ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp.
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.
Đối tượng nghiên cứu
- BN bướu niệu mạc đường tiết niệu trên tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân đã trải qua điều trị đặc hiệu cho bướu niệu mạc tại tuyến trước, bao gồm phẫu thuật cắt bướu và mở thận ra da.
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu niệu mạc đường tiết niệu trên, tuy nhiên không có kết quả giải phẫu bệnh lý xác định hoặc nếu có thì kết quả không phải là ung thư niệu mạc đường tiết niệu trên.
Cỡ mẫu
Với thiết kế báo cáo kiểu mô tả loạt trường hợp lâm sàng, chúng tôi lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu.
Xác định các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Tổng kết các biến số cần thu thập
STT Biến Số Định nghĩa biến số Cách thực hiện Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1 Tuổi Biến số định lượng Năm thực hiện- năm sinh
2 Giới Biến số định danh
4 Tiểu máu Biến nhị giá
5 Đau hông lưng Biến nhị giá
6 Tiền căn có bướu bàng quang đã điều trị
7 Hồng cầu máu Biến định lượng Ghi nhận công thức máu
8 Tổng phân tích Biến định tính Ghi nhận tổng
STT Biến Số Định nghĩa biến số Cách thực hiện nước tiểu Bạch cầu niệu Hồng cầu niệu Nitrite
9 Creatinin Biến định lượng Ghi nhận hồ sơ
10 Cấy nước tiểu Biến định tính
Ghi nhận kết quả cấy
11 Bên thận Biến nhị giá
12 Vị trí bướu Biến định danh:
13 Thận ứ nước Biến nhị giá
Biến định danh Kết quả trên CT, xạ hình xương, xquang ngực
15 Xạ hình xương Biến nhị giá
Kết quả xạ hình xương
STT Biến Số Định nghĩa biến số Cách thực hiện
Biến định lượng Kết quả xạ hình thận
17 Xquang ngực Biến nhị giá
18 Siêu âm tĩnh mạch thận
Kết quả siêu âm tĩnh mạch thận
Các dữ kiện liên quan nội soi sinh thiết trước phẫu thuật
19 Phương pháp nội soi chẩn đoán
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
20 Dụng cụ soi Biến định danh
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
Biến định lượng Ghi nhận tường trình phẫu thuật
STT Biến Số Định nghĩa biến số Cách thực hiện
24 Kết quả giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết
tân sinh biểu mô dạng nhú,
Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết
Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết
26 Lấy dịch niệu quản làm tế bào học
không tế bào ác tính
có tế bào ác tính
có tế bào không điển hình
Ghi nhận kết quả tế bào học nước tiểu
Các dữ kiện liên quan sau phẫu thuật
cắt thận niệu quản và một phần bàng quang
cắt thận niệu quản và bàng quang tận gốc
cắt thận niệu quản rộng
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
phẫu thuật nội soi có hỗ trợ
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
STT Biến Số Định nghĩa biến số Cách thực hiện robot
29 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh
30 Phân độ mô học sau phẫu thuật
Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh
Biến định danh Ghi nhận trong tường trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Một số định nghĩa biến:
Giai đoạn TNM lâm sàng được xác định theo hệ thống phân loại TNM của AJCC cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Trong nghiên cứu hồi cứu hồ sơ, chúng tôi đánh giá dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tinh hệ niệu, bao gồm việc đánh giá kích thước bướu, mức độ di căn hạch và di căn xa.
Giai đoạn TNM bệnh học được đánh giá dựa trên hệ thống phân loại TNM cho ung thư bướu niệu mạc đường tiết niệu theo AJCC Chúng tôi sử dụng tường trình phẫu thuật để ghi nhận các phát hiện trong quá trình phẫu thuật và các kết quả từ mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật, bao gồm mức độ xâm lấn tại chỗ và mức độ di căn vào bàng quang Cuối cùng, chúng tôi xác nhận giai đoạn TNM bệnh học dựa trên kết luận của nhà lâm sàng trong hồ sơ bệnh án.
Phân độ mô học sau phẫu thuật: dựa theo tiêu chẩn phân loại của WHO
2004 bao gồm: tân sinh biểu mô dạng nhú, ung thư biểu mô độ biết hóa tốt, ung thư biểu mô biệt hóa kém.
Phân tầng nguy cơ ung thư bướu niệu mạc đường tiết niệu trước phẫu thuật dựa vào các yếu tố quan trọng như số lượng vị trí có bướu, mức độ biệt hóa từ sinh thiết và tế bào học, kích thước bướu, cũng như mức độ xâm lấn được xác định qua phim cắt lớp vi tính.
Phương pháp phân tích dữ liệu
phẫu thuật nội soi có hỗ trợ
Ghi nhận tường trình phẫu thuật
STT Biến Số Định nghĩa biến số Cách thực hiện robot
29 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh
30 Phân độ mô học sau phẫu thuật
Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh
Biến định danh Ghi nhận trong tường trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Một số định nghĩa biến:
Giai đoạn TNM lâm sàng được xác định dựa trên hệ thống phân loại TNM của AJCC cho bướu niệu mạc đường tiết niệu Trong nghiên cứu hồi cứu hồ sơ, chúng tôi thực hiện đánh giá dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tinh hệ niệu, tập trung vào việc xác định bướu, mức độ di căn hạch và di căn xa.
Giai đoạn TNM bệnh học được đánh giá dựa trên hệ thống phân loại TNM cho ung thư bướu niệu mạc đường tiết niệu theo AJCC Chúng tôi căn cứ vào báo cáo phẫu thuật và các phát hiện trong quá trình phẫu thuật, cũng như kết quả từ mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật, bao gồm mức độ xâm lấn tại chỗ và mức độ di căn vào bàng quang Kết luận giai đoạn TNM bệnh học được xác định dựa trên hồ sơ bệnh án của nhà lâm sàng.
Phân độ mô học sau phẫu thuật: dựa theo tiêu chẩn phân loại của WHO
2004 bao gồm: tân sinh biểu mô dạng nhú, ung thư biểu mô độ biết hóa tốt, ung thư biểu mô biệt hóa kém.
Phân tầng nguy cơ ung thư bướu niệu mạc đường tiết niệu trước phẫu thuật dựa vào các yếu tố quan trọng như số lượng vị trí có bướu, mức độ biệt hóa trên sinh thiết và tế bào học, kích thước bướu, cùng với mức độ xâm lấn được xác định qua phim cắt lớp vi tính.
2.7 Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu từ danh sách bệnh nhân bướu niệu mạc đường tiết niệu được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bằng cách tiếp cận hồ sơ lưu trữ và chọn lọc các trường hợp phù hợp với tiêu chuẩn Dữ liệu được thu thập từ bệnh án nghiên cứu khoa học bao gồm đặc điểm chung của bệnh nhân, kết quả lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh (GPB) qua sinh thiết bướu trước phẫu thuật và mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật Cuối cùng, các số liệu sẽ được lọc theo tiêu chí thống kê để phục vụ cho việc phân tích và xử lý dữ liệu.
Hình 2.1 Bộ dụng cụ soi niệu quản cứng
Ghi chú: Ống soi niệu quản cứng Karl Store ® 9,1F, kềm sinh thiết Karl Store ® 27425F grasping forceps 5F x 60cm.
Hình 2.2 Bộ dụng cụ soi niệu quản mềm
Ghi chú: Ống soi niệu quản mềm Pusen ® 9,5F Đánh giá kết quả
Từ những thông tin trên hồ sơ bệnh án, thu thập các biến số:
Mô tả kết quả các đặc điểm:
• Kích thước và vị trí bướu niệu mạc đường tiết niệu trên.
• Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
• Giai đoạn TNM lâm sàng qua kết quả chụp cắt lớp vi tính
Mô tả kết quả nội soi sinh thiết:
• Loại ống nội soi sử dụng.
• Có bướu bàng quang kèm theo, nguồn gốc nước tiểu máu từ niệu quản phải hay trái
• Khả năng tiếp cận được bướu, dụng cụ dùng sinh thiết.
• Phân độ độ biệt hóa, phân loại mô học của mô sinh thiết
Mô tả đặc điểm phân bố phân độ mô học và dựa thêm vào các thông tin lâm sàng cận lâm sàng phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật
Mô tả kết quả GPB trên mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật:
• Loại phẫu thuật được thực hiện.
• Độ mô học của ung thư trên mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật: Độ mô học xuất hiện phổ biến nhất và độ mô học cao nhất
• Kích thước/thể tích bướu (nếu có)
• Xâm lấn nhu mô thận và mỡ quanh thận.
• Phân loại TNM, giai đoạn ung thư sau phẫu thuật.
Mô tả đặc điểm phân bố phân độ mô học và giai đoạn ung thư
Xác định tỷ lệ nội soi tiếp cận được vị trí nghi ngờ có bướu niệu mạc
Xác định tỷ lệ phù hợp mô học mẫu sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm.
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu
- Số liệu được thu thập bằng mẫu số liệu đính kèm ở phụ lục.
- Số liệu được xử lý và phân tích trên phần mềm StadaSE14
Biến số định tính được thể hiện qua tỷ lệ phần trăm và sử dụng phép kiểm Chi bình phương để tiến hành kiểm định Trong trường hợp có hơn 20% các ô có số vọng trị nhỏ hơn 5, cần áp dụng phép kiểm chính xác Fisher.
Biến số định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn Để phân tích các biến số này, sử dụng phép kiểm T student cho các biến có phân phối chuẩn, trong khi các phép kiểm phi tham số được áp dụng cho những biến không có phân phối chuẩn.
- Chấp nhận liên quan có ý nghĩa thống kê của các phép kiểm khi sai số nhỏ hơn 5% (p < 0,05).
Đạo đức trong nghiên cứu
• Nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp điều trị nên yêu cầu thông báo về sự đồng ý của bệnh nhân được miễn trừ
• Đảm bảo bí mật các thông tin của đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu y sinh học này hoàn toàn tuân thủ các quy định về y đức, đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh phê duyệt với quyết định số 32/HĐĐĐ-ĐHYD vào ngày 10/01/2022.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng
Trong số 81 BN, ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 56/25 (2,2/1), nam chiếm 69,1%, nữ chiếm 30,9% (biểu đồ 3.1)
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu
3.1.2 Tuổi và phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình 63,2 ± 9,8 (từ 33 đến 81 tuổi) tuổi; trung vị là 64 tuổi.
Hệ số Skewness = -0,324, phân bố tuổi lệch phải Số lượng bệnh nhân tập trung nhiều nhất ở nhóm 60-69 tuổi với 30 BN, chiếm tỷ lệ 37% (biểu đồ 3.2)
Dưới 50 50 đến 59 60 đến 69 70 đến 79 Trên 80
Phân bố BN theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi
Bảng 3.1 Đặc điểm lý do nhập viện của BN niệu mạc đường tiết niệu trên
Lý do nhập viện Số BN Tỷ lệ (%)
Tiểu máu 56 69,1 Đau hông lưng 21 25,9
Sốt lạnh run Sụt cân nhanh
Tình cờ phát hiện thận ứ nước trên siêu âm
Tiểu máu là lý do nhập viện phổ biến nhất, chiếm 69,1%, tiếp theo là đau hông lưng với tỷ lệ 25,9% Một số nguyên nhân khác như sốt lạnh run do viêm thận bể thận cấp và sụt cân nhanh cũng xuất hiện nhưng ít gặp, chỉ chiếm 1,2% Đặc biệt, có 2 trường hợp bệnh nhân được phát hiện thận ứ nước một cách tình cờ qua siêu âm, chiếm 2,6%.
Trong số 81 BN ghi nhận thông tin trong bệnh sử và tiền căn, 76,5% trường hợp có tiểu máu đại thể (bảng 3.2).
Bảng 3.2 Tiểu máu đại thể
Tiểu máu đại thể Số BN Tỷ lệ (%)
Trong số 81 BN ghi nhận thông tin trong bệnh sử và tiền căn, 59,3% trường hợp có đau hông lưng bên thận có bướu (bảng 3.3).
Bảng 3.3 Đau hông lưng Đau hông lưng Số BN Tỷ lệ (%)
3.1.6 Tiền căn có bướu bàng quang đã điều trị
Bảng 3.4 Tiền căn bướu bàng quang
Tiền căn bướu bàng quang Số BN Tỷ lệ (%)
Trong 81 BN ghi nhận,3 trường hợp có tiền căn bướu bàng quang đã điều trị cắt đốt nội soi định giai đoạn trước đó trên một năm (chiếm 3,7%)(bảng 3.4)
Đặc điểm cận lâm sàng
Trong 81 BN, ghi nhận tổng phân tích tế bào máu lúc nhập viện, chỉ số huyết sắc tố (HgB) trung bình 119,5 ± 20,4 g/L ( từ 61 đến 152 g/L) Theo tiêu chuẩn thiếu máu WHO, ghi nhận 47 BN có thiếu máu (chiếm 58%) (bảng 3.5).
Chỉ số creatinin máu trung bình là 1,6 ± 1,9 mg/dl, với khoảng từ 0,42 đến 13,34 mg/dl, và creatinine trung vị đạt 1,21 mg/dL Tại thời điểm nhập viện, 23,5% bệnh nhân (19/81) có suy thận với mức creatinine >1,5 mg/dL, trong đó có 2 bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo cấp cứu và 1 trường hợp đang điều trị bằng phương pháp này định kỳ.
3.2.1.3 Tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Bảng 3.5 Tổng phân tích nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu Số BN Tỷ lệ (%)
Các trường hợp nhập viện đều có tổng phân tích nước tiểu, ghi nhận55,6% có mủ niệu, 11,1% có nitrite dương tính (bảng 3.5)
Có 35 trường hợp cấy nước tiểu lúc nhập viện, trong đó cấy dương tính
3 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,5%
3.2.2 Đặc điểm các chẩn đoán hình ảnh
3.2.2.1 Kết quả chụp cắt lớp vi tính (bên thận, vị trí bướu, thận ứ nước)
Kết quả chụp cắt lớp vi tính của 81 BN ghi nhận bướu đường tiết niệu trên bên phải là 36 BN (chiếm 44,4%), bên trái 45 BN (chiếm 55,6%) (bảng 3.8).
Vị trí bướu ở bể thận là 33,3%, ở niệu quản đoạn lưng là 11,1%, niệu quản đoạn chậu là 17,3%, nhiều vị trí ở bể thận và niệu quản là 38,3% (bảng 3.7).
Bảng 3.6 Bên thận có bướu
Bên thận có bướu Số BN Tỷ lệ (%)
Vị trí bướu Số BN Tỷ lệ (%)
Nhiều vị trí ở bể thận và niệu quản
Thận ứ nước Số BN Tỷ lệ (%)
Bảng 3.9 Kích thước bướu Kích thước bướu Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
3.2.2.2 Kết quản siêu âm tĩnh mạch thận
Trong 81 BN, có 21 trường hợp được siêu âm tĩnh mạch thận, không ghi nhận BN nào có chồi bướu tĩnh mạch thận (bảng 3.10).
Bảng 3.10 Kết quả siêu âm tĩnh mạch thận Siêu âm tĩnh mạch thận Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Có chồi bướu tĩnh mạch 0 0
3.2.2.3 Kết quả xạ hình xương, xquang ngực thẳng
Trong 81 BN, có 11 trường hợp có xạ hình xương, ghi nhận 2 trường hợp có di căn xương (bảng 3.11).
Trong 81 BN, có 3 trường hợp chụp xquang ngực thẳng có nốt mờ, chụp cắt lớp vi tính ngực có cản quang kiểm tra nghi ngờ ung thư di căn phổi, chiếm 3,7%.
Bảng 3.11 Kết quả xạ hình xương
Xạ hình xương Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Bảng 3.12 Kết quả xquang ngực thẳng và cắt lớp vi tính ngực
Nghi ngờ di căn phổi 3 3,7
3.2.2.4 Kết quả xạ hình thận
Ghi nhận 58 trường hợp có kết quả xạ hình thận, bên thận có bướu GFR trung bình 17 ± 11,2 ml/phút (từ 0 đến 44,1 ml/phút), %GFR trung bình
27 ± 14,4% (từ 0 đến 56,9%) 8,6% BN ghi nhận bên thận bướu có %GFR dưới 10% (bảng 3.13)
Bảng 3.13 Chức năng thận bên có bướu
Chức năng thận bên có bướu Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Đặc điểm nội soi niệu quản bể thận chẩn đoán
3.3.1 Phương pháp nội soi chẩn đoán
Trong 81 BN, ghi nhận 37 trường hợp có nội soi niệu quản bể thận (chiếm 45,7%), 34 trường hợp chỉ nội soi bàng quang (chiếm 42%), 10 trường hợp không nội soi chẩn đoán (chiếm 12,3%) (bảng 3.14).
Bảng 3.14 Phương pháp nội soi chẩn đoán
Nội soi niệu quản bể thận 37 45,7
Không nội soi chẩn đoán 10 12,3
Trong 71 BN có nội soi trước mổ ghi nhận 20 trường hợp có bướu bàng quang đồng mắc (chiểm 28,2%), trong đó 3 trường hợp có tiền căn bướu bàng quang đã điều trị trước đây (bảng 3.15)
Bảng 3.15 Bướu bàng quang đồng mắc Bướu bàng quang Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Không nội soi chẩn đoán 10 12,3
3.3.3 Dụng cụ nội soi niệu quản bể thận
Trong 37 BN nội soi niệu quản bể thận chẩn đoán, đa sô các trường hợp sử dụng ống nội soi cứng (chiếm 97,3%), 1 trường hợp sử dụng ống soi mềm (chiếm 2,7%) (bảng 3.16)
Bảng 3.16 Dụng cụ nội soi niệu quản bể thận
Số BN Tỷ lệ (%) Ống soi niệu quản cứng 36 97,3 Ống soi niệu quản mềm 1 2,7
3.3.4 Tiếp cận được bướu qua nội soi niệu quản bể thận
Trong 37 BN nội soi niệu quản , ghi nhận 34 trường hợp tiếp cận được vị trí bướu (chiếm 91,9%), 3 trường hợp không tiếp cận được (chiếm 8,1%) (biểu đồ 3.3).
Niệu quản đoạn chậu, 3TH Niệu quản đoạn lưng, 8TH Bể thận, 15TH Nhiều vị trí, 10TH 37 TH 0
Quan sát thấy bướu Không thấy bướu
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ quan sát thấy bướu qua nội soi niệu quản bể thận 3.3.5 Số mẫu sinh thiết
Trong 34 trường hợp tiếp cận được, có 1 trường hợp dùng ống soi mềm tiếp cận bướu sau đó chuyển sang phẫu thuật cắt thận niệu quản và một phần bàng quang trong một thì, 33 trường hợp sinh thiết gửi giải phẫu bệnh với số mẫu sinh thiết trung bình là 2,6 ± 0,8 mẫu (từ 1 đến 4 mẫu).
3.3.6 Kết quả giải phẫu bệnh mẫu nội soi niệu quản bể thận sinh thiết
Kết quả giải phẫu bệnh từ 37 bệnh nhân nội soi niệu quản bể thận cho thấy có 4 bệnh nhân không lấy được mẫu sinh thiết, chiếm 10,8% Trong số các trường hợp có kết quả, ung thư niệu mạc chiếm tỷ lệ cao nhất với 78,8%, tiếp theo là ung thư tế bào gai (3%), tân sinh biểu mô dạng nhú (9,1%), mô viêm (6,1%) và mô nghịch sản (3%).
Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh mẫu nội soi niệu quản bể thận sinh thiết Kết quả giải phẫu bệnh Tần số Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Ung thư biểu mô niệu mạc
Ung thư biểu mô tế bào gai
U nhú niệu mạc (Urothelial papilloma)
Không lấy được mẫu sinh thiết
Phân độ mô học độ cao chiếm 69,2%, độ thấp chiếm 30,8% Trong đó có 1 trường hợp thiếu thông tin độ biệt hóa (bảng 3.18)
Bảng 3.18 Kết quả độ biệt hóa của những mẫu sinh thiết ra ung thư Độ biệt hóa Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị Độ cao 18 69,2 Độ thấp 8 30,8
3.3.7 Kết quả tế bào học nước tiểu lấy qua nội soi niệu quản bể thận
Ghi nhận 12/37 BN thực hiện xét nghiệm tế bào học nước tiểu, trong đó
2 trường hợp có tế bào ác tính (chiếm 16,7%), 1 trường hợp có tế bào niệu mạc không điển hình (chiếm 8,3%) (bảng 3.19)
Bảng 3.19 Kết quả tế bào học nước tiểu lấy qua nội soi niệu quản bể thận
Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Có tế bào ác tính 2 16,7
Tế bào niệu mạc không điển hình
Không tế bào ác tính 9 75
3.3.8 Giai đoạn cTNM và phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật các trường hợp nội soi niệu quản bể thận
Trong 37 TH nội soi niệu quản bể thận ghi nhận đa số các trường hợp có giai đoạn không quá cT2 chiếm 81,1%, giai đoạn cT3 và cT4 chiếm lần lượt 10,8% và 8,1% Về giai đoạn N ghi nhận N0 chiếm đa số 78,8%, N1 có 5
TH chiếm 15,2%, N2 có 2 TH chiếm 6% và không ghi nhận TH có hạch N3. (bảng 3.20).
Trong nghiên cứu về đánh giá di căn xa, chỉ có 6 trường hợp thực hiện cả chụp cắt lớp vi tính ngực và xạ hình xương, chiếm 16,2% Kết quả ghi nhận có 2 trường hợp di căn xa, bao gồm 1 trường hợp di căn phổi và 1 trường hợp di căn xương.
Bảng 3.20 Giai đoạn cTNM các trường hợp nội soi niệu quản bể thận
Giai đoạn cT Số BN Tỷ lệ %
Giai đoạn cN Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % giá trị cN0 26 78,8 cN1 5 15,2 cN2 2 6 cN3 0 0
Giai đoạn cM Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % giá trị
Bảng 3.21 Phân nhóm nguy cơ các trường hợp nội soi niệu quản bể thận
Phân nhóm nguy cơ Số BN Tỷ lệ %
3.3.9 Giai đoạn pTNM và phân giai đoạn theo AJCC sau phẫu thuật các trường hợp nội soi niệu quản bể thận
Trong 37 TH nội soi niệu quản bể thận có 32 TH được phẫu thuật, 5
Trong nghiên cứu, có một số trường hợp không được ghi nhận do thiếu thông tin hồ sơ hoặc bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Không có trường hợp nào được phát hiện ở giai đoạn pT1, trong khi 16 trường hợp ở giai đoạn pT2 chiếm 50% Ngoài ra, có 11 trường hợp ở giai đoạn pT3, tương đương 15,6%, và 5 trường hợp ở giai đoạn pT4 cũng chiếm 15,6% Tất cả các trường hợp đều có đủ thông tin để xác định giai đoạn pT.
Bảng 3.22 Phân giai đoạn pTNM sau phẫu thuật các trường hợp nội soi niệu quản bể thận
Giai đoạn pT Số BN Tỷ lệ % pT1 0 0 pT2 16 50 pT3 11 34,4 pT4 5 15,6
Giai đoạn pN Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % giá trị pN0 8 47,1 pN1 6 35,3 pN2 2 11,8 pN3 1 5,8
Tổng 32 100 Đa số các trường hợp đánh giá giai đoạn theo AJCC ở giai đoạn 2 chiếm 43,8%, giai đoạn III có 6 TH chiếm 18,8%, giai đoạn IV có 12 TH chiếm 37,4%.
Bảng 3.23 Phân giai đoạn theo AJCC các trường hợp nội soi niệu quản bể thận
Giai đoạn theo AJCC Số BN Tỷ lệ%
Đặc điểm phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật
Dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính và phân tích giải phẫu bệnh học mẫu sinh thiết, chúng tôi đã phân loại nguy cơ theo hướng dẫn của hiệp hội Tiết Niệu học châu Âu.
2022 Nhóm nguy cơ cao chiếm 93,8%, nhóm nguy cơ thấp chiếm 3,7% (bảng 3.24)
Bảng 3.24 Phân nhóm nguy cơ trước phẫu thuật
Phân nhóm nguy cơ Số BN Tỷ lệ (%)
Đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn TNM sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu, có 68 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu Trong số đó, 61 bệnh nhân (chiếm 89,7%) thực hiện cắt thận niệu quản và một phần bàng quang, trong khi 7 bệnh nhân (chiếm 10,3%) được cắt thận niệu quản và bàng quang tận gốc.
Bảng 3.25 Can thiệp ngoại khoa Can thiệp ngoại khoa Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Cắt thận niệu quản và một phần bàng quang
Căt thận niệu quản và bàng quang tận gốc
Trong tổng số 68 trường hợp phẫu thuật, phẫu thuật mở chiếm 31% với 31 ca, trong khi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc chiếm 39,7% Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc chiếm 11,8%, và phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ robot có 2 trường hợp, tương đương 3%.
Bảng 3.26 Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc
Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ của robot
3.5.3 Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Trong một nghiên cứu về 68 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, ung thư biểu mô niệu mạc chiếm tỷ lệ cao nhất với 62 bệnh nhân (91,2%) Ngoài ra, có 3 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gai (4,4%), 2 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến (2,9%), và 1 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào hình thoi (1,5%).
Bảng 3.27 Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Ung thư biểu mô niệu mạc
Tổn thương ác tính không phải niệu mạc (Nonurothelial malignant lesions):
Ung thư biểu mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (spindle cell carcinoma)
Không đồng ý phẫu thuật hoặc thiếu thông tin
Trong một nghiên cứu, 68 bệnh nhân đã được ghi nhận có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Trong số đó, 62 bệnh nhân (chiếm 91,2%) có độ cao, không có bệnh nhân nào thuộc độ thấp Ngoài ra, có 7,4% bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gai với mức độ biệt hóa trung bình, và 1,4% bệnh nhân không được mô tả do có bướu tế bào hình thoi.
Bảng 3.28 Phân độ mô học
Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị Độ cao 62 91,2 Độ thấp 0 0
Không đồng ý phẫu thuật hoặc thiếu thông tin
3.5.5 Phân giai đoạn TNM sau phẫu thuật
Bảng 3.29 Phân giai đoạn TNM sau phẫu thuật
Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Không đồng ý phẫu thuật hoặc thiếu thông tin
Sự phù hợp kết quả giải phẫu mẫu sinh thiết qua nội soi niệu quản bể thận và mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật
bể thận và mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật
3.6.1 Tỷ lệ phù hợp mô học những trường hợp nội soi bàng quang sinh thiết
Trong 15 TH nội soi bàng quang sinh thiết trước phẫu thuật, ghi nhận có 10 TH (chiếm 66,7%) phù hợp cả mô học và phân độ mô học giữa mẫu sinh thiết và mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật (bảng 3.30)
Bảng 3.30 Tỷ lệ phù hợp mô học những trường hợp nội soi bàng quang sinh thiết
Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Phù hợp cả mô học và độ biệt hóa
Chỉ phù hợp mô học nhưng khác độ biệt hóa
Không phù hợp giải phẫu bệnh
Không có tin giải phẫu bệnh trước hoặc sau phẫu thuật
3.6.2 Tỷ lệ phù hợp mô học những trường hợp nội soi niệu quản bể thận sinh thiết
Trong 37 TH nội soi niệu quản bể thận ghi nhận tỷ lệ phù hợp cả loại mô học và phân độ mô học mẫu sinh thiết với mẫu bệnh phẩm phẫu thuật là 52,2%, chỉ phù hợp mô học nhưng khác phân độ mô học là 21,7% (bảng 3.31)
Bảng 3.31 Tỷ lệ phù hợp mô học những trường hợp nội soi niệu quản bể thận sinh thiết Tấn số Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % giá trị
Phù hợp cả loại mô học và phân độ mô học
Chỉ phù hợp mô học, nhưng khác phân độ mô học
Không phù hợp giải phẫu bệnh 6 26,1
Không có thông tin giải phẫu bệnh trước hoặc sau phẫu thuật
3.6.3 Độ nhạy phương pháp nội soi niệu quản bể thận sinh thiết:
Kết quả ghi nhận 17 TH dương tính thật, 6 TH âm tính giả trong tổng số
23 TH có kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật. Độ nhạy= Dương tính thật/(Dương tính thật + âm tính giả)= 73,9%
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Tác giả Năm, số BN Tỉ lệ nam/nữ
Nghiên cứu trên 81 bệnh nhân bướu niệu mạc đường tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm 69,1% và nữ giới 30,9%, với tỷ lệ nam/nữ là 2,2 Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu trước đây trong và ngoài nước, như Greenlee (1,9), Lughezzani (1,5), Jianping Wu (2) và Shariat (3) Các nghiên cứu đều khẳng định rằng nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, phù hợp với nhận định của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2022).
Bảng 4.2 Tuổi lúc chẩn đoán
Tác giả Tuổi trung bình
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,2 tuổi, với độ tuổi dao động từ 33 đến 81 Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác, cho thấy phân bố tuổi lệch phải với trung bình là 64 Đặc biệt, nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ lớn nhất, lên đến 64,2%, điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Shariat và cộng sự tại 9 trung tâm ở châu Âu, Canada và châu Á với 754 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân đến khám khi đã xuất hiện triệu chứng hoặc biến chứng, với tiểu máu chiếm 69,1% và đau hông lưng chiếm 25,9% Ngoài ra, có 2 bệnh nhân không có triệu chứng nhưng được phát hiện thận ứ nước qua siêu âm, chiếm 2,6% Một bệnh nhân khác nhập viện do biến chứng viêm thận bể thận cấp.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 76,5% bệnh nhân có tình trạng tiểu máu đại thể và 59,3% có triệu chứng đau hông lưng, phù hợp với hướng dẫn điều trị của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2022), trong đó bướu niệu mạc đường tiết niệu thường có triệu chứng tiểu máu đại thể hoặc vi thể (70-80%) và đau hông lưng bên bị bệnh ở khoảng 20-40% Các triệu chứng toàn thân như chán ăn, sút cân, mệt mỏi, và sốt có thể được coi là biểu hiện của tình trạng di căn Tuy nhiên, do nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu mô tả, các triệu chứng toàn thân chưa được ghi nhận đầy đủ để thống kê.
Đau hông lưng có thể là triệu chứng của thận bị ứ nước, đặc biệt khi bướu gây tắc nghẽn bể thận hoặc niệu quản Khi đó, bệnh nhân có thể không còn triệu chứng tiểu máu do máu không chảy xuống bàng quang, và máu cục có thể gây tắc nghẽn, dẫn đến đau hông Thời điểm chẩn đoán bệnh cũng ảnh hưởng đến triệu chứng này.
Tiểu máu là triệu chứng thường gặp và có thể là dấu hiệu duy nhất của bệnh, như trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 37% bệnh nhân chỉ có triệu chứng này Điều này dễ dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán, khiến bệnh nhân bị chẩn đoán muộn và tiên lượng xấu Nhiều bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu và điều trị nhiều lần trước khi phát hiện ra bướu niệu mạc đường tiết niệu trên Theo Hội Tiết Niệu Châu Âu, 60% bướu niệu mạc đường tiết niệu trên đã ở giai đoạn xâm lấn và 7% có di căn xa khi được chẩn đoán.
Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng
Tác giả Số BN Tiểu máu Đau hông lưng
Trong số 81 bệnh nhân, có 3 trường hợp (chiếm 3,7%) có bướu bàng quang đã được điều trị cắt đốt nội soi hơn một năm trước Theo nghiên cứu của Singla và cộng sự, 41% người Mỹ mắc ung thư niệu mạc tiết niệu trên có tiền căn ung thư bàng quang, trong khi tỷ lệ này ở đàn ông Trung Quốc chỉ là 4% Nghiên cứu của Li và cộng sự cho thấy, sau khi điều trị khỏi ung thư bàng quang, tỷ lệ mắc ung thư niệu mạc đường tiết niệu trên nguyên phát lên đến 80%, chủ yếu xảy ra ở bể thận hơn là niệu quản Theo hướng dẫn của Hội Tiết Niệu Châu Âu 2022, tiền căn ung thư bàng quang đã phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc được xem là yếu tố phân tầng nguy cơ cao.
Triệu chứng cận lâm sàng
Theo tiêu chuẩn của WHO, thiếu máu được xác định khi chỉ số HGB ở nam giới dưới 130 g/L và ở nữ giới dưới 120 g/L Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 58% bệnh nhân nhập viện có tình trạng thiếu máu Nguyên nhân thiếu máu có thể là do tiểu máu kéo dài hoặc do bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn, dẫn đến tình trạng suy kiệt tổng trạng.
Ung thư niệu mạc có thể gây suy thận do xâm lấn vào chủ mô thận hoặc gây bế tắc sau thận, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nền và chức năng thận giảm theo tuổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 23,5% bệnh nhân có mức creatinine khi nhập viện lớn hơn 1,5 mg/dL, trong đó có 2 bệnh nhân gặp biến chứng tổn thương thận cấp phải chạy thận nhân tạo cấp cứu, và 1 bệnh nhân đã mắc bệnh trong khi đang chạy thận nhân tạo.
Trong 3 năm qua, các kết quả nghiên cứu cho thấy bướu niệu mạc chủ yếu ảnh hưởng đến chức năng của thận bên bị bệnh, tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có khả năng gặp phải tình trạng suy thận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58 bệnh nhân được cung cấp thông tin xạ hình thận đầy đủ Độ lọc cầu thận trung bình của nhóm bệnh nhân này là 17 ± 11,2 ml/phút.
%GFR bên bệnh
