Kết quả chăm sóc giảm đau của điều dưỡng trên người bệnh phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ THIỆN KẾT QUẢ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ THIỆN

KẾT QUẢ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ THIỆN

Mã học viên: C01865

KẾT QUẢ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thiện, học viên cao học chuyên ngành điều dưỡng Trường Đại Học Thăng Long xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy Lưu Quang Thùy và Cô Vương Thị Hòa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Hà nội, Ngày 18 Tháng 04 Năm 2023

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thiện

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học trường Đại Học Thăng Long, đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy TS Lưu Quang Thùy và cô PGS TS Vương Thị Hòa Thầy và cô đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình lấy số liệu phục vụ cho luận văn

Đặc biệt, xin cảm ơn gia đình đã luôn dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn thạc sĩ này

Hà nội, ngày 18 Tháng 04 Năm 2023

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thiện

Thư viện ĐH Thăng Long

Hoại tử vô khuẩn

Liên mấu chuyển

Saturation Pulse Oxymetry - Bão hòa oxy theo nhịp mạch

Tác dụng không mong muốn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về phẫu thuật khớp háng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng 3

1.1.2 Các loại bệnh lý khớp háng cần phẫu thuật: 5

1.1.3 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo 5

1.2 Giảm đau sau phẫu thuật khớp háng 6

1.2.1 Định nghĩa và một số khái niệm về đau sau phẫu thuật 6

1.2.2 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ 7

1.2.3 Các biến chứng liên quan đến đau sau phẫu thuật 9

1.2.4 Các biện pháp điều trị đau sau phẫu thuật khớp háng 10

1.2.5 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật khớp háng 11

1.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả giảm đau sau phẫu thuật 14

1.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật 14

1.3.2 Ảnh hưởng của người bệnh 14

1.3.3 Các ảnh hưởng khác 15

1.4 Một số học thuyết điều dưỡng liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 15

1.4.1 Học thuyết Nightingale 15

1.4.2 Học thuyết Henderson 15

1.4.3 Học thuyết về Orem’s: 15

1.5 Điều dưỡng, vai trò và nhiệm vụ của Điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nội trú 16

1.5.1 Khái niệm về điều dưỡng 16

1.5.2 Vai trò của Điều dưỡng trong CS NB nội trú 16

1.5.3 Nhiệm vụ của người điều dưỡng 17

1.6 Chăm sóc giảm đau của điều dưỡng trên người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo 21

1.6.1 Nhận định tình trạng người bệnh tại các thời điểm nghiên cứu 21

Thư viện ĐH Thăng Long

1.6.2 Chăm sóc của Điều dưỡng 21

1.7 Những nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 21

1.7.1 Các nghiên cứu về kết quả chăm sóc giảm đau đối với người bệnh sau phẫu thuật khớp háng 21

1.7.2 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc giảm đau đối với người bệnh sau phẫu thuật khớp háng 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.3 Thời gian: 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu gồm: 26

2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 31

2.5.1 Mức độ giảm đau theo điểm VAS 31

2.5.2 Diễn biến dấu hiệu sinh tồn 31

2.5.3 Mức độ hài lòng 31

2.5.4 Các tác dụng không mong muốn 32

2.5.5 Kết quả chăm sóc 33

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.6.1 Tại phòng mổ 33

2.6.2 Tại phòng hồi tỉnh: Điều dưỡng tiếp nhận và theo dõi NB 33

2.6.3 Tại khoa phòng 34

2.7 Tổ chức thực hiện 34

2.8 Xử lý số liệu 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 35

2.10 Sai số trong nghiên cứu và biện pháp khắc phục 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Kết quả chăm sóc giảm đau của điều dưỡng với người bệnh sau phẫu thuật khớp háng 41

3.2.1 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn người bệnh 41

3.2.2 Tốc độ truyền thuốc giảm đau tại các thời điểm nghiên cứu 42

3.2.3 Tỷ lệ bolus thêm thuốc tại các thời điểm nghiên cứu 43

3.2.4 Điểm VAS trung bình khi nghỉ và khi vận động tại các thời điểm nghiên cứu 43

3.2.5 Mức độ đau khi nghỉ, khi vận động theo thang VAS tại các thời điểm nghiên cứu 44

3.2.6 Các tác dụng không mong muốn NB gặp phải khi dùng giảm đau NMC 44

3.2.7 Theo dõi catheter NMC 45

3.2.8 Xử trí của điều dưỡng khi NB gặp tác dụng không mong muốn 46

3.2.9 Chăm sóc giảm đau của điều dưỡng tại các thời điểm nghiên cứu 52

3.2.10 Mức độ hài lòng của bệnh nhân khi sử dụng dịch vụ giảm đau NMC53 3.2.11 Nhu cầu thêm ngày giảm đau của đối tượng nghiên cứu 55

3.2.12 Tìm hiểu về giảm đau NMC của người bệnh 55

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc giảm đau 56

3.3.1 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả chăm sóc giảm đau 56

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến hài lòng của người bệnh 58

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới 60

4.1.3 Dân tộc, nơi ở, trình độ, nghề nghiệp, bảo hiểm y tế 61

4.1.4 Về nguyên nhân phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật 62

4.1.5 Các bệnh mạn tính kèm theo 63

4.1.6 Phương pháp vô cảm 63

4.1.7 Tốc độ truyền giảm đau ngoài màng cứng 63

Thư viện ĐH Thăng Long

4.1.8 Thời gian dùng giảm đau ngoài màng cứng 64

4.2 Kết quả chăm sóc giảm đau 64

4.2.1 Kết quả giảm đau 64

4.2.2 Dấu hiệu sinh tồn 65

4.2.3 Tác dụng không mong muốn 66

4.2.4 Các chăm sóc của điều dưỡng 68

4.2.5 Hài lòng của người bệnh 69

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc giảm đau 73

4.3.1 Mối liên quan với mức độ đau sau phẫu thuật 73

4.3.2 Mối liên quan đến sự hài lòng của người bệnh 74

4.4 Những rào cản trong theo dõi dịch vụ giảm đau 75

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Cách pha hỗn hợp thuốc tê NMC vào bơm 50ml 11

Bảng 1.2 Cách pha Adrenalin (ống 1mg/1ml) 12

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Một số thông tin của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ người bệnh phẫu thuật mắc các bệnh mạn tính 38

Bảng 3.4 Nguyên nhân phẫu thuật theo giới tính 39

Bảng 3.5 Nguyên nhân phẫu thuật theo tuổi 40

Bảng 3.6 Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh tại các thời điểm nghiên cứu 41

Bảng 3.7 Tốc độ truyền thuốc giảm đau tại các thời điểm nghiên cứu 42

Bảng 3.8 Tỷ lệ NB cần bolus thêm thuốc tại các thời điểm nghiên cứu 43

Bảng 3.9 Điểm VAS trung bình khi nghỉ và khi vận động tại các thời điểm nghiên cứu 43

Bảng 3.10 Mức độ đau khi nghỉ, khi vận động theo thang VAS tại các thời điểm nghiên cứu 44

Bảng 3.11 Các tác dụng không mong muốn NB gặp phải khi dùng giảm đau NMC 44

Bảng 3.12 Tình trạng catheter NMC của NB sau phẫu thuật 45

Bảng 3.13 Theo dõi và xử trí của điều dưỡng khi NB gặp một số tác dụng ko mong muốn 46

Bảng 3.14 Chăm sóc giảm đau của điều dưỡng 52

Bảng 3.15 Nhu cầu thêm ngày giảm đau của người bệnh 55

Bảng 3.16 Tỷ lệ NB tìm hiểu về giảm đau NMC 55

Bảng 3.17 Liên quan giữa thông tin chung của người bệnh với chăm sóc 56

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với chăm sóc giảm đau 57

Bảng 3.19 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với chăm sóc giảm đau 57

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.20 Liên quan giữa tốc độ truyền thuốc với chăm sóc giảm đau 58 Bảng 3.21 Liên quan giữa chăm sóc giảm đau với bolus thêm thuốc 58 Bảng 3.22 Tỷ lệ hài lòng về việc cung cấp thông tin dịch vụ giảm đau theo giới 58 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa một số yếu tố với sự hài lòng về giá dịch vụ 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân phẫu thuật của người bệnh 39 Biểu đồ 3.2 Sự hài lòng với cung cấp thông tin dịch vụ giảm đau NMC 53 Biểu đồ 3.3 Sự hài lòng về cơ sở vật chất giảm đau NMC 53 Biểu đồ 3.4 Sự hài lòng với năng lực chuyên môn và giao tiếp của nhân viên y tế 54 Biểu đồ 3.5 Sự hài lòng với kết quả giảm đau sau phẫu thuật 54

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Minh họa các thành phần khớp háng .3

Hình 1.2 Minh hoạ đầu trên xương đùi .4

Hình 1.3 Góc cổ thân và góc ngả trước 5

Hình 1.4 Thang nhìn hình đồng dạng VAS 8

Hình 1.5 Thang đánh giá đau VNRS 8

Hình 1.6 Thang đánh giá đau CRS 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu con người ngày càng cao, việc đáp ứng nhu cầu của con người trong công tác khám, chữa bệnh tại bệnh viện càng cần được hoàn thiện và phát triển về mọi mặt

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành, hạng đặc biệt, với số lượng phẫu thuật hàng năm hơn 70.000 ca chủ yếu được thực hiện tại trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa Điều lo lắng và quan tâm đối với người bệnh khi trải qua một cuộc phẫu thuật là đau sau phẫu thuật Theo thống kê, tỷ lệ đau sau phẫu thuật từ vừa đến nặng khoảng 50 - 80% chung cho tất cả các loại phẫu thuật [1][2] Cường độ và thời gian đau phụ thuộc rất nhiều vào các loại phẫu thuật, đau sau phẫu thuật gây ra rối loạn rất nhiều các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết… Và đau ảnh hưởng rất lớn đến việc phục hồi sức khỏe và tâm lý của NB cũng như đến thành công của một cuộc phẫu thuật Do đó giảm đau sau mổ luôn phải được quan tâm đúng mức và kịp thời cho NB, là một trong những biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật

Lợi ích của việc giảm đau tốt sau phẫu thuật là đem lại những cảm giác dễ chịu

về thể xác cũng như tinh thần, giúp NB lấy lại cân bằng tâm - sinh lý và có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị, chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương, giảm nguy cơ tắc mạch, người bệnh hồi phục sức khỏe sớm, có thể tự chăm sóc, rút ngắn thời gian nằm viện, tránh diễn biến thành đau mạn tính…

Thay khớp háng là một trong những phẫu thuật phổ biến ở bệnh viện Việt Đức Thay khớp háng là một phương pháp phẫu thuật để điều trị những bệnh lý khớp háng mà tất cả các phương pháp điều trị khác không đem lại hiệu quả Cường

độ đau sau phẫu thuật khớp háng được xếp vào nhóm vừa đến nặng Vì thế, sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến mức độ hồi phục sau mổ, khả năng tập phục hồi chức năng sớm cũng như tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ (tắc mạch, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu ) Việc giảm đau sau mổ vì thế không chỉ nhằm đáp ứng nhu cầu chính đáng của bệnh nhân mà còn nhằm đảm bảo chắc chắn đến sự thành công của cuộc phẫu thuật

Thư viện ĐH Thăng Long

Tại Việt nam, giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã được quan tâm nhiều trong những năm gần đây Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đang được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức chủ yếu là giảm đau ngoài màng cứng Tuy nhiên khi sử dụng phương pháp này cũng có thể gặp một số tác dụng không mong muốn Công tác chăm sóc của điều dưỡng là vô cùng quan trọng trong việc giảm đau cho người bệnh, theo dõi các tác dụng không mong muốn, chăm sóc, xử trí kịp thời, hạn chế các biến chứng Từ khi thực hiện kỹ thuật giảm đau sau phẫu thuật tại trung tâm chưa có một nghiên cứu nào đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật khớp háng

Để công tác thực hiện giảm đau sau phẫu thuật của trung tâm ngày càng hiệu quả

và đáp ứng nhu cầu của người bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết

quả chăm sóc giảm đau của điều dưỡng trên người bệnh phẫu thuật thaykhớp háng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2022”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả kết quả chăm sóc giảm đau của điều dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2022

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc giảm đau của điều dưỡng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về phẫu thuật khớp háng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng

hớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh [13, 19]

1.1.1.1 Ổ cối

cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu, xương ngồi và sụn viền tạo thành cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra trước Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng tròn ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối

1.1 Mi c c [62]

+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho ph p chịu lực lớn Có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng

Thư viện ĐH Thăng Long

tròn [36] bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, lớp sụn lót này nhanh chóng bị tiêu và bào mòn theo thời gian, là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân bị đau khi vận động và hạn chế biên độ các động tác

+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để

ôm lấy chỏm xương đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối hi tình trạng viêm dính tiến triển, lớp sụn viền và dây chằng ngang thường viêm dày lên và xơ hóa, dính nhiều vào cấu trúc phần mềm xung quanh, gây khó khăn khi giải phóng để vào khớp trong phẫu thuật

1.1.1.2 C ươ i

Chỏm xương đùi có hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm

có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm hi có tình trạng viêm dính của khớp háng, hình dạng và chức năng của chỏm xương đùi bị biến đổi thoái triển dần theo thời gian, biểu hiện bằng tình trạng biến dạng x p chỏm, mất sụn, gãy xương dưới sụn và viêm dính vào ổ cối cũng như phần mềm xung quanh Những thương tổn này là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân xuất hiện đau khớp háng sớm, giảm biên độ vận động và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống Hiện tượng gãy x p chỏm và dính chỏm - ổ cối cũng khiến giảm chiều dài chân bên tổn thương, ảnh hưởng nhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân

1.2 Mi ên xươ i [62]

1.1.1.3 Cổ ươ i

Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có hình ống d t trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -40mm [13, 19]

1.3 c cổ â c ư c [62]

1.1.2 Các loại bệnh lý khớp háng cần phẫu thuật:

Thay khớp háng toàn phần được chỉ định chủ yếu cho những trường hợp đau khớp háng quá sức chịu đựng của bệnh nhân Một số bệnh lý khớp háng có chỉ định thay khớp háng nhân tạo:

- Thoái hoá khớp nguyên phát , thoái hoá thứ phát sau chấn thương

- Viêm dính khớp háng/ viêm cột sống dính khớp

- Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

- Gãy xương hay gặp ở phụ nữ mạn kinh, người cao tuổi bị loãng xương: gãy

cổ xương đùi, gãy nền cổ mấu chuyển, gãy liên mấu chuyển xương đùi

- Thất bại của các lần phẫu thuật trước: thay khớp bề mặt, khớp Spiron, đục xương chỉnh trục, khoan giảm áp

- U xương

- Bệnh khớp háng bẩm sinh

1.1.3 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo

Tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện phẫu thuật thay khớp háng là 1-20% [53] Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp hơn ở những người bệnh lớn tuổi ết quả sau mổ k m và các biến chứng thường liên quan đến những người bệnh có nhiều bệnh lý nền Một số biến chứng là thường gặp đối với cả những phẫu thuật chấn thương cỉnh hình lớn như:

Thư viện ĐH Thăng Long

- Chảy máu và tụ máu

- Nhiễm trùng

- Tổn thương mạch, thần kinh

- Nhiễm trùng tiết niệu

- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi

Những biến chứng khác chỉ gặp trong phẫu thuật khớp háng như

- Chênh lệch chiều dài chi

- Trật khớp háng sau phẫu thuật

- Lỏng khớp, lún, tiêu xương

- Gãy quanh khớp nhân tạo

- Đặt khớp sai vị trí

1.2 Giảm đau sau phẫu thuật khớp háng

1.2.1 Định nghĩa và một số khái niệm về đau sau phẫu thuật

1.2.1.1 Đị ĩ

Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương thực sự hay tiềm ẩn của tổ chức hoặc mô tả như là tổn thương tổ chức”

Như vậy, đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể Đau cũng mang tính chủ quan tâm lý, gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên

Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau k o dài hơn bình thường sau một quá trình bệnh

lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có thể hoặc không liên

quan đến nguyên nhân thực thể Đặc điểm của loại đau này là dai dẳng, khó khu trú, không giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt là opioid) [28] Đau mạn tính không liên quan đến sự tăng hoạt của hệ thần kinh giao cảm nhưng có thể liên quan đến các biểu hiện thực vật (như mệt mỏi, mất ham muốn, chán ăn) và trầm cảm

Để kiểm soát đau, điều dưỡng cần phối hợp với người bệnh và gia đình người bệnh để xác định nguyên nhân, đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng tới đau Trên cơ sở

đó có kế hoạch can thiệp kiểm soát đau cho người bệnh hiệu quả Có rất nhiều phương pháp kiểm soát đau, gồm các biện pháp không dùng thuốc, các biện pháp dùng thuốc, loại trừ các yếu tố ảnh hưởng

1.2.2 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của NB, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc đánh giá mức

độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo từ

NB Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của NB cần xem x t đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá về TD MM của giảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều trị đau [28]

Để lượng giá cường độ đau người ta dùng các thang lượng giá chủ quan, có thể là thang tự lượng giá hoặc là đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau khác nhau Thông thường đối với người lớn trên lâm sàng thường dùng thang lượng giá một chiều

1.2.2.1 T ồ d VAS (Vis l Analog Scale)

Đây là thang một chiều phổ biến được sử dụng rộng rãi nhất trong đánh giá đau của các bác sỹ, điều dưỡng gây mê hồi sức Nó được trình bày dưới dạng đường ngang định hướng từ phải sang trái với một mặt là các biểu tượng về mức độ đau và mặt còn lại tương ứng với các điểm số từ 1-10 (có loại chia từ 1-100) [41]

Thư viện ĐH Thăng Long

Hình 1.4 T ồ d VAS

(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu – ESRA)

Thước VAS có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình và tự di chuyển con trỏ tới vị trí có n t mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, bác sỹ, điều dưỡng đối chiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau: [58]

1.2.2.2 T iể lượ i lời bằ số (VNRS: Ve b l N e ic R i Scale)

Thang đánh giá này dựa trên một dãy số, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm (điểm 0 tương ứng với “không đau”, điểm 10 là “đau không chịu nổi” Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình

là bao nhiêu trong các số từ 0 đến 10 Cách đánh giá này có thể không cần thước Cách đánh giá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi [66]

Hình 1.5 T i VNRS

(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu – ESRA)

1.2.2.3 T iể e â l i (CRS: Categorical Rating Scale)

Đây là thang gồm 5 số theo thứ tự tăng dần của cường độ đau, mỗi sự mô tả tương ứng với một số:

0 - không đau,

1 - đau mức độ ít

2 - đau vừa

3 - đau nhiều

4 - đau không chịu nổi

Phương pháp này rất phù hợp cho một số bệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc thang VAS (trẻ em và người lớn tuổi) Thang này thường được dùng ở khoa cấp cứu [55]

Hình 1.6 T i CRS

(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu – ESRA)

1.2.3 Các biến chứng liên quan đến đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật gây ra các rối loạn ở nhiều cơ quan khác nhau như:

 Tim mạch: Co mạch hệ thống hoặc co mạch vành, tăng huyết áp, dễ gây nhồi máu cơ tim cấp

 Hệ hô hấp: Hạn chế hô hấp làm tăng nguy cơ x p phổi, giảm thể tích phổi, viêm phổi

 Hệ tiêu hóa: Giảm thời gian làm rỗng dạ dày, giảm nhu động ruột Người bệnh dễ chán ăn, có thể liệt ruột hoặc táo bón

 Hệ nội tiết: Thay đổi phóng thích nhiều hormone, tăng đường huyết, giảm trọng lượng, tiêu cơ, hệ miễn dịch của người bệnh suy giảm và vết thương khó lành hơn

 Hệ cơ xương khớp: Co thắt cơ, ảnh hưởng đến khả năng hoạt động của người bệnh, yếu cơ và gây mệt mỏi k o dài cho người bệnh

 Tâm sinh lý: Đau đớn k o dài cũng ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý của người bệnh Họ luôn cảm thấy lo lắng, sợ hãi cơn đau, rối loạn giấc ngủ và gặp phải các hội chứng rối loạn sau chấn thương

Thư viện ĐH Thăng Long

 Hệ bài tiết: Đau đớn gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo có thể dẫn đến bí tiểu

1.2.4 Các biện pháp điều trị đau sau phẫu thuật khớp háng

1.2.4.1 Sử dụ ốc i số ốc iê s e id (NSAID)

- Dùng các thuốc paracetamol, NSAID (ketorolac, diclofenac) Nefopam đường tĩnh mạch có tác dụng giảm đau cho các phẫu thuật nh đến trung bình Trong phẫu thuật khớp háng chỉ dùng các thuốc này để giảm đau là không đủ mà cần phải kết hợp thêm với opioid [28]

- Các thuốc nefopam, ketorolac, diclofenac, paracetamol làm giảm lượng morphin tiêu thụ và là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau phẫu thuật Các thuốc NSAID chống chỉ định với các bệnh nhân có bệnh lý dạ dày, tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị thuốc chống đông, giảm thể tích tuần hoàn, suy thận và bệnh nhân lớn tuổi

1.2.4.2 D ốc i id

Đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm đường da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thống vẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ Lợi ích chính của thuốc opioid đường tĩnh mạch là khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều và đạt được mức giảm đau mong muốn Có thể dùng tiêm ngắt quãng, truyền liên tục hoặc dùng theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát PCA (patient controlled analgesia) [67]

1.2.4.3 C c ươ ây ê

Đa số các kỹ thuật gây tê như: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, tiêm thấm tại vết mổ, gây tê các dây thần kinh (dưới trợ giúp của siêu âm), tê cạnh sống… dùng thuốc tê và/hoặc opioid đã được áp dụng thành công trong giảm đau cấp tính sau phẫu thuật Gây tê NMC có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi là hiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sau chấn thương Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của gây tê NMC so với sử

dụng opioid đường toàn thân đã được chứng minh với bất cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật cũng như phương pháp và thời điểm đánh giá đau nào [77]

1.2.5 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật khớp háng

1.2.5.1 Lịc sử

Trên thế giới, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được ứng dụng nhiều để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới Việt Nam, gây

tê ngoài màng cứng cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ những năm 1960

Việt Nam, năm 1963 Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng gây tê ngoài màng cứng cho các phẫu thuật vùng bụng, chấn thương chỉnh hình Chu Mạnh hoa đã

áp dụng tiêm morphin vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau các phẫu thuật lồng ngực từ những năm 1980 Giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật chi dưới được Trương Ngọc Anh nghiên cứu năm 2013

Adrenalin 1/10 000

Fentanyl 0,05mg/ml

Thư viện ĐH Thăng Long

B ng 1.2 Cách pha Adrenalin (ống 1mg/1ml)

Nồng độ

ban đầu

Pha lần 1 (Dung dịch 1)

Pha lần 2 (Dung dịch gây tê)

1/1000

(1 mg/ml)

Nồng độ 1/10 000 (1 mg/10ml)

Nồng độ 1/200 000

Bơm 20ml (0,1 mg/20ml)

Bơm 50ml (0,25 mg/50ml)

Ống 1ml chứa

1mg Adrenalin

1 ống Adrenalin 1ml pha với 9ml NaCl 0,9% được 10ml

Lấy 1ml dung dịch Adrenalin 1/10000 (dung dịch 1) pha với 19 ml dung dịch chứa thuốc tê

Lấy 2,5ml dung dịch Adrenalin 1/10000 (dung dịch 1) pha với 47,5 ml dung dịch chứa thuốc tê

+ Giảm đau trong chuyển dạ đẻ

+ Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần kinh; đau trong h p ống sống; đau do thoái hóa cột sống; đau do gãy x p thân đốt sống; đau trong viêm đa rễ thần kinh do đái đường; đau sau herpes zoster; đau trong hội chứng chi ma (phantom limb syndrome); đau thần kinh ngoại biên; đau do rối loạn thần kinh giao cảm; hội chứng cổ vai cánh tay

+ Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương, đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất

lệ tụt huyết áp là 25%,

 Biến chứng hô hấp

Do sử dụng liều lượng thuốc tê lớn tiêm vào khoang ngoài màng cứng gây ra tụt huyết áp Buồn nôn, nôn, mất cảm giác hoặc liệt lên cao trên ngực hoặc thậm chí tới các rễ thần kinh cổ chi phối cánh tay, hoặc khó thở do ức chế dây thần kinh chi phối cơ gian sườn Biến chứng hô hấp cũng như các biến chứng sau phẫu thuật khác làm nặng thêm bệnh, k o dài ngày nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi Theo Qaseem [68], khi so sánh với bệnh nhân dưới 60 tuổi, tỷ lệ biến chứng phổi ở những

bệnh nhân 60 - 69 tuổi tăng gấp 2 lần và tăng gấp 3 lần ở những bệnh nhân 70 - 79 tuổi

 Tác dụng không mong muốn: ngứa, buồn nôn và nôn

Buồn nôn và nôn khi giảm đau ngoài màng cứng bằng thuốc tê có phối hợp thuốc

họ morphin do một lượng nhỏ thuốc họ morphin được hấp thu vào dịch não tủy và máu

đi lên kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất Tác dụng phụ này thường gặp với morphin hơn là với fentanyl và các opioid khác,

Tỷ lệ ngứa trong quá trình giảm đau sau mổ của Nguyễn Trung Kiên[15] là 8,3%

Tỷ lệ buồn nôn và nôn trong quá trình giảm đau sau mổ là 6,2%, theo Nguyễn Văn Quỳ, (n=30), sau mổ vùng bụng trên thấy tỷ lệ ngứa 3,3%, buồn nôn và nôn 3,3%; 32% [25]

 Ức chế vận động chi trên, chi dưới

Đây là biến chứng ít gặp theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên[15] không có trường hợp nào ức chế vận động chi dưới và chi trên Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Ngọc Đức (n=109) về giảm đau ngoài màng cứng sau mổ thay khớp háng, không có bệnh nhân nào bị ức chế vận động trong thời gian theo dõi 72 giờ [7]

Thư viện ĐH Thăng Long

 Tác dụng không mong muốn và biến chứng khác

Thủng màng cứng, tổn thương thần kinh, huyết khối hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng cũng như nhiễm độc hệ thần kinh thường rất ít gặp.Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên[15], không gặp trường hợp nào có các biến chứng trên Theo Nimmo [63], tỷ lệ biến chứng của giảm đau ngoài màng cứng là rất thấp: thủng màng cứng 0,32 - 1,23%, tổn thương thần kinh 0,016 - 0,56%, huyết khối khoang ngoài màng cứng 0,0004 - 0,03%, áp xe khoang ngoài màng cứng 0,01 - 0,05%, nhiễm độc

hệ thần kinh trung ương 0,01 - 0,12% Theo Giebler [49], không có di chứng thần kinh vĩnh viễn, thủng màng cứng gặp 0,7%, đau rễ là 0,2% Tỷ lệ thủng màng cứng khi gây tê vùng ngực giữa là 0,9%, vùng ngực cao là 0,4%, không có trường hợp nào máu tụ ngoài màng cứng Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Tuân không có trường hợp nào thủng màng cứng, chảy máu, ngộ độc thuốc tê, hay nhiễm trùng[32]

1.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả giảm đau sau phẫu thuật

1.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật

Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật như phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống

Đau khi hít sâu trong phẫu thuật lồng ngực, bụng, thận là dữ dội nhất Các phẫu thuật khớp háng, khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ

Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau phẫu thuật Các đường rạch ch o gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng

Đau nhiều nhất là ngày đầu tiên sau phẫu thuật, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật [63]

1.3.2 Ảnh hưởng của người bệnh

Nhân cách, trình độ văn hóa, môi trường bệnh viện, nguồn gốc xã hội…là yếu

tố có thể làm biến đổi nhận thức đau sau một loại phẫu thuật nhất định

Có ý kiến cho rằng học vấn cao cảm thấy đau ít hơn trong phẫu thuật, giáo dục

có thể làm chịu đau giỏi hơn [63]

1.3.3 Các ảnh hưởng khác

hi người bệnh được động viên, giải thích khả năng chịu đau sẽ tốt hơn

Đưa các thông tin chỉ dẫn cho người bệnh trước phẫu thuật như các phương pháp giảm đau, cách thay đổi tư thế giúp người bệnh đỡ đau sau phẫu thuật

Phương pháp giảm đau, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật quyết định đến chất lượng giảm đau cho người bệnh [12]

1.4 Một số học thuyết điều dưỡng liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

1.4.1 Học thuyết Nightingale

Theo Meleis (1997) ghi nhận rằng học thuyết Nightingale dùng môi trường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh, và cũng đề nghị rằng điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng bệnh tật để tận dụng dùng các môi trường chung quanh người bệnh để tác động vào việc chăm sóc Môi trường bao gồm: sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng gh p vào điều dưỡng và điều trị (Nightingale,1969) Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường

1.4.2 Học thuyết Henderson

Virginia xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho NB hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ gìn sức khỏe hoặc có chết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt, học thuyết Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh

1.4.3 Học thuyết về Orem’s:

Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh

về việc NB tự chăm sóc Orem khẳng định việc tự chăm sóc NB cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, NB sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao Mục tiêu của học

Thư viện ĐH Thăng Long

thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc hi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi NB tự làm lấy tất cả Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:

- Phụ thuộc hoàn toàn: NB không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm

soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

- Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi NB bị hạn chế về việc tự chăm

sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

- Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều

dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

1.5 Điều dưỡng, vai trò và nhiệm vụ của Điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nội trú

1.5.1 Khái niệm về điều dưỡng

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): Điều dưỡng là bộ phận quan trọng trong chăm sóc y tế, là trụ cột của hệ thống y tế mỗi nước, muốn nâng cao chất lượng y

tế phải chú trọng đến nâng cao chất lượng đội ngũ điều dưỡng Who khuyến cáo nên xây dựng và phát triển điều dưỡng theo các định hướng: Điều dưỡng là khoa học về chăm sóc bệnh nhân, Điều dưỡng là một nghành học, điều dưỡng là một nghề chuyên nghiệp, Điều dưỡng là một nghề mang tính khoa học và nghệ thuật

Việt Nam hội nghị toàn quốc chuyên nghành Điều dưỡng Việt Nam đã đưa ra định nghĩa: Điều dưỡng là khoa học chăm sóc bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện và quá trình phục hồi sức khỏe sau điều trị để người bệnh đạt tới chất lượng cuộc sống ngày càng tốt hơn

1.5.2 Vai trò của Điều dưỡng trong CS NB nội trú

Điều dưỡng là người thực hành chăm sóc: Sử dụng quy trình điều dưỡng

để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh, biết kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch theo mục tiêu đề ra, giao tiếp được với người bệnh và những người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh, cộng tác với những người liên quan đến người bệnh, người bệnh va với đồng nghiệp để có kế hoạch chăm sóc đạt hiệu quả hơn

Điều dưỡng là người quản lý: Sử dụng những khả năng giao tiếp và suy nghĩ

lý luận của mình cho những người bệnh mắc các bệnh mạn tính, những người bệnh trong giai đoạn cấp cứu, những người bệnh trong cộng đồng…một cách khéo léo đạt hiệu quả, hướng dẫn cán bộ y tế khác trong việc chăm sóc người bệnh một cách chọn lọc và thích hợp, sử dụng nguồn nhân lực sẵn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu quả: Sử dụng phương pháp dạy và học cho đội ngũ kế thừa các kiến thức, kỹ năng và đạo đức điều dưỡng, thực hiện tốt công tác giáo dục sức khỏe cho mọi người, biết tự đào tạo liên tục, lãnh trách nhiệm đối với nghề nghiệp, yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ và phát triển nghề nghiệp

Điều dưỡng là nhà nghiên cứu: Thực hiện và đóng góp các công trình nghiên cứu để nâng cao kiến thức cho nghành Điều dưỡng, ứng dụng thành quả các công trình nghiên cứu thành công

1.5.3 Nhiệm vụ của người điều dưỡng

Theo thông tư 31/2021/TT-BYT quy định nhiệm vụ chuyên môn của Điều

dưỡng trong chăm sóc người bệnh:

1.5.3.1 Tiế ậ ậ ị ười bệ

- Tiếp nhận, phân loại, sàng lọc và cấp cứu ban đầu:

a) Tiếp nhận, phối hợp với bác sỹ trong phân loại, sàng lọc và cấp cứu người bệnh ban đầu; sắp xếp người bệnh khám bệnh theo thứ tự ưu tiên của tình trạng bệnh lý, của đối tượng (người cao tuổi, thương binh, phụ nữ có thai, trẻ em và các đối tượng chính sách khác) và theo thứ tự đến khám; hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh thực hiện khám bệnh và các kỹ thuật cận lâm sàng theo chỉ định của bác sỹ cho người bệnh đến khám bệnh;

b) Tiếp nhận, hỗ trợ các thủ tục và sắp xếp người bệnh vào điều trị nội trú

- Nhận định lâm sàng:

a) Khám, nhận định tình trạng sức khỏe hiện tại và nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh;

b) Xác định các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh;

c) Xác định chẩn đoán điều dưỡng, ưu tiên các chẩn đoán điều dưỡng tác động trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng người bệnh;

Thư viện ĐH Thăng Long

d) Phân cấp chăm sóc người bệnh trên cơ sở nhận định tình trạng sức khỏe người bệnh của điều dưỡng và đánh giá về mức độ nguy kịch, tiên lượng bệnh của bác sỹ để phối hợp với bác sỹ phân cấp chăm sóc người bệnh;

đ) Dự báo các yếu tố ảnh hưởng và sự cố y khoa có thể xảy ra trong quá trình chăm sóc người bệnh

1.5.3.2 X c ị ực iệ c c c iệ c ă s c iề dưỡ

- Các can thiệp chăm sóc điều dưỡng bao gồm:

a) Chăm sóc hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt: theo dõi, can thiệp nhằm đáp ứng nhu cầu về hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt theo chẩn đoán điều dưỡng và chỉ định của bác sỹ; kịp thời báo bác sỹ và phối hợp xử trí tình trạng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt bất thường của người bệnh;

b) Chăm sóc dinh dưỡng: thực hiện hoặc hỗ trợ người bệnh thực hiện chế

độ dinh dưỡng phù hợp theo chỉ định của bác sỹ; theo dõi dung nạp, hài lòng về chế độ dinh dưỡng của người bệnh để báo cáo bác sỹ và người làm dinh dưỡng kịp thời điều chỉnh chế độ dinh dưỡng; thực hiện trách nhiệm của điều dưỡng quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 13 Thông tư số 18/2020/TT-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện;

c) Chăm sóc giấc ngủ và nghỉ ngơi: thiết lập môi trường bệnh phòng yên tĩnh, ánh sáng phù hợp vào khung giờ ngủ, nghỉ của người bệnh theo quy định; hướng dẫn người bệnh thực hiện các biện pháp để tăng cường chất lượng giấc ngủ như thư giãn, tập thể chất nh nhàng phù hợp tình trạng sức khỏe, tránh các chất kích thích, tránh căng thẳng, ngủ đúng giờ; theo dõi, thông báo kịp thời cho bác sỹ khi có những rối loạn giấc ngủ của người bệnh để hỗ trợ và phối hợp hỗ trợ người bệnh kịp thời;

d) Chăm sóc vệ sinh cá nhân: thực hiện hoặc hỗ trợ người bệnh thực hiện vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, kiểm soát chất tiết, mặc và thay đồ vải cho người bệnh theo phân cấp chăm sóc;

đ) Chăm sóc tinh thần: thiết lập môi trường an toàn, thân thiện, gần gũi, chia

sẻ, động viên người bệnh yên tâm phối hợp với các chức danh chuyên môn trong

chăm sóc; theo dõi, phát hiện các nguy cơ không an toàn, các biểu hiện tâm lý tiêu cực, phòng ngừa các hành vi có thể gây tổn hại sức khỏe cho người bệnh để kịp thời thông báo cho bác sỹ; tôn trọng niềm tin, tín ngưỡng và tạo điều kiện để người bệnh thực hiện tín ngưỡng trong điều kiện cho ph p và phù hợp với quy định;

e) Thực hiện các quy trình chuyên môn kỹ thuật: thực hiện thuốc và các can thiệp chăm sóc điều dưỡng theo chỉ định của bác sỹ và trong phạm vi chuyên môn của điều dưỡng trên nguyên tắc tuân thủ đúng các quy định, quy trình chuyên môn

kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng;

g) Phục hồi chức năng cho người bệnh: phối hợp với bác sỹ, kỹ thuật viên phục hồi chức năng và các chức danh chuyên môn khác để lượng giá, chỉ định, hướng dẫn, thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh phù hợp với tình trạng bệnh lý Thực hiện một số kỹ thuật phục hồi chức năng theo quy định để giúp người bệnh phát triển, đạt được, duy trì tối đa hoạt động chức năng và giảm khuyết tật;

h) Quản lý người bệnh: lập hồ sơ quản lý bằng bản giấy hoặc bản điện tử và cập nhật hằng ngày cho tất cả người bệnh nội trú, ngoại trú tại bệnh viện; thực hiện bàn giao đầy đủ số lượng, các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc người bệnh, đặc biệt giữa các ca trực;

i) Truyền thông, giáo dục sức khỏe: phối hợp với bác sỹ và các chức danh chuyên môn khác tư vấn, hướng dẫn các kiến thức về bệnh, cách tự chăm sóc, theo dõi, hợp tác với nhân viên y tế trong chăm sóc, phòng bệnh; các quy định về an toàn người bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng, phục hồi chức năng; hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh thực hiện đầy đủ các quy định, nội quy trong điều trị nội trú, chuyển khoa, chuyển viện và ra viện

- Xác định các can thiệp điều dưỡng:

a) Trên cơ sở các can thiệp chăm sóc quy định tại khoản 1 Điều này, chẩn đoán điều dưỡng, phân cấp chăm sóc, nguồn lực sẵn có, điều dưỡng xác định can thiệp chăm sóc đối với mỗi người bệnh;

b) Xác định mục tiêu và kết quả can thiệp chăm sóc điều dưỡng mong muốn

- Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng:

Thư viện ĐH Thăng Long

a) Thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng phù hợp cho mỗi người bệnh

b) Phối hợp với các chức danh chuyên môn khác theo mô hình chăm sóc được phân công gồm: mô hình điều dưỡng chăm sóc chính; mô hình chăm sóc theo đội; mô hình chăm sóc theo nhóm hoặc mô hình chăm sóc theo công việc trong triển khai thực hiện các can thiệp chăm sóc;

c) Đáp ứng kịp thời với các tình huống khẩn cấp hoặc thay đổi tình trạng người bệnh Dự phòng và báo cáo các sự cố ảnh hưởng đến chất lượng can thiệp chăm sóc điều dưỡng;

d) Tư vấn cho người bệnh về cách cải thiện hành vi sức khỏe, ngăn ngừa bệnh tật, kiến thức để tự chăm sóc bản thân và cùng hợp tác trong trong quá trình can thiệp chăm sóc điều dưỡng

- Ghi lại toàn bộ các can thiệp chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh vào phiếu chăm sóc bản cứng hoặc bản điện tử theo quy định Bảo đảm ghi thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời, rõ ràng, dễ đọc; sử dụng, bảo quản và lưu trữ phiếu chăm sóc theo quy định

1.5.3.3 Đ i ế q ực iệ c c c iệ c ă s c iề dưỡ

- Đánh giá các đáp ứng của người bệnh và hiệu quả của các can thiệp chăm sóc điều dưỡng theo mục tiêu, kết quả chăm sóc theo nguyên tắc liên tục, chính xác

và toàn diện về tình trạng đáp ứng của mỗi người bệnh

- Điều chỉnh kịp thời các can thiệp chăm sóc điều dưỡng dựa trên kết quả đánh giá và nhận định lại tình trạng người bệnh trong phạm vi chuyên môn của điều dưỡng

- Trao đổi với các thành viên liên quan về các vấn đề ưu tiên, mục tiêu chăm sóc mong đợi và điều chỉnh các can thiệp chăm sóc điều dưỡng theo khả năng đáp ứng của người bệnh

- Tham gia vào quá trình cải thiện nâng cao chất lượng can thiệp chăm sóc điều dưỡng dựa trên kết quả đánh giá

1.6 Chăm sóc giảm đau của điều dưỡng trên người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo

1.6.1 Nhận định tình trạng người bệnh tại các thời điểm nghiên cứu

- Đau: vị trí, mức độ

- Hô hấp: Nhịp thở, Sp02

- Tuần hoàn: Huyết áp, mạch

- Thần kinh: Tri giác, cảm giác, vận động sau phẫu thuật

- Catheter NMC: Vị trí, tình trạng lưu thông, hệ thống có hoạt động không

- Thuốc đang sử dụng, đường dùng, tốc độ

- Các tác dụng không mong muốn: ngứa, nôn, buồn nôn, bí tiểu

- Hài lòng (sau khi kết thúc giảm đau)

1.6.2 Chăm sóc của Điều dưỡng

- Giúp người bệnh giảm đau: Pha thuốc và thay thuốc giảm đau đảm bảo đúng chính xác và kịp thời Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh

- Theo dõi phát hiện và xử lý kịp thời những tác dụng không mong muốn

- Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau can thiệp

- Kết thúc giảm đau sau 72 giờ thực hiện

- Ghi ch p đầy đủ vào phiếu theo dõi giảm đau sau phẫu thuật

1.7 Những nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.7.1 Các nghiên cứu về kết quả chăm sóc giảm đau đối với người bệnh sau phẫu thuật khớp háng

Giảm đau sau phẫu thuật giúp NB lấy lại cân bằng tâm- sinh lý và có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị, chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương, giảm nguy cơ tắc mạch, người bệnh hồi phục sức khỏe sớm, có thể tự chăm sóc, rút ngắn thời gian nằm viện, tránh diễn biến thành đau mạn tính…Việc áp dụng phương pháp giảm đau NMC hiện này đã đem lại hiệu quả tích cực thông qua nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tìm hiểu về kết quả chăm sóc giảm đau đối với NB sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật khớp háng nói riêng Các nghiên

Thư viện ĐH Thăng Long

cứu này đánh giá hiệu quả giảm đau thông qua điểm VAS và sự hài lòng của người bệnh cho gói giám đau và cho kết quả điểm VAS của NB đạt mức khá tốt (dưới 3 điểm), mức độ hài lòng ở mức trên trung bình (60-70% hài lòng và rất hài lòng)

Nghiên cứu của tác giả Ashalata W cũng cho kết quả điểm VAS <3 điểm (mức độ đau ít, đau vừa) với mức độ hài lòng của người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với việc giáo dục, tư vấn của NVYT [29] Trong NC của Yun sử dụng liều bolus trước mổ với 30 ml ropivacain 0,375% cho điểm VAS tại thời điểm tương ứng là 2,9 [79] Điểm VAS của tác giả này thấp hơn các NC của các tác giả Diakomi (3,2) [48], Nie (3,55) [64] và Williams (4,1) [75]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Tuân năm 2021 cho thấy phương pháp gây tê KMC có hiệu quả giảm đau gần tương đương với NMC trên NB được phẫu thuật thay khớp háng với điểm VAS < 4 tại hầu hết các thời điểm NC Nhóm gây tê KMC có mức độ hài lòng lớn hơn nhóm NMC (90% so với 75%, p < 0,05) Bên cạnh đó không có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (Ngộ độc thuốc tê, tụt

HA nặng) nào xảy ra ở cả 2 nhóm NC ở nhóm gây tê NMC có gặp các biểu hiện như: ngứa, bí tiểu, nôn buồn nôn Tuy nhiên, các tác dụng phụ này đều ở mức độ

nh và đáp ứng tốt với điều trị [32]

Nghiên cứu của tác giả Trương Ngọc Anh và cộng sự năm 2013-2014 tại BV

đã khoa tỉnh Hà Tĩnh cho thấy NB giảm đau theo phương pháp giảm đau NMC đạt điểm VAS trung bình tại các thời điểm đều <4 điểm và giảm dần từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 sau mổ VAS trung bình khi vận động cao hơn khi nghỉ 1-2 điểm, không

khớp háng [32] là 52,75± 12,7

Nghiên cứu của tác giả Christopher J DY tại California and New York năm

2014 khi tỷ lệ BHYT đạt 56,8% [47] Tỷ lệ này so với Việt Nam là khá thấp Năm

2015 tỷ lệ người dân Việt Nam có BHYT đã đạt 77% và năm 2020 đạt 90,7%

 Các bệnh lý kèm theo

Năm 2021, tác giả Phạm Đình Phương và cộng sự đã thực hiện nghiên các

NB phẫu thuật khớp hàng tại BV Việt Đức cho thấy các bệnh lý kèm theo gồm tăng huyết áp (61,1%), đái tháo đường (27,8%), bệnh mạch vành (61,6%), bệnh cơ xương khớp (72,2%) [22]

 Thời gian phẫu thuật

Nghiên cứu của tác giả Bang và cs khi tiến hành NC về tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê MC trên 22 NB mổ thay khớp háng toàn bộ thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 63.5 ± 17.5 phút [39] Tác giả Hao và cộng sự khi nghiên cứu trên 44 NB tương đồng thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 94.65

± 3.84 phút [52], tác giả Kearns tiến hành nghiên cứu trên 180 NB thì cho ra thời gian tương ứng là 79 phút [57]

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Tuân năm 2020 nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật khớp háng cho kết quả thời gian phẫu thuật thay khớp háng trung bình là 59,51 ± 0,62 [32] Tác giả Hoàng Gia Du và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu can thiệp đánh giá mức độ đau và các yếu tố liên quan đến chăm sóc giảm đau năm 2021 tại BV Bạch Mai cho kết quả thời gian phẫu thuật trung bình 162,4 phút, thời gian dài nhất là 190 phút [5]

 Tốc độ truyền giảm đau

Nghiên cứu của tác giả Trương Ngọc Anh và cộng sự năm 2013-2014 tại bệnh viện đã khoa tỉnh Hà Tĩnh cho thấy NB giảm đau theo phương pháp giảm đau

Thư viện ĐH Thăng Long

NMC tốc độ truyền giảm đau duy trì 4-8 ml/h (trung bình 5,2ml/h) đối với NB sau phẫu thuật, tốc độ truyền ban đầu là 4 - 5 ml/giờ sau đó được điều chỉnh tăng mỗi lần 1ml/giờ Nếu bệnh nhân có VAS > 4 bơm trực tiếp 3 - 5ml Nếu có các tác dụng không mong muốn thì giảm 1ml/giờ 1 lần và dùng thêm các thuốc giảm đau khác nếu cần Ngừng ngay thuốc tê và xử trí cấp cứu nếu bệnh nhân khó thở, huyết

áp tụt trên 20% so với huyết áp trước khi gây tê [1] Nghiên cứu của Hoàng Văn

Tuấn tốc độ truyền là 6,6± 0,6 ml/h [33]

 Chăm sóc điều dƣỡng

Theo kết quả nghiên cứu của Aiken H tại rất nhiều nước Châu Âu đã cho thấy, cải tiến môi trường làm việc của điều dưỡng và giảm số lượng NB/điều dưỡng cần chăm sóc sẽ làm tăng tỷ lệ hài lòng của người bệnh [48] Papastavrou E cũng cho rằng mức độ hài lòng của người bệnh liên quan đến việc chăm sóc của điều dưỡng trong đó bao gồm các khía cạnh đó là mối quan hệ với người bệnh và thực hiện kỹ thuật chuyên môn [37]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là người bệnh đã được phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo và sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng

- Là điều dưỡng chăm sóc giảm đau đối với người bệnh thay khớp háng nhân tạo

2.1.1.1 Tiê c ẩ lự c

* Với người bệnh (nghiên cứu định lượng)

- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên, đồng ý hợp tác và tham gia vào nghiên cứu

- hông có chống chỉ định với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

* Với điều dưỡng (nghiên cứu định tính)

Là những người có thâm niên công tác từ 3 năm trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có chống chỉ định của gây tê NMC: rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn vùng chọc kim, tăng áp lực nội sọ, nhiễm khuẩn huyết

- Người bệnh bị tuột catheter NMC hoặc đổi phương pháp giảm đau khác

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Gây mê - hồi sức ngoại khoa và các khoa: Khoa phẫu thuật chi trên

và y học thể thao, khoa phẫu thuật chi dưới, khoa phẫu thuật chấn thương chung bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Thư viện ĐH Thăng Long

2.1.3 Thời gian:

Đề tài được thực hiện từ tháng 08 đến tháng 12 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

+ p= 0,91 là tỉ lệ giảm đau đạt được (theo kết quả nghiên cứu của Tạ Ngân Giang ) + α= 0,05 tương ứng thu được giá trị Z(1-α/2) = 1,96

+ Khoảng sai lệch (∆) của tỷ lệ chúng tôi mong muốn trong nghiên cứu là 5% Như vậy, cỡ mẫu tính toán được là 126 người bệnh

* Nghiên cứu định tính

Thảo luận nhóm từ 5- 8 điều dưỡng để tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn ở NB nghiên cứu, lý do, cách xử lý và chăm sóc NB gặp tác dụng không mong muốn

2.2.2.2 P ươ c ẫ

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn thuận tiện Chọn tất cả

người bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (Mục 2.1)

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu gồm:

- Tại phòng hồi tỉnh:

+ Máy theo dõi dấu hiệu sinh tồn (Monitor 5 thông số)

+ Máy bơm tiêm điện chạy giảm đau cho người bệnh

+ Các hỗn hợp thuốc tê dùng cho giảm đau NMC

+ Thước VAS đánh giá độ đau( Hình 1.4)

- Tại bệnh phòng:

Máy đo huyết áp tự động, máy đo Spo2

Bơm tiêm điện chạy giảm đau cho người bệnh

Thước VAS đánh giá độ đau (Hình 1.4)

2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu

* Thông tin chung về đối tƣợng tham gia nghiên cứu

- Thời gian phát hiện bệnh (tháng)

- Bệnh kèm theo: chia thành 5 nhóm: cao huyết áp, tim mạch, đái đường, thận,

dạ dày- đại tràng

- Phương pháp phẫu thuật chia thành 2 nhóm: thay khớp háng bán phần, thay khớp háng toàn phần

- Thời gian phẫu thuật chia thành 3 nhóm: dưới 1 giờ, từ 1-2 giờ, trên 2 giờ

- Người bệnh cần kéo dài thời gian giảm đau chia 2 nhóm: có, không

- Lần phẫu thuật khớp háng chia thành 3 nhóm: lần đầu tiên, lần thứ hai, lần thứ 3 trở lên

* Nhóm biến số cho mục tiêu 1

- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, Sp02 tại các thời điểm nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long