Bài soạn Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

Bài soạn Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (sưu tầm) CTUMPĐại cương.ITP (Immune thrombocytopenia purpura): Xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát3 đặc điểm chính của ITP:●Bệnh tự miễn●Cơ chế: Tự KT bao phủ TC (TC cảm ứng), hệ võng nội mô bắt + huỷ TC cảm ứng●Hậu quả: giảm số lượng TC (ngoại biên) => chảy máuPhân loạiDịch tễSinh bệnh học Lâm sàng và cận lâm sàngCách tiếp cận 1 case lâm sàng ITP như thế nào?Điều trị Dự phòng

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

Đại cương

ITP (Immune thrombocytopenia purpura): Xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát

3 đặc điểm chính của ITP:

● Bệnh tự miễn

● Cơ chế: Tự KT bao phủ TC (TC cảm ứng), hệ võng nội mô bắt + huỷ TC cảm ứng

● Hậu quả: giảm số lượng TC (ngoại biên) => chảy máu

Phân loại

Theo nguyên nhân:

- Nguyên phát

- Thứ phát

Theo diễn tiến:

- Cấp tính

- Mạn tính

Dịch tễ

- Tỷ lệ mắc bện: 100/1 triệu, 50% là trẻ em

- ITP ở bệnh nhân > 60 tuổi cần xác định nguyên nhân, thường

do HC loạn sinh tuỷ

- Nguyên nhân tử vong thường do xuất huyết não tự

nhiên/chấn thương (PLT <10x10^9/L)

Tuổi 2 - 5 tuổi 30 - 40 tuổi

Giới Nam = Nữ Nam < Nữ

Diễn

tiến Thường từ khỏi Thay đổi, khó lường

Sinh bệnh học

● Phá huỷ tiểu cầu gắn KT bất thường (chủ yếu ở lách)

● Ở tuỷ, số lượng mẫu tiểu cầu bình thường nhưng không chất lượng

● KT (IgG) kháng GPIIb-IIIA và GPIb-IX có thể gây rối loạn chức năng tiểu cầu, td giống Aspirin

● TPO không tăng trong ITP

Note:

Bệnh cảnh ITP => hạn chế truyền tiểu cầu vì nếu truyền thì các tự

KT sẽ bám vào => khuếch đại phản ứng miễn dịch

Lâm sàng và cận lâm sàng

● Xuất huyết (ở nhiều nơi, da niêm, tạng,… “đa hình dạng”) từ nặng -> nhẹ

● Thiếu máu (có thể có thiếu máu do chảy máu nhiều)

● PLT < 10x10^9/L có nguy cơ xuất huyết não

Bệnh sử

Khi nào cần nghi ngờ ITP?

- YTNC giảm số lượng tiểu cầu thứ phát

+ Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

+ RL ở tuỷ: BC cấp/mạn, HC loạn sinh tuỷ

+ Sau tiếp xúc siêu vị: sau nhiễm siêu vi, sau chủng ngừa (vaccine giảm độc lực)

+ Thuốc/rượu: quinin, quinidin, heparin, cephalosporin, rifampicin,

- Xác định xuất huyết có nguy hiểm không?

+ Độ nặng: phạm vi, thời gian,

+ Tiền sử: phẫu thuật, chảy máu tái phát

+ Xuất huyết não? (nhức đầu, nhìn mờ, RL tri giác, )

Nguyên nhân giảm tiểu cầu

● Trung ương:

- Suy tủy thật sự

- Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh

- Suy tủy tiêu hao (dòng tb ác tính chèn ép các dòng tb còn lại)

- Thiếu nguyên liệu (protein, glucid, lipid, TPO,…)

● Ngoại biên:

- Tại lách: nơi dự trữ 1/3 tổng số tiểu cầu ở ngoại biên Các vấn đề ở lách ảnh hưởng số lượng tiểu cầu, vd: cường lách, có lách phụ, cắt lách,…

- Tại hệ thống tuần hoàn

o Miễn dịch

*Nguyên phát: vô căn (ITP)

*Thứ phát:

+ Sau nhiễm khuẩn (HIV, HCB, HP, Dengue,…) thường gặp nhất

+ Thuốc (giảm đau, hướng thần,…), bệnh tuyến giáp (cường giáp, viêm giáp Hashimoto,… bệnh MD á)

+ Bệnh tự miễn (thường tổng thương 1 cơ quan, khác so với trung ương)

+ Sau chủng ngừa, sau truyền máu (cơ thể có nguy

cơ hình thành KT chống HbA1), thai kỳ, sơ sinh

o Không miễn dịch + Tăng tiêu thụ: DIC (đông máu nội mạch lan tỏa), HUS (HC tán huyết ure máu cao), TTP (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối do thiếu men adam13 không phân tích được VW -> vi huyết khối gây tán huyết; CCĐ truyền tiểu cầu vì tăng nguy cơ huyết khối có thể gây hôn mê, tử vong Note: LS có tán huyết nhưng Coomb âm tính

Khám lâm sàng

1 Xuất huyết

2 Thiếu máu

Cận lâm sàng

1 TPTTBMNV

SLTC giảm, SLHCH giảm, SLBC bình thường, Hb bình thường/ giảm (XH nặng)

2 Phết máu ngoại biên

Hình thái dòng HC, BC bình thường, SLTC giảm, kích thước

TC có thể lớn

3 Tuỷ đồ

Nên làm khi: >60 tuổi, XHGTC tái phát/kém đáp ứng điều trị

Dòng HC, BC bình thường

Dòng TC: Mẫu tiểu cầu: Số lượng (tăng/bình thường); hình thái (chưa trưởng thành/trưởng thành lẫn lộn)

4 XN khảo sát đông máu

PT, aPTT, Fibrinogen bình thường

5 XN tìm nguyên nhân

ANA, antidsDNA

Anti HIV, HBsAg, anti HCV, CMV (IgM, IgG), EBV (IgM, IgG)

XN chức năng tuyến giáp: FT3, FT4, TSH

Test Coombs trực tiếp (giúp chẩn đoán HC Evans)

H pylori

Note: tiểu cầu <30000 => CCĐ: Nội soi để chẩn đoán H pylori

Chẩn đoán

- Là một : Chẩn đoán loại trừ

- Lâm sàng

+ HC xuất huyết

+ Thiếu máu có thể có do xuất huyết

+ Gan, lách, hạch không to

- Cận lâm sàng

+ Huyết đồ: HC, BC bình thường, TC giảm (Có giảm HC nếu chảy máu nhiều)

+ Tuỷ đồ: tuỷ bình thường, mẫu tiểu cầu bình

thường/tăng + Bằng chứng phá huỷ TC do miễn dịch

Điều trị

1 Cấp cứu giảm TC

Cấp cứu ITB do giảm tiểu cầu nặng

● Xử trí:

o Truyền khối tiểu cầu (gạn tách 250ml) => cầm máu; gạn tách ít gây RLMD hơn pool

o Methylprednisolone 1000mg TTM/ngày x3 ngày ; sau

đó có thể nối liều Hoặc: (Dexamethasone 40mg TTM/ngày x4 ngày) ; thời gian điều trị ngắn, hạn chế tác dụng phụ

Khuyến cáo mới: có thể dùng 2-3 đợt nếu đánh giá đợt 1 không đáp ứng tốt

o Immunoglobulin (IVIg) TTM 1g/kg/ngày x2 ngày điều hòa RL miễn dịch và cạnh tranh ức chế vị trí gắn lên đại thực bào với các TC cảm ứng => TC cảm ứng

không bị đại thực bào nuốt Điều hòa lympho T rex ?

o Note: nguy cơ phản vệ khi sử dụng

o Glucocorticoid (methylprednisolone, dexamethasone) + Immunoglobulin

▪ Bệnh nhân trưởng thành thành, không có CCĐ corti liều cao => corticoid

▪ Có CCĐ truyền corti liều cao => truyền TC/IVIg

▪ Trẻ em => truyền TC + IVIg

=> Cá thể hóa cho từng bệnh cảnh

2 Điều trị kiểm soát

Nguyên tắc: điều trị ức chế MD

Điều trị theo phác đồ

- Quyết định điều trị dựa vào số lượng TC + tình trạng xuất huyết

Tình trạng xuất huyết (cần loại trừ nguyên nhân tại chỗ, toàn thân khác VD: tiểu máu trong u bàng quang )

a Điều trị khởi đầu

● Chỉ định điều trị: PLT < 30,000, tình trạng xuất huyết

● Điều trị:

○ Prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần

○ Immunoglobulin (Ig) TTM 1g/kg/ngày x 2 ngày (hoặc 0,5g/kg/ngày x 4-5 ngày)

● Mục tiêu điều trị: SLTC > 30x10^9/L

● Đối với trẻ em, ITB thường cấp tính => IVIg; sau điều trị

thường khỏi bệnh hẳn

b Điều trị kháng corticoid

● Anti D

● Rituximab

● Eltrombopag

● Cắt lách

c Sơ lược về các loại thuốc dùng trong điều trị ITP

● Corticoid: Prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần; duy trì liều 10-15mg/ngày đảm bảo PLT > 30x10^9/L

● Immunoglobulin: CĐ khi: CCĐ với corticoid/cần tăng tạm thời SLTC

● Anti D: Anti D, BN phải có Rh (+) Lê Lai cứu chúa, HC gắn antiD chết thay cho TC cảm ứng

○ CĐ: xuất huyết đe doạ/phẫu thuật cấp cứu; CCĐ: Rh (-)

○ Note: cắt lách rồi thì anti D giảm tác dụng

○ Liều: 50-100 ug/kg TTM 3-5 phút (liều duy nhất)

○ TD phụ: đau đầu, sốt, rét run,

● Rituximab:

○ Rituximab KT đơn dòng chống lại protein CD20, liều 350mg/m2, mỗi đợt dùng 1 tuần; phác đồ 4 tuần

○ CĐ: ITP tái phát/ITP kháng corticoid

○ Liều: 375 mg/m2/lần/tuần x 4 tuần (1 đợt điều trị)

● Eltrombopag:

○ Eltrombopag đồng vận TPO => kích thích tạo tiểu cầu ở tuỷ xương

○ CĐ: ITP tái phát/ITP kháng corticoid

○ Liều: 50mg/uống 1 lần/ngày (max: 75mg/ngày, min: 25mg/ngày or min: giảm tần suất)

● Cắt lách:

○ Hiệu quả rất cao, nếu không có CCĐ Hiệu quả #82% và duy trì trong thời gian dài, chi phí vừa phải, tái khám không quá nhặt Nếu cắt lách thất bại, quay lại điều trị corticoid có thể đáp ứng

○ Chỉ định

○ Chuẩn bị trước cắt lách: ngừa HI, phế cầu,

Meningococcus, PLT > 50x10^9/L

○ Phòng ngừa sau cắt lách: Peniciline V 400.000 UI x 1 (u)

○ Theo dõi sau cắt lách: 1 tháng, 3 tháng, mỗi 3 tháng (1 năm), mỗi 6 tháng (5 năm)

d Các phương pháp điều trị khác

- CĐ: khi không đủ điều trị dùng các PP kể ở mục c

- Azethioprin 50-250 mg/ngày x 4-6 tháng

- Cyclophosphamide 50-200 mg/ngày x 4-6 tuần; giảm liều dần khi đáp ứng, duy trì: 50mg/ngày x 3 tháng, sau đó ngưng

và theo dõi

- Vinca alkaloids 1-2 mg TTM/tuần (1 lần/tuần) x ít nhất 3 tuần

=> Kết luận về ITP

Thường gặp

Nhiều nguyên nhân

Cần chẩn đoán, theo dõi và điều trị đúng để tránh tử vong, biến chứng

Dự phòng

1 Cấp 0 và cấp 1: tránh bị bệnh

2 Cấp 2: tránh bệnh nặng

3 Cấp 3: tránh biến chứng

4 Cấp 4: PHCN