TỔNG QUAN
Tổng quan về vấn đề liên quan đến thuốc
Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) định nghĩa DRP là tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, có thể gây cản trở hiệu quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
Hiệp hội Chăm sóc Dược châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe
PCNE định nghĩa vấn đề liên quan đến thuốc là tình huống trong điều trị bằng thuốc có thể gây cản trở hoặc tiềm ẩn nguy cơ, ảnh hưởng đến khả năng đạt được hiệu quả điều trị mong muốn cho bệnh nhân.
Ngoài thuật ngữ “vấn đề liên quan đến thuốc”, hiện nay còn tồn tại một số thuật ngữ khác như “vấn đề thuốc điều trị” và “vấn đề chăm sóc dược”, tuy nhiên những thuật ngữ này đều mang nội dung tương đồng với DRP Bên cạnh đó, cần phân biệt một số khái niệm khác với DRP.
Sai sót liên quan đến thuốc (ME) là những biến cố có thể phòng tránh, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây hại cho bệnh nhân Những sai sót này có thể xảy ra trong quá trình kê đơn, ghi nhãn, đóng gói, pha chế, cấp phát, phân phối, quản lý, giám sát và sử dụng thuốc bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng.
Biến cố bất lợi của thuốc (ADE hay AE) đề cập đến những tổn thương xảy ra ở bệnh nhân, có thể do thuốc gây ra hoặc do sự thiếu hụt thuốc cần thiết cho quá trình điều trị.
- Phản ứng có hại của thuốc (ADR): Là những phản ứng độc hại, không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thông thường cho người để dự phòng,
4 chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể [14]
1.1.2 Phân loại và yếu tố n uy cơ củ các vấn đề liên qu n đến thuốc (DRP) 1.1.2.1 Phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc
* Phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe system - PCNE)[15]
Hệ thống phân loại này, được công bố lần đầu vào năm 1999 tại hội nghị của PCNE, nhằm phát triển một tiêu chuẩn phân loại cho các nghiên cứu quốc tế Nó bao gồm các mã DRP riêng biệt cho từng vấn đề, nguyên nhân và khả năng can thiệp của dược sĩ.
Phiên bản V9.1 của Phân loại PCNE cho các vấn đề liên quan đến thuốc được công bố vào năm 2020 Trong phân loại này, các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) được phân loại dựa trên nhiều khía cạnh khác nhau, bao gồm vấn đề cụ thể, nguyên nhân, kế hoạch can thiệp, mức độ chấp thuận can thiệp và tình trạng hiện tại của DRP.
Bảng 1.1 Phân loại DRP cơ bản theo PCNE
Các vấn đề (tiềm tàng)
P1 Hiệu quả điều trị P2 An toàn điều trị P3 Vấn đề khác
C1 Lựa chọn thuốc C2 Dạng bào chế C3 Lựa chọn liều C4 Thời gian điều trị C5 Cấp phát
C6 Quá trình sử dụng thuốc C7 Người bệnh
C8 Quá trình chuyển người bệnh C9 Nguyên nhân khác
Các kế hoạch can thiệp
I0 Không can thiệp I1 Mức độ kê đơn I2 Mức độ người bệnh I3 Mức độ thuốc điều trị I4 Kế hoạch can thiệp khác Chấp thuận can thiệp
A1 Chấp thuận can thiệp A2 Không chấp thuận can thiệp A3 Chấp thuận can thiệp khác
Các trạng thái DRP (Status of the DRP)
O0 Vấn đề chưa được xác định O1 Vấn đề đã được giải quyết O2 Vấn đề được giải quyết 1 phần O3 Vấn đề không được giải quyết
* Phân loại của Hội Dược sĩ Úc (Pharmaceutical Society of Australia – PSA)
Trong hướng dẫn về can thiệp dược lâm sàng cho dược sĩ của Hội Dược sĩ Úc đã đưa ra định nghĩa, phân loại DRP cụ thể [16] (Bảng 1.2)
Bảng 1.2 Phân loại DRP của Hội Dƣợc sĩ Úc
Phân nh m Mã DRP Tiểu phân nh m
D1 Trùng lặp D2 Tương tác thuốc D3 Sai thuốc
D4 Liều không chính xác D5 Dạng bào chế không chính xác D6 Chống chỉ định
D7 Không đúng chỉ định D8 Các vấn đề lựa chọn thuốc khác O1 Liều cao
O2 Liều thấp O3 Chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác O0 Các vấn đề liều dùng khác
C1 Điều trị không đầy đủ C2 Điều trị quá dài
C3 Điều trị thất thường C4 Lạm dụng thuốc C5 Sai đường dùng của dạng bào chế C0 Các vấn đề tuân thủ khác khác Điều trị không đầy đủ (U –
U1 Không được điều trị đầy đủ U2 Không được điều trị
U3 Không được điều trị dự phòng U0 Các vấn đề điều trị khác
M1 Theo dõi cận lâm sàng M2 Theo dõi lâm sàng M0 Các vấn đề giám sát điều trị khác Giáo dục, tuyên truyền
E1 Thông tin thuốc E2 Thông tin bệnh E0 Các vấn đề giáo dục khác Độc tính, ADR
* Phân loại DRP tại Việt Nam
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã công bố bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc theo Quyết định số 3547/QĐ-BYT ngày 22/7/2021, bao gồm 9 nhóm chính như được thể hiện trong bảng 1.3.
Bảng 1.3 Bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc Lựa chọn thuốc T1 Điều trị chƣa đủ T4
Lặp thuốc T1.1 Có bệnh lý chưa được điều trị đủ
Tương tác thuốc T1.2 Cần biện pháp dự phòng/Chưa dự phòng đủ
Sai thuốc * T1.3 Vấn đề khác về bệnh lý chưa được điều trị đủ
T4.99 Đường dùng/dạng bào chế chưa phù hợp
T1.4 Độ dài đợt điều trị T5
Có chống chỉ định T1.5 Quá ngắn T5.1
Không có chỉ định T1.6 Quá dài T5.2
Quá nhiều thuốc cho cùng chỉ định
T1.7 Vấn đề khác về độ dài đợt điều trị
Vấn đề khác về lựa chọn thuốc
Liều dùng T2 Biểu hiện lâm sàng T6.1
Liều dùng quá cao T2.1 Các chỉ số cận lâm sàng T6.2
Liều dùng quá thấp T2.2 Vấn đề khác cần theo dõi T6.99
Tần suất dùng quá nhiều T2.3 Độc tính và ADR T7
Tần suất dùng không đủ T2.4 Bệnh nhân gặp ADR T7.1
Thời điểm dùng chưa phù hợp
Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng
Vấn đề khác về liều T2.99 Không sẵn có thuốc T8.1 Tuân thủ điều trị của người bệnh
T3 Không sẵn có hàm lượng T8.2
Dùng thuốc không đủ liều như được kê đơn
T3.1 Không sẵn có dạng bào chế
Dùng thuốc cao hơn liều như được kê đơn
T3.2 Vấn đề khác về cấp phát thuốc
Dùng thuốc không đều như được kê đơn
T3.3 Vấn đề không đƣợc phân loại khác
Dạng bào chế khó sử dụng T3.5
Vấn đề khác về tuân thủ của người bệnh
1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ của vấn đề liên quan đến thuốc
Việc xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu tác hại của DRP là vô cùng quan trọng, vì một DRP có thể gây ra tổn hại về sức khỏe và kinh tế Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến DRP giúp bác sĩ và dược sĩ chú ý hơn đến nhóm đối tượng người bệnh cũng như nhóm thuốc, từ đó giảm thiểu khả năng xảy ra DRP trên người bệnh.
Nghiên cứu của Kaufman và các cộng sự (2015) đã tổng hợp và phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự xuất hiện của DRP, dựa trên nhiều nghiên cứu y văn và ý kiến đánh giá từ một hội đồng chuyên gia.
Trong lĩnh vực y tế, bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốc cộng đồng và điều dưỡng đều đóng vai trò quan trọng với hoạt động lâm sàng thực tế trong quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ liên quan được trình bày dưới đây.
Nhữn yếu tố n uy cơ qu n trọn
- Sử dụng nhiều thuốc ( 5 thuốc)
- Sử dụng thuốc chống động kinh
- Sử dụng thuốc chống đông
- Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đông đường uống
- Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp
Nhóm yếu tố n uy cơ tươn đối qu n trọn
- Thuốc người bệnh tự dùng mà không được kê đơn
- Sử dụng thuốc chống viêm không steroid
- Sử dụng thuốc lợi tiểu
- Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng
- Sử dụng thuốc kháng cholinergic
- Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin
- Sử dụng nhóm opiat/opioid
- Sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống
1.1.3 Vấn đề liên qu n đến thuốc tron kê đơn
1.1.3.1 Phân loại vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn
DRP trong kê đơn gồm những vấn đề trong lựa chọn thuốc và liều dùng
Khi lựa chọn thuốc, cần lưu ý đến các yếu tố như trùng lặp thuốc, tương tác thuốc, sai thuốc, liều không chính xác, dạng bào chế không phù hợp, thuốc có chống chỉ định và không đúng chỉ định của thuốc Những yếu tố này ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
DRP liên quan đến liều dùng thuốc: Liều cao, liều thấp và chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác
Hiệp hội Chăm sóc Dược châu Âu (PCNE) phiên bản V9.1 năm 2020 đã tổng hợp và phân loại những DRP trong quá trình kê đơn được thể hiện ở bảng 1.4 [1]
Bảng 1.4 Phân loại DRP trong kê đơn
Nhóm DRP Mã DRP Nguyên nhân
C 1.1 Thuốc không phù hợp theo hướng dẫn
C 1.2 Thuốc không phù hợp (có trong hướng dẫn nhưng có chống chỉ định khác)
C 1.3 Không có chỉ định dùng thuốc
C 1.4 Phối hợp các thuốc không phù hợp hoặc giữa thuốc với thảo dược hoặc thuốc với chế độ ăn
C 1.5 Trùng lặp thuốc hoặc nhóm thuốc không phù hợp
C 1.6 Thuốc không được kê đơn hoặc kê không đầy đủ theo đúng chỉ định
C 1.7 Quá nhiều thuốc cho cùng một chỉ định
C 2.1 Dạng bào chế không phù hợp
C 3.3 Chế độ liều không đủ (khoảng cách liều quá dài)
C 3.4 Chế độ liều quá cao (khoảng cách liều quá ngắn)
C 3.5 Hướng dẫn chế độ liều thuốc sai, không rõ ràng hoặc không hướng dẫn Độ dài đợt điều trị C4
C4.1 Thời gian điều trị quá ngắn C4.2 Thời gian điều trị quá dài
1.1.3.2 Cách thức phát hiện DRP
Nhiều phương pháp phát hiện và giảm thiểu số lượng DRP trong kê đơn đã được nghiên cứu và tổng hợp, như trong các nghiên cứu của Kaufmann (2015) và Spinewine (2007).
Việc đánh giá toàn diện về việc sử dụng thuốc bởi một nhóm đa ngành, bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và các chuyên gia khác, mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện tình trạng bệnh Nghiên cứu của Crotty và cộng sự (2004) tại Úc đã chứng minh rằng phương pháp này giúp giảm 55 đơn thuốc không phù hợp so với nhóm chứng chỉ giảm được 10 Tuy nhiên, để thực hiện phương pháp này, cần có sự đầu tư về thời gian và nhân sự.
Đánh giá việc sử dụng thuốc thông qua việc xem xét đơn thuốc và tư vấn người bệnh bởi dược sĩ lâm sàng là một phương pháp quan trọng Cách thức thực hiện phương pháp này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, phụ thuộc vào cách triển khai công tác dược lâm sàng Một số nghiên cứu tập trung vào việc phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) trong toàn bộ quá trình từ khi người bệnh nhập viện đến khi xuất viện, trong khi những nghiên cứu khác chỉ xem xét một trong các giai đoạn như nhập viện, điều trị nội trú hoặc đơn ra viện Dược sĩ có thể tham gia vào hoạt động đi buồng bệnh cùng nhóm chuyên gia hoặc thực hiện độc lập.
Tổng quan về hoạt động dƣợc lâm sàng phát hiện và phòng tránh DRP
1.2.1 V i trò củ dược s lâm sàn tron phát hiện và phòn tránh DRP
Luật Dược năm 2016 định nghĩa dược lâm sàng là hoạt động nghiên cứu và thực hành dược nhằm tư vấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Nghị định 131/2020 quy định chi tiết về tổ chức hoạt động dược lâm sàng tại cơ sở khám chữa bệnh, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tư vấn cho người kê đơn trong việc lựa chọn thuốc điều trị Đồng thời, cần kiểm tra và giám sát quá trình kê đơn để phát hiện và ngăn ngừa sai sót, nhầm lẫn Việc tổng hợp và phân tích nguyên nhân sai sót cũng là cần thiết để đề xuất các giải pháp cải thiện chất lượng kê đơn.
Hoạt động của DSLS bắt đầu từ việc lựa chọn thuốc cho kê đơn, bao gồm hướng dẫn nhân viên y tế và bệnh nhân về các vấn đề liên quan đến thuốc Điều này cũng bao gồm việc theo dõi hiệu quả và độ an toàn của thuốc, cũng như phát hiện các nguyên nhân gây thất bại trong điều trị liên quan đến việc sử dụng thuốc, như không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, sai thuốc hoặc sai liều.
Thực hành DLS diễn ra qua từng giai đoạn trong quá trình sử dụng thuốc, bắt đầu từ việc xem xét và đánh giá ban đầu cho đến khi thực hiện kế hoạch chăm sóc.
21 sóc dược, theo dõi trị liệu[58] Phát hiện DRP là bước đầu tiên trong quy trình chuẩn bị thực hiện can thiệp dược lâm sàng[59]
Tại Úc, Chính phủ tài trợ cho các can thiệp dược lâm sàng nhằm khuyến khích dược sĩ phối hợp với bệnh nhân và nhân viên y tế để xác định, giải quyết và lưu trữ hồ sơ các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) Dược sĩ cần phát triển kỹ năng xác định, phân loại và can thiệp vào các DRP, đồng thời lưu trữ thông tin và cải thiện tỷ lệ phát hiện DRP Họ cũng cần tư vấn và hợp tác chặt chẽ với bệnh nhân và nhân viên y tế để giải quyết hiệu quả các vấn đề này.
Theo hướng dẫn thực hành dược lâm sàng của Bộ Y tế năm 2019, hoạt động DLS bao gồm việc đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc, tính hợp lý trong sử dụng thuốc, bệnh nhân và chi phí - hiệu quả điều trị Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) là bước đầu tiên trong thực hành DLS cho từng bệnh nhân Các DRPs được phát hiện dựa trên các khía cạnh như điều trị không cần thiết, cần bổ sung điều trị, cần thuốc khác, liều quá thấp, tác dụng không mong muốn, liều quá cao và không tuân thủ Những DRPs này liên quan đến sự kê đơn của bác sĩ và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân.
Việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả phụ thuộc vào quyết định của người kê đơn và sự tuân thủ của bệnh nhân Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn cho cả bác sĩ và bệnh nhân, góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý Để giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP), cần xác định rõ vai trò và trách nhiệm của nhân viên y tế Dược sĩ cần nắm vững thông tin về bệnh nhân và DRP để can thiệp kịp thời Trong quá trình thảo luận với bác sĩ, dược sĩ có thể sử dụng tài liệu tham khảo để hỗ trợ quyết định và đạt được sự đồng thuận nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.
1.2.2 V i trò củ hệ thốn hỗ trợ quyết định lâm sàn (CDSS) trong phát hiện và phòng tránh DRP
Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) là phần mềm hỗ trợ cán bộ y tế trong việc ra quyết định lâm sàng, bằng cách kết nối các đặc điểm của bệnh nhân với một máy vi tính được trang bị công nghệ tiên tiến.
Kiến thức lâm sàng, kèm theo các đánh giá và khuyến nghị cụ thể cho từng bệnh nhân, sẽ được truyền đạt đến bác sĩ, dược sĩ lâm sàng và/hoặc bệnh nhân để đưa ra quyết định phù hợp.
Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) đã xuất hiện từ những năm 1980 và ngày càng phát triển, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sai sót trong kê đơn thuốc Tại Anh và Úc, khi triển khai hệ thống cảnh báo, tỷ lệ kê đơn hiệu quả đạt từ 93% đến 100%.
Các bác sĩ không thể nhớ hết tất cả thông tin về thuốc và cần công thức tính toán phức tạp để đưa ra quyết định kê đơn, đặc biệt là trong việc đánh giá chức năng thận qua chỉ số creatinine Trong khi đó, thực hành lâm sàng yêu cầu bác sĩ phải đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác Do đó, Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) ra đời như một công cụ hữu ích, giúp nhận diện thông tin có sẵn và đưa ra cảnh báo theo thời gian thực cho bác sĩ, từ đó hỗ trợ lựa chọn thuốc phù hợp cho bệnh nhân.
Một nghiên cứu của Helmons (2015) cho thấy, công cụ hỗ trợ CDSS giảm
Nghiên cứu của Gregory PT Scott và cộng sự (2011) cho thấy rằng bác sĩ được hỗ trợ cảnh báo có tỷ lệ mắc lỗi kê đơn thấp hơn 11,6 lần so với nhóm không được hỗ trợ Hơn nữa, theo đánh giá của Yan L và cộng sự (2021) về 15 nghiên cứu trước đó, hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) có khả năng hỗ trợ dược sĩ lâm sàng trong việc ngăn ngừa sai sót trong quá trình sử dụng thuốc.
Ngày càng nhiều công cụ Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) được phát triển, nâng cao vai trò của dược sĩ trong việc tối ưu hóa cách dùng thuốc Điều này giúp dược sĩ trở thành những người dẫn đầu trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.
Trong những năm gần đây, nhiều bệnh viện lớn tại Việt Nam đã triển khai hệ thống cảnh báo realtime trong phần mềm kê đơn, mang lại hiệu quả cao Cụ thể, báo cáo từ Bệnh viện 108 cho thấy, từ giữa năm 2020, hệ thống cảnh báo tương tác chống chỉ định đã đạt hiệu quả phòng tránh lên tới 94,2 - 100%.
Một số đặc điểm về công tác khám chữa bệnh và cấp phát thuốc ngoại trú tại Viện Y học Hải quân
1.3.1 Sơ lược về Bệnh viện
- Quy mô giường bệnh: 250 giường bệnh
- Khám ngoại trú: 300 bệnh nhân ngày
- Đối tượng: Bảo hiểm y tế (khoảng 90%), dịch vụ (10%)
Các khoa lâm sàng tại bệnh viện bao gồm Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Ngoại chung, Khoa Ngoại chấn thương, Khoa Nội 2 chuyên về tim, thận, khớp và nội tiết, Khoa Nội 3 tập trung vào tiêu hóa và phổi, Khoa Nội 4 chuyên về bệnh truyền nhiễm, Khoa Chuyên khoa với các lĩnh vực như Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, và Khoa khám bệnh.
Tổng số nhân viên của khoa là 21 Dược sĩ, trong đó có 6 Dược sĩ đại học,
15 Dược sĩ cao đẳng và trung cấp
Hoạt động DLS: Khoa có tổ DLS, trong đó, 01 Dược sĩ đại học hoạt động kiêm nhiệm các nhiệm vụ khác bên cạnh nhiệm vụ DLS
- Xây dựng các quy trình về thuốc (quy trình tiếp nhận, bảo quản, giao nhận vắc xin…)
- Thực hiện bản tin thông tin thuốc, điểm tin cảnh giác dược
Tổ DLS đã tiến hành rà soát đơn ngoại trú và bệnh án nội trú, đồng thời trao đổi với từng bác sĩ để phát hiện và giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc.
- Phối hợp với các khoa tăng cường cập nhật, theo dõi, thống kê về các ADR
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1: Phân tích thực trạng về DRP trong kê đơn ngoại trú tại Viện Y học Hải quân
về DRP trong kê đơn ngoại trú tại Viện Y học Hải quân
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 là đơn kê ngoại trú tại Viện Y học hải quân từ ngày 01/01/2022 đến 30/11/2022
2.1.2 Quy trình nghiên cứu của mục tiêu 1
2.1.2.1 Xây dựng cơ sở dữ liệu về DRP để rà soát và hỗ trợ kê đơn
Nghiên cứu này nhằm xây dựng cơ sở dữ liệu (CSDL) để rà soát hồi cứu các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc (DRP) trong đơn kê ngoại trú, phục vụ cho việc cảnh báo và hỗ trợ kê đơn trên phần mềm HIS Các DRP được chọn lọc bao gồm những vấn đề thường gặp liên quan đến 122 hoạt chất tại Viện Y học hải quân, như tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định, tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định, kê đơn vượt quá liều tối đa khuyến cáo, không điều chỉnh liều theo chức năng thận và kê đơn không phù hợp về thời điểm sử dụng Quy trình xây dựng CSDL được trình bày chi tiết trong bảng 2.1.
Bảng 2.1 Quy trình xây dựng cơ sở dữ liệu rà soát và hỗ trợ kê đơn
Bước 1: Tra cứu thông tin
Nhóm nghiên cứu tra cứu thông tin về cơ sở dữ liệu trên các tài liệu:
- Tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định: Quyết định số 5948 của Bộ Y tế về việc ban hành danh mục TTT chống chỉ định
- Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định: Mục “ Chống chỉ định ” của
Tờ thông tin sản phẩm (TTSP) của thuốc được lưu hành tại bệnh viện, bao gồm TTSP của biệt dược gốc tại Việt Nam (nếu có), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015, tờ tóm tắt thông tin sản phẩm tham chiếu tại Anh (Emc) và tờ thông tin sản phẩm tại Mỹ (Dailymed) là những tài liệu quan trọng cần tham khảo.
Quá liều tối đa khuyến cáo và việc điều chỉnh liều lượng thuốc theo chức năng thận là rất quan trọng Thông tin này có thể được tìm thấy trong mục "Liều dùng" của Tờ Thông tin sản phẩm (TTSP) thuốc đang lưu hành tại bệnh viện, cũng như trong TTSP của biệt dược gốc tại Việt Nam (nếu có) và Dược thư Quốc gia Việt Nam.
2015, tờ tóm tắt thông tin sản phẩm tham chiếu tại Anh (Emc) và tờ
25 thông tin sản phẩm tại Mỹ (Dailymed)
Thời điểm sử dụng thuốc không phù hợp có thể được xác định thông qua các nguồn tài liệu như Mục “Cách dùng” và “Dược động học” trong Tờ Tờ thông tin sản phẩm (TTSP) của thuốc tại bệnh viện, TTSP của biệt dược gốc tại Việt Nam (nếu có), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015, tờ tóm tắt thông tin sản phẩm tham chiếu tại Anh (Emc), và tờ thông tin sản phẩm tại Mỹ (Dailymed).
Bước 2: Đánh giá tính đồng thuận của thông tin trong CSDL DRP liên quan đến tương tác thuốc – bệnh, khuyến cáo về liều tối đa và hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận cùng thời điểm sử dụng Nhóm nghiên cứu tiến hành so sánh và đánh giá sự đồng nhất của thông tin giữa các tài liệu.
Thông tin về thuốc được coi là đồng thuận khi có ít nhất hai tài liệu thống nhất, trong đó bao gồm ít nhất một tài liệu tại Việt Nam như tờ thông tin sản phẩm, biệt dược gốc hoặc Dược thư Quốc gia, cùng với tài liệu tham chiếu từ các nguồn quốc tế như Anh hoặc Mỹ.
Nếu thông tin về thuốc chỉ xuất hiện trong một nguồn tài liệu Việt Nam như tờ TTSP, biệt dược gốc, hoặc Dược thư Quốc gia, hoặc chỉ dựa vào tài liệu tham chiếu từ Anh, Mỹ, hoặc có sự mâu thuẫn giữa ít nhất hai tài liệu, cần tham khảo ý kiến bác sĩ lâm sàng.
Bước 3: Xin ý kiến bác sĩ về thông tin rà soát và hỗ trợ CDSS
Nhóm nghiên cứu gửi thông tin tra cứu và kết quả đánh giá tính đồng thuận về thông tin tới bác sĩ lâm sàng
Các bác sĩ lâm sàng đã thống nhất về việc sử dụng thông tin để rà soát hồi cứu DRP và cung cấp cảnh báo, hỗ trợ trên phần mềm kê đơn tại bệnh viện Việc này nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro trong quá trình điều trị.
Thông tin được coi là đồng thuận nếu có ít nhất 4/5 bác sĩ (80 ) đồng thuận về kết quả
Sau khi xin ý kiến bác sĩ, nhóm nghiên cứu hoàn thiện cơ sở dữ liệu về DRP trong kê đơn ngoại trú
2.1.2.2 Rà soát DRP trong kê đơn ngoại trú thông qua hồi cứu đơn thuốc từ 01/01/2022 đến 30/11/2022
Dựa vào đặc điểm dữ liệu kê đơn điện tử, nghiên cứu sử dụng các phần
Nghiên cứu đã sử dụng 26 phần mềm khác nhau để rà soát DRP, trong đó dữ liệu về thời điểm sử dụng được thể hiện dưới dạng văn bản, vì vậy tính năng "Filter" trong Microsoft Excel được áp dụng để rà soát Đối với dữ liệu có thể mã hóa hoặc thể hiện dưới dạng số như liều dùng và tương tác thuốc bệnh, ứng dụng miễn phí Google Colaboratory đã được sử dụng để thực hiện rà soát DRP trong đơn thuốc.
Nghiên cứu sử dụng phần mềm Microsoft Excel để sàng lọc các trường hợp kê đơn thuốc có thời điểm dùng chưa phù hợp hoặc thiếu thông tin về thời điểm sử dụng Điều này giúp cải thiện quy trình kê đơn và đảm bảo tính chính xác trong việc cung cấp thông tin cần thiết cho bệnh nhân.
Đối với DRP liên quan đến kê đơn vượt quá liều dùng, cần chú ý đến liều tối đa và việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận Đồng thời, cũng cần xem xét các tương tác giữa thuốc với thuốc và giữa thuốc với bệnh có thể gây chống chỉ định.
Dữ liệu kê đơn điện tử thiếu thông tin về cân nặng, do đó nghiên cứu chỉ sử dụng chỉ số eGFR để thực hiện sàng lọc Công thức MDRD-4 được áp dụng để tính toán eGFR dựa trên giá trị creatinin trong máu.
+ Nghiên cứu mã hóa thông tin về hoạt chất và mã ICD-10 trong danh mục tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định
Bộ cơ sở dữ liệu về liều tối đa khuyến cáo, điều chỉnh liều theo chức năng thận, và các tương tác thuốc - thuốc, thuốc - bệnh chống chỉ định đã được tích hợp vào ứng dụng Google Colaboratory với thông tin mã hóa tương ứng.
Nguyên tắc rà soát DRP bao gồm việc xác định đơn thuốc của bệnh nhân dựa trên mã khám chữa bệnh và ngày kê đơn Ứng dụng sẽ kiểm tra liều tối đa, hiệu chỉnh liều, cũng như tương tác giữa thuốc – thuốc CCĐ và thuốc - bệnh, sử dụng cơ sở dữ liệu về thuốc để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1
* Xây dựng cơ sở dữ liệu
- Tỷ lệ tra cứu thông tin của danh mục CSDL từ các tài liệu
- Tỷ lệ thuốc mâu thuẫn thông tin giữa các tài liệu
- Kết quả xin ý kiến của bác sĩ
- Cơ sở dữ liệu để phát hiện và hỗ trợ kê đơn trên phần mềm HIS:
+ Tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định
+ Liều tối đa khuyến cáo
+ Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
* Hồi cứu dữ liệu kê đơn từ 01/01/2022 đến 30/11/2022
- Đặc điểm DRP trong kê đơn ngoại trú: tần suất, tỷ lệ của các DRP trong quá trình kê đơn
- Tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định: Tần suất, tỷ lệ và đặc điểm thuốc vi phạm kê đơn
- Liều tối đa khuyến cáo: Tần suất, tỷ lệ và đặc điểm thuốc vi phạm kê đơn
- Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận: Tần suất, tỷ lệ và đặc điểm thuốc vi phạm kê đơn
- Thời điểm dùng: Tần suất, tỷ lệ và đặc điểm thuốc vi phạm kê đơn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2: Triển khai công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng trên phần mềm kê đơn nhằm phòng tránh các DRP trong kê đơn ngoại trú tại Viện Y học Hải quân
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 là đơn kê điện tử tại Khoa khám bệnh - Viện Y học Hải quân trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm
2.2.2 Quy trình nghiên cứu của mục tiêu 2
Bước 1: Xây cách thức cảnh báo, hỗ trợ kê đơn ngoại trú
Nghiên cứu mã hóa hoạt chất cho các hoạt chất trong cơ sở dữ liệu tại bệnh viện dựa trên mã thuốc Tình trạng bệnh được mã hóa theo hệ thống mã ICD-10, đảm bảo tính chính xác và đồng nhất trong quản lý thông tin y tế.
Bảng 2.2 Cách thức cảnh báo DRP, hỗ trợ kê đơn
DRP Cách thức cảnh báo, hỗ trợ kê đơn
– thuốc chống chỉ định, thuốc - bệnh chống chỉ định
- Phần mềm ghép cặp thuốc – thuốc và thuốc – chẩn đoán của bác sĩ trong đơn
- Cảnh báo xuất hiện khi cặp tương tác thuốc – thuốc hoặc thuốc – bệnh nằm trong CSDL đã xây dựng
Quá liều tối đa khuyến cáo, không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Phần mềm hỗ trợ tính toán liều dùng thuốc cho bệnh nhân trong ngày bằng cách cộng số đơn vị thuốc được sử dụng vào buổi sáng, trưa và tối, sau đó nhân với hàm lượng để xác định liều tổng hợp Đồng thời, phần mềm cũng so sánh liều dùng trong ngày với cơ sở dữ liệu đã được xây dựng để đảm bảo không vượt quá liều tối đa khuyến cáo.
Phần mềm tính toán eGFR cho bệnh nhân dựa trên công thức MDRD-4 giúp hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng thận Nhóm nghiên cứu đã phân loại chức năng thận theo các ngưỡng hiệu chỉnh liều tương ứng và nhập thông tin về liều dùng, cũng như cảnh báo cho từng ngưỡng chức năng thận Phần mềm sẽ cung cấp cảnh báo dựa trên phân loại chức năng thận và liều dùng hàng ngày của bệnh nhân.
Thời điểm dùng chưa phù hợp
Nhóm nghiên cứu đã mã hóa thời điểm sử dụng thuốc kết hợp với các phương pháp kê đơn tại bệnh viện Ví dụ, mã 11S tương ứng với việc dùng 1
Khi bác sĩ lựa chọn thuốc, phần mềm tự động sẽ gợi ý thời điểm sử dụng phù hợp Bác sĩ có thể chọn thời điểm được gợi ý hoặc điều chỉnh theo nhu cầu cá nhân.
Bước 2: Tích hợp cảnh báo các DRP đã chọn lên phần mềm quản lý bệnh viện
Khi bác sĩ kê đơn vượt quá liều tối đa khuyến cáo, phần mềm sẽ hiển thị cảnh báo với hai lựa chọn “Có” và “Không” để bác sĩ quyết định.
Để quay lại đơn và chỉnh liều, chọn “Không”; nếu muốn tiếp tục kê đơn, chọn “Có” và bác sĩ cần ghi lại lý do cho việc tiếp tục kê đơn, thông tin này sẽ được lưu trong báo cáo.
Chỉ số eGFR là công cụ quan trọng để đánh giá chức năng thận Khi eGFR của bệnh nhân nằm trong ngưỡng cần hiệu chỉnh hoặc chống chỉ định, phần mềm sẽ tự động cảnh báo và cung cấp thông tin khuyến cáo về việc điều chỉnh liều Bác sĩ có hai lựa chọn: chọn “Không” để quay lại đơn và thay đổi thuốc, hoặc chọn “Có” để tiếp tục kê đơn Nếu chọn tiếp tục, bác sĩ cần ghi lại lý do quyết định này, và lý do sẽ được lưu trong báo cáo.
- Các chống chỉ định thuốc – thuốc, thuốc – bệnh chống chỉ định: Khi bác sĩ kê thuốc với mã bệnh CCĐ phần mềm sẽ xuất hiện cảnh báo “Có” và
Bác sĩ có hai lựa chọn: chọn “Không” để quay lại đơn và thay thuốc khác, hoặc chọn “Có” để tiếp tục kê thuốc Nếu chọn “Có”, bác sĩ cần ghi lại lý do tiếp tục kê thuốc, và lý do này sẽ được lưu trong báo cáo.
Phần mềm gợi ý thời điểm dùng thuốc tự động sau khi bác sĩ đồng thuận, giúp tối ưu hóa việc kê đơn Bác sĩ có thể lựa chọn thời điểm sử dụng từ danh sách gợi ý hoặc tự quyết định thời gian dùng thuốc cho bệnh nhân.
Bước 3: Thử nghiệm cảnh báo DRP trong kê đơn ngoại trú
Nhóm nghiên cứu thử nghiệm đã thực hiện các trường hợp mô phỏng cho từng cảnh báo DRP nhằm kiểm tra giao diện, thông tin và tính phù hợp của hệ thống khi tích hợp vào phần mềm kê đơn.
Bước 4: Tập huấn cho CBYT phòng khám
Trước khi tiến hành, DSLS sẽ thảo luận với bác sĩ tại phòng khám về quy trình và ý nghĩa của hệ thống cảnh báo, đồng thời giải đáp các thắc mắc liên quan đến quá trình triển khai.
Trong quá trình kê đơn, các sự kiện liên quan đến DRP sẽ được ghi lại trên hệ thống HIS của bệnh viện Thông tin được lưu trữ bao gồm dữ liệu về bệnh nhân, bác sĩ kê đơn, thuốc liên quan đến DRP, cùng với sự chấp thuận hoặc lý do không chấp thuận can thiệp từ bác sĩ.
Bước 6: Xuất báo cáo và tổng hợp kết quả
Vào cuối mỗi tháng, kết quả cảnh báo DRP được trích xuất từ phần mềm HIS của bệnh viện dưới dạng file excel
Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2
- Kết quả xin ý kiến bác sĩ về triển khai CDSS
Thử nghiệm cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định, liều tối đa và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận là rất quan trọng trong phần mềm kê đơn ngoại trú Việc này giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân bằng cách cung cấp thông tin kịp thời về thời điểm dùng thuốc và các yếu tố liên quan.
- Kết quả cảnh báo DRP trong kê đơn ngoại trú thông qua hệ thống CDSS
+ Tần suất DRP được cảnh báo
+ Tần suất và tỷ lệ cảnh báo theo từng DRP
+ Tỷ lệ cảnh báo được bác sĩ chấp thuận theo từng DRP
+ Đặc điểm của cảnh báo không được bác sĩ chấp thuận
+ Tỷ lệ hoạt chất xuất hiện DRP
- Đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng thông qua hệ thống CDSS.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Dữ liệu kê đơn ngoại trú được quản lý trên phần mềm Excel 2016
- Phần mềm Microsoft Excel và ứng dụng Google Colaboratory được sử dụng để phát hiện DRP trong quá trình kê đơn ngoại trú
- Xử lý số liệu trên phần mềm Rstudio và Microsoft Excel:
Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) khi có phân bố chuẩn, và dưới dạng trung vị cùng khoảng tứ phân vị khi phân bố không chuẩn Đối với các biến số định tính, chúng được thể hiện qua tần suất và tỷ lệ phần trăm.
Kiểm định chi bình phương được áp dụng để so sánh tỷ lệ đơn kê xuất hiện DRP trên 100 lượt kê đơn ngoại trú, với kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích thực trạng về DRP trong kê đơn ngoại trú tại Viện Y học Hải quân
3.1.1 Xây dựn cơ sở dữ liệu rà soát DRP kê đơn n oại trú
3.1.1.1 Mức độ tra cứu thông tin DRP trong các tài liệu
Hầu hết các thuốc trong danh mục của bệnh viện đều có thể tra cứu thông tin từ các tài liệu Tuy nhiên, thông tin về tương tác thuốc – bệnh, liều tối đa, hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và thời điểm sử dụng chủ yếu được tra cứu ít hơn, và phần lớn nguồn thông tin này đến từ các tài liệu trong nước như Tờ TTSP tại bệnh viện và Dược thư Quốc gia Việt Nam.
3.1.1.2 Đánh giá tính đồng thuận về thông tin trong các tài liệu
Kết quả đánh giá tính đồng thuận về thông tin trong các tài liệu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.1 Tính đồng thuận về thông tin trong các tài liệu
Cơ sở dữ liệu về DRP Số lƣợng thuốc có thông tin từ tài liệu
Tỷ lệ thuốc đồng thuận thông tin
Tương tác thuốc – bệnh CCĐ* 26 22 84,6
Quá liều tối đa khuyến cáo 27 26 96,3
Không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận 30 28 93,3
* Chỉ tính trên thuốc có mã ICD-10 tương ứng tình trạng chống chỉ định
Đa số thuốc tra cứu thông tin về DRP trong kê đơn ngoại trú đều nhận được sự đồng thuận từ các nguồn tài liệu Tất cả các thuốc có thông tin về thời điểm sử dụng đều nhất quán trong các nguồn Tỷ lệ thuốc có thông tin đồng thuận về liều tối đa và việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận lần lượt đạt 96,3% và 93,3% Bên cạnh đó, tỷ lệ thuốc có thông tin đồng thuận về tương tác thuốc – bệnh CCĐ là 84,6%.
3.1.1.3 Kết quả xin ý kiến bác sĩ lâm sàng về CSDL nhằm rà soát và hỗ trợ kê đơn
Kết quả xin ý kiến bác sĩ lâm sàng về CSDL nhằm rà soát và hỗ trợ kê đơn trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.2 Kết quả xin ý kiến bác sĩ lâm sàng về CSDL
Hoạt chất Thông tin tra cứu Kết quả đồng thuận
Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Nitroglycerin, lacdipin, Metoprolol tartrat và
TTSP tại bệnh viện, Dược thư quốc và và TTSP tại Anh:
Chống chỉ định cho bệnh
5/5 bác sĩ đề nghị không đưa vào CSDL do thuốc kê đơn cho bệnh nhân
34 nicorandil nhân sốc tim (R57.0) ngoại trú Gliclazid TTSP tại bệnh viện,
Dược thư quốc và và TTSP tại Anh:
5/5 bác sĩ đề nghị không đưa vào CSDL do mã ICD không phù hợp với tình trạng chống chỉ định
Quá liều tối đa khuyến cáo
Vitamin A-D - Tờ TTSP tại Bệnh viện:
- Dược thư Quốc gia, TTSP tham chiếu tại Anh, Mỹ: Không có thông tin
5/5 bác sĩ đề nghị loại bỏ do chỉ có thông tin từ 1 tài liệu tham chiếu
Không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Cefaclor - Tờ TTSP tại Bệnh viện,
+ Clcr 10 – 50 ml/phút: dùng 50% liều thông thường
- Tờ TTSP tại Anh, Mỹ:
5/5 bác sĩ đề nghị lựa chọn hiệu chỉnh liều theo TTSP tại Bệnh viện
Cetirizin - Tờ TTSP tại Bệnh viện: giảm ẵ liều ở bệnh nhõn suy thận
Clcr < 50 ml/phút: giảm 50% liều
Giảm ẵ liều + Clcr < 30 ml/phút:
- TTSP tại Mỹ: Không có thông tin
4/5 bác sĩ Đề nghị lựa chọn hiệu chỉnh liều theo TTSP tại Anh
1/5 bác sĩ đề nghị lựa chọn hiệu chỉnh liều theo TTSP tại bệnh viện
Thời điểm dùng chưa phù hợp
Allopurinol Ambroxol Cefadroxil Metronidazol Eperison
Thông tin sản phẩm tại Việt Nam, Anh, Mỹ: uống cùng thức ăn
Bác sĩ đề nghị không đưa vào danh mục thuốc cần lưu ý khi kê đơn do ý nghĩa lâm sàng không đáng Cefaclor kể
Thông tin sản phẩm tại Việt Nam, Anh, Mỹ: uống xa bữa ăn
Kết quả xin ý kiến bác sĩ cho thấy việc loại bỏ chống chỉ định sốc tim (R57.0) với nitroglycerin, lacdipin, metoprolol tartrat và nicorandil là khả thi Nghiên cứu cũng khẳng định loại bỏ chống chỉ định đối với bệnh nhân suy gan, thận nặng khi sử dụng gliclazid Tuy nhiên, trong cơ sở dữ liệu về liều tối đa khuyến cáo, thuốc duy nhất có thông tin mâu thuẫn là dạng phối hợp Vitamin A-D, và sau khi xin ý kiến đồng thuận, thuốc này đã bị loại bỏ.
Có 36 loại thuốc thiếu thông tin tham chiếu từ các nguồn tài liệu Đối với cơ sở dữ liệu về hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, hai thuốc được xem xét là Cefaclor và Cetirizin Đối với Cefaclor, các bác sĩ đồng thuận sử dụng thông tin trong tờ tờ hướng dẫn sử dụng tại Bệnh viện làm cơ sở tham chiếu hiệu chỉnh liều Ngược lại, với Cetirizin, tờ hướng dẫn sử dụng tại Anh được đồng thuận sử dụng làm căn cứ hiệu chỉnh liều, do thông tin trong tờ hướng dẫn tại Việt Nam không xác định ngưỡng chức năng thận cần hiệu chỉnh liều.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc tham khảo ý kiến bác sĩ về thuốc là cần thiết, đặc biệt là khi kê đơn đúng thời điểm sử dụng, vì thức ăn có thể ảnh hưởng đến dược động học và gây ra tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa Kết quả đồng thuận đã dẫn đến việc loại bỏ 5 loại thuốc có thông tin yêu cầu uống cùng thức ăn và 2 loại thuốc cần uống xa bữa ăn.
3.1.1.4 CSDL về DRP trong kê đơn ngoại trú
Sau khi tham khảo ý kiến từ bác sĩ lâm sàng, nghiên cứu đã hoàn thiện danh mục tương tác giữa thuốc và bệnh, bao gồm các chống chỉ định, liều tối đa khuyến cáo, điều chỉnh liều theo chức năng thận và thời điểm sử dụng thuốc.
+ Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định bao gồm 22 hoạt chất và được trình bày trong Phụ lục 1
+ Danh mục thuốc cần lưu ý về thời điểm dùng bao gồm 13 thuốc được trình bày trong Phụ lục 2
+ Danh mục thuốc có liều tối đa khuyến cáo gồm 29 thuốc được trình bày trong Phụ lục 3
+ Danh mục thuốc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận gồm 30 thuốc được trình bày trong Phụ lục 4
3.1.2 Triển khai áp dụn CSDL để phát hiện DPR tron kê đơn n oại trú 3.1.2.1 Kết quả rà soát DRP trong kê đơn ngoại trú từ 01/01/2022 đến 31/10/2022
Phần mềm phân tích dữ liệu các đơn thuốc ngoại trú trong 11 tháng từ 1/1/2022 đến 31/11/2022 bao gồm 27.186 đơn thuốc Số lượt từng loại DRP được thể hiện trong bảng:
Bảng 3.3 Kết quả rà soát DRP trong kê đơn ngoại trú
DRP Số lƣợt DRP Tỷ lệ (%)
Tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định 0 0
Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định 134 2,1
Liều tối đa khuyến cáo 919 14,4
Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận 324 5,1
Thời điểm dùng chưa phù hợp 5000 78,4
Nghiên cứu cho thấy không có cặp tương tác thuốc – thuốc nào trong đơn kê ngoại trú DRP về thời điểm dùng thuốc không phù hợp là vấn đề phổ biến nhất, với 5000 lượt (tương đương 78,4 DRP được phát hiện) DRP liên quan đến liều dùng, như quá liều tối đa khuyến cáo và không điều chỉnh liều theo chức năng thận, lần lượt chiếm 919 (14,4%) và 324 (5,1%) Ngoài ra, DRP về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định chiếm tỷ lệ 2,1%.
3.1.2.2 DRP về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Bảng 3.4 Cặp tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định thông qua hồi cứu Cặp tương tác thuốc - bệnh Số lượng Tỷ lệ % N4
Nghiên cứu hồi cứu đơn ngoại trú đã phát hiện 134 đơn thuốc vi phạm tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định Trong số đó, cặp tương tác duy nhất được ghi nhận là hydroclorothiazid và bệnh gout.
3.1.2.3 DRP về kê đơn vượt quá liều tối đa
Tổng có 919 đơn thuốc có DRP quá liều trong tổng 27.186 đơn chiếm 3,4% Cụ thể các loại thuốc sử dụng quá liều tối đa như sau:
Bảng 3.5 Tỷ lệ các thuốc bị kê đơn quá liều tối đa
Hoạt chất Liều kê đơn
Trong nghiên cứu, các thuốc điều trị bệnh lý tim mạch - chuyển hóa và giảm đau NSAID thường bị kê đơn quá liều tối đa khuyến cáo, trong đó metformin, đặc biệt là dạng giải phóng kéo dài, là thuốc bị kê đơn vượt quá liều nhiều nhất Ngoài metformin, một số thuốc khác như piroxicam, amlodipin và irbesartan cũng có tỷ lệ kê đơn vượt quá liều tối đa đáng kể Tần suất kê đơn quá liều tối đa trong nghiên cứu đạt 33,8 trên 1.000 đơn.
3.1.2.4 DRP về hiệu chỉnh liều trên chức năng thận
Bảng 3.6 DRP về hiệu chỉnh liều trên chức năng thận Hoạt chất Mô tả DRP Số lƣợt
Metformin CCĐ: Kê đơn metformin trên BN eGFR < 30 ml/phút/1,73 m 2
Kê đơn metformin 1.500 mg trên BN eGFR 30 –
Fenofibrat CCĐ: Kê đơn fenofibrat trên BN eGFR < 30 ml/phút/1,73 m 2
Kê đơn fenofibrat 1.500 mg trên BN eGFR 30 –
Nghiên cứu chỉ tập trung vào 3 loại thuốc điều chỉnh liều dựa trên eGFR do dữ liệu kê đơn điện tử thiếu thông tin về cân nặng Trong số đó, metformin và fenofibrat là hai thuốc ghi nhận có vấn đề về điều chỉnh liều Tổng cộng có 324 trường hợp DRP liên quan đến điều chỉnh liều theo chức năng thận, trong đó có 50 trường hợp kê đơn vi phạm chống chỉ định (chiếm 15,3%) và 274 trường hợp không điều chỉnh liều theo chức năng thận.
3.1.2.5 DRP về thời điểm dùng
Bảng 3.7 DRP về thời điểm dùng Thuốc Số lƣợt kê đơn thiếu thông tin
Số lƣợt kê đơn sai thông tin
Thuốc cần uống xa bữ ăn
Thuốc cần uốn n y trước bữ ăn
Đa số thuốc hiện nay thiếu thông tin rõ ràng về thời điểm sử dụng Việc kê đơn không phù hợp thời điểm dùng thuốc, đặc biệt là với các loại thuốc cần uống xa bữa ăn như perindopril, pantoprazol và levothyroxin, thường gặp phải trong thực hành y tế.
Triển khai công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng trên phần mềm nhằm phòng tránh các DRP trong kê đơn ngoại trú tại Viện Y học Hải quân
3.2.1 Kết quả đồng thuận về triển khai CDSS hỗ trợ kê đơn nhằm phòng tránh DRP
Sau khi rà soát kết quả DRP hồi cứu trên đơn kê ngoại trú, nhóm nghiên cứu đã xin ý kiến đồng thuận từ 11 bác sĩ về kết quả và phương án triển khai phần mềm CDSS trên hệ thống kê đơn điện tử, với kết quả đồng thuận được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3.8 Kết quả đồng thuận về triển khai CDSS
DRP Cách thức cảnh bảo
Tương tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh chống chỉ định
Hiện thị cảnh báo về tương tác thuốc – bệnh
Bác sĩ có thể lựa chọn tiếp tục hoặc ngừng kê đơn (11/11)
Quá liều tối đa khuyến cáo
Hiện thị cảnh báo về liều tối đa khuyến cáo
Bác sĩ có thể lựa chọn tiếp tục hoặc ngừng kê đơn (11/11)
Không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Hiện thị cảnh báo về hiệu chỉnh liều: Chống chỉ định và hiệu chỉnh liều
Bác sĩ có thể lựa chọn tiếp tục hoặc ngừng kê đơn (11/11)
Thời điểm dùng chưa phù hợp
Gợi ý sẵn thời điểm dùng khi kê đơn (9/11) Bác sĩ có thể lựa chọn gợi ý hoặc tự kê đơn thời điểm dùng cho bệnh nhân (2/11)
Kết quả xin ý kiến thống nhất cho thấy rằng cần hiển thị cảnh báo và lưu vết thông tin kê đơn nếu bác sĩ không chấp nhận can thiệp đối với DRP về lựa chọn và liều dùng.
Nghiên cứu về DRP yêu cầu bác sĩ kê đơn thời điểm sử dụng thuốc ngay trên phần mềm, nhưng bác sĩ có quyền bỏ qua yêu cầu này và tự quyết định thời điểm sử dụng nếu không đồng ý.
3.2.2 Mô tả hệ thống CDSS nhằm phòng tránh DRP
3.2.2.1 Cánh báo kê đơn vi phạm tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định
Hình 3.2 Giao diện cảnh báo DRP tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định
Nghiên cứu đã thử nghiệm việc kê đơn thuốc Clarithromycin Stella 500mg và Simvastatin Domesco 20mg Khi bác sĩ lựa chọn Simvastatin Domesco 20mg, hệ thống sẽ hiển thị cảnh báo về việc kê đơn vi phạm, bao gồm hậu quả và hướng dẫn xử trí tương tác thuốc.
Bác sĩ có quyền quyết định về việc chấp nhận, hủy bỏ hoặc tiếp tục kê đơn thuốc, nhưng cần ghi rõ lý do cho mỗi quyết định Thông tin kê đơn của bác sĩ sẽ được lưu trữ và tổng hợp thành báo cáo dưới dạng file Excel.
3.2.2.2 Cảnh báo kê đơn vi phạm tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định
Nghiên cứu thử áp dụng kê đơn thuốc Bisoplus HCT 5/12,5 mg
Bisoprolol kết hợp với hydrochlorothiazide (Bisoplus HCT) được chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh Gút (ICD10 M10) Tuy nhiên, khi bác sĩ lựa chọn thuốc này, hệ thống sẽ hiển thị cảnh báo về việc kê đơn vi phạm các chống chỉ định liên quan đến mã bệnh ICD10.
Bác sĩ có quyền quyết định về việc chấp nhận, hủy bỏ hoặc tiếp tục kê đơn, nhưng cần ghi rõ lý do cho mỗi quyết định Thông tin về quá trình kê đơn của bác sĩ sẽ được lưu trữ và tổng hợp thành báo cáo dưới định dạng Excel.
Hình 3.3 Giao diện cảnh báo DRP tương tác thuốc-bệnh chống chỉ định
3.2.2.3 Cảnh báo kê đơn vượt quá liều tối đa khuyến cáo
Nghiên cứu thử nghiệm kê đơn thuốc Bredomax 300 mg (fenofibrat) cho bệnh nhân cho thấy phần mềm tự động tính toán liều dùng hàng ngày và cảnh báo khi có nguy cơ kê đơn quá liều tối đa.
Bác sĩ có quyền quyết định chấp nhận, hủy hoặc tiếp tục kê đơn thuốc, nhưng cần ghi rõ lý do cho mỗi quyết định Tất cả thông tin liên quan đến việc kê đơn của bác sĩ sẽ được lưu trữ và tổng hợp dưới dạng báo cáo Excel.
Hình 3.4 Giao diện cảnh báo DRP liều tối đa
3.2.2.4 Cảnh báo kê đơn vi pham hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Nghiên cứu đã thử nghiệm việc kê đơn thuốc Panfor SR (metformin) cho bệnh nhân, kết hợp với phần mềm tự động để tính toán chức năng thận dựa trên xét nghiệm creatinin gần nhất.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định liên quan đến chức năng thận, phần mềm sẽ cảnh báo bác sĩ Ngoài ra, nếu cần điều chỉnh liều lượng dựa trên chức năng thận, phần mềm cũng cung cấp gợi ý về chế độ liều phù hợp.
Bác sĩ có quyền điều chỉnh hoặc tiếp tục kê đơn thuốc, nhưng cần ghi rõ lý do cho từng quyết định Tất cả thông tin kê đơn của bác sĩ sẽ được lưu trữ và tổng hợp thành báo cáo dưới định dạng Excel.
Hình 3.5 Giao diện cảnh báo DRP hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
3.2.2.4 Hỗ trợ kê đơn với thuốc cần lưu ý về thời điểm dùng
Các thuốc trong danh mục cần lưu ý về thời điểm sử dụng sẽ được phần mềm gợi ý thời gian dùng khi kê đơn Bác sĩ có thể chọn thời điểm sử dụng theo gợi ý hoặc tự quyết định thời gian phù hợp cho bệnh nhân.
Hàng tháng, dược sĩ xuất báo cáo kê đơn ngoại trú và thống kê trường hợp kê đơn thuốc chưa phù hợp về thời điểm dùng
Hình 3.6 Giao diện hỗ trợ kê đơn thuốc cần lưu ý về thời điểm dùng
3.2.3 Kết quả cảnh báo DRP tron kê đơn n oại trú thông qua hệ thống CDSS
3.2.3.1 Các DRP cảnh báo trong thời gian triển khai hoạt động
Hình 3.7 Số lƣợt kê đơn xuất hiện DRP Nhận xét:
Từ 01/01 đến 31/3/2023, trong tổng số 7.163 lượt kê đơn, hệ thống CDSS đã phát hiện 32 lượt kê đơn vi phạm tương tác thuốc - bệnh, 22 lượt kê đơn vượt quá liều tối đa, 66 lượt kê đơn không điều chỉnh liều theo chức năng thận, và 57 lượt kê đơn không phù hợp về thời điểm sử dụng Đáng chú ý, trong giai đoạn thí điểm triển khai trên phần mềm HIS, không ghi nhận lượt kê đơn nào vi phạm tương tác thuốc - thuốc chống chỉ định.
Nhìn chung, số lượt kê đơn có xu hướng giảm dần theo thời gian ở cả 4 loại DRP
3.2.3.2 DRP về tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định
Bảng 3.9 DRP về tương tác thuốc - bệnh chống chỉ định
Cặp tương tác thuốc - bệnh
Tỷ lệ (%) Tần suất DRP/1.000 đơn
Gliclazid – ĐTĐ tuýp 2 nhiễm toan ceton 3 9,4 0,4
Hai cặp tương tác thuốc được cảnh báo bao gồm hydroclorothiazid - gout (M10) và gliclazid - đái tháo đường tuýp 2 nhiễm toan ceton (E11.1) Tần suất kê đơn của cặp tương tác hydroclorothiazid - gout là 29 lần, trong khi gliclazid - đái tháo đường tuýp 2 nhiễm toan ceton chỉ có 3 lần Tần suất DRP/1.000 đơn của hai cặp tương tác này lần lượt là 4,0 và 0,4.
3.2.3.3 DRP về liều tối đa khuyến cáo
Bảng 3.10 DRP về liều tối đa khuyến cáo
Hoạt chất Liều kê đơn mg)
