Nghiên cứu sự biến đổi các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

Nghiên cứu sự biến đổi các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI

CÁC THÔNG SỐ ĐIỆN THẾ MUỘN

Ở BỆNH NHÂN

TỨ CHỨNG FALLOT

Người báo cáo: Đoàn Chí Thắng

Người hướng dẫn khoa học:GS.TS Huỳnh Văn Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím rất phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 3-5 / 10000 trẻ ra đời còn sống, chiếm 6% trẻ có bệnh tim bẩm sinh [1]

• Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân không đƣợc phẫu thuật là 25% ở năm đầu tiên, 40% đối với 4 năm sau, và 70% sau 10 năm [23]

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật lần đầu tiên từ năm 1955 bởi Lillehei [8]

• Đột tử là vấn đề đáng quan tâm ở bệnh nhân

tứ chứng Fallot sau phẫu thuật.

• Tỷ lệ tử vong: 6 – 10% trường hợp

• Nguyên nhân: nhịp nhanh thất và rung thất

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Điện thế muộn là kĩ thuật thăm dò không xâm nhập đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp thất.

• Kỹ thuật này giúp phát hiện những sóng có tần số cao, biên độ thấp ở phần cuối phức

bộ QRS có liên quan đến rối loạn nhịp

thất.[5,20].

ĐẶT VẤN ĐỀ

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài vì các mục tiêu sau:

• 1 Xác định các thông số điện thế muộn và tỷ lệ điện

thế muộn dương tính ở bệnh nhân tứ chứng Fallot.

• 2 Đánh giá sự liên quan giữa các thông số điện thế

muộn với tuổi, trị số hồng cầu, Hct, Hgb, ECG ở

bệnh nhân tứ chứng Fallot thể nặng.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Tứ chứng Fallot (Tetralogy of Fallot: TOF)

được mô tả vào năm 1888 bởi Etienne - Louis A.Fallot (1850- 1911), là một phức hợp bệnh

lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim mạch [9],[13],[24]:

• 1 Hẹp van động mạch phổi

• 2 Dày thất phải

• 3 Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất.

• 4 Khiếm khuyết về vách liên thất: tồn tại một

lỗ thông giữa 2 buồng thất và thất trái

• Thổi tâm thu.

• Ngón tay, ngón chân dùi trống.

MỨC ĐỘ NẶNG T4F

Theo cách phân loại của Philippe.F :

Thể nặng cho mọi lứa tuổi khi có 1 trong 3 dấu hiệu sau: cơn thiếu oxy cấp.

ngồi xổm.

tím nặng

Thể nhẹ khi không có các dấu hiệu kể trên.

ĐIỆN THẾ MUỘN

• Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm

1973 do Boineau ghi điện thế ở bó His.

• Năm 1978, Fontain và Josef ghi nhận

những sóng điện thế muộn ở nội tâm mạc

• Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật

và ngày nay đã đƣợc chấp nhận mã hóa

tín hiệu lọc 2 chiều.

NGUYÊN LÝ ĐIỆN THẾ MUỘN

• Điện thế muộn thất xuất phát từ những

sợi cơ tim mà không bắt kịp sóng chính của khử cực thất Vì vậy, chúng đến sau đoạn mới của phức bộ QRS

• Điện thế này xuất hiện muộn, chậm trễ so với sự hưng phấn bình thường của cơ tim

và chúng được coi như là “ yếu tố chỉ

điểm ” của loạn nhịp

NGUYÊN LÝ ĐIỆN THẾ MUỘN

• Biên độ của sóng điện thế muộn được tính bằng microvolt, biên độ của điện thế muộn thấp hơn

100 đến 1000 lần so với biên độ QRS Giới hạn trên tần số của nó có thể quá 100Hz, trong khi

đó ECG bình thường giới hạn dưới vài chục Hz

• Điện thế muộn của thất có thể được định nghĩa như những hoạt động điện thế cao tần, biên độ thấp (1–40µv) xuất hiện trong phần cuối phức

bộ QRS của điện tâm đồ được ghi bởi điện tim khuếch đại [29].

PHÂN TÍCH ĐIỆN THẾ MUỘN

• Các tham số:

• (1) HFQRSd, (The QRS duration based on the filtered high

frequency signal)-Thời gian phức bộ QRS tần số cao đƣợc lọc (tính bằng ms).

• (2) LAHFd (Duration of the high frequency, low amplitude portion

at the end of QRS cycle)-Thời gian của phần cuối QRS tần số cao

mà biên độ < 40 μV (tính bằng ms).

• (3) RMS (40ms) (Root mean square value of the high frquency

signal for terminal 40ms of the ventricular activation) Giá trị trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau cùng của hoạt hóa thất (tính bằng μV).

• Ngoài ra, một số tác giả nhƣ Kacet, J.E.Atwood còn đƣa ra chỉ số chẩn đoán ∆QRS: Đây là chỉ số khác biệt giữa HFQRSd và thời gian của phức bộ QRS trên ECG chuẩn (QRSd).

HÌNH ẢNH ĐIỆN THẾ MUỘN

GIÁ TRỊ PHÂN TÍCH ĐTM Ở BỆNH

NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

• Chính sự rối loạn về cấu trúc ở thất là yếu tố quyết định của hoạt hóa muộn và làm kéo

dài con đường dẫn truyền gây ra rối loạn

cực thất [22] Sự ghi nhận điện thế giữa tế bào cơ tim bình thường và bất thường đã tạo nên điện thế muộn tế bào cơ tim.

• Những bất thường mô học này là nguyên nhân làm chậm dẫn truyền và dẫn đến vòng vào lại rối loạn nhịp thất hoặt làm gia tăng tính tự động của tâm thất làm chậm và bẻ gãy những hoạt động điện thế này đã được phát hiện ở thất phải của bệnh nhân

tứ chứng Fallot bằng cách ghi họa đồ tim ở nội tâm mạc và

ngoại tâm mạc

GIÁ TRỊ PHÂN TÍCH ĐTM Ở BỆNH

NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

• Một số kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả phân tích điện thế muộn liên quan đến sự chính xác xuất hiện loạn nhịp thất Dựa vào kết quả nghiên cứu, phân tích điện thế muộn có độ nhạy từ 71% đến 100%, độ đặc hiệu từ 60% đến 86%, độ chính xác tiên lượng âm

tính từ 94% đến 100% và giá trị tiên lượng dương

tính từ 25% đến 45% đối với tứ chứng Fallot [7].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1 Chọn bệnh

• - Các bệnh nhân tứ chứng Fallot được điều trị tại

khoa Ngoại Lồng Ngực, Trung tâm tim mạch, Bệnh Viện Trung Ương Huế Thời gian nghiên cứu từ

tháng 4 năm 2009 đến tháng 7 năm 2010.

• - Phân nhóm theo giới: Nam và nữ.

• - Phân nhóm theo độ tuổi: < 6 tuổi và ≥ 6 tuổi.

• 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tứ chứng Fallot theo siêu âm tim.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đây là nghiên cứu tiến cứu

• Bước 1: bệnh nhân được hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng Đánh giá tình trạng suy tim của bệnh nhân theo phân độ NYHA

• Bước 2 : bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng : công thức máu, đo điện tim, siêu âm tim.

• Bước 3: Đánh giá mức độ nặng tứ chứng Fallot theo cách phân loại của Philippe.F

• Bước 4: Bệnh nhân làm điện thế muộn.

• Bước 5: Tiến hành đo lại ECG và điện thế muộn sau khi bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

ĐO ĐIỆN THẾ MUỘN

• Điện thế muộn được

ghi trên máy MAC

Cách tiến hành Điện thế muộn

• Tiến hành bắt các điện cực vào người bệnh nhân Dặn dò bệnh nhân ngồi yên lặng trong

15 phút Tiến hành đo điện thế muộn ở máy MAC 5500 General Electric ( Mỹ ) với các tiêu chuẩn như sau:

Tiêu chuẩn để chẩn đoán Điện thế muộn dương tính

• Chọn 2 trong 3 thông số điện thế muộn bất thường :

• HFQRSd > 100 ms

• RMS (40ms) < 24μV

• LAHFd > 33ms.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

• ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

• Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới

Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 54,05% và bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 45,95% Tỷ

lệ nữ / nam = 1,18 Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

• Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm

Nhận xét:

Bệnh nhân tuổi < 6 tuổi chiếm 24,32%, bệnh nhân ≥ 6 tuổi chiếm đa số 75,68% Sự khác biệt về tỷ lệ hai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.2: Phân loại tứ chứng Fallot

59.46

40.54

T4F thể nặng T4F thể nhẹ

Nhận xét:

Chúng tôi dựa theo cách phân loại nặng nhẹ dựa vào lâm sàng của tác giả Phillippe [12] Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy thể nặng chiếm tỷ lệ 40,54% và thể nhẹ 59,46% trong nghiên cứu của chúng tôi Điều này cho thấy phần lớn các bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu đều là nặng.

KẾT QUẢ ĐIỆN THẾ MUỘN VÀ CÁC

THÔNG SỐ ĐIỆN THẾ MUỘN

• Theo tác giả Suguru Matsuoka và cộng sự đo trên 42 bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, chỉ có 10 bệnh nhân có điện thế muộn dương tính chiếm tỷ lệ 23,81% [48] Theo tác giả A Nava, nghiên cứu trên 138 bệnh nhân thì có 57% điện thế muộn dương tính [51]

• Kết quả của chúng tôi gần phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới.

ĐTM Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

Bảng 3.3: Kết quả điện thế muộn dương tính và điện thế

muộn âm tính theo giới.

Nhận xét:

Điện thế muộn dương tính ở bệnh nhân nam (16,22%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (2,70%) trước phẫu thuật

Điện thế muộn dương tính ở bệnh nhân nam (27,27%) cao hơn

so với bệnh nhân nữ (18,18%) sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật

ĐTM (+) 138,43 ± 11,77 168,80 ± 29,75 2,545 <0,05 ĐTM (-) 101,33 ± 11,54 113,08 ± 24,48 2,127 <0,05

Bảng 3.4 : HFQRSd trung bình theo kết quả điện thế muộn, giới tính, thể bệnh

Có sự khác biệt thống kê giữa 2 giới về thông số HFQRSd ở

bệnh nhân T4F thể nặng trước phẫu thuật (p<0,05)

• Hye-Eun Seo

• Davis A.M

• Có sự khác biệt thống kê giữa 2 giới về thông

số HFQRSd ở bệnh nhân T4F thể nặng trước phẫu thuật (p<0,05).

• Bệnh nhân nam trước phẫu thuật có HFQRSd

là 119,00 ± 20,15 ms, bệnh nhân nữ trước phẫu thuật có HFQRSd là 99,30 ± 11,34 Sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Trước phẫu thuật

Bảng 3.6 : ∆QRS trung bình theo kết quả điện thế muộn,giới,thể.

Kết quả này cho thấy sự chênh lệch giữa HFQRSd và QRS điện tâm đồ thường quy càng cao thì sự xuất hiện ĐTM(+) càng lớn Sự khác biệt giữa 2 nhóm này

có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Trước phẫu thuật

ĐTM (+) 3,43 ± 3,45 11,60 ± 10,56 1,958 >0,05 ĐTM (-) 282,83 ± 366,22 168,67 ± 264,08 -0,980 >0,05

Bảng 3.8: RMS (40ms) trung bình theo kết quả ĐTM, giới, thể

Thể nặng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P

Trước phẫu thuật

ĐTM (+) 55,86 ± 10,02 64,20 ± 25,38 0,820 >0,05 ĐTM (-) 19,50 ± 6,98 15,67 ± 6,17 -1,658 >0,05

Bảng 3.10: LAHFd trung bình theo kết quả ĐTM,giới,thể.

Ý nghĩa của LAHFd là trị số càng cao là bệnh lý Theo nghiên cứu của chúng tôi thì ở bệnh nhân trước phẫu thuật có ĐTM(+) LAHFd cao hơn so với

ĐTM(+) ở bệnh nhân.

P*: So sánh giữa nam và nữ

Bảng 3.11: LAHFd trung bình giữa 2 giới của bệnh nhân T4F thể nặng

TUỔI, CÔNG THỨC MÁU, ECG, SIÊU ÂM

TIM LIÊN QUAN ĐIỆN THẾ MUỘN

Tuổi 16,16 13,69 15,97 14,29 17,00 11,69 >0,05 QRS(ms)

trước mổ 78,75 11,67 78,13 12,89 81,43 1,90 >0,05QRS(ms)

Nhận xét:

Giữa 2 phức bộ QRS trước phẫu thuật và sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) và thời gian trung bình QRS sau phẫu thuật lớn hơn so với trước phẫu thuật Điều đó chứng tỏ có sự biến đổi phức bộ QRS trước và sau phẫu thuật do ảnh hưởng của phẫu thuật

sữa chữa toàn bộ Tình trạng hẹp đường ra thất phải tăng dần theo tuổi có liên quan tới sự phì đại của cơ thất phải, việc phải cắt gọt bớt nhiều

cơ vùng phễu để làm rộng đường ra thất phải chính là nguyên nhân gây ra bloc nhánh phải sau mổ

Rối loạn nhịp thất

(n = 37)

Thể T4F nặng (n = 15)

2 , p 2 = 4,46; p<0,05 2 = 0,001; p>0,05

Bảng 3.15: Rối loạn nhịp thất và T4F thể nặng liên quan với điện

thế muộn trước phẫu thuật

Nhận xét:

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rối loạn nhịp tim giữa ĐTM(+) và ĐTM(-) (p<0,05).

Chung ĐTM(+) ĐTM(-) t p

Hồng cầu 6,05 1,33 5,68 1,47 6,14 1,30 0,83 >0,05 Hct 52,01 10,77 49,75 12,11 52,53 10,59 0,61 >0,05 Hgb 16,74 3,41 16,21 3,99 16,86 3,32 0,45 >0,05

Bảng 3.16: Công thức máu liên quan với điện thế muộn trước phẫu thuật

Nhận xét:

Không có sự khác biệt giữa ĐTM(+) và ĐTM(-) ở bệnh nhân T4F với các chỉ

số công thức máu

Không có sự khác biệt giữa ĐTM(+) và ĐTM(-) ở bệnh nhân T4F

trước phẫu thuật với các chỉ số siêu âm tim.

TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÔNG

SỐ ĐIỆN THẾ MUỘN VỚI TUỔI,

CÔNG THỨC MÁU, ECG, GRADIANT THẤT PHẢI/ĐMP

Thông số ĐTM QRS SP Hồng cầu Hct Hgb Tuổi

HFQRSd(ms) 0,542 -0,231 0,061 0,150 0,087 0,452

∆QRS(ms) -0,10 -0,324 -0,008 -0,006 0,027 0,181

RMS(40ms)(µV) -0,143 -0,312 0,313 -0,240 -0,116

-0,473 LAHFd(ms) -0,031 -0,230 0,154 0,140 0,167 0,257

Bảng 3.20: Hệ số tương quan giữa các thông số của ĐTM ở T4F thể nặng với các thông số QRS trên điện tim, Gradiant thất phải/ĐMP, hồng cầu, hematocrit, hemoglobine, tuổi

Nhận xét:

Mối tương quan giữa các thông số điện thế muộn ở T4F thể nặng với các

chỉ số trên là không có tương quan ngoại trừ chỉ số chỉ số QRS tương quan

thuận ở mức độ khá chặt chẽ với thông số HFQRSd (r= 0,542).

60 70 80 90 100 110 120

150 140 130 120 110 100 90 80

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa HFQRSd với QRS ở T4F nặng

- Có sự tương quan thuận mức độ khá chặt chẽ giữa HFQRSd với QRS (r

= 0,542).

- Phương trình hồi qui tuyến tính Y(HFQRSd) = 0,8648 x + 35,6663

Giữa các thông số điện thế muộn HFQRSd, ∆QRS, L AHFd ở

bệnh nhân T4F thể nặng có mối tương quan với nhau: Có sự tương quan thuận, với mức độ từ vừa đến rất chặt chẽ Không có sự

tương quan giữa thông số RMS(40ms) với các thông số điện thế

muộn còn lại ở bệnh T4F thể nặng

KẾT LUẬN

• 1 Kết quả điện thế muộn

• - Tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 18,92% ở bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật là 45,55% Tỷ lệ điện thế muộn dương tính sau phẫu thuật cao hơn trước phẫu thuật

• - Các rối loạn nhịp, nhất là rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có tỷ

lệ 10,81% Trong đó tỷ lệ điện thế muộn dương tính xuất hiện

ở bệnh nhân trước phẫu thuật có rối loạn nhịp thất cao hơn so với bệnh nhân không có rối loạn nhịp (p<0,05)

• - Giá trị trung bình của HFQRSd, ∆QRS, LAHFd ở bệnh nhân

có ĐTM(+) cao hơn so với bệnh nhân có ĐTM(-) (p<0,05)

• - Có sự khác biệt về kết quả giữa các chỉ số HFQRSd, ∆QRS, LAHFd ở bệnh nhân tứ chứng Fallot Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

• - Không có sự khác biệt ở chỉ số RMS(40ms) ở bệnh nhân tứ chứng Fallot (p>0,05)

KẾT LUẬN

2 Sự liên quan giữa các thông số điện thế muộn với tuổi, trị

số hồng cầu, Hct, Hgb, ECG ở bệnh nhân tứ chứng Fallot thể nặng

• Thời gian QRS của điện tâm đồ thường quy có tương quan

thuận khá chặt chẽ với thời gian HFQRSd ở bệnh nhân T4F thể nặng

• Không có sự tương quan giữa các yếu tố tuổi, siêu âm tim, số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin với các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân nghiên cứu và T4F thể nặng

• Các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân T4F thể nặng có mối tương quan với nhau từ mức độ vừa đến chặt chẽ ngoại trừ thông số RMS(40ms) là không có tương quan với các thông số điện thế muộn còn lại

ĐỀ NGHỊ

• Sau khi nghiên cứu điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot trước phẫu thuật, chúng tôi thấy đây là phương pháp không

xâm nhập có thể cho thông tin có tính chất dự báo các nguy cơ

về rối loạn nhịp thất là rối loạn nhịp thất nguy hiểm Do đó

chúng tôi đề nghị đo điện tâm đồ trung bình dấu hiệu nên là xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đặc biệt là bệnh nhân sau phẫu thuật

CHÂN THÀNH CẢM ƠN

SỰ THEO DÕI CỦA

HỘI ĐỒNG.