Đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện bạch mai luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp ii

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ C

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2023

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 62720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương PGS.TS Nguyễn Quỳnh Hoa

HÀ NỘI, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác Tất cả mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảm ơn Các số liệu và thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2023

Tác giả luận văn

Đàm Thị Thu Hằng

LỜI CẢM ƠN

Tác giả xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Dược lý - Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, Khoa Dược - Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, chỉ đạo và tạo điều kiện thuận lợi cho tác giả trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn

Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương, PGS.TS Nguyễn Quỳnh Hoa người trực tiếp hướng dẫn khoa học đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm cho tác giả trong thời gian nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Nhân dịp này, tác giả cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Trung tâm Thận tiết niệu và lọc máu, Phòng tái khám ghép thận ngoại trú của Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu (Phòng 304, Khoa khám bệnh), tập thể Ban lãnh đạo cùng cán

bộ nhân viên Khoa Dược, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai và các đơn vị phòng ban khác đã giúp đỡ tác giả thu thập số liệu cho luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học đã có những góp ý quý báu để tác giả bổ sung và hoàn thiện luận văn Xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo, gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên, hỗ trợ về tinh thần để tác giả có thêm nghị lực hoàn thành luận văn này

Tác giả đã làm việc với nỗ lực cao của bản thân Tuy nhiên, do thời gian

có hạn, nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót nhất định Tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của các nhà khoa học và đồng nghiệp

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2023

Tác giả

Đàm Thị Thu Hằng

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về ghép thận 3

1.1.1 Chỉ định, chống chỉ định ghép thận 3

1.1.2 Biến chứng ghép thận 3

1.1.3 Thuốc chống thải ghép 5

1.1.4 Thực trạng về ghép thận trên thế giới và Việt Nam 6

1.2 Kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận 7

1.2.1 Tầm quan trọng của hiểu biết về thuốc ƯCMD ở bệnh nhân ghép thận 7

1.2.2 Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép thận 7

1.2.2 Thực trạng kiến thức của bệnh nhân ghép thận 11

1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân ghép thận 12

1.3 Tuân thủ điều trị trong ghép thận 12

1.3.1 Tuân thủ điều trị và hệ quả của không tuân thủ điều trị 12

1.3.2 Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị 13

1.3.3 Yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ở bệnh nhân 16

1.4 Vài nét về hoạt động quản lý và điều trị cho bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai 17

1.4.1 Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu 17

1.4.2 Quản lý bệnh nhân ghép thận ngoại trú tại trung tâm thận tiết niệu và

lọc máu - Bệnh viện Bạch Mai 18

1.4.3 Điều trị cho bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.3.Quy trình rà soát bộ câu hỏi khảo sát bệnh nhân 27

2.2.4.Quy trình thu thập dữ liệu 28

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 29

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận 30

2.3.3 Các chỉ tiêu phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố về đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc của bệnh nhân ghép thận 30

2.4 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu 31

2.4.1 Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức 31

2.4.2 Bộ câu hỏi khảo sát về tuân thủ điều trị thuốc BAASIS 34

2.4.3 Dao động nồng độ đáy tacrolimus 37

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh học của bệnh nhân trong nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân 40

3.1.3 Đặc điểm hiệu quả và biến cố bất lợi sau ghép thận của bệnh nhân 41 3.1.4 Đặc điểm về nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân 42

3.2 Mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai 43

3.2.1 Mô tả kiến thức của bệnh nhân ghép thận 43

3.2.2 Mô tả tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD trên bệnh nhân ghép thận 48

3.3 Phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố ở bệnh nhân ghép thận 49

3.3.1 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức của bệnh nhân ghép thận 49

3.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Bàn luận về một số đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu 56

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 56

4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 57

4.2 Bàn luận về kiến thức của bệnh nhân ghép thận 58

4.2.1 Kiến thức của bệnh nhân ghép thận về chế độ ăn điều trị và thuốc ƯCMD 58

4.2.2 Yếu tố ảnh hưởng đến điểm kiến thức 61

4.3 Bàn luận về tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận 63

4.3.1 Bàn luận về tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc 63

4.3.2 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc 65

4.3.3 Bàn luận về mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và biến thiên nồng độ tacrolimus trong máu 73

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 74

4.4.1 Điểm mạnh của nghiên cứu 74

4.4.2 Hạn chế của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76

1 Kết luận 76

1.1 Mô tả kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch 76

1.2 Phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố về đặc điểm bệnh lý và đặc điểm điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai 76

2 Kiến nghị 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ TỪ VIẾT TẮT Viết tắt/ký

hiệu Nội dung diễn giải tiếng Việt Nội dung diễn giải tiếng Anh

ABC Xác định các rào cản đối với

tuân thủ điều trị

Ascertaining Barriers for Compliance

ATG Antithymocyte globulin Antithymocyte globulin

AUC Diện tích dưới đường cong Area under the curve

BAASIS Thang đánh giá tuân thủ thuốc

ức chế miễn dịch của Basel

Basel Assessment of Adherence

to Immunosuppressive Medications Scale

BPAR Thải ghép cấp tính có bằng

chứng sinh thiết

Biopsy proven acute rejection

CAS Điểm tuân thủ tổng hợp Composite adherence score CKD Bệnh thận mãn tính Chronic kidney disease:

Cmax Nồng độ tối đa Maximum concentration

CMIA Xét nghiệm miễn dịch vi hạt

hóa phát quang

Chemiluminescent microparticle immunoassay

CMV Virus Cytomegalovirus Cytomegalovirus

CNI Chất ức chế calcineurin Calcineurin inhibitor

C0 Nồng độ đáy Trough concentration (Ctrough)

COMMIT Đồng thuận về quản lý rủi ro

có thể thay đổi trong cấy ghép

Consensus on Managing Modifiable Risk in Transplantation

COV Hệ số biến thiên tăng Elevated coefficient of variability

Viết tắt/ký

hiệu Nội dung diễn giải tiếng Việt Nội dung diễn giải tiếng Anh

DIF Tương tác thuốc Drug Interaction Facts

DSA Kháng thể đặc hiệu người hiến Donor specific antibody

EBV Virus Epstein-Barr Epstein-Barr virus

EC-MPS Natri mycophenolat bao tan

trong ruột EDTA Axit Ethylendiamintetra axetic Ethylendiamintetra-acetic acid

GFR Mức lọc cầu thận Glomerular filtration rate

transaminase

HbA1c Chỉ số kiểm soát đường huyết

Hemoglobin A1C

Hemoglobin A1C

HBV Virus viêm gan B Hepatitis B virus

HCV Virus viêm gan C Hepatitis C virus

HDĐT Hướng dẫn điều trị

HDL Lipoprotein Cholesterol trọng

lượng phân tử cao

High Density Lipoprotein Cholesterol

HLA Kháng nguyên bạch cầu người Anti Human Leukocyte Antigen

antibodies

IIV Biến thiên trong cùng cá thể Intra individual variability

IPV Biến thiên trong cùng cá thể Intrapatient variability

ITAS Thang đo mức độ liệu pháp ức

chế miễn dịch

Immunosuppressant Therapy Adherence Scale

ITBS Thang đo rào cản liệu pháp ức

chế miễn dịch

Immunosuppressant Therapy Barrier Scale

KIDGO Cải thiện kết quả toàn cầu về

Leuven-Basel Research Group

LC-MS Sắc ký kết hợp khối phổ Liquid chromatograph/mass

The four item Morisky medication adherence scale

MMF Mycophenolat mofetil Mycophenolat mofetil

MPA Mycophenolic acid Mycophenolic acid

Viết tắt/ký

hiệu Nội dung diễn giải tiếng Việt Nội dung diễn giải tiếng Anh

mTOR Thuốc ức chế protein đích của

NSAID Thuốc giảm đau hạ sốt chống

viêm không steroid

Non-steroidal anti-inflammatory drug

ONT-WHO

Cơ quan quan sát hiến và ghép tạng toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới

Global Observatory on Donation and Transplantation of the World Health Organization

PES Thang đo mức độ đau Pain effects scale

PTKD Phóng thích kéo dài

SCr Creatinin huyết thanh Serum creatinin

SD Độ lệch chuẩn Standard deviation

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh các bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép thận 9

Bảng 1.2 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị 14

Bảng 2.1 Tổng hợp thông tin thu thập từ 2 nguồn……… 23

Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu 24

Bảng 2.3 Đáp án kiến thức về sử dụng thuốc của bệnh nhân 32

Bảng 2.4 Phân loại tuân thủ điều trị thuốc theo BAASIS 34

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học, bệnh học của người tham gia khảo sát……39

Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân 40

Bảng 3.3 Đặc điểm biến cố bất lợi của bệnh nhân 41

Bảng 3.4 Nguồn tiếp nhận thông tin của bệnh nhân 42

Bảng 3.5 Điểm kiến thức của bệnh nhân 43

Bảng 3.6 Kết quả trả lời với mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi về kiến thức của Bertrams ở bệnh nhân ghép thận 44

Bảng 3.7 Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị 48

Bảng 3.8 Tương quan Spearman điểm kiến thức của bệnh nhân 49

Bảng 3.9 So sánh điểm kiến thức của bệnh nhân ghép thận 50

Bảng 3.10 Phân tích đa biến ảnh hưởng của các yếu tố tới kiến thức 52

Bảng 3.11 Phân tích hồi quy logistic ảnh hưởng của các yếu tố tới tuân thủ điều trị thuốc 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Số lượng ca ghép thận qua các năm tại Bệnh viện Bạch Mai 18 Hình 2.1 Sơ đồ quá trình tiến hành nghiên cứu……… 24 Hình 3.1 Ảnh hưởng của nguồn tiếp cận thông tin tới kiến thức bệnh nhân……47 Hình 3.2 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và biến thiên nồng độ đáy tacrolimus 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là lựa chọn điều trị ưu tiên cho phần lớn bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối giúp cải thiện chức năng thận sau ghép và tăng cường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Để hạn chế quá trình thải mô sau ghép cũng như kéo dài thời gian hoạt động của thận ghép, bệnh nhân được chỉ định duy trì sử dụng thuốc chống thải ghép [1] Một số loại thuốc chống thải ghép bản chất là các chất ức chế miễn dịch (ƯCMD) thường được sử dụng hiện nay bao gồm: Tacrolimus, ciclosporin A, mycophenolat mofetil và corticosteroid …[2] Trong đó, tacrolimus được đưa vào sử dụng từ năm 1993 và hiện đang là chất ức chế calcineurin lựa chọn đầu tay cho phác đồ chống thải ghép sau ghép tạng nói chung,

trong đó có ghép thận Tacrolimus là thuốc ƯCMD cần lưu ý nhất trong sử dụng

vì là thuốc có khoảng điều trị hẹp, có thể gây độc thận ghép, chuyển hoá thuốc khác biệt từng cá thể, điều chỉnh liều phụ thuộc nồng độ và bệnh nhân khi sử dụng phải tránh các yếu tố ảnh hưởng nồng độ, uống đúng giờ và liên tục Do đó các nghiên cứu về sử dụng thuốc ƯCMD ở bệnh nhân ghép thận thường chủ yếu

nghiên cứu trên nhóm đối tượng sử dụng tacrolimus [3]

Kiến thức về thuốc ƯCMD gồm nhiều khía cạnh như: Hiểu biết về chế độ

ăn, thời điểm lấy máu, sử dụng, bảo quản thuốc ƯCMD…Đây đều là các kiến thức được đánh giá là quan trọng và cần thiết giúp ổn định chức năng thận ghép, hạn chế tối đa các biến chứng [4] Các câu hỏi hoặc công cụ đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép thận thường đánh giá về các nội dung này Nghiên cứu của Bessie Ann Young (2013) đã chỉ ra kiến thức của bệnh nhân ghép thận về thuốc ƯCMD có thể là nguyên nhân tiềm ẩn dẫn tới thất bại sau ghép [5] Vì vậy, nghiên cứu về kiến thức và các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận giúp đề xuất giải pháp nhằm tăng cường kiến thức

Tuân thủ điều trị thuốc cũng là yếu tố đóng vai trò quan trọng đảm bảo thành công sau ghép thận Các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ không tuân thủ với bệnh nhân ghép thận khá cao, dao động khoảng từ 38 - 55% [6] Bệnh nhân

2

không tuân thủ điều trị thuốc trong những tháng đầu tiên sau khi cấy ghép sẽ tăng nguy cơ thải ghép cấp tính, nhập viện và tử vong [7] Vì vậy, cải thiện tuân thủ điều trị thuốc đóng vai trò quan trọng để giảm nguy cơ thải ghép, về lâu dài giảm chi phí chăm sóc sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Chính

vì vậy, nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân ghép thận là vô cùng quan trọng Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá về vấn đề này và chỉ ra nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc trong đó có kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân [8]

Bệnh viện Bạch Mai được Bộ Y tế cấp phép triển khai thí điểm ghép thận

từ năm 2005 – 2022 và đã thực hiện hơn 400 ca ghép thận [9], [10] Bệnh viện là một trong các trung tâm ghép thận lớn trong cả nước, trong điều trị cho bệnh nhân ghép thận đều được chỉ định thuốc ƯCMD Các thuốc ƯCMD hiện đang có trong danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Bạch Mai gồm: Tacrolimus, mycophenolate mophetil, cisclosporin, trong đó, phần lớn bệnh nhân được chỉ định tacrolimus Năm 2021, 99,9% bệnh nhân ghép thận được chỉ định tacrolimus Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá về kiến thức

và tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân ghép thận sử dụng thuốc ƯCMD tại Bệnh viện Bạch Mai Trong khi đây lại là các thông tin quan trọng trong quản lý điều trị giúp giảm biến cố sau ghép thận và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Xuất phát từ thực tế trên, việc thực hiện đề tài "Đánh giá kiến thức và tuân thủ

điều trị thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai" là vô cùng cần thiết và có ý nghĩa lớn Đề tài được thực hiện với hai mục

tiêu cụ thể như sau:

- Khảo sát kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép

thận tại Bệnh viện Bạch Mai

- Phân tích mối liên quan giữa kiến thức, tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD với một số yếu tố của bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về ghép thận

1.1.1 Khái niệm

Ghép thận là một phương pháp phẫu thuật thay thế, điều trị cơ bản và hiện đại cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối Năm 1952, ca ghép thận trên người lần đầu tiên được Michon cùng Hamburger và cộng sự tiến hành tại Paris, thận được lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận, hoạt động ngay, nhưng thận bị thải ghép cấp ở ngày thứ 22 sau mổ [10] Ghép thận mở ra thời kỳ đáng mong đợi cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối với nhiều thành tựu vượt trội về sống còn, chất lượng cuộc sống, chi phí chăm sóc [11] Ghép thận được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do bất kỳ nguyên nhân gì Ba nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối thích hợp nhất cho ghép thận là viêm cầu thận mạn, bệnh thận do đái tháo đường, bệnh thận do tăng huyết áp Đối với chống chỉ định ghép thận không có tuyệt đối mà chỉ có chống chỉ định tương đối Người nhận có nguy cơ thải ghép cao: độ mẫn cảm trước ghép cao (lớn hơn 20%), phản ứng đọ chéo (cross-match) người nhận - người cho dương tính, trường hợp này có thể tìm người cho thận khác phù hợp Sức khỏe người nhận không cho phép thực hiện cuộc mổ [12]

- Thận chậm chức năng (TCCN)

Là diễn biến xấu xảy ra sớm hay gặp sau ghép thận TCCN điển hình được định nghĩa là cần hỗ trợ chạy thận nhân tạo ngay tuần đầu sau ghép TCCN thường

4

diễn ra ngay trong 24 giờ đầu sau ghép, mặc dù ngày đầu sau ghép đã có nước tiểu, sau đó số lượng nước tiểu giảm đột ngột Biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng suy thận cấp, thiểu niệu, vô niệu, đôi khi phát hiện qua triệu chứng ứ dịch ngoại bào (tăng huyết áp, phù phổi) hoặc những rối loạn điện giải hoặc bệnh cảnh của hội chứng tăng ure máu Thời gian diễn ra TCCN thường từ 10 - 14 ngày

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TCCN là sinh thiết thận [1]

- Bệnh nhiễm trùng

Ghép thận là lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, tuy nhiên, do phải sử các dụng thuốc ƯCMD mạnh kéo dài người ghép tạng

có nguy cơ mắc cao hơn so với đối tượng khỏe mạnh các bệnh tim mạch, khối u

ác tính và khả năng nhiễm trùng cao hơn đặc biệt là một số loại virus như: Virus viêm gan B (hepatitis B virus - HBV), virus viêm gan C (hepatitis C virus - HCV), vius cytomegalovirus (CMV), BK polyomavirus (BK) [13] Tình trạng nhiễm trùng nói chung và nhiễm trùng cơ hội riêng là phổ biến sau khi ghép tạng Một

số nghiên cứu đã chỉ ra có sự tăng nguy cơ nhiễm một số vi sinh vật nhất định ở những bệnh nhân này [14] Ngược lại, những người bị nhiễm một số virus như Virus viêm gan C, CMV làm tăng nguy cơ thất bại sau ghép và nguy cơ tử vong [15]

- Rối loạn chuyển hóa khác: Đái tháo đường khởi phát sau ghép thận

Đái tháo đường khởi phát sau ghép thận là một biến chứng thường gặp, làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, biến chứng nhiễm trùng, gia tăng mất mảnh ghép và làm giảm khả năng sống còn của bệnh nhân [16] Đái tháo đường mới khởi phát sau ghép tạng (NODAT) là một biến chứng thường gặp Tỷ lệ tăng đường huyết cấp có thể lên tới 90% ở người ghép thận trong vài tuần đầu sau ghép [17] Thuốc ƯCMD góp phần gây NODAT bao gồm: Glucocorticoids, thuốc ức chế calcineurin và thuốc

ức chế protein đích của rapamycin (mTOR) Nghiên cứu của Maes và cộng sự (2001) cho thấy, nồng độ tacrolimus lớn hơn 15 ng/mL có liên quan đáng kể đến sự rối loạn dung nạp đường huyết và NODAT sau một năm [18] Nghiên cứu của

5

Hoàng Khắc Chuẩn và cộng sự (2019) cho thấy, sử dụng tacrolimus làm tăng nguy

cơ NODAT trong khi ciclosporin có tác dụng ngược lại [19]

Một số nhóm thuốc điều trị dẫn nhập gồm:

- Tác nhân triệt tiêu lympho bào: Anti-thymocyt globulin

- Kháng thể kháng thụ thể interleukin – 2 (IL2-RA): Basiliximab và

daclizumab [23]

1.1.3.2 Thuốc điều trị duy trì

Điều trị ƯCMD duy trì sau khi sử dụng thuốc ƯCMD liều cao ở giai đoạn mới ghép (nguy cơ thải ghép cấp ở mức cao nhất) thường dùng chiến lược giảm liều khi nguy cơ thải ghép cấp đã giảm Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để đánh giá chiến lược điều trị này Theo hướng dẫn của Hiệp hội ghép tạng Việt Nam (2017) khuyến cáo sử dụng liều duy trì theo kế hoạch ở mức thấp nhất từ thời điểm sau ghép 2 - 4 tháng, nếu trước đó không có thải ghép cấp

6

Và phác đồ ƯCMD duy trì dài hạn vẫn tiếp tục dùng CNI, MMF và prednisolone Nếu đã sử dụng prednisone kéo dài hơn 1 tuần sau ghép thì đề xuất tiếp tục dùng prednisone chứ không cắt bỏ [23] Một số thuốc điều trị duy trì:

- Tác nhân kháng chuyển hóa: Azathioprin (AZA) và mycophenolat (dạng mycophenolat mofetil – MMF hoặc dạng mycophenolic acid – MPA)

- Corticosteroid: Corticosteroid là một hormon được ghi nhận có được tính

ƯCMD và chống viêm

- Ức chế protein đích của rapamycin (m-TOR): Sirolimus, everolimus

- Chất ức chế calcineurin (CNI): tacrolimus và ciclosporin [23]

1.1.3.3 Thuốc điều trị đợt thải ghép cấp

Mục đích của điều trị khi có thải ghép là giảm cường độ của đáp ứng miễn dịch và ngăn tổn thương không đảo ngược được với thận ghép Các lựa chọn khi

có thải ghép gồm: (1) tăng liều của các thuốc ƯCMD đang sử dụng; (2) sử dụng liều cao corticoid sau đó giảm dần liều; (3) thêm một thuốc ƯCMD hoặc (4) điều trị ngắn hạn với kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng Điều trị thải ghép cấp tính luôn bắt đầu với corticoid liều cao (liều «pulse») trong vài ngày Ở những bệnh nhân kháng coricoid, ATG sẽ được sử dụng thay thế

1.1.4 Thực trạng về ghép thận trên thế giới và Việt Nam

Theo tổ chức quan sát toàn cầu chung về hiến tạng và cấy ghép – Tổ chức

y tế giới (Global Observatory on Donation and Transplantation- World Health Orgnization (ONT-WHO)), năm 2021 thế giới có 144.302 ca ghép nội tạng, tăng 11,3% so với năm 2020 Năm 2021 có 38.156 ca nhận tạng ghép từ người đã chết

và phần lớn do chết não (78%) Tổng số có 92.532 ca ghép thận được thực hiện trên toàn thế giới vào năm 2021 38% các ca ghép thận từ người cho sống Phần lớn các trường hợp ghép tạng chết là do chết não (78%) [24]

Tại Việt Nam, ghép tạng đi sau thế giới khoảng 40 năm do nhiều lý do, nhưng sau 30 năm ghép tạng Việt Nam đã theo kịp thế giới Hiện nay Việt Nam

có 23 trung tâm ghép với 7.038 ca ghép, trong đó ghép từ người sống là phần lớn

7

chiếm 94% Tỷ lệ ghép là 8,6 ca/1 triệu dân Đa phần trường hợp ghép thận là từ người sống (chiếm 96,2%) Một số bệnh viện thực hiện ghép thận nhiều nhất gồm: Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Bạch Mai [25]

1.2 Kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận

1.2.1 Tầm quan trọng của hiểu biết về thuốc ƯCMD ở bệnh nhân ghép thận

Sau khi ghép thận, việc tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng đặc biệt là thải ghép Để tuân thủ điều trị thuốc tốt thì bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về các kiến thức liên quan đến thuốc ƯCMD như: Chế độ ăn, thời điểm lấy máu, sử dụng, bảo quản thuốc ƯCMD… [9] Chính

vì vậy, việc giáo dục, tư vấn để bệnh nhân ghép thận có kiến thức đúng rất được quan tâm Trên thế giới và tại Việt Nam cũng đã ban hành tài liệu hướng dẫn những vấn đề cần biết cho bệnh nhân ghép thận, trong đó, có hiểu biết về những vấn đề liên quan đến thuốc ƯCMD đã được ban hành [20], [26]

Bệnh nhân phải sử dụng thuốc ƯCMD suốt đời Do loại thuốc này có độc tính cao nên việc sử dụng phải theo hướng dẫn của bác sĩ Cần dùng thuốc đúng giờ, theo dõi các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc Khi phải uống thêm các thuốc khác cũng phải được sự khám và tư vấn bởi bác sĩ để tránh các tương tác có hại Bệnh nhân không được tự ý ngừng thuốc vì tác dụng phụ (phải hỏi ý kiến bác sĩ) hay vì cảm thấy đã khoẻ mạnh Bệnh nhân cũng không được tự ý thay đổi liều lượng và thời gian uống thuốc [20], [26]

1.2.2 Một số bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép thận

Việc xây dựng các công cụ để đánh giá kiến thức của bệnh nhân là cần thiết, qua đó, nhân viên y tế có thể cung cấp những hướng dẫn phù hợp và đầy đủ giáo dục bệnh nhân Một số nghiên cứu đã thực hiện để phát triển bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân ghép thận Nội dung kiến thức được sử dụng để đánh giá bệnh nhân bao gồm: Kiến thức về thuốc ƯCMD, chức năng thận, thải ghép, kiến thức về tác dụng phụ, dự phòng biến chứng sau ghép thận, lối sống, luyện tập và

Câu hỏi nhiều lựa chọn (0-100/100)

- Đánh giá nhiều khía cạnh kiến thức của bệnh nhân

- Độ tin cậy và hiệu lực đánh giá Jang (2019)

[30]

- Các loại thuốc (1), mục đích dùng thuốc (1), liều lượng (1), thời gian (1), tác dụng phụ (1), thận trọng và tương tác (1)

Thang Likert 30/30)

(6 Độ tin cậy và hiệu lực đánh giá

10

Tác giả/ Tên

bộ câu hỏi Nội dung đánh giá

Phạm vi/

Tổng điểm Đặc điểm và độ tin cậy

K-TUT [4] Thuốc ƯCMD, tác dụng phụ, thải

ghép, biến chứng, nhiễm trùng và kiểm soát, lối sống

Đúng sai (9 mục) Câu hỏi nhiều lựa chọn (13 mục) (0- 69/69)

- Độ tin cậy và hiệu lực đánh giá

Câu hỏi nhiều lựa chọn (0-12)

- Dễ dàng thưc hiện

- Ít tốn thời gian

- Bộ câu hỏi duy nhất tập trung về thuốc ƯCMD

11

Dựa vào so sánh đặc điểm của từng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức được nêu trong bảng 1.1., nhóm nghiên cứu đã lựa chọn bộ câu hỏi của Bertrams và cộng

sự (2016) [31] làm công cụ đánh giá kiến thức dùng thuốc ƯCMD của bệnh nhân

ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai với một số lý do Thứ nhất, bộ câu hỏi của Bertrams và cộng sự (2016) [31] đánh giá chuyên biệt các khía cạnh về kiến thức

sử dụng thuốc ƯCMD của bệnh nhân ghép thận Thứ hai, bộ câu hỏi bao gồm 8 câu, ngắn gọn, được thiết kế dưới dạng câu hỏi nhiều lựa chọn, thuận tiện cho bệnh nhân khi trả lời đồng thời có thể đánh giá hiệu quả trình độ kiến thức của bệnh nhân

1.2.2 Thực trạng kiến thức của bệnh nhân ghép thận

Hai nghiên cứu thực hiện tại Đức bởi Bertrams và cộng sự (2016) [31] và Sophie de Boer và cộng sự (2020) [32] cho thấy, kiến thức về thuốc ƯCMD của bệnh nhân tương đối tốt (trung bình trả lời đúng đều khoảng 70%) Nghiên cứu của Tsabeih Osman Idress và cộng sự (2020) [33] cũng sử dụng bộ câu hỏi của Bertrams và cộng sự (2016) [31] đánh giá kiến thức và thực hành của những bệnh nhân ghép thận tại Sudan về sử dụng thuốc tacrolimus Kết quả cho thấy, hầu hết bệnh nhân (91,3%) có kiến thức về tacrolimus nhưng chỉ có 48,7% biết được liều lượng và tần suất sử dụng đúng của thuốc Nghiên cứu chỉ ra kiến thức của bệnh nhân ghép thận tại Sudan về sử dụng tacrolimus cần được cải thiện và cần có các biện pháp để đào tạo và giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng thuốc để đạt được hiệu quả tối đa của liệu pháp miễn dịch [33]

Nghiên cứu tại Việt Nam của Phạm Quốc Toản (2022) cho thấy, điểm hiểu biết chung về kiến thức ghép thận là 69,6%, trong đó điểm hiểu biết về thuốc ƯCMD là 65% Có thể thấy kết quả còn chưa cao so với các nghiên cứu trên thế giới Các câu hỏi đánh giá cơ bản về ghép thận (đúng/sai) có tỷ lệ bệnh nhân trả lời đúng cao nhất Nội dung hiểu biết quan trọng về thải ghép, chức năng thận ghép và thuốc ƯCMD có tỷ lệ câu trả lời đúng thấp nhất [34]

12

1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức của bệnh nhân ghép thận

Nghiên cứu của Sophie de Boer và cộng sự (2020) tại Đức cho thấy, kiến thức có mối liên quan ý nghĩa thống kê với giới tính, tình trạng có bạn đời, ngôn ngữ mẹ đẻ Tuy nhiên, mô hình hồi quy tuyến tính chỉ giải thích được 4,8% phương sai của kết quả đánh giá về kiến thức [32] Nghiên cứu của Bertrams và cộng sự (2016) cho thấy, trình độ kiến thức giảm dần theo thời gian kể từ khi cấy ghép Kết quả xét nghiệm tốt hơn ở những người nhận hiến tạng khi còn sống có thể được giải thích bằng sự chuẩn bị kỹ càng hơn Nghiên cứu cũng cho rằng các bác sĩ và y tá có thể thiếu kiến thức và do đó có thể không tư vấn tốt cho bệnh nhân [31]

Kết quả nghiên cứu của Phạm Quốc Toản (2022) cho thấy, bệnh nhân có điểm hiểu biết về bệnh thấp có tỷ lệ tăng nồng độ creatinin máu cao hơn so với nhóm hiểu biết mức cao Điểm hiểu biết về bệnh cao hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân sống ở vùng nông thôn [34]

1.3 Tuân thủ điều trị trong ghép thận

1.3.1 Tuân thủ điều trị và hệ quả của không tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới WHO “Tuân thủ điều trị (Medical adherence) là mức độ hành vi mà bệnh nhân thực hiện theo các hướng dẫn đã được thống nhất với nhân viên y tế trong việc sử dụng thuốc, thay đổi chế

độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống” [35] Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò chủ động của bệnh nhân tham gia cùng với nhân viên y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ Từ đó, nhân viên y tế có thể tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trên từng cá thể đồng thời giúp cải thiện tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí cho bệnh nhân Trong nghiên cứu này, khái niệm tuân thủ điều trị được hiểu là thực hiện đúng loại thuốc, liều lượng và thời gian uống theo đơn thuốc của bác sĩ

Sau khi được ghép thận, bệnh nhân cần theo một chế độ dùng thuốc nghiêm ngặt, đặc biệt các thuốc ƯCMD cần được sử dụng một cách đầy đủ, chính xác để đạt và duy trì được nồng độ thuốc ổn định trong khoảng phạm vi điều trị hẹp Nếu

5 năm cấy ghép, các trường hợp không tuân thủ điều trị thuốc tăng khoảng 20% [37]–[40] Đây là một vấn đề đáng quan tâm bởi thải ghép làm giảm cơ hội được ghép lại của bệnh nhân, làm tăng tỷ lệ nhập viện và nguy cơ tử vong [37]–[40]

Do đó, cải thiện tuân thủ điều trị thuốc đóng vai trò quan trọng để giảm nguy cơ thải ghép, về lâu dài giảm chi phí chăm sóc sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

1.3.2 Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị

Có nhiều phương pháp để theo dõi tuân thủ điều trị, bao gồm: Sử dụng các

bộ câu hỏi tự báo cáo, theo dõi điện tử (electronic monitoring), báo cáo của bác sĩ điều trị, kết quả định lượng nồng độ, đếm viên, tỷ lệ tái lĩnh đơn, dữ liệu bảo hiểm

y tế Khuyến cáo nên sử dụng đồng thời nhiều phương pháp hơn là một phương pháp như phương pháp tự báo cáo Trong đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD thường sử dụng phương pháp như theo dõi biến thiên nồng độ thuốc (COV), nồng

độ đáy của thuốc, sử dụng bộ câu hỏi tự điền (ITAS, BAASIS, thang điểm Morisky) Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD rất khác nhau giữa các nghiên cứu

Cụ thể các phương pháp đo lường tuân thủ và thực trạng tuân thủ được trình bày trong bảng 1.2

14

Bảng 1.2 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị

Jordana Herblum

(2021) [41]

Theo dõi nồng độ thuốc + thang BASSIS

92,38% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ Hệ số COV ở nhóm tự báo cáo là tuân thủ hoặc không tuân thủ lần lượt là 25,2% và 29,6% (P = 0,2)

Hyunmin Ko

(2021) [42]

Theo dõi nồng độ thuốc + Hệ thống giám sát sử dụng thuốc (MEMS) + thang BASSIS

Hành vi không tuân thủ, đo lường qua theo dõi điện tử hoặc qua tự báo cáo, đều không ảnh hưởng tới biến thiên nồng độ trong từng cá thể (IPV)

Francis L Weng

(2013) [43]

ITAS +ITBS 59,1% bệnh nhân có điểm ITAS ở mức hoản hảo (12 điểm), 26,6% ở mức điểm

10 – 11 và 14,3% bệnh nhân có điểm ITAS nhỏ hơn hoặc bằng 9 Điểm số ITBS càng cao có liên quan đến đểm số ITAS thấp, p < 0,01

Demetra

Tsapepas (2014)

[44]

ITAS + MPA ở dưới dạng MMF hoặc EC-MPS

85,4% có ít nhất 1 điểm ITAS trở lên Tỷ lệ không tuân thủ là 24,8%; 31,5%; 33,0%; 39,8%; 35,4% và 26,4% tại các thời điểm tháng 3, 6, 12, 24, 36 và 48 Tỷ

lệ thải ghép cấp đã được xác nhận qua sinh thiết là 12,7% ở nhóm không tuân thủ

15

và 11,3% ở nhóm tuân thủ (p = 0,59); mất tạng ghép là 4,7% so với 3,0% (p = 0,2); tử vong là 1,5% so với 4,7% (p = 0,013)

BASSIS Tỷ lệ không tuân thủ là 35,2%, đặc biệt các bệnh nhân này đều đã được hướng

dẫn bởi nhân viên y tế Không tuân thủ phổ biến nhất là tuân thủ về thời điểm (30,1%), sau đó là vấn đề quên liều

Khi đánh giá theo phương pháp giám sát điện tử, tỷ lệ quên liều tacrolimus trung bình là 7%, trung bình quên một liều mỗi 2 tuần Khi đánh giá theo CAS, 68,9% bệnh nhân được phân loại là không tuân thủ Biến thiên nồng độ (IPV) đáy tacrolimus và AUC lần lượt là 17,9% và 20,2%

16

Trong các bộ công cụ trên thì bộ công cụ đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD BAASIS (Basel Assessment of Adherence to Immunosuppressive Medications Scale) là bộ công cụ tự báo cáo được sử dụng trong nhiều nghiên cứu

và đơn giản ngắn gọn nên được lựa chọn trong nghiên cứu này Bộ công cụ đánh giá tuân thủ điều trị BAASIS được phát triển bởi nhóm nghiên cứu Leuven-Basel (LBARG) để đánh giá việc tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD ở người lớn và thanh thiếu niên được ghép tạng Bộ công cụ cũng có thể dễ dàng điều chỉnh để đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính khác bằng cách thay thế 'thuốc ƯCMD” bằng 'thuốc' hoặc tên cụ thể của thuốc hoặc nhóm thuốc đang nghiên cứu Nhìn chung, đây là một công cụ có giá trị để sử dụng trong thực hành lâm sàng và các dự án nghiên cứu cấy ghép hoặc bệnh nhân khác BAASIS được khuyến nghị là công cụ đánh giá tuân thủ thuốc của bệnh nhân trong Hướng dẫn Đồng thuận quốc tế về quản lý rủi ro trong cấy ghép COMMIT [50] Đánh giá tuân thủ điều trị thuốc ƯCMD (BAASIS) là một công cụ tự báo cáo được đưa vào khái niệm trong phân loại xác định rào cản tuân thủ ABC (Ascertaining Barriers for Compliance) và được sử dụng rộng rãi nhất trong các

dự án nghiên cứu và thực hành lâm sàng Phiên bản mới nhất có 6 mục đánh giá các nội dung bao gồm việc triển khai (4 mục), việc ngừng sử dụng (1 mục) và việc bắt đầu sử dụng thêm các loại thuốc có liên quan (1 mục được bổ sung vào năm 2019) Công cụ này, hiện đã được dịch sang 11 ngôn ngữ và được áp dụng trong nhiều nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân [51]

1.3.3 Yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

1.3.3.1 Yếu tố xã hội và kinh tế

Các yếu tố kinh tế xã hội chủ yếu bao gồm: Khả năng kinh tế, nghề nghiệp

và thu nhập; ngoài ra còn bao gồm giới, tuổi, chủng tộc và hỗ trợ xã hội (theo WHO) Bằng chứng vẫn còn tranh cãi về sự liên quan chặt chẽ của các yếu tố này tới tuân thủ điều trị thuốc [8]

17

1.3.3.2 Yếu tố liên quan đến điều trị

Đối với bệnh nhân ghép tạng, các yếu tố này bao gồm cả yếu tố liên quan chế độ điều trị phức tạp và điều trị trước ghép (bao gồm lọc máu) Các yếu tố liên quan đến điều trị được đánh giá mối liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc gồm: Tác dụng phụ của thuốc, chất lượng cuộc sống, loại thuốc và tần suất sử dụng; thời gian điều trị và thời gian kể từ khi ghép thận; tiền sử lọc máu trước ghép và đặc điểm tạng nhận [8]

1.3.3.3 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Cùng với các yếu tố thuộc về kinh tế và xã hội, các yếu tố thuộc về bệnh nhân cũng là các nhóm rào cản quan trọng ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân đã được nghiên cứu là kiến thức và niềm tin; hay quên; chủ đích tuân thủ và cảm giác tự chủ; cảm giác kiểm soát và hiệu quả tự đánh giá; sự phiền muộn và khả năng tự chăm sóc [8]

1.3.3.4 Yếu tố liên quan tình trạng bệnh

Các yếu tố thuộc về tình trạng bệnh bao gồm các vấn đề liên quan đến ghép thận hoặc các bệnh mắc kèm đã có/bệnh mắc kèm mới mắc [52]

1.3.3.5 Yếu tố liên quan đến nhóm chăm sóc y tế và hệ thống chăm sóc y tế

Các yếu tố được nghiên cứu bao gồm: thiếu chi trả về tài chính cho các thuốc ƯCMD của hệ thống y tế, thiếu tiếp cận với thuốc, cách thức tổ chức của

hệ thống y tế, mối liên quan giữa bệnh nhân ghép thận và người hoặc nhóm chăm sóc y tế [52]

1.4 Vài nét về hoạt động quản lý và điều trị cho bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

1.4.1 Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, bệnh viện bắt đầu thực hiện ca ghép thận đầu tiên vào tháng 10 năm 2005 Trong giai đoạn từ 2005

- 2022, bệnh viện đã tiến hành 406 ca ghép thận Hiện bệnh viện đang quản lý là

18

370 bệnh nhân ngoại trú tái khám định kỳ 1 lần/tháng Số lượng bệnh nhân ghép thận qua các năm tại Bệnh viện Bạch Mai được thể hiện ở hình 1.1

Hình 1.1 Số lượng ca ghép thận qua các năm tại Bệnh viện Bạch Mai

Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu - Bệnh viện Bạch Mai được thành lập vào ngày 02/01/2020 trên cơ sở sáp nhập 2 khoa: Thận tiết niệu và Thận nhân tạo Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu thực hiện song song hoạt động khám ngoại trú và điều trị nội trú Mảng ngoại trú bao gồm khám và tư vấn điều trị các bệnh lý thận tiết niệu, tái khám và kê đơn cho các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú và bệnh nhân ghép thận do Trung tâm quản lý, khám và điều trị bệnh lý Nam học Mảng nội trú tập trung điều trị các bệnh nhân có bệnh lý chuyên khoa đồng thời thực hiện các thủ thuật, kỹ thuật chuyên sâu như: Lọc máu cấp cứu, thay huyết tương, sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm, chăm sóc trước và sau phẫu thuật ghép thận [53]

1.4.2 Quản lý bệnh nhân ghép thận ngoại trú tại trung tâm thận tiết niệu và lọc máu - Bệnh viện Bạch Mai

1.4.2.1 Đối tượng bệnh nhân do Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu quản lý

19

Bệnh nhân sau phẫu thuật ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai, tình trạng hậu phẫu ổn định, sẽ vào chương trình quản lý mạn tính sau khi ra viện Bệnh nhân ghép thận tại các trung tâm khác có đầy đủ thông tin chuyên môn từ trước, trong

và sau cuộc mổ; được sự đồng ý tiếp nhận của lãnh đạo Trung tâm và đã hoàn thành thủ tục hành chính

1.4.2.2 Thời gian và địa điểm khám

Địa điểm khám: Phòng tái khám ghép thận ngoại trú của Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu-Bệnh viện Bạch Mai (Phòng 304, Khoa khám bệnh, nhà K2)

Thời gian khám: Từ trước tháng 8/2022, khàm các ngày trong tuần (thứ 2 đến thứ 6) Từ ngày 01/9/2022, thực hiện khám trong tuần (các ngày thứ 2,4 và 6) Bệnh nhân phải đến đăng ký khám từ 7 giờ 30 phút để đảm bảo lấy máu làm xét nghiệm định lượng nồng độ tacrolimus máu lúc 8 giờ sáng

1.4.2.3 Quy trình khám định kỳ

Bệnh nhân tái khám định kỳ theo lịch hẹn của Phòng khám 304, mang theo đầy đủ giấy tờ hành chính và đơn thuốc cũ, vỏ thuốc chống thải ghép đã lĩnh từ tháng trước Bệnh nhân được bác sĩ phòng khám ghép thận hỏi bệnh, khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm định kỳ, sàng lọc các biến chứng, bệnh lý kèm theo

Xét nghiệm định kỳ (có thể thay đổi tùy tình trạng mỗi bệnh nhân):

+ Công thức máu, ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, glucose, nồng

độ đáy C0 tacrolimus, tổng phân tích nước tiểu, protein niệu mỗi 1 tháng

+ Siêu âm thận ghép: Trung bình mỗi 3 tháng

+ Xét nghiệm khác: Acid uric, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, sắt, ferritin, transferrin, protein, albumin, HbA1c trung bình mỗi 3 tháng hoặc tùy thuộc tình trạng bệnh nhân và các bệnh đồng mắc

Sau khi có đầy đủ kết quả lâm sàng và xét nghiệm, bệnh nhân sẽ được bác

sĩ kê đơn thuốc chống thải ghép và các thuốc kèm theo (nếu cần) cho thời gian 1 tháng Nếu bệnh nhân có tình trạng bệnh lý cần nhập viện sẽ được giải quyết làm

20

thủ tục nhập viện điều trị nội trú Bệnh nhân làm thủ tục cuộc khám, thanh toán bảo hiểm y tế, lĩnh thuốc chống thải ghép và các thuốc khác theo quy định của bảo hiểm y tế tùy tình trạng bệnh

1.4.2.4 Quản lý thông tin bệnh nhân

Bệnh nhân ghép thận ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai được quản lý thông tin trên bệnh án giấy và bệnh án điện tử Bệnh án giấy ghi chép thông tin bao gồm: Thông tin chung của bệnh nhân, các tiêu chuẩn lựa chọn cặp ghép, các xét nghiệm và đơn thuốc trong giai đoạn điều trị nội trú ghép thận Bệnh án điện tử ghi chép thông tin bao gồm: Xét nghiệm và đơn thuốc của các lần tái khám ngoại trú của bệnh nhân

1.4.3 Điều trị cho bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

1.4.3.1 Phác đồ ƯCMD sử dụng trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

Sau ghép thận, bệnh nhân quản lý điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai sẽ được chỉ định sử dụng chất ức chế calcineurin Phần lớn (chiếm 99,9%) bệnh nhân sau ghép được chỉ định tacrolimus Tacrolimus sử dụng với liều được điều chỉnh theo nồng độ đáy C0 để đạt ngưỡng điều trị MMF duy trì liều cố định 1 g uống

2 lần/ngày sau ghép hoặc được điều chỉnh với liều thấp hơn trong trường hợp có tiêu chảy hoặc sốt kéo dài Thời điểm uống TAC và MMF trong ngày là 8 giờ và

20 giờ Sau ghép, liều tiêm kế tiếp của corticoid được cách ngày giảm liều còn một nửa cho đến liều 40 mg/ngày trong vòng 1 đến 2 tuần Corticoid đường uống được bắt đầu ngay sau đó với việc dùng prednisolon (15 mg/ngày) và cũng được giảm liều dần mỗi tuần cho tới liều duy trì là 5 mg/ngày sau 1 tháng đầu sau ghép Thời điểm duy nhất uống corticoid trong ngày là 7 giờ

1.4.3.2 Thực hành giám sát điều trị thông qua nồng độ đáy C 0 của tacrolimus trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

21

Nồng độ đáy C0 của TAC được định lượng bằng phương pháp miễn dịch

vi tiểu phân hóa phát quang (CMIA, được phân tích trên hệ thống Architect, Abbott Diagnostics, IL, USA) Giới hạn phát hiện là 0,8 ng/ml

Thời điểm lấy máu để định lượng nồng độ đáy của TAC trong máu toàn phần được thu ngay trước khi uống liều buổi sáng, đồng nghĩa là sau 12 giờ của liều dùng TAC ngay trước đó Tần suất định lượng là 3 lần/tuần trong 2 tuần sau ghép, 2 lần/tuần trong tuần thứ 3 và sau đó là vào các dịp bệnh nhân tái khám định kỳ hàng tháng sau ghép

22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ghép thận được quản lý ngoại trú sau ghép tại Bệnh viện Bạch Mai và sử dụng tacrolimus trong quá trình điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đến tái khám và điều trị tại Phòng tái khám ghép thận ngoại trú của Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu (Phòng 304 Khoa khám bệnh) trong khoảng thời gian từ tháng 6/2022 đến tháng 11/2022

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đã ghép thận từ 6 tháng trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có ghép thêm tạng khác ngoài thận

- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính như: lao, sốt do virus

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2021 đến tháng 3/2023 tại Phòng tái khám ghép thận ngoại trú của Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu (Phòng

304, Khoa khám bệnh)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang thực hiện thu thập dữ liệu cả tiến cứu và hồi cứu Nghiên cứu tiến hành khảo sát bệnh nhân bằng bộ câu hỏi tự điền để đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc được thực hiện trước Sau đó hồi cứu dữ liệu bệnh

án ngoại trú của những bệnh nhân phỏng vấn được để thu thập thông tin về điều trị thuốc ƯCMD sau ghép thận

23

Tổng hợp các thông tin thu thập từ 2 nguồn dữ liệu ở bảng 2.1 Trong đó thông tin họ và tên, giới tính, năm sinh, địa chỉ, mã bệnh nhân được thu thập ở cả

2 nguồn thu thập để đảm bảo ghép được đúng, chính xác tối đa dữ liệu từ 2 nguồn

Bảng 2.1 Tổng hợp thông tin thu thập từ 2 nguồn

TT Nguồn thu thập Thông tin thu thập

1 Bộ câu hỏi khảo

sát bệnh nhân

- Họ và tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, địa chỉ,

mã bệnh nhân

- Kiến thức về sử dụng thuốc chống thải ghép (8 câu )

- Tuân thủ điều trị thuốc

- Thay đổi ít nhất 1 thuốc ƯCMD

- Nguồn thông tin về thuốc ƯCMD

2 Hồi cứu bệnh án

- Mã bệnh nhân, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp, thu nhập, thời gian ghép thận, nguyên nhân gây CKD, giai đoạn CKD, lọc máu chu kỳ, số năm lọc máu chu kì,

số lần ghép tạng, loại tạng

- Bệnh mắc kèm, đặc điểm bệnh nhân ghép thận (Nhiễm virus, HBV, HCV, CMV, BK, EBV, thải ghép, lọc máu trở lại)

- Đặc điểm sử dụng thuốc ƯCMD (thuốc trong đơn, thuốc/thực phẩm chức năng khác bệnh nhân sử dụng), tác dụng không mong muốn của thuốc ƯCMD

- Đặc điểm giá trị C0 của tacrolimus

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Tiến hành khảo sát những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ tiếp cận được trong khoảng thời gian

từ 1/6/2022 đến 31/10/2022.Trong thời gian tiến hành khảo sát những người bệnh đến khám bệnh đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được tiến hành khảo

24

sát Những người bệnh có hồ sơ quản lý người bệnh ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai nhưng không đến tái khám trong giai đoạn nghiên cứu sẽ không tiến hành khảo sát Một số người bệnh có tên trong danh sách quản lý bệnh nhân, có đi tái khám nhưng chúng tôi do lực lượng nhân lực có hạn và thời gian thu thập có giới hạn cũng chưa tiến hành khảo sát được

Sơ đồ quá trình nghiên cứu được thể hiện ở hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ quá trình tiến hành nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được trình bày ở bảng sau

Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu

TT Tên biến Khái niệm/

Định nghĩa

Phân loại biến

Nguồn thu thập

Thông tin bệnh nhân

1 Giới tính

Theo giới tính ghi tên hồ sơ bệnh án và giới tính người khảo sát trả lời

Bộ câu hỏi

25

TT Tên biến Khái niệm/

Định nghĩa

Phân loại biến

Nguồn thu thập

2 Năm sinh

Theo năm sinh người khảo sát trả lời

Liên tục

Bộ câu hỏi

3 Mã bệnh án

Mã bệnh án ghi trên hồ sơ + mã bệnh án người khảo sát trả lời

+ Bệnh án

4 Địa chỉ

Theo địa chỉ người khảo sát trả lời + bệnh án

8 Tiền sử có lọc máu chu kì Phân loại

12 Biến cố bất lợi trên thận