Bài giảng Đột quỵ chảy máu - Chẩn đoán hình ảnh và vai trò điện quang can thiệp điều trị một số nguyên nhân chảy máu - TS. Vũ Đăng Lưu

Phình động mạch não... Phân độ chảy máu theo Fisher... Chẩn đoán các phình ch-a vỡ • Phát hiện ở những ng-ời có nguy cơ: –Yếu tố gia đình>2 ng-ời trong gia đình –Gan thận đa nang –

Đét qụy ch¶y m¸u

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh vµ vai trß

®iÖn quang can thiÖp ®iÒu trÞ mét

sè nguyªn nh©n ch¶y m¸u

Ts Vũ Đăng Lưu

Bộ môn CĐHA Trường ĐHY Hà nội Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai

Stroke ( đột quỵ)

1.Nhồi máu não: >80%

2.Chảy máu não: <20%

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ch¶y m¸u

hay nhåi m¸u

CTScanner cÊp

CT – Scanner cho phÐp ph©n biÖt tai biÕn ch¶y m¸u hay nhåi m¸u

Các thăm khám hình ảnh trong bệnh lý đột

qụi chảy máu não

1- Chụp CLVT

-Chụp CLVT thông thường: CT-Scanner sọ não

-Chụp mạch não cắt lớp vi tính: MDCTA 32- 64- 256 dãy

- Chụp CLVT tưới máu não: Perfusion

2- Chụp CHT

- Đánh giá tổn thương và nhu mô não

- Đánh giá mạch máu não: động mạch, tĩnh mạch

- Chụp CHT tưới máu não

3- Siêu âm Doppler xuyên sọ

4- Chụp mạch số hóa xóa nền hệ mạch cảnh- đốt sống: DSA

6 Chôp m¹ch CLVT

Chụp CLVT tưới máu

8 Chụp CLVT tưới máu

SA Doppler xuyên sọ

NGUY£N NH¢N ch¶y m¸u n·o

Chảy máu não do THA

• Tiền sử: THA

• Người già: >50 -60 tuổi

• Do vỡ các mạch xiên

Phình động mạch não

Phình động mạch não

• Giãn bất thường động mạch nội sọ

5%

C § H×nh ¶nh

• Scanner vµ Angioscanner

• MRI vµ Angio MRI

• Chôp m¹ch

Ph×nh m¹ch trong n·o

1 Vì tói ph×nh

2 Ph×nh ch-a vì

CMDN/ Máu tụ

Phân độ chảy máu theo Fisher

• HËu qu¶: Ph×nh m¹ch n·o vì

–30-50% tö vong

– Sèng 50%, t×nh tr¹ng l©m sµng xÊu – Ch¶y l¹i 50% trong 6 th¸ng

– Co th¾t m¹ch ++++

– ø n-íc n·o thÊt +/-

2 Ph×nh m¹ch n·o ch-a vì

Chẩn đoán các phình ch-a vỡ

• Phát hiện ở những ng-ời có nguy cơ:

–Yếu tố gia đình(>2 ng-ời trong gia đình)

–Gan thận đa nang

–Hội chứng Marfan (giãn mạch máu, ĐMC, hở van

ĐMC ), Ehler-Danlos (tổn th-ơng mạch,tim,da),

Rendu-Osler (u máu chảy máu gia đình)

Angio-IRM

ChÈn ®o¸n ph×nh ch-a vì

Angio-Scanner

§iÒu trÞ

1 PhÉu thuËt

2 Nót m¹ch++++

Điều trị triệt để

 PT kẹp cổ túi phình

 Can thiệp nội mạch:

- Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại

- Nút mạch mang

- C§ kü thuËt can thiÖp:

+ Nót TT tói ph×nh b»ng Coil +/- bãng b¶o vÖ

+/- Stent

Bn nữ 33 tuổi, chảy máu dưới nhện cách 1 năm

đã được PT kẹp túi phình Hiện đau đầu

Chụp MDCTA 64 dãy thấy tồn tại túi phình

Pipeline 3.75/30

12 months after

Nguyªn nh©n ch¶y m¸u n·o

Dị dạng thông động tĩnh mạch- AVM

Vị trí AVM

AVM hồi não AVM sâu AVM Bề mặt

- §au ®Çu, thiÕu hôt TK, t×nh cê : 25%

• Phát hiện tình cờ: 15%: Xu hướng ngày càng tăng nhờ

MRI

AVM vỡ

- Tần xuất vị trí vỡ

+ 41%: Chảy máu trong nhu mô

+ 24%: Chảy máu dưới nhện

+ 12%: Chảy máu trong não thất

+ 23%: Kết hợp

- Tỉ lệ chảy máu tái phát năm đầu tiên: 7-18%

Tỉ lệ chảy máu những năm tiếp theo 2-4%

Nguy cơ vỡ

• Nguy cơ cỡ hàng năm với AVM: 2-4%

• Yếu tố tăng nguy cơ vỡ

- Tuổi phát hiện càng trẻ

- Phình mạch cuống nuôi

- Giả phình trong ổ dị dạng

- TM dẫn lưu sâu

- Hẹp hoặc tắc TM dẫn lưu

• Nếu bệnh nhân có

1 yếu tố nguy cơ x 5

5 yếu tố nguy cơ: nguy cơ chảy máu 34%

Ch¶y m¸u

Scanner

Angio/MRI

AVM

2 loại chảy máu; hai thái độ khác nhau

Tô m¸u nh©n x¸m THA+++

Kh«ng chôp m¹ch

Tô m¸u nhu m« thuú Chôp m¹ch

Bn nam 49T

Bn nữ 14T

AVM: MRI

Nút mạch trong điều trị AVM

• Vai trò của nút mạch

1- Nút giả phình trong giai đoạn tối cấp

2- Điều trị khỏi hoàn toàn

3- Nút mạch tiền phẫu

4- Nút mạch tiền xạ phẫu

5- Điều trị tạm thời triệu chứng

• Vật liệu nút mạch

- Vật liệu rắn: PVA, Coils, bóng

- Lỏng: + Cyanoacrylates; + Ethanol

+ Onyx; + Squid

AMV có giả phình cuống nuôi vỡ

Nút chọn lọc giả phình giai đoạn cấp

AVM trán

Sau nút Onyx

Nút AVM bằng Onyx đường động mạch

Nút AVM bằng Onyx kết hợp đường ĐM và TM

CAVERNOMA

• Loại dị dạng mạch: Nhiều hốc mạch máu không có tổ chức

não xen kẽ, được bao bởi lớp tế bào nội mô và tổ chức liên kết

Không có lớp sợi chun, sợi cơ và màng đáy

• Thành phần trong hang

- Máu: huyết khối và máu chảy ở các giai đoạn khác nhau

- Có thể vôi hóa

- Viền xung quanh: Hemosiderin

- Không có động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu

• Có thể kèm theo: dị dạng tĩnh mạch, giãn mao mạch,

Thể phân tán

• Tỉ lệ: chiếm 0,5% dân số

• Vị trí: 80% trên lều, 15% hố sau, 5% tủy

• Đa số: có 1 ổ tổn thương

Tiến triển tự nhiên

• Nguy cơ chảy máu hàng năm: 0,8%-3,1% / tổn thương/ năm:

Các yếu tố nguy cơ:

- Tuổi: < 20T

- Giới: nữ 4,2%/năm

nam 0,9%/năm

- Kích thước tổn thường >1cm

- Tiền sử chảy máu

- Vị trí thân não

- Vai trò: Estro-Progesteron

- Vai trò thuốc chông đông

CAVERNOMA

• CLVT:

- Âm tính: 30-50% các trường hợp

- Hình tăng tỷ trong, hình tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, thường KT <3cm, không gây hiệu ứng khối

- Vôi: 40-60% các trường hợp

- Sau tiêm thuốc: không hoặc rất ít ngấm

thuốc

- Trên chụp mạch: Bình thường

CAVERNOMA

T1 T2

T2* Cavernoma thể gia đình T1+Gd 3’

Phân loại Cavernome:

Zabramski 1994:IRM

• Type 1: Tụ máu bán cấp:

tăng tín hiệu trên T1; tăng hoặc giảm trên T2

• Type 2: Chảy máu ở các giai đoạn khác nhau:

tăng và giảm tín hiệu trên T1 và T2: hình « bỏng ngô »

• Type 3: Chảy máu mạn tính

giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1 và T2 với viền giảm tín hiệu

• Type 4: Chảy máu vi thể

đồng tín hiệu trên T1 và T2; chỉ nhìn thấy giảm tín hiệu trên T2*GRE

Phân loại Zabramski

BÊt th-êng tÜnh m¹ch

Thông động tĩnh mạch màng cứng(Fistule durale)

• Thông giữa Đm màng cứng

và xoang TM

• Lâm sàng :tiếng thổi; lồi mắt;

liệt vận nhãn; chảy máu…

• Nhiều thể

• Chẩn đoán; Angio

Phân loại FD theo C Cognard

Bn nữ 46T, đột ngột yếu ½ T

§iÒu trÞ

• Can thiÖp néi m¹ch

• PhÉu thuËt

• X¹ trÞ

Bn nữ, 28T, yếu tứ chi tăng dần

FD Type V

Các nguyên nhân chảy máu khác

• Nhồi máu tĩnh mạch

• Amyloid angiopathy

• Chảy máu sau nhồi máu

• U não chảy máu

• Nguyên nhân khác

Chảy máu sau viêm tắc

tĩnh mạch

Bn nữ 24T

Chảy máu do huyết khối tĩnh mạch

Chảy máu liên quan Giải phẫu vùng dẫn lưu tĩnh mạch

trên

đảo)

ngang (TD, đỉnh, chẩm) Đỏ: TM sâu

Bệnh lý lắng đọng tinh bột mạch máu

Angioamyloid pathology

Chảy máu sau nhồi máu

Bn nữ 59T GBM chảy máu

96

Biến chứng thoát vị do máu tụ

- Lµ hËu qu¶ cña hiÖu øng khèi cña c¸c tæn th-¬ng trong n·o

- C¸c vÞ trÝ thãat vÞ n·o

+ Tho¸t vÞ d-íi liÒm:

+ Thãat vÞ qua khe Bichat

+ Tho¸t vÞ qua lÒu tiÓu n·o:

+ Thãat vÞ qua lç chÈm

Chôp CHT tèt h¬n

97

Ca lâm sàng

Bn nữ 34T, đột quỵ

Bn nam 18T, liệt ½ P

Kết luận

• Thăm khám hình ảnh trong đột quỵ nhằm

- Phân biệt chảy máu hay nhồi máu

- Tìm kiếm nguyên nhân chảy máu

- Theo dõi trong quá trình điều trị

• Điện quang can thiệp: xâm lấn tối thiểu giúp điều trị các bệnh

lý dị dạng mạch