Kiến thức , thái độ , hành vi của các bác sĩ ung bướu về vấn đề xét nghiệm đánh giá nguy cơ ung thư di truyền trong các bệnh ung thư vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM ĐỖ PHƯỚC HUY KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, HÀNH VI CỦA CÁC BÁC SĨ UNG BƯỚU VỀ VẤN ĐỀ XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ UNG THƯ DI TRUYỀN TRONG C

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

ĐỖ PHƯỚC HUY

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, HÀNH VI CỦA CÁC BÁC SĨ

UNG BƯỚU VỀ VẤN ĐỀ XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ UNG THƯ DI TRUYỀN TRONG CÁC BỆNH UNG THƯ VÚ

NGÀNH: UNG THƯ SỐ: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS.BS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Đỗ Phước Huy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 T ỔNG QUAN VỀ NGUYÊN NHÂN UNG THƯ DI TRUYỀN 3

1.2 TỔNG QUAN VỀ DI TRUYỀN 5

1.3 CÁC KHUYẾN CÁO VỀ XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN TRONG UNG THƯ VÚ 9

1.4 TỔNG QUAN VỀ XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN 12

1.5 TỔNG QUAN VỀ TƯ VẤN DI TRUYỀN 15

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 P HƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 18

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG 26

3.2 K IẾN THỨC , THÁI ĐỘ VỀ ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM UNG THƯ DI TRUYỀN 28

3.3 KHẢO SÁT VỀ HÀNH VI/ THỰC HÀNH CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM GEN 35

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

4.2 ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC CỦA CÁC BÁC SĨ VỚI XÉT NGHIỆM UNG THƯ DI TRUYỀN 38

4.3 ĐÁNH GIÁ VỀ THỰC HÀNH/HÀNH VI CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG VỚI XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ UNG THƯ DI TRUYỀN 46

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BRCA1, BRCA2 Breast cancer gene 1, breast cancer gene 2

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Expressitivity Mức độ biểu hiện kiểu hình

Penatrance Khả năng biểu hiện kiểu hình

Copy number Variant Biến thể thay đổi số lượng bản sao

Large genomic rearrangement Thay đổi sắp xếp cấu trúc lớn trên hệ gen.Mismatch repair gene Gene sửa chữa bắt cặp sai

Next generation sequencing Giải trình tự gen thế hệ tiếp theo

Polygenic risk score Điểm nguy cơ đa gen

Quantitative Polymerase

Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase đinh tính

Single nucleotide variant Biến thể thay đổi đơn nucleotide

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Một vài gen sinh ung và đè nén bướu tiêu biểu 4

Bảng 1.2: Phân loại biến thể và khả năng gây bệnh 7

Bảng 1.3: Tiêu chí xét nghiệm ung thư vú di truyền theo NCCN 9

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng khảo sát 26

Bảng 3.2: Kết quả khảo sát về kiến thức xét nghiệm ung thư di truyền 28

Bảng 3.3: Thái độ của bác sĩ với vai trò của xét nghiệm đánh giá nguy cơ ung thư di truyền trong chăm sóc sức khoẻ 30

Bảng 3.5: Kết quả khảo sát bác sĩ về kiến thức di truyền của bản thân 33

Bảng 3.6: Các câu hỏi đánh giá về thực hành của bác sĩ trước chỉ định xét nghiệm di truyền 35

Bảng 3.7: Các câu hỏi đánh giá về thực hành của bác sĩ khi chỉ định xét nghiệm di truyền 37

Bảng 4.1: Sự khác biệt về tình hình xét nghiệm gen tại Ý và việt nam 39

Bảng 4.2: Sự khác biệt về kiến thức liên quan xét nghiệm gen tại Ý và Việt Nam 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Điểm nguy cơ đa gen trong ung thư vú và nguy cơ mắc bệnh theotuổi 8Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo nhóm tại thời điểm khảo sát 27Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các đáp án được lựa chọn với hai câu hỏi liên quan kiến thức

gồm: phần trăm người ung thư vú có mang đột biến BRCA1/2 và nguy cơ tiến triển thành ung thư vú ở người có đột biến BRCA1/2 29

Biểu đồ 3.3: Kết quả khảo sát về sự sẵn sàng của bác sĩ khi tư vấn di truyền 32Biểu đồ 3.4: Bảng kết quả khảo sát thái độ của bác sĩ khi chỉ định xét nghiệm

di truyền 34Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bác sĩ có hỏi bệnh nhân về tiền căn ung thư của bản thân,của trực hệ, tuổi chẩn đoán và tiền căn chẩn đoán của thế hệ thứ 2,3 36

MỞ ĐẦU

Hiện nay ung thư vẫn đang là một căn bệnh ảnh hưởng toàn cầu vớikhoảng 19,3 triệu trường hợp ung thư được chẩn đoán mới và gần 10 triệungười tử vong do ung thư vào năm 2020 theo Tổ chức Ghi nhận Ung thư Toàn

Nam, cứ 100.000 người thì có 159 người chẩn đoán mắc mới ung thư và 106người tử vong do ung thư, trong đó ung thư vú (đứng thứ 3 với 11,8%) và ungthư đại trực tràng (thứ 5 với 9%) là hai nhóm bệnh ung thư chiếm tỉ lệ cao.Chính vì thế nghiên cứu về ung thư vẫn là một trong những hướng nghiên cứuchính của y học trong nhiều năm sắp tới Trong đó các nghiên cứu cơ bản mức

độ phân tử có vai trò quan trọng trong đó có thể kể đến các nghiên cứu liênquan di truyền

Năm 2003 đánh dấu sự kiện hoàn tất dự án giải mã bộ gen người đã giúpích rất nhiều trong sự hiểu biết của các bác sĩ và nhà khoa học về mối liên hệgiữa di truyền và ung thư Cùng với đó, kể từ khi ra đời vào những năm cuốithập niên 2000s, kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (Next-generationsequencing) đã góp phần vào việc khám phá ra nhiều cơ chế liên quan đến ungthư từ chẩn đoán cho đến điều trị cá thể hoá, góp phần đưa xét nghiệm gen trởnên phổ biến và dễ tiếp cận hơn, và khẳng định được vai trò trong lâm sàng.Nhiều gen, nhóm gen làm tăng đáng kể nguy cơ ung thư di truyền cũng đã đượcnghiên cứu và chứng minh trong những năm gần đây Các gen đó có thể kể đến

như BRCA1, BRCA2 liên quan Hội chứng Ung thư Vú và Buồng trứng Di truyền; MMR trong hội chứng Lynch, TP53 trong hội chứng Li-Fraumeni; APC

trong hội chứng đa polyp gia đình… Uớc tính các hội chứng này liên quan đếnkhoảng 5 – 10% số ca ung thư Các biến thể trên các gen này có thể truyền lạiqua nhiều thế hệ

Trong những năm qua, mặc dù có nhiều tiến bộ về chẩn đoán cũng nhưđiều trị nhưng ung thư vẫn còn là một bệnh lý gây ảnh hưởng rất lớn đến người

đó có cả sự lo lắng về khả năng ung thư sẽ xảy ra ở các người thân trực hệ Vìvậy nhu cầu đánh giá càng chính xác nguy cơ hình thành ung thư đang trở nêncấp thiết hơn Với cơ sở đó nhiều dịch vụ xét nghiệm gen liên quan đến ung thưnhư đánh giá yếu tố di truyền trong ung thư cũng trở nên phổ biến hơn đặc biệt

ở các nước phát triển tại Bắc Mỹ và châu Âu Tại Việt Nam, trong những nămgần đây dịch vụ xét nghiệm gen này cũng đang dần trở nên phổ biến hơn vớimức chi phí phù hợp với khả năng tiếp cận của nhiều người dân

Tuy nhiên, có một thực tế rằng hiện có rất nhiều xét nghiệm với các côngnghệ khác nhau, mức độ khảo sát khác nhau, và giá trị đem lại cho người đượcthực hiện xét nghiệm cũng sẽ khác nhau Ngay cả các bác sĩ ung thư lâm sàngcũng còn chưa rõ giá trị của các xét nghiệm di truyền này Câu hỏi được đặt ralà: “Kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ ung thư lâm sàng tại bệnh việnUng Bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong thực hành và áp dụng xét nghiệmđánh giá nguy cơ di truyền trong các bệnh ung thư vú như thế nào? Chúng tôithực hiện đề tài này với các mục tiêu nghiên cứu sau đây

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kiến thức và thái độ của bác sĩ ung bướu về xét nghiệm đánhgiá nguy cơ ung thư di truyền trong bệnh ung thư vú

2 Đánh giá hành vi/thực hành của bác sĩ ung bướu về áp dụng xét nghiệmđánh giá nguy cơ ung thư di truyền trong bệnh ung thư vú

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về nguyên nhân ung thư di truyền

Ung thư là một bệnh lý gây ra bởi sự mất cân bằng trong quá trình kiểmsoát quá trình sinh trưởng của tế bào, hệ quả là sự phân chia và tăng trưởngkhông kiểm soát từ một tế bào ung thư ban đầu Đây là hệ quả của quá trình bấtthường trong bộ máy di truyền của tế bào ung thư của nhiều quá trình với nhiều

nhóm gen như: gen tiền sinh ung (hay còn gọi là proto-oncogene như: RAS, EGFR…), gen đè nén bướu (tumor supressor gene như: TP53…) Chi tiết các

nhóm gen này có trong bảng 2

Bảng 1.1: Một vài gen sinh ung và đè nén bướu tiêu biểu 3

Có nhiều giả thuyết liên quan đến sự hình thành khối u, trong đó giảthuyết được chấp nhận rộng rãi và có nhiều bằng chứng nhất đó là giả thuyếthai cú đánh (two hits) của Knudson

tăng sinh mạch

các yếu tố tế bào khác nhau

Đối với các loại ung thư mắc phải (sporadic cancer) sự tích luỹ đột biếntrong cuộc sống ví dụ với các gen đè nén bướu (tumor supressor gene) như

BRCA1, BRCA2: các biến cố bất lợi của môi trường sẽ tạo ra đột biến đầu tiên,

theo năm tháng sẽ tích luỹ thêm các đột biến thứ 2 trên alen còn lại gây ảnhhưởng hoàn toàn 2 alen của cùng 1 gen sẽ đưa đến mất đi các cơ chế kiểm soát

tế bào, hệ quả là tế bào tăng trưởng bất thường

Đối với ung thư di truyền, do đã thừa hưởng được 1 đột biến từ cha mẹ,hoặc phát sinh trong quá trình hình thành và phát triển của giao tử nên quá trìnhtích luỹ đủ cả 2 đột biến sẽ ngắn hơn, và đó là lý do ung thư di truyền thườngkhởi phát từ các độ tuổi khá sớm

Tuỳ vào từng gen khác nhau, vai trò của các gen này trong quá trình hìnhthành ung thư (khả năng/xác suất biểu hiện kiểu hình) khác nhau, nguy cơ biểuhiện thành bệnh lý (ung thư) sẽ khác nhau và từ đó đưa đén nguy cơ tiến triểnthành ung thư sẽ khác nhau

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chỉ ra bên cạnh các gen

có khả năng biểu hiện kiểu hình và mức độ biểu hiện kiểu hình cao như BRCA1, BRCA2, TP53…, các nhà khoa học còn chứng minh được nhiều biến thể trên

nhiều gen khác nhau có khả năng biểu hiện kiểu hình và mức độ biểu hiện kiểuhình ít hơn cũng liên quan đến nguy cơ ung thư do di truyền, có thể kể đến cácnghiên cứu của Mavaddat và cộng sự cho thấy có sự liên quan giữa các điểm

1.2 Tổng quan về di truyền

Cơ thể người được cấu tạo nên bởi 30 nghìn tỷ tế bào Trong các tế bàongười phần lớn đều có nhân tế bào chứa 23 cặp nhiễm sắc thể (cấu tạo từ cácchuỗi DNA đóng xoắn kết hợp cùng với protein histone) được thừa hưởng từ

cha và mẹ Các DNA được cấu tạo từ các 4 loại nucleotide và trình tự của cácnucleotide này sẽ qua quá trình phiên mã và giải mã để tạo ra protein.

Có nhiều mức độ bất thường di truyền khác nhau thường gồm: bất thườngcấu trúc nhiễm sắc thể (chuyển đoạn Philadelphia t(9,22) trong bạch cầu mạn

dòng tuỷ), bất thường gen (đột biến gen BRCA1, BRCA2 trong Hội chứng Ung

thư Vú và Buồng trứng Di truyền) và bất thường ngoại di truyền (epigenetic)

(ví dụ tình trạng methyl hoá gen MGMT trong glioblastoma) Tuỳ vào từng loại

ung thư, giai đoạn của ung thư sẽ có các xét nghiệm di truyền với mục đíchkhác nhau

Ngoài ra, khi cân nhắc thực hiện hoặc chỉ định xét nghiệm gen cũng nhưtrong quá trình tư vấn di truyền, còn một số thuật ngữ cần lưu ý như:

1.2.1 Khả năng biểu hiện (penetrance) của gen:

Độ thâm nhập là xác suất mà bất kỳ tác động kiểu hình nào do một kiểugen cụ thể sẽ xảy ra Sự thâm nhập của một rối loạn di truyền được đo lườngbằng cách đánh giá tần suất một kiểu hình cụ thể xảy ra với một kiểu gen cụthể hoặc ngược lại Một số rối loạn cho thấy khả năng biểu hiện 100%, trong

đó tất cả các cá thể với một kiểu gen cụ thể biểu hiện bệnh, trong khi nhữngbệnh khác cho thấy khả năng biểu hiện giảm Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đếnkhả năng biểu hiện ví dụ như tuổi tác, ví dụ bệnh lý Huntington chỉ có 25% sẽ

1.2.2 Mức độ biểu hiện (expressivity) của gen:

Độ biểu hiện nghĩa là các cá thể có cùng kiểu gen nhưng có thể biểu hiện

Có sự khác biệt rất lớn giữa độ thâm nhập và độ biểu hiện của gen Sựkhác biệt này rất quan trọng trong quá trình tư vấn di truyền nhằm giúp ngườiđược tư vấn hiểu rõ về sự khả năng biểu hiện bệnh khi mang đột biến gen.

1.2.3 Phân loại biến thể

Các sự thay đổi về trình tự di truyền so với một bộ gen tham chiếu đều

sẽ được phân loại thành các loại đột biến khác nhau, dựa vào khả năng gâybệnh, một biến thể có thể phân loại thành 5 nhóm dựa theo tiêu chí phân loại

người châu Á vào cơ sở dữ liệu của thế giới, xét nghiệm gen càng được nghiêncứu và ứng dụng nhiều hơn qua thời gian

Tuy nhiên đến nay các biến thể chưa xác định vẫn còn là một thách thứccho các bác sĩ lâm sàng, các phòng thí nghiệm kể cả bệnh nhân do tính chưa rõràng của biến thể Vì vậy trong quá trình tư vấn cũng như chỉ định xét nghiệm,việc trao đổi với bệnh nhân cũng như phòng xét nghiệm về các chính sách quyđịnh phân loại biến thể, tái phân loại biến thể cần được đặt ra nhằm tránh tối đaviệc gây ảnh hưởng không phù hợp đến bệnh nhân.

1.2.4 Điểm nguy cơ đa gen (polygenic risk score)

Đối với các bệnh lý, đặc biệt là nhóm bệnh lý mạn tính không lây, cácnhóm bệnh đa gen, đa yếu tố (multifactorial diseases) để đánh giá nguy cơ dựatrên xét nghiệm gen chúng ta cần phải có một chỉ số để phân biệt các mức độnguy cơ người ta gọi điểm số đó là điểm nguy cơ đa gen (Polygenic risk score).Với điểm nguy cơ đa gen được tính bằng xác định mối tương quan giữa kiểugen của nhiều gen với một tính trạng được khảo sát, ví dụ như bệnh ung thư vú.(biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1: Điểm nguy cơ đa gen ung thư vú và nguy cơ mắc bệnh theo

tuổi 10

1.3 Các khuyến cáo về xét nghiệm di truyền trong ung thư vú.

1.3.1 Thế giới

Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive CancerNetwork) và Hiệp hội Di truyền y học Hoa Kỳ (American College of MedicalGenetics) đã có những khuyến cáo cho tư vấn di truyền, đối tượng cần thựchiện xét nghiệm di truyền và loại xét nghiệm di truyền có thể thực hiện trên lâmsàng

Với các khuyến cáo của NCCN, ngoài phần tiêu chí chung (xem thêmbảng 1.3) thì đối với từng loại ung thư khác nhau cũng như từng hội chứng ungthư di truyền khác nhau, NCCN đều có những khuyến cáo riêng biệt Về cơ bảncác tiêu chí được chia thành tiêu chí về độ tuổi khởi phát của bản thân, củangười thân, số lượng người thân và mức độ quan hệ (trực hệ, thế hệ 2, thế hệ 3theo sơ đồ phả hệ), biểu hiện lâm sàng (số lượng polyp, số lượng ổ ung thư…)

Bảng 1.3: Tiêu chí xét nghiệm ung thư vú di truyền theo NCCN 11

Tiền sử bản thân với chẩn đoán ung thư vú và kèm theo các đặc điểm sau:

+ Ung thư vú thể tam âm

+ Ung thư vú đa ổ (phát hiện cùng lúc hoặc sau đó)

Ung thư vú tuyến ống trên bệnh nhân có tiền sử bản thân hoặc gia đình ungthư dạ dày lan tỏa.

Ung thư vú ở nam

Ung thư vú ở người có gốc Do Thái

Tiền sử gia đình:

+ ≥ 1 người thân (gồm thế hệ 1, 2, 3) có 1 trong các đặc điểm:

Ung thư vú chẩn đoán trước 50 tuổi

Ung thư vú nam

Ung thư tụy/ung thư buồng trứng (nữ)

Ung thư tiền liệt tuyến di căn, hay nguy cơ cao hoặc rất cao

≥ 3 người thân được chẩn đoán ung thư vú

≥ 2 người thân được chẩn đoán ung thư vú hoặc ung thư tiền liệt tuyến.Nếu chỉ có tiền căn gia đình

Có cá nhân bị ảnh hưởng (nhưng không thỏa hoàn toàn các tiêu chí trênhoặc không ảnh hưởng nhưng có người thân thế hệ thứ 1 và thứ 2 thỏa cáctiêu chí trên (trừ trường hợp có người thân thỏa yếu tố liên quan đến quyếtđịnh điều trị

+ Nếu người thân bị ảnh hưởng có ung thư tụy hoặc tiền liệt tuyến nhưgnchỉ xuất hiện ở người thân trực hệ có thể cân nhắc thực hiện xét nghiệm.Một đối tượng bị ảnh hưởng hoặc chưa bị ảnh hưởng có thể gặp các tiêu

chí trên nhưng có khả năng mang đột biến BRCA1/2 dựa trên các mô hình

dự đoán như CanRisk, BOADICEA

Xét nghiệm có thể cân nhắc trong những bối cảnh sau:

Tiền căn bản thân ung thư <60 tuổi nhưng không thỏa các tiêu chí trênnhưng có khả năng có đột biến gây bệnh trên 2,5% dựa trên những số liệuhiện nay Cần hiểu rằng đa số những biến thể gây bệnh này sẽ xuất hiện ởnhững gen có độ thấm trung bình, với khả năng ảnh hưởng trên những bệnh

nhân lúc độ tuổi lớn hơn, và những khuyến cáo chi tiết thường chưa có đủ

và sẵn sàng Vì vậy cần có một đội ngũ tư vấn di truyền có kinh nghiệm.Tiền căn chẩn đoán ung thư và có một người thân trong gia đình có nguy

cơ trung bình với ung thư tiền liệt tuyến với intraductal/cribriform mô học

Cá nhân bị ảnh hưởng hoặc không bị ảnh hưởng nhưng không thỏa các tiêuchí trên nhưng có ước tính nguy cơ mang đột biến gây bệnh dựa trên các

có tiền căn gia đình

Như đã đề cập, Hội di truyền Y học Hoa Kỳ cũng có những khuyến cáoriêng cho từng nhóm ung thư Nhóm ung thư vú di truyền là nhóm có sự khuyến

hai khuyến cáo trong thực hành lâm sàng và kết hợp với tư vấn di truyền hiệuquả giúp áp dụng các biện pháp can thiệp và phòng ngừa sớm giúp cải thiện kết

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, Bộ Y Tế đã có những hướng dẫn đề cập đến vai trò của xétnghiệm gen trong các nhóm bệnh lý ung thư như quyết định 3128/QĐ-BYTQUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán

hướng dẫn các bộ tiêu chí về thực hiện xét nghiệm di truyền cũng như đối tượng

thuộc nhóm được khuyến cáo, có thể có lợi ích hay không nhiều lợi ích từ việc

1.4 Tổng quan về xét nghiệm di truyền

Hiện nay có nhiều phương pháp xét nghiệm di truyền khác nhau, ứng vớitừng mức độ bất thường di truyền, với độ nhạy, độ đặc hiệu và mối tương quanhiệu quả chị phí khác nhau Tuỳ vào từng mục đích sử dụng sẽ có các chiếnlược lựa chọn xét nghiệm gen khác nhau Tuy nhiên, với nhóm ung thư ditruyền, các bất thường di truyền thường gặp gồm: đột biến điểm (Single –nucleotide variants – SNV), các đột biến Indels (chèn hoặc xoá đoạn nhỏ), cácthay đổi bản sao lớn của gen (copy number variants – CNV), các thay đổi cấu

thường dùng trong khảo sát ung thư di truyền tiêu biểu là: Giải trình tự theophương pháp Sanger, xét nghiệm qPCR (quantitative polymerase chainreaction) và đặc biệt là hai xét nghiệm có thể khảo sát một lúc nhiều gen, nhiềumẫu đó là xét nghiệm giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) và công nghệ xác định

1.4.1 Xét nghiệm gen thế hệ mới - Next generation sequencing (NGS).

Giải trình tự Sanger được coi là thế hệ đầu tiên của công nghệ giải trình

tự Mặc dù đây là công nghệ giải trình tự chính xác, được coi như là tiêu chuẩnvàng trong xác định trình tự DNA, nhưng những hạn chế chính của giải trình

tự Sanger bao gồm thông lượng thấp, chỉ giải trình tự một đoạn ngắn trong cùngmột lúc và không có khả năng phát hiện cấu trúc sự sắp xếp lại NGS đề cậpđến công nghệ giải trình tự DNA thông lượng cao có khả năng xử lý song songnhiều trình tự DNA của nhiều mẫu Do đó, những ưu điểm chính của công nghệNGS bao gồm khả năng giải trình tự hàng nghìn gen cùng một lúc, chi phí thấp

hơn và khả năng phát hiện nhiều dạng biến đổi của bộ gen, chẳng hạnnhư chèn, xóa, thay đổi số lượng bản sao và sự sắp xếp lại của bộ gen bên cạnhviệc khảo sát đột biến điểm.

Các phương pháp xét nghiệm giải trình tự gene thế hệ mới bao gồm xétnghiệm đa gen (panel gene), giải trình tự toàn bộ gen (WES) và giải trình tựtoàn bộ gen (WGS) Trong ung thư học, hai ứng dụng nổi trội là: đánh giá cácthay đổi soma trong khối u để thông báo về tiên lượng và / hoặc điều trị nhắmmục tiêu; và đánh giá các thay đổi dòng mầm để xác định nguy cơ ung thư ditruyền Tuy nhiên trong phần này chúng ta chỉ đề cập đến ứng dụng trong đánhgiá tình trạng ung thư di truyền

Hiện nay, cách tiếp cận đa số là xét nghiệm theo panel gene, trong đó cácgen thường được chú ý tới đó là các gen có độ thâm nhập và biểu hiện cao cũngnhư là các nhóm gen đã có khuyến cáo rõ ràng dành cho người mang biến thểgây bệnh trên các gen Các nhóm gen có khả năng biểu hiện và mức độ biểuhiện thấp hay nhóm chưa có khuyến cáo rõ ràng cần được cân nhắc khi chỉ địnhxét nghiệm do: sự khó khăn cho bác sĩ lâm sàng và cả bệnh nhân khi đưa raquyết định quản lý làm giảm nguy cơ, và nguy cơ chưa rõ ràng dễ đem đến tâm

lý không tốt

Các xét nghiệm dựa trên nền tảng giải trình tự gene thế hệ mới có nhiều

ưu điểm nhưng cũng có nhiều nhược điểm bao gồm: phụ thuộc vào thuật toántin sinh, khả năng bỏ sót các biến thể, đặc biệt các biến thể bản sao gene thường

ít được bao gồm trong các xét nghiệm NGS Vì vậy mỗi phòng lab cần xâydựng cho mình bộ tiêu chí về xét nghiệm gen gồm có cách phân loại biến thểcủa từng lab, quy định báo cáo các biến thể chưa xác định ý nghĩa lâm sàng(Variant of Uncertain Significance – VUS), giới hạn của phương pháp phântích tin sinh học mà phòng lab đang thực hiện Và cuối cùng tất cả các kết quả

xét nghiệm cần được ngồi lại với các bác sĩ lâm sàng, bác sĩ di truyền, chuyêngia phân tích tin sinh, chuyên gia sinh học phân tử để đưa đến một bảng kết quả

di truyền để bệnh nhân hiểu rõ giá trị và giới hạn của xét nghiệm mà họ sắpthực hiện

1.4.2 Xét nghiệm xác định kiểu gen (genotyping).

Các nghiên cứu GWAS (genome wide association studies) bắt đầu bùng nổtrong thời gian gần đây cho thấy đây là một phương pháp tiếp cận mới và cóthể ứng dụng trong lâm sàng Xét nghiệm xác định kiểu gen bằng công nghệarray có ưu điểm là chi phí thấp (do chỉ cần xác định các trình tự nhất định củamột nhóm các biến thể không cần phải giải trình tự toàn bộ một hay nhiều gen)

có thể thiết kế và tập trung vào những biến thể đã biết vai trò hoặc một nhómvùng nhất định đã biết chắc chắn mối liên hệ với nguy cơ hay là nguyên nhânhình thành bệnh lý Nguyên lý của xét nghiệm xác định chính xác loạinucleotide tại vị trí đã quy định trước Tuy nhiên xét nghiệm này có một nhượcđiểm là không dùng để phát hiện các biến thể mới Vì vậy sẽ có sự giới hạntrong ứng dụng để tìm hiểu cơ chế hoặc cơ sở di truyền của các nhóm bệnh lýchưa biết trước kiểu gen phổ biến Xét nghiệm này được ứng dụng trong nhiềukhía cạnh từ chẩn đoán đến điều trị tuỳ thuộc vào số lượng biến thể được thiết

kế để khảo sát Có thể kể đến như chẩn đoán các bệnh lý di truyền là hệ quảcủa bất thường mặt số lượng bản sao, đánh giá điểm nguy cơ đa gen, xác địnhcác đột biến phổ biến đã biết gây bệnh/ có thể gây bệnh, ví dụ như chip IlluminaGSAv3 có thể khảo sát được gần như hoàn toàn các đột biến đã được biết liên

quan đến ung thư vú và buồng trứng di truyền trên gen BRCA1 và BRCA2 đã

thiết kế sẵn như đã đề cập sẽ không thể khảo sát các biến thể gây bệnh mới xuấthiện.

Tương tự như các xét nghiệm di truyền khác cũng như xét nghiệm NGS, sựchính xác của kết quả phù thuộc vào phương pháp phân tích tin sinh, kinhnghiệm của người thực hiện xét nghiệm và do có phạm vị khảo sát các đột biến

đã biết nên xét nghiệm này thường không sử dụng trong nghiên cứu tìm vàchứng minh các gen mới có liên quan đến bệnh

1.5 Tổng quan về tư vấn di truyền

1.5.1 Tiến trình tư vấn di truyền

Theo định nghĩa của Hiệp hội Tư vấn Di truyền Quốc Gia Hoa Kỳ thì tư vấn

di truyền là một tiến trình giúp người được tư vấn hiểu và thích ứng với các tácđộng y tế, tâm lý và gia đình của những vấn đề di truyền trong hình thành bệnh

• Đánh giá tiền sử gia đình và y tế

• Phân tích thông tin di truyền

• Truyền đạt thông tin về di truyền

• Giáo dục về khả năng di truyền, xét nghiệm di truyền, quản lý, giảm thiểurủi ro, tài nguyên và cơ hội nghiên cứu

• Tư vấn hỗ trợ để tạo điều kiện cho các lựa chọn sáng suốt và thích ứngvới rủi ro hoặc tình trạng

• Theo dõi

Đánh giá di truyền bao gồm sự tương tác và tham vấn với bác sĩ di truyền

y học hoặc chuyên gia tư vấn di truyền; có thể bao gồm các bước thăm khámchuyên khoa và xét nghiệm hỗ trợ Nguyên tắc đưa ra gồm quyết định dựa trên

sự tự nguyện và có hiểu biết, quá trình tư vấn không mang tính ép buộc hay

làm sai lệch quyết định của bệnh nhân, cũng như bảo vệ bí mật và quyền riêng

tư của họ là trọng tâm của triết lý tư vấn di truyền

Từ giữa những năm 1990 đến giữa những năm 2000, tư vấn di truyềnđược mở rộng để bao gồm thảo luận về xét nghiệm di truyền đối với nguy cơung thư, vì nhiều gen hơn liên quan đến nguy cơ ung thư di truyền đã được pháthiện Tư vấn di truyền ung thư thường liên quan đến một nhóm chuyên gia y tế

đa ngành có thể bao gồm một bác sĩ di truyền, hoặc một chuyên gia tư vấn ditruyền, một chuyên gia sức khỏe tâm thần; và các chuyên gia y tế khác nhaunhư bác sĩ ung thư, bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ nội khoa Quá trình tư vấn cóthể yêu cầu một số lần thăm khám để giải quyết các vấn đề y tế, xét nghiệm ditruyền và tâm lý xã hội Ngay cả khi tư vấn về nguy cơ ung thư khi không cótiền căn gia đình, nguy cơ ung thư di truyền cũng có ý nghĩa đối với toàn bộgia đình Tư vấn di truyền ung thư có thể liên quan đến một số thành viên tronggia đình, nhằm giúp các thành viên khác hiểu rõ về nguy cơ cũng như có thểthu thập thông tin về gia đình một cách rõ ràng và chi tiết

1.5.2 Thời điểm tư vấn di truyền có thể ảnh hưởng lớn đến quá trình điều

trị.

Tư vấn di truyền trong ung thư cũng tương tự như tư vấn di truyền trongnhững bệnh lý khác là cần phải diễn giải gần gũi và phù hợp với trình độ hiểubiết của từng bệnh nhân và gia đình Ngoài ra, các kết quả di truyền có thể ảnhhưởng đến vấn đề tâm lý của bệnh nhân trong quá trình điều trị do các vấn đềtâm lý thường xuất hiện ở người được làm xét nghiệm trong vòng 1 tháng đầutiên sau khi nhận được kết quả Vì vậy thời điểm thực hiện tư vấn di truyền,thời điểm thực hiện xét nghiệm di truyền cần được cân nhắc để đảm bảo sự tuân

thủ điều trị bệnh lý cũng như tránh ảnh hưởng đến các mối quan hệ với gia đình

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: tất cả các bác sĩ tham gia trong quá trình chẩn đoán, điềutrị cho bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư vú

Dân số chọn mẫu: tất cả các bác sĩ tham gia trong quá trình chẩn đoán,điều trị cho bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướuThành phố Hồ Chí Minh đang công tác trong thời gian từ 10/2022 đến thánghết tháng 11/2022

Tiêu chuẩn chọn vào

Bác sĩ đang công tác tại các khoa của bệnh viện Ung bướu Thành phố HồChí Minh trong thời gian từ 10/2022 – 11/2022

Bác sĩ đã và hoặc đang công tác tại các khoa chẩn đoán và điều trị bệnhnhân ung thư vú

Bác sĩ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả phỏng vấn theo bảng câu hỏi soạn sẵn

Chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu viên chọn một số ngày đến các khoa của bệnh viện Ung BướuThành phố Hồ Chí Minh, gặp các bác sĩ thoả tiêu chuẩn, tiến hành thu thậpthông tin bằng công cụ thu thập số liệu

Phỏng vấn mặt đối mặt: cho bác sĩ đọc từng câu trong bảng câu hỏi đồngthời giải thích, làm rõ nội dung câu hỏi, đảm bảo bác sĩ trả lời đúng nội dungcâu hỏi, đánh dấu theo câu trả lời của bác sĩ.

Công cụ thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi được thiết kế dựa một nghiên cứu

• Phần 1: các câu hỏi liên quan đến thông tin nghề nghiệp của người đượckhảo sát,

• Phần 2: thông tin về kiến thức và thực hành của người được khảo sát

• Phần 3: câu hỏi tự đánh giá về kiến thức, thực hành và nhu cầu đào tạocủa người được khảo sát

Bảng câu hỏi thực tế được gửi đến các bác sĩ như sau:

BẢNG CÂU HỎI