Ht1-003. Cập Nhật Thuốc Trong Điều Trị Gerd- Psg.ts.bs Bùi Hữu Hoàng.pdf

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) CẬP NHẬT THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) PGS TS BS BÙI HỮU HOÀNG Trưởng Khoa Tiêu hóa BV Đại Học Y Dược TPHCM ĐỊNH NGHĨA BỆNH TRÀO[.]

CẬP NHẬT THUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC

DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD)

PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG

Trưởng Khoa Tiêu hóa

BV Đại Học Y Dược TPHCM

ĐỊNH NGHĨA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN (GERD)

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2017

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được định nghĩa là khi các triệu chứng khó chịu làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, gây tổn

thực quản, hầu họng và/hoặc đường hô hấp

• Khi cơ thắt TQ dưới MỞ, dạ dày có ÁP LỰC CAO HƠN thực quản

• Sự di chuyển ngược của dịch từ dạ dày vào thực quản GÂY RA các TRIỆU CHỨNG VÀ

BIẾN CHỨNG

• Phần lớn các đợt trào ngược XẢY RA TRONG 2-3 GIỜ ĐẦU SAU ĂN

Cơ thắt TQ dãn

thoáng qua:

10”-35” x 2-3 lần/giờ

CHẨN ĐOÁN GERD

- Chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng ợ nóng (heartburn), ợ trớ,

ợ chua…

- Ợ NÓNG: cảm giác đau, nóng rát sau xương ức, có thể di chuyển

lên trên cổ thường xảy ra sau ăn hoặc cúi người ra trước

- Nên để bệnh nhân tự mô tả triệu chứng để nhận định triệu chứng ợ nóng Đừng nên áp đặt triệu chứng

- Hỏi bệnh sử vẫn có thể áp dụng tại tuyến y tế cơ sở

- Độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 38%

NẶNG NHẸ

GERD

không viêm TQ

(NERD)

Viêm thực quản trào ngược (ERD)

Hẹp TQ, Barrett’s Ung thư TQ (Biến chứng)

Wu JC, J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(12): 1785-1793

DeVault & Castell Arch Intern Med 1995;155(20):2165-2173.

Dent, et al Gut 1999;44(suppl 2):S1-S16.

HÌNH THÁI LÂM SÀNG ĐA DẠNG CỦA GERD

60% BN GERD có KQ

Nội soi bình thường

40 % BN GERD có viêm thực quản BN có biến chứngHẹp thực quản,

xuất huyết, Ung thư thực quản

BIỂU HIỆN ĐA DẠNG CỦA GERD NGOÀI THỰC QUẢN

Reza Shaker Present at DDW2018

ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM

▪ Khô miệng, hôi miệng

▪ Viêm tai, mũi xoang mạn

BIỂU HIỆN NGOÀI THỰC QUẢN KHI SOI HỌNG-THANH QUẢN

Viêm Sung huyết

85,9%

Mô hạt thành sau họng

91,5%

Phì đại mép sau

Mòn răng thấy đầu tiên ở răng hàm

trên vùng khẩu cái

Các vị trí khác như răng hàm mặt

má, mặt khớp cắn và mặt lưỡi Mặt lưỡi hàm dưới ít bị do có nhiều

nướt bọt

VỊ TRÍ MÒN RĂNG

Marilena Durazzo et al J Clin Med 2020, 9, 2559; doi:10.3390/jcm9082559

NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA GERD CŨNG NHƯ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỂ DƯỢC SĨ CÓ THỂ TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN ?

NHỮ NG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨ NG

THƯ ỜNG GẶP CỦA GERD 2,4,5 CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ HOẶC LÀM

NẶN G THÊM GERD 2,3,6,7

Béo phì

Hút thuốc

Mang thai Uống rượu bia, trà, cà phê

Ăn thức ăn nhiều chất béo,

đồ chiên, rán

Sử dụng thuốc: kích thích

β, ức chế α , chẹn kênh calci, kháng cholin, chống trầm cảm 3 vòng, an thần, progesterone, aspirin,

NSAIDs…

ĐIỀU TRỊ GERD

Nguyên tắc điều trị

Giảm nhẹ triệu chứng

Nâng cao chất lượng

cuộc sống

Làm lành tổn thương trong viêm thực quản

Thay đổi lối sống

Giảm cân được khuyến cáo ở những BN

GERD có thừa cân hoặc mới vừa tăng cân.

Nâng cao đầu giường làm giảm các cơn trào

ngược với thải trừ acid thực quản nhanh hơn

và ít triệu chứng trào ngược hơn so với nằm đầu bằng

Tư thế nằm nghiêng trái sẽ dễ chịu hơn

AET: thời gian tiếp xúc với acid

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPIs)

• PPI là thuốc điều trị GERD hiệu quả nhất do ức chế acid mạnh và kéo dài

• Đợt điều trị PPI 8 tuần là điều trị được lựa chọn để giảm triệu chứng và lành viêm thực quản trào ngược (Strong recommendation, high level of evidence).

• PPI liều chuẩn nên dùng 1 lần/ngày trước bữa ăn đầu tiên trong ngày

(Strong recommendation, moderate level of evidence).

• PPI có thể làm giảm triệu chứng ở 57-80% BN viêm thực quản trào ngược

và 50% BN NERD

• PPI liều chuẩn làm lành viêm thực quản trào ngược > 85% BN GERD

ACG Guideline Am J Gastroenterol 2013; 108:912 – 914

1 Sachs G Pharmacotherapy 1997.

2 Peghini et al, Am J Gastroenterol 1998

• Thời gian bán hủy và hoạt động ngắn.

• Dùng trước bữa ăn

• Cơn bùng phát acid nửa đêm, cần sử dụng

Bơm proton hoạt hóa ở thời điểm này không

bị khóa bởi PPI

Cơn bùng phát acid ban đêm 2

Thời gian

0700 1000 1300 1600 1900 2200 0100 0400 0700

0 1 2 3 4 5 6 7

bữa ăn.

Yêu cầu cho

PPI

Nhu cầu không được đáp ứng liên quan đến

khiếm khuyết về dược động học PPI

1 Kukulka M, Eisenberg C, Nudurupati S Clin Exp Gastroenterol 2011;4:213 220.

2 Allen L, Poh CH, Gasiorowska A, et al Aliment Pharmacol Ther 2010;32:787 794

Nồng độ thuốc trung bình trong huyết

tương theo thời gian 1 Biến thiên pH 24h theo thời gian 1

Esomeprazole 40 mg Dexlansoprazole 60 mg

Thời điểm bắt đầu cơn bùng phát

acid ban đêm 2

Dexlansoprazole 60 mg Esomeprazole 40 mg

giúp kéo dài nồng độ thuốc trong huyết tương

TỐI ƯU HÓA VIỆC ỨC CHẾ TIẾT ACID

soát tốt hơn pH dạ dày ban đêm nhưng có thể giảm tuân thủ điều trị

chuẩn hoặc khi GERD kháng trị hoặc GERD có biểu hiện ngoài thực quản

16

N.J.Talley & M.Zand Irani Journal of Internal Medicine 2021, 289; 162-178 Gyawali CP, Fass R Gastroenterology 2018;154:302–18.

PPIs TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

• Nếu BN chỉ đáp ứng 1 phần với điều trị 1 lần/ngày, điều chỉnh thời gian sử dụng thuốc và/hoặc dùng thuốc 2 lần/ngày nên xem xét ở BN

có triệu chứng về đêm (Strong recommendation, low level of evidence )

• Điều trị duy trì PPI khi BN còn triệu chứng sau khi ngưng PPI và BN

có biến chứng như viêm thực quản trào ngược LA C/D và thực quản Barrett (Strong recommendation, moderate level of evidence).

• Ở BN cần điều trị PPI lâu dài nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả bao gồm điều trị theo nhu cầu hoặc điều trị ngắt quãng (Conditional recommendation, low level of evidence).

ACG Guideline Am J Gastroenterol 2013; 108:912 – 914

• Bao gồm Venoprazan và tegoprazan (chấp thuận ở

Nhật và Hàn Quốc)

• Các dữ liệu không thấy lợi ích thêm vào của nhóm

thuốc này trong điều trị GERD kháng trị.

Cheng Y et al Dig Dis Sci 2021 Jan;66(1):19-28.

Thuốc ức chế acid mới: ức chế

acid cạnh tranh kênh kali (P-CABs)

VAI TRÒ CỦA PROKINETIC TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

• Tác dụng trên chức năng vận động thực quản và tăng làm trống

dạ dày:

thận trọng không dùng lâu dài và ở BN lớn tuổi có bệnh tim mạch, tránh các thuốc gây tương tác…

tiêu chảy

dụng trên áp lực của cơ thắt, ít tác dụng phụ

PHỐI HỢP PPI và PROKINETIC

• Tăng hấp thu PPI (↑Cmax, AUC)

• Tăng hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng trên BN GERD đề kháng PPI

*Arai K., et al Digestion 2008;78:67–71; Masaki M et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 746–751

Điều trị bằng thuốc trung hoà acid hoặc giảm tiết acid không ngăn được tác hại của pepsin và các acid mật

Điều trị acid

Mảng alginate

Alginate lỏng đi vào trong dạ dày dạng nguyên vẹn

Acid dạ dày làm kết tủa acid alginic và tạo ra CO2 để hình thành mảng nổi

Ca ++ kết nối làm cho mảng này bền vững hơn

AlginateTạo lớp màng ngăn vững chắc, có tính nhầy, gần như trung tính (# pH

7) được hình thành khi tiếp xúc với acid dạ dày

Alginate tạo lớp màng ngăn vững chắc,

có tính nhầy, gần như trung tính

Mảng này sẽ trào lên trước để bảo vệ thực quản, nhất là khi ngủ

ALGINATE KẾT HỢP PPI TRONG ĐIỀU TRỊ GERD

Kết quả từ 1 RCT ở BN GERD còn triệu chứng khi điều trị PPI

Cải thiện triệu chứng tổng quát

70 60 50 40 30 20 10 0

Cải thiện số đêm có triệu chứng

Bytzer P, et al; Neurogastroenterology & Motility 2017;29(Suppl 2):121–122

p<0.005

p<0.05

Cải thiện số đêm có triệu chứng

(n=94)

ALGINATE KẾT HỢP PPI TRONG ĐIỀU TRỊ NERD

Hiệu quả của việc bổ sung Alginate trong điều trị PPI ở

bệnh nhân NERD vẫn còn triệu chứng

Hoàn toàn hết ợ nóng trong 7 ngày liên

tiếp cho đến ngày cuối dùng thuốc

Số ngày không bị ợ nóng trong thời

gian quan sát 28 ngày

PPI (n=30)

PPI + alginates (n=35)

PPI (n=30)

PPI + alginates (n=35)

Manabe N et al Dis Esophagus 2012;25:373-80

Box plot of Gastro-Oesophageal Reflux Disease

Health-Related Quality of Life scores before and after the PPI

wash-out period (intention to treat population) No change

was seen in the treatment group, but the control group

experienced worse symptoms 1 week later Data are

expressed as median (IQR) PPI, proton pump inhibitor.

Kết quả: Alginate làm giảm đáng kể các triệu chứng trào ngược sau một tuần dừng điều trị PPI.

• Nhóm dùng Alginate: Không có sự thay đổi trong điểm GERD-HRQL được ghi nhận khi dùng alginate thường xuyên sau khi ngừng PPI.

• Nhóm không dùng Alginate: Nhận thấy sự gia tăng đáng kể các triệu chứng.

VAI TRÒ CỦA ALGINATE KHI NGƯNG PPI

Hiệu quả kiểm soát triệu chứng của Alginate khi ngưng PPI

Vales A, Coyle C, Plehhova K, et al Randomised clinical trial: the use of alginates during preinvestigation proton pump inhibitor wash-out

and their impact on compliance and symptom burden BMJ Open Gastro 2023;10:e001026 doi:10.1136/bmjgast-2022-001026

• Gắn kết với mô viêm để tạo hàng rào bảo vệ

• Ngăn chặn sự khuếch tán của acid dạ dày và pepsin xuyên qua niêm mạc thực quản

• Ức chế tác dụng bào mòn của pepsin và dịch mật

• Sucralfate kích thích tiết yếu tố tăng trưởng giúp lành ổ loét và tăng tiết nhầy và bicarbonate

• Sucralfate cũng hiệu quả tương đương như H2RA và alginate + antacids để kiểm soát triệu chứng GERD trên BN viêm thực

quản trào ngược

Sucralfate

Simon, B Am J Med 83, 43–47 Laitinen, S Scand J Gastroenterol 20, 229–232

GABA-b agonist:

Baclofen

• Cơ chế tác dụng:

Ức chế TLESRs

• Giảm # 40% các đợt trào ngược

• Tăng áp lực cơ bản của LES

HIỆU QUẢ CỦA BACLOFEN TRONG ĐIỀU TRỊ GERD:

Phân tích gộp

28

Shujie Li et al Gastroenterology Research and Practice Volume 2014 (2014), Article ID 307805, 8 pages

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Nissen fundoplication Toupet procedure

Đã được FDA chấp thuận

Đặt “vòng từ” qua nội soi ổ bụng Tác dụng cơ học, không ảnh

hưởng sinh lý di chuyển thức ăn

Ít tác dụng phụ

Không được làm MRI sau đó

Không chỉ định khi bị Barrett thực quản và thoát vị khe hoành

Bình minh trên Quy Nhơn…