Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đạt kiểm soát đa yếu tố và các yếu tố liên quan tại phòng khám bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

Để hạn chế tối đa nhất những tổn hại này, theocác khuyến cáo hiện hành, khi điều trị bệnh cần tập trung vào việc kiểm soát các mụctiêu chính, trong đó bao gồm kiểm soát HbA1c < 7%, kiểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN NHẬT AN

TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐẠT KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN NHẬT AN

TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐẠT KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả

NGUYỄN NHẬT AN

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt i

Danh mục bảng iii

Danh mục các biểu đồ v

Danh mục sơ đồ vi

MỞ ĐẦU 7

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 11

1.1 Định nghĩa ĐTĐ típ 2 11

1.2 Dịch tễ học của bệnh ĐTĐ típ 2 11

1.3 Đái tháo đường và các biến chứng 12

1.4 Chẩn đoán ĐTĐ típ 2 21

1.5 Điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 23

1.6 Tình hình điều trị đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ, thế giới và Việt Nam 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 33

2.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Đối tượng nghiên cứu 33

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 34

2.5 Thu thập dữ kiện 35

2.6 Các phương pháp hạn chế sai lệch 46

2.7 Phương pháp xử lý dữ kiện 46

2.8 Y đức 48

Chương 3 KẾT QUẢ 50

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

3.2 So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát về từng mục tiêu (HbA1c <7%, huyết áp < 140/90 mmHg và LDL c < 2,6 mmol/L) 60

3.3 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến việc đạt kiểm soát từng mục tiêu điều trị (HbA1c < 7%, huyết áp < 140/90 mmHg, LDL c < 2,6 mmol/L) 75

Chương 4 BÀN LUẬN 78

4.1 Đặc điểm dân số xã hội của người tham gia nghiên cứu 78 4.2 Đặc điểm về bệnh lý đồng mắc và biến chứng của người tham gia nghiên cứu79

4.3 Đặc điểm tiền căn gia đình 81

4.4 Đặc điểm về hạ đường huyết nặng 82

4.5 Đặc điểm về các số đo nhân trắc và cận lâm sàng 84

4.6 Tỉ lệ đạt kiểm soát đa yếu tố 90

4.7 Các yếu tố liên quan đạt kiểm soát HbA1c, huyết áp và LDL c 94

4.8 Điểm mạnh, điểm hạn chế và tính ứng dụng của đề tài 98

KẾT LUẬN 100

KIẾN NGHỊ 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hiệp hội tim mạch HoaKỳ/Viện tim, phổi và huyếthọc

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế

Cholesterol

Cholesterol Lipoprotein tỷtrọng cao

Lipoprotein-Cholesterol

Cholesterol Lipoprotein tỷtrọng thấp

MDRD eGFR

Modification of Diet in Renal

Filtration Rate

Độ lọc cầu thận ước tínhhiệu chỉnh theo bệnh thận

NCEP-ATP III

Program Adult Treatment Panel III

Hướng dẫn Quốc tế điều trịRLLP máu ở người lớn lầnIII

Examination Survey

Khảo sát kiểm tra sức khỏe

và dinh dưỡng quốc gia

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỉ lệ giảm biến chứng khi sử dụng phương pháp điều trị tích cực 15

Bảng 1.2: Liều dùng Statin khuyến cáo 25

Bảng 1.3: Tiếp cận tổng quát điều trị thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán 28

Bảng 1.4: Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành 29

Bảng 2.1: Phân loại BMI tiêu chuẩn Châu Á theo WHO38 39

Bảng 2.2: Điểm cắt vòng eo Châu Á theo WHO40 40

Bảng 2.3: Phân độ tăng huyết áp ở người lớn 41

Bảng 2.4: Đánh giá mức độ lipid máu theo NCEP_ATP III 44

Bảng 3.1: Đặc tính mẫu nghiên cứu (N=348) 50

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng các số đo nhân trắc học (N=348) 52

Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của người tham gia nghiên cứu(N=345) 53

Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị ĐTĐ bằng thuốc viên (n=338) 56

Bảng 3.5: Kết quả điều trị đa yếu tố của người tham gia nghiên cứu 57

Bảng 3.6: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát HbA1c <7% về một vài đặc điểm nền 61

Bảng 3.7: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát HbA1c <7% về các chỉ số nhân trắc học 62

Bảng 3.8: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát HbA1c <7% về các bệnh lý đồng mắc và biến chứng 62

Bảng 3.9: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát HbA1c <7% về các chỉ số cận lâm sàng 63

Bảng 3.10: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát HbA1c <7% về đặc điểm điều trị thuốc 65

Bảng 3.11: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg về các đặc điểm nền 66

Bảng 3.12: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg về các chỉ số nhân trắc 67

Bảng 3.13: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg về đặc điểm bệnh đồng mắc và biến chứng 67

Bảng 3.14: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát huyết áp <140/90 mmHg về đặc điểm cận lâm sàng 69Bảng 3.15: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát huyết áp <140/90 mmHg về đặc điểm điều trị thuốc 70Bảng 3.16: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát LDL c < 2,6mmol/L về các đặc điểm nền 70Bảng 3.17: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát LDL c < 2,6mmol/L về các chỉ số nhân trắc 71Bảng 3.18: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát LDL c < 2,6mmol/L về đặc điểm bệnh lý đồng mắc và biến chứng 72Bảng 3.19: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát LDL c < 2,6mmol/L về đặc điểm cận lâm sàng 73Bảng 3.20: So sánh giữa nhóm đạt kiểm soát và không đạt kiểm soát LDL c < 2,6mmol/L về đặc điểm điều trị thuốc 74Bảng 3.21: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kiểm soát HbA1c <7% 75Bảng 3.22: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kiểm soát LDL c < 2,6 mmol/L 77Bảng 4.1: Tỉ lệ biến chứng TKNB và BLVMĐTĐ so sánh với một số nghiên cứu 80Bảng 4.2: Một vài đặc điểm của 40 người bị hạ đường huyết nặng trong nghiên cứucủa chúng tôi, so sánh với các nghiên cứu khác như sau: 82Bảng 4.3:Tỷ lệ vòng eo/hông, BMI trung bình so sánh giữa các nghiên cứu 85Bảng 4.4:Tỉ lệ dùng Insulin trong chế độ điều trị qua vài nghiên cứu 95

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh lý đồng mắc và biến chứng ĐTĐ 53

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ thuốc điều trị rối loạn lipid máu 54

Biểu đồ 3.3Phân bố tỉ lệ thuốc điều trị tăng huyết áp 55

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỉ lệ các chế độ điều trị Đái tháo đường 55

Biểu đồ 3.5: Phân bố tỉ lệ các mục tiêu về đường huyết 58

Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ các mục tiêu về huyết áp 59

Biểu đồ 3.7: Phân bố tỉ lệ các mục tiêu về lipid 59

Biểu đồ 3.8: Phân bố kiểm soát đa yếu tố theo phân tầng nguy cơ 60

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 49

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 và các biến chứng của bệnh đang là một vấn đề sức khỏelớn, ảnh hưởng trên toàn thế giới Năm 2020, thế giới có 463 triệu người mắc ĐTĐ,vùng Vành đai Thái Bình Dương có 163 triệu người hiện mắc và dự kiến tăng lên 212triệu vào năm 2045, Việt Nam là 1 trong 36 quốc gia thuộc vùng này, có gần 4 triệu

nhiều hệ lụy khác nhau, bao gồm gánh nặng do các biến chứng của ĐTĐ trên sức khỏengười bệnh và trên vấn đề kinh tế y tế Để hạn chế tối đa nhất những tổn hại này, theocác khuyến cáo hiện hành, khi điều trị bệnh cần tập trung vào việc kiểm soát các mụctiêu chính, trong đó bao gồm kiểm soát HbA1c < 7%, kiểm soát huyết áp < 140/80mmHg và kiểm soát chỉ số LDL c ít nhất đạt được < 100 mg/dL, đây là mấu chốt quan

Sự gia tăng đường huyết mạn tính, cùng với mức tăng về huyết áp và lipid máu, làmgia tăng nguy cơ mắc các bệnh khác, đặc biệt là bệnh tim mạch, bệnh thận mãn, tăngnguy cơ đoạn chi Qua các nghiên cứu lớn như UKPDS và DCCT, khi giảm được HbA1cxuống 1% giúp giảm tới 21% nguy cơ tử vong, 37% biến chứng trên thận và 14% nguy

cơ nhồi máu cơ tim Nghiên cứu STENO-2, khi can thiệp đa yếu tố giúp giảm đến 50%nguy cơ biến chứng tim mạch, giảm 61% biến chứng thận, võng mạc 58%, biến chứngthần kinh ngoại biên 63%, nguy cơ tuyệt đối giảm đến 20% so với chỉ can thiệp 1 yếu

tố3–5

Về hướng dẫn điều trị, ADA và các tổ chức lớn khác đều đã đưa ra những thông điệp

rõ ràng Tuy vậy, trên thực hành lâm sàng, những kết quả quan trọng cần đạt được vẫnrất khiêm tốn, có thể đó là hậu quả từ việc điều trị chưa thích hợp, sự phát triển dần củabệnh, sự thay đổi của bệnh, thay đổi thói quen sống và còn nhiều nguyên nhân khácnhau Vì thế, cần có các nghiên cứu giúp đánh giá kết quả của công tác điều trị qua từnggiai đoạn, nhằm nhìn thấy xu hướng của việc kiểm soát này như thế nào theo thời giancũng như phân tích được các yếu tố đã góp phần làm ra sự thay đổi này, khi mà cáckhuyến cáo được cập nhật mới qua từng năm cùng sự đa dạng hóa và phát triển của

ngành Dược Các nghiên cứu lớn đã góp phần quan trọng vào việc giúp ADA đưa ra cáckhuyến cáo điều trị, tuy nhiên, các nghiên cứu giúp khảo sát lại hiệu quả điều trị dựatrên tỉ lệ người bệnh đạt được đồng thời các mục tiêu về kiểm soát đường huyết, huyết

áp và mỡ máu, còn hạn chế và chủ yếu được thực hiện ở các quốc gia phát triển Tại

bám sát được tiêu chuẩn mà ADA cập nhật qua hằng năm

Mặc cho các khuyến cáo đã đầy đủ và hầu như thống nhất, tỉ lệ bệnh nhân đạt đượccác kiểm soát mục tiêu còn rất khiêm tốn, thay đổi rất chậm qua nhiều năm và dao độngkhác biệt giữa các vùng lãnh thổ Tại Mỹ, nghiên cứu NHANES 1999 – 2006 báo cáocon số này là 12%, đến giai đoạn 2015-2018 tăng lên 22,2% Tại châu Âu, giai đoạn

2009 – 2010 được báo cáo tỉ lệ đạt kiểm soát cả 3 yếu tố là 7.5% Châu Á được biết đến

là châu lục có tốc độ tăng nhanh chóng về tần suất hiện mắc của ĐTĐ, kết quả từ chươngtrình JADE từ năm 2007 – 2009 cho biết tỉ lệ này là 5,4%, bên cạnh đó, lại có sự phânhóa đáng kể giữa các quốc gia Việt Nam, vài nghiên cứu báo cáo tỉ lệ này dao động từ7,8% đến 12,2%, và nghiên cứu gần đây nhất vào năm 2014 tại một bệnh viện TpHCM

Kiểm soát từng yếu tố mục tiêu luôn dễ thực hiện hơn Trong đó kiểm soát huyết áp

dễ đạt được hơn cả, kế đến là chỉ số LDL c và sau cùng là HbA1c Một nghiên cứu lớn

ở Thái Lan được thực hiện từ năm 2011 đến 2018 cho thấy tỉ lệ đạt HbA1c < 7% tăng

kỷ, cụ thể giai đoạn từ 1999 đến 1 thập kỷ sau thì tăng, nhưng lại giảm còn 57,4% giai

một nghiên cứu tại TpHCM năm 2014 cho biết tỉ lệ này là 33,4% Trong khi đó, tỉ lệkiểm soát được huyết áp, tùy theo nghiên cứu tại TpHCM, dao động từ 47,8% đến70,3% Kiểm soát được mỡ máu, theo cùng nghiên cứu được báo cáo là 37,9% và theomột nghiên cứu khác cũng ở TpHCM thì tỉ lệ này là 68,8%

Năm 2015, có nhiều nước trên thế giới bắt đầu tiến tới cung cấp chăm sóc sức khỏetoàn dân, đặt mục tiêu phát triễn bền vững, trong đó không thiếu việc thực hiện các

nghiên cứu thường niên nhằm xác định hiệu quả và xu hướng thay đổi từ việc điều trịbệnh, đặc biệt qua mỗi lần thay đổi về khuyến cáo thực hành Qua thời gian, các hướngdẫn đã có cập nhật mới, cũng như chiến lược sử dụng thuốc cũng thay đổi, cần thiết thựchiện nghiên cứu nhằm xác định hiệu quả của việc điều trị đã thay đổi ra sao, qua đóchúng ta có cái nhìn mới hơn về khả năng đáp ứng điều trị và những yếu tố đã góp phần,

từ đó hỗ trợ thích hợp cho người bệnh trong việc thực hiện hiệu quả các khuyến cáo,kiểm soát tình trạng sức khỏe của bản thân Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát

“tỉ lệ bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đạt kiểm soát đa yếu tố và các yếu tố liên quan tạiphòng khám bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh”

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ đạt kiểm soát HbA1c <7%, huyết áp < 140/90 mmHg và LDL c < 2,6 mmol/Lcủa người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Đại học TP.HCM từ 04/2022 đến 07/2022 là bao nhiêu? Có hay không mối liên quan giữa kết cụcnày với các yếu tố đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa ĐTĐ típ 2

Bệnh ĐTĐ típ 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăngglucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăngglucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate,protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim, mạch máu, thận,

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ năm 1985 được ước tính là 30 triệu, tăng lên 135 triệu vào năm

yếu do sự già hóa dân số toàn cầu, giảm tập thể dục và tăng tỷ lệ béo phì Năm quốc gia

có số người mắc bệnh đái tháo đường nhiều nhất vào năm 2000 là Ấn Độ có 31,7 triệu,

Nó được công nhận là một dịch bệnh toàn cầu bởi Tổ chức Y tế Thế giới

Tại Việt Nam, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, HảiPhòng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7% Phần lớnngười bệnh phát hiện và điều trị muộn, hệ thống dự phòng, phát hiện bệnh sớm nhưngchưa hoàn thiện Vì vậy, mỗi năm có khoảng 70% bệnh nhân không được phát hiện và

đường, tiền đái tháo đường theo khu vực: Đồng bằng sông Hồng: 7,1%; 7,3%, Trung

du và miền núi phía Bắc: 7,1%; 13,9%, Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung: 7,2%;14,3%, Tây Nguyên: 6,3%; 19,9%, Miền Đông Nam bộ: 7,4%; 19,5%, Đồng bằng

Vấn đề là, ĐTĐ về cơ bản không là một bệnh ảnh hưởng trên một hệ cơ quan hoặcchúng ta có thể nhìn thấy các hậu quả từ nó một cách rõ ràng, chính sự tiềm ẩn và tiếntriển thầm lặng, đa phần các bệnh nhân ĐTĐ đến với chúng ta ở thời điểm mà, có nhiềuhơn một biến chứng đã xuất hiện và tàn phá cơ thể họ Vậy làm sao để vừa ngăn chặn

từ các yếu tố nguy cơ phát triển thành bệnh, vừa điều trị quân bình nhất tình trạng bệnhhiện tại và cố gắng giảm nhẹ hoặc làm trì hoãn các biến chứng của bệnh ĐTĐ, là mộtbài toán cốt lõi trong thực hành điều trị người bệnh của chúng ta

1.3 Đái tháo đường và các biến chứng

Người ta ước tính rằng một nửa số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ không biết về bệnh của

họ và do đó trong một thời gian, đã phải chịu đựng các biến chứng của bệnh gây ra.Trong năm 2015, có khoảng 5 triệu ca tử vong do bệnh ĐTĐ, hơn 12% chi phí y tế toàn

của bệnh, nhưng đồng thời cũng là nguyên nhân gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể Cácbiến chứng mạn tính của ĐTĐ thường được chia thành 2 nhóm là biến chứng mạch máunhỏ (vi mạch) và biến chứng mạch máu lớn, các biến chứng mạch máu nhỏ thường xuất

biến chứng vi mạch bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh thận ĐTĐ và bệnh võngmạc ĐTĐ, trong khi các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch xơ vữa, độtquỵ và bệnh động mạch ngoại biên (PAD), bên cạnh đó, bàn chân ĐTĐ có lẽ được nhắcđến riêng biệt, bởi biến chứng trên bàn chân người bệnh ĐTĐ thực sự phức tạp và là sựkết hợp của đa biến chứng, cụ thể sự hiện diện của vết loét ở bàn chân liên quan sớmnhất đến biến chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên, PAD, và thêm yếu tố nhiễm trùng

biến chứng khác của ĐTĐ không thể không kể đến trong hai nhóm biến chứng lớn bên

trên, đó là bệnh lý về răng miệng, giảm khả năng chống nhiễm trùng khi mắc cùng lúc

Lợi ích của kiểm soát đường huyết

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn (RCT) đã chỉ ra rõ ràng, rằng kiểm soátđường huyết ổn định và gần về mức sinh lý nhất có thể (mức gần sinh lý nhất mà bệnhnhân vẫn an toàn), là mấu chốt giúp ngăn chặn các biến chứng và tỉ lệ tử vong do bệnh

trên ĐTĐ típ 1

liệu pháp điều trị đường huyết trên 5102 bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 mới được chẩn đoán,được tiến hành trong 20 năm (1977 đến 1997) tại Vương quốc Anh UKPDS đã đưa racác mục tiêu dựa trên bằng chứng để điều trị bệnh tiểu đường loại 2 (Barnett, 2004).Nhóm kiểm soát tích cực duy trì mức HbA1c thấp hơn với giá trị trung bình là 0,9%trong thời gian theo dõi trung bình 10 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2, HbA1c trungbình ở nhóm điều trị tích cực là 7,0% (6,2–8,2%) so với 7,9% (6,9–8,8%) ở nhóm liệupháp thông thường Nghiên cứu cho kết luận rằng các biến chứng của ĐTĐ típ 2, trướcđây thường được coi là không thể tránh khỏi, có thể được giảm bớt bằng cách cải thiệnkiểm soát đường huyết và / hoặc huyết áp Giảm được lượng đường trong máu, thôngqua chỉ số HbA1c ( 7,0% so với 7,9%, duy trì trung bình 10 năm), bằng điều trị vớithuốc hạ đường huyết uống Sulphonylurea hoặc tiêm Insulin, làm giảm 12% nguy cơmắc “bất kỳ kết cục xấu nào liên quan đến ĐTĐ” và 25% biến chứng vi mạch, với 16%giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim (p = 0,052), sau đó, do lo ngại rằng các liệu phápSulphonylurea hoặc Insulin có thể gây hại, người ta phân tích thêm, tuy nhiên khôngthấy có sự gia tăng nào với các tác dụng bất lợi của thuốc trên tỷ lệ tử vong do tim mạch,nhồi máu cơ tim hoặc đột tử, cả hai liệu pháp này đều không làm giảm chất lượng cuộcsống, ngoại trừ việc cả hai đều làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân

điều trị đa yếu tố, trong đó có điều trị huyết áp Kiểm soát huyết áp chặt chẽ ở những

người ĐTĐ típ 2 bị tăng huyết áp giúp giảm tử vong, giảm các biến chứng liên quan,giảm sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ và suy giảm thị lực Thời điểm này, mứchuyết áp mục tiêu từ 135/85 mmHg trở xuống được khuyến nghị cho những người mắcĐTĐ típ 2 Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể beta có hiệu quả như nhautrong việc hạ huyết áp trung bình ở những người ĐTĐ típ 2 có tăng huyết áp Kiểm soátđường huyết hay kiểm soát huyết áp đều có hiệu quả như nhau trong việc giảm nguy cơmắc bất kỳ kết cục xấu nào liên quan đến ĐTĐ (tử vong và các biến chứng vi mạch)(UKPDS 39, 1998c) Trong một nghiên cứu trên 1148 bệnh nhân tăng huyết áp, việc cảithiện huyết áp (142/82 mmHg so với 154/87 mmHg trong thời gian trung bình 8,4 năm)bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn beta, làm giảm nguy cơ mắc cả bệnh vimạch và bệnh mạch máu lớn Từ năm 1997 đến năm 2007, sau khi UKPDS kết thúc,một chương trình giám sát sau thử nghiệm kéo dài 10 năm tiếp tục theo dõi những ngườitham gia UKPDS, họ tiếp tục thu thập và phân tích dữ liệu Các phát hiện chính tiếptheo gồm: tuy rằng sự khác biệt giữa nhóm điều trị tích cực và thông thường để kiểmsoát đường huyết đã biến mất sau thử nghiệm chính, những người tham gia được chọnngẫu nhiên để kiểm soát đường huyết chặt chẽ vẫn sống lâu hơn và khỏe mạnh hơnnhững người trong nhóm so sánh (Brett, 2008) Đây được gọi là hiệu ứng kế thừa(Holman và cộng sự, 2008a) Tuy nhiên về lợi ích từ kiểm soát huyết áp lại không chothấy một hiệu ứng tương tự, trong vòng 2 năm sau khi kết thúc thử nghiệm, sự khác biệt

về huyết áp giữa các nhóm đối tượng điều trị tích cực và thông thường đã biến mất vàquá trình theo dõi sau thử nghiệm, sự khác biệt về các tiêu chí lâm sàng cũng giảm dần

và mất ý nghĩa thống kê, và do đó, không có tác dụng kế thừa đối với việc kiểm soáthuyết áp chặt chẽ hơn (Holman và cộng sự, 2008b)

hiện từ năm 1982 – 1993, trên 1441 đối tượng ĐTĐ típ 1 có độ tuổi từ 13 đến 39, đượcthiết kế để so sánh giữa 2 phương pháp điều trị ĐTĐ, đó là liệu pháp can thiệp tích cực

và liệu pháp điều trị thông thường (ít chặt chẽ hơn), và quan sát xem ảnh hưởng củachúng đối với sự phát triển và sự tiến triển của các biến chứng mạch máu và thần kinhsớm, trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 Nghiên cứu chia ra 2 nhóm đối tượng để can thiệp,nhóm 1 gồm 726 người tham gia phòng ngừa nguyên phát (Primary Prevention), với

mục đích phòng ngừa ngay từ khi bệnh chưa có biến chứng và nhóm 2, gồm 715 người

là nhóm phòng ngừa thứ phát (khi bệnh đã xuất hiện các biến chứng sớm) Các đối tượngđược lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 liệu pháp điều trị, trong đó, nhóm can thiệp tích cực giữmức đường huyết đói trong khoảng 70 - 120 mg/dL và đường huyết sau ăn < 180 mg/dL

và HbA1c < 6,05% (dưới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ), trong khi đó, nhóm can thiệp thôngthường hầu như giữ mức HbA1c ở ngưỡng sẵn có của người tham gia, trong khoảng9% Các kết cục dùng để so sánh giữa hai phương pháp đó là sự xuất hiện và phát triểncủa các biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ, bệnh lý võng mạcĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ

Bảng 1.1: Tỉ lệ giảm biến chứng khi sử dụng phương pháp điều trị tích cực

Sau khi DCCT kết thúc vào năm 1993, tức sau 10 năm, lúc này, ở nhóm điều trị tíchcực ta thấy mức HbA1c đã tăng lên dần do thời gian bệnh kéo dài hơn 10 năm, trong khi

đó, nhóm điều trị thông thường thì mức HbA1c đâu đó cũng có giảm đi do rằng được

điều trị, để dễ hiểu hơn, ta mường tượng mức HbA1c ở 2 nhóm tiến về gần nhau hơn ởgiá trị trung gian giữa 2 con số 7% và 9% (Hình 1.1) Và cũng tương tự UKPDS, người

ta lại tiếp tục quan sát thêm 10 năm nữa, qua thử nghiệm tiếp nối có tên là EDIC, vớigiả thiết rằng theo thời gian thì các biến chứng về mạch máu lớn bắt đầu rõ ràng hơn,vậy liệu rằng các biến cố lớn về mạch máu (như nhồi máu cơ tim có tử vong hoặc không

tử vong, hẹp mạch vành có ý nghĩa qua chụp mạch máu hoặc test gắng sức, CTPA hoặc

Hình 1.1: Nghiên cứu DCCT và nghiên cứu tiếp nối EDIC

Kết quả, nghiên cứu DCCT cho thấy liệu pháp điều trị tích cực làm giảm giá trị trungbình của HbA1c đã giúp điều chỉnh nguy cơ ở nhóm phòng ngừa sơ cấp sự phát triểnbệnh võng mạc là 76% KTC 95% (62 - 85), so với liệu pháp thông thường, ở nhómphòng ngừa thứ cấp cho thấy liệu pháp tích cực làm chậm sự tiến triển của bệnh võngmạc giai đoạn tăng sinh 54% KTC 95% (39 - 66), và giảm 47% KTC 95% (14 - 67) sựphát triển của bệnh võng mạc không tăng sinh mức độ nặng Khi tổng kết cả 2 nhóm,liệu pháp điều trị tích cực làm giảm sự xuất hiện của microalbumin niệu (khi đạm niệubài tiết > 40 mg mỗi 24 giờ) 39% KTC 95% (21 - 52), tỷ lệ tiểu đạm đại thể (bài tiết

đạm niệu> 300 mg mỗi 24 giờ) 54% KTC 95% (19 - 74), và cuối cùng là trên biến chứngthần kinh ngoại biên, giúp giảm 60% KTC 95% (38 - 74) Ngoài ra, có 41% giảm KTC95% (10 - 68), trong các biến cố trên mạch máu lớn mặc dù không có ý nghĩa thống kê

ở nhóm điều trị tích cực Thử nghiệm tiếp nối DCCT, EDIC đánh giá lợi ích về mạchmáu lớn, đã chứng minh rằng sự khác biệt về kết quả giữa liệu pháp tích cực so vơithông thường còn kéo dài thêm 10 năm, bất chấp sự khác biệt về đường huyết đã bị thuhẹp lại theo thời gian

Như vậy, kết quả của thử nghiệm DCCT/EDIC đã chỉ ra 5 lợi ích về kiểm soát đườnghuyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 như sau: can thiệp tích cực nhằm đạt được mức đườnghuyết gần mức bình thường nhất có thể (càng an toàn càng tốt), làm giảm sự phát triển

và tiến triển của tất cả các biến chứng của ĐTĐ lên đến 76%, làm giảm các biến cố xơvữa động mạch cũng như các biến cố mạch vành, điều trị tích cực có hiệu quả nhất khiđược thực hiện sớm trong quá trình điều trị, nếu can thiệp bị trì hoãn, tốc độ phát triểnbiến chứng khó có thể chậm lại, thể hiện qua kết quả của nhóm can thiệp thứ cấp, hiệuquả này còn kéo dài ít nhất 10 năm và cuối cùng, tăng đường huyết mãn tính và thờigian mắc bệnh là những yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của các biến chứng vi mạch

ở bệnh ĐTĐ típ 1 và đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa độngmạch

Về sau này, khi thế giới đã có cái nhìn nền tảng về kiểm soát đường huyết trong điềutrị ĐTĐ, người ta còn tiến hành rất nhiều nghiên cứu khác nhau, nhằm tìm hiểu sâu sáthơn các mục tiêu trong điều trị ĐTĐ, mặt khác, cần xem xét các kết cục có hại bởi việc

cố gắng điều trị “tốt nhất có thể”, và cân đo giữa lợi ích và nguy cơ Có thể kể đến là 3nghiên cứu ACCORD, ADVANCE và VADT Tóm lại từ 3 nghiên cứu liệt kê trên, đốivới những bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ típ 2 lâu năm, họ có nguy cơ mắc các vấn đềtim mạch cao, việc điều trị tích cực đường huyết không nhất thiết có thể làm giảm nguy

cơ mắc bệnh tim mạch trong một vài năm hoặc kéo dài thời gian mắc bệnh tim hơn haykhông? Các nghiên cứu trước đây đã gợi ý rằng lợi ích của việc kiểm soát đường huyếtchặt chẽ có thể không trở nên rõ ràng cho đến sau này, đối với những bệnh nhân có thờigian mắc ĐTĐ típ 2 ngắn hơn, có nguy cơ mắc bệnh tim thấp hơn, vẫn chưa rõ thông

điệp gì (nếu có) được đưa ra từ các nghiên cứu này Có thể cho rằng, nhiều chuyên giatin rằng các nghiên cứu nêu bật tầm quan trọng của việc điều trị ĐTĐ sớm hơn và tíchcực hơn và làm như vậy, các chuyên gia này gợi ý, có thể ngăn ngừa các giai đoạn sau

đó của ĐTĐ (và các biến chứng) khi các biện pháp can thiệp tích cực ít hiệu quả hơn và

có khả năng là gây ra tác hại nhiều hơn lợi ích

Điều trị ĐTĐ theo các hướng dẫn hiện hành là an toàn và bằng chứng kết luận đã chothấy việc điều trị như vậy là rất quan trọng để giảm các biến chứng vi mạch như bệnhthần kinh, thận và mắt Do đó, không nên hiểu rằng các nghiên cứu này nhằm hỗ trợ cáchướng dẫn điều trị ít tích cực hơn Bên cạnh đó, việc hạ đường huyết xuống thấp hơncác hướng dẫn điều trị có thể không có ý nghĩa đối với những bệnh nhân ĐTĐ lâu năm

có nguy cơ mắc bệnh tim cao

Đường huyết, thông qua xét nghiệm HbA1c, chỉ là một trong một số khía cạnh củaviệc quản lý bệnh ĐTĐ, mà quan trọng không kém, việc quản lý mức cholesterol trongmáu và huyết áp cũng là cốt lõi trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch Theo thống

kê về ĐTĐ năm 2007 của CDC, kiểm soát huyết áp có thể làm giảm 33% - 50% nguy

cơ mắc bệnh tim và 33% nguy cơ biến chứng vi mạch và kiểm soát mỡ máu có thể làmgiảm nguy cơ tim mạch từ 20% - 50%

Lợi ích của kiểm soát đa yếu tố

Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh việc ổn định đường huyết, quan trọng không kém là ổnđịnh được huyết áp và nồng độ mỡ trong máu, mà giới chuyên môn hay gọi là “ABCtarget”, trong đó, A là viết tắt “A1c control”, nghĩa là kiểm soát HbA1c, B là viết tắt của

“Blood pressure control”, nghĩa là kiểm soát huyết áp và C là viết tắt của “Cholesterolcontrol”, hay kiểm soát Cholesterol trong máu Thật vậy, trọng tâm của công tác điều trịĐTĐ và nội dung mà chúng ta vẫn lặp đi lặp lại định kỳ trong mỗi lần tái khám củangười bệnh đó là, liệu họ có kiểm soát được “ABC target” sau một quá trình điều trị?

Đã có nhiều nghiên cứu chi ra lợi ích từ việc kiểm soát tổng thể này, mà nghiên cứu nềntảng và có lẽ tốt nhất đến hiện tại, đó là Steno-2

Steno-2 được thiết kế vào năm 19905, trong bối cảnh các nghiên cứu can thiệp lớn,bao gồm cả UKPDS, đang diễn ra và chưa có cơ sở nào cho việc điều trị ĐTĐ Các tácgiả khi thiết kế Steno-2, có lẽ đã đón trước thời cuộc, khi mà UKPDS và DCCT kết thúc(1993 và 1997) với những chứng cứ thuyết phục cho lợi ích điều trị tích cực đườnghuyết, sẽ cần tiếp tục một cái nhìn tổng quan hơn về điều trị ĐTĐ, lợi ích sẽ gia tăngnhư thế nào nếu bệnh nhân được kiểm soát thêm cả huyết áp và lipid máu? những yếu

tố pha trộn lẫn nhau trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ Steno-2 là một thử nghiệm tiến cứuđơn trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, mù đôi, so sánh lợi ích giữa liệu pháp điều trị tíchcực (theo mục tiêu mà ADA đề ra lúc bấy giờ là: HbA1c < 6,5%, HA < 130/80 mmHg

và Cholesterol toàn phần < 175 mg/dL, Triglyceride < 150 mg/dL) và điều trị thôngthường , thực hiện trên 160 đối tượng ĐTĐ típ 2 đã xuất hiện đạm niệu vi thể Có 3 giaiđoạn quan sát bao gồm: kiểm tra kết cục trên biến chứng vi mạch ở sau 4 năm, kiểm trakết cục trên biến chứng mạch máu lớn sau 8 năm, sau cùng, kết quả tử vong được đánhgiá sau 13 và 21 năm theo dõi Kết quả được thể hiện như sau:

Hình 1.2 Ba giai đoạn quan sát bao gồm: kiểm tra kết cục trên biến chứng vimạch ở sau 4 năm, kiểm tra kết cục trên biến chứng mạch máu lớn sau 8 năm

Như vậy, kết quả của Steno-2 cho thấy, so với điều trị thông thường, liệu pháp điềutrị kết cục cho các kết quả tích cực như sau:

Trên biến chứng vi mạch: ít người hơn đáng kể trong nhóm điều trị tích cực phát triểnbệnh thận, tiêu chí chính, được xác định là tỷ lệ bài tiết albumin (AER)> 300 mg / 24giờ (8 so với 19 người tham gia; tỷ lệ số chênh (OR), 0,27) so với điều trị thông thường.Tiến triển bệnh võng mạc cũng giảm (19 so với 33 người tham gia; OR, 0,45), ít bị mù

ở một mắt (1 so với 7), tỉ lệ bệnh võng mạc mới khởi phát thấp hơn nhưng không khácbiệt có ý nghĩa (12 so với 20) Tiến triển của bệnh thần kinh tự chủ, ít gặp hơn (8 so với22; OR, 0,31)

Trên biến chứng mạch máu lớn: xét tiêu chí chính là tổng hợp tử vong do nguyênnhân tim mạch (nhồi máu cơ tim không tử vong, CABG, PCI, đột quỵ không tử vong,cắt cụt chi do thiếu máu cục bộ hoặc phẫu thuật mạch máu cho bệnh động mạch xơ vữangoại vi sau 8 năm can thiệp Kết quả này giảm đáng kể (33 sự kiện ở 19 người thamgia so với 85 sự kiện ở 35 người tham gia; giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR), 20%).Trên tỉ lệ tử vong: tổng thời gian theo dõi 13,3 năm, tiêu chí tử vong chính do bất kỳnguyên nhân nào xảy ra ở 24 người tham gia (30%) trong nhóm tích cực, so với 40(50%) ở nhóm thông thường (ARR, 20%) Tương tự, nguy cơ tuyệt đối cho các biến cốtim mạch giảm 29%

Steno-2 thực sự đã làm thay đổi bức tranh trong điều trị ĐTĐ, các tác giả muốn nhấnmạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát sớm và tăng cường các yếu tố nguy cơ ở nhữngngười mắc ĐTĐ típ một cách toàn diện, can thiệp trên đa yếu tố nguy cơ, thay vì chỉ canthiệp nhắm vào các yếu tố đơn lẻ Điều trị đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ có tầm quantrọng sâu sắc Steno-2 là một nghiên cứu khiêm tốn được thực hiện ở một trung tâm,nhưng rất tích cực theo dõi các biến chứng vi mạch và vĩ mô dài hạn, cả hai đều giảmrất đáng kể Đây có lẽ là nghiên cứu tốt nhất để chứng minh tính bền vững của phươngpháp điều trị tích cực và nhiều yếu tố ĐTĐ típ 2 có albumin niệu vi lượng, về mặt kéodài thời gian sống và giảm một nửa các biến chứng tim mạch mới

1.4 Chẩn đoán ĐTĐ típ 2

Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ típ 2 sẽ làm giảm bớt gánh nặng của bệnh và các biến chứng

do bệnh gây ra Vì lý do kinh tế, năm 1998 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra khuyếncáo về các đối tượng cần tầm soát bệnh ĐTĐ Năm 2011, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA),

Các đối tượng cần tầm soát bệnh ĐTĐ bao gồm

− Mọi đối tượng ≥ 35 tuổi, đặc biệt BMI ≥ 25 kg/m2, lập lại mỗi 3 năm nếu tầm soát âm tính.

− Các đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lập lại gần hơn:

+ Ít vận động.

+ Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị

em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐ típ 2).

+ Thuộc sắc dân hoặc chủng tộc có nguy cơ cao (Mỹ bản địa–Mỹ da đỏ, Mỹ gốc Phi, Mỹ gốc La tinh, dân đảo châu Á–Thái Bình Dương).

+ Phụ nữ sinh con > 4kg hoặc có ĐTĐ thai kỳ.

+ Tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg).

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nướcđun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm ≥ 8 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucoseđường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của

Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm trước khi làm nghiệmpháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 mlnước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-

200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thínghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế (NGSP)

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucosehuyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

o Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến

7 ngày.

o Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.

2 Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nềntảng đề kháng insulin).

3 Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 thángcuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

4 Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháođường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDShoặc sau cấy ghép mô

triệu người mắc bệnh vào năm 2013, dự kiến sẽ tăng lên 592 triệu người vào năm 2035.Việc phân loại của ĐTĐ hiện đã được chấp nhận rộng rãi như đã trình bày bên trên Đáitháo đường típ 1 và típ 2 là hai loại chính, trong đó bệnh ĐTĐ típ 2 chiếm phần lớn (>85%) trong tổng số người mắc ĐTĐ Cả hai dạng bệnh ĐTĐ đều có thể dẫn đến cácbiến chứng đa hệ thống, bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận ĐTĐ và bệnh thần kinhĐTĐ, và các kết cục trên mạch máu lớn bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ vàbệnh động mạch ngoại vi Tỷ lệ mắc bệnh sớm, tỷ lệ tử vong, giảm tuổi thọ và các chiphí tài chính và khác của bệnh ĐTĐ làm cho nó trở thành một vấn đề sức khỏe cộngđồng quan trọng

1.5 Điều trị bệnh ĐTĐ típ 2

Các mục tiêu cần đạt

Theo khuyến cáo ADA 2022, các mục tiêu quan trọng cần đạt như sau:

Mục tiêu về đường huyết

- Mục tiêu HbA1C cho người trưởng thành không mang thai là <7% (53 mmol/mol)

mà không bị hạ đường huyết đáng kể, là phù hợp (Mức độ chứng cứ A)

- Nếu sử dụng chỉ số quản lý đường huyết lưu động/đường huyết để đánh giá đườnghuyết, thì mục tiêu song song đối với nhiều người trưởng thành không mang thai là thờigian nằm trong khoảng >70% với thời gian dưới khoảng <4% và thời gian <54 mg/dL

<1% (Mức độ chứng cứ B)

- Trên cơ sở đánh giá của bác sĩ và sự ưa thích của bệnh nhân, việc đạt được mứcA1C thấp hơn mục tiêu 7% có thể được chấp nhận và thậm chí có lợi nếu có thể đạtđược một cách an toàn mà không bị hạ đường huyết đáng kể hoặc các tác dụng phụ kháccủa điều trị (Mức độ chứng cứ B)

- Các mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <8% [64 mmol/mol]) có thểthích hợp cho những bệnh nhân có tuổi thọ hạn chế hoặc khi tác hại của điều trị lớn hơnlợi ích (Mức độ chứng cứ B)

- Đánh giá lại các mục tiêu đường huyết dựa trên các tiêu chí được cá nhân hóa

Mục tiêu về huyết áp

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp, các mục tiêu huyết áp nên được cánhân hóa thông qua một quá trình ra quyết định chung nhằm giải quyết nguy cơ timmạch, tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc hạ huyết áp và sở thích của bệnh nhân

- Đối với những người mắc ĐTĐ có tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao hơn(bệnh tim mạch xơ vữa hiện có [ASCVD] hoặc nguy cơ ASCVD 10 năm ≥15%), mụctiêu huyết áp <130/80 mmHg có thể phù hợp, nếu có thể đạt được một cách an toàn (Mức độ chứng cứ B)

- Đối với những người mắc bệnh ĐTĐ có tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh timmạch thấp hơn (nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 10 năm <15%), điều trịđến mục tiêu huyết áp là <140/90 mmHg

- Ở những bệnh nhân có thai bị tiểu đường và tăng huyết áp từ trước, huyết áp mụctiêu 110–135 / 85 mmHg được đề xuất vì lợi ích giảm nguy cơ tăng huyết áp A ở người

mẹ và giảm thiểu sự phát triển của thai nhi (Mức độ chứng cứ E)

Mục tiêu về lipid

giảm HDL và tăng LDL nhỏ đậm đặc – dạng RLLP đặc trưng do ĐTĐ), góp phần làmtăng nguy cơ mắc ASCVD Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tác dụng có lợicủa liệu pháp statin đối với kết quả ASCVD ở những đối tượng có và không mắc CHD.Các phân tích phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường trong các thử nghiệm lớn hơn và

các thử nghiệm ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy ngăn ngừa đáng kể các biến cốASCVD và tử vong do CHD ở bệnh nhân ĐTĐ Phân tích tổng hợp, bao gồm dữ liệu từhơn 18.000 bệnh nhân ĐTĐ từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên về liệu pháp statin (theo dõitrung bình 4,3 năm), cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 9% và tỷ lệ tửvong do mạch máu giảm 13% cho mỗi 1 mmol / L (39 mg / dL) giảm cholesterol LDL.

Do đó, statin là loại thuốc được lựa chọn để giảm cholesterol LDL và bảo vệ tim mạch.Bảng dưới cho thấy hai cường độ dùng statin được khuyến cáo sử dụng trong thực hànhlâm sàng: liệu pháp statin cường độ cao sẽ giảm được khoảng 50% cholesterol LDL mứcnền của người bệnh, và phác đồ statin cường độ trung bình giảm được 30–49%cholesterol LDL nền Liệu pháp statin liều thấp thường không được khuyến cáo ở bệnhnhân tiểu đường nhưng đôi khi là liều statin duy nhất mà bệnh nhân có thể dung nạpđược Đối với những bệnh nhân không dung nạp với cường độ dự định của statin, nên

sử dụng liều statin được dung nạp tối đa

Bảng 1.2: Liều dùng Statin khuyến cáo

chọn lựa mục tiêu điều trị, dựa trên đó lựa chọn loại hoạt lực Statin cho bệnh nhân, chứkhông đưa ra mục tiêu về mức LDL c cụ thể nào Hiện tại, hướng dẫn ACC / AHA

201325, tiêu chuẩn ADA 2016 về chăm sóc bệnh ĐTĐ và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

2016 (ESC) không còn coi bệnh ĐTĐ là một tương đương nguy cơ mạch vành (như cáchướng dẫn trước đây) Các hướng dẫn mới nhất của ACC / AHA năm 2013 hiện khuyếnnghị phân tầng bệnh nhân ĐTĐ, khi độ tuổi từ 40 đến 75 tuổi, thành hai nhóm nguy cơ,

sử dụng công cụ tính điểm nguy cơ toàn cầu Hướng dẫn gần đây của ESC cho rằngnguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ khi ước tính về nguy cơ CHD khi bệnh nhân mắc bệnhhơn 10 năm hoặc khi có rối loạn chức năng thận hoặc albumin niệu vi lượng Bệnh nhândưới 40 tuổi có thời gian mắc bệnh ĐTĐ ngắn hơn hiện được xác định là thuộc nhómnguy cơ thấp hơn Việc phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ tim mạch khácnhau theo cách này cho phép ghi nhận những người có thể hưởng lợi nhiều hơn từ việcphòng ngừa tim mạch chuyên sâu hơn Ví dụ, trong trường hợp dùng aspirin liều thấp,việc xem xét nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tiềm ẩn, xác định nguy cơ tim mạch bằng cách

sử dụng điểm nguy cơ toàn cầu, có thể giúp hướng dẫn sử dụng aspirin ở những người

Như vậy, điều trị ĐTĐ típ 2 nhằm mục đích giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàngcủa tăng glucose máu, duy trì glucose máu càng gần với trị số bình thường càng tốt,nhưng không gây hạ glucose máu, ngăn ngừa biến chứng cấp tính và mạn tính, điều trịcác rối loạn đồng mắc đặc trưng quan trọng – tăng huyết áp và rối loạn Lipid máu, duytrì cân nặng lý tưởng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Do đó điều trịĐTĐ típ 2 phải là điều trị toàn diện

Để đạt được mục tiêu này, phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 sẽ bao gồm phương phápdùng thuốc và không dùng thuốc Phương pháp không dùng thuốc là điều chỉnh lối sốngbao gồm chế độ ăn hợp lý và vận động thể lực

Chế độ ăn cho bệnh nhân

Chế độ ăn phải đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường chế độ ăn này phảiđáp ứng phù hợp với những những hoạt động khác như hoạt động thể lực hoặc thay đổiđiều kiện sống Chế độ ăn không những hữu ích nhằm kiểm soát glucose máu mà còn

Tác động có lợi của chế độ ăn kiêng về ĐTĐ típ 2 và chuyển hóa glucose nói chung

và mô hình thức ăn truyền thống đã làm giảm đáng kể nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ típ

2 Chế độ ăn kiêng nhấn mạnh việc tiêu thụ chất béo chủ yếu từ các loại thực phẩm giàuaxit béo chưa bão hòa, và khuyến khích tiêu thụ hàng ngày trái cây, rau, các sản phẩm

từ sữa ít chất béo và ngũ cốc nguyên hạt, tiêu thụ ít cá, gia cầm, hạt cây, đậu, tiêu thụ ítthịt đỏ28

Thành phần chế độ ăn uống là một trong những chế độ được biết đến nhiều nhất vìtác dụng có lợi của nó đối với sức khoẻ con người, có thể hành động lợi ích chống lại

sự phát triển của bệnh ĐTĐ típ 2, bao gồm giảm stress và kháng insulin Tiêu thụ raucâu, trái cây, đậu, quả hạch, cá, ngũ cốc và dầu dẫn đến một tỷ lệ cao các axit béo khôngbão hòa đơn với axit béo bão hòa, lượng axit béo chuyển vị thấp, ăn nhiều chất xơ, chấtchống oxy hoá, polyphenol Chế độ ăn được đặc trưng bởi mật độ năng lượng thấp; Chế

độ ăn uống như vậy ngăn ngừa tăng cân và có tác dụng bảo vệ sự phát triển của bệnh

Luyện tập thể lực

Tập thể dục đã được coi là một trong những nền tảng trong điều trị ĐTĐ típ 2 cùng

đã nhấn mạnh vai trò hiệu quả của tập thể dục trong ĐTĐ típ 2 Hầu hết các bài tậpaerobic dựa trên nghiên cứu cho thấy một tác dụng có lợi trong ĐTĐ, hoạt động đốikháng cũng có tác dụng tích cực đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu liên quanđến các loại bài tập khác như các lớp tập yoga, tập thể dục và tập thể dục chịu lực bềnvững đã được chứng minh Mặt khác, Hoa Kỳ cho thấy sự quan tâm mạnh mẽ của việc

Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu của điều trị bệnh Đái tháo đường là ngăn ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng

và tối ưu hóa chất lượng cuộc sống Tiếp cận với điều trị thuốc một cách tổng quát thìđiều trị đầu tay phụ thuộc vào các bệnh lý đồng mắc và một số đặc thù khác nhau của

mỗi người bệnh (Bảng 1.3) Nếu không có chống chỉ định, Metformin là thuốc hàng đầucần được sử dụng, kết hợp thêm các thuốc khác tùy thuộc vào đặc điểm của người bệnh.

Hình 1.3 Tiếp cận tổng quát điều trị thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

mới chẩn đoán

Nguồn: Dược lâm sàng (dịch từ hướng dẫn ADA 2022)

Sau khi định hướng điều trị cho người bệnh theo một xu hướng phù hợp với tìnhtrạng bệnh lý và nguy cơ theo lưu đồ trên, việc tiếp theo là cân nhắc kỹ lưỡng từng lựachọn loại thuốc uống cá thể hóa người bệnh (Bảng 1.4)

Hình 1.4: Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị

ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành

Nguồn: Dược lâm sàng (dịch từ hướng dẫn ADA 2022)

1.6 Tình hình điều trị đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ, thế giới và Việt Nam

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới

Kể từ những số liệu đầu tiên được khảo sát về kiểm soát các mục tiêu trong điều trịĐTĐ một cách hệ thống và quy mô tại Mỹ, vào những năm 90 bởi NHANES – Chươngtrình khảo sát nghiên cứu sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy những dấu hiệutích cực trong điều trị, cụ thể có sự gia tăng về tỉ lệ đạt kiểm soát đường huyết, huyết áp

và LDL c giai đoạn từ năm 1999 – 2002, nhưng ngay sau đó, giai đoạn 2003 – 2006 đã

tật hiện nay có nhiều thay đổi, các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm thìngược lại các bệnh không lây nhiễm như: tim mạch, tâm thần, ung thư… đặc biệt làbệnh ĐTĐ và các rối loạn chuyển hoá ngày càng tăng Có vẻ như cuộc sống giàu có, dưthừa về vật chất, sự tiến bộ của công nghệ và chăm sóc y tế, đã khiến nhân loại “lườibiếng” hơn trong sự tự giác chăm sóc sức khỏe Chính vì thế, mặc cho các khuyến cáo

từ thầy thuốc, tình hình điều trị ĐTĐ vẫn không mấy khả quan

Không riêng tại Mỹ, ở các quốc gia châu Á cũng cho thấy một bức tranh ảm đạm

dựa trên web kết hợp một công cụ giúp đánh giá nguy cơ toàn diện, qua đó đề ra cácquy trình chăm sóc và hỗ trợ quyết định lâm sàng để cải thiện chăm sóc bệnh đái tháođường lưu động Cổng thông tin điện tử JADE bao gồm một công cụ rủi ro dự đoán xácsuất 5 năm của các biến cố lâm sàng chính dựa trên các thông số được thu thập trongquá trình đánh giá toàn diện hàng năm Theo báo cáo từ năm 2007 – 2009, tỉ lệ đạt kiểmsoát “ABC target” của bệnh nhân ĐTĐ lần lượt là 35,3%, 32,3% và 34,0% Trải qua 12năm, tỉ lệ này không mấy thay đổi, với HbA1c < 7% đạt được 33,9%, HA< 130/80mmHg có 28,4% đạt được và LDL c < 2,6 mmol/L có 51,2% Có thể thấy, sự chậm chạp

và không đồng bộ về xu hướng: có sự giảm về tỉ lệ đạt kiểm soát đường huyết và huyết

áp, trong khi tỉ lệ kiểm soát LDL c tăng

Còn theo nghiên cứu của Bakke và cộng sự thực hiện tại Na-uy giai đoạn 2005 - 2014,

sự gia tăng có ý nghĩa ở cả 3 mục tiêu: về mục tiêu HbA1c, tăng từ 54,3% lên 62,8%,kiểm soát huyết áp tăng từ 36,6% lên 44,9% và LDL c tăng từ 33,5% lên 49,9% Nhưvậy, tỉ lệ đạt kiểm soát từng năm và về xu hướng, quốc gia này như vượt hẳn phần cònlại của thế giới Có lẽ, lối sống giản dị và khỏe mạnh của các quốc gia Bắc Âu, giúp họđạt được những kết quả khích lệ

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2013, Nguyễn Thị Thu Vân và cộng sự thực hiện một nghiên cứu cắt ngang tại

BV Trưng Vương cho thấy tỉ lệ đạt kiểm soát HbA1c là 48,8%, đạt kiểm soát huyết áp

nghiên cứu này, thời gian phát hiện bệnh có liên quan đến số lượng mục tiêu đạt đượckiểm soát cũng như tỉ lệ đạt kiểm soát đa yếu tố, các yếu tố cùng cho thấy mối liên quankhác bao gồm: tuân thủ điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng, vận động, và phác đồ điềutrị bệnh.

TPHCM và trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic vào năm 2017, kiểm soát HbA1c đạtđược ở 38,2% người tham gia nghiên cứu, kiểm soát huyết áp đạt 66,0% , LDL c có68,8% và đạt kiểm soát cả 3 chiếm tỉ lệ là 18,2% Đây là một nghiên cứu khá công phu

vì tác giả đã áp dụng phân tầng nguy cơ tim mạch cho từng người tham gia nghiên cứu,thành 2 nhóm nguy cơ cao và rất cao, từ đó khảo sát tỉ lệ đạt kiểm soát LDL c theo đúngnhóm đã phân tầng Nghiên cứu cho thấy tuân thủ dùng thuốc kiểm soát được LDL cgấp 10 lần nhóm không tuân thủ, các yếu tố khác bao gồm giới nam, tuân thủ chế độ ăn,

sử dụng Metformin Nghiên cứu còn cho biết có sự khác nhau về chỉ định nhóm thuốcstatin hoạt lực cao giữa 2 trung tâm, trong đó, bệnh viện ĐHYD có hơn 60% bệnh nhânĐTĐ típ 2 được chỉ định statin hoạt lực cao, trong khi đó trung tâm Medic thì không ghinhận trường hợp nào, mặc dù tỉ lệ về phân tầng nguy cơ tim mạch giữa 2 nơi là khôngkhác biệt, với đa số người tham gia thuộc nhóm nguy cơ cao

Nghiên cứu “ Tỉ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2điều trị ngoại trú tại bệnh viện quận Thủ Đức thành phố Hồ Chí Minh” của Nguyễn Thị

huyết áp <= 130/80 mmHg có 70,3% và LDL c < 2,6 mmol/L có 37,9% Nghiên cứunày chỉ ra hành vi tuân thủ điều trị thuốc, dinh dưỡng và vận động góp phần quan trọngđến kết cục đạt được kiểm soát các mục tiêu trong điều trị

Có thể thấy, tỉ lệ đạt kiểm soát từng yếu tố mục tiêu qua các nghiên cứu khác nhaucho thấy đạt kiểm soát huyết áp có vẻ dễ hơn cả, với tỉ lệ đạt được cao nhất, kế đến làkiểm soát LDL c và HbA1c là mục tiêu được kiểm soát khó nhất Các nghiên cứu khảosát tỉ lệ đạt riêng rẽ từng mục tiêu cũng cho thấy kết quả tương tự Nghiên cứu của Hứa

tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg có 38,7%, và nghiên cứu của Nguyễn ThịDiễm Ngọc khảo sát về tỉ lệ đạt kiểm soát LDL c < 2,6 mmol/L cho kết quả với tỉ lệ44,2%36.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu

✓ Thời gian: 04/2022 – 07/2022

2.3 Đối tượng nghiên cứu

P: Tỷ lệ đạt kiểm soát đa yếu tố (HbA1c, huyết áp, LDL c) năm 2012 là p = 12,2%,

dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Vân và cộng sự "Tình hình kiểm soát Đái tháo

đường típ 2 đạt mục tiêu điều trị tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương " năm

201237

→ n = 165 (cỡ mẫu tối thiểu)

Dự trù tỷ lệ người từ chối tham gia, hoặc phiếu thu thập không đạt chất lượng 10%,vậy cỡ mẫu thực tế cần lấy vào nghiên cứu là 182 bệnh nhân

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

Quy trình chọn mẫu:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đến khám tại phòng khám Nội tiết Bệnhviện Đại học Y Dược TP HCM trong thời điểm nghiên cứu Vài nét giới thiệu về nơiđây: đặc thù của phòng khám tại BV ĐHYD TP HCM là cơ sở y tế hàng đầu TP.HCM

về nhiều lĩnh vực, hội tụ các bác sĩ Nội tiết tay nghề cao, với trang thiết bị tối tân nhất,đầy đủ các xét nghiệm, các máy móc cận lâm sàng, quy trình chẩn đoán và điều trị bệnhđều dựa trên các hướng dẫn từ Bộ y tế Việt Nam, hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ hiệnhành, thường xuyên tổ chức giảng dạy, tập huấn các khóa học liên quan, hợp tác đào tạovới các tổ chức, chuyên gia trên toàn Thế giới và là cơ sở thực hành chính của trườngĐHYD TP HCM

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, dựa vào

số lượng bệnh nhân tái khám tại phòng khám, nếu bệnh nhân đó không đồng ý tham gianghiên cứu hoặc không đáp ứng tiêu chí chọn mẫu thì chọn người kế tiếp Lấy mẫu vàocác buổi sáng từ thứ Hai đến thứ Sáu, lấy mẫu đều đặn ở tất cả 03 phòng khám Nội tiết.Chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân tại phòng khám, sau khi đã hoàn tất buổi khám bệnhvới bác sĩ Bệnh nhân được giải thích đây là một khảo sát về đặc điểm của bệnh đái tháođường, không can thiệp điều trị, chỉ tiến hành thu thập thông tin sau khi bệnh nhân đồng

ý và ký vào phiếu tham gia nghiên cứu Nếu không tham gia nghiên cứu cũng khôngảnh hưởng quyền lợi của bệnh nhân Tác giả là người trực tiếp phỏng vấn người thamgia

Công cụ thu thập dữ kiện

Phiếu thu thập thông tin soạn sẵn gồm các phần: (phụ lục B)

Phần A: Phần đặc điểm cá nhân và xã hội

Phần B: Phần tiền sử bệnh đái tháo đường

Phần C: Phần đặc điểm thăm khám bệnh

Thời gian điều trị liên tục trên 06 tháng

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại ra

Người bệnh không có khả năng trả lời các câu hỏi

Bệnh nhân đang có thai

Mắc các rối loạn về Hemoglobin

Thiếu các xét nghiệm chính

2.5 Thu thập dữ kiện

Liệt kê và định nghĩa biến số

Biến số về đặc tính bệnh nhân

Năm sinh: được ghi nhận theo thông tin trên toa thuốc

Tuổi: được tính bằng năm đối tượng tham gia nghiên cứu trừ đi năm sinh của đối

tượng tính bằng năm, là biến số định lượng

Giới tính là biến số nhị giá gồm các giá trị:

Nam