Ngô thanh thông phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nguồn bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện phú giáo, tỉnh bình dương năm 2020 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp ii

Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT Theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngày 16 tháng 11 năm 2015 về về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và Nghị

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THANH THÔNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO,

TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2023

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THANH THÔNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGUỒN BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO,

TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân 3

1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 5

1.2 THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT 5

1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 5

1.2.2 Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT 6

1.2.3 Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 7

1.2.4 Các căn cứ pháp lý để thanh toán chi phí KCB BHYT 10

1.3 GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 13

1.3.1 Khái niệm giám định BHYT 13

1.3.2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 13

1.4 TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 17

1.4.1 Khái niệm từ chối thanh toán 17

1.4.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp 17

1.5 THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ 18

1.5.1 Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế 18

1.5.2 Cơ cấu chi phí bị từ chối theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú 21

1.5.3 Thực trạng về nguyên nhân từ chối chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế 21

1.6 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO 23

1.6.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 23

1.6.2 Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh

Bình Dương 24

1.7 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Xác định biến số của nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 35

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu 36

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2020 39

3.1.1 Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT của TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 39

3.1.2 Cơ cấu hồ sơ thanh toán KCB BHYT 39

3.1.3 Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo nhóm KCB nội trú, ngoại trú 41

3.1.4 Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng 41

3.1.5 Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị 44

3.2 NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2020 51

3.2.1 Nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT 51

3.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán KCB BHYT theo nhóm chi phí điều trị 54

4.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2020 65

4.1.1.Chi phí và hồ sơ thanh toán KCB của TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 66

4.1.2.Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng và theo nhóm đối tượng 68 4.1.3 Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị 69

4.2 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA TRUNG TÂM Y TẾ NĂM 2020 71

4.2.1 Các nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán 71 4.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT theo mức độ từ chối 76

4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 81 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2010 – 2020 [18,19] 4 Bảng 1.2 Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một

số cơ sở y tế 20 Bảng 1.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú tại một số cơ sở y tế 21 Bảng 1.4 Thực trạng về nguyên nhân từ chối chi phí khám bệnh, chữa bệnh

BHYT bị từ chối tại một CSYT 22 Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế Phú giáo, tỉnh Bình Dương 24 Bảng 2.6 Các biến số trong phân tích thực trạng cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT của TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2020 28 Bảng 2.7 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB của trung tâm y tế năm 2020 31 Bảng 3.8 Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT của TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 39 Bảng 3.9 Cơ cấu hồ sơ KCB BHYT đã thanh toán năm 2020 40 Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí KCB BHYT thanh toán tại TTYT huyện Phú Giáo năm

2020 41 Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng 42 Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị 44 Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí CĐHA,TDCN thanh toán phân loại theo đối tượng 46 Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí DVKT-TTPT thanh toán phân loại theo đối tượng 47 Bảng 3.158 Nhóm nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT 51 Bảng 3.2016 Phân tích nguyên nhân sai sót thủ tục hành chính bị từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh 53 Bảng 3.171 Nguyên nhân từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị 54 Bảng 3.182 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA 55

Bảng 3.193 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT-TTPT 56

Bảng 3.204 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuộc về công khám bệnh 58 Bảng 3.215 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc 59

Bảng 3.22 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT 63

Bảng 3.239 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm 64

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ quy trình giám định bảo hiểm y tế 16

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo 23

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 27

Hình 3.4 Nhóm chi phí điều trị bị từ chối thanh toán 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng trong

việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của con người Được xác định là một trong những

phương thức cơ bản, hữu hiệu nhằm thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế giới và hiện nay ở Việt Nam

Chính sách BHYT là một trong những trụ cột của an sinh xã hội thể hiện vai trò trách nhiệm của Nhà nước đối với việc bảo đảm cuộc sống cho người lao động

và chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, tạo được sự đoàn kết, tương thân, tương

ái mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, giúp đỡ nhau vượt qua lúc khó khăn, hoạn nạn do đau ốm BHYT là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước được đa số các quốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không rơi vào cảnh nghèo đói, là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe người dân góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng và văn minh BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng và Nhà nước hết sức coi trọng

Tại tỉnh Bình Dương tính đến tháng 12/2020, số người tham gia BHYT là 2.067.663 người, đạt tỷ lệ 80,8% dân số tham gia BHXH Để đạt độ bao phủ 90% dân số tham gia BHYT theo Quyết định 1167/QĐ-TT của Thủ tướng Chính phủ thì

đến cuối năm 2020 cần tăng 235.067 người

Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo là cơ sở khám chữa bệnh (KCB) có hợp đồng với BHXH và là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế tại huyện Năm 2020 Trung tâm có khoảng 20000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trung tâm Trong thời gian qua số lượng người bệnh đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các năm

Để đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở

khám chữa bệnh cần phải có những nghiên cứu để đưa ra các khuyến nghị nhằm góp phần xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT khoa học, khả thi nhằm phục vụ điều trị chăm sóc sức khỏe nhân dân và hạn chế các tồn tại, hạn chế trong thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT trong đó có chi phí DVKT, thuốc, VTYT đang không đảm bảo chi phí KCB BHYT cho trung tâm

Và để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nguồn bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2020” với

và đưa ra những khuyến nghị phù hợp với tình hình thực tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương trong công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và là một trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội được quy định tại công ước

102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu

cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội [16],[18]

BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [16],[18]

Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của

cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám

và chữa bệnh cho nhân dân [16],[18]

1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân

Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [16],[18]

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ

về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh [28]

Theo các báo cáo của Bộ Y tế, những năm gần đây, số người tham gia BHYT mỗi năm đều tăng lên một cách rõ ràng Năm 2014 là 64.2 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 70% dân số Năm 2015 là 70.2 triệu người, tương đương khoảng 77% dân số Năm 2016 là 75.9 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 81,7% dân số Năm 2017 là 81.133 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ

bao phủ 86,6% dân số Năm 2018 là 83 triệu người tham gia BHYT, bao phủ khoảng 88,5% dân số và Năm 2019 là 96 triệu người tham gia BHYT, bao phủ

Theo quyết định của thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện y tế giai đoạn 2016 - 2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7% dân số tham gia BHYT [22]

Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2010 – 2020 [12]

Năm Dân số (Triệu người) Số người tham gia

BHYT (Triệu người)

Tỷ lệ dân số tham gia (%)

1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động,

cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp

Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT

Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ

dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [24],[12]

Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của người bệnh BHYT Ở Việt Nam, quỹ KCB BHYT dùng

để chi trả các chi phí sau:

- Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh

- Vận chuyển người bệnh

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định

1.2 THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Thanh toán chi phí KCB BHYT là hình thức thanh toán trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do Nhà nước quy định

- Thanh toán gián tiếp là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham

gia BHYT thông qua cơ sở KCB Cơ quan BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT [16], [18], [12]

1.2.2 Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT

Theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngày

16 tháng 11 năm 2015 về về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính Phủ quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT như sau:

Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh,

chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của

Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE [2], [11]

Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư

y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS [2],[11]

Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc

phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư

y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm

các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN [2], [11]

Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc

phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư

y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB

tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm

các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT,

XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD [2], [11]

Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD,

TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD [2], [11]

1.2.3 Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ

quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Theo theo điều 30 luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây:

Thanh toán theo định suất: là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định[16]

Thanh toán theo giá dịch vụ: là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh[16]

Thanh toán theo trường hợp bệnh: là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán [16]

1.2.3.1 Thanh toán theo định suất

Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan BH trả trước một

khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người

có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [16]

Ưu điểm: Tạo sự chủ đông cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng

kinh phí một các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ công đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ

không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

Nhược điểm: Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế

sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho người bệnh ra viện quá sớm hoặc chuyển người bệnh quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của người bệnh Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí

1.2.3.2 Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

Khái niệm: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức thanh

toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [16]

Nguyên tắc thanh toán: Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp

dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạnh trên toàn quốc; chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được thanh toán vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì thanh toán theo giá mua theo quy định pháp luật về đấu thầu; Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm cho cơ sở khám bệnh chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:

T=[Tn-1 x k]thuốc;hóa chất + [Tn-1 x k]vật tư y tế + [Tn-1]máu; chế phẩm máu + [Tn-1]dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn

Trong đó:

-T: là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại

cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

-Tn-1: là chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm liền kề tại cơ sở khám bệnh được bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán

-K là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong Cn

-Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y

tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [16]

Ưu điểm: Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất

lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong KCB cho người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này Xét trên góc đô cơ sở KCB, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản lý quỹ BHYT và người bệnh BHYT

Nhược điểm: Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia

tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều người bệnh vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết

1.2.3.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh

Khái niệm: Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều

trị trọn gói của mỗi người bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà người bệnh đã được thầy thuốc chẩn đoán và điều trị Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho

người bệnh Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng d ị c h vụ được sử dụng [16]

Ưu điểm: Giảm ngày điều trị của người bệnh; thống nhất được chính sách

“một giá cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp l cho các dịch vụ tại trung tâm; thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ cấu mới cho khu vực người bệnh ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng cơ hội cho các quy trình y tế đối với người bệnh ngoại trú

Nhược điểm: Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính

xác, nhầm lẫn; thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong cùng nhóm; các trung tâm y tế thường xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn (hiện tượng đẩy nhóm - upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán với mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên người bệnh Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất

Hiện nay, thanh toán theo giá dịch vụ vẫn là phương thức thanh toán chủ yếu được áp dụng chung đối với dịch vụ y tế cũng như đối với dịch vụ KCB BHYT Với phương thức thanh toán này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của cơ chế chi trả theo giá dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, dẫn đến việc cơ quan BHYT không kiểm soát được chi phí, mất cân đối thu chi [16],[18]

1.2.4 Các căn cứ pháp lý để thanh toán chi phí KCB BHYT

Trong quá trình thực hiện công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT, để đảm bảo được thanh toán chi phí KCB BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện đúng theo nội dung của các văn bản pháp lý được ban hành

❖ Luật BHYT và các văn bản dưới luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT

- Luật số 25/2008/QH12 Luật Bảo hiểm y tế ban hành ngày 14/11/2008

- Luật số 46/2014/QH13 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm

y tế

- Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc Đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc Y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế

• Danh mục vật tư y tế

- Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

- Thông tư 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật thủ thuật

- Thông tư 18/2016/TT-BYT ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật, danh mục VTYT dùng trong phục hồi chức năng và việc chi trả chi phí phục hồi chức năng ban ngày thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT

- Thông tư 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

- Thông tư 50/2017/TT-BYT ngày 31/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 ban hành bổ sung Danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tương đương về

kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư 39/2018/TT-BYT

❖ Văn bản pháp lý quy định giá dịch vụ y tế

- Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp

- Công văn số 285/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn thực hiện Thông tư 39/2018/TT-BYT

- Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y

tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp

1.3 GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.3.1 Khái niệm giám định BHYT

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [16],[18]

1.3.2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Quy trình giám định BHYT được ban hành theo quyết định số 1456/QĐ- BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam bao gồm 4 chương

11 điều Theo đó, việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại cơ sở KCB và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh [3]

1.3.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế[16]

- Nội dung giám định bảo hiểm y tế (Điều 29 Luật BHYT) bao gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất,

vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch

- Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định

1.3.3.1 Giám định tại cơ quan BHXH

Việc thực hiện giám định tại cơ quan BHXH là bước đầu tiên của quy trình giám định Theo đó căn cứ vào các hồ sơ, tài liệu tổng hợp, dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB gửi đến cơ quan BHXH, cơ quan BHXH sẽ tiến hành giám định dữ liệu đã gửi thông qua phần mềm giám định Tại cơ quan BHXH cũng sẽ lựa chọn mẫu giám định tỷ lệ để thực hiện giám định Bên cạnh đó cơ quan BHXH sẽ tổng hợp, phân tích chi phí KCB của cơ sở KCB theo các tiêu chí để xác

định các nội dung cần tập trung giám định Giám định tại cơ quan BHXH là bước định hướng các nội dung cho giám định tại cơ sở KCB

✓ Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: nội dung giám định gồm:

- Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB

- Giám định giá thuốc, vật tư y tế

- Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

✓ Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật; đề án xã hội hóa; đề án 1816; đề án Bệnh viện vệ tinh

✓ Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Nội dung giám định gồm:

- Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT:

+ Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT

+ Kiểm tra, giám định việc thống kê thanh toán thuốc, VTYT, DVYT

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị:

+ Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng) phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh

+ Giám định việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ kỹ thuật cung cấp cho người bệnh

- Giám định hồ sơ trùng lặp: Kiểm tra các trường hợp trùng lặp hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (kể cả đợt điều trị ngoại trú), điều trị nội trú tại một hoặc nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn nội tỉnh, ở ngoại tỉnh

- Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định

- Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ:

+ Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

+ Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

+ Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ

+ Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ

sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó

+ Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú

- Kết quả giám định theo tỷ lệ được tổng hợp trong bảng thống kê sai sót theo nhóm chi phí và bảng kết quả giám định (Mẫu số C79b-HD, C80b-HD phần C1, C2 và D) [3]

1.3.3.2 Giám định tại cơ sở khám chữa bệnh

Giám định tại cơ sở KCB là nội dung giám định quan trọng trong quy trình giám định Theo đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định trên hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú và nội trú của cơ sở KCB theo các bước như sau:

- Giám định tự động trên cổng thông tin điện tử;

- Giám định tập trung theo tỷ lệ rút mẫu trực tiếp;

- Giám định theo chuyên đề do Trung tâm giám định BHYT và thanh toán

đa tuyến thông báo hoặc chủ động từ BHXH tỉnh…

Quy trình giám định bảo hiểm y tế tổng quát được thể hiện tóm tắt như sau:

Các nội dung thực hiện giám định bao gồm lập Bảng kê chi phí KCB BHYT; giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí KCB BHYT; kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Mẫu

số 01/BV, 02/BV, 03/TYT; giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật Giám định xuất nhập tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua kiểm tra số lượng

Bước 3: Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Bước 2: Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

Bước 5: Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và giải quyết

các khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức Bước 4: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

Bước 1: Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Hình 1.1 Sơ đồ quy trình giám định bảo hiểm y tế

nhập xuất tồn và số lượng sử dụng thực tế của thuốc, vật tư y tế; kiểm tra giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

✓ Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

Theo đó cơ quan BHXH tiến hành giám định thông qua hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh, sổ ghi chép người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú, nội trú [3]

1.4 TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1.4.1 Khái niệm từ chối thanh toán

Luật BHYT quy định về quyền của tổ chức BHYT như sau: Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm

y tế [18]

Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh [18]

1.4.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp

Qua công tác giám định BHYT của cơ quan BHXH, một số sai sót dẫn đến

từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT thường gặp được xác định như [18]:

✓ Sai sót do NVYT không thực hiện đúng các quy định tại các văn bản pháp lý liên quan tới hoạt động KCB thanh toán chi phí KCB BHYT:

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế

- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế

- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền, hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế Thuốc,

vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT

- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền

- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định

- Dữ liệu đẩy lên cổng thông tin thanh toán của BHXH sai thông tin Ví dụ: thuốc sai quyết định trúng thầu, sai tên, sai hàm lượng, sai đường dùng, sai số đăng ký,

✓ Sai sót do thủ tục hành chính liên quan tới thông tin hành chính người bệnh

và thủ tục hành chính trong thanh toán chi phí KCB:

- Sai thông tin trên thẻ BHYT

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở KCB

- Sai nơi đăng ký KCB ban đầu

- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa

mà các khoa phòng có thể thực hiện

✓ Sai sót liên quan tới yếu tố chuyên môn của NVYT:

- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật thủ thuật không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh

- Chỉ định thuốc vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, số lượng [18]

1.5 THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA

BỆNH BHYT TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ

1.5.1 Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một

số cơ sở y tế

Kết quả của một số nghiên cứu đã tiến hành trong giai đoạn từ 2017-2021, được trình bày tại bảng 1.2 cho thấy về tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán BHYT tại một số cơ sở y tế dao động từ 0,9% đến 9,35% trong tổng hồ sơ đề nghị thanh toán

Trong đó, Nghiên cứu trước đó năm 2017 TTYT Phú Giáo có số lượng hồ

sơ bị từ chối có số lượng từ chối là 3.380 hồ sơ bị từ chối, với số lượng hồ sơ từ chối thanh toán trên tổng chi phí đề nghị thanh toán chiếm tỷ lệ là 4,2%, nghiên cứu tại hồ sơ Bệnh viện Quân Y 7 có lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán tương đối cao đề nghị 6.122 hồ sơ nhưng đã có đến 5.728 hồ sơ bị từ chối thanh toán chiếm

tỷ lệ 9,37% Nghiên cứu tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 cho thấy lượng hồ

sơ bị từ chối thanh toán là rất cao đề nghị 16.420 hồ sơ nhưng đã có đến 830 hồ sơ

bị từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ 5,1% trong đó số tiền bị từ chối là 90.110.299 đồng chiếm tỷ lệ là 1,9% Tại các TTYT huyện Hàm Thuận Nam, TTTYT huyện Thanh Miên có số lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán KCB BHYT lần lượt là 1.336

hồ sơ/147.418 hồ sơ đề nghị thành toán (0,9%) và 3568 hồ sơ/144.165 hồ sơ đề nghị thanh toán (2,5%) [12], [1], [9]

Về chi phí từ chối thanh toán KCB BHYT được phản ánh trong một số nghiên cứu đã thực hiện trước đây cho thấy tỷ lệ chi phí bị từ chối dao động từ 0,5% đến 1,9% trong chi phí đề nghị thanh toán của một số cơ sở khám chữa bệnh [1], [9], [14], [23] Trong đó, tại các TTYT tuyến huyện tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán chỉ ở mức 0,5% đến 0,7% Tại các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố tỷ

lệ chi phí bị từ chối cao hơn so với các TTYT từ 1,05% đến 1,28% [14], [19], [23]

Bảng 1.2 Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế

STT Tên tác giả (năm nghiên cứu) nghiên cứu Địa điểm

Tổng số

đề nghị

Số lượng từ chối thanh toán

Tỷ lệ hồ sơ

bị từ chối (%)

Tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán

Chi phí bị từ chối Tỷ lệ %

1 Đặng Thị Son (2017) [19] BV Quân Y 7 61.122 5728 9,37 76.187.200 975.650.000 1,28

2 Nguyễn Ngọc Cảnh (2019) [9] TTYTH Hàm Thuận Nam 147.418 1336 0,9 32.985.631.499 230.493.321 0,7

3 Vũ Tất An (2019) [1] TTYTH Thanh Miện 144.165 3568 2,5 38.675.682.135 173.588.520 0,5

4 Đoàn Văn Nghĩa (2021) [15] BVĐKKV Thủ Đức - - - 252.989.361.000 3.134.643.000 1,24

5 Lê Thị Thanh Thủy

(2021) [23]

BVTT Trung

6 Đỗ Thị Hồng (2016) [14] BVĐK Hoài Đức 77.822 2983 3,83 48.940.299.390 516.607.886 1,05

1.5.2 Cơ cấu chi phí bị từ chối theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú

Tổng hợp kết quả nghiên cứu về cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT

theo hình thức KCB nội trú, ngoại trú tại một số cơ sở y tế như sau:

Bảng 1.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT theo hình thức KCB

nội trú, ngoại trú tại một số cơ sở y tế

Tỷ lệ (%)

Chi phí từ chối thanh toán

Tỷ lệ (%)

tế So sánh với tỷ lệ chi phí KCB điều trị nội trú bị từ chối thanh toán thì tỷ lệ chi phí KCB điều trị ngoại trú có xu hướng thấp hơn, dao động từ 20,73% đến 70,54%

Cụ thể, tại Trung tâm Y tế huyện Hàm Thuận Nam, tỉnh Bình Thuận chi phí KCB điều trị nội trú bị từ chối với giá trị cao nhất (165.144.737đ), chiếm tỷ trọng 71,65% Tại Trung tâm y tế huyện Thanh Miện - tỉnh Hải Dương chi phí KCB ngoại trú bị từ chối thanh toán có giá trị cao nhất (87.250.658đ), chiếm tỷ trọng 50.26% Tổng chi phí KCB bị từ chối thanh toán thấp nhất ở nội trú và ngoại trú

về giá trị là Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 (nội trú 773.430, ngoại trú 202.220), chiếm tỷ trọng nội trú là 79,27%, ngoại trú là 20,73%

1.5.3 Thực trạng về nguyên nhân từ chối chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế

Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB tại một số cơ sở y tế được tổng hợp trong bảng 1.4 như sau:

Bảng 1.4 Thực trạng về nguyên nhân từ chối chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một CSYT

BV Quân Y

7 [19]

TTYT Hàm Thuận Nam [9]

TTYTH Thanh Miện [1]

BVĐKKV Thủ Đức [15]

BVTT Trung ương

2 [23]

BVĐK Hoài Đức [14]

Theo kết quả ghi nhận trong một số nghiên cứu trước đây cho thấy đối với nguyên nhân bị từ chối thanh toán thuộc về CĐHA dao động từ 2 triệu đồng đến

920 triệu đồng Trong đó Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức có giá trị bị từ chối cao nhất

là 920.591.000 đồng so với các đơn vị còn lại, chỉ riêng Bệnh viện tâm thần Trung ương 2 thì không bị từ chối thanh toán; đối với DVKT-TTPT các chi phí bị từ chối thanh toán dao động từ 54 ngàn đến 879 triệu giá trị bị từ chối cao nhất là vẫn là Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức và thấp nhất đó là BVTT Trung ương 2; đối với chi phí thuộc về thuốc bị từ chối thanh toán dao động từ 3 triệu đến hơn 1 tỷ, ở TTYT Phú Giáo nghiên cứu năm 2017 thì chi phí tiền thuốc bị từ chối thanh toán là 174.928.905 đồng; đối với ngày gường thì bị từ chối thanh toán cao nhất BVĐKKV Thủ Đức và BV Quân Y 7; đối với chi phí thuộc về xét nghiệm bị từ chối dao động

từ 113 ngàn đến hơn 263 triệu trong đó BVĐK Hoài Đức bị từ chối thanh toán cao nhất; đối với chi phí thuộc về chuyển viện và chi phí thuộc về VTYT có chi phí bị

từ chối thanh toán cao nhất là 82 triệu đồng

1.6 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO

1.6.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo được thể hiện ở sơ đồ sau:

- Khoa hồi sức cấp cứu

- Khoa Liên chuyên khoa

Cơ cấu tổ chức bộ máy của gồm: 01 người đứng đầu đơn vị (Giám đốc) và

03 cấp phó của người đứng đầu đơn vị (Phó giám đốc)

Hội đồng: Hội Đồng Khoa học - Kỹ thuật, hội đồng thuốc và điều trị, hội

đồng thi đua, khen thưởng

Các tổ chức: Đảng, Công Đoàn, Đoàn thanh niên

Hệ dự phòng có 04 khoa

Hệ điệu trị có 08 khoa

Phòng chức năng có 05 phòng

Cơ cấu nhân lực tại trung tâm được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế Phú giáo, tỉnh Bình Dương

1.6.2 Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương là trung tâm được UBND tỉnh Sở Y tế quyết định thành lập Cơ cấu tổ chức của trung tâm Y tế huyện Phú Giáo bao gồm: Ban Giám đốc, 05 phòng chức năng, 08 khoa chuyên môn điều trị,

04 khoa thuộc hệ dự phòng, 11 trạm Y tế xã, thị trấn và 01 phòng khám đa khoa

2

Cán bộ Dược

Dược sĩ chuyên khoa II

Dược sĩ chuyên khoa I

khu vực, Trung tâm Y tế có 231 cán bộ, công nhân viên và trung tâm góp phần giảm tải cho các bệnh viện lớn của thành phố, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trên địa bàn và khu vực lân cận, xây dựng mô hình trung tâm tiên tiến hiện đại, áp dụng công nghệ thông tin vào công tác khám chữa bệnh, hướng tời mục tiêu trung tâm đa khoa chuyên sâu toàn diện và quản lý chất lượng toàn diện Tuy nhiên, Trung tâm vẫn chưa đáp ứng được hết nhu cầu điều trị nội trú cho người bệnh Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến BHXH từ chối thanh toán tiền giường vượt ngoài kế hoạch

Về công tác khám chữa bệnh BHYT: Năm 2020, có 2.612 cơ sở khám chữa bệnh BHYT, tăng 166 cơ sở (6,8%) so với năm 2019; số cơ sở công lập tăng 66 cơ

sở (4%) so với năm 2019 ngoài công lập tăng 100 cơ sở (12,6%) Năm 2020, cả nước có hơn 167 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT [25]

Trong năm 2020 toàn huyện Phú Giáo có 73.809 người tham gia BHYT, đạt

tỷ lệ bao phủ BHYT chiếm tỷ lệ 87,19% [25]

Đầu năm 2017 TTYT huyện Phú Giáo bắt đầu triển khai phần mềm thanh toán trực tuyến VNPTHIS và trước tình hình thanh quyết toán gặp nhiều khó khăn

vì lượng hồ sơ có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách nhiệm đền bù Do đó các y bác sỹ vừa điều trị người bệnh vừa lo lắng gặp phải các sai sót về thủ tục hành chính hay về

cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị Để góp phần giảm bớt nỗi lo cho các y bác sỹ, đồng thời hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT cần có những nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT [25]

1.7 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm Năm 2018 TTYT đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là: 28.188.951.974 đồng trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB là 201.200.101 đồng Năm 2019 Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo đề nghị

thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 33.580.324.036 đồng, trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại TTYT là 313.601.629 đồng [25]

Từ năm 2018, Thủ tướng Chính phủ bắt đầu giao dự toán chi KCB BHYT cho từng địa phương, nhằm bảo đảm nguồn kinh phí được sử dụng một cách công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, khách quan Tuy nhiên việc giao dự toán kinh phí KCB hàng năm lại là một bài toán khó cho các đơn vị tham gia khám chữa bệnh BHYT, năm 2018 TTYT Phú Giáo vượt dự toán 9,7 tỷ Năm 2019 vượt dự toán 8,1 tỷ, với tình hình vượt quỹ như hiện nay Bệnh viện sẽ tiếp tục rơi vào tình trạng

nợ đọng các khoản tiền mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế… phục vụ cho KCB BHYT đâu là nguyên nhân dẫn đến vượt nguồn kinh phí thực hiện khám chữa bệnh BHYT

TTYT huyện Phú Giáo bắt đầu triển khai phần mềm thanh toán trực tuyến VNPTHIS và trước tình hình thanh quyết toán gặp nhiều khó khăn vì lượng hồ sơ

có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách nhiệm đền bù Do đó các y bác sỹ vừa điều trị người bệnh vừa lo lắng gặp phải các sai sót về thủ tục hành chính hay về cơ chế dẫn đến

từ chối thanh toán chi phí điều trị Để góp phần giảm bớt nỗi lo cho các y bác sỹ, đồng thời hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT cần có những nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT [25]

Trong năm 2017 có 01 nghiên cứu “Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí tiền thuốc, vật tư y tế do bảo hiểm y tế chi trả tại trung tâm y tế Huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2017” chỉ phân tích chi phí thuốc và vật tư y tế nên chưa đánh giá hết các chi phí và nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán như thực trạng hiện nay Do vậy đề tài này thực hiện sớm và cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ thanh toán, quyết toán KCB BHYT tại trung tâm từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2020

2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2020

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm y tế huyện Phú Giáo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu số liệu Nội dung nghiên cứu như sau:

Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa

bệnh nguồn BHYTtại trung tâm y tế huyện Phú Giáo,

tỉnh Bình Dương

Mô tả chi phí thanh toán KCB BHYT

tại TTYT huyện Phú Giáo năm 2020 Phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại TTYT

huyện Phú Giáo năm 2020 Hồi cứu dữ liệu

Mục tiêu 2

- Kết quả thanh toán chi phí

- KCB BHYT

- Cơ cấu hồ sơ thanh toán

- Cơ cấu chi phí thanh toán

độ từ chối thanh toán

- Nguyên nhân từ chối theo nhóm chi phí điều trị

Mục tiêu 1

Hồi cứu dữ liệu

2.2.2 Biến số của nghiên cứu

2.2.2.1 Các biến số thu thập cho mục tiêu 1

Bảng 2.6 Các biến số trong phân tích thực trạng cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT của TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2020

STT Tên biến

Định nghĩa/ Mô tả biến

Phân loại biến Cách thu thập

Dạng

số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a-

Dạng

số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a-

bộ chi phí điều trị của đối tượng người bệnh ngoại trú và nội trú

Dạng

số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a-

HD, C80a-HD), kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

4 Chi phí thanh

toán BHYT

Chi phí khám bệnh của người bệnh nội trú, ngoại

Dạng

số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán-

Dạng

số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a-

HD, C80a-HD), kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng

số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a-

HD, C80a-HD), kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng

số

Bảng kê thanh toán của người bệnh điều trị nội, ngoại trú

Biến dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả

giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả

2.2.2.2 Các biến số mục tiêu 2

Bảng 2.7 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi

phí KCB của trung tâm y tế năm 2020 STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến

Phân loại biến

Phân loại

Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)

giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

Dạng số

Sử dụng tài liệu sẵn có (Báo cáo quyết toán- C82-HD, Biểu C79a HD, C80a-HD) và kết quả giám định của BHYT gửi theo từng quý

dẫn

Phân loại

Sử dụng tài liệu sẵn có (Kết quả giám định BHYT)

Phân loại Sử dụng tài liệu sẵn

có (Kết quả giám định BHYT)

4 Nguyên nhân

khác

Những sai sót khác trong quá trình thực hiện chỉ định, điều trị, thanh toán

Phân loại

Sử dụng tài liệu sẵn

có (Kết quả giám định BHYT)

xạ trên cổng thông tin điện tử của BHXH và các công tác liên quan đến thanh toán BHYT

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qua tại CSKCB

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB