Đánh giá phức hợp lỗ thông khe trên hình ảnh ct scan mũi xoang bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tại bệnh viện nguyễn tri phương từ 09

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐĂNG KHOA ĐÁNH GIÁ PHỨC HỢP LỖ THÔNG KHE TRÊN HÌNH ẢNH CT SCAN MŨI XOANG BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TẠI BỆNH V

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐĂNG KHOA

ĐÁNH GIÁ PHỨC HỢP LỖ THÔNG KHE TRÊN HÌNH ẢNH CT SCAN MŨI XOANG BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ 09/2020 ĐẾN 08/2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐĂNG KHOA

ĐÁNH GIÁ PHỨC HỢP LỖ THÔNG KHE TRÊN HÌNH ẢNH CT SCAN MŨI XOANG BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ 09/2020 ĐẾN 08/2022

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS LÂM HUYỀN TRÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sựhướng dẫn khoa học của PGS TS Lâm Huyền Trân

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Đăng Khoa

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC CÁC HÌNH iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu mũi 3

1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi 5

1.3 Sinh lý mũi xoang 9

1.4 Phức hợp lỗ thông khe 12

1.5 Các đường dẫn lưu phức hợp lỗ thông khe 14

1.6 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ thông khe 18

1.7 Viêm mũi xoang 23

1.8 CT Scan trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang 25

1.9 Các nghiên cứu liên quan 27

Chương 2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu 29

2.5 Biến số nghiên cứu 29

2.6 Phương tiện nghiên cứu 30

2.7 Quy trình nghiên cứu 31

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 32

2.9 Xác định biến số 32

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3.KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu 38

3.2 Tỉ lệ kiểu hình phức hợp lỗ thông khe theo phân loại Earwaker 40

3.3 Đặc điểm hình ảnh học qua chụp cắt lớp vi tính phức hợp lỗ thông khe ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn 42

3.4 Mối liên quan giữa các biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe với tắc lỗ thông khe và viêm hệ thống xoang trước 47

Chương 4.BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu 59

4.2 Tỉ lệ kiểu hình phức hợp lỗ thông khe theo phân loại Earwaker 60

4.3 Đặc điểm hình ảnh học qua chụp cắt lớp vi tính phức hợp lỗ thông khe ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn 61

4.4 Mối liên quan giữa các biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe với tắc lỗ thông khe và viêm hệ thống xoang trước 68

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT TẮT TIÊNG VIỆT

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại phức hợp lỗ thông khe theo Earwaker 13

Bảng 1.2 Chẩn đoán viêm mũi xoang 24

Bảng 1.3 Phân loại viêm mũi xoang qua CT Scan 25

Bảng 2.1 Định nghĩa và phân loại biến số 30

Bảng 3.1 Tỉ lệ các dạng kiểu hình 40

Bảng 3.2 Tỉ lệ các nhóm biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe (N = 198) 42

Bảng 3.3 Phân bố phối hợp biến thể giải phẫu (n = 198) 44

Bảng 3.4 Tỉ lệ tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe 47

Bảng 3.5 Tỉ lệ viêm các xoang thuộc nhóm xoang trước 48

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa kiểu hình phức hợp và sự tắc nghẽn phức hợp 49

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa kiểu hình phức hợp và viêm xoang hàm 50

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa kiểu hình phức hợp và viêm xoang sàng trước 51

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kiểu hình phức hợp và viêm xoang trán 52

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các dạng biến thể giải phẫu và tắc nghẽn PHLTK 53

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các biến thể giải phẫu và viêm xoang hàm 54

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các biến thể giải phẫu và viêm xoang sàng trước 56

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các biến thể giải phẫu và viêm xoang trán 57

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe 62

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ các nhóm biến thể giải phẫu vùng PHLTK 63

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ phối hợp biến thể giải phẫu PHLTK 67

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe 69

Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ viêm các xoang nhóm trước 70

Bảng 4.6 So sánh phân bố kiểu hình PHLTK và tắc nghẽn phức hợp 71

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vách ngăn mũi – Cấu trúc xương và sụn 4

Hình 1.2 Xoang hàm, lỗ thông xoang hàm 6

Hình 1.3 Xoang sàng, các tế bào sàng và liên quan 7

Hình 1.4 Xoang trán và ngách trán 8

Hình 1.5 Xoang bướm và liên quan 9

Hình 1.6 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm 10

Hình 1.7 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 11

Hình 1.8 Phức hợp lỗ thông khe 12

Hình 1.9 Các dạng phức hợp lỗ thông khe theo phân loại của Earwaker 14

Hình 1.10 Các khe, lỗ, ngách vùng phức hợp lỗ thông khe 15

Hình 1.11 Thiết đồ đi qua phễu sàng 16

Hình 1.12 Ngách trán 17

Hình 1.13 Cuốn mũi giữa đảo chiều trên nội soi mũi trái 19

Hình 1.14 Bóng khí cuốn mũi giữa 20

Hình 1.15 Tế bào Haller 21

Hình 1.16 Tế bào Agger nasi trên phim CT Scan mặt phẳng ngang 22

Hình 1.17 Vẹo vách ngăn mũi qua nội soi 23

Hình 1.18 Minh hoạ nguyên lý chung CT Scan 26

Hình 2.1 Mặt phẳng xác định phức hợp lỗ thông khe 33

Hình 2.2 Vẹo vách ngăn sang trái 33

Hình 2.3 Bóng khí cuốn mũi giữa 2 bên 34

Hình 2.4 Cuốn mũi giữa đảo chiều bên phải 35

Hình 2.5 Tế bào Agger nasi trên mặt phẳng sagittal 35

Hình 2.6 Tế bào Haller 36

Hình 2.7 Khí hóa mỏm móc 36

Hình 3.1 Các dạng kiểu hình phức hợp lỗ thông khe theo Earwaker 41Hình 3.2 Khí hóa mỏm móc bên phải đơn thuần 44Hình 3.3 Hai biến thể giải phẫu phối hợp: phì đại mỏm móc và vách ngănvẹo phải kèm dày niêm mạc xoang hàm, xoang sàng trước hai bên 45Hình 3.4 Bốn biến thể giải phẫu phối hợp: khí hóa mỏm móc hai bên, CMGđảo chiều bên phải, bóng khí CMG lớn bên trái, vách ngăn vẹo phải 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 38Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39Biểu đồ 3.3 Phân bố các biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe theo bên 43Biểu đồ 3.4 Phân độ viêm xoang trên hình ảnh CT Scan theo thang điểmLund - Mackay 46

MỞ ĐẦU

Viêm mũi xoang mạn là bệnh lý phổ biến trong chuyên ngành tai mũihọng, thường gặp ở trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam Tại Châu Âu,viêm mũi xoang mạn chiếm 10,9% tỉ lệ các vấn đề sức khỏe thường gặp vàcũng là một trong những bệnh được than phiền nhiều nhất.1,2 Bệnh không chỉ

có các triệu chứng trực tiếp ở vùng mũi xoang mà còn tác động đáng kể đếnchất lượng cuộc sống của người bệnh, đồng thời góp phần gia tăng gánh nặng

về kinh tế qua chi phí khám chữa bệnh

Nguyên nhân dẫn đến bệnh viêm mũi xoang mạn được cho là do sựnhiễm trùng tại chỗ của các xoang, kèm theo sự giảm thông khí và rối loạndẫn lưu do bít tắc phức hợp lỗ thông khe của các xoang cạnh mũi Các yếu tốdẫn đến tình trạng này bao gồm những bất thường trong cấu trúc giải phẫu,yếu tố viêm làm phù nề, hẹp các lỗ thông khe, rối loạn vận chuyển hệ nhầy-lông chuyển gây ứ đọng và tắc nghẽn hơn, tạo thành vòng xoáy bệnh lý viêmxoang mạn tính.3,4

Phức hợp lỗ thông khe nằm ở vùng trước của khe mũi giữa, là nơi dẫnlưu và thông khí của nhóm xoang trước, bao gồm: xoang hàm, xoang trán,nhóm tế bào sàng trước Đây là vùng có kích thước hẹp và vị trí đặc biệt quantrọng Bất kì nguyên nhân gây tắc nghẽn ở vị trí này sẽ khởi phát tình trạngviêm các xoang trước, từ đó dẫn đến viêm mũi xoang mạn Năm 1993,Earwaker và các cộng sự nghiên cứu trên 800 bệnh nhân viêm mũi xoangmạn, đã đưa ra phân loại chi tiết về các dạng kiểu hình phức hợp lỗ thôngkhe.5

Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, chụp cắt lớp điệntoán (CT Scan) đã trở thành phương tiện hỗ trợ chẩn đoán hữu hiệu, cung cấpnhiều thông tin hình ảnh học có giá trị trong chẩn đoán cũng như đánh giátrước phẫu thuật Trong đó, việc đánh giá những đặc điểm hình ảnh học củaphức hợp lỗ thông khe trong chẩn đoán viêm xoang và đánh giá trước phẫuthuật là cần thiết.

Đặc điểm của phức hợp lỗ thông khe và bệnh lý viêm mũi xoang mạn

đã được nghiên cứu ở một số quốc gia trên thế giới nhưng ở Việt Nam còn íttài liệu nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Đánh giá phức hợp lỗ thông khe trên hình ảnh CT Scan mũi xoang bệnh nhân viêm mũi xoang mạn”, với ba mục tiêu sau:

1 Tỉ lệ kiểu hình phức hợp lỗ thông khe theo phân loại Earwaker.

2 Đặc điểm hình ảnh học qua chụp cắt lớp vi tính phức hợp lỗ thông khe ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn.

3 Mối liên quan giữa các biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe với tắc lỗ thông khe và viêm hệ thống xoang trước.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu mũi

Mũi vừa là cơ quan cảm giác, vừa là phần khởi đầu của cơ quan hô hấp.Ngoài chức năng dẫn khí, mũi còn có chức năng bảo vệ cơ thể, chống lại ảnhhưởng xấu của môi trường bên ngoài bằng cơ chế lý – hóa học và cơ chế miễndịch học Hệ thống mũi xoang còn là thùng cộng hưởng tạo nên âm sắc củagiọng nói.4

1.1.1 Mũi ngoài

Mũi ngoài có dạng hình tháp ba cạnh, gồm các cấu trúc xương, sụn và

phần mềm Tháp mũi nằm ở giữa mặt, nhô cao lên, có chức năng thẩm mỹ vàbảo vệ niêm mạc hốc mũi, sụn bên, sụn cánh mũi và mô liên kết bao phủ toàn

bộ tháp mũi, điều tiết không khí ra vào mũi.6

1.1.3 Vách ngăn mũi

Là thành trong của hốc mũi, chia hốc mũi ra làm hai: hốc mũi phải vàhốc mũi trái Cấu tạo gồm xương và sụn: sụn tứ giác ở phía trước, phía sautrên là mảnh đứng xương sàng, phía sau dưới là xương lá mía Niêm mạc phủlên vách mũi ở tiền đình Ở giữa vách ngăn có một điểm khá dày gọi là lồi củvách ngăn Sụn vách ngăn có hình tứ giác không đều, bờ trên gắn liền vớimảnh đứng xương sàng và bờ sau vách ngăn mũi ở phía trên dính vào thânxương bướm, còn ở phần dưới tự do để tạo nên bờ trong của lỗ mũi sau.3,4,6,7

Hình 1.1 Vách ngăn mũi – Cấu trúc xương và sụn.

“Nguồn: F Netter, Atlas giải phẫu người – 2013” 8

1.1.4 Các cuốn mũi (xoăn mũi)

• Cuốn mũi dưới: là một xương độc lập nằm ở phần dưới thành ngoài

hốc mũi Nó khớp phía trước với mào xoăn của xương hàm trên và ởphía sau với mào xoăn của xương khẩu cái

• Cuốn mũi giữa là cấu trúc thuộc xương sàng Phần trước của nó gắn

trên mào sàng của xương hàm trên, đầu và thân tự do

• Cuốn mũi trên nguồn gốc từ xương sàng, nằm ở phía trên và sau

xương sàng Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm, đầu và thân tự do

1.1.5 Các khe mũi (ngách mũi)

Tương ứng với các cuốn mũi, có ba khe mũi: khe mũi dưới, khe mũigiữa, khe mũi trên

• Khe mũi dưới: tạo bởi thành trong xoang hàm trên và cuốn dưới Lỗ

thông ống lệ tỵ mở ra ở vị trí này.4

• Khe mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối xương sàng ở

ngoài Đây là vùng giải phẫu quan trọng, có phức hợp lỗ thông mũixoang; là nơi dẫn lưu của nhóm xoang trước (xoang hàm, xoang trán,xoang sàng trước).3,4

• Khe mũi trên: là khe hẹp giữa cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên Ở khe

này có lỗ mở vào xoang sàng sau và lỗ mở vào xoang bướm.3

1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

1.2.1 Xoang hàm

Là xoang lớn nhất, nằm trong xương hàm trên Xoang hàm có dạnghình tháp gồm đáy, đỉnh và ba mặt Niêm mạc xoang hàm liên tục với niêmmạc hốc mũi Lỗ của xoang hình bầu dục đổ vào khe mũi giữa ở phễu xươngsàng Thể tích xoang hàm ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người ViệtNam trưởng thành của bộ môn Tai – Mũi – Họng Đại học Y dược TP HồChính Minh do Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12 𝑐𝑚3.7,9

Hình 1.2 Xoang hàm, lỗ thông xoang hàm.

“Nguồn: Nguyễn Đình Bảng Tập tranh giải phẫu Tai Mũi Họng – 1991” 10

Có sự lưu thông giữa các tế bào sàng một bên Xoang sàng được chia ra gồmcác tế bào sàng trước thông vào khe mũi giữa qua phễu sàng; các tế bào sàngsau thông vào khe mũi trên qua ngách sàng bướm

Hình 1.3 Xoang sàng, các tế bào sàng và liên quan.

“Nguồn: F Netter, Atlas giải phẫu người – 2013” 8

(1 - Ổ mắt; 2 – Xoang sàng; 3 – Mỡ và cơ ổ mắt; 4 – Xoang bướm;

5 – Não; 6 – Thần kinh thị giác; 7 – Thành trong ổ mắt; 8 – Vách ngăn

mũi; 9 – Hốc mũi)

1.2.3 Xoang trán

Là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách xươngngăn đôi thành hai xoang trán: xoang trán phải và trái, kích thước không đềunhau Mỗi xoang trán thông với khe mũi giữa bằng một ngách hẹp gọi làngách trán.3,4,6,7

Hình 1.4 Xoang trán và ngách trán.

“Nguồn: Nguyễn Đình Bảng Tập tranh giải phẫu Tai Mũi Họng – 1991” 10

1 – Xoang trán, 2 - Ống trán mũi, 3 – Phễu trán, 4 – Rãnh bán nguyệt,

5 – Đê mũi, 6 – Mỏm móc, 7 – Cuốn mũi, 8 – Bóng sàng.

Hình 1.5 Xoang bướm và liên quan.

“Nguồn: Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam Phẫu

thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa – 2005” 3

1.3 Sinh lý mũi xoang

1.3.1 Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Niêm dịch vách mũi xoang được vận chuyển qua hai con đường

Con đường thứ nhất: Niêm dịch tiết ra từ xoang hàm, xoang sàng trước,

xoang trán tập trung lại ở phễu sàng Từ đây, dịch tiết xuất phát từ phía saumỏm móc, đi dọc theo mặt sau trong cuốn dưới xuống cửa mũi sau.11

Con đường thứ hai: Niêm dịch tiết ra từ xoang sàng sau và xoang bướm hội

tụ ở ngách bướm sàng Từ đây, dịch tiết được vận chuyển về cửa mũi sau đếnvùng họng mũi.11

1.3.2 Vận chuyển niêm dịch trong các xoang

Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

Niêm dịch trong xoang hàm được vận chuyển theo hình sao, bắt đầu ởđáy xoang và hội tụ ở lỗ thông xoang hàm Hoạt động của hệ thống lôngchuyển thuộc lớp niêm mạc xoang hàm luôn hướng về lỗ thông xoang tựnhiên.12

Lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 sau vùng đáy phễu sàng Niêm dịchtrong xoang hàm thoát khỏi lỗ thông xoang, vào phễu sàng đi đến khe bánnguyệt, dịch chuyển vào khe mũi giữa và cuối cùng đổ vào họng mũi.12

Hình 1.6 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

(Nguồn: Sun JD, Kennedy DW Treatment options for chronic rhinosinusitis –

2011) 13

Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi dọc lên trêntheo trần xoang trán ra sau, dọc theo thành trước và thành sau xoang để hội tụ

về lỗ thông xoang Chỉ 1 phần dịch thoát ra, phần còn lại đi qua lỗ thôngxoang, đến thành trong xoang và tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển.14

Hình 1.7 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán.

“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong Phẫu thuật mũi xoang – 1995” 11

Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:

Đối với những tế bào sàng có lỗ thông xoang ở đáy, niêm dịch sẽ vậnchuyển qua lỗ thông tự nhiên Những tế bào có lỗ thông cao ở thành xoang thìniêm dịch sẽ di chuyển xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông xoang Các

tế bào sàng trước sẽ đổ niêm dịch vào vùng phễu sàng Các tế bào sàng sau đổniêm dịch vào ngách bướm sàng

1.4 Phức hợp lỗ thông khe

1.4.1 Định nghĩa

Khe mũi giữa là vùng giải phẫu quan trọng Tại vùng trước khe mũigiữa tồn tại một đơn vị chức năng của xoang gọi là phức hợp lỗ thông khe(hoặc phức hợp lỗ - ngách) Phức hợp lỗ thông khe không phải là một cấu trúcgiải phẫu riêng biệt mà là thuật ngữ nói về tập hợp các cấu trúc ở vùng khemũi giữa Theo Stammberger và Kennedy, phức hợp lỗ thông khe là nơi tậphợp các đường dẫn lưu của nhóm xoang trước (xoang hàm, xoang sàng trước,xoang trán) vào khe mũi giữa; các tế bào, ngách, lỗ thông liên quan đều gópphần tạo nên và ảnh hưởng trực tiếp đến phức hợp lỗ thông khe.15

Hình 1.8 Phức hợp lỗ thông khe

“Nguồn: Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam Phẫu

thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa – 2005” 3

1.4.2 Vai trò của phức hợp lỗ thông khe

Dẫn lưu và thông khí xoang liên quan hai yếu tố: kích thước lỗ thôngxoang và đường dẫn lưu lỗ thông xoang vào hốc mũi Phức hợp lỗ thông khe

là đường dẫn lưu chung cuối cùng của các chất tiết từ các xoang trước (xoanghàm, xoang trán, nhóm tế bào sàng trước) nối tiếp hai đường dẫn lưu quantrọng: ngách trán và phễu sàng

Tắc nghẽn ở vị trí này sẽ gây phù nề, sung huyết, ứ đọng và nhiễmtrùng; tình trạng viêm tại chỗ sẽ lan rộng đến các xoang khác, gây nên viêmmũi xoang mạn tính

Theo tác giả Earwaker, phức hợp lỗ thông khe được chia làm 6 kiểuhình dựa vào hình thái của mỏm móc và dạng của bóng sàng.5

Type Hình thái mỏm móc Dạng bóng sàng

3 Hướng thẳng đứng Không có/thiểu sản

Hình 1.9 Các dạng phức hợp lỗ thông khe theo phân loại của Earwaker 5

Phía trong là khe giữa

Phía ngoài là thành trong ổ mắt

Từ khe giữa chạy qua khe bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạydọc từ trên xuống, phần trên nằm trước dưới rãnh bán nguyệt, phía dưới thunhỏ lại như cái phễu gọi là phễu sàng Khe bán nguyệt được xem như cửa vàophễu sàng.

Trong khe bán nguyệt có các lỗ thông dẫn lưu các xoang sàng trước,xoang trán và xoang hàm Khe bán nguyệt liên quan trực tiếp với bóng sàng

Do đó, nếu bóng sàng thông khí quá mức lớn hơn bình thường có thể gây hẹpkhe bán nguyệt, cản trở đường dẫn lưu của các xoang nhóm trước (xoanghàm, xoang trán, xoang sàng trước)

Hình 1.10 Các khe, lỗ, ngách vùng phức hợp lỗ thông khe

“Nguồn: F Netter – Atlas giải phẫu người, 2013” 8

1.5.2 Phễu sàng

Nằm trên vách mũi xoang, gồm 3 mặt liên quan:

- Thành trong: là mỏm móc, được niêm mạc che phủ

- Thành ngoài: là xương giấy

- Thành sau: là mặt trước bóng sàng, ngay trước bóng sang là đường thông từphễu sàng vào khe bán nguyệt

Thành trước phễu sàng là chân bám mỏm móc, góc nhọn tạo bởi mỏmmóc và vách mũi xoang là nơi tận cùng phía trước của phễu sàng Phễu sàng

có hình chữ V khi cắt ngang qua lòng phễu

Hình 1.11 Thiết đồ đi qua phễu sàng.

“Nguồn: Nguyễn Tấn Phong Phẫu thuật nội soi chức năng xoang – 1998” 11

1.5.3 Ngách trán

Xoang trán nối với các tế bào sàng trước bởi 1 ngách gọi là ngách trán.Ngách xoang trán là một khe nằm giữa cuốn sàng thứ nhất và cuốnsàng thứ hai Phần xuống của ngách trán nối với phễu sàng

Lỗ thông xoang trán được hình thành khi ngách trán gắn vào xươngsàng và miệng lỗ thông này sẽ được cấu tạo bởi một phần của xoang sàng.

Hình dạng và kích thước ngách trán phụ thuộc vào các cấu trúc xung quanh:

- Thành trong: là mặt ngoài của phần trước cuốn giữa Nếu mỏm móc congvào trong và gắn vào cuốn giữa thì thành trong ngách trán là phần trước trênmỏm móc

- Thành ngoài: là xương giấy Nếu mỏm móc gắn vào xương giấy sẽ tạo thànhsàn và một phần thành ngoài của ngách trán, phần còn lại là tế bào đê mũi

- Trần: tạo bởi xương trán

- Thành sau: có thể là thành trước bóng sàng nếu bóng sàng nhô lên cao Khi

đó thành trước bóng sàng sẽ ngăn cách ngách trán với các xoang bên

Hình 1.12 Ngách trán

“Nguồn: Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam Phẫu

thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa – 2005” 3

1.6 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ thông khe

Phức hợp lỗ thông khe là nơi dẫn lưu niêm dịch của nhóm xoang trước.Tại đây tập hợp nhiều cấu giải phẫu với nhiều dạng kiểu hình khác nhau.Từng cấu trúc giải phẫu ở vùng này có những đặc điểm riêng biệt và đa dạng.Mỗi cấu trúc với sự phát triển đặc biệt, có thể đơn độc hoặc kết hợp, góp phầngây ra sự tắc nghẽn dẫn lưu và thông khí các xoang cạnh mũi

1.6.1 Cuốn mũi giữa

Cuốn mũi giữa có lõi xương thuộc khối bên xương sàng, tạo nên thànhtrong của khe mũi giữa Cuốn giữa cấu tạo bởi cốt xương, bên ngoài được phủlớp niêm mạc là biểu mô trụ có lông chuyển tương tự hốc mũi Thông thường,cuốn mũi giữa có chiều cong lồi vào trong tạo nên một phức hợp lỗ thông khe

đủ rộng, nhưng cũng có thể có các dạng biến thể giải phẫu khác nhau

1.6.1.1 Cuốn giữa đảo chiều

Chiều cong của cuốn giữa ngược với chiều cong sinh lý bình thường,tạo nên cuốn giữa cong ngược ra ngoài, chèn vào vùng phức hợp lỗ thông khelàm cản trở dẫn lưu dịch xoang Đây là một yếu tố thuận lợi dẫn đến viêmxoang

Hình 1.13 Cuốn mũi giữa đảo chiều trên nội soi mũi trái

“Nguồn: Bist S, Varshney S, Bhagat S, Mishra S, Agarwal V, Kabdwal N Study of the Anatomical Variations in the Middle Meatus on Nasal Endoscopy

– 2013” 16

1.6.1.2 Bóng khí cuốn mũi giữa

Sự phát triển tế bào khí trong lòng cuốn giữa ở mức độ khác nhau đượcgọi là bóng khí cuốn giữa Tế bào khí có thể phát triển ở bất kì cuốn mũi nàotrong hốc mũi, mức độ thông khí cũng đa dạng ở các bệnh nhân khác nhauhay trên cùng một bệnh nhân

Sự thông khí quá mức trong cuốn giữa sẽ làm cuốn giữa phình to, gâyhẹp khe mũi giữa, giảm sự thanh lọc của lông chuyển và giảm sự thông khíxoang Theo thống kê, tỉ lệ bóng khí cuốn giữa ở người bình thường khoảng15-25% 3,17

Hình 1.14 Bóng khí cuốn mũi giữa

“Nguồn: Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam Phẫu

thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa – 2005” 3

1.6.2 Mỏm móc

Mỏm móc là mảnh xương xuất phát từ khối bên xương sàng, hình dạng tựacái móc, phần dưới gắn vào mỏm sàng cuốn dưới, phần trên có nhiều kiểu bámkhác nhau vào các cấu trúc như xương giấy, sàn sọ, cuốn giữa, tế bào đê mũi. 3,18

Mỏm móc có thể có các hình thái đặc biệt gây hẹp khe mũi giữa

1.6.2.1 Khí hóa mỏm móc

Quá trình khí hóa mỏm móc do sự mở rộng của tế bào Agger nasi vàophần trước trên của mỏm móc Mỏm móc khí hóa có thể bị đẩy vào khe giữa,gây hẹp khe giữa và tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe

1.6.2.2 Phì đại mỏm móc

Mỏm móc quá phát, niêm mạc vùng mỏm móc phì đại làm hẹp vùngphễu sàng, có thể gây tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe, cản trở dẫn lưu vàthông khí xoang

1.6.3 Tế bào Haller

Còn gọi là tế bào sàng dưới ổ mắt, được Haller mô tả năm 1765 Tế bàonày phát triển ra vùng xương ngăn cách trần xoang hàm Khi phát triển quámức có thể làm hẹp phễu sàng và cản trở đường thông của xoang hàm vàokhe giữa 3

Hình 1.15 Tế bào Haller.

“Nguồn: Stammberger HR, Kennedy DW Paranasal Sinuses: Anatomic

Terminology and Nomenclature – 1995” 15

1.6.4 Tế bào Agger nasi

Còn gọi là tế bào đê mũi (hoặc tế bào sàng trước nhất) Agger nasi làmột vùng thuộc xương lệ nhô ra ở thành bên hốc mũi tựa như cái đê, ngaytrước chỗ bám của cuốn mũi giữa Tế bào Agger nasi được tạo thành khi cókhí hóa vùng đê mũi, dẫn lưu vào khe bán nguyệt, có vai trò quan trọng trongbệnh sinh và phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán 3 Sự khí hóa quámức của tế bào Agger nasi có thể làm tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán,dẫn đến viêm xoang mãn tính

Hình 1.16 Tế bào Agger nasi trên phim CT Scan mặt phẳng ngang

“Nguồn: Landsberg R, Friedman M A Computer-Assisted Anatomical Study

of the Nasofrontal Region – 2001”

(Agger nasi cell – tế bào Agger nasi; AE – Xoang sàng trước; PE – xoang

sàng sau; SpS – Xoang bướm)

1.6.5 Vẹo vách ngăn mũi

Vách ngăn mũi chia hốc mũi ra làm hai phần: hốc mũi trái và phải.Trong quá trình phát triển, vách ngăn mũi có thể bị vẹo (lệch) về một bên, gâychèn ép cuốn mũi giữa và khe giữa, cản trở thông khí và dẫn lưu chất tiết củacác xoang ra khe mũi giữa

Hình 1.17 Vẹo vách ngăn mũi qua nội soi.

“Nguồn: Nassrallah S, Neagos MC, Muhlfay G, Neagos A Endoscopic versus conventional septoplasty in the treatment of obstructive nasal septal

deviation – 2020” 19

S – vách ngăn , MT – Cuốn mũi giữa

1.7 Viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trongchuyên ngành tai mũi họng Viêm xoang là tình trạng viêm của lớp niêm mạclót trong xoang Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm mũi xoang bao gồm nhiều

yếu tố, phối hợp giữa rối loạn hệ chức năng nhầy – lông chuyển niêm mạcmũi xoang và các tắc nghẽn cơ học ở lỗ đổ hệ thống xoang.

Phân loại viêm mũi xoang theo hình ảnh học

Thang điểm Lund – Mackay: đánh giá qua CT Scan mũi xoang

Bảng 1.3 Phân loại viêm mũi xoang qua CT Scan 20

Thang điểm Lund – Mackay

Phức hợp lỗ thông khe 0 hoặc 2 0 hoặc 2

Đối với các xoang: 0 = Không mờ; 1 = Mờ một phần; 2 = Mờ toàn bộ

Đối với phức hợp lỗ thông khe: 0 = Không tắc nghẽn; 2 = Tắc nghẽn

Điểm tối đa: 24

Độ 1: 0-4 Độ 2: 5-9 Độ 3: 10-14 Độ 4: 15-24

1.8 CT Scan trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang

1972, Godfrey Hounsfield hoàn chỉnh kĩ thuật chụp cắt lớp điện toán(CT Scan) CT Scan là phương pháp khảo sát hình ảnh kỹ thuật cao CT Scanhoạt động theo nguyên lý dùng tia X với cường độ nhất định quét qua mặt cắtngang vật thể ở nhiều hướng khác nhau; lượng tia X sau khi đi qua vật thểđược ghi lại bằng các đầu dò Dữ liệu thu được từ đầu dò này sẽ được máytính xử lý và dựng hình

Hình 1.18 Minh hoạ nguyên lý chung CT Scan

CT Scan mũi xoang cung cấp thông tin có độ chính xác cao về các dấuhiệu bệnh lý mũi xoang như polyp mũi, dày niêm mạc xoang, nấm xoang, cũng như các thay đổi bất thường cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang như vẹovách ngăn, các tế bào Haller, Agger nasi, biến thể giải phẫu cuốn giữa, biếnthể giải phẫu mỏm móc 21,22

Ngày nay, với các loại máy đa lát cắt cùng phần mềm xử lý tái tạo hìnhảnh trong kĩ thuật chụp cắt lớp điện toán giúp ta có thể ghi lại hình ảnh ở cả

ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứngdọc, qua đó có thể tái tạo hình ảnh theo không gian ba chiều

Phim CT Scan mặt phẳng trán thể hiện chân thực nhất phức hợp lỗthông khe, các bất thường bệnh lý của các xoang cạnh mũi, giúp các thầythuốc có thể đánh giá được tình trạng của bệnh nhân Chính vì vậy, hình ảnhhọc qua chụp cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn không thể thiếu trong chẩn đoán vàđiều trị bệnh viêm mũi xoang mạn 23

1.9 Các nghiên cứu liên quan

1.9.1 Nghiên cứu trong nước

2010, tác giả Nguyễn Thị Thu Trang cho thấy có mối tương quan giữabóng khí cuốn mũi giữa độ 3 và tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe 24

2010, tác giả Nguyễn Thanh Vũ cho thấy có mối tương quan giữa vẹovách ngăn và viêm mũi xoang mạn, vách ngăn vẹo càng nhiều khả năng viêmxoang càng cao 25

2011, tác giả Cao Thị Hoàng Vân cho thấy có sự liên quan giữa tế bàoHaller bị viêm hoặc tế bào Haller ở vị trí 1/3 trong và kích thước > 6 mm cótương quan với bệnh viêm mũi xoang mạn 26

1.9.2 Nghiên cứu ngoài nước

1991, Lloyd và các cộng sự khảo sát các yếu tố gây tắc nghẽn khe giữa,nhận thấy các yếu tố thường gặp: bao gồm tế bào Agger nasi, tế bào Haller,biến thể giải phẫu mỏm móc, biến thể giải phẫu cuốn giữa 27

1991, Bolger và các cộng sự khảo sát tắc nghẽn khe giữa, nhận thấy tếbào Agger nasi xuất hiện hầu hết các trường hợp (98,5%), vẹo vách ngăncũng là một yếu tố ảnh hưởng (18,8%) 28

1995, Stammberger và Kennedy định nghĩa cụ thể khái niệm về phứchợp lỗ thông khe 15

2009, Wani và các cộng sự cho rằng cần đánh giá toàn diện các biến thểgiải phẫu ảnh hưởng đến phức hợp lỗ thông khe trước phẫu thuật để chọn lựa

kĩ thuật phù hợp và tránh các biến chứng 29

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp cắt ngang mô tả Nghiên cứu tiến cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi lấy mẫu từ 09/2020 đến 08/2022

Địa điểm nghiên cứu: phòng khám khoa Tai Mũi Họng bệnh việnNguyễn Tri Phương

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng của bệnh việnNguyễn Tri Phương với các triệu chứng viêm mũi xoang mạn (đau đầu, nặngmặt, chảy mũi, nghẹt mũi, giảm ngửi, mất mùi kéo dài ≥ 12 tuần)

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng bệnh việnNguyễn Tri Phương được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn và có chụp

CT Scan mũi xoang

• Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân mắc bệnh lý ung thư vùng tai mũi họng và đầu mặt

• Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng mũi xoang

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên trong thời gian nghiên

cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2 (1−𝑝)𝑝

𝑑 2 = 212d: sai số cho phép 0,05; α: xác suất sai lầm loại I là 0,05; p: tỉ lệ hiệndiện biến thể giải phẫu phức hợp lỗ thông khe theo nghiên cứu của Riello là83,5%30; Z: trị số từ phân phối chuẩn 1,96

Vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 212 xoang, tương đương 106 bệnhnhân

2.5 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Định nghĩa và phân loại biến số

Kiểu hình PHLTK Danh định Type 1 / Type 2 / Type 3 /

Type 4 / Type 5 / Type 6

Phân độ Lund – Mackay Thứ tự Độ 1 / Độ 2 / Độ 3/ Độ 4

2.6 Phương tiện nghiên cứu

2.6.1 Trang thiết bị

• Máy chụp CT Scan xoắn ốc đa lát cắt

• Phần mềm xử lý hình ảnh EFILM