Tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp động mạch vành tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp st chênh lệch

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHCHÂU THUẬN THÀNH TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆN TƯỢNG KHÔNG CÓ DÒNG CHẢY SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHÂU THUẬN THÀNH

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆN TƯỢNG KHÔNG CÓ DÒNG CHẢY SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHÂU THUẬN THÀNH

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆN TƯỢNG KHÔNG CÓ DÒNG CHẢY SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

2 TS BS TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng dược ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả luận văn

Châu Thuận Thành

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ và biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 4

1.2 Hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành 12

1.3 Những nghiên cứu về hiện tượng không dòng chảy sau can thiệp động mạch vành tiên phát 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 25

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5 Phương pháp kiểm soát sai số 30

2.6 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 32

3.2 Tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy 36

3.3 Các yếu tố liên quan đến hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành 37

3.4 Liên quan giữa hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành đến các biến cố tim mạch nặng 45

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 46

4.2 Tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp động mạch vành 50

4.3 Các yếu tố liên quan đến hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành 51

4.4 Liên quan giữa hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành đến các biến cố tim mạch nặng 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 69 PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y

Dược TP.HCM

Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham

gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

NMCT Nhồi máu cơ tim

NMCTCSTCL Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lênKTTC Kết tập tiểu cầu

TIẾNG ANH:

AHA American Heart Association

Hội Tim Hoa KỳCMR Cardiac Magnetic Resonance

Cộng hưởng từ timECG Electrocardiogram

Điện tâm đồeGFR Estimated glomerular filtration rate

Độ lọc cầu thận ước tínhESC European Society of Cardiology

Hội Tim châu ÂuLAD Left Anterior Descending

Động mạch vành xuống trái trướcLBBB Left bundle branch block

Block nhánh tráiLCx Left Circumflex

Động mạch vành mũ

LMCA Left Main Coronary Artery

Thân chung động mạch vành tráiLVEF Left Ventricular Ejection Fraction

Phân suất tống máu thất tráiMACE Major adverse cardiac events

Những biến cố tim mạch nặng

Tỉ số chênhRCA Right Coronary Artery

Động mạch vành phảiTIMI Thrombolysis in Myocardial InfarctionTMP TIMI myocardial perfusion

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1: Phân độ lâm sàng Killip trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên 7

Bảng 1 2: Phân vùng nhồi máu cơ tim theo điện tâm đồ 8

Bảng 3 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3 2.: Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Bảng 3 3: Yếu tố nguy cơ tim mạch 33

Bảng 3 4: Phân bố thời gian bị nhồi máu cơ tim: 34

Bảng 3 5: Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tại thời điểm nhập viện 34

Bảng 3 6: Đặc điểm vùng nhồi máu cơ tim 35

Bảng 3 7: Đặc điểm nhánh động mạch vành thủ phạm 35

Bảng 3 8: Dòng chảy động mạch vành sau thủ thuật 36

Bảng 3 9: Yếu tố nguy cơ tim mạch giữa nhóm có và không có dòng chảy động mạch vành sau can thiệp 37

Bảng 3 10: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm không có và có dòng chảy động mạch vành sau can thiệp 38

Bảng 3 11: Đặc điểm liên quan đến thủ thuật giữa nhóm không có và có dòng chảy động mạch vành sau can thiệp 41

Bảng 3 12: Tổng hợp hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan hiện tượng không có dòng chảy 43

Bảng 3 13: Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan hiện tượng không có dòng chảy 44 Bảng 3 14: Các biến cố nội viện giữa nhóm không có và có dòng chảy động mạch vành sau can thiệp 45

Bảng 4 1: So sánh tuổi bệnh nhân giữa các nghiên cứu 46

Bảng 4 2: So sánh các yếu tố nguy cơ tim mạch 48

Bảng 4 3: So sánh biến cố nội viện 65

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1: Giải phẫu hệ ĐMV 5

Hình 1 2: Thay đổi men tim sau nhồi máu cơ tim 9

Hình 1 3: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu 11

Hình 1 4: Dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI 15

Hình 1 5: Tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP 16

Hình 1 6: Cơ chế, dự phòng và điều trị hiện tượng không có dòng chảy 20

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Số yếu tố nguy cơ tim mạch trên một bệnh nhân 33

Sơ đồ 2 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 25

Sơ đồ 4 1: Liên quan giữa hút huyết khối và không dòng chảy 62

MỞ ĐẦU

Bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành (ĐMV) nói riêng đang lànguyên nhân hàng đầu về tỉ lệ tử vong và bệnh tật trên toàn thế giới Theo Nghiêncứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (The Global Burden of Disease Study), đến năm

2019, đã có hơn 18,6 triệu người chết vì bệnh tim mạch xơ vữa 1 Năm 2016, Hội TimHoa Kỳ (AHA) báo cáo cập nhật về bệnh tim và đột quỵ, có khoảng 15,5 triệu ngườitrên 29 tuổi có bệnh ĐMV, cứ 42 giây lại có một người Mỹ có nguy cơ nhồi máu cơtim và tỉ lệ tử vong lên đến 102,6/100.000 dân (khoảng 43,2% nguyên nhân tử vong

do bệnh tim mạch) 2 Còn tại châu Âu, bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong chokhoảng 1,8 triệu người mỗi năm, chiếm 20% tử vong do mọi nguyên nhân 3

Bệnh ĐMV là một quá trình bệnh lý diễn tiến liên tục, khi mảng xơ vữa vỡ sẽdiễn tiến cấp tính thành hội chứng vành cấp, trong đó nhồi máu cơ tim cấp ST chênhlên (NMCTCSTCL) chiếm từ 25 đến 40% số ca nhập viện do nhồi máu cơ tim 4 Hiệntại, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân NMCTCSTCL vẫn còn cao Tại các nước châu Âu,ước tính tỉ lệ tử vong nội viện do NMCTCSTCL dao động từ 4-12% 5 Còn tại bệnhviện Chợ Rẫy, theo kết quả nghiên cứu năm 2007, tỉ lệ này là 13,7% 6

Điều trị tái tưới máu trong NMCTCSTCL đóng vai trò quan trọng trong việcphục hồi dòng chảy ở nhánh ĐMV bị tắc, giúp cải thiện tiên lượng cũng như tỉ lệ tửvong của người bệnh 7 So với tiêu sợi huyết, can thiệp ĐMV qua da được ưu tiên lựachọn hơn, do giúp giảm có ý nghĩa tỉ lệ đột quỵ, tái nhồi máu và tử vong Bên cạnh

đó, nếu bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết thì sau đó vẫn phải chụp ĐMVqua da 8-10 Hiện nay, can thiệp ĐMV tiên phát ở bệnh nhân NMCTCSTCL đã được

mở rộng chỉ định thường quy lên đến 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng đau ngực10.Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân sau can thiệp ĐMV đều phục hồi tái tưới máu

cơ tim hoàn toàn Hiện tượng không có dòng chảy ĐMV (không dòng chảyphenomenon) được định nghĩa là sự tưới máu cơ tim không được hồi phục hoàn toànmặc dù không có sự tắc nghẽn cơ học ở ĐMV thượng tâm mạc 11 Hiện tượng này cóthể xảy ra sau can thiệp ĐMV chương trình hoặc cấp cứu, với tần suất dao động từ 5

– 50% tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán 12,13 Ở bệnhnhân NMCTCSTCL được can thiệp ĐMV tiên phát, hiện tượng có liên quan với tăng

tỉ lệ xảy ra biến chứng sớm (rối loạn nhịp, tràn dịch màng tim, suy tim cấp…), kéodài thời gian nằm viện, gây tái cấu trúc thất trái, tăng tỉ lệ tử vong chung 14,15

Ở Việt Nam, thủ thuật can thiệp ĐMV tiên phát đã được thực hiện thường quy

ở nhiều bệnh viện, với tỉ lệ thành công trên hình ảnh chụp mạch từ 87 – 92% 16-18 Đikèm với việc mở rộng thời gian chỉ định của can thiệp ĐMV tiên phát sẽ có nhiềubệnh nhân được can thiệp tại thời điểm muộn hơn, có nhiều huyết khối trong ĐMVhơn, khối lượng cơ tim bị tổn thương nhiều hơn… do đó, tỉ lệ xảy ra hiện tượng không

có dòng chảy động mạch vành có thể vẫn còn cao mặc dù đã có nhiều tiến bộ về kỹthuật và dụng cụ trong thủ thuật can thiệp mạch vành Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Namchưa có nhiều số liệu thống kê về hiện tượng này, vì thế chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp động mạch vành tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu về hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp động mạch vànhtiên phát với phương tiện chẩn đoán là kết quả chụp động mạch vành sau can thiệp

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy ở bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp ST chênh lên sau khi được can thiệp động mạch vành tiên phát

2 Xác định các yếu tố liên quan đến hiện tượng không có dòng chảy động mạchvành

3 Xác định sự liên quan giữa hiện tượng không có dòng chảy động mạch vànhvới các biến cố tim mạch nặng (MACE) trong thời gian nằm viện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

1.1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành

Hệ thống ĐMV là những nhánh đầu tiên xuất phát từ động mạch chủ qua trunggian là những xoang Valsalva, bao gồm hai động mạch chính: ĐMV phải (RCA:Right coronary artery) và thân chung ĐMV trái (LMCA: Left main coronary artery)

- Thân chung ĐMV trái: xuất phát từ phần trước của xoang vành trái, có chiềudài 10 ± 3 mm, đường kính khoảng từ 3 – 6 mm, thường chia thành nhánh động mạchliên thất trước (LAD: Left anterior descending) và nhánh ĐMV mũ (LCx: Leftcircumflex) Trong một số ít trường hợp, LMCA sẽ chia thành 3 nhánh, bao gồmthêm nhánh trung gian ở giữa 2 nhánh LAD và LCx

- Động mạch liên thất trước (LAD): chạy trong rãnh liên thất trước, hướng vềphía mỏm tim Dọc đường đi, LAD cho các nhánh xuyên vách và nhánh chéo Hầuhết bệnh nhân có 1 – 3 nhánh chéo, các nhánh chéo chạy song song với nhau để nuôiphần trước bên thành tự do thất trái Các nhánh xuyên vách đi sâu vào vách liên thất

để nuôi phần trước vách liên thất

- ĐMV mũ (LCx): chạy trong rãnh nhĩ thất trái, phía dưới tiểu nhĩ trái LCxthường cho 1 – 4 nhánh bờ, chạy song song với nhánh chéo của LAD để nuôi thànhbên thất trái Ở những bệnh nhân có ưu thế trái, LCx sẽ vòng ra sau và cho nhánh bênsau thất trái Thuật ngữ ĐMV ưu thế chỉ ĐMV nào sẽ cho ra nhánh xuống sau vànhánh nuôi thành sau bên thất trái Trong 85% các trường hợp, RCA chiếm ưu thế,8% các trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng, sẽ có RCAtận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx cho nhánh sau nuôi thành bên sau thất trái.Động mạch LCx có thể cho nhánh nhĩ nuôi nút xoang trong 37% các trường hợp

- ĐMV phải (RCA): xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ, chạydọc theo rãnh nhĩ thất phải hướng đến chữ thập của tim (là giao điểm của rãnh nhĩ

thất trước, rãnh nhĩ thất sau và rãnh liên thất dưới) Nhánh đầu tiên của RCA là độngmạch nón (nuôi thất phải), có khoảng 30%-50% các trường hợp nhánh này xuất phát

từ lỗ riêng cạnh lỗ RCA Nhánh thứ hai của RCA là nhánh động mạch nút xoang,nhánh này xuất phát từ RCA trong 50% - 70% các trường hợp (các trường hợp cònlại, nhánh này xuất phát từ nhánh nhánh nhĩ của LCx) Trong trường hợp RCA chiếm

ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống sau và nhánh bên sau thất trái Từ nhánh sau bênthất trái sẽ cho nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp 19

Hình 1 1: Giải phẫu hệ ĐMV trong trường hợp (a) ưu thế phải và (b) ưu thế

trái (Nguồn: Mukherjee D (2018) Cardiovascular Catheterization and Intervention,

A Textbook of Coronary, Peripheral and Structural Heart Disease, chapter 16) 19

1.1.2 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp

Theo định nghĩa lần thứ tư về nhồi máu cơ tim (NMCT): là tình trạng tổnthương cơ tim cấp tính (được phát hiện bởi sự thay đổi giá trị các chất chỉ điểm sinhhọc) đi kèm với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim 20

1.1.3 Nguyên nhân và bệnh sinh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

NMCTCSTCL xảy ra do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMVcung cấp máu cho tim Nguyên nhân của sự tắc nghẽn này thường là do nứt vỡ hoặcxói mòn mảng xơ vữa, dẫn đến tạo thành huyết khối làm lấp tắc lòng mạch 21 Bêncạnh đó, còn có những nguyên nhân không phải do xơ vữa ĐMV, gây mất cân bằngcung - cầu oxy cho cơ tim, như co thắt, thuyên tắc, bóc tách ĐMV, rối loạn nhịpnhanh… 20

NMCTCSTCL liên quan đến mảng xơ vữa được gọi là NMCT type 1 Khimảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạthóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểucầu Sau đó, các tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra các chất trung gian làm comạch và hình thành cục máu đông nhanh hơn Hậu quả là lòng ĐMV bị hẹp đi nhanhchóng và dòng máu đến vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng sẽ giảm nhanh chóng.Việc hình thành cục máu đông càng dễ khi có sẵn những yếu tố thuận lợi như hútthuốc lá, tăng fibrinogen máu,… hoặc bất thường hệ thống đông cầm máu 22.

1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

1.1.4.1 Bệnh sử

Đau ngực là biểu hiện đầu tiên và thường gặp nhất Bệnh nhân có thể mô tả cócảm giác đè nặng hoặc bóp nghẹt ở lồng ngực, không thuyên giảm bằng cách nghỉngơi hoặc nitroglycerin ngậm dưới lưỡi Các triệu chứng kèm theo: cảm giác mệtmỏi, toát mồ hôi, buồn nôn, ói mửa, chóng mặt và lo lắng Khoảng 15-20% trườnghợp NMCT không có triệu chứng đau ngực, tần suất cao ở bệnh nhân đái tháo đường,phụ nữ hoặc người già

Ngoài đau ngực, có thể có các biểu hiện đầu tiên khác như: mất tri giác, lẫnlộn, loạn nhịp, thuyên tắc ngoại vi hoặc đột ngột tụt huyết áp

Việc xác định thời điểm khởi phát triệu chứng là rất quan trọng, vì điều nàygiúp xác định các phương pháp tái tưới máu thích hợp 23,24

1.1.4.2 Khám thực thể

Khám lâm sàng nên hướng tới việc xác định sự bất ổn về huyết động, sunghuyết phổi, các biến chứng cơ học của NMCT và các nguyên nhân khác có thể gâyđau ngực

Huyết áp và mạch có thể bình thường hoặc thay đổi Có thể có biểu hiện cườnggiao cảm (huyết áp và mạch tăng), thường gặp ở NMCT vùng trước hoặc có biểu hiệnphó giao cảm (huyết áp giảm, mạch chậm), thường ở NMCT vùng dưới

Âm thổi tâm thu mới có thể gợi ý sự hở van 2 lá do thiếu máu cục bộ hoặc mộtthông liên thất Có thể nghi ngờ sốc tim do nhồi máu thất phải trên lâm sàng khi có

hạ huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cổ mà không có sung huyết phổi Có thể thấy nhồimáu thất phải đơn độc, nhưng nó thường là biến chứng của nhồi máu thành sau hoặcthành dưới hơn Nên đo huyết áp hai tay, để đánh giá xem có bóc tách động mạch chủhay không

Nghe phổi có thể ghi nhận ran ẩm ở đáy phổi Bảng phân độ Killip giúp tiênlượng dựa vào khám thực thể

Bảng 1 1: Phân độ lâm sàng Killip trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên 25

I Không có suy tim sung huyết 6%

II Tiếng T3 hoặc có ran ở phổi 17%

Kết quả điện tâm đồ giúp định khu được vùng cơ tim bị thiếu máu cũng như

dự đoán nhánh động mạch vành bị tắc

Bảng 1 2: Phân vùng nhồi máu cơ tim theo điện tâm đồ 26

V5-V6 Thành bên LCx

DII, DIII, aVF Thành dưới RCA hoặc LCx

DI, Avl Thành bên cao Nhánh chéo hoặc đoạn gần LCx

1.1.4.4 Dấu ấn sinh học

Cơ tim bị hoại tử sẽ phóng thích vào máu các men Các dấu ấn sinh học đãđược sử dụng giúp chẩn đoán hoặc theo dõi NMCT là CK, CK-MB, transaminase(SGOT và SGPT), LDH, myoglobin và troponin I và T 27

Troponin I hoặc T có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho tổn thương cơ tim.Troponin T và troponin I bắt đầu tăng 3-12 giờ sau khi NMCT, đạt đỉnh sau 12-24giờ và có thể duy trì trong 8-21 ngày (troponin T) hoặc 7-14 ngày (troponin I) Hiệnnay, với sự xuất hiện của troponin siêu nhạy giúp phát hiện nồng độ troponin thấphơn trong máu so trước đây 28

Ceatinin kinase: nồng độ CK-MB tăng có độ nhạy và độ chuyên biệt >95%khi đo trong vòng 24-36 giờ kể từ khi đau ngực Trong NMCT, CK-MB tăng trong 3– 12 giờ, đạt đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình thường trong vòng 48-72 giờ Cácnguyên nhân cũng gây tăng CK-MB ngoài NMCT có thể gặp như: sau sốc điện, sauphẫu thuật tim, viêm cơ tim, can thiệp mạch vành hoặc rối loạn nhịp nhanh Cácnguyên nhân ngoài tim như: suy giáp, chấn thương cơ xương, loạn dưỡng cơ hoặcmột vài rối loạn thần kinh cơ khác 28

Còn nhiều chất chỉ điểm sinh học khác để đánh giá tổn thương cơ tim, tuynhiên ngày càng ít được sử dụng do troponin đã trở nên rất phổ biến, dễ dùng và có

độ chính xác cao Hiện tại đối với NMCTCSTCL, bệnh nhân thường được chẩn đoánngay lúc nhập viện qua khai thác bệnh sử kèm kết quả điện tâm đồ và được tái thôngĐMV cấp cứu Kết quả xét nghiệm men tim thường có sau khi đã tái tưới máu giúpkhẳng định chẩn đoán và tiên lượng.

Hình 1 2: Thay đổi men tim sau nhồi máu cơ tim (Nguồn: H Wu, Clin Chem.

45(7), pp 1104-21) 29

1.1.5 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Tái thông ĐMV là nền tảng của điều trị NMCTCSTCL, phải được thực hiệncàng sớm càng tốt để bảo tồn cơ tim 30,31 Hai biện pháp tái thông ĐMV chính hiệnnay là sử dụng tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV qua da Phẫu thuật bắc cầu ĐMV cấpcứu chỉ được sử dụng khi không thể can thiệp hoặc khi có biến chứng Việc lựa chọnchiến lược tái thông phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thời gian tính từ lúc khởi phát triệuchứng, khả năng của bệnh viện cũng như điều kiện kinh tế của bệnh nhân

* Từ 0 – 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

 Tái thông ĐMV cấp cứu được chỉ định cho tất cả bệnh nhân khởi phát triệuchứng ≤ 12 giờ và điện tâm đồ có đoạn ST chênh lên (khuyến cáo nhóm I).Can thiệp ĐMV tiên phát được ưu tiên lựa chọn hơn tiêu sợi huyết

 Nếu bệnh nhân đến bệnh viện có phòng thông tim thì tiến hành can thiệp ĐMVcấp cứu ngay lập tức Nếu việc chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có phòng canthiệp được dự đoán ≤ 120 phút thì phải chuyển bệnh nhân để được can thiệpĐMV

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu không có khả năng can thiệp cấp cứu trong 120phút, thời gian ra quyết định dụng tiêu sợi huyết phải < 10 phút kể từ khi cóchẩn đoán Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết (dù thành công) cần chuyển bệnhnhân đến trung tâm can thiệp trong vòng 2 – 24 giờ để được can thiệp mạchvành

* Từ 12 - 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

 Bắt buộc chỉ định chụp và can thiệp ĐMV thì đầu nếu bệnh nhân còn đau ngực,huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp đe dọa tính mạng (khuyến cáonhóm I)

 Nên chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu đối với các bệnh nhân ổn định, không còntriệu chứng (khuyến cáo nhóm IIa)

* Sau 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

 Bắt buộc chỉ định chụp và can thiệp ĐMV thì đầu nếu bệnh nhân còn đau ngực,huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp đe dọa tính mạng (khuyến cáonhóm I)

 Không còn chỉ định can thiệp thường quy đối với các bệnh nhân ổn định, khôngcòn triệu chứng (khuyến cáo nhóm III) 10

Hình 1 3: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu (Nguồn: Ibanez, B., et al (2018),

Mục tiêu về thời gian tiến hành can thiệp ĐMV tiên phát là trong vòng 90 phútsau khi tiếp xúc y tế ban đầu trong đa số các trường hợp Với những bệnh nhân đếnngay bệnh viện có phòng thông tim, thì thời gian này phải < 60 phút

* Các khuyến cáo về kỹ thuật của can thiệp ĐMV tiên phát:

 Khuyến cáo đặt stent (hơn dùng nong bóng đơn thuần), stent phủ thuốc thế

hệ mới được ưu tiên hơn stent trần (khuyến cáo nhóm I)

 Đường vào là động mạch quay ưu tiên hơn động mạch đùi nếu ekip can thiệp

có kinh nghiệm (khuyến cáo nhóm I)

 Không hút huyết khối thường quy (khuyến cáo nhóm III)

* Các khuyến cáo về thuốc kèm theo thủ thuật can thiệp ĐMV tiên phát:

 Thuốc kháng P2Y12 mạnh (ticargrelor hoặc prasugrel) hoặc clopidogrel (chỉdùng khi không có sẵn hoặc chống chỉ định với thuốc kháng P2Y12 mạnh)phải được nạp trước thủ thuật và sử dụng kéo dài 12 tháng sau đó (khuyếncáo nhóm I)

 Aspirin (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) được khuyến cáo cho mọi bệnhnhân nếu không có chống chỉ định (khuyến cáo nhóm I)

 Thuốc kháng thụ thể GPIIb/IIIa nên được sử dụng trong trường hợp có gánhnặng lớn về huyết khối hoặc khi xảy ra hiện tượng không có dòng chảy saucan thiệp (khuyến cáo nhóm IIa)

 Phải sử dụng thêm một thuốc kháng đông cho bệnh nhân được can thiệpĐMV tiên phát, lựa chọn có thể là heparin không phân đoạn (khuyến cáonhóm I), heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc bivalirudin (khuyến cáonhóm IIa)

 Không dùng Fondaparinux cho can thiệp ĐMV tiên phát (khuyến cáo nhómIII) 10

1.2 Hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành

1.2.1 Định nghĩa

Hiện tượng không có dòng chảy (no-reflow phenomenon) là thuật ngữ mô tả

sự giảm dòng chảy ĐMV sau khi đã được tái thông (bằng tiêu sợi huyết hay can thiệpmạch vành), mặc dù không còn tắc nghẽn cơ học ở ĐMV thượng tâm mạc

Hiện tượng không có dòng chảy được mô tả đầu tiên vào năm 1974 bởi A.Kloner và cộng sự sau khi tiến hành thử nghiệm trên mô hình động vật 11 Năm 1985,

J Schofer báo cáo hiện tượng không có dòng chảy ở bệnh nhân NMCTCSTCT được

sử dụng tiêu sợi huyết 35 Đến năm 1989, F Wilson và cộng sự báo cáo 5 trường hợp

về hiện tượng này ở thủ thuật can thiệp ĐMV chương trình, bệnh nhân đột ngột đaungực hơn, đoạn ST chênh lên, dòng chảy giảm xuống sau khi được nong bóng, mặc

dù không ghi nhận bóc tách hay huyết khối đoạn xa ĐMV 36 Hiện tượng không dòngchảy sau can thiệp ĐMV tiên phát lần đầu tiên được báo cáo bởi H Feld năm 1992.Ông đã tiến hành bơm thuốc tiêu sợi huyết vào nhánh ĐMV xảy ra hiện tượng khôngdòng chảy, nhưng cũng không cải thiện được kết quả 37

Kết quả tổng hợp từ những nghiên cứu của N Piana và M.Abbo về hiện tượngkhông có dòng chảy sau can thiệp ĐMV, cho thấy hiện tượng này xảy ra với tỉ lệ khácnhau tùy theo tính chất và phương pháp can thiệp, tỉ lệ xảy ra cao nhất ở bệnh nhânđược can thiệp ĐMV tiên phát, khoan cắt mảng xơ vữa hoặc can thiệp mảnh ghéptĩnh mạch hiển Tỉ lệ tử vong nội viện và NMCT của bệnh nhân khi xảy ra hiện tượngkhông dòng chảy sau can thiệp lần lượt là 15% và 31% 38,39

1.2.2 Cơ chế hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành

Hiện tượng không dòng chảy ĐMV do nhiều cơ chế phối hợp gây ra Chính vìthế, cần hiểu và phân tích rõ các yếu tố nguy cơ cũng như cơ chế gây ra hiện tượngnày để dự phòng và điều trị hợp lý với từng nguyên nhân

1.2.2.1 Thuyên tắc vi mạch vành

Thuyên tắc vi mạch vành có thể do các mảnh vụn của mảng xơ vữa hoặc huyếtkhối từ thượng tâm mạc, nguyên nhân này đặc biệt thường gặp ở can thiệp ĐMV tiênphát 40 Các vi hạt có đường kính >200 µm có thể gây tắc các tiểu động mạch Nhiềuquan sát thực nghiệm cho thấy rằng, lưu lượng tưới máu cho cơ tim sẽ giảm khônghồi phục nếu các vi hạt gây tắc trên 50% lượng mao mạch vành 41

1.2.2.2 Tổn thương do thiếu máu cục bộ

Sau khi thiếu máu cục bộ kéo dài, sẽ gây ra những thay đổi trong tế bào nội

mô, biểu hiện bằng sự phù nề và lồi vào lòng mạch, gây tắc nghẽn mao mạch Bêncạnh đó, khi thiếu oxy kéo dài làm giảm khả năng biến đổi hình dạng của hồng cầucũng góp gây phần tắc nghẽn các vi mạch 42,43 Hơn nữa, các tế bào cơ tim và mô kẽ

bị thiếu máu cũng sẽ phù nề, gây chèn ép và giảm dòng chảy vi mạch 44

1.2.2.3 Tổn thương tái tưới máu

Tại thời điểm ĐMV vừa được tái thông, sẽ có một lượng lớn bạch cầu đa nhântrung tính và tiểu cầu ồ ạt xâm nhập vào hệ thống vi mạch 42,45 Sau đó, các bạch cầunày sẽ được hoạt hóa và kết dính vào nội mạc mạch máu, phóng thích các gốc oxy tự

do, các enzym phân giải protein, các chất trung gian gây viêm Các chất này sẽ trựctiếp gây tổn thương cho mô tim và lớp nội mạc Bạch cầu đa nhân trung tính cũng cóthể kết hợp với tiểu cầu thành các khối nhỏ, gây tắc nghẽn cơ học vi mạch 46,47 Cuốicùng, các tế bào nội mô bị tổn thương sẽ cùng bạch cầu, tiểu cầu phóng thích các chấtgây co mạch, càng làm giảm dòng máu trong vi mạch vành 48

Tái tưới máu cũng có thể gây ra tổn thương không hồi phục cho tế bào cơ tim.Trong giai đoạn ĐMV bị tắc, ion H+ sẽ tích tụ trong tế bào cơ tim, kích hoạt bơm traođổi ion Na+/H+, làm tăng nồng độ Na+ nội bào Tiếp theo đó, ion Na+ sẽ trao đổi vớiion Ca2+ qua bơm Na+/Ca2+ ở màng tế bào, gây quá tải Ca2+ nội bào Điều này sẽ kíchthích mở lỗ chuyển tiếp tính thấm ti thể (MPTP – mitochondrial permeabilitytransition pore), làm giảm tổng hợp ATP, dẫn đến giảm hoạt động của bơm

Na+/K+/ATPase Do đó, Na+ và Ca2+ sẽ tích tụ trong nội bào, gây vỡ màng tế bào khinồng độ thẩm thấu ngoại bào đột ngột cân bằng sau khi tái thông ĐMV 49

1.2.3 Chẩn đoán hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán hiện tượng này, từ không xâm lấn chođến xâm lấn, mỗi phương pháp có những ưu điểm cũng như hạn chế riêng

1.2.3.1 Hình ảnh chụp động mạch vành

Hiện tượng không có dòng chảy ĐMV sau can thiệp thường được chẩn đoánnhanh bằng 2 thang điểm đánh giá dòng chảy ĐMV (TIMI-flow grade) và thang điểmđánh giá tưới máu cơ tim (TMP grade)

* Thang điểm đánh giá dòng chảy ĐMV (TIMI-flow grade):

- Thang điểm TIMI như sau:

 TIMI 0: không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

 TIMI 1: chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không thấy ở đoạn xa ĐMVsau chỗ tắc

 TIMI 2: chất cản quang đi qua chỗ tắc, thấy được đoạn xa nhưng tốc độdòng hoặc tốc độ thải thuốc cản quang chậm hơn các ĐMV khác

 TIMI 3: tốc độ dòng chảy và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự cácĐMV khác 54

Hình 1 4: Dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI (Nguồn:Gibson,

C M., et al (1999), J Am Coll Cardiol 34(5), pp 1403-12) 54

- Hiện tượng không có dòng chảy ĐMV được xác định khi điểm TIMI ≤ 2 55.Nghiên cứu TEAM-2 cho kết quả rằng dòng chảy TIMI 3 sẽ giúp giảm giá trị đỉnhcủa men tim cũng như giảm tỉ lệ tử vong nội viện Còn với TIMI 2, kết quả cho thấy

không có sự khác biệt về thay đổi men tim, ECG hay tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi sosánh với TIMI 0 và TIMI 1 56 Tóm lại, sau khi được tái thông ĐMV, điểm TIMI càngcao thì tỉ lệ tử vong nội viện càng thấp hơn 57.

* Thang điểm đánh giá mức độ tưới máu cơ tim (TMP):

- Thang điểm TMP như sau:

 TMP 0: không có hoặc rất ít thuốc cản quang ngấm vào cơ tim, thể hiệnkhông có tưới máu mao mạch vành

 TMP 1: thuốc cản quang ngấm chậm nhưng không rời khỏi vi mạch vành,hình ảnh thuốc cản quang ngấm vào cơ tim vẫn tồn tại sau 30 giây

 TMP 2: thuốc cản quang ngấm và rời khỏi vi mạch vành chậm, hình ảnhthuốc cản quang ngấm vào cơ tim vần còn tồn tại trong thì thải thuốc (cònthấy rõ sau 3 chu chuyển tim hoặc giảm đậm độ rất ít trong thì thải thuốc)

 TMP 3: thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch bình thường, thuốccản quang thải hết hoặc còn lại rất ít sau 3 chu chuyển tim tương tự nhưcác ĐMV khác 58

Hình 1 5: Tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP (Nguồn:Appleby, M A., et

al (2001), Heart 86(5), pp 485-6) 58

- Hiện tượng không dòng chảy ĐMV được xác định khi điểm TMP ≤ 1 Cácnghiên cứu gần đây cho thấy sự giảm điểm TMP có liên quan đến MACE TMP ≤ 2làm tăng có tỉ lệ tái NMCT, rối loạn nhịp thất và tỉ lệ tử vong chung 59,60 Thang điểmTMP có sự tương đồng cao khi so với cộng hưởng từ tim (CMR) trong việc đánh giá

sự tắc nghẽn vi mạch vành 61

- Ở những bệnh nhân có dòng chảy TIMI 3 sau tái thông, thì tỉ lệ tử vong rấtkhác nhau tùy vào điểm TMP Nghiên cứu của Gibson và cộng sự cho thấy, nhữngbệnh nhân có dòng chảy thượng tâm mạc bình thường (TIMI 3), tỉ lệ tử vong sau 30ngày ở nhóm TMP 0-1, TMP 2, TMP 3 lần lượt là 5%, 2,9% và 0,7% 62.

Tuy nhiên, điện tâm đồ không có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hiện tượngkhông có dòng chảy ĐMV Vì đoạn ST giảm chênh lên < 50% chỉ kết luận được làtưới máu cơ tim không hiệu quả chứ không cho thấy được nguyên nhân thực sự là

gì65

1.2.3.3 Các phương tiện hình ảnh học khác

Các phương tiện hình ảnh học để chẩn đoán hiện tượng không có dòng chảyĐMV đã được nghiên cứu gồm có: siêu âm tim cản âm, cộng hưởng từ tim và chụpcắt lớp phát xạ positron Đây là các phương tiện để đánh giá trực tiếp sự tưới máu cho

cơ tim

Siêu âm tim cản âm sử dụng sóng siêu âm để ghi nhận sự di chuyển của các vihạt cản âm với kích thước tương đương hồng cầu Ở những vùng cơ tim có hình ảnhthiếu thuốc cản âm thể hiện không có dòng chảy ĐMV 66 Với siêu âm tim cản âm,hiện tượng không có dòng chảy động mạch vành được ghi nhận lên đến 29% sau canthiệp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 67

Cộng hưởng từ tim (CMR) được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hiệntượng không có dòng chảy ĐMV Ở bệnh nhân NMCTCSTCL, cộng hưởng từ timnên được thực hiện sau khi tái thông từ 2 – 9 ngày, vì tắc nghẽn vi mạch vành thườngtăng lên trong vòng 48 giờ đầu 68 Mức độ tắc nghẽn vi mạch vành trên CMR sau khi

bệnh nhân được can thiệp ĐMV tiên phát có liên quan đến tỉ lệ tái nhập viện do suytim và tỉ lệ tử vong sau 1 năm 69.

Các phương tiện hình ảnh học trên tuy có độ chính xác rất cao trong chẩn đoánhiện tượng không có dòng chảy ĐMV, nhưng lại khó áp dụng trong thực hành lâmsàng vì chi phí cao và kỹ thuật khó thực hiện, do đó chỉ thích hợp với các trung tâmtim mạch chuyên sâu hoặc phục vụ cho mục đích nghiên cứu

1.2.4 Dự phòng và điều trị theo cơ chế bệnh sinh

1.2.4.1 Cơ chế do thuyên tắc vi mạch vành

Đối với các thiệp ĐMV tiên phát, đặt stent trực tiếp (không nong bóng trước)

sẽ ngăn ngừa sự vỡ huyết khối thành các hạt nhỏ gây tắc đoạn xa 70 Tuy nhiên, kỹthuật này chỉ có thể áp dụng khi đoạn xa của ĐMV thủ phạm được nhìn thấy rõ saukhi dây dẫn can thiệp đi qua sang thương, như vậy mới ước lượng được chiều dàistent để phủ hết huyết khối

Hút huyết khối cũng được cho rằng sẽ giảm tỉ lệ tắc vi mạch vành Hiện nay,hút huyết khối không được khuyến cáo thực hiện thường quy trong can thiệp ĐMVtiên phát 4,10 Tuy nhiên, theo nghiên cứu của S Jolly và cộng sự, đối với nhữngtrường hợp có nhiều huyết khối, hút huyết khối trước khi đặt stent sẽ giảm tỉ lệ tửvong do tử vong do tim mạch (OR = 0,8, p = 0,03), nhưng phải đánh đổi bằng tăng tỉ

lệ đột quỵ và thiếu máu não thoáng qua sau can thiệp (HR = 1,56, p = 0,04) 71

Một nghiên cứu gần đây vào năm 2018 về hiệu quả của việc sử dụng lưới lọc

để bảo vệ đoạn xa cho kết quả khả quan về dụng cụ này Nghiên cứu cho thấy, vớimảng xơ vữa không ổn định, chiều dài ≥ 5mm trên IVUS, khi sử dụng lưới lọc sẽgiảm tỉ lệ xảy ra hiện tượng không dòng chảy sau can thiệp (OR = 0,64, p < 0,001)72.Tuy nhiên, lợi ích lâu dài của dụng cụ này chưa rõ ràng, do đó vẫn chưa được đưavào các khuyến cáo 73

1.2.4.2 Cơ chế do thiếu máu cục bộ

Tiến hành tái thông ĐMV sớm là cách để giảm tỉ lệ hiện tượng không dòngchảy Hiện nay, đã có khuyến cáo cụ thể về các khoảng thời gian trong điều trị

NMCTCSTCL của Hội Tim châu Âu (ESC) năm 2017 10.

1.2.4.3 Cơ chế do tổn thương tái tưới máu

* Thuốc có tác dụng giảm tổn thương tái tưới máu:

Các thuốc đã được nghiên cứu có hiệu quả trong dự phòng và xử trí hiện tượngkhông có dòng chảy như: ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, adenosin, nicorandil,nitroprusside, verapamil Tác dụng của các thuốc này là giãn mạch và tăng cườngthêm tác dụng chống kết tập tiểu cầu

- Thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa đã được đưa vào khuyến cáo của ESC để dựphòng và điều trị hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp tiên phát Tuy nhiên,nhóm thuốc này chỉ sử dụng khi đánh giá thấy gánh nặng huyết khối lớn hoặc khi đãxảy ra hiện tượng không có dòng chảy chứ không được khuyến cáo sử dụng thườngquy ở mọi bệnh nhân đã nạp đủ thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép 10,74

- Adenosin là thuốc có tác dụng làm giãn hệ thống vi mạch vành Sau khi đãđược chứng minh làm giảm tổn thương tái tưới máu khi thử nghiệm trên động vật,adenosin được nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh nhân NMCTCSTCL ở nghiên cứuAMISTAD-1 và AMISTAD-2 Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng adenosin giúptăng tỉ lệ phục hồi đoạn ST sau tái tưới máu Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong nội viện và kếtcục lâm sàng sau 6 tháng lại không cải thiện khi sử dụng thêm adenosin 75,76

- Các thuốc nicorandil, nitroprusside, verapamil đều là những thuốc có tácdụng giãn mạch và đã có những nghiên cứu cho thấy hiệu quả trong giảm hiện tượngkhông có dòng chảy ĐMV, tuy nhiên hiện ít được áp dụng trong thực hành lâm sàngtại Việt Nam 77-80

* Kỹ thuật trong can thiệp mạch vành

Trong sinh lý bệnh NMCT, có hiện tượng gọi là hậu thích nghi conditioning) giúp giảm tổn thương tái tưới máu Hậu thích nghi là một loạt cáckhoảng ngưng dòng chảy ngắn, xảy ra ngay lúc bắt đầu của quá trình tái tưới máu, cótác dụng dụng bảo vệ cơ tim Trong can thiệp mạch vành, có thể ứng dụng hiện tượngnày bằng cách bơm – xả bóng nhiều lần ngay sau khi mở chỗ tắc Một nghiên cứu

(post-gần đây cho thấy ứng dụng kỹ thuật này bằng cách bơm – xả bóng 3 chu kỳ (mỗi chu

kỳ 30 giây bơm bóng – 30 giây xả bóng với áp lực 4 -6 atm) trong can thiệp ĐMVtiên phát giúp giảm tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy (HR = 0,43, p =0,036)81

1.2.4.4 Tính nhạy cảm của vi mạch vành

Kiểm soát tốt đường huyết và lipid máu giúp cải thiện chức năng hệ vi mạchvành, giảm tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp và giúp phục hồichức năng hệ vi mạch vành tốt hơn 82,83

Hiện tượng tiền thích nghi đã được nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong cảithiện chức năng vi mạch vành và giảm hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệpnhưng giá trị ứng dụng trên lâm sàng thấp 53,84

Hình 1 6: Cơ chế, dự phòng và điều trị hiện tượng không có dòng chảy

(Nguồn: Niccoli, G., et al (2009), J Am Coll Cardiol 54(4), pp 281-92) 85

1.3 Những nghiên cứu về hiện tượng không dòng chảy sau can thiệp động mạch vành tiên phát

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy nghiên nào ở Việt Nam về hiện tượng không

có dòng chảy sau can thiệp ĐMV tiên phát

Năm 2013, tác giả Lê Thế Anh thực hiện nghiên cứu về hiện tượng không códòng chảy sau can thiệp, tuy nhiên đối tượng nghiên cứu của tác giả bao gồm cả bệnhnhân NMCTCSTCL và NMCT cấp không ST chênh lên Kết quả nghiên cứu cho thấy

tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp ở bệnh nhân NMCT cấp là3,1% 86

1.3.2 Nghiên cứu nước ngoài

Có nhiều nghiên cứu về hiện tượng không có dòng chảy với phương tiện chẩnđoán là kết quả chụp ĐMV theo thang điểm TIMI-flow Năm 2016, tác giả J Mazhar

và cộng sự nghiên cứu trên 781 bệnh nhân NMCTCSTCL được can thiệp ĐMV tiênphát, ghi nhận 189 bệnh nhân (25%) xảy ra hiện tượng không có dòng chảy sau canthiệp, phân tích hồi quy đa biến cho thấy các đặc điểm tiên lượng xảy ra hiện tượngnày là: điểm TIMI-thrombus ≥ 4 (HR = 2,28, p < 0,0001), thời gian NMCT > 3 giờ(HR = 1,72, p = 0,0024), tuổi > 60 (HR = 1,53, p = 0,018) Hiện tượng không có dòngchảy sau can thiệp là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong sau thời gian theo dõi 12 tháng(HR = 1,95, p = 0,037) 87

Năm 2018, tác giả G N Rajesh và cộng sự nghiên cứu 410 bệnh nhân canthiệp ĐMV tiên phát, ghi nhận tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy sau canthiệp là 15,4% Phân tích hồi quy logistic đa biến, các yếu tố dự đoán hiện tượngkhông có dòng chảy là: đái tháo đường (OR = 2,22, p = 0,012), điểm TIMI-thrombus

≥ 4 (OR = 1,875, p = 0,045), thời gian bị NMCT dài (OR = 2,7, p = 0,002) và LVEFthấp (OR = 1,06, p = 0,03) Tỉ lệ tử vong nội viện của nhóm bệnh nhân xảy ra hiệntượng không có dòng chảy cao hơn nhóm có dòng chảy bình thường sau can thiệp(7,9% so với 2,9%, p = 0,049) 88

Năm 2019, tác giả O Tasar và cộng sự hồi cứu trên 3205 bệnh nhân can thiệpĐMV tiên phát, tỉ lệ xảy ra hiện tượng không có dòng chảy là 10,1%, các yếu tố tiênlượng là tuổi (OR = 1,02, p = 0,003), Killip ≥ 2 (OR = 1,99, p = 0,002), NMCT ≥ 4giờ (OR = 3,98, p < 0,001), TIMI-flow trước can thiệp ≤ 1 (OR = 2,55, p = 0,038),sang thương dài ≥ 15mm (OR = 4,31, p < 0,001), đường kính mạch vành ≥ 3,5mm(OR = 2,83, p < 0,001) Bệnh nhân có hiện tượng không dòng chảy sau can thiệp bịcác biến cố trong thời gian nằm viện cao hơn nhóm có dòng chảy bình thường: tửvong (10,8% so với 2,9%, p < 0,001), suy tim cấp (32,1% so với 8,7%, p < 0,001),rối loạn nhịp nguy hiểm (23,1% so với 9,3%, p < 0,001) 89.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân NMCTCSTCLđược thực hiện thủ thuật can thiệp ĐMV tiên phát tại Khoa Tim mạch can thiệp Bệnhviện Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 21/09/2021 đến ngày 21/09/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có một trong những tiêu chuẩn sau:

 Hẹp tồn lưu > 70% đường kính mạch vành phía sau stent

 Hồ sơ lưu trữ không có đủ thông tin theo phiếu thu thập số liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có phân tích, hồi cứu hồ sơ bệnh án từ ngày 21/09/2021 đến20/03/2022, tiến cứu từ 21/03/2022 đến 21/09/2022

α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05.

Z: trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96

d: sai số cho phép = 0,05

P: tỉ lệ ước đoán Theo nghiên cứu của G N Rajesh, tỉ lệ xảy ra hiện tượngkhông có dòng chảy sau can thiệp ĐMV tiên phát là 15.4% 88

Thay vào công thức ta cỡ mẫu nghiên cứu là N = 201

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Đối với hồ sơ nghiên cứu hồi cứu từ ngày 21/09/2021 đến ngày 20/03/2022:Hồi cứu tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân NMCTCSTCL được can thiệp ĐMVtiên phát tại “Phòng Lưu Giữ Hồ Sơ” trực thuộc “Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp” củaBệnh viện Chợ Rẫy, sau đó xem kết quả can thiệp ĐMV qua đĩa được lưu giữ tạiPhòng Thông Tim của Bệnh viện Chợ Rẫy để chẩn đoán hiện tượng không có dòngchảy

- Đối với các bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu từ 21/03/2022 đến 21/09/2022:thu thập số liệu tại khoa Tim mạch can thiệp từ các bệnh nhân nhập viện với chẩnđoán NMCTCSTCL được can thiệp động mạch vành tiên phát và theo dõi suốt thờigian nằm viện

- Sử dụng thang điểm đánh giá dòng chảy ĐMV (TIMI-flow) sau thủ thuật canthiệp để chẩn đoán hiện tượng không có dòng chảy

- Kết luận không có dòng chảy ĐMV khi điểm TIMI-flow ≤ 2

- Đánh giá điểm TIMI-flow sẽ được xác nhận bởi một bác sĩ của khoa Timmạch can thiệp

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Sơ đồ 2 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: là biến định lượng, tính bằng năm tại thời điểm nghiên cứu trừ cho nămsinh

- Giới: là biến định tính gồm 2 giá trị nam và nữ

- Chỉ số khối cơ thể: là biến định lượng, tính bằng cân nặng (đơn vị kg) chiacho chiều cao bình phương (đơn vị m2), phân loại theo tiêu chuẩn người châu Á nhưsau 90:

+ Gầy: < 18,5 kg/m2.+ Bình thường: 18,5 – 22,9 kg/m2.+ Thừa cân: ≥ 23 kg/m2

Danh sách bệnh nhân NMCTCSTCL được can thiệp tiên phát từ

ngày 21/09/2021 đến ngày 21/09/2022

Tra cứu hồ sơ bệnh án, loại bỏ những hồ sơ không đủ

thông tin theo phiếu thu thập số liệu

Bệnh nhân có hiện tượng không

dòng chảy ĐMV

Xem kết quả can thiệp ĐMV qua đĩa được lưu giữ

tại Phòng thông tim

Bệnh nhân không có hiện tượngkhông dòng chảy ĐMV

- Theo dõi suốt thời gian nằm viện

- Phân tích, so sánh số liệu

+ Béo phì: ≥ 25 kg/m2.

2.3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch: là các biến định tính gồm 2 giá trị có/không

- Tuổi: tuổi ≥ 45 đối với nam, ≥ 55 đối với nữ

- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm: có người thân trực hệ bị bệnh ĐMVhoặc chết do bệnh ĐMV sớm (< 55 tuổi ở nam, < 65 tuổi ở nữ)

- Tiền căn bệnh ĐMV đã được chẩn đoán: tiền căn NMCT hoặc đã được táithông ĐMV hoặc đã được chụp ĐMV ghi nhận hẹp > 50%

- Tăng huyết áp: Bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 140 mmHg hoặc huyết áptâm trương > 90 mmHg trong hai lần đo huyết áp hoặc đang điều trị thuốc hạ áp

- Hút thuốc lá: bệnh nhân đang hút thuốc lá hoặc mới ngưng hút thuốc trongvòng 6 tháng qua

- Đái tháo đường: đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đái tháo đường mớiphát hiện theo tiêu chuẩn ADA 2020 (đường huyết bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl(11,1 mmol/l) kèm các triệu chứng tăng đường huyết, hoặc đường huyết lúc đói ≥

126 mg/dl (7 mmol/l), hoặc đường huyết ≥ 200 mg/dl sau nghiệm pháp dung nạpglucose 2 giờ, hoặc HbA1c ≥ 6,5%) 91

- Rối loạn lipid máu: bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu hoặc đangđiều trị thuốc hạ lipid máu Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có ít nhấtmột trong các kết quả sau: Cholesterol toàn phần > 200 mg% hoặc LDL-C > 100mg% hoặc HDL-C < 40 mg% hoặc Triglycerid > 150 mg% 92

- Bệnh thận mạn: bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn khi độ lọc cầuthận < 60 ml/ph/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hay không kèm tổn thương thận

- Thừa cân: chỉ số BMI ≥ 23 kg/m2

2.3.3 Các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng

- Thời gian bị NMCT: là biến định lượng, đơn vị là giờ, liên tục, tính từ lúckhởi phát đau thắt ngực đến lúc nhập viện

- Block nhĩ thất độ III: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Blocknhĩ thất độ III là khi bệnh nhân có điện tâm đồ với biểu hiện: phân ly nhĩ thất và tần

số thất chậm

- Sốc tim: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Sốc tim được chẩnđoán khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg trong ≥ 30 phút hoặc phải duytrì thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học để đạt huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg,kèm theo các dấu hiệu lâm sàng của giảm tưới máu mô như chi lạnh, thiểu niệu,…

- Nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KTTC) mạnh: là biến nhị giá, gồm 2 giátrị “có” và “không” Nạp thuốc kháng KTTC mạnh là bệnh nhân được dùng liều nạpprasugrel hoặc ticagrelor

- Tần số tim: là biến định lượng, liên tục Tần số tim ghi nhận lúc nhập viện,đơn vị lần/phút

- Killip 3-4: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Phân độ Killip 3-4lúc nhập viện là bệnh nhân phù phổi cấp hoặc sốc tim

- Huyết áp tâm thu: là biến định lượng, liên tục, đơn vị mmHg, là giá trị huyết

áp tâm thu lúc nhập viện

- Số lượng tiểu cầu, bạch cầu neutrophil: Là biến định lượng, liên tục, ghi nhậntheo kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện, đơn vị G/L

- Hemoglobin: là biến định lượng, đơn vị g/L, ghi nhận nồng độ hemoglobincủa bệnh nhân lúc nhập viện

- Thiếu máu: là biến là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Định nghĩathiếu máu theo tiêu chuẩn của WHO, khi nồng độ hemoglobin ≤ 13 g/dL với nam và

- eGFR:: là biến định lượng, liên tục, ghi nhận độ lọc cầu thận ước đoán lúcnhập viện theo công thức CKD-EPI, đơn vị ml/ph/1,73 m2 da.

- Phân suất tống máu thất trái (LVEF): biến định đượng, liên tục, ghi nhận kếtquả đo LVEF trước khi làm thủ thuật cấp cứu, đơn vị %

2.3.4 Các biến số liên quan thủ thuật can thiệp mạch vành

- ĐMV đích: là biến danh định, gồm 4 giá trị là các nhánh chính: LMCA, LAD,LCx, RCA

- Sang thương đoạn gần ĐMV: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không”

- Tuần hoàn bàng hệ: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không”

- Đường kính ĐMV: là biến định lượng, liên tục, đơn vị mm Đo bằng đườngkính lòng ĐMV ngay trước đoạn sang thương

- Chiều dài sang thương: là biến định lượng, liên tục, đơn vị mm Đo bằngkhoảng cách từ 2 đầu ranh giới của đoạn ĐMV bình thường và ĐMV xơ vữa

- Sang thương lan tỏa: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Sangthương lan tỏa là sang thương dài ≥ 20 mm

- Bệnh nhiều nhánh ĐMV: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Bệnhnhiều nhánh ĐMV là khi:

 Hẹp ≥ 70% đường kính ở ít nhất 2 nhánh ĐMVchính

 Hẹp ≥ 70% đường kính 1 nhánh chính và hẹp ≥ 50% đường kính LMCA

- TIMI 0 – 1 trước can thiệp: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không”

- TIMI thrombus > 3: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Thangđiểm TIMI thrombus được đánh giá lúc chụp động mạch vành như sau:

 G0: không có hình ảnh huyết khối

 G1: nghi ngờ có huyết khối với các đặc điểm: giảm mật độ cản quang,đường viền tổn thương không đều

 G2: có huyết khối với đường kính lớn nhất của huyết khối ≤ ½ đường kínhĐMV

 G3: có huyết khối với đường kính lớn nhất của huyết khối > ½ nhưng < 2lần đường kính ĐMV.

 G4: có huyết khối với đường kính lớn nhất của huyết khối ≥ 2 đường kínhĐMV

 G5: Tắc hoàn toàn ĐMV 94

 Gánh nặng huyết khối lớn là khi TIMI thrombus > 3 95

- Hút huyết khối: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không”

- Đặt stent trực tiếp: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không” Đặt stenttrực tiếp là không nóng bóng trước khi đặt stent

- Nong bóng sau đặt stent: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không”

2.3.5 Các biến số về biến cố nội viện: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “có” và “không”.

Các biến cố tim mạch nặng trong thời gian nhập viện bao gồm 96:

 Rối loạn nhịp nặng: chẩn đoán khi xảy ra một trong các rối loạn nhịp sau: Blocknhĩ thất độ III, nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất

 Đột quỵ: chẩn đoán khi xảy ra có các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trúhoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ

 Nhồi máu cơ tim tái phát: ghi nhận hình ảnh huyết khối gây tắc trong stent sau khithủ thuật kết thúc

 Suy tim cấp: chẩn đoán khi bệnh nhân đột ngột khó thở nhiều, phổi ran ẩm

 Tử vong: ghi nhận khi tử vong trong quá trình điều trị hoặc bệnh nặng người nhàxin về

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

 Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê

y học với phần mềm Stata for Window phiên bản 14.0

 Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm

 Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng số trung bình

và độ lệch chuẩn Nếu phân phối không chuẩn thì trình bày dưới dạng trung vị vàkhoảng tứ phân vị