Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào biểu mô đường tiết niệu, dẫn đến phản ứng viêm Tình trạng này thường đi kèm với triệu chứng tiểu mủ và sự xuất hiện của vi khuẩn trong nước tiểu.
Vi khuẩn niệu là tình trạng xuất hiện vi khuẩn trong nước tiểu, trong khi nước tiểu thường được coi là vô khuẩn Tình trạng này có thể đi kèm với triệu chứng hoặc không.
Tiểu mủ là hiện tượng xuất hiện tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường chỉ ra sự nhiễm trùng và phản ứng viêm của niệu mạc đối với vi khuẩn.
1.1.2 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu
1.1.2.1 Các đường dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu
Vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu qua 4 con đường:
Nhiễm khuẩn thận chủ yếu xảy ra qua con đường ngược dòng, chiếm đến 95% Vi khuẩn từ đường tiêu hóa có thể di chuyển đến niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo, sau đó xâm nhập vào bàng quang, nơi chúng bám vào niêm mạc và phát triển Từ bàng quang, vi khuẩn theo niệu quản đến đài - bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận.
- Nhiễm khuẩn theo đường máu
Tỉ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn đường nhiễm khuẩn ngược dòng nhưng lại rất quan trọng.
Thận nhận khoảng 25% lượng máu từ tim, do đó, khi có vi khuẩn trong máu từ các nhiễm khuẩn khác, nguy cơ nhiễm khuẩn thận tăng cao, đặc biệt khi có tắc nghẽn đường niệu hoặc tổn thương thận Ngoài ra, nhiễm khuẩn có thể phát sinh từ thận, khi vi khuẩn trong thận xâm nhập vào máu và trở lại, dẫn đến tái nhiễm khuẩn qua các ổ áp xe nhỏ trong thận.
Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm bể thận qua đường máu bao gồm liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus spp Những vi khuẩn này có khả năng xâm nhập vào thận thông qua đường máu, dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Áp xe thận có thể phát sinh sau khi thận bị tổn thương hoặc nhiễm khuẩn, đặc biệt khi có sự bế tắc ở đường tiết niệu.
- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể xảy ra qua đường bạch huyết, mặc dù hiếm gặp Đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng kết nối với thận phải, và viêm cổ tử cung có thể dẫn đến nhiễm khuẩn thận qua niệu quản Vi khuẩn có thể xâm nhập vào nhu mô thận qua đường bạch huyết của bể thận, động mạch thận, niệu quản hoặc mô mỡ bao quanh thận.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể xảy ra do các thủ thuật niệu khoa như đặt thông niệu đạo, nội soi niệu đạo, hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận ngược chiều, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn thận Những thủ thuật này có thể đưa vi khuẩn trực tiếp vào thận, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
1.1.2.2 Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu của cơ thể
Nước tiểu là môi trường lý tưởng cho sự phát triển của vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn gram âm, nhờ vào pH và nồng độ ure Tuy nhiên, khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu thấp hơn so với các dịch khác như nước bọt và dịch phế quản, do các dịch này chứa nhiều lysozym và kháng thể hơn.
Cơ thể con người có những yếu tố tự nhiên giúp chống nhiễm khuẩn, đặc biệt là ở phụ nữ khỏe mạnh, nơi dịch âm đạo có tính acid giúp ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn Đối với nam giới, dịch của tuyến tiền liệt chứa kẽm, góp phần tạo ra khả năng kháng khuẩn nhất định.
Bàng quang được rửa sạch bởi nước tiểu mới vô trùng, giúp loại bỏ vi khuẩn ra ngoài khi đi tiểu Nước tiểu từ thận xuống luôn vô trùng, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe của bàng quang.
Màng nước tiểu còn sót lại trên niêm mạc bàng quang sau mỗi lần tiểu có thể duy trì vi khuẩn, nhưng chúng không phát triển được Điều này cho thấy rằng vi khuẩn có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm mạc bàng quang và bạch cầu, cũng như nhờ các chất ức chế sự sinh trưởng của vi khuẩn được bài tiết bởi bàng quang.
Biểu mô lót đường tiết niệu không chỉ đóng vai trò như hàng rào vật lý chống lại nhiễm khuẩn mà còn có khả năng nhận diện vi khuẩn, kích hoạt cơ chế miễn dịch bẩm sinh của cơ thể Bạch cầu trung tính rất quan trọng trong việc tiêu diệt vi khuẩn, tuy nhiên, vai trò cụ thể của chúng trong bàng quang vẫn chưa được làm rõ Các tế bào niệu mạc có thụ thể toll-like gắn kết với các phần đặc hiệu của vi khuẩn, dẫn đến sự sản xuất các chất trung gian gây viêm.
Nhu động của đường tiết niệu đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy nước tiểu liên tục từ thận xuống bàng quang qua đài thận và bể thận, góp phần bảo vệ cơ thể khỏi nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần
NKĐTN đơn giản là viêm bàng quang và viêm thận - bể thận NKĐTN tái phát thường xảy ra ở phụ nữ trẻ khỏe mạnh, chưa mãn kinh, không mang thai và không có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu.
Việc chẩn đoán, phân loại NKĐTN dựa trên các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng sau:
Bảng 1.4: Bảng phân loại NKĐTN dựa trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng
Lâm sàng Vi sinh lâm sàng
Tiểu khó, tiểu khó và đau, và tiểu lắt nhắt, đau vùng trên xương mu
Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện
Không sốt hay đau hông
≥ 10 3 CFU/mL tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu giữa dòng
Viêm thận – bể thận cấp đơn thuần
Sốt, ớn lạnh Đau hông khi khám Loại trừ các chẩn đoán khác Không có tiền sử hay lâm sàng về bất thường tiết niệu
≥ 10 4 CFU/mL tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu giữa dòng
Có kết hợp bất kỳ các triệu chứng liệt kê trên
Có một hay nhiều yếu tố kèm với nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp*
≥ 10 5 CFU/mL tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu giữa dòng
Lâm sàng Vi sinh lâm sàng
Vi khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ
Không có triệu chứng tiết niệu
≥ 10 5 CFU/mL tác nhân vi khuẩn trong 2 mẫu nước tiểu giữa dòng liên tiếp cách nhau
Vi khuẩn niệu không triệu chứng ở nam giới
Không có triệu chứng tiết niệu
≥ 10 3 CFU/mL tác nhân vi khuẩn (gợi ý)
≥ 10 5 CFU/mL tác nhân vi khuẩn trong 1 mẫu nước tiểu giữa dòng (khẳng định)
NKĐTN ở nam giới có thể xảy ra khi đặt ống thông niệu đạo bàng quang thường trực hoặc ngắt quãng, với tình trạng tồn dư nước tiểu > 100 mL sau khi tiểu Ngoài ra, các yếu tố như bệnh lý tắc nghẽn tiết niệu, bất thường cấu trúc tiết niệu, nồng độ đạm máu cao (bao gồm cả urea máu cao mà không có bất thường cấu trúc) và tình trạng ghép thận cũng là những nguyên nhân quan trọng cần xem xét.
Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu, các bảng điều trị kháng sinh đã được đề xuất cho viêm bàng quang đơn thuần và viêm thận – bể thận cấp đơn thuần.
Bảng 1.5: Khuyến cáo liệu pháp kháng sinh trong viêm bàng quang đơn thuần
Thuốc Liều dùng Thời gian dùng Lưu ý
Lựa chọn đầu tiên ở phụ nữ
Fosfomycin trometamol 3 g liều duy nhất 1 ngày
Chỉ dùng cho viêm bàng quang đơn thuần ở phụ nữ
Nitrofurantoin macrocrystal tác dụng kéo dài
3 ngày Hoặc dùng loại tương đương
Nếu vùng dịch tễ với E coli < 20%
5 ngày Tránh dùng 3 tháng đầu thai kỳ Trimethoprim- sulfamethoxazole
3 ngày Tránh dùng 3 tháng cuối thai kỳ Đối với nam giới
7 ngày Có thể dùng fluoquinolone nếu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ
Nguồn: Hội Tiết niệu Châu Âu, 2022 39
Bảng 1.6: Khuyến cáo liệu pháp kháng sinh đường uống trong viêm thận – bể thận đơn thuần
Thuốc Liều dùng Thời gian dùng Lưu ý
Ciprofloxacin 500-750 mg x 2 lần/ngày 7 ngày Tỉ lệ đề kháng fluoroquinolone 45%) trong các nhiễm trùng tiểu, trong khi tỉ lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL dao động từ 40 – 60% Các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae tiết men ESBL cùng với Pseudomonas sp và Acinetobacter baumanii là những vi khuẩn đa kháng, có khả năng kháng cao với các kháng sinh thuộc nhóm Quinolones, Beta-lactams và Carbapenem.
Nghiên cứu xu hướng đề kháng kháng sinh SMART (2010 – 2011) tại Việt Nam được tiến hành ở Hồ Chí Minh và Hà Nội, với sự tham gia của các bệnh viện Chợ Rẫy, Bình Dân, Việt Đức và Bạch Mai Kết quả cho thấy nhóm vi khuẩn Enterobacteriaceae chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 85,9%.
E coli (76,8%), Klebsiella (9,2%) Tỉ lệ tiết ESBL ở Việt Nam 45% so với tỉ lệ trung bình ở Châu Á – Thái Bình Dương 28,2% 70
Tác giả Nguyễn Thế Hưng (2016) nghiên cứu về NKĐTN phức tạp tại khoa Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số 89,6% (E coli 56,6%,
Klebsiella 14,55%, Pseudomonas 8,3%); vi khuẩn gram dương chiếm 10,4%
The study found that Enterococcus accounted for 5.9% and Staphylococcus for 4.1% of the bacterial population Notably, the prevalence of ESBL-producing E coli and Klebsiella was 63.4% and 50%, respectively The antibiotic susceptibility rates of ESBL-producing gram-negative bacteria were high, with 97.5% sensitivity to ertapenem, 94% to imipenem, 91.1% to meropenem, 91.1% to fosfomycin, and 84.4% to amikacin.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Chiến (2017) tại phòng khám bệnh viện Đại học Y Dược Hồ Chí Minh chỉ ra rằng trong viêm bàng quang cấp ở phụ nữ, E coli, Klebsiella spp và Proteus mirabilis là những tác nhân chính, với tỉ lệ tương ứng là 66,11%, 14,62% và 6,98% Đối với viêm bàng quang phức tạp, E coli và Klebsiella chiếm ưu thế với tỉ lệ 65,09% và 18,87% Đáng chú ý, 31,72% các tác nhân vi khuẩn gây viêm bàng quang cấp tiết enzyme ESBL.
Theo báo cáo của tác giả Trịnh Đăng Khoa (2017) tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với 92,8% Trong số đó, E coli là loại vi khuẩn phổ biến nhất, chiếm 65,6%, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae với 11,2% Ngược lại, vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 7,2%, trong đó Enterococcus chiếm 4% và Staphylococcus chiếm 3,2%.
E coli và Klebsiella tiết enzyme ESBL có tỷ lệ lần lượt là 42,4% và 4% Tất cả các vi khuẩn được phân lập đều kháng ampicillin trên 95% và kháng nhóm fluoroquinolone trên 75% Đặc biệt, vi khuẩn gram âm tiết enzyme ESBL có tỷ lệ kháng trên 90% Tuy nhiên, vi khuẩn vẫn nhạy cảm với nitrofurantoin trên 70% và fosmycin trên 80% Đặc biệt, vi khuẩn gram âm tiết enzyme ESBL có độ nhạy với nitrofurantoin đạt 89% và với fosmycin là 100%.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đỗ Chỉnh (2018) tại phòng khám Tiết Niệu, bệnh viện Đại học Y Dược Hồ Chí Minh, cho thấy viêm niệu đạo cấp ở nam giới chủ yếu do lậu cầu gây ra, chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,7% Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận tình trạng đồng nhiễm hai tác nhân ở mức 14,6%.
Chlamydia trachomatis 20,8%, tác nhân khác là 26,9% 73
Tác giả Phạm Thế Anh (2018) nghiên cứu về NKĐTN tại phòng khám Tiết Niệu bệnh viện Bình Dân Trong NKĐT đơn thuần, E coli, Klebsiella spp và
Staphylococcus coagulase (-) là những tác nhân chính gây bệnh với tỉ lệ là 59,84%,
Trong nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, tỷ lệ vi khuẩn E coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus spp lần lượt là 33,5%, 14,86% và 12,09% Đặc biệt, vi khuẩn tiết men ESBL chiếm 25,81%, trong đó E coli và Klebsiella tiết ESBL có tỷ lệ lần lượt là 26,7% và 23,08%.
Nghiên cứu của tác giả Trần Kim Hùng (2018) tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy vi khuẩn Gram âm có tỉ lệ cao nhất là E coli trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiểu.
The most commonly encountered Gram-negative bacteria include E coli (76.42%) and Klebsiella (10.38%), while the prevalent Gram-positive bacteria are Staphylococcus haemolyticus (34.38%) and Enterococcus faecalis (21.88%) The rates of ESBL-producing E coli and Klebsiella are 58.02% and 31.82%, respectively Notably, ESBL-producing E coli exhibits high resistance to cephalosporins, including fourth-generation cephalosporins (cefepime), and shows low sensitivity to quinolones, with susceptibility rates of only 8.79% for ciprofloxacin and 12.12% for levofloxacin.
Tác giả Đỗ Văn Công (2020) nghiên cứu viêm thận - bể thận cấp ở bệnh viện Chợ Rẫy Vi khuẩn Gram (-) chiếm 95,3%, trong đó E coli chiếm tỉ lệ cao nhất
In a study, it was found that E coli accounted for 59.6% and Klebsiella for 20.2% of the samples The prevalence of Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBL) among E coli and Klebsiella was reported at 55.8% and 54%, respectively Gram-negative bacteria exhibited high sensitivity (over 80%) to carbapenem antibiotics (ertapenem, meropenem, imipenem), as well as to amikacin and colistin Notably, ESBL-producing strains of E coli and Klebsiella spp maintained high susceptibility to carbapenems, colistin, fosfomycin, amikacin, and piperacillin/tazobactam, while showing resistance to most fluoroquinolones and third-generation cephalosporins.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu đến khám tại phòng khám Ngoại Thận
- Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Bệnh nhân được chẩn đoán NKĐTN có phân lập tác nhân gây bệnh tại phòng khám Ngoại Thận - Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2020 – 09/2022.
Bệnh nhân được xác định mắc bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) dựa trên các tiêu chí lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Viêm bàng quang cấp đơn thuần:
+ Tiểu khó, khó và đau, và lắt nhắt, đau vùng trên xương mu.
+ Không có triệu trứng 4 tuần trước khi xuất hiện.
+ Không sốt hay đau hông.
+ Cấy nước tiểu giữa dòng (+) ≥ 10 3 khuẩn lạc/mL.
Viêm thận – bể thận cấp đơn thuần:
+ Loại trừ các chẩn đoán khác.
+ Không có tiền sử hay lâm sàng về bất thường tiết niệu.
+ Cấy nước tiểu giữa dòng (+) khi ≥ 10 4 khuẩn lạc/mL.
- Lâm sàng: có thể có hoặc kết hợp các triệu chứng sau
+ Tiểu khó, khó và đau, tiểu lắt nhắt và đau trên xương mu.
+ Đau hông lưng khi khám
Có một hay nhiều yếu tố đi kèm:
+ NKĐTN trên phụ nữ mang thai
+ Bất thường về cấu trúc: sỏi, hẹp, bướu đường tiết niệu, chèn ép…
+ Bất thường về chức năng: suy thận mạn, bàng quang hỗn loạn thần kinh, ngược dòng bàng quang – niệu quản,…
+ Giảm sức đề kháng: đái tháo đường, hội chứng Cushing, ghép thận, suy giảm miễn dịch – xơ gan,
+ Cấy nước tiểu giữa dòng (+) khi ≥ 10 5 khuẩn lạc/mL ở phụ nữ hoặc ≥ 10 4 khuẩn lạc/mL ở nam giới, hoặc trong nước tiểu lấy ống thông thẳng ở phụ nữ.
Vi khuẩn niệu không triệu chứng
- Lâm sàng: không có triệu chứng tiết niệu.
Cấy nước tiểu giữa dòng được thực hiện khi có ≥ 10^5 khuẩn lạc/mL, với điều kiện mẫu được lấy cách nhau hơn 24 giờ ở nữ giới và trong một mẫu ở nam giới Đối với cấy nước tiểu qua thông niệu đạo không lưu, ngưỡng tối thiểu là ≥ 10^2 khuẩn lạc/mL.
- Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu.
- Không thực hiện cấy nước tiểu
- Các trường hợp NKĐTN do cùng vi khuẩn được đưa vào mẫu nghiên cứu trước đó trên cùng một bệnh nhân.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp.
Tất cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu phù hợp tiêu chí chọn mẫu đều được đưa vào nghiên cứu.
2.2.3 Phương tiện vật liệu trong nghiên cứu:
- Thu thập số liệu bằng phiếu số liệu được thiết kế sẵn dựa trên các biến số cần nghiên cứu.
- Thông tin mỗi bệnh nhân được nhập vào một phiếu thu thập số liệu.
Kết quả cấy định lượng vi khuẩn và kháng sinh đồ được thu thập từ cơ sở dữ liệu của khoa Vi sinh và khoa Khám bệnh tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám Ngoại Thận – Tiết niệu của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu đã được chọn mẫu theo tiêu chuẩn cụ thể Thông tin được thu thập thông qua phiếu thu thập số liệu đã được chuẩn bị sẵn, bao gồm các bước cần thiết.
2.3.1 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
- Họ và tên, tuổi, giới.
- Lý do nhập viện: tiểu lắt nhắt, tiểu khó, tiểu đục, bí tiểu, sốt, đau hông lưng.
- Tiền sử: sử dụng kháng sinh trước nhập viện, có từng nhập viện hay chăm sóc y tế, có thực hiện thủ thuật xâm lấn trong 12 tháng qua…
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Nước tiểu: màu sắc, tiểu đục, tiểu máu…
Rung thận, chạm thận hai bên.
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
- Tổng phân tích tế bào máu.
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, Ion đồ.
- Tổng phân tích nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, nitrit.
- Kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ.
- Siêu âm bụng tổng quát.
- Ghi nhận kết quả CT scan bụng, UIV,… (nếu có).
- Ghi nhận điều trị kháng sinh (nhóm, đường dùng, thời gian) của bệnh nhân trước và sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Các trường hợp kết hợp 2 loại kháng sinh trở lên và hiệu quả điều trị.
- Lâm sàng: các triệu chứng tiết niệu có cải thiện hoặc không còn.
- Cận lâm sàng: công thức máu, TPTNT, cấy lại nước tiểu lúc tái khám (nếu có)…
2.3.5 Thời điểm, cách lấy, bảo quản và chuyên chở mẫu nước tiểu:
Quan trọng là lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh Nếu được, nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu.
Nước tiểu cần được thu thập vào các lọ vô khuẩn có nắp đậy chặt để tránh rò rỉ trong quá trình vận chuyển Sau khi lấy mẫu, nước tiểu phải được gửi ngay đến phòng thí nghiệm Nếu không thể gửi ngay, mẫu nước tiểu có thể được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4°C nhưng không quá 24 giờ Việc thu thập nước tiểu phải được thực hiện bằng phương pháp vô khuẩn để giảm thiểu nguy cơ nhiễm bẩn từ cơ quan sinh dục ngoài và niệu đạo.
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.10: Các biến số nghiên cứu
STT Biến số Loại biến Định nghĩa Cách thực hiện
1 Tuổi Định lượng Năm nghiên cứu – năm sinh Ghi nhận hồ sơ
4 Phân loại Danh định NKĐTN đơn thuần
Yếu tố liên quan đến NKĐTN phức tạp
Bất thường cấu trúc hệ niệu
Bất thường chức năng hệ niệu
Suy giảm khả năng miễn dịch
Vi khuẩn đa kháng kháng sinh
6 Phân tầng nguy cơ Danh định
STT Biến số Loại biến Định nghĩa
7 Cận lâm sàng Định lượng Công thức máu:
Ghi nhận hồ sơ Nhị giá
Tổng phân tích nước tiểu:
Nitrit (Dương tính/ Âm tính) Chẩn đoán hình ảnh (Bình thường/
Kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ
Tên vi khuẩn:… Ghi nhận hồ sơ Tiết ESBL
Không Danh định Sự nhạy cảm kháng sinh
Nhóm kháng sinh, thời gian dùng, phù hợp với kháng sinh đồ (phù hợp/không phù hợp)
10 Đáp ứng điều trị Danh định Lâm sàng khi tái khám
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập bằng “Phiếu thu thập số liệu”
Nhập liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 cho phép phân tích biến số định lượng dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Đối với biến số định tính, kết quả được trình bày theo tỉ lệ (%) thông qua bảng hoặc biểu đồ, sử dụng phần mềm Microsoft Word 2010.
+ Sử dụng phép kiểm Chi - bình phương (2) hoặc Fisher để kiểm định giả thuyết thống kê.
+ So sánh trung bình của các biến giữa các nhóm dùng t-test.
+ Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Sơ đồ 3.2: Kết quả nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 54,64 ± 17,03, tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất là 92 Số BN trên 50 tuổi chiếm 63,48% (266/419 TH).
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính
Nhóm tuổi từ 50 đến 69 chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu, với 43,44% (182/419 trường hợp), trong khi nhóm dưới 20 tuổi có tỷ lệ thấp nhất Đặc biệt, bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm đa số, cho thấy sự phân bố tuổi tác rõ rệt trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp.
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi trong NKĐTN
NKĐTN đơn thuầnNKĐTN phức tạpNKĐTN
- NKĐTN chiếm phần lớn ở độ tuổi 50-69 (182/419 chiếm tỉ lệ 43,44%).
- Có sự khác biệt giữa NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp từ nhóm tuổi
Từ 40 tuổi trở đi, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 2 (NKĐTN) đơn thuần phân bố đều trong nhóm tuổi 20-59, với tỷ lệ cao nhất ở nhóm 40-49 tuổi Trong khi đó, tỷ lệ NKĐTN phức tạp bắt đầu tăng từ 40 tuổi và đạt đỉnh ở nhóm tuổi 50-69 Điều này cho thấy rằng, khi tuổi tác tăng, bệnh nhân thường gặp nhiều yếu tố phức tạp hơn liên quan đến tình trạng sức khỏe.
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giới tính trong NKĐTN
Nhận xét: Tỉ lệ nữ giới chiếm hơn một nửa dân số nghiên cứu, tỉ lệ nam giới chiếm tỉ lệ thấp.
3.1.3 Lý do bệnh nhân đến khám bệnh:
Trong tổng số 419 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi đã trực tiếp thu thập dữ liệu từ 143 trường hợp Chúng tôi tiến hành hỏi bệnh sử của bệnh nhân thông qua bảng thu thập số liệu liên quan đến các triệu chứng lâm sàng thường gặp.
Biểu đồ 3.4: Lý do khám bệnh
Tiểu gấp Chảy mủ dịch từ niệu đạo
Bí tiểu Tiểu đục Đau hông lưng Tiểu máu Đau trên xương mu
Tiểu nhiều lần Tiểu khó và đau
- Tiểu khó và đau là lý do khám bệnh chiếm thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 72,03% với 103/143 TH.
- Tiếp đến là tiểu nhiều lần (49/143 TH chiếm tỉ lệ 34,27%).
- Phần lớn TH là có nhiều triệu chứng đi kèm.
3.1.4 Phân tầng nguy cơ chung trong NKĐTN:
Bảng 3.11: Phân tầng nguy cơ trong NKĐTN
Nguồn nhiễm Số TH Tỉ lệ (%)
Nhiễm khuẩn cộng đồng (nhóm I) 116 81,12
Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (nhóm II) 17 11,89
Nhiễm khuẩn bệnh viện (nhóm III) 10 6,99
Ghi chú: Nhóm I có 38 TH (32,76%) NKĐTN đơn thuần và 78 TH (67,24%) NKĐTN phức tạp.
- Nhóm bệnh nhiễm khuẩn cộng đồng chiếm đa số (81,12%), nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (11,89%), nhiễm khuẩn bệnh viện (6,99%).
3.1.5 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp:
Trong 419 trường hợp nghiên cứu, có 87 (20,76%) trường hợp được xếp vào NKĐTN đơn thuần và 332 (79,24%) trường hợp trường hợp NKĐTN phức tạp.
Biểu đồ 3.5: Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu
79,24% Số BN NKĐTN đơn thuần
Số BN NKĐTN phức tạp
- Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp cao (79,24%), các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần có tỉ lệ thấp hơn (20,76%).
Bảng 3.12: Phân loại NKĐTN đơn thuần
NKĐTN đơn thuần Số TH Tỉ lệ (%)
Viêm bàng quang cấp đơn thuần 85 97,7
Viêm thận bể thận cấp đơn thuần 2 2,3
- Viêm bàng quang cấp đơn thuần chiếm 97,7% trong NKĐTN đơn thuần.
3.1.6 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
Trong số 419 TH được nghiên cứu, nếu chia theo tuổi ≥ 50 và < 50 theo nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần hay phức tạp ta được.
Bảng 3.13: Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại NKĐTN NKĐTN đơn thuần
NKĐTN phức tạp Số TH Tỉ lệ % Giá trị p
*: phép kiểm Chi bình phương
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ rõ rệt giữa nhóm tuổi và phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu, với sự khác biệt thống kê có ý nghĩa (p < 0,001) Cụ thể, nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp thường gặp nhiều hơn ở nhóm tuổi từ 50 trở lên so với nhóm tuổi dưới 50.
3.1.7 Các yếu tố gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp:
Bảng 3.14: Các yếu tố gây phức tạp trong NKĐTN
- Yếu tố bất thường cấu trúc đường tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất (74,1%), kế đến là yếu tố giới nam (35,54%).
- Yếu tố bất thường chức năng hệ tiết niệu chiếm tỉ lệ 14,16% và đái tháo đường 17,47%.
- Phụ nữ có thai và suy giảm miễn dịch chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là 1,81% và 1,51%.
Bảng 3.15: Số yếu tố phức tạp trên từng bệnh nhân
Số yếu tố phức tạp ở một bệnh nhân Số TH (n32) Tỉ lệ (%)
Trong số 332 trường hợp bệnh nhân, có 196 bệnh nhân (59,04%) chỉ có 1 yếu tố phức tạp, 60 bệnh nhân (18,07%) có 2 yếu tố, và 76 bệnh nhân (22,89%) có hơn 3 yếu tố phức tạp.
Yếu tố gây phức tạp Số TH Tỉ lệ (%)
Bất thường cấu trúc đường tiết niệu 246 74,1
Giới nam 118 35,54 Đái tháo đường 58 17,47
Bất thường chức năng hệ tiết niệu 47 14,16
Bảng 3.16: Tỉ lệ các yếu tố phức tạp có thể loại bỏ hoặc không
Yếu tố Số TH (n32) Tỉ lệ (%)
Không thể loại bỏ hoặc loại bỏ không hoàn toàn 290 87,35
- 42/332 TH (12,65%) có thể loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây NKĐTN phức tạp.
Khoảng 87,35% bệnh nhân (290/332 TH) không thể loại bỏ hoàn toàn hoặc gặp khó khăn trong việc loại bỏ do các tình trạng như suy thận mạn, bàng quang thần kinh, các bệnh suy giảm miễn dịch, hoặc việc tạo hình bàng quang bằng ruột.
- 118/332 TH yếu tố phức tạp là nam giới chiếm tỉ lệ 35,54%.
3.1.7.1 Bất thường cấu trúc đường tiết niệu
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Có bất thường cấu trúc đường tiết niệu: 246 TH (74,1%)
- Không có bất thường cấu trúc đường tiết niệu: 86 TH (25,9%)
Cụ thể, bất thường cấu trúc đường tiết niệu gồm có: sỏi đường tiết niệu chiếm 31,33% (gồm 71/332 TH sỏi thận 21,39%, 29/332 TH sỏi niệu quản 8,73% và 4/332
TH sỏi bàng quang 1,2%), thận ứ nước chiếm 15,36%, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, ống thông đường tiết niệu,…
Bảng 3.17: Các dạng bất thường cấu trúc đường tiết niệu
Bất thường cấu trúc đường tiết niệu Số TH Tỉ lệ (%)
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 46 13,86 18,7 Ống thông đường tiết niệu 30 9,04 12,2
Tổn thương bàng quang do hóa chất/xạ trị 2 0,6 0,81
Dị tật thận móng ngựa 2 0,6 0,81
Mở bàng quang ra da 1 0,3 0,41
Tạo hình bàng quang bằng ruột 1 0,3 0,41
Trong các bất thường của cấu trúc đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất với 31,33% Tiếp theo là tình trạng thận ứ nước với 15,36%, và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với 13,86%.
- Tổn thương bàng quang do hóa chất/xạ trị (0,6%), thận móng ngựa (0,6%), bàng quang bằng ruột (0,3%) và mở bàng quang ra da (0,3%) là những yếu tố ít gặp.
3.1.7.2 Bất thường về chức năng đường tiết niệu:
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Bất thường về chức năng đường tiết niệu: 47/332 TH chiếm tỉ lệ 14,16%.
Bảng 3.18: Các dạng bất thường chức năng đường tiết niệu
Bất thường chức năng đường tiết niệu Số TH Tỉ lệ (%)
- Trong bất thường chức năng đường tiết niệu, suy thận mạn và bàng quang thần kinh chiếm tỉ lệ lần lượt là 6,93% và 7,23%.
3.1.7.3 Làm suy giảm miễn dịch của bệnh nhân:
Bảng 3.19: Các bệnh lý làm suy giảm miễn dịch
Suy giảm miễn dịch Số TH Tỉ lệ (%)
Tỉ lệ (%) (nc) Đái tháo đường 58 17,47 92,06
- Trong nhóm làm suy giảm miễn dịch thì đái tháo đường chiếm tỉ lệ 17,47% và dùng corticoid chiếm tỉ lệ thấp 1,51%.
3.1.7.4 Các bất thường khác trong NKĐTN phức tạp:
Bảng 3.20: Các bất thường khác trong NKĐTN phức tạp
Bất thường khác Số TH Tỉ lệ (%)
- Trong nhóm bất thường khác, nam giới chiếm tỉ lệ 35,54%, phụ nữ mang thai chiếm tỉ lệ thấp 1,81%.
3.1.7.5 Phân loại theo vị trí trong NKĐTN phức tạp:
Bảng 3.21: Phân loại theo vị trí trong NKĐTN phức tạp
Vị trí NKĐTN phức tạp Số TH Tỉ lệ (%)
- NKĐTN dưới trong NKĐTN phức tạp chiếm đa số với tỉ lệ 71,69% NKĐTN trên, NKĐTN trên và dưới có tỉ lệ lần lượt là 18,67% và 9,64%.
Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
3.2.1 Tổng phân tích nước tiểu:
Trong nghiên cứu 419 trường hợp, chúng tôi ghi nhận 383 bệnh nhân đã thực hiện TPTNT, chiếm 91,41% Tuy nhiên, có 8,59% trường hợp không được ghi nhận trên hệ thống bệnh án, có thể do bệnh nhân đã thực hiện tại các cơ sở khác.
Bảng 3.22: Đặc điểm của nước tiểu bệnh nhân lúc khám bệnh Đặc điểm Nam
*: phép kiểm Chi bình phương
- Trong nhúm dõn số nghiờn cứu, bạch cầu niệu ≥ 10/àL chiếm tỉ lệ cao 93,99% nhưng nitrit (+) chỉ chiếm tỉ lệ 28,72%.
- Có mối liên hệ giữa bạch cầu niệu với giới tính trong NKĐTN, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- Không có mối tương quan giữa nitrit với giới tính trong NKĐTN.
3.2.2 Tình trạng ứ nước của thận trên siêu âm hoặc MSCT:
Kết quả nghiên cứu có 51/332 TH ứ nước ở thận, chiếm tỉ lệ 15,36% Trong đó độ I có 31/332 TH (9,34%), độ II có 16/332 TH (4,82%) và độ III có 4/332 TH(1,2%).
Đặc điểm vi khuẩn học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Bảng 3.23: Mối liên hệ giữa cấy nước tiểu giữa dòng và nitrit (+)
Cấy (+) Cấy (-) Số TH Giá trị p
*: phép kiểm Chi bình phương
- Có mối tương quan giữa nitrit và cấy nước tiểu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.3.1 Các loại vi khuẩn gây bệnh NKĐTN được phân lập
Trong tổng số 419 trường hợp nghiên cứu, có 175 mẫu cấy dương tính, chiếm 41,77%, và đã được thực hiện kháng sinh đồ Ngược lại, có 244 mẫu cấy âm tính, chiếm 58,23%.
Chúng tôi ghi nhận các loại vi khuẩn được cấy trong NKĐTN bao gồm:
Biểu đồ 3.6: Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN
- Trong NKĐTN, Gram (-) chiếm 91,43% và Gram (+) chiếm 8,57%.
- Họ vi khuẩn đường ruột chiếm đa số trong các tác nhân gây NKĐTN, trong đó E coli là tác nhân phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 68,57%.
- Theo sau là Klebsiella spp., Proteus mirabilis và Pseudomonas spp lần lượt là 7,43%, 6,86% và 2,86%.
Các loại vi khuẩn gây NKĐTN
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae species Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Morganella morganii Streptococcus agalactiae Neisseria gonorrhoeae Enterobacter cloacae Staphylococcus saprophyticus Providencia rettgeri
Acinobacter junii Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Enterococcus raffinosus Streptococcus alpha-haemolytic Staphylococcus epideimidis
3.3.2 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN đơn thuần:
Biểu đồ 3.7 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN đơn thuần
- Trong NKĐTN đơn thuần, Gram (-) chiếm 92,59% và Gram (+) là 7,41%.
Vi khuẩn E coli và Klebsiella spp là những nguyên nhân chủ yếu gây bệnh nhiễm khuẩn đường tiểu, với tỷ lệ lần lượt là 81,48% và 7,41% Hai loại vi khuẩn này tổng cộng chiếm đến 88,89% các tác nhân cấy dương tính.
Các loại vi khuẩn gây NKĐTN đơn thuần
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae species Proteus mirabilis
3.3.3 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN phức tạp:
Biểu đồ 3.8: Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN phức tạp
- Trong NKĐTN phức tạp, Gram (-) chiếm 91,22% và Gram (+) là 8,78%.
- Vi khuẩn E coli, Klesiella spp và Proteus mirabilis là những tác nhân chính gây NKĐTN phức tạp với lần lượt là 66%, 7,43% và 7,43%.
- Riêng ba tác nhân này đã chiếm 80,86% tác nhân gây bệnh.
Các loại vi khuẩn gây NKĐTN phức tạp
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae species Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa Morganella morganii Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae Neisseria gonorrhoeae Enterobacter cloacae Enterococcus raffinosus Providencia rettgeri Acinobacter junii Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Streptococcus alpha-haemolytic Staphylococcus epideimidis Staphylococcus saprophyticus
3.3.4 Men kháng thuốc kháng sinh ESBL trong NKĐTN:
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ vi khuẩn tiết men ESBL trong NKĐTN
- Trong 175 trường hợp vi khuẩn ghi nhận cho thấy có sự tiết ESBL (+) ở 72/175 TH chiếm tỉ lệ 41,14%.
- Cụ thể trong đó: E coli 55,83% (67/120 TH) và Klebsiella spp 38,46% (5/13
3.3.5 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp:
Bảng 3.24: Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp NKĐTN ESBL (+) Tỉ lệ (%) ESBL (-) Tổng Giá trị p Đơn thuần 9 37,5 15 24
*: phép kiểm Chi bình phương
- NKĐTN đơn thuần vi khuẩn tiết men ESBL chiếm tỉ lệ 37,5% và NKĐTN phức tạp vi khuẩn tiết ESBL chiếm tỉ lệ 57,8%.
- Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa phân loại NKĐTN đơn thuần hay phức tạp với vi khuẩn tiết ESBL.
3.3.6 Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL:
Bảng 3.25: Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL Nhóm tuổi ESBL (+) Tỉ lệ (%) ESBL (-) Tổng Giá trị p
*: phép kiểm Chi bình phương
- NKĐTN ở nhóm tuổi < 50 có tỉ lệ tiết men ESBL 43,9% và nhóm tuổi ≥ 50 tuổi chiếm tỉ lệ 58,7%.
- Không có mối tương quan ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi với vi khuẩn tiết ESBL.
3.3.7 Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn:
Bảng 3.26: Tình hình tiết ESBL của E coli , Klebsiella spp.
VK tiết ESBL Số TH ESBL (+) Tỉ lệ (%) ESBL (-) Giá trị p
*: phép kiểm Chi bình phương
- Vi khuẩn E coli có tỉ lệ tiết men ESBL 55,83%, Klebsiella spp có tỉ lệ sinh men ESBL 38,46%.
- Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa vi khuẩn tiết men ESBL với vi khuẩn E coli và Klebsiella spp.
Kết quả kháng sinh đồ
3.4.1 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong NKĐTN
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTN
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic acid TMP – SMX: Trimethoprim - Sulfamethoxazole
- Trong NKĐTN, VK còn nhạy cao với ticarcillin, teicoplanin, tigecycline và rifampicin với tỉ lệ 100%.
- Đối với kháng sinh nhóm quinolone, độ nhạy với VK của ciprofloxacin và levofloxacin lần lượt là 39,18% và 40,51%.
- Đối với nhóm kháng sinh nhóm beta-lactam, độ nhạy có sự khác nhau. Cefoxitin có độ nhạy 71,43%, cefuroxime 20%, ceftriaxone 45,2%, cefepime 61,39%.
- Vi khuẩn trong NKĐTN còn nhạy với nhóm aminoglycoside 98,73%, 88% với fosfomycin.
- NKĐTN nhạy 50% đối với nhóm beta-lactam kết hợp với ức chế beta- lactamase.
This article discusses various antibiotics used in clinical settings, including Tigecycline, Rifampicin, Amikacin, Meropenem, Ertapenem, Vancomycin, Linezolid, Imipenem, Tobramycin, Fosfomycin, Piperacillin-Tazobactam, Nitrofurantoin, and Ticaclavu It also covers Gentamicin, Cefotaxime, Moxifloxacin, Piperacillin, Cefepime, Ceftazidime, Ampicillin-Sulbactam, Amoxicillin-Clavulanate, Oxacillin, Fusidic acid, Ceftriaxone, TMP-SMX, Levofloxacin, Ciprofloxacin, Cefazolin, Tetracycline, Erythromycin, Cefuroxime, Ampicillin, Clindamycin, and Penicillin The focus is on their clinical applications, effectiveness, and the importance of appropriate antibiotic selection in treating infections.
3.4.2 Tỉ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp:
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp
NKĐTN phức tạp NKĐTN đơn thuần
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic acid TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole Ticar – Clavu: Ticarcillin – Clavulanic acid.
- Có sự khác biệt tỉ lệ nhạy giữa NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức tạp, trong đó tỉ lệ nhạy của NKĐTN đơn thuần nhạy hơn NKĐTN phức tạp.
- Ở nhóm aminoglycoside (gentamycin, tobramycin, amikacin), tỉ lệ nhạy ở 2 nhóm NKĐTN gần tương đương nhau.
- Ở nhóm quinolone, NKĐTN đơn thuần nhạy khoảng 60-62% nhiều hơn so với NKĐTN phức tạp khoảng 34-36%.
Piperacillin – tazobactam và amoxicillin – clavulanic acid đều thuộc nhóm kháng sinh beta-lactam kết hợp với chất ức chế beta-lactamase Tuy nhiên, trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, amoxicillin – clavulanic acid cho thấy độ nhạy 100% đối với nhiễm khuẩn đơn thuần, trong khi chỉ đạt 40% đối với nhiễm khuẩn phức tạp.
- Ở nhóm cephalosporin, tỉ lệ nhạy của NKĐTN đơn thuần từ 47-76% và của NKĐTN phức tạp từ 23-75%.
- Nhóm kháng sinh carbapenem, NKĐTN đơn thuần có tỉ lệ nhạy 100% so với NKĐTN phức tạp là khoảng 84-95%.
- Fosfomycin có tỉ lệ nhạy ở NKĐTN đơn thuần là 80% và NKĐTN phức tạp là 90%.
- Kháng sinh vancomycin có tỉ lệ nhạy 92,31% trong NKĐTN phức tạp và100% trong NKĐTN đơn thuần.
3.4.3 Tỉ lệ nhạy cảm của các kháng sinh theo men ESBL
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ nhạy kháng sinh theo men ESBL
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole.
- Tỉ lệ nhạy còn cao của nhóm carbapenem, fosfomycin trong nhóm ESBL (-) và ESBL (+) là trên 90%.
- Trong nhóm aminoglycoside, amikacin có độ nhạy trên 98% ở 2 nhóm; tobramycin có sự khác biệt giữa 2 nhóm với ESBL (-) có tỉ lệ nhạy 98,25% còn ESBL (+) là 82,26%.
- Nhóm quinolone độ nhạy với VK tiết ESBL (+) có tỉ lệ nhạy 19-22% và ESBL (-) 50-56%.
- Nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đối với VK tiết ESBL (+) hầu như không còn nhạy nhưng với ESBL (-) tỉ lệ nhạy cao trên 75%.
- Đối với nhóm kháng sinh beta-lactam kết hợp với chất ức chế beta-lactamase, với nhóm ESBL (-) nhạy 50% và nhóm ESBL (+) nhạy khoảng 48-66%.
3.4.4 Tỉ lệ nhạy cảm của kháng sinh:
3.4.4.1 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gram âm:
+ Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E coli (n = 120)
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E coli
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole.
- Vi khuẩn E coli còn nhạy với nhóm carbapenem (imipenem, ertapenem, meropenem) trên 98%, amikacin 99,17%.
- Vi khuẩn E coli có tỉ lệ nhạy thấp với nhóm quinolone (ciprofloxacin với 34,17% và levofloxacin với 37,82%).
- Đối với nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 cho thấy tỉ lệ nhạy thấp với
- Vi khuẩn E coli còn nhạy với fosfomycin 95,24%.
- Vi khuẩn E coli còn nhạy với nhóm beta-lactam phối hợp chất ức chế beta- lactamase 51-60%.
+ Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp (n = 13)
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp.
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole
- Vi khuẩn Klebsiella spp nhạy với meropenem 100%, imipenem 75% và ertapenem 66,67%
- Trong nhóm aminoglycoside, vi khuẩn Klebsiella spp nhạy với amikacin 100%, gentamicin 75% và tobramycin 61,54%
- Vi khuẩn Klebsiella spp còn nhạy cao với fosfomycin với tỉ lệ nhạy 100%
- Vi khuẩn Klebsiella spp nhạy cảm thấp với nhóm quinolone trong đó ciprofloxacin 30,77% và levofloxacin 38,46%
- Vi khuẩn Klebsiella spp còn nhạy với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong đó ceftriaxone nhạy 58,33%, ceftazidime 61,54%
- Vi khuẩn Klebsiella spp nhạy kém với nhóm beta-lactam kết hợp chất ức chế beta-lactamase 27,27%
+ Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Proteus mirabilis (n = 12)
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Proteus mirabilis
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole
- Vi khuẩn Proteus mirabilis còn nhạy với ertapenem 100%, nhạy kém với imipenem chỉ 41,67%, với amikacin 100%
- Vi khuẩn Proteus mirabilis còn nhạy với nhóm quinilone có tỉ lệ nhạy
- Vi khuẩn Proteus mirabilis còn nhạy với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với tỉ lệ 54,55-58,33%
- Ở nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase vi khuẩn
Proteus mirabilis có tỉ lệ nhạy 63,64%
+ Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (n = 5)
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam
- Vi khuẩn Pseudomonas spp nhạy với tobramycin 100%, amikacin 80% và gentamicin nhạy 60%
- Vi khuẩn Pseudomonas spp nhạy với nhóm quinolone 40%
- Đối với nhóm carbapenem vi khuẩn Pseudomonas spp có tỉ lệ nhạy 80%
- Nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có tỉ lệ nhạy với Pseudomonas spp 75%
+ Tỉ lệ nhạy kháng sinh của VK Staphylococcus coagulase negative
Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của VK Staphylococcus spp
Ghi chú: TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole
- Vi khuẩn Staphylococcus spp còn nhạy cao với vancomycin 100%, teicoplanin 100%, gentamicin 100%
- Vi khuẩn Staphylococcus spp còn nhạy cao với ciprofloxacin 100%
+ Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus spp
Biểu đồ 3.18: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của Enterococcus spp
- Vi khuẩn Enterococcus spp nhạy teicoplanin 100%, vancomicin 85,71%
- Vi khuẩn Enterococcus spp nhạy với ampicillin 100%, tigecycline 100%, ciprofloxacin 57,14%
3.4.4.2 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL:
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy có 72 TH vi khuẩn gram (-) tiết men ESBL (E coli: 67/120 TH, Klebsiella: 5/13 TH)
Biểu đồ 3.19: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic acid TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole
- Vi khuẩn gram (-) tiết men ESBL (+) còn nhạy > 91% với nhóm carbapenem, amikacin 98,61%, fosfomycin 93,75%
- Đối với nhóm beta-lactam kết hợp chất ức chế beta-lactamase, vi khuẩn gram (-) tiết ESBL còn nhạy 48,53-66%
- Vi khuẩn gram (-) tiết men ESBL (+) không còn nhạy nhóm cephalosporin, nhạy cảm thấp với nhóm fluoroquinolone (19-22%)
+ Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E coli tiết men ESBL (n = 67)
Biểu đồ 3.20: Tỉ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E coli tiết ESBL
Ghi chú: Piper – Tazo: Piperacillin – Tazobactam Ampi – Sulbac: Ampicillin – Sulbactam Amox – Clavu: Amoxicillin – Clavulanic acid TMP – SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole Ticar – Clavu: Ticarcillin – Clavulanic acid
- Vi khuẩn E coli tiết men ESBL còn nhạy cao với nhóm carbapenem trên 96%, amikacin 98,51%, fosfomycin 93,75%
- Vi khuẩn E coli tiết men ESBL nhạy với nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase 52-66%
- Vi khuẩn E coli tiết men ESBL nhạy cảm thấp với nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm fluoroquinolone nhạy khoảng 20-23%
+ Đặc điểm vi khuẩn học trên nhóm bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu:
Trong tổng số 419 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), có 104 trường hợp (24,82%) liên quan đến sỏi đường tiết niệu Trong số này, có 47 trường hợp có kết quả cấy dương tính, trong đó vi khuẩn gram âm chiếm 46/47 trường hợp (tương đương 97,87%) và vi khuẩn gram dương chiếm 1/47 trường hợp (2,13%).
Bảng 3.27: Đặc điểm vi khuẩn gram (-) ở bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu
VK gram (-) Số TH (nF) Tỉ lệ (%)
- Nhóm bệnh nhân NKĐTN có sỏi đường tiết niệu, tỉ lệ gram (-) cao 97,87% trong đó E coli chiếm 65,21% và Proteus mirabilis chiếm 15,22%
+ Đặc điểm vi khuẩn học trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường, phụ nữ có thai và suy thận mạn:
- Nhóm bệnh nhân NKĐTN đi kèm đái tháo đường có 58/419 TH (13,84%), cấy (+) có 29/58 TH (50%), trong đó 20 TH nhiễm E coli có 13 TH ESBL (+)
- Nhóm phụ nữ có thai kèm theo NKĐTN có 6/419 TH (1,43%), trong đó 2
TH nhiễm E coli có 1 TH ESBL (+) còn nhạy với nhóm cephalosporin thế hệ 3
- Nhóm bệnh NKĐTN đi kèm suy thận mạn có 22/419 TH (5,37%), có 14 TH cấy (+) trong đó 7 TH nhiễm E coli có 5 TH vi khuẩn tiết men ESBL (+).
Kết quả điều trị kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ở phòng khám
Danh sách kháng sinh của khoa xét nghiệm Bệnh viện Nhân Dân Gia Định còn hạn chế về kháng sinh đường uống, gây khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm chủ yếu dựa vào kháng sinh đồ có thể không đảm bảo chính xác trong lâm sàng.
Qua kết quả nghiên cứu, có 234/419 TH (55,85%) được sử dụng kháng sinh kinh nghiệm và chưa có kết quả cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ
Biểu đồ 3.21: Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ở phòng khám
Ghi chú: Nhóm cephalosporin 2 và 3 (cefaclor, cefuroxime, cefdinir, cefixime, cefpodoxime); nhóm quinolone (ciprofloxacin, levofloxacin)
- Kháng sinh kinh nghiệm được dùng nhiều là nhóm cephalosporin thế hệ 3 (84,18%), nhóm quinolone (5,06%), fosfomycin (3,8%)
FosfomycinNhóm quinoloneNhóm cephalosporin 3
Biểu đồ 3.22: Kháng sinh phối hợp trong điều trị NKĐTN theo kinh nghiệm
- Trong các sự phối hợp kháng sinh thì sự phối hợp giữa kháng sinh nhóm beta-lactam với nhóm quinolone được sử dụng nhiều nhất 88,16%
Bảng 3.28: Số loại kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng
Số loại kháng sinh Số TH Tỉ lệ (%)
- Phần lớn bệnh nhân được sử dụng 1 loại kháng sinh 158/234 TH chiếm tỉ lệ 67,52% và số bệnh nhân dùng 2 loại chiếm 32,48%
Qua nghiên cứu có 175 TH cấy (+) được làm kháng sinh đồ có 92 TH điều trị kháng sinh kinh nghiệm chiếm tỉ lệ 52,57%
Quinolone + Metronidazole Ampicillin-Sulbactam + Quinolone
Bảng 3.29: Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm theo kháng sinh đồ
Kháng sinh kinh nghiệm Số TH Tỉ lệ (%)
Chú thích về kháng sinh trong kháng sinh đồ bao gồm các loại như sau: 1 (kháng sinh kinh nghiệm nhạy), 1* (kháng sinh kinh nghiệm cùng nhóm nhạy), 2 (kháng sinh kinh nghiệm kháng), 2* (kháng sinh kinh nghiệm cùng nhóm kháng), và 3 (kháng sinh kinh nghiệm trung gian hoặc không ghi nhận).
- Việc điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu một loại kháng sinh có 66/92
- Tỉ lệ dùng kháng sinh kinh nghiệm phù hợp kháng sinh đồ thực sự chỉ 4,84%
- Nếu tính gộp với tất cả trường hợp kháng sinh kinh nghiệm cùng nhóm kháng sinh nhạy trên kháng sinh đồ thì tỉ lệ này lên tới 61,29%
- Tỉ lệ dùng kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp kháng sinh đồ là 33,87%
Tỉ lệ kháng sinh không rõ nhạy hay không có trong kháng sinh đồ chiếm tỉ lệ 4,84%
Bảng 3.30: Sự kết hợp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp theo kháng sinh đồ
Kháng sinh kinh nghiệm Số TH Tỉ lệ (%)
- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu kết hợp hai loại kháng sinh có 26/92
- NKĐTN dùng kháng sinh kết hợp phù hợp theo kháng sinh đồ thực sự là 38,46%
Tổng hợp tất cả các trường hợp kháng sinh kinh nghiệm cùng nhóm kháng sinh nhạy cảm theo kháng sinh đồ, cũng như nhóm kháng hay trung gian, cho thấy tỷ lệ thành công đạt 57,69%.
Tỉ lệ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm kết hợp không phù hợp hoặc không rõ về độ nhạy hay kháng sinh đồ đạt 42,31% Đặc biệt, tỉ lệ kháng sinh không rõ độ nhạy hoặc không có trong kháng sinh đồ chiếm 0%.
Nhận xét kết quả chung:
Trong tổng số 175 trường hợp cấy (+) được thực hiện kháng sinh đồ, có 92 trường hợp được điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Kết quả cho thấy 56/92 trường hợp (60,87%) nhận được điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, trong khi 36/92 trường hợp (39,13%) không phù hợp với kháng sinh đồ Sự phù hợp của kháng sinh kinh nghiệm với kháng sinh đồ được xác định khi kháng sinh sử dụng có độ nhạy tương ứng hoặc thuộc cùng nhóm nhạy với kháng sinh đồ.
Thời gian điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày Tại các phòng khám, việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không phân biệt giữa nhiễm khuẩn đơn giản và nhiễm khuẩn phức tạp, cả về liều lượng lẫn thời gian sử dụng.
Đánh giá tình hình tái khám sau điều trị
Qua nghiên cứu 419 TH NKĐTN được điều trị kháng sinh kinh nghiệm thời gian từ 1 đến 2 tuần có 309 TH tái khám (73,75%) và 110 TH không tái khám (26,25%)
Trong 110 TH không tái khám có 31 TH cấy (+) và 79 TH cấy (-), có 34 TH NKĐTN đơn thuần và 76 TH NKĐTN phức tạp
Bảng 3.31: Số TH bệnh nhân không tái khám sau điều trị kháng sinh kinh nghiệm
BN không tái khám TH (%) Cấy nước tiểu (+)
Số TH kháng sinh kinh nghiệm phù hợp (%)
*: phép kiểm Chi bình phương
- Số BN có NKĐTN đơn thuần không tái khám (39,08%) chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm NKĐTN phức tạp (22,89%) sau điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ 1 đến 2 tuần
Trong số 309 TH tái khám có 91 TH được làm TPTNT có bạch cầu niệu (+) ≥
10 bạch cầu/àL chiếm tỉ lệ 61,54% (56/91 TH) và nitrit (+) 18,68% (17/91 TH)
Trong số 309 TH tái khám có 253 TH tiếp tục điều trị ngoại trú và 56 TH nhập viện điều trị nội trú
Trong số 56 trường hợp tái khám để nhập viện điều trị nội trú nhằm giải quyết các yếu tố phức tạp và tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu, có 46 trường hợp cấy (+) và 10 trường hợp cấy (-) Thời gian điều trị kháng sinh trung bình cho các bệnh nhân này là từ 1 đến 2 tuần ở ngoại trú.
Trong số 253 TH tiếp tục điều trị ngoại trú có 98 TH cấy (+) và 155 TH cấy (-) Cụ thể, có 79 TH (31,23%) được xét nghiệm TPTNT
Bảng 3.32: So sánh kết quả TPTNT trước và sau điều trị kháng sinh kinh nghiệm Đặc điểm Trước điều trị
Sau điều trị nhập viện (n, %)
Sau khi điều trị ngoại trú từ 1 đến 2 tuần, NKĐTN cho thấy hiệu quả lâm sàng rõ rệt, với sự giảm đáng kể trong xét nghiệm bạch cầu niệu và nitrit so với trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm.
Bảng 3.33: Đánh giá bệnh nhân tái khám sau điều trị kháng sinh kinh nghiệm
BN tái khám sau điều trị TH (%) Cấy
Số TH kháng sinh kinh nghiệm phù hợp (%)
*: phép kiểm Chi bình phương
Trong nghiên cứu về NKĐTN, 57,89% trường hợp được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần và đã được kéo dài thêm 1 tuần Những trường hợp không đáp ứng với phương pháp này sẽ chuyển sang điều trị theo kháng sinh đồ trong khoảng thời gian từ 1 đến 2 tuần.
Trong điều trị NKĐTN phức tạp, 24,8% bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng sinh thêm 1 tuần Đối với những trường hợp không phù hợp với kháng sinh kinh nghiệm, bệnh nhân sẽ được chuyển sang điều trị theo kháng sinh đồ trong khoảng thời gian từ 1 đến 2 tuần.
