Phân tích chi phí hiệu quả của phương pháp đặt vòng nâng cao tử cung so với đặt viên progesterone âm đạo trong dự phòng sinh non tại bệnh viện mỹ đức

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan luận văn: “Phân tích chi phí-hiệu quả của phương pháp đặtvòng nâng cổ tử cung so với đặt viên progesterone âm đạo trong dự phòng sinh nontại bệnh viện Mỹ Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.DS HOÀNG THY NHẠC VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn: “Phân tích chi phí-hiệu quả của phương pháp đặtvòng nâng cổ tử cung so với đặt viên progesterone âm đạo trong dự phòng sinh nontại bệnh viện Mỹ Đức” là công trình nghiên cứu của tôi và chưa từng được công bốtrước đây Kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và không saochép của bất cứ công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Lê Tấn Lợi

Luận văn Thạc sĩ – Khoá 2020 - 2022 Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý dược PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG SO VỚI ĐẶT VIÊN PROGESTERONE

ÂM ĐẠO TRONG DỰ PHÒNG SINH NON TẠI BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC

Lê Tấn Lợi Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thy Nhạc Vũ

Mở đầu: Sinh non là một vấn đề sức khoẻ không chỉ ảnh hưởng nặng nề về kinh tế

gia đình mà còn cho cả hệ thống chăm sóc sức khoẻ Trong đó, cổ tử cung ngắn làmột trong những chỉ số quan trọng nhất giúp sàng lọc trong dự phòng sinh non vàđược hội Y học thai phụ và bào thai của Hoa Kỳ-Society for Maternal-FetalMedicine (SMFM) khuyến cáo Bệnh viện Mỹ Đức đã triển khai các phương pháp

dự phòng sinh non cho các thai phụ nhằm giảm thiểu tỷ lệ trẻ sinh non và tỷ lệ trẻ tửvong do biến chứng sinh non Do đó, đề tài được thực hiện để có cái nhìn tổng quátkhông chỉ hiệu quả kinh tế và hiệu quả lâm sàng của các phương pháp dự phòng tạibệnh viện Mỹ Đức

Đối tượng nghiên cứu: Thai phụ mang đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn tại

bệnh viện Mỹ Đức giai đoạn từ tháng 1-12/2021

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện phương pháp đoàn hệ hồi cứu

được thực hiện thông qua việc thu thập dữ liệu của 208 trường hợp thai phụ mangđơn thai ≥18 tuổi; chiều dài CTC 25 mm; tuổi thai 16-22 tuần Số liệu được xử lý

và tổng hợp vào Excel, sau đó phân tích bằng phần mềm R Kết quả được trình bàydưới dạng tần suất, tỷ lệ %, trung bình độ lệch chuẩn, trung vị, giá trị lớn nhất vànhỏ nhất Phân tích mô hình Cây quyết định và phân tích tính bất định thông quaphân tích độ nhạy 1 chiều và phân tích độ nhạy xác xuất theo ngưỡng sẵn sàng chi

trả GDP Việt Nam 2021 của hai nhóm thai phụ thực hiện can thiệp dự phòng tạibệnh viện Mỹ Đức giai đoạn từ tháng 1-12/2021.

Kết quả: Trong 208 đối tượng đạt tiêu chuẩn lựa chọn, có 106 thai phụ đặt vòng

nâng cổ tử cung, 102 thai phụ sử dụng phương pháp đặt viên progesterone âm đạo.Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm cơ bản; chi phí trungbình trong giai đoạn sinh, xét nghiệm sàng lọc, thuốc sử dụng cũng như chi phí nằmviện giữa hai nhóm can thiệp Giá trị trung bình của tuổi mẹ, chiều dài cổ tử cung vàtuổi thai lúc sinh trên các đối tượng lần lượt là 31,1 ±4,3 tuổi; 23,1 ±2,6 mm và 37,6

±3,3 tuần Tổng chi phí trực tiếp y tế trung bình từng thai phụ và tỷ lệ thai phụ sinh

từ trên 34 tuần và tỷ lệ thai phụ không có tác dụng phụ ở nhóm đặt vòng nâng cổ tửcung lần lượt là 33,57 ± 6,25 triệu đồng và 91,5% và 91,6%; ở nhóm đặt viênprogesterone âm đạo là 36,29 ±6,64 triệu đồng và 93,1% và 96,1% Trong phân tích

độ nhạy xác suất, chỉ tiêu sinh từ trên 34 tuần đạt chi phí-hiệu quả với 47% trườnghợp dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả (gấp 3 lần GDP) đã cho thấy can thiệp vòng nângmang lại hiệu quả trong việc giúp thai phụ cải thiện kết quả sinh hơn so với đặt viênprogesterone, chỉ tiêu không có tác dụng phụ rất đạt chi phí-hiệu quả với 37,1%trường hợp dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả (gấp 3 lần GDP) đã cho thấy can thiệp đặtvòng nâng mang lại hiệu quả trong việc giúp thai phụ cải thiện kết quả sinh hơn sovới đặt viên progesterone

Kết luận: Phương pháp đặt vòng nâng cổ tử cung đạt chi phí-hiệu quả so với

phương pháp đặt viên progesterone âm đạo trong dự phòng sinh non trên đối tượngphụ nữ mang đơn thai có cổ tử cung ngắn

Từ khoá: can thiệp dự phòng sinh non, cổ tử cung ngắn

Specialized Pharmacist of Master thesis – Academy course 2020 – 2022 Speciality: Pharmaceutical Organization and Administration

CERVICAL PESSARY VS VAGINAL PROGESTERONE FOR PREVENTION OF PRETERM BIRTH AT MY DUC HOSPITAL:

A COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS

Le Tan Loi Scientific instructor: Assoc Prof PhD Hoang Thy Nhac VuIntroduction: Premature birth is a health problem affecting the family economy

and the health care system In particular, the short cervix is one of the mostimportant indicators for screening in the prevention of preterm birth and isrecommended by the American Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) MyDuc Hospital has implemented methods to prevent premature birth for pregnantwomen to reduce the rate of premature babies and the rate of children dying fromcomplications of preterm birth This study provided an overview of not only theeconomic efficiency and clinical effectiveness of preventive methods at My Duchospital

Subjects: Singleton pregnant women with a short cervix at My Duc hospital from

January to December 2021

Methods: The retrospective cohort study was conducted by collecting data on 208

cases of singleton pregnancies in women aged 18 years; cervical length ≤25 mm;and gestational age 16 to 22 weeks The data are processed, aggregated into Excel,and subsequently analyzed using R software The findings consist of frequency,percentage, mean, standard deviation, median, maximum, and minimum values.Decision tree model analysis and uncertainty analysis using 1-way sensitivityanalysis and probabilistic sensitivity analysis in accordance with Vietnam's 2021GDP preparedness criterion for two groups of pregnant women undergoingpreventive measures at My Duc Hospital from January to December 2021

Results: Among the 208 pregnant women who met the selection criteria, 106 used a

pessary and 102 utilized vaginal progesterone There were no statisticallysignificant differences between the two groups for their initial characteristics, theaverage cost of childbirth, screening tests, drugs, or hospitalizations The averages

of the mother's age, cervix length, and gestational age at delivery in both groupswere 31.1 ±4.3 years, 23.1 ±2.6 mm, and 37.6 ±3.3 weeks, respectively In thevaginal progesterone pessary group, the total direct medical costs per pregnantwoman were 33.57 ± 6.25 million VND, 91.5 percent of women gave birth at 34weeks, and 91.6 percent of pregnant women experienced no side effects In thevaginal progesterone pill group, expenses totaled 36.29 ± 6.64 million VND, 93.1%

of women gave delivery at 34 weeks, and 96.1% of women experienced no adverseeffects In 47% of the probabilistic sensitivity analyses, births occurring after 34weeks were cost-effective IUD is superior to progesterone pills in helping pregnantwomen improve birth outcomes, as measured by willingness to pay, which is threetimes the GDP With 37.1% of cases falling below the willingness-to-pay criterion(three times GDP), the results indicated that the IUD was more beneficial than theprogesterone pill in assisting pregnant women in enhancing the birth outcome

Conclusion: Cervical pessary achieves cost-effectiveness compared to vaginal

progesterone for preventing preterm birth in women with singleton pregnancies andshort cervix

Keywords: intervention to prevent preterm birth, short cervix

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ SINH NON Ở PHỤ NỮ MANG ĐƠN THAI CÓ CỔ TỬ

CUNG NGẮN 41.2 TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ 15

1.3 GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC 22

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU34

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 MÔ TẢ MẪU NGHIÊN CỨU HAI PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG SINH NON

LÀ ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG VÀ ĐẶT VIÊNPROGESTERONE ÂM ĐẠO 47

3.2 KHẢO SÁT CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ CỦA TỪNG CAN THIỆP 593.3 PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG

SINH NON 77

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN90

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 90

4.2 BÀN LUẬN VỀ CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ GIỮA HAI CAN THIỆP 924.3 BÀN LUẬN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ HAI CAN THIỆP

95

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 101

PHỤ LỤC 107

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BPV Bách phân vị

CBA Cost benefit analysis (Phân tích chi phí-lợi ích)

CEA Cost effectiverness analysis (Phân tích chi phí-hiệu quả)

CPTTYT Chi phí trực tiếp y tế

CRH Corticotropin Releasing Hormone (Hormone giải phóng Corticotropin)CTC Cổ tử cung

CUA Cost utility analysis (Phân tích chi phí-thoả dụng)

DC Direct cost (Chi phí trực tiếp)

IC Indirect cost (Chi phí gián tiếp)

ICER Incremental cost effectiveness ratio (Tỉ số chi phí-hiệu quả gia tăng)INB Incremental net benefit (Lợi ích ròng gia tăng)

IUI Intrauterine insemination (Kỹ thuật bơm tinh trùng)

KTC Khoảng tin cậy

PSA Probabilistic sensitivity analysis (Phân tích độ nhạy xác suất)

QALY Quality adjusted life year (Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng)

RR Risk ratio (Nguy cơ tương đối)

TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về phân tích chi phí-hiệu quả của hai phương pháp

can thiệp dự phòng sinh non 25

Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Tuổi thai phụ theo hai phương pháp can thiệp dự phòng sinh non 48

Bảng 3.4 Phân loại nhóm tuổi thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 49

Bảng 3.5 Trình độ học vấn thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 49

Bảng 3.6 Nghề nghiệp thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 50

Bảng 3.7 Nơi sinh sống của thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 51

Bảng 3.8 Chỉ số BMI thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 51

Bảng 3.9 Phân loại bậc chỉ số BMI của thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 52

Bảng 3.10 Tình trạng sức khoẻ thai phụ trong giai đoạn trước khi mang thai 53

Bảng 3.11 Tình trạng sức khoẻ thai phụ trong giai đoạn mang thai 56

Bảng 3.12 Tình trạng sức khoẻ thai phụ trong giai đoạn sau sinh 57

Bảng 3.13 Đặc điểm sử dụng thuốc của thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 58

Bảng 3.14 Thành phần chi phí của thai phụ thực hiện can thiệp vòng nâng 59

Bảng 3.15 Thành phần chi phí của thai phụ thực hiện can thiệp progesterone 60

Bảng 3.16 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo từng nhóm tuổi 63

Bảng 3.17 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo nghề nghiệp 64

Bảng 3.18 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo nơi sinh sống 66

Bảng 3.19 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo phương pháp sinh 67

Bảng 3.20 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo phương pháp thụ thai 69

Bảng 3.21 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo an toàn điều trị 70

Bảng 3.22 Tuổi thai lúc sinh của thai phụ giữa hai can thiệp 72

Bảng 3.23 Kết quả sinh thai phụ của hai can thiệp dự phòng sinh non 73

Bảng 3.24 Thời gian nằm viện chuyển dạ lúc sinh của hai nhóm thai phụ 74Bảng 3.25 Tỷ lệ thai phụ có tác dụng phụ của hai can thiệp 75Bảng 3.26 Các tác dụng phụ thường gặp của thai phụ sử dụng hai can thiệp dựphòng sinh non 76Bảng 3.27 Thông tin chi phí và hiệu quả thai phụ thực hiện hai can thiệp 77Bảng 3.28 Phân tích chi phí-hiệu quả tăng thêm của thai phụ hai can thiệp theo kếtquả sinh 81Bảng 3.29 Phân tích chi phí-hiệu quả tăng thêm của thai phụ hai can thiệp theonhóm độ tuổi 82Bảng 3.30 Phân tích chi phí-hiệu quả tăng thêm của thai phụ hai can thiệp theonhóm nghề nghiệp 82Bảng 3.31 Tỷ số chi phí-hiệu quả tăng thêm của thai phụ hai can thiệp theo phươngpháp thụ thai 83Bảng 3.32 Phân tích chi phí-hiệu quả tăng thêm của thai phụ hai can thiệp theo antoàn điều trị 84

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cách đo chiều dài cổ tử cung 8

Hình 1.2 Biểu đồ phân tán và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả 21

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện đa khoa Mỹ Đức 23

Hình 1.4 Đơn vị hỗ trợ sinh sản Mỹ Đức 24

Hình 2.5 Sơ đồ các bước thực hiện nghiên cứu 36

Hình 2.6 Các bước thực hiện trong mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu 42

Hình 2.7 Các bước thực hiện phân tích chi phí trực tiếp y tế trong dự phòng sinh non 43

Hình 2.8.Mô hình cây quyết định 44

Hình 2.9 Biểu đồ Tornado 46

Hình 2.10 Biểu đồ đám mây và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả 46

Hình 3.11 Số lượng mẫu nghiên cứu của hai can thiệp dự phòng sinh non 47

Hình 3.12 Phân bố tuổi thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 48

Hình 3.13 Chỉ số BMI thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 52

Hình 3.14 Chiều dài cổ tử cung của thai phụ hai can thiệp dự phòng sinh non 56

Hình 3.15 Phân phối chi phí trực tiếp y tế theo từng can thiệp dự phòng sinh non.61 Hình 3.16 Cơ cấu chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo can thiệp dự phòng vòng nâng 61

Hình 3.17 Cơ cấu chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo can thiệp dự phòng progesterone 62

Hình 3.18 Chi phí trực tiếp của thai phụ theo từng nhóm tuổi 63

Hình 3.19 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo đặc điểm nhóm nghề nghiệp 65

Hình 3.20 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo nơi sinh sống 66

Hình 3.21 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo phương pháp sinh 68

Hình 3.22 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo phương pháp thụ thai 69

Hình 3.23 Chi phí trực tiếp y tế của thai phụ theo an toàn điều trị 71

Hình 3.24 Tuổi thai lúc sinh của thai phụ giữa hai can thiệp 72

Hình 3.25 Kết quả sinh của thai phụ giữa hai can thiệp 73

Hình 3.26 Thời gian nằm viện chuyển dạ lúc sinh của hai nhóm thai phụ 74

Hình 3.27 Tỷ lệ thai phụ có tác dụng phụ của hai can thiệp 75

Hình 3.28 Mô hình Cây quyết định của thai phụ theo kết quả sinh 78

Hình 3.29 Mô hình Cây quyết định của thai phụ theo an toàn điều trị 79

Hình 3.30 Biểu đồ Tornado chi phí-hiệu quả tăng thêm của thai phụ theo hai can thiệp dự phòng sinh non 85

Hình 3.31 Sự bất định của chỉ số ICER theo kết quả sinh 86

Hình 3.32 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả theo kết quả sinh 87

Hình 3.33 Sự bất định của chỉ số ICER theo an toàn điều trị 88

Hình 3.34 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả theo an toàn điều trị 89

MỞ ĐẦU

Hàng năm, ước tính có khoảng 15 triệu trẻ sinh non trên thế giới, cứ trungbình 10 trẻ ra đời thì ghi nhận 1 trường hợp trẻ sinh non Tại Việt Nam, ước tínhhàng năm có khoảng 103.500 trẻ sinh non và 17.000 trẻ tử vong1 Sinh non ảnhhưởng đến tất cả các quốc gia từ nước có thu nhập thấp, trung bình đến các nướcphát triển Blencowe và cộng sự ghi nhận tỷ lệ sinh non xấp xỉ khoảng 5% ở một sốnước châu Âu đến 18% ở một số nước thuộc châu Phi2 Sinh non là nguyên nhân tửvong của 18% các trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi3 Tại Việt Nam, biến chứngcủa sinh non là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sơ sinh chiếm khoảng 45%4.Những biến chứng do sinh non gây ra bao gồm suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi,viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, co giật, xuất huyết não thất, co giật, bệnh lýnão do thiếu oxy cũng như những vấn đề khác về thị lực, thính lực, phát triển tâmthần-vận động và trí tuệ ở trẻ5 Vì vậy, sinh non không chỉ để lại hậu quả nặng nề vềkinh tế cho gia đình mà còn cho cả hệ thống chăm sóc y tế6 Những nguyên nhân đãđược chứng minh có liên quan đến sinh non bao gồm cổ tử cung (CTC) ngắn, viêm

âm đạo, đa thai, các yếu tố từ mẹ như tuổi mẹ, tiền căn sinh non, các can thiệp trongthai kỳ7 Trong đó, CTC ngắn là một trong những chỉ số quan trọng nhất giúp sànglọc trong dự phòng sinh non và được hội Y học thai phụ và bào thai của Hoa Kỳ-Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) khuyến cáo8

Đối với những thai phụ đơn thai có CTC ngắn ở những tháng giữa thai kì quatầm soát trên siêu âm nhưng không có dấu hiệu lâm sàng, progesterone đường âmđạo đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm tỷ lệ sinh non trong một số nghiêncứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng – Randomized controlled trials (RCT) vàphân tích gộp Tuy nhiên, nghiên cứu OPPTIMUM công bố năm 201611 cho thấyprogesterone đường âm đạo không cải thiện tỷ lệ sinh non trước 34 tuần cũng như

tỷ lệ các biến chứng sơ sinh Ngay sau đó, Romero và cộng sự (2019) đã công bốmột phân tích gộp bao gồm dữ liệu từ nhiều nghiên cứu trong đó có nghiên cứuOPPTIMUM, tiếp tục ủng hộ hiệu quả của progesterone đường âm đạo trong việc

làm giảm nguy cơ sinh non và giảm các biến chứng sơ sinh12 Mặt khác, vòng nângCTC hiện là vòng nâng được sử dụng nhiều nhất trong việc dự phòng sinh non và

đã cho thấy các kết quả khả quan trong một vài nghiên cứu Kết quả của hai thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng của Liem năm 2013 và Dang năm

2019 trên nhóm thai phụ song thai cho thấy vòng nâng CTC không làm cải thiện cáckết cục chu sinh và tỷ lệ sinh non ở nhóm không có yếu tố nguy cơ đi kèm trích dẫn.Tuy nhiên ở nhóm thai phụ mang song thai có chiều dài kênh CTC ngắn (ngắn hơn

38 mm), vòng nâng CTC làm giảm tỷ lệ sinh non trước 28 tuần Do đó, hiệu quảlâm sàng của hai phương pháp can thiệp dự phòng sinh non là vòng nâng CTC vàprogesterone đường âm đạo vẫn còn nhiều tranh cãi Bên cạnh các chỉ số về hiệuquả lâm sàng thì gần đây nghiên cứu của Lê và cộng sự năm 2020 cho thấy tổng chiphí trung bình cho mỗi phụ nữ và chi phí điều trị cho trẻ sinh non ở nhómprogesterone cao hơn nhóm vòng nâng CTC lần lượt là 424 €, 147 € và khác biệt có

ý nghĩa thống kê15 Nghiên cứu của Liem và cộng sự năm 2014 so sánh hiệu quả chiphí của vòng nâng CTC so với nhóm không can thiệp cho thấy không khác biệt vềchi phí trực tiếp y tế giữa hai nhóm nhưng kết quả phân tích dưới nhóm ở thai phụ

có CTC < 38mm thì vòng nâng CTC có chi phí-hiệu quả cao hơn so với không canthiệp16 Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu này đều được thực hiện trên nhóm đối tượngsong thai Bệnh viện Mỹ Đức đã triển khai can thiệp đặt viên progesterone âm đạonăm 2014 và đến năm 2016 triển khai can thiệp mới đặt vòng nâng và đây cũng lànơi đã thực hiện nghiên cứu của Lê và cộng sự năm 2020 trên đối tượng phụ nữsong thai có cổ tử cung ngắn Cho đến hiện tại, dựa theo khảo sát của nhóm nghiêncứu thì chưa có nghiên cứu nào trên thế giới được thực hiện nhằm so sánh về chiphí-hiệu quả của phương pháp dự phòng sinh non là vòng nâng CTC vàprogesterone đường âm đạo trên nhóm thai phụ mang đơn thai Do đó, nhằm đạtđược cái nhìn tổng quát hơn không chỉ về hiệu quả lâm sàng mà còn về hiệu quảkinh tế, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Phân tích chi phí-hiệu quả của phương phápđặt vòng nâng cổ tử cung so với đặt viên progesterone âm đạo trong dự phòng sinhnon tại bệnh viện Mỹ Đức” với mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Phân tích chi phí-hiệu quả của phương pháp đặt vòng nâng cổ tử cung so vớiphương pháp đặt viên progesterone âm đạo trong dự phòng sinh non ở phụ nữ mangđơn thai có cổ tử cung ngắn tại bệnh viện Mỹ Đức

Mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm thai phụ mang đơn thai có cổ tử cung ngắn thực hiện phươngpháp can thiệp dự phòng sinh non đặt vòng nâng cổ tử cung hoặc đặt viênprogesterone âm đạo

2 Khảo sát chi phí và hiệu quả của hai phương pháp can thiệp dự phòng sinhnon

3 Phân tích chi phí-hiệu quả của hai phương pháp can thiệp dự phòng sinh non

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SINH NON Ở PHỤ NỮ MANG ĐƠN THAI CÓ

CỔ TỬ CUNG NGẮN

1.1.1 Nguy cơ sinh non ở phụ nữ mang đơn thai có cổ tử cung ngắn

1.1.1.1 Vai trò của cổ tử cung và chức năng sinh sản và bảo vệ thai nhi

Cơ quan sinh sản của người phụ nữ từ ngoài vào trong gồm âm hộ, âm đạo, cổ

tử cung, tử cung hai ống dẫn trứng và buồng trứng Cổ tử cung là phần nối liền âmđạo thông với buồng tử cung để tinh trùng di chuyển vào gặp noãn ở ống dẫn trứng

Cổ tử cung gồm có 2 phần: phần cổ ngoài nằm trong âm đạo được bao phủ bởi biểu

mô lát tầng không sừng hoá giống như biểu mô âm đạo, cổ trong gồm kênh nằmgiữa lỗ ngoài và lỗ trong CTC Kênh cổ tử cung được che phủ bởi lớp biểu môtuyến Các tế bào này tiết ra chất nhầy với lượng khoảng 20-60 mg mỗi ngày ở phụ

nữ trong độ tuổi sinh sản Thành phần dịch tiết này gồm 92-94% là nước, muối vànhiều loại protein Trong đó, các phân tử protein có vai trò bảo vệ ống tuyến sinhdục ở bên trên khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn bằng cách cố định các vi sinh vật.Chất nhầy này cũng tạo thành một lưới hydrogel loãng, trong, dai giúp tinh trùng diđộng và xâm nhập vào buồng tử cung và ống dẫn trứng được dễ dàng Ngoài ra,chất nhầy ở kênh CTC còn đóng vai trò như một màng lọc tự nhiên, chỉ cho nhữngtinh trùng bình thường di độn

nhanh chui qua được màng lọc dễ dàng để gặp và thụ tinh với trứng Tinhtrùng yếu hoặc không di động bị ngăn chặn lại cùng tinh dịch và các loại tế bàokhác trong đó Trong thai kỳ, progesterone được tiết ra từ hoàng thể ở giai đoạn đầu

và từ bánh nhau sau tuần 12 Progesterone ngay cả tên của nó cũng có ý nghĩa bảo

vệ thai (“pro”: hỗ trợ, “gesterone”: có thai) Một trong những cách để progesteronebảo vệ thai là làm chất nhầy ở kênh CTC đục và cô đặc lại, giống như nút chai nútkênh CTC kín lại, làm cho vi khuẩn và các chất độc hại bên ngoài không thể vàotrong tử cung gây hại lên thai nhi Do đó, vào cuối thai kỳ, khi sắp chuyển dạ, bánh

nhau tiết progesterone ít đi, nút nhầy ở kênh CTC loãng ra pha lẫn với một ít máutrong mao mạch CTC bị tổn thương do các cơn co bóp CTC bắt đầu xuất hiện thành

ra “nhớt hồng”, một trong các dấu hiệu báo chuyển dạ Từ những đặc điểm giảiphẫu, sinh lý về CTC nêu trên, nhiều bệnh lý CTC có ảnh hưởng đáng kể đến sứckhỏe nữ giới17

1.1.1.2 Tình trạng cổ tử cung ngắn ở phụ nữ mang thai

Cổ tử cung ngắn hay còn được gọi là cổ tử cung bất toàn là tình trạng CTC suyyếu không thể giữ được thai trong lòng tử cung khi mang thai Tình trạng này ảnhhưởng lên khả năng sinh sản và có thể dẫn đến sinh non hoặc mất thai ở tam cánguyệt hai Theo các chuyên gia thì một số nguyên nhân gây ra tình trạng cổ tửcung ngắn khi mang thai có thể kể đến bao gồm các bẩm sinh do bộ phận sinh dụcngoài của người phụ nữ kém phát triển, nhi hóa cổ tử cung Ngoài ra, có thể do tiềncăn người phụ nữ có phẫu thuật khoét chóp cắt đoạn cổ tử cung trong dự phòng ungthư cổ tử cung Bên cạnh đó, cổ tử cung bất toàn có thể do bất thường trong sinh lýthay đổi chiều dài của cổ tử cung khi mang thai không tương xứng với sự tăng áplực đột ngột của buồng ối do sự phát triển của thai nhi trong thai kỳ nhất là trongsong thai/ đa thai Ngoài ra, một số yếu tố khác làm ảnh hưởng đến kích thước cổ tửcung như: cơ địa, viêm nhiễm, thời gian quá gần giữa hai lần mang thai, hút thuốc17

1.1.1.3 Vấn đề sinh non

Tỷ lệ sinh non trên toàn thế giới ước tính khoảng 11,1% năm 20102 Sinh nonảnh hưởng đến tất cả các quốc gia từ nước có thu nhập thấp, trung bình đến cácnước phát triển Blencowe và cộng sự ghi nhận tỷ lệ sinh non xấp xỉ khoảng 5% ởmột số nước châu Âu đến 18% ở một số nước thuộc châu Phi Biến chứng của sinhnon là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sơ sinh ở khoảng 35% trường hợp Sinhnon còn là nguyên nhân tử vong của 18% các trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi3.Tại Việt Nam, sinh non là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở trẻ sơ sinh(40,5%) Những biến chứng do sinh non gây ra bao gồm suy hô hấp, loạn sản phếquản phổi, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, co giật, xuất huyết não thất, co

giật, bệnh lý não do thiếu oxy cũng như những vấn đề khác về thị lực, thính lực ởtrẻ5 Sinh non làm tăng tỷ lệ nhập viện, làm chậm phát triển tâm thần kinh, vậnđộng, giảm khả năng học tập của trẻ Vì vậy, sinh non không chỉ để lại hậu quảnặng nề về kinh tế cho gia đình mà còn cho cả hệ thống chăm sóc y tế6 Nhữngnguyên nhân đã được chứng minh có liên quan đến sinh non bao gồm cổ tử cungngắn, viêm âm đạo, đa thai, các yếu tố từ mẹ như tuổi mẹ, tiền căn sinh non, các canthiệp trong thai kì7.

1.1.1.4 Chẩn đoán nguy cơ sinh non

Kỹ thuật phổ biến hiện nay để đo chiều dài cổ tử cung trong thai kỳ là siêu âmqua đầu dò âm đạo, kỹ thuật này dễ quan sát hơn và có độ tin cậy cao hơn so vớisiêu âm qua thành bụng Siêu âm qua đầu dò âm đạo cũng dễ chịu và an toàn, khônggia tăng nguy cơ nhiễm trùng dù người đó có hiện tượng ối vỡ non Nếu kích thước

đo được từ 30mm-50mm là bình thường, nếu kết quả dưới 25mm được gọi là cổ tửcung ngắn17 Hội Y học thai phụ và bào thai (Society for Maternal-Fetal Medicine-SMFM) của Hoa Kỳ khuyến cáo việc do chiều dài kênh CTC qua siêu âm ngả âmđạo nên được thực hiện thường quy sau tuần thứ 16 của thai kì, và không nên thựchiện sau tuần thứ 24 của thai kì Trong giai đoạn này, đoạn dưới của tử cung đãđược thành lập, giúp phân biệt được vị trí đoạn dưới tử cung và kênh cổ tử cung;đây cũng là khoảng thời gian thích hợp để thực hiện các can thiệp dự phòng sinhnon nếu cần8

1.1.1.5 Mối liên hệ giữa cổ tử cung ngắn và sinh non

Trong một nghiên cứu của Leung và cộng sự18, cổ tử cung ngắn là yếu tố độclập dự đoán sinh non trước 34 tuần Chiều dài CTC ≤ 25mm (Bách phân vị-BPV1,8%) có độ nhạy và độ đặc hiệu trong dự đoán sinh non trước 34 tuần lần lượt là26,3% (Khoảng tin cậy 95% = 6,5-46,1) và 98,3% (Khoảng tin cậy 95% = 97,9-98,8) Trong một nghiên cứu khác của Iams và cộng sự năm 1996 nguy cơ sinh nontăng tỷ lệ nghịch với chiều dài kênh cổ tử cung lúc 24 tuần19 Nguy cơ tương đối-Risk ratio (RR) của sinh non lần lượt là 1,98; 2,35; 3,79; 6,19; 9,49; 13,99 đối với

thai phụ có chiều dài kênh cổ tử cung lúc 24 tuần lần lượt là 40mm (bách phân BPV thứ 75), 35mm (BPV thứ 50), 30mm (BPV thứ 25), 26mm (BPV thứ 10),22mm (BPV thứ 5) và 13mm (BPV thứ nhất) Cổ tử cung ngắn hầu như không ảnhhưởng đến chức năng sinh lý hoặc hoạt động tình dục, tuy nhiên lại dễ dẫn đến sinhnon, sảy thai lớn liên tiếp Tuy nhiên nếu phát hiện sớm và có biện pháp phòngngừa kịp thời thì vẫn có khả năng giữ an toàn cho thai nhi.

vị-1.1.2 Phương pháp chẩn đoán và can thiệp

Tất cả phụ nữ mang đơn thai khám thai tại Bệnh viện Mỹ Đức sẽ được siêu âm

đo chiều dài kênh cổ tử cung vào thời điểm thai 16 đến 22 tuần theo quy trình khámthai thường quy Tuổi thai sẽ được tính dựa vào ngày kinh cuối và xác nhận lại bằngkết quả siêu âm trong tam cá nguyệt I

1.1.2.1 Phương pháp đo chiều dài cổ tử cung

 Thai phụ tiểu sạch trước khi siêu âm

 Siêu âm bụng để đánh giá tình trạng thai nhi: xác định tính sinh tồn của thai vàcác tiêu chuẩn loại trừ như dị tật bẩm sinh nặng

 Siêu âm ngả âm đạo để đo chiều dài cổ tử cung:

 Thai phụ nằm tư thế sản phụ khoa

 Đưa nhẹ nhàng đầu dò vào âm đạo đến cùng đồ trước cho đến khi thấyđược CTC Tránh ấn quá mạnh đầu dò lên CTC vì áp lực ấn mạnh lên CTC

sẽ làm kéo dài thêm chiều dài CTC

 Mặt cắt dọc theo chiều dài CTC thấy được lớp niêm mạc biểu mô ống CTC

từ đó giúp xác định đúng lỗ ngoài CTC và lỗ trong CTC tránh nhầm lẫnvới đoạn dưới thân tử cung

 Zoom màn hình sao cho CTC chiếm từ 50-70% màn hình

 Sau đó rút nhẹ từ từ đầu dò ra cho đến khi vẫn còn nhìn thấy rõ kênh CTC

lỗ ngoài, lỗ trong

 Một đường thẳng nối từ lỗ ngoài CTC đến lỗ trong CTC Bất kể lỗ trongCTC thẳng hay cong thì cách đo là một đường thẳng

 Thời gian mỗi lần đo CTC nên trong vòng 2-3 phút Đo 3 lần và lấy kếtquả của lần đo ngắn nhất.

 Trong trường hợp lỗ trong CTC hở tạo phễu, chiều dài kênh CTC sẽ được

đo từ lỗ ngoài CTC đến đỉnh tam giác của hình phễu, không tính chiều dàicủa đoạn hở hình phễu (hình 1.1)

Hình 1.1 Cách đo chiều dài cổ tử cung

[Nguồn: American journal of obstetrics and gynecology, 2016 Ultrasound in obstetrics & gynecology, 1997]

1.1.2.2 Nhóm phụ nữ mang đơn thai được can thiệp đặt vòng nâng cổ tử cung

Một vòng nâng CTC được chứng nhận bởi European Conformity (CE0482,MED/CERT ISO 9003/EN 46003; Witten, Đức) sẽ được đưa vào âm đạo của ngườiphụ nữ ở tư thế nằm ngang và sẽ được đặt lên trên cổ tử cung Kích cỡ vòng nângCTC sẽ được chọn lựa tùy theo số con đã có và tình trạng hở CTC có hay khôngcũng như dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng theo khuyến cáo của Alfirevic vàvòng nâng CTC năm 2013

Cách đặt vòng nâng CTC:

 Đặt vòng nâng CTC là một thủ thuật đơn giản, có thể thực hiện mà không cần

sự hỗ trợ của gây tê hoặc gây mê

 Trước khi đặt vòng nâng CTC, thai phụ sẽ được kiểm tra xem có đang bị viêmnhiễm, xuất huyết, tiết dịch âm đạo hay không

 Vòng được bôi với kem kháng khuẩn, gel hoặc kem bôi trơn để dễ đặt Vòngnâng được bóp lại giữa ngón cái và các ngón còn lại và đưa vào âm đạo theochiều dọc

 Khi vào âm đạo vòng nâng được thả ra, đường kính trong được áp trực tiếpvào CTC Phần gần của vòm vòng nâng CTC được đẩy cẩn thận vào âm đạo.Sau khi đặt xong, yêu cầu người bệnh đứng dậy và đi vài bước cho đến khikhông còn cảm giác vòng trong âm đạo

 Thông tin cho thai phụ sau khi đặt sẽ ra dịch âm đạo nhiều hơn Thai phụ vẫn

có thể quan hệ sau đặt dụng cụ

 Vòng nâng CTC sẽ được lấy ra ở thời điểm 370/7 tuần hay khi có dấu hiệuchuyển dạ, vỡ ối sớm, chảy máu âm đạo cấp tính, cảm giác khó chịu nghiêmtrọng cho người bệnh

1.1.2.3 Nhóm phụ nữ mang đơn thai được can thiệp đặt viên progesterone

âm đạo

Người bệnh trong nhóm đặt progesterone sẽ được cho sử dụng 200 mgprogesterone đặt âm đạo (Cyclogest 200mg, Actavis, Anh) một lần mỗi ngày trướckhi ngủ Thời điểm bắt đầu can thiệp là trong vòng 1 tuần sau khi được phân nhómngẫu nhiên Thuốc sẽ được đặt đến thời điểm 37 tuần hay khi có dấu hiệu chuyển

dạ, vỡ ối sớm, chảy máu âm đạo cấp tính, cảm giác khó chịu nghiêm trọng chongười bệnh

1.1.3 Các phương pháp dự phòng sinh non

1.1.3.1 Khâu vòng cổ tử cung

Các kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung hiện nay có thể kể đến như khâu vòng CTCngả âm đạo (Shirokar và McDonald, 1950) hay khâu CTC ngả bụng qua đường mổ

mở (Benson, 1965) khi người bệnh có cổ tử cung cực ngắn Khâu CTC qua nội soi

ổ bụng được thực hiện lần đầu tiên bởi Lesser vào năm 1988 Clark và Einarsson(2020) cho rằng khâu vòng CTC qua nội soi đường bụng có thể là lựa chọn điều trịphù hợp nhất với các cho người bệnh có cổ tử cung bất toàn Chỉ định khâu CTCngả bụng thường gặp nhất là mất thai ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc sinh non dù đãđược khâu cổ tử cung ngả âm đạo ở thai kỳ trước Kỹ thuật đặc biệt này cũng đượcchỉ định ở thai phụ có cổ tử cung cực ngắn hoặc dị dạng Kỹ thuật khâu CTC quanội soi ổ bụng được xem là khả thi hơn kỹ thuật mổ hở vì thời gian phục hồi ngắnhơn và ít biến chứng hơn Hơn thế nữa, ngày càng có nhiều bằng chứng mới ủng hộ

kỹ thuật khâu CTC ngả bụng cho hiệu quả điều trị cao hơn khâu cổ tử cung ngả âmđạo lặp lại ở các thai phụ với tiền sử khâu cổ tử cung ngả âm đạo thất bại trước đó.Đây là kỹ thuật mở bụng giống như mổ lấy thai, đường rạch da có thể chọn đườngngang trên vệ nếu không có vết mổ cũ dọc Các biến chứng trong khâu CTC ngảbụng có thể là biến chứng chung thường gặp của phẫu thuật như chảy máu, viêmdính, tổn thương các tạng xung quanh, hoặc một số biến chứng đặc trưng cho khâuCTC như tổn thương động mạch tử cung, sẩy thai nếu thực hiện phẫu thuật khi đangmang thai Sau khi khâu, thai phụ sẽ được theo dõi huyết âm đạo, đau bụng, các dấuhiệu đường tiểu như tiểu buốt rắt, tiểu máu, tiết dịch âm đạo

1.1.3.2 Viên đặt progesterone âm đạo

Ở người, progesterone ban đầu được sản xuất bởi hoàng thể và từ 7-8 tuần tuổithai, ngày càng tăng bởi nhau thai Khi đủ tháng, nhau thai sản xuất khoảng 250-300

mg progesterone mỗi ngày trong một thai kỳ Năm 1970, Papiernik-Berkhauer làngười đầu tiên mô tả việc sử dụng progesterone để dự phòng sinh non ở người theo

ba phương thức hoạt động khác nhau23:

 Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng việc ức chế sản xuất/tác dụng củaprogesterone sẽ gây ra hiện tượng sinh sản ở động vật có vú, bao gồm cả conngười Nồng độ progesterone trong máu ngoại vi giảm xuống trước khi bắtđầu chuyển dạ sinh non (sự cai progesterone) xảy ra ở động vật có vú, ngoạitrừ khỉ và người già Sự cai progesterone chức năng được cho là cần thiết ởngười, tức là ở cấp độ thụ thể khi tỷ lệ giữa thụ thể progesterone A và thụ thểprogesterone B tăng lên và thay đổi thành phần progesterone.

 Nồng độ hormone giải phóng corticotrophin (Corticotropin ReleasingHormone-CRH) của người mẹ tăng theo tuổi thai và đạt đỉnh điểm khi sinh

Sự gia tăng nồng độ CRH của nhau thai nhanh hơn ở những phụ nữ sinh non

so với những phụ nữ sinh đủ tháng Progesterone có tác dụng tạo màng trongquá trình sản xuất CRH của nhau thai Do đó, điều trị bằng progesterone cóthể ngăn ngừa sinh non do làm giảm sản xuất CRH của nhau thai

 Quá trình chuyển dạ diễn ra trước sự trưởng thành của cổ tử cung thông quaviệc điều hòa các interleukin và tăng tổng hợp prostaglandin Một nghiên cứucho thấy progesterone làm giảm các tác dụng này, cho thấy tác dụng chốngviêm Quan sát này chỉ được ghi nhận trong các tế bào trước khi chuyển dạ-không phải trong các tế bào sau chuyển dạ ở cổ tử cung-có thể là kết quả củaviệc điều hòa các thụ thể progesterone trong quá trình chuyển dạ

Không có nghiên cứu nào cho thấy tác dụng gây quái thai khi điều trị bằngprogesterone

Progesterone có thể được dùng bằng đường uống, tiêm trong cơ hoặc đặt âmđạo Progesterone âm đạo được dùng một lần mỗi ngày Điều này có thể liên quanđến tăng thông âm đạo, nhưng các tác dụng phụ toàn thân rất hiếm

Trên nhóm phụ nữ mang đơn thai, progesterone đặt âm đạo đã được chứngminh là có hiệu quả dự phòng sinh non tương đương với khâu cổ tử cung Một phântích gộp của Romero và cộng sự năm 2012 trên 5 nghiên cứu chất lượng tốt với 775thai phụ và 827 trẻ sơ sinh cho thấy progesterone đặt âm đạo giảm có ý nghĩa tỷ lệsinh non trước 33 tuần [RR = 0,58; Khoảng tin cậy 95% = (0,42-0,8)] và 28 tuần

[RR = 0,5; Khoảng tin cậy 95% = (0,3-0,81)], giảm tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh [RR =0,48; Khoảng tin cậy 95% = (0,3-0,76)], giảm bệnh suất, tử suất, nhẹ cân, tỷ lệ phảinhập đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh-The Neonatal Intensive Care Unit (NICU)lẫn thở máy ở trẻ sơ sinh9 Có 2 dạng progesterone từng được nghiên cứu để làmgiảm tỷ lệ sinh non trên phụ nữ mang đơn thai Tuy nhiên, các nghiên cứu đều chothấy dạng progesterone tiêm không có tác dụng Progesterone dạng vi hạt đặt âmđạo hoặc dạng gel có hiệu quả tương đương Liều progesterone dạng gel đượckhuyến cáo là 90-100 mg/ngày Với progesterone dạng vi hạt đặt âm đạo, cácnghiên cứu với liều 100 mg không tìm thấy hiệu quả Ngược lại, các nghiên cứutrên liều 200 mg đã chứng minh được hiệu quả giảm sinh non của progesteronedạng vi hạt17.

Tuy nhiên, nghiên cứu OPPTIMUM công bố năm 201611, cho thấyprogesterone đường âm đạo không cải thiện tỷ lệ sinh non trước 34 tuần [OR =0,86; Khoảng tin cậy 95% = (0,61-1,22)] cũng như tỷ lệ các biến chứng sơ sinh[OR = 0,62; Khoảng tin cậy 95% = (0,38-1,03)], các khác biệt này không có ý nghĩathống kê Không có sự khác biệt giữa nhóm dùng progesterone và nhóm dùng giảdược lên sự phát triển của trẻ ở thời điểm 2 tuổi (điểm nhận thức, nhóm dùngprogesterone so với nhóm giả dược, 97,3±17,9 so với 97,7±17,5; khác biệt trungbình -0,48, Khoảng tin cậy 95% = (-2,77-1,81)11 Ngay sau đó, Romero và cộng sự

đã công bố một phân tích gộp năm 2019 bao gồm dữ liệu từ nhiều nghiên cứu trong

đó có nghiên cứu OPPTIMUM, tiếp tục ủng hộ hiệu quả của progesterone đường

âm đạo trong việc làm giảm nguy cơ sinh non và giảm các biến chứng sơ sinh12

Do đó, dữ liệu về hiệu quả của progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinhnon vẫn còn nhiều khác biệt tuỳ theo nhóm đối tượng can thiệp và cần thêm nghiêncứu để xác định hiệu quả thật sự

1.1.3.3 Dụng cụ hay vòng nâng cổ tử cung

Vòng nâng âm đạo hay còn gọi là vòng nâng cổ tử cung là dụng cụ cơ họcgiúp nâng đỡ và đưa các cơ quan vùng chậu bị sa vào trong âm đạo Hiện nay, trênthị trường có khoảng 20 loại vòng nâng khác nhau Tuỳ theo đặc trưng về hình dáng

mà mỗi loại vòng nâng có chỉ định điều trị riêng về mức độ sa, cơ quan sa và cáctriệu chứng kèm theo Trong từng loại vòng nâng, có nhiều kích cỡ để lựa chọn trêntừng bệnh nhân Tuy nhiên, xét về cơ chế tác dụng thì vòng nâng CTC được chialàm 2 nhóm chính là: nhóm vòng nâng đỡ và nhóm vòng choáng chỗ.

Vòng nâng đỡ được đặt vào âm đạo, tiếp xúc cùng với đồ và nằm tự do khôngđiểm tựa Vòng nhẫn là loại vòng nâng đỡ được sử dụng nhiều nhất do đặc tính ítgây tiết dịch âm đạo do diện tích tiếp xúc không nhiều Vòng nhẫn có thể gấp đôilại, giúp cho việc đặt và tháo vòng dễ dàng hơn Vòng Donut là một biến thể củavòng nhẫn với hình dạng giống chiếc bánh Donut, loại vòng này tăng diện tích tiếpxúc nên khả năng nâng đỡ tốt hơn, lỗ trong của vòng Donut nhỏ hơn vòng nhẫn nênkhắc phục được những trường hợp sau khi đặt vòng, cổ tử cung vẫn chui qua lỗvòng và tiếp tục sa xuống Vòng nhẫn và vòng Donut có thể chỉ định cho bất kỳmức độ sa tạng chậu nào nhưng hiệu quả tốt nhất cho trường hợp sa tạng chậu độ 2-

324

Dụng cụ nâng cổ tử cung (cervical pessary) đã được chứng minh là có hiệuquả dự phòng sinh non trong đơn thai Tổng quan Cochrane mới nhất năm 2013được thực hiện về hiệu quả dự phòng sinh non trên đơn thai của dụng cụ nâng cổ tửcung Tổng quan này chỉ bao gồm một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng.Nghiên cứu này gồm 385 phụ nữ có cổ tử cung ngắn ≤ 25 mm khảo sát từ 18 đến 22tuần thai kỳ Nhóm sử dụng dụng cụ nâng CTC (192 phụ nữ) có tần suất sinh nondưới 37 tuần thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không sử dụng là 22% sovới 59%; [RR = 0,36; Khoảng tin cậy 95% = (0,27-0,49)] Tỷ lệ sinh non tự pháttrước 34 tuần cũng giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm đặt dụng cụ nâng CTC là 6%

so với 27%; [RR = 0,24; Khoảng tin cậy 95% = (0,13-0,43)] Tuổi thai trung bìnhlúc sinh là 37,7±2 tuần trong nhóm đặt dụng cụ và 34,9±4 tuần trong nhóm khôngđặt Những phụ nữ trong nhóm sử dụng dụng cụ nâng CTC cũng sử dụng ít thuốcgiảm gò tử cung hơn [RR = 0,63; Khoảng tin cậy 95% = (0,5-0,81)] và ítcorticosteroid hơn [RR = 0,66; Khoảng tin cậy 95% = (0,54-0,81)] so với nhómchứng Tiết dịch âm đạo cũng gặp nhiều hơn trong nhóm đặt dụng cụ nâng CTC

(RR = 2,18; Khoảng tin cậy 95% = (1,87-2,54)] Trong nhóm đặt dụng cụ nângCTC, 27 phụ nữ cần đặt lại vòng nâng nhưng không cần lấy ra, chỉ có 1 trường hợpphải lấy vòng nâng 95% phụ nữ trong nhóm sử dụng vòng nâng cho biết sẽ khuyênngười khác sử dụng phương pháp này Số trường hợp nhập hồi sức sơ sinh cũng íthơn trong nhóm dùng vòng nâng so với nhóm không sử dụng (RR = 0,17; Khoảngtin cậy 95% = (0,07-0,42)]25.

Như vậy, qua kết quả của tổng quan trên, chúng ta có thể thấy tác dụng bất lợithường gặp nhất của vòng nâng CTC là tiết dịch âm đạo, song sự tiết dịch nàykhông làm giảm hiệu quả phòng ngừa sinh non của vòng nâng, tỷ lệ đặt lại vòng chỉchiếm 14% và chỉ có 1 trường hợp không thể đặt vòng nữa Sự tiết dịch âm đạocũng không gây cho người phụ nữ quá khó chịu, điều này được chứng tỏ qua tỷ lệkhuyến khích người khác áp dụng phương pháp này là 95% Phương pháp đặtprogesterone âm đạo cũng có tác dụng phụ là gây tiết dịch âm đạo thường xuyên

So với phương pháp sử dụng progesterone đặt âm đạo mỗi ngày, phương pháp nàythuận tiện và thoải mái hơn cho thai phụ, do không phải sử dụng thuốc mỗi ngày.Các biến chứng khác cũng ít được báo cáo khi sử dụng vòng nâng trong thai kỳ Hainghiên cứu khảo sát phổ vi khuẩn âm đạo khi sử dụng vòng nâng Một nghiên cứucủa Havlik năm 198626 so sánh sự thay đổi phổ khuẩn âm đạo ở 50 phụ nữ sử dụngvòng Mayer với 50 phụ nữ ở nhóm chứng Kết quả nghiên cứu nhận thấy sau 2tuần, không có sự khác biệt về sự thay đổi phổ khuẩn âm đạo ở người sử dụng vàkhông sử dụng Một nghiên cứu khác của Jorde năm 198327 cũng báo cáo có 5,5%phụ nữ (trong số 200 người) sử dụng vòng nâng có các vi sinh vật gây bệnh trong

âm đạo trong thai kỳ, so với 2% trong nhóm chứng28 Khoảng một nửa thai phụ đặtvòng nâng than phiền tăng tiết dịch âm đạo sau khi đặt vòng Do đó, điều này phảnánh nguyên nhân do sự kích thích của tác nhân lạ, chứ không phải do nhiễm khuẩn.Vòng nâng có dạng 2 chiếc nhẫn là loại dụng cụ nâng cổ tử cung phổ biến nhấthiện nay, còn gọi là vòng nâng CTC Hiệu quả của vòng này trên song thai đượcđánh giá trong một nghiên cứu đoàn hệ của Arabin và cộng sự năm 200329, kết quảcho thấy những phụ nữ song thai được đặt vòng nâng CTC (N = 23) có tuổi thai

trung bình lúc sinh là 356/7 (33-374/7) tuần, so với nhóm chứng là 332/7(244/7-372/7) (N

= 23) (p = 0,02) Trong số 23 phụ nữ được đặt vòng nâng, không có phụ nữ nào sinhtrước 32 tuần tuổi thai, so với 7 phụ nữ trong nhóm chứng [p<0,001, RR = 0,12,Khoảng tin cậy 95% = 0,02-0,88)] Dựa trên kết quả nghiên cứu này, vòng nângCTC được sử dụng rất rộng rãi ở Hà Lan và Đức cho đến nay

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (PECEP-Twins) của Goya

và cộng sự (2014) cũng cho thấy hiệu quả của vòng nâng trên song thai Nghiên cứugồm 137 thai phụ có cổ tử cung dưới 25 mm được phân bố ngẫu nhiên thành 2nhóm: đặt vòng nâng và nhóm không can thiệp gì Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ sinh non trước 34 tuần thấp hơn có ý nghĩa trong nhóm đặt vòng nâng so vớinhóm không đặt (11/68 (16,2%) so với 17/66 (25,7%); p <0,001) Không có sự khácbiệt về tử suất và bệnh suất chu sinh Cũng không có tác dụng bất lợi nghiêm trọngnào liên quan đến việc sử dụng vòng nâng được báo cáo30 Một thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên mở được thực hiện tại 40 trung tâm của Hà Lan từ năm 2009 đến

2012 trên 813 phụ nữ song thai đặt vòng nâng CTC và không can thiệp Nghiên cứunày cho thấy vòng vòng nâng CTC không có tác dụng trên đối tượng người bệnhkhông chọn lọc Tuy nhiên, khi phân tích phân nhóm có chiều dài cổ tử cung < 28

mm, vòng nâng CTC có hiệu quả hơn trong nhóm đặt vòng và nhóm chứng về kếtcục trẻ sơ sinh (p < 0,05), trung vị tuổi thai lúc sinh lớn hơn (p < 0,05) và tỷ lệ sinhnon trước 28 (p < 0,05) và 32 tuần (p = 0,05), nhưng không cải thiện tỷ lệ sinh nontrước 37 tuần (p = 0,574)13

1.2 TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ

1.2.1 Chi phí và hiệu quả của các can thiệp y tế

1.2.1.1 Ước tính chi phí

Một cách tổng thể, trong quá trình phân tích chi phí-hiệu quả của các phươngpháp điều trị bằng thuốc, thì chi phí không phải chỉ được so sánh trên giá thuốc, màcần được ước tính dựa trên chi phí tổng thể bao gồm chi phí thuốc và chi phí đưathuốc vào cơ thể; chi phí điều trị các tiến trình phát triển của bệnh, thuốc có hiệu

quả càng cao thì chi phí này càng thấp; ngoài ra còn bao gồm chi phí điều trị điều trịcác biến cố bất lợi cho thuốc gây ra Nguồn dữ liệu để thu thập có thể bao gồm việcphỏng vấn bệnh nhân, thu thập dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng, hoặc trích xuất

từ dữ liệu của cơ quan bảo hiểm y tế, dữ liệu của bệnh viện

Về phân loại, chi phí được chia thành các nhóm: (1) Chi phí trực tiếp y tế (chiphí chẩn đoán, chi phí thuốc men, chi phí hồi sức ) (2) Chi phí trực tiếp ngoài y tế(chi phí ăn ở, chi phí đi lại ) (3) Chi phí gián tiếp (chi phí liên quan đến năng suấtlao động của xã hội mất đi do bệnh nhân không thể đi làm, chi phí cơ hội ) (4)Chi phí vô hình: Chi phí do đau đớn, khó chịu, lo lắng gây ra Chi phí vô hình khóước tính và thường không được phân tích trong các nghiên cứu kinh tế y tế

Chi phí trong đề tài được tổng hợp từ các chi phí trực tiếp y tế bao gồm: chiphí các dịch vụ y tế liên quan và chi phí thuốc

1.2.1.3 Các quan điểm khác nhau về chi phí điều trị

Trong nghiên cứu Kinh tế Dược, quan điểm nghiên cứu là một trong nhữngyếu tố quan trọng ảnh hưởng tới việc xem xét những loại chi phí nào sẽ được tínhtoán Có bốn loại quan điểm để đánh giá chi phí hiệu quả trong phân tích Kinh tếDược bao gồm 31:

- Cơ quan chi trả về y tế: Các công ty bảo hiểm hoặc chính phủ

- Nhà cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm bệnh viện, bác sĩ hành nghề tư nhânhoặc tổ chức quản lý chăm sóc sức khỏe

- Người bệnh: Tất cả chi phí người bệnh chi phí bao gồm chi phí trực tiếp vàgián tiếp mà không được bảo hiểm chi trả

- Xã hội: Mang tính toàn diện nhất, bao gồm toàn bộ các chi phí liên quantrong suốt thời gian điều trị

1.2.1.3 Ước tính hiệu quả:

Hiệu quả của đầu ra trong đánh giá kinh tế y tế có thể sử dụng các hiệu quảlâm sàng, thoả dụng hoặc quy đổi ra giá trị bằng tiền Trong đánh giá chi phí-hiệu

quả, hiệu quả của đầu ra được đo lường dưới đơn vị chỉ số sức khoẻ Trong nghiêncứu này thì tỷ số thai phụ sinh trên 34 tuần và tỷ số theo an toàn điều trị được sửdụng làm chỉ số hiệu quả đầu ra.

1.2.2 Phân tích chi phí-hiệu quả

Phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis-CEA) làmột trong những phương pháp đánh giá hiệu quả kinh tế của thuốc hoặc các canthiệp y tế khác nhau về cả chi phí lẫn hiệu quả điều trị Vì vậy, cần đo lường hiệuquả thông qua quá trình theo dõi điều trị cho người bệnh hoặc trong các thử nghiệmlâm sàng, do đó, các chỉ số lâm sàng này thường rất gần gũi với các chuyên gia thựchành lâm sàng, thuận lợi trong việc ghi nhận hiệu quả đầu ra của can thiệp y tế.Trong phương pháp CEA, hiệu quả kinh tế của các thuốc hay can thiệp điều trịđược đánh giá dựa vào tỷ số chi phí-hiệu quả trung bình (Average Cost-EffectiveRatio-ACER) của mỗi can thiệp theo công thức sau đây:

ACERcan thiệp =

=

Theo đó, thuốc có tỷ số chi phí-hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệuquả nhất Tuy nhiên trong trường hợp thuốc/can thiệp so sánh có hiệu quả điều trịcao hơn, với chi phí cũng cao hơn thì cần phải đánh giá chỉ số chi phí-hiệu quả tăngthêm và so sánh chỉ số này với ngưỡng sẵn sàng chi trả để đưa ra kết luận về thuốcđang được so sánh32 Công thức tính tỷ số chi phí-hiệu quả tăng thêm (IncrementalCost-Effectiveness Ratio- ICER):

ICERcan thiệp 1 vs can thiệp 2 =

 Cost 1 là chi phí trực tiếp y tế của phương pháp can thiệp 1

 Cost 2 là chi phí trực tiếp y tế của phương pháp can thiệp 2

 Effect 1 là hiệu quả nhận được từ phương pháp can thiệp 1

 Effect 2 là hiệu quả nhận được từ phương pháp can thiệp 2

1.2.3 Mô hình cây quyết định

1.2.3.1 Đặc điểm cấu trúc

Mô hình Cây quyết định là dạng mô hình ra quyết định cổ điển và đơn giảnnhất áp dụng trong nghiên cứu phân tích chi phí- hiệu quả, với cách phân tích tươngđối đơn giản, dễ dàng tiếp cận, dễ dàng thiết lập, minh bạch, và rõ ràng Mô hìnhCây quyết định cho phép minh hoạ trực quan các nhánh kết quả có thể diễn ra liênquan đến ít nhất hai lựa chọn can thiệp y tế khác nhau Cấu trúc Mô hình Cây quyếtđịnh có tính hệ thống vì các kết quả được kết hợp trong một mô hình chung

Mô hình Cây quyết định không xét đến yếu tố thời gian, do đó Mô hình Câyquyết định áp dụng phù hợp nhất cho các trường hợp bệnh cấp tính; hoặc các trạngthái bệnh chỉ diễn ra một lần mà không có sự lặp lại, hoặc khi các sự kiện sức khoẻxảy ra trong khoảng thời gian gần nhau và không lặp lại: hoặc khi các biến cố sứckhoẻ xảy ra nhanh chóng Cần lưu ý, do không xét đến yếu tố thời gian nên mô hìnhCây quyết định có thể không phản ánh đúng tuyệt đối tiến triển sức khoẻ của ngườibệnh trong thực tế

Cấu trúc Mô hình Cây quyết định được xây dựng từ trái sang phải, theo hìnhdạng cây phân nhánh, với “gốc” là bối cảnh nghiên cứu hoặc tình huống lâm sàng

cụ thể đang được phân tích để đưa ra quyết định, và được thể hiện bởi một nút quyếtđịnh Từ “gốc”, mô hình sẽ được phát triển với các nút và nhánh biểu thị cácphương án lựa chọn và trạng thái sức khoẻ tương ứng33

1.2.4.2 Các thành phần của Mô hình Cây quyết định

Bối cảnh ra quyết định ( Nhánh tình huống + Nút quyết định + Nhánh canthiệp)

Sơ đồ Mô hình Cây quyết định thường được bắt đầu với nhánh tính huống lâmsàng và nút quyết định (hình vuông), thể hiện bối cảnh cần phải đưa ra quyết định

để có thể giải quyết được câu hỏi nghiên cứu được đặt ra ban đầu

Mỗi mô hình Cây quyết định chỉ có một nút quyết định, được tiếp nối bởi cácphân nhánh, gọi là nhánh can thiệp Mỗi nhánh can thiệp sau nút quyết định biểu thịcho một phương án hoặc can thiệp y tế có thể được lựa chọn để giải quyết tìnhhuống lâm sàng tương ứng ở nút quyết định

Số lượng nhánh can thiệp chính bằng số lựa chọn can thiệp được cân nhắc phùhợp với bối cảnh thực tế và đưa vào mô hình

Các kịch bản sức khoẻ (Nút cơ hội + Nhánh kết quả + Nút trạng thái cuối)Nút cơ hội (hình tròn) xuất hiện trước những nhánh kết quả và được sử dụng

để mô tả cơ hội xảy ra của các trạng thái sức khoẻ tương ứng Trong sơ đồ của Môhình Cây quyết định, có thể có nhiều nút cơ hội, và các nút cơ hội nhị phân (binarychance nodes) nên được ưu tiên lựa chọn Việc này cho phép quá trình phân tíchtính bất định và đánh giá khả năng thay đổi các xác suất xảy ra trở nên dễ dàng hơn

so với việc biểu diễn các nhánh trạng thái sức khoẻ tổng hợp xuất phát từ cùng mộtnút cơ hội cho mỗi lựa chọn can thiệp

Sau mỗi nút cơ hội có thể xuất hiện nhiều nhánh khác nhau, gọi là nhánh kếtquả Các nhánh kết quả xuất phát từ một nút cơ hội biểu thị cho các trạng thái sứckhoẻ có thể xảy ra khi thực hiện một hành động y tế (Ví dụ: lựa chọn áp dụng mộtcan thiệp điều trị), hoặc phân loại mức độ của các biến cố xảy ra (Ví dụ: tác dụngphụ nhẹ và tác dụng phụ nghiêm trọng)

Sau mỗi nhánh kết quả, có thể có thêm các nút cơ hội và các nhánh trạng tháisức khoẻ liên quan có thể xảy ra tiếp theo

Nút trạng thái cuối (nút tam giác) được coi như là điểm cuối cùng của cácnhánh kết quả Nhánh kết quả xuất hiện trước nút trạng thái cuối được gọi là trạngthái sức khoẻ cuối cùng, điều này có nghĩa là sẽ không có sự thay đổi về trạng tháisức khoẻ sau đó (do ảnh hưởng của bối cảnh lâm sàng đang được phân tích)

Lộ trình là sự kết hợp liên tục giữa các nút và nhánh từ nút quyết định đến núttrạng thái cuối, biểu thị các chuỗi sự kiện theo thời gian mà người bệnh có thể trảiqua ứng với mỗi sự lựa chọn điều trị ban đầu.

Tại nút trạng thái cuối tương ứng, người thiết lập mô hình cần tổng hợp đượccác giá trị cuối cùng về hệ quả sức khoẻ và chi phí cần phải chi trả cho toàn bộ thờigian điều trị và sau điều trị, tương ứng với một lộ trình trong Mô hình Cây quyếtđịnh đang được phân tích

Số lộ trình sẽ tương ứng với số nút trạng thái cuối trong Mô hình Cây quyếtđịnh Mỗi cá thể trong quần thể chỉ có thể trải qua một lộ trình duy nhất

1.4.4.3 Xác suất xảy ra, chi phí, hiệu quả sức khoẻ trong Mô hình Cây quyết định

Chi phí và hiệu quả tại mỗi nhánh trạng thái, bao gồm quá trình điều trị bằngcan thiệp đang được phân tích (nhánh can thiệp) và các trạng thái sức khoẻ được ghinhận sau quá trình điều trị (nhánh kết quả), được xem như các thông số đầu vào vàcần được tổng hợp trước khi bắt đầu phân tích Mô hình Cây quyết định

Tương tự, xác suất xảy ra p cũng là một thông số đầu vào đặc trưng cho cácnhánh kết quả xuất hiện sau nút cơ hội Nếu giá trị của các thông số đầu vào đượctổng hợp từ nhiều nguồn dữ liệu khác nhau, cần đồng nhất đơn vị cho từng loạithông số đầu vào để thuận tiện cho việc ước tính các thông số đầu ra

Chi phí và hiệu quả điều trị tương ứng với mỗi can thiệp được cân nhắc trong

Mô hình Cây quyết định là thông số đầu ra cần được xác định để tiến hành phân tíchchi phí-hiệu quả sau đó Các thông số đầu ra này được ước tính từ các dữ liệu liênquan đến xác suất xảy ra, chi phí, hiệu quả, đã được phân tích và tổng hợp cho từng

lộ trình trong Mô hình Cây quyết định

1.2.4 Phân tích tính bất định trong phân tích chi phí-hiệu quả

Đánh giá kinh tế y tế sử dụng mô hình là một phương pháp có nhiều ưu điểm

và khả năng ứng dụng trên thực tế, tuy nhiên do việc sử dụng một cấu trúc mô hình

để mô phỏng và dữ liệu được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau, loại nghiên cứu

này luôn hàm chứa tính bất định về kết quả Để giúp các nhà hoạch địch chính sách

có những thông tin đầy đủ bên cạnh bảo cáo các kết quả cơ bản, các nghiên cứukinh tế y tế thường phân tích tính bất định (uncertainty) Tính bất định bao gồm tínhbất định về cấu trúc và tính bất định về tham số

Tính bất định về cấu trúc liên quan đến việc lựa chọn và giả định liên quan đếncấu trúc mô hình, như các trạng thái trong mô hình, mối liên hệ giữa các trạng thái.Tính bất định về tham số liên quan đến độ đúng của các tham số đầu vào đượctính toán trong mô hình như xác suất chuyển dịch, chi phí, thỏa dụng, hiệu quả củathuốc Tính bất định này là do tham số đầu vào tính toán ở quần thể nhất địnhnhưng lại được áp dụng cho cả quần thể Các loại phân tích tính bất định về tham số(phân tích độ nhạy) bao gồm:

Phân tích độ nhạy một chiều là phương pháp cho một tham số duy nhất biếnđổi trong một khoảng xác định để đánh giá các tham số ảnh hưởng đến kết quả phântích chi phí hiệu quả Biểu diễn kết quả thường được mô phỏng bằng biểu đồTornado Các tham số ở phía trên cùng của biểu đồ có độ rộng lớn nhất là nhữngtham số có ảnh hưởng nhiều nhất đến giá trị ICER Phân tích độ nhạy đa chiều (haihay ba tham số biến đổi cùng lúc), đánh giá sự ảnh hưởng của từng cặp, bộ tham số.Phân tích độ nhạy xác suất-Probabilistic sensitivity analysis (PSA) Thực hiệnPSA cho phép tất cả các tham số biến đổi cùng một lúc (các giá trị tham số đầu sẽđồng thời biến đổi theo phân phối xác suất của nó) PSA được coi như một phần củatiêu chuẩn thực hành trong đánh giá kinh tế y tế Khi thực hiện PSA cần quan tâmđến nguồn dữ liệu cho ước tính tham số và loại phân phối của tham số Phụ thuộcvào tính chất của từng tham số để định nghĩa phân phối của các tham số Cách thựchiện phân tích độ nhạy xác suất: mỗi lần, máy tính ngẫu nhiên lựa chọn từng giá trịtham số được trong khoảng giá trị và phân phối của mỗi tham số đó, sau đó ước tínhkết quả đầu ra (Chi phí, số QALY, ICER) Lặp lại công việc này nhiều lần (1000lần, 10000 lần mô phỏng Monte Carlo) Kết quả cho chúng ta là một 1000 hay

10000 giá trị ICER, tập hợp này cho chúng ta biết được sự dao động của giá trịICER này khi các thông số đầu vào thay đổi Biểu đồ biểu diễn 1000 hoặc 10000

giá trị ICER thường được gọi tên là “Biểu đồ phân tán đám mây” Nếu so sánh cácgiá trị ICER đó với ngưỡng chi trả và ước tính số lượng giá trị các ICER nhỏ hơnngưỡng sẽ đưa ra kết quả là xác suất (tỷ lệ đạt chi phí-hiệu quả) Đồ thị thể hiện sựtương quan giữa ngưỡng và tỷ lệ phần trăm đạt chi phí-hiệu quả của từng phác đồgọi là “Đường cong đạt chi phí-hiệu quả” (Cost-effectiveness acceptability curve-CEAC Biểu đồ phân tán bao gồm tập hợp các điểm rải rác trên biểu đồ, trục tungthể hiện chi phí gia tăng ( C), trục hoành thể hiện hiệu quả gia tăng ( E).

Hình 1.2 Biểu đồ phân tán và đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quảĐường cong chấp nhận chi phí hiệu quả là cách biểu diễn khác của kết quảPSA với trục tung thể hiện xác suất (%) đạt CP-HQ của các can thiệp, trục hoànhthể hiện ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP)

1.2.5 Phân tích ngưỡng sẵn sàng chi trả

Tỷ số gia tăng chi phí-hiệu quả ICER còn được hiểu là chi phí mà người sửdụng can thiệp hiệu quả hơn phải bỏ ra thêm để đạt được 1 QALY so với can thiệpcòn lại (hay chúng ta có thể “mua” 1QALY với “mức giá” là ICER) Nếu “mức giá”này được chấp nhận sẵn sang chi trả, có thể khẳng định can thiệp mới đạt chi phí-hiệu quả so với can thiệp gốc và ngược lại Các cơ quan y tế ở vương quốc Anh sửdụng ngưỡng chi trả 20,000-30,000 Bảng Anh, Canada dùng ngưỡng 50,000 Đô laCanada, Úc dùng ngưỡng 50,000 Đô la Úc và ở Thuỵ Sỹ là 50,000 Franc Thuỵ Sỹ34

Trước kia, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) khuyếnnghị ngưỡng sẵn sàng chi trả cho những quốc gia có thu nhập trung bình và thấpnhư sau:

 ICER < GDP bình quân đầu người: Rất đạt chi phí-hiệu quả

 1 GDP < ICER < 3 GDP bình quân đầu người: Đạt chi phí-hiệu quả

 ICER > 3 GDP bình quân đầu người: Không đạt chi phí-hiệu quả

Hiện nay Việt Nam chưa công bố ngưỡng sẵn sàng chi trả Bộ Y tế đang trongquá trình triển khai xây dựng nghiên cứu ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Việt Nam Hiệntại, Việt Nam áp dụng ngưỡng sẵn sàng chi trả theo khuyến nghị của WHO GDPđầu người của Việt Nam năm 2021 theo báo cáo của Tổng cục thống kê Việt Nam

là 3.717 USD tương đương 86,1 triệu đồng35

1.3 GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC

Bệnh viện đa khoa Mỹ Đức được thành lập năm 2012, với chức năng chính làkhám chữa và chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ, trẻ nhỏ cũng như khám và điều trị cáctrường hợp vô sinh hiếm muộn cho các cặp vợ chồng Hiện nay, trung bình mỗinăm có khoảng 6000 phụ nữ đơn thai thăm khám trong đó nhóm có CTC ngắn ≤25mm chiếm 5% (khoảng 300 thai phụ)

Cơ cấu tổ chức Bệnh viện bao gồm 5 phòng chức năng và 8 khoa lâm sàng vàcận lâm sàng, bao gồm:

 Phòng kế hoạch tổng hợp

 Phòng điều dưỡng

 Phòng tổ chức hành chánh

 Phòng tài chính kế toán

 Phòng nghiên cứu khoa học

 Khoa phụ sản – kế hoạch hoá gia đình

 Khoa khám bệnh

 Khoa cấp cứu – hồi sức chống độc

 Khoa nội

 Khoa ngoại – gây mê hồi sức

 Khoa xét nghiệm

 Khoa dược

 Khoa chuẩn đoán hình ảnh

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện đa khoa Mỹ ĐứcTheo đó các chuyên khoa chính của bệnh viện bao gồm:

Đơn vị Hỗ trợ sinh sản:chức năng chính là nghiên cứu, điều trị vô sinh, hiếm

muộn cho các cặp vợ chồng bằng công nghệ, máy móc hiện đại

Mỗi năm, bệnh viện điều trị thành công cho hàng trăm cặp vợ chồng tại ViệtNam mang lại cơ hội làm cha làm mẹ

Hình 1.4 Đơn vị hỗ trợ sinh sản Mỹ Đức

Khoa Sản phụ khoa: chuyên thực hiện nhiễm vụ khám chữa bệnh phụ khoa và

khám thai cho thai phụ Cụ thể:

 Khám phụ khoa gồm: Kiểm tra âm đạo, siêu âm đầu dò, phết tế bào tử cungPap smear

 Khám thai gồm: Khám thai ở tuần 11-13; khám thai tuần 14-20; tuần 28… để kiểm tra về trí não, phát hiện sớm bệnh Down ở trẻ cũng như kiểmtra tầm soát đái tháo đường ở thai phụ

24- Thực hiện tất cả các thủ thuật trong phụ khoa: may thẫm mỹ tầng sinh môn,nạo gắp polyp lòng tử cung, nạo sinh thiết lòng tử cung, rạch nang tuyếnBartholyn, áp xe Bartholyn…

 Theo dõi và điều trị các trường hợp doạ sẩy thai, dọa sanh non, tiền sản giật

 Thực hiện các kỹ thuật sanh thường, sanh giúp

 Thực hiện tất cả các kỹ thuật và thủ thuật liên quan đến thai kỳ, đặc biệt khâu

cổ tử cung dự phòng sanh non trong những trường hợp hở eo tử cung