần phải có sự chấp thuận của những người chăm sóc, người bảo hộ, cha, mẹ hay của chính quyền?

Tuy nhiên, cung cấp đầy đủ thông tin không có nghĩa là mỗi cá nhân cần

được biết mọi chi tiết của các thủ thuật y tế, các phác đồ điều trị hoặc dự án nghiên cứu Ở đây, cung cấp đầy đủ thông tin nghĩa là mỗi cá nhân biết rõ về nguy cơ và lợi ích tiềm tàng của việc tham gia vào thử nghiệm hoặc can thiệp y tế Ví dụ, nếu cộng đồng chỉ được cung cấp thông tin về lợi ích của bổ sung clo vào nước uống mà không được cung cấp thông tin về nguy cơ do việc bổ sung clo vào nước uống gây

ra thì có thể coi là cung cấp đầy đủ thông tin hay không? (Câu 15 của bộ câu hỏi ở Bài 1)

Tính tự nguyện thể hiện qua việc có được sự chấp thuận mà không sử dụng

bất cứ một hình thức cưỡng ép nào Trong ví dụ về nghiên cứu trong trại tập trung của Đức quốc xã, mặc dù các tù nhân có đồng ý chấp thuận tham gia, hoàn cảnh của

sự tham gia đó cho thấy, họ có rất ít lựa chọn và khả năng tự quyết về việc liệu có tham gia hay không Chi trả với giá trị cao cho người tham gia vào nghiên cứu hoặc

dự án hoặc sử dụng chính quyền để tạo áp lực khuyến khích tham gia cũng vi phạm tính tự nguyện của sự tham gia Do đó, để đảm bảo tính chất tự nguyện của sự tham gia, những người tham gia cần phải có khả năng ra quyết định mà không chịu ảnh hưởng của bất kì yếu tố nào

Không để cho các cán bộ y tế công cộng và các công chức chính phủ toàn quyền thực hiện việc xin chấp thuận tham gia của các cá nhân hoặc cộng đồng Nếu việc

HUPH

37

tham gia nghiên cứu gây ra những hậu quả không mong muốn, thì dù các nghiên cứu sau đó được thực hiện đúng các qui định về đạo đức thì mọi người cũng không tin tưởng nữa Như vậy, cộng đồng có thể không còn sẵn lòng tham gia các nghiên cứu kể cả khi đó là những nghiên cứu có giá trị do đã giảm niềm tin vào các cán bộ

y tế công cộng Các cá nhân có thể sẽ không muốn đến các cơ sở y tế vì họ không còn tin chắc liệu họ có được lợi gì từ những hoạt động điều trị, tư vấn…ở đây hay ngược lại, lại bị ảnh hưởng có hại bởi những hoạt động này Cuối cùng, thành công của các chương trình y tế công cộng phụ thuộc rất nhiều vào lòng tin của cộng đồng đối với nhân viên y tế công cộng mà lòng tin đó một phần lại được xây dựng trên cơ

sở những hoạt động hợp đạo đức của các cán bộ trong lĩnh vực y tế công cộng

PHẦN 2 MỘT SỐ TÌNH HUỐNG TRONG THỰC TIỄN

Hãy cïng nhau xem xét một vài ví dụ hết sức thực tế sau đây để có thể thấy việc áp dụng các cách tiếp cận này như thế nào

Tình huống 1: Xin sự chấp thuận trên cơ sở cung cấp đầy đủ thông tin thực sự

là gì?

Chúng ta biết rằng các cán bộ làm chương trình y tế có trách nhiệm có được

sự chấp thuận tự nguyện của những người dân trong cộng đồng trước khi bắt đầu một chương trình hay một dự án nghiên cứu Thông thường chúng ta dễ dàng đồng

ý với các nguyên lí thực hành chung, đó là mọi người có quyền biết rõ về những gì

có thể ảnh hưởng đến cuộc sống của họ hay của con em họ và có lẽ là cả sức khỏe của cộng đồng của họ Tuy nhiên, chúng ta cần lưu ý một điểm: kiến thức của những người có chuyên môn y tế công cộng và kiến thức của những người dân trong cộng đồng rất khác nhau và không phải ai cũng có thể hiểu rõ những thuật ngữ y tế công cộng Do vậy, khi giải thích về một chương trình y tế hay một nghiên cứu, chúng ta cần đặt câu hỏi: làm thế nào để chắc chắn rằng người dân thực sự hiểu được những thông tin được cung cấp? Liệu ngôn ngữ sử dụng để giải thích có quá nhiều từ chuyên môn không? Liệu quan điểm khoa học của chúng ta về các phương cách giải quyết một vấn đề y tế có khác với những người khác hay không?

Hãy đọc câu chuyện sau đây về một phụ nữ được mời tham gia vào một chương trình mới, nghiên cứu về sức khỏe tại Trạm y tế:

ChÞ Ngọc – một phụ nữ 25 tuổi sống tại vùng quê thuộc tỉnh An Giang Chị rất ít được học hành và phần lớn thời gian của chị là làm việc ngßai cánh đồng để kiếm kế sinh nhai cho bản thân và gia đình Cũng như một số phụ nữ nông thôn khác, chị Ngọc không có điều kiện tiếp xúc với nước sạch và điện Chị đã trải qua những năm tháng rất vất vả Mẹ chị Ngọc bị bệnh đau lưng đã nhiều năm, bố chị cũng mắc bệnh phổi, nhưng cả hai đều không có điều kiện để đến bệnh viện điều trị Chồng chị Ngọc là lái xe tải chuyên chở lúa gạo liên tỉnh và thường xuyên vắng nhà Đôi khi chồng chị Ngọc vắng nhà hàng tuần liền chở thóc gạo qua biên giới

HUPH

Các y tá Trạm y tế nói rằng, làm xét nghiệm là một việc có lợi cho Ngọc và nên làm và đưa cho cô một tờ giấy với những lời giải thích dài dòng về một chương trình mới phòng chống HIV/AIDS nào đó Do ít có điều kiện học hành, Ngọc chỉ có thể đọc rất ít và không hiểu những gì được nói trong tờ giấy đó Các cán bộ y tế đề nghị chị kí vào tờ giấy đó trước khi làm xét nghiệm Ngọc rất sợ hãi và băn khoăn không biết nên làm gì Một loạt các câu hỏi nảy sinh: Tại sao hôm nay ở Trạm y tế lại có nhiều bác sĩ đến như vậy? Tại sao người ta lại muốn nghiên cứu chị? Những người ngoại quốc kia sẽ làm gì với máu của chị? Điều gì sẽ đến với chị nếu kết quả xét nghiệm cho thấy chị đã nhiễm HIV hoặc một bệnh khác? Trước đây, chị đã không thể có tiền để đưa cha mẹ mình đến bệnh viện chữa trị, bây giờ người ta lại nói rằng có thể, chị sẽ phải uống một loại thuốc gì đó? Chồng chị sẽ nghĩ gì? Có thể, anh ấy sẽ nổi giận nếu tuần sau chị nói rằng chị đã làm xét nghiệm HIV Mặc

dù Ngọc rất quí cô y tá của Trạm, Ngọc muốn hỏi một ai đó để làm rõ thêm về tờ giấy mà y tá đưa cho cô xem, liệu việc kí tờ giấy đó có tốt không, nh­ng chị không thể nghĩ ra một ai có thể làm được điều đó

(Dựa theo Benatar 2002)

Khung 2.4 Thảo luận nhóm 3-4 người

Chị Ngọc được đề nghị chấp thuận tự nguyện tham gia một chương trình y tế mới Chị đã nhận được Phiếu tự nguyện tham gia nghiên cứu và được đề nghị kí vào đó mặc dù không hoàn toàn hiểu các bác sĩ muốn gì từ chị và cũng không hiểu rõ lý do

tại sao hôm nay lại có nhiều bác sĩ lạ đến xã mình như vậy

Câu hỏi:

1 Nếu Ngọc kí vào tờ giấy, liệu Bản tự nguyện tham gia nghiên cứu đó có thực sự

là một bằng chứng về sự chấp thuận tự nguyện của Ngọc hay không?

2 Cách tiếp cận nào đã được cán bộ y tế áp dụng khi giải thích cho chị Ngọc về lí

do yêu cầu lấy máu xét nghiệm?

3 Hãy thử nghĩ về thực hành của cán bộ y tế dưới góc độ cách tiếp cận đạo đức vị

HUPH

39

trách nhiệm Họ sẽ phải làm gì trong trường hợp này?

4 Nên tiến hành việc này như thế nào để hoạt động nghiên cứu có kết quả tốt? - - - - - - - - -

-

Tình huống 2: Việc cung cấp đầy đủ thông tin được hiểu như thế nào?

Các nhà dịch tễ trong một nước công nghiệp đang dự định tiến hành nghiên cứu về mối liên hệ giữa thủ thuật cắt ống dẫn tinh và ung thư tuyến tiền liệt, với thiết kế bệnh chứng Những người đàn ông bị ung thư tiến liệt tuyến được chẩn đoán xác định trên mô học, sẽ được ghi nhận các dữ liệu dựa trên hồ sơ bệnh án Nhóm chứng là người đàn ông có cùng độ tuổi, không bị ung thư tiền liệt tuyến, sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên từ danh sách đăng kí quốc gia Vì nước này có hệ thống viễn thông tốt nên người ta dự định tiến hành nghiên cứu phỏng vấn qua điện thoại

và thông tin thu thập sẽ điền vào bảng câu hỏi

Các nhà phỏng vấn sẽ tiếp xúc với tất cả đối tượng nghiên cứu được chọn qua điện thoại để xem họ có đồng ý thamm gia nghiên cứu Tuy nhiên, vì các nhà nghiên cứu cho rằng đối tượng nghiên cứu có thể bị thiên lệch nếu họ biết được mục tiêu nghiên cứu (nghiên cứu về mối liên hệ giữa thủ thuật cắt ống dẫn tinh và ung thư tiền liệt tuyến), vì thế các nhà nghiên cứu quyết định rằng đối tượng sẽ không được biết bản chất chính xác của nghiên cứu nhưng chỉ biết được họ được mời vào tham gia vào nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của bệnh lý tiền liệt tuyến

Bộ câu hỏi được dùng cho cả hai nhóm bệnh và nhóm chứng bao gồm các biến được cho rằng có liên quan đến loại ung thư tiền liệt này, ví dụ, tuổi, tình trạng hôn nhân, số con, và thời gian từ khi cắt ống dẫn tinh, bệnh lí trước đây và hiện tại, khám và chữa bệnh, tiền căn hút thuốc và uống rượu, dùng các biện pháp tránh thai khác, tiền căn gia đình về ung thư tiền liệt tuyến

HUPH

40

Khung 2.5 Thảo luận nhóm 3-4 người

Hãy cùng thảo luận về tình huống trên và trả lời các câu hỏi:

1 Liệu có chấp nhận về y đức là bác sĩ đưa hồ sơ bệnh án cho nhà nghiên cứu mà không hỏi ý kiến của bệnh nhân trước về việc sử dụng hồ sơ? Nếu không: việc làm như vậy vi phạm vào cách tiếp cận nào?

2 Liệu có chấp nhận về y đức rằng nhà nghiên cứu không nói cho đối tượng tham gia bản chất và mục tiêu thật sự của nghiên cứu mà họ được mời tham gia?

3 Liệu có chấp nhận về y đức rằng đối tượng có thể chấp thuận tham gia qua điện thoại ?

Liệu có chấp nhận về y đức rằng thực hiện cuộc phỏng vấn mà không cần kí giấy đồng ý?

4 Những nguy cơ và/ hoặc thuận lợi của loại hình nghiên cứu này? Làm thế nào để duy trì tính bảo mật của loại nghiên cứu này?

- - - - - - - - -

-

HUPH