Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp lasik

Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp lasik

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI ĐỘ CONG MẶT SAU GIÁC MẠC

SAU MỔ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK

Trần Mộng Linh*, Trần Anh Tuấn**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng

phương pháp Lasik và các yếu tố ảnh hưởng

Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 127 mắt được phẫu thuật Lasik tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng

6/2007 đến 5/2008

Kết quả: So với đo bằng siêu âm, máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc cao hơn trước mổ và ngược lại

thấp hơn sau mổ Sự khác biệt này thay đổi có tương quan với độ dày giác mạc Giảm bán kính mặt cầu thích hợp nhất, tăng độ cao trung tâm giác mạc so với trước mổ Độ chênh mặt sau giác mạc so với trước mổ trung bình 57,0µm, 45,25µm và 42,14µm sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng Hai yếu tố liên quan đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là: Độ dày giác mạc sau mổ là yếu tố quan trọng nhất có tương quan nghịch và độ dày giác mạc trước mổ có tương quan thuận với với độ chênh

Kết luận: Sự thay đổi mặt sau giác mạc có tương quan với độ dày giác mạc trước và sau mổ Tuy nhiên, độ

dày giác mạc đo máy Orbscan có khác biệt với đo bằng siêu âm Chúng tôi cho rằng sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ là hiện tương giả tạo do máy Orbscan

ABSTRACT

POSTERIOR CORNEAL CURVATURE CHANGES AFTER LASIK FOR TREAMENT MYOPIA

Tran Mong Linh, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 97 - 105

Objective: Using Orbscan II to investigate posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ

keratomileusis

Method: Prospective study Laser in situ keratomileusis was performed in 127 eyes of 65 patients at HCMC

eye hospital from June 2007 to May 2008

Results: Orbscan II overestimated in corneal thickness before surgery and underestimated in corneal

thickness after surgery in comparison with ultrasound pachymetry These differences correlated with the corneal thickness Best fit sphere radius decreased and posterior central corneal elevation increased after surgery The average amount of posterior forward shift were 57.0µm, 45.25µm and 42.14µm at a week, a month and three months after surgery There were two factors related to the amount of posterior corneal forward shift after LASIK Posterior central corneal thickness was the most important factor (negative correlation) and anterior central corneal thickness was the second factor (positive correlation) The residual corneal bed thickness was not relevant

to the forward shift of the cornea

Conclusion: The posterior corneal curvature changes after Myopic Laser In Situ Keratomileusis correlated

with preoperative and postoperative corneal thickness However, there was a difference in measurement of corneal thickness between Orbscan II and Ultrasound pachymeter We suggest that the posterior corneal curvature changes after LASIK may be an artifact caused by error of Orbscan II pachymetry

bằng phương pháp LASIK (Laser In Situ

* Bệnh viện Mắt Đà Nẵng ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM

Keratomileusis) đã trở nên phổ biến vì tính hiệu

quả và an toàn của nó Tuy nhiên, cho đến nay

người ta vẫn chưa biết rõ những thay đổi về mô

học và hình thể của giác mạc cũng như sự ảnh

hưởng của những thay đổi này lên kết quả sau

phẫu thuật

Sử dụng máy Orbscan đánh giá mặt sau giác

mạc, nhiều tác giả nhận thấy giảm bán kính độ

cong mặt sau giác mạc so với trước mổ, đồng

thời có sự dịch chuyển về phía trước (forward

shift) của mặt sau giác mạc sau mổ(1,16,17,21,22,23,28,29)

Trong những năm gần đây, bằng các

phương tiện khác như Pentacam, IOL Master,

một số tác giả nhận thấy không có sự thay đổi

của mặt sau giác mạc so với trước mổ và đưa ra

nhiều giả thuyết để giải thích vấn đề này(4,5,13,14)

Nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên,

chúng tôi sử dụng máy Orbscan II để nghiên

cứu sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau

mổ cận thị bằng phương pháp Lasik và các yếu

tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự

thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận

thị bằng phương pháp Lasik

Mục tiêu cụ thể

- Khảo sát sự thay đổi độ dày giác mạc sau

mổ và so sánh kết quả đo bề dày giác mạc bằng

máy Orbscan với máy siêu âm

- Khảo sát sự thay đổi bán kính, độ cao và độ

chênh của mặt sau giác mạc sau phẫu thuật

- Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến sự

thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu phân tích, tiến cứu, cắt

dọc

Mẫu nghiên cứu gồm 127 mắt của 65 bệnh

nhân tuổi trung bình 24,54 ± 5,56 Độ cầu trung

bình tương đương trước mổ -5,04 ± 2,57D, độ

loạn trung bình trước mổ -0,80 ± 0,81, được phẫu

thuật cận thị bằng phương pháp Lasik tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008

Các bước tiến hành

- Đo thị lực không kính và có kính, đo độ khúc xạ chủ quan và khách quan, đo bề dày giác mạc máy siêu âm UP-1000 (Nidek), chụp bản đồ giác mạc bằng máy ORBSCAN II (Bausch & Lomb) trước mổ và tái khám sau 1 tuần, 1 tháng

và 3 tháng

- Sử dụng bản đồ độ chênh mặt sau (Difference Map) giữa trước mổ và sau mổ với chồng khít ở vùng 3mm ngoại vi để đánh giá sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ

Phân tích số liệu

Phân tích và xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS15.0 và MEDCALC- 2005 So sánh số liệu trước mổ và sau mổ bằng phép kiểm t bắt cặp (paired sample t-test) Sử dụng tương quan Pearson để đánh giá mối tương quan giữa hai biến định lượng Chỉ số p< 0,05 được xem là có ý nghĩa

KẾT QUẢ Kết quả về sự thay đổi bề dày giác mạc:

Bảng 1 Bề dày giác mạc trung tâm (µm)

N

Trung bình ±

SD

L ớ n

nh ấ t

Nh ỏ

nh ấ t

Tr ướ c m ổ (siêu âm) 127

535,76 ± 32,40 638 473

Tr ướ c m ổ (Orbscan) 127 552,41± 39,25 647 467 Sau m ổ 1 tu ầ n

(Orbscan) 127

438,50 ± 56,79 579 332 Sau m ổ 1 tháng

(Orbscan) 127

451,91 ± 53,26 606 363 Sau m ổ 3 tháng

(Orbscan) 127

457,92 ± 52,88 567 350

Độ dày giác m ạ c b ị bào 127 92,56 ± 29,55 167 29

Độ dày giác m ạ c

n n 127

323,20 ± 37,64 446 248

Độ dày ướ c đ oán sau m ổ 127

459,85 ± 42,42 570 371

Bề dày giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng dày hơn so với sau mổ 1 tuần trung bình là

13,40µm và 19,42µm (p< 0,001; paired sample

t-test)

So sánh bề dày giác mạc đo bằng hai phương

pháp siêu âm và máy Orbscan II được trình bày

ở biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 1)

450 500 550 600 650 700

60

40

20

0

-20

Trung bình của Orbscan và siêu âm

Mean 16.7 -1.96 SD -12.0

+1.96 SD 45.3

Biểu đồ 1 Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề

dày giác mạc trước mổ đo bằng máy Orbscan II và

siêu âm

Nhận xét: Máy Orbscan II cĩ kết quả lớn hơn

máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm, cĩ ý

nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test)

Giữa hai máy cĩ sự tương quan rất mạnh với hệ

số tương quan là 0,934 (p< 0,001; tương quan

Pearson)

Phương trình hồi qui: y = 109,8 + 0,77x (y là

bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và x là bề dày

giác mạc đo bằng máy Orbscan) Dựa vào biểu

đồ nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy cĩ

tương quan thuận với bề dày giác mạc Giác mạc

càng dày thì sự khác biệt càng lớn Hệ số tương

quan là 0,614 (p< 0,001; tương quan Pearson)

So sánh độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo

bằng máy Orbscan với giá trị độ dày giác mạc

ước đốn sau mổ được trình bày ở biểu đồ

Bland-Altman (Biểu đồ 2)

100 50 0 -50 -100 -150 Trung bình Orbscan(1 tuần) và giá trị ước đoán

Mean -21.3 -1.96 SD -72.1

+1.96 SD 29.4

Biểu đồ 2 Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề

dày giác mạc sau mổ 1 tuần và giá trị ước đốn sau

mổ

Nhận xét: Sau mổ 1 tuần độ dày giác mạc nhỏ

hơn độ dày ước đốn trung bình 21,3 ± 25,9µm

cĩ ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test) Giữa hai giá trị cĩ sự tương quan mạnh với

hệ số tương quan là 0,904 (p < 0,001; tương quan Pearson)

Phương trình hồi qui: y = 163,9 + 0,675x (y là

bề dày giác mạc ước đốn và x là bề dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo bằng máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy sự khác biệt giữa 2 số đo

cĩ tương quan nghịch với bề dày giác mạc Giác mạc càng mỏng thì sự khác biệt càng lớn Hệ số tương quan là 0,712 (p< 0,001; tương quan Pearson)

Kết quả về sự thay đổi mặt sau giác mạc

Sự thay đổi mặt cầu thích hợp nhất (Posterior best-fit sphere)

Bảng 2 Bán kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau

giác mạc (mm)

N

Trung bình ±

SD L ớ n nh ấ t Nh ỏ nh ấ t

Tr ướ c m ổ 127 6,36 ± 0,23 6,88 5,91 Sau m ổ 1 tu ầ n 127 6,27 ± 0,24 6,76 5,85 Sau m ổ 1 tháng 127 6,30 ± 0,22 6,76 5,89 Sau m ổ 3 tháng 127 6,31 ± 0,22 6,76 5,85 Giảm đáng kể bán kính mặt cầu thích hợp sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước

mổ (cĩ ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample t-test)

Sau mổ 1 tháng và 3 tháng bán kính này lớn

hơn so với 1 tuần sau mổ (có ý nghĩa thống kê)

Tuy nhiên, giữa 1 tháng và 3 tháng không có sự

khác biệt (p> 0,05)

Sự thay đổi độ cao mặt sau giác mạc

Bảng 3 Độ cao mặt sau giác mạc(µm)

N Trung bình ±

SD L ớ n nh ấ t Nh ỏ nh ấ t

Tr ướ c m ổ 127 28,83 ± 9,100 51 7

Sau m ổ 1 tu ầ n 127 45,16 ± 15,125 92 11

Sau m ổ 1 tháng 127 43,24 ± 14,996 92 11

Sau m ổ 3 tháng 127 41,36 ± 15,405 80 11

Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng độ cao

tăng 16,32µm, 14,41µm và 12,53µm so với trước

mổ (có ý nghĩa thống kê; p< 0,01) Sau mổ sự

thay đổi rất ít và chỉ có ý nghĩa thống kê khi so

sánh giữa 1 tuần và 3 tháng

Sự thay đổi độ chênh mặt sau giác mạc

Thống kê về độ chênh mặt sau giác mạc giữa

sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước

mổ trên bản đồ độ chênh được trình bày ở bảng

6 và biểu đồ 3

Biểu đồ 3 Biểu đồ hình hộp của độ chênh mặt sau

giác mạc sau mổ

Bảng 4 Độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (µm)

N Trung bình ± SD L ớ n

nh ấ t Nh ỏ nh ấ t

Sau m ổ 1 tu ầ n 117 57,00 ± 32,26 149 1

Sau m ổ 1 tháng 115 45,25 ± 29,04 117 0

Sau m ổ 3 tháng 118 42,14 ± 28,62 109 0

Độ chênh mặt sau sau mổ 1 tháng và 3 tháng

giảm so với sau mổ 1 tuần trung bình là 10,7µm

và 14,2µm (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired

sample t-test), Sự khác biệt giữa sau mổ 1 tháng

và 3 tháng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,102; paired sample t-test)

Các yếu tố liên quan đến thay đổi mặt sau giác mạc

Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến từng bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ 1 tuần làm biến phụ thuộc và các biến như độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ, độ dày giác mạc bị bào, độ khúc xạ điều chỉnh, bán kính mặt trước và sau giác mạc trước và sau mổ, công suất mặt trước giác mạc trước và sau mổ,

độ dày giác mạc nền (residual bed thickness) làm các yếu tố dự báo; nhận thấy chỉ có độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ là những yếu tố dự báo tốt nhất của độ chênh mặt sau giác mạc sau

mổ (Bảng 7)

Bảng 5 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh

hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ 1 tuần

B ٭ Beta ٭٭ p Tolerance VIF

H ằ ng s ố 66,69 0,026

Độ dày GM sau m ổ

1 tu ầ n

-0,516 -0,889 0,00 0,653 1,5

30

Độ dày GM tr ướ c

m ổ

0,390 0,471 0,00 0,653 1,5

30

*

B: hệ số hồi qui chưa chuẩn hoá (Unstandardized Coefficients)

**

Beta: hệ số hồi qui chuẩn hoá (Standardized Coefficients)

Các yếu tố khác có chỉ số ý nghĩa lớn hơn 0,05 hoặc có tương quan hợp tuyến với 2 yếu tố trên Phương trình hồi qui : Độ chênh sau mổ 1 tuần = 66,69 – 0,516x(độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần) + 0.390x(độ dày giác mạc trước mổ) Hệ số tương quan R= 0,721

Phân tích tương tự đối với độ chênh giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng, chúng tôi cũng nhận thấy có 2 yếu tố dự báo tốt nhất là độ dày giác mạc sau mổ và trước mổ

Phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ 1 tháng = 77,98 – 0,503x(độ dày giác mạc sau mổ

1 tháng) + 0,352x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,725)

Độ chênh sau mổ 3 tháng = 47,96 – 0,491x(độ

dày giác mạc sau mổ 3 tháng) + 0,396x(độ dày

giác mạc trước mổ) (R= 0,661)

Như vậy độ chênh mặt sau giác mạc chủ yếu

tương quan nghịch với độ dày giác mạc sau mổ

và một phần tương quan thuận với độ dày giác

mạc trước mổ

BÀN LUẬN

Kết quả đo bề dày giác mạc

Đo bề dày giác mạc là một bước kiểm tra rất

cần thiết trước phẫu thuật nhằm xác định mức

độ tật khúc xạ có thể điều chỉnh mà không gây

biến chứng

Đo bề dày giác mạc bằng siêu âm thường

được sử dụng và được xem là tiêu chuẩn vàng

trong xác định bề dày giác mạc Tuy nhiên

phương pháp này có một số nhược điểm Đây là

phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc

nên có nguy cơ lây nhiễm và tổn thương biểu

mô Kết quả tuỳ thuộc vào người đo (mức độ đè

đầu dò vào giác mạc, đầu dò có thẳng góc

không, bệnh nhân có định thị tốt hay không)

Mỗi lần đo cho kết quả của 1 vị trí và không cho

biết dữ liệu về toàn thể giác mạc

Đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan có

thể khắc phục được các nhược điểm này; đây là

phương pháp đo không tiếp xúc, không phụ

thuộc vào người đo và cho kết quả độ dày toàn

thể giác mạc được mã hoá bằng thang màu Tuy

nhiên kết quả của hai phương pháp vẫn còn

nhiều điểm khác biệt Nhiều tác giả đã so sánh

kết qủa độ dày giác mạc của hai phương pháp

đo trên bệnh nhân phẫu thuật Lasik và nhận

thấy có sự khác biệt giữa hai phương pháp trước

và sau phẫu thuật Bề dày giác mạc đo bằng máy

Orbscan dày hơn so với đo bằng máy siêu âm

trước mổ và ngược lại mỏng hơn so với đo bằng

máy siêu âm sau mổ(9,12,14,15,18)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày giác

mạc trung bình đo bằng Orbscan trước mổ là

552,41 ± 39,25µm tương đương kết quả của

Liua(19) (560µm trên nhóm người bình thường)

và của Iskander N.G(14) (558µm trên nhóm người

cận thị) Bệnh nhân có bề dày giác mạc mỏng nhất là 467µm Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

là 438,50 ± 56,79µm, 451,91 ± 53,26µm, và 457,92

± 52,88µm giảm hơn so với trước mổ lần lượt là 113,9µm, 100,5µm và 94,5µm

So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan và máy siêu âm trước mổ, mặc dù kết quả giữa hai phương pháp đo có tương quan rất mạnh (R= 0,934; p< 0,001; tương quan Pearson) nhưng có sự khác biệt đáng kể Bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan dày hơn

so với máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm (p< 0,001) Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy càng lớn khi giác mạc càng dày, kết quả giữa hai phương pháp đo là tương đương nhau khi

bề dày giác mạc khoảng 477µm

Sau mổ, bề dày giác mạc bị mỏng đi nhiều

do tác dụng bào của tia Laser Bề dày giác mạc ước đoán sau mổ bằng hiệu số của bề dày giác mạc trước mổ trừ đi bề dày giác mạc bị bào Iskander N.G nhận thấy không có sự khác biệt giữa bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và bề dày giác mạc ước đoán sau mổ, trong khi đó bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề dày giác mạc ước đoán sau mổ trung bình 37µm(14) So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan và bề dày giác mạc ước đoán sau mổ chúng tôi có kết quả tương tự như của Iskander N.Gvới bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề dày giác mạc ước đoán sau mổ trung bình 21,3µm Dựa vào biểu đồ Bland – Altman nhận thấy sự khác biệt càng lớn khi giác mạc càng mỏng, kết quả giữa hai phương pháp

đo là tương đương nhau khi bề dày giác mạc khoảng 504 µm

Như vậy, kết quả đánh giá bề dày giác mạc bằng máy Orbscan cao hơn (overestimate) khi giác mạc dày hơn khoảng 480 - 500µm và thấp hơn (underestimate) khi giác mạc mỏng hơn khoảng 480 - 500µm Điều này có ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ sẽ được bàn luận ở phần sau

Theo dõi sự thay đổi độ dày giác mạc sau

mổ, chúng tôi nhận thấy bề dày giác mạc sau mổ

1 tháng và 3 tháng dày hơn so với 1 tuần sau mổ

trung bình là 13,40µm và 19,42µm (p< 0,001;

paired sample t-test) Điều này được Fakhry

M.A giải thích là do sự thay đổi tính trong suốt

của giác mạc sau mổ làm thay đổi chỉ số khúc xạ

của giác mạc, ảnh hưởng đến kết quả đo(10)

Như vậy, kết quả đo bề dày giác mạc bằng

máy Orbscan có một số hạn chế Đó là độ chính

xác không cao khi so sánh với đo bằng phương

pháp siêu âm, đặc biệt là trong trường hợp sau

mổ khúc xạ và kết quả thay đổi phụ thuộc vào

độ trong suốt của giác mạc Điều này được một

số tác giả khẳng định khi so sánh với các

phương tiện đo độ dày giác mạc khác như

Pentacam, OCT(2,6,18,26) Vì vậy khi sử dụng máy

Orbscan để phân tích bề dày giác mạc trước mổ,

các phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề này

Sự thay đổi mặt sau giác mạc

Sự thay đổi mặt sau giác mạc là một vấn đề

gây nhiều tranh cãi Hình ảnh bản đồ mặt sau

giác mạc trên máy Orbscan cho thấy có sự gia

tăng độ cao ở trung tâm giác mạc sau mổ Lasik

(1,17,21) và ngay cả sau mổ cận thị bằng phương

pháp PRK(16,22) Hầu hết các trường hợp sau

mổ bản đồ độ cao mặt sau đều có dạng ốc đảo

chứng tỏ có một sự gia tăng độ cong ở trung

tâm Nhiều giả thuyết khác nhau được đưa ra để

giải thích hiện tương này

Một số tác giả cho rằng 40% phía trước của

giác mạc có khả năng chịu lực tốt hơn phần sau

Ngoài ra, phần vạt giác mạc có tham gia rất ít

vào sức bền của giác mạc sau mổ do mặt sau vạt

không tạo sẹo bền vững với phần nhu mô phía

do mất cấu trúc đồng thời phần nhu mô phía sau

yếu hơn trở thành vùng chịu lực chủ yếu Do đo,

giác mạc dễ bị giãn phình dưới tác dụng của

nhãn áp tạo nên sự dịch chuyển về phía trước

(forward shift) của giác mạc sau mổ Đây được

cho là nguyên nhân của biến chứng giãn phình

giác mạc sau mổ Lasik(25,27)

Hình 1 Hình ảnh bản đồ độ cao mặt sau sau mổ 1

tháng (A), trước mổ (B) và bản đồ độ chênh (A-B)

Hình 2 Các mô hình thay đổi mặt sau giác mạc sau

mổ Mô hình A: Giãn phình ở trung tâm GM; Mô hình B: Di chuyển về phía trước 1 vùng rộng; Mô hình C: Di chuyển vùng chu biên về phía sau

Nguồn: Grzybowski D.M(11)

Grzybowski D.M(11) đưa ra 3 mô hình của sự gia tăng độ cao mặt sau giác mạc sau mổ (Hình 2) Nghiên cứu hình ảnh độ cao mặt sau giác

mạc trên 2380 mắt (1255 bệnh nhân) sau mổ

Lasik, tác giả nhận thấy hấu hết các trường hợp

đều thích hợp với mô hình C; có nghĩa là do sự

di chuyển về phía sau của vùng chu biên giác

mạc Điều này được giải thích là do giác mạc có

cấu trúc không đồng nhất, tính ái nước ở chu

biên và trung tâm khác nhau, nên vùng chu biên

dễ bị phù nề hơn

Yoshiaki Nawa(23) cho rằng sự di chuyển của

mặt sau giác mạc sau mổ là hình ảnh giả tạo

(artifact) Sau mổ Lasik, mặt trước giác mạc mất

đi một kính cầu dương, đồng nghĩa với đặt thêm

vào một kính cầu âm Vì vậy, hình ảnh mặt sau

giác mạc thu được bị giảm độ phóng đại nên có

vẻ cong hơn về phía trước so với trước mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bán kính

mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác mạc trước

mổ là 6,36 ± 0,23mm, sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3

tháng là 6,27 ± 0,24mm, 6,30 ± 0,22mm và 6,31 ±

0,22mm giảm hơn so với trước mổ là 0,88mm,

0,57mm và 0,54mm (có ý nghĩa thống kê p<

0,001) ; tương đương với sự thay đổi 0,08D,

-0,06D và -0,05D Như vậy sự thay đổi ở mặt sau

giác mạc có ảnh hưởng rất ít đến sự thay đổi

công suất của toàn bộ giác mạc So sánh sự thay

đổi kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác

mạc sau mổ chúng tôi nhận thấy sau mổ 1 tháng

và 3 tháng có tăng hơn so với sau mổ 1 tuần là

0,031, và 0,034mm (có ý nghĩa thống kê); Tuy

nhiên giữa 1 tháng và 3 tháng sự thay đổi không

đáng kể; chứng tỏ có sự ổn định sau mổ 1 tháng

Cùng với sự thay đổi bán kính mặt sau là sự

thay đổi độ cao ở trung tâm giác mạc, độ cao

tăng lên sau mổ 16,32µm, 14,41 µm và 12,53µm

so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê), có sự thay

đổi giữa 1 tháng và 3 tháng so với 1 tuần sau mổ

nhưng ổn định sau 1 tháng

Sử dụng bản đồ độ chênh (difference map)

so sánh mặt sau giác mạc trước và sau mổ

(chồng khít ở 3mm chu biên với giả định vùng

chu biên không thay đổi do không chịu tác dụng

của tia laser), chúng tôi nhận thấy độ chênh sau

mổ trung bình là 57,00 ± 32,26µm sau mổ 1 tuần

và sau đó giảm dần còn 45,25 ± 29,04 và 42,14 ± 28,62µm sau mổ 1 tháng và 3 tháng

Nhiều nghiên cứu khác nhau đều nhận thấy

có độ chênh tương tự với mức độ khác nhau và

độ chênh này có liên quan với các yếu tố khác nhau thay đổi theo từng tác giả(1,16,17,21,29) Hầu hết các tác giả cho rằng độ dày giác mạc nền (Residual bed thickness: là độ dày giác mạc còn lại sau khi trừ vạt giác mạc và phần giác mạc

bị bào) là yếu tố quan trọng nhất có liên quan đến độ chênh Độ dày giác mạc nền càng nhỏ thì giác mạc càng dễ giãn phình và nếu nhỏ hơn 250µm là có nguy cơ gây biến chứng sau mổ nên thường chống chỉ định phẫu thuật

Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến từng bước chúng tôi nhận thấy có hai yếu tố dự báo

có ảnh hưởng nhiều nhất đến độ chênh giác mạc sau mổ là độ dày giác mạc trước và sau mổ với phương trình hồi qui:

Độ chênh sau mổ 1 tuần = 66,68 – 0,511 x (độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần) + 0,375 x (độ dày giác mạc trước mổ)

Trong đó độ dày giác mạc sau mổ có ảnh hưởng mạnh nhất, tương quan nghịch với độ chênh Độ dày giác mạc trước mổ có ảnh hưởng yếu hơn và tương quan thuận với độ chênh Trong phân tích, chúng tôi đưa độ dày giác mạc nền vào phương trình hồi qui nhưng vì nó

có tương quan hiệp tuyến (collinearity) với độ dày giác mạc sau mổ nên trở thành không có ý nghĩa Điều này tương đồng với phân tích của Maloney cho rằng chỉ có độ dày giác mạc sau mổ

là yếu tố dự báo có ý nghĩa đối với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ(20)

Dựa vào nguyên lí hoạt động của máy Orbscan, hình ảnh mặt sau giác mạc được tái tạo dựa vào hình ảnh mặt trước giác mạc và độ dày giác mạc đo được theo từng vị trí khác nhau Trong khi hình ảnh mặt trước được tái tạo có độ chính xác tương đối cao thì bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan được chứng tỏ chưa chính xác Vì vậy, hình ảnh mặt sau giác mạc cũng bị ảnh hưởng vì sai lạc này

Như đã phân tích ở trên khi so sánh độ dày

giác mạc đo bằng phương pháp siêu âm và máy

Orbscan, chúng tôi nhận thấy máy Orbscan

đánh giá độ dày giác mạc quá mức trước mổ và

dưới mức sau mổ Giả sử mặt sau giác mạc

không thay đổi, thì sự chênh lệch do sự đánh giá

trước và sau mổ cũng đã tạo một độ chênh đáng

kể

Vì vậy chúng tôi cho rằng độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là hiện tượng giả tạo (artifact) gây ra do sự sai lạc trong đánh giá độ dày giác mạc trước và sau mổ của máy Orbscan.(Hình 3)

A: Mặt sau GM trước mổ tái tạo bởi máy Orbscan nằm sau

do bề dày GM lớn hơn

B: Mặt sau GM sau mổ tái tạo bởi máy Orbscan nằm trước do

bề dày GM mỏng hơn

C: Độ chênh tạo bởi sự khác biệt trước và sau mổ

Hình 3: Độ chênh mặt sau được tạo nên do sự sai lạc trong đánh giá độ dày giác mạc

Cùng với sự phát triển của các thế hệ máy đo

bản đồ giác mạc mới, các nghiên cứu gần đây

nhận thấy mặt sau giác mạc không thay đổi

đồng thời có độ ổn định cao sau mổ Lasik(4,5,24)

Giãn phình giác mạc đã từng được xem là

biến chứng sau mổ Lasik Một số yếu tố được

xem là có nguy cơ là: bề dày giác mạc trước mổ

mỏng (< 500µm), độ dày giác mạc nền thấp (<

250µm), tuổi trẻ (< 25tuổi), có những bất thường

trên hình ảnh bản đồ giác mạc trước mổ (forme

fruste keratoconus) Tuy nhiên, chưa có tài liệu

nào chứng minh các yếu tố trên là nguyên nhân

gây giãn phình giác mạc sau mổ Giãn phình có

thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có yếu

tố nguy cơ Vì vậy, các yếu tố nguy cơ không

phải là chống chỉ định phẫu thuật(3,27,30).

KIẾN NGHỊ

Vì thời gian theo dõi còn ngắn nên chúng tôi

đề nghị cần có nghiên cứu với thời gian theo dõi

dài hơn để đánh giá tính ổn định về độ khúc xạ,

độ cong mặt trước và sau giác mạc sau mổ

Cần có những nghiên cứu so sánh độ dày và

độ cong của mặt sau giác mạc trên những phương tiện khác để đánh giá độ chính xác của các thộng số của máy Orbscan

Theo chúng tôi, độ cong mặt sau có độ ổn định sau mổ Lasik và không liên quan đến độ dày giác mạc nền Vì vậy cần xem lại tiêu chuẩn

độ dày giác mạc nền trong chỉ định phẫu thuật Lasik và nguyên nhân của giãn phình giác mạc sau mổ như đề nghị của Nishimura R.(24)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Oshika T (2001) Factors Affecting the Forward Shift of Posterior Corneal Surface after Laser In Situ Keratomileusis Ophthalmology; 108: 317 – 320

Central Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and

by Orbscan System in Schoolchildren Current Eye Research; 31: 569 – 575

Mcdonnell P, Rabinowitz Y (2005) Keratoconus and corneal ectasia after LASIK Journal of Cataract Refractive Surgery; Vol.31, November: 2035 - 2037

after laser in situ keratomileusis and photorefractive

keratectomy Journal of Cataract and Refractive Surgery; 32:

1426 – 1431

Long-term stability of the posterior cornea after laser in situ

keratomileusis Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33:

1366 – 1370

Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and

Scheimpflug Photography in Eyes That Have Undergone

Laser In Situ Keratomileusis American Journal of

Ophthalmology;145: 75 – 80

(2005) Histio-pathological Analysis of the Cornea After Laser

In Situ Keratomileusis Archieve of Ophthalmology; 122: 896 -

898

Edelhauser H.F (2005) Histologic, Ultrastructural, and

Immunofluorescent Evaluation of Human Laser-Assisted In

Ophthalmology; 123: 741 - 756

regional differences in corneal thickness in normal human

eyes, using the Orbscan II or ultrasound pachymetry

Optometry; 78: 181 - 190

Comparison of corneal pachymetry using ultrasound and

Orbscan II Journal of Cataract and Refractive Surgery; 28: 248

– 252

(2005) Model for nonectatic increase in posterior corneal

elevation after ablative procedures Journal of Cataract and

Refractive Surgery; 31: 72 – 81

measurement with Pentacam, Orbscan II, and ultrasound

devices before and after laser refractive surgery for myopia

Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 1701 – 1707

refractive surgery for myopia: Comparison of Orbscan II and

Pentacam findings Journal of Cataract and Refractive

Surgery; 33: 841 – 847

Ferensowicz M (2001) Accuracy of Orbscan pachymetry

measurements and DHG ultrasound pachymetry in primary

laser in situ keratomileusis and LASIK enhancement

procedures Journal of Cataract and Refractive Surgery; 27:

681 – 685

Orbscan II to assess the peripheral corneal thickness in

humans: a comparison with ultrasound pachometry

measures Opthalmic and Physiological Optics; 27: 179 – 189

Miyata K (2000) Influence of excimer laser photorefractive

keratectomy on the posterior corneal surface Journal of

Cataract and Refractive Surgery; 26: 867 – 871

spatial changes in the posterior corneal surface after laser in

situ keratomileusis Journal of Cataract and Refractive

Surgery; 29: 778 – 784

Cheung C.Y.L, Lam D.S.C (2007) Agreement among 3

Methods to Measure Corneal Thickness: Ultrasound

Pachymetry, Orbscan II, and Visante Anterior Segment Optical Coherence Tomography Ophthalmology; 114: 1842 –

1847

corneal thickness and topography in normal eyes using the Orbscan corneal topography system British Journal of Ophthalmology; 83: 774 - 778 ( July )

Ophthalmology; 106: 409 – 410

Kiuchi T, Kaji Y, Oshika T (2004) Residual bed thickness and corneal forward shift after laser in situ keratomileusis Journal

of Cataract and Refractive Surgery; 30: 1067 – 1072

corneal curvature after photorefractive keratectomy Journal

of Cataract and Refractive Surgery; 26: 872 - 878

Evaluation of apparent ectasia of the posterior surface of the cornea after keratorefractive surgery Journal of Cataract and Refractive Surgery; 31: 571 – 573

Tsubota K (2007) No Forward Shifting of Posterior Corneal Surface in Eyes Undergoing LASIK Ophthalmology; 114:

1104 – 1110

J.L (2007) Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 1371 – 1375

Xuan (2003) Reliability of Pachymetric Measurements Using Orbscan after Excimer Refractive Surgery Ophthalmology; 110: 511 – 515

of the Ectasia Risk Score System for Preoperative Laser In Situ

Ophthalmology; May, 145(5): 813 - 818

Response of the posterior corneal surface to laser in situ keratomileusis for myopia Journal of Cataract and Refractive Surgery; 31: 61 – 71

Topographic Changes after Laser In Situ Keratomileusis Are Related to Residual Corneal Bed Thickness Ophthalmology; 106: 406 – 410

Orbscan II Corneal Topography in Individuals with Myopia Ophthalmology; 11: 177 – 183