Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư lưỡi tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh từ 2021 đến 2022

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---oOo---LÂM TUẤN HIỆP KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2021 ĐẾN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÂM TUẤN HIỆP

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2021 ĐẾN 2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÂM TUẤN HIỆP

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2021 ĐẾN 2022

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS VÕ HIẾU BÌNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lâm Tuấn Hiệp

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 GIẢI PHẪU HỌC 4

1.1.1 Mô tả chung 4

1.1.2 Cấu tạo lưỡi 7

1.1.3 Động mạch của lưỡi 8

1.1.4 Tĩnh mạch của lưỡi 8

1.1.5 Thần kinh của lưỡi 8

1.1.6 Bạch huyết vùng lưỡi 8

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ LƯỠI 9

1.2.1 Xuất độ 9

1.2.2 Tuổi và giới 9

1.2.3 Yếu tố nguy cơ 9

1.3 BỆNH HỌC 10

1.3.1 Đại thể 10

1.3.2 Vi thể 10

1.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN 11

1.4.1 Bướu nguyên phát 11

1.4.2 Di căn hạch 11

1.5 CHẨN ĐOÁN 14

1.5.1 Lâm sàng 14

1.5.2 Các phương tiện chẩn đoán 15

1.5.3 Xếp hạng TNM theo AJCC 2018 17

1.5.4 Tiên lượng 22

1.5.5 Tái phát 23

1.6 ĐIỀU TRỊ 23

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 23

1.6.2 Phẫu thuật 24

1.6.3 Xạ trị 27

1.6.4 Hoá trị 28

1.6.5 Điều trị nhắm trúng đích 28

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29

2.2 THỜI GIAN 29

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29

2.4 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.5 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 29

2.6 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 29

2.6.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 29

2.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.7 CÁC BIẾN SỐ 30

2.8 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 35

Bước 1 35

Bước 2 36

Bước 3 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH CHUNG, LÂM SÀNG UNG THU LƯỠI 37

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THU LƯỠI TRÊN CT SCAN 44

3.2.1 Đặc điểm khối u trên CT scan 44

3.2.2 Đặc điểm hạch cổ trên CT scan 49

3.3 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ LƯỠI TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 52

3.3.1 Đặc điểm khối u 52

3.3.2 Đặc điểm di căn hạch trên giải phẫu bệnh 56

3.3.3 Khảo sát một số yếu tố liên quan tới di căn hạch của bệnh nhân 59

3.4 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ LƯỠI 64

3.4.1 Đánh giá giai đoạn T trên lâm sàng theo AJCC 8 th 64

3.4.2 Đánh giá giai đoạn N trên giải phẫu bệnh theo AJCC 8 th 65

3.4.3 Đánh giá di căn xa 65

3.4.4 Đánh giá giai đoạn theo AJCC 8 th 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG 67

4.1.1 Tuổi 67

4.1.2 Giới 68

4.1.3 Yếu tố nguy cơ 68

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 70

4.2 ĐẶC ĐIỂM TRÊN CT SCAN 72

4.2.1 Đặc điểm khối u 72

4.2.2 Đặc điểm hạch cổ trên CT scan 75

4.3 ĐẶC ĐIỂM TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 77

4.3.1 Loại mô học 77

4.3.2 Độ biệt hoá 78

4.3.3 Độ sâu xâm lấn trên giải phẫu bệnh (p-DOI) 79

4.3.6 Khảo sát một số yếu tố liên quan tới di căn hạch của bệnh nhân 83

4.4 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN THEO AJCC 8th 84

KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

ANH-VIỆT

Hiệp hội ung thư Hoa Kì

Chụp cắt lớp vi tính

Độ sâu xâm lấn khối u

Độ sâu xâm lấn khối u đo trên hình ảnh học

Độ sâu xâm lấn khối u đo trên giải phẫu bệnh

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các nhóm hạch cổ 12

Bảng 1.2: Đánh giá khối u nguyên phát theo AJCC 8th 37 18

Bảng 1.3: Đánh giá di căn hạch theo AJCC 8th 37 19

Bảng 1.4: Đánh giá di căn xa theo AJCC 8th37 19

Bảng 1.5: Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC 8th37 20

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi trong nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Đặc điểm nhóm tuổi trong nghiên cứu 38

Bảng 3.3: Đặc điểm giới tính trong nghiên cứu 39

Bảng 3.4: Yếu tố nguy cơ trong mẫu nghiên cứu được phân tầng theo giới tính (N=36) 41

Bảng 3.5: Thời gian phát hiện khối u 42

Bảng 3.6: Triệu chứng khởi phát 43

Bảng 3.7: Vị trí khối u 43

Bảng 3.8: Hình ảnh khối u qua khám lâm sàng 44

Bảng 3.9: Phân nhóm đường kính u lớn nhất trên CT scan 44

Bảng 3.10: Đường kính khối u lớn nhất (mm) 45

Bảng 3.11: Ranh giới u trên CT scan 46

Bảng 3.12: Tính chất u trên CT scan 46

Bảng 3.13: Xâm lấn mô xung quanh trên CT scan 47

Bảng 3.15: Giá trị độ sâu xâm lấn DOI trên CT scan (r-DOI) (mm) 48

Bảng 3.16: Phân nhóm r-DOI 48

Bảng 3.17: Tỉ lệ giá trị r-DOI làm thay đổi giai đoạn T 49

Bảng 3.18: Tỉ lệ nghi ngờ hạch di căn trên CT scan 49

Bảng 3.19: Nhóm hạch nghi ngờ di căn trên CT scan (N=17) 50

Bảng 3.20: Vị trí hạch trên CT scan (N=17) 50

Bảng 3.21: Tính chất hạch trên CT scan (N=17) 51

Bảng 3.22: Loại mô học 52

Bảng 3.23: Độ biệt hoá 53

Bảng 3.24: Độ lan rộng của khối u trên giải phẫu bệnh 53

Bảng 3.25: Tỉ lệ đo được p-DOI 54

Bảng 3.26: Giá trị p-DOI 54

Bảng 3.27: Phân nhóm p-DOI 55

Bảng 3.28: Tỉ lệ p-DOI làm thay đổi chẩn đoán T 55

Bảng 3.29: Di căn hạch trên giải phẫu bệnh 56

Bảng 3.30: Số lượng hạch di căn trên giải phẫu bệnh 57

Bảng 3.31: Vị trí hạch di căn 57

Bảng 3.32: Nhóm hạch di căn (N=17) 58

Bảng 3.33: Di căn hạch cổ âm thầm 58

Bảng 3.37: Đánh giá giai đoạn theo AJCC 8th 66

Bảng 4.1:So sánh đường kính khối u giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.2: So sánh giá trị r-DOI trong một số nghiên cứu 74

Bảng 4.3: So sánh đặc điểm di căn hạch cổ khảo sát trên hình ảnh học 75

Bảng 4.4: So sánh độ biệt hoá giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.5: So sánh giá trị p-DOI trong một số nghiên cứu 79

Bảng 4.6: So sánh đặc điểm di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh 82

Bảng 4.7: So sánh đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC 8th giữa các nghiên cứu 84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.4: Kích thước u lớn nhất đo trên CT scan 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Phân bố và hình dạng của 4 loại nhú lưỡi 5

Hình 1.2: Mặt lưng lưỡi 6

Hình 1.3: Hạch vùng cổ 13

Hình 1.4: Phân bố của dây thần kinh sinh ba 14

Hình 1.5: Sự khác biệt giữa độ dày khối u và độ sâu xâm lấn khối u trên hình ảnh siêu âm Chú thích: TT: độ dày khối u DOI: độ sâu xâm lấn khối u Nguồn: Bulbul, M G và cs38 22

Hình 1.6: Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi 25

MỞ ĐẦU

Ung thư lưỡi là u ác tính nguyên phát tại lưỡi và cũng là loại ung thư thườnggặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng Theo GLOBOCAN 2020, trênthế giới có khoảng 377.713 ca mắc mới và 177.757 ca tử vong do ung thưkhoang miệng với tỉ lệ nam nữ khoảng 2,3:1.1,2 Tại Việt Nam ghi nhận cókhoảng 2152 ca mắc mới và 1099 ca tử vong do ung thư khoang miệng.1 Ungthư lưỡi thường gặp ở lứa tuổi trung niên và người lớn tuổi Tuy nhiên trongnhững năm gần đây, một số khu vực có sự tăng lên ở giới nữ, người trẻ hoặcphối hợp cả hai.2 Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là hút thuốc lá và uốngrượu.3,4

Chẩn đoán ung thư lưỡi cần dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chẩnđoán hình ảnh (Cắt lớp vi tính-CT scan; cộng hưởng từ - MRI hàm mặt) và đặcbiệt, chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học.5

Theo một phân tích đoàn hệ tại trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering,

tỉ lệ sống còn sau 5 năm của ung thư lưỡi khoảng 63% Giai đoạn lâm sàng khibệnh nhân tới khám là một yếu tố tiên lượng sống còn quan trọng, trong đó dicăn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.3 Di căn hạch có thể được đánhgiá bằng thăm khám lâm sàng, hình ảnh học CT scan hoặc MRI trước mổ vàgiải phẫu bệnh trong và sau khi mổ.6,7 Ngoài ra một số yếu tố mô học trong giảiphẫu bệnh cũng hỗ trợ góp phần tiên lượng cho bệnh nhân như độ sâu xâm lấncủa khối u, bờ phẫu thuật dương tính, xâm lấn vỏ bao thần kinh và xâm lấn vỏbao hạch.3

sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chưa cao.5 Do đó, để góp phần tìm

hiểu thêm về bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Góp phần khảo sát lâm sàng, CT scan và giải phẫu bệnh trên bệnh nhân ung thư lưỡi tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 2021 đến 2022”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư lưỡi

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư lưỡi

2 Khảo sát đặc điểm trên CT scan, giải phẫu bệnh của ung thư lưỡi và một

số yếu tố liên quan với tỉ lệ di căn hạch của bệnh nhân

Hình 1.1: Phân bố và hình dạng của 4 loại nhú lưỡi

Nguồn:

https://www.alamy.com/stock-photo-illustration-detailing-the-four-types-of-lingual-papilla-and-where-103992311.html

a) Nhú dạng đài (circumvallate/vallate papillae)

Là những nhú phẳng, nổi rõ, được bao quanh bởi các rãnh Có khoảng 8-12nhú dạng đài, nằm ngay phía trước rãnh tận cùng Các ống của tuyến dưới lưỡitiết ra lipase vào các rãnh xung quanh này để giúp cho quá trình tiêu hoálipid.7,11

b) Nhú dạng lá (foliate papillae)

Bề mặt trên của ác nhú dạng lá chính là những nếp gấp nhỏ của niêm mạc.10

c) Nhú dạng sợi (filiform papillae)

Nguồn: Bài giảng giải phẫu học tập 1, 2013 9

1.1.1.2 Mặt dưới lưỡi (bụng lưỡi)

Bụng lưỡi tiếp giáp với sàn miệng, 2 bờ bên tiếp giáp với cung răng, niêmmạc mỏng, trơn và không có gai Ở giữa có hãm lưỡi, hai bên hãm có cục dướilưỡi, tại đây có ống tiết của tuyến nước bọt dưới hàm.8,9

1.1.1.3 Rễ lưỡi

Lưỡi dính vào mặt trên nắp thanh môn bởi ba nếp, một nếp giữa và hai nếp

lũng nắp thanh môn Ở dưới lớp niêm mạc của mặt lưng rễ lưỡi sau rãnh chữ V

có nhiều nang bạch huyết, còn gọi là hạnh nhân lưỡi.9

1.1.2 Cấu tạo lưỡi

Gồm có khung lưỡi và các cơ lưỡi.9

1.1.2.1 Khung của lưỡi

Gồm xương móng và các cân Các cân gồm có cân lưỡi và vách lưỡi.9

a) Cân lưỡi

Nằm theo mặt phẳng đứng ngang, phía dưới bám vào bờ trên xương móng,

từ đó đi thẳng lên trên và lẫn vào bề dày của lưỡi

a) Nhóm cơ nội tại

Thường bám vào khung lưỡi và tận hết trong lưỡi, gồm có: các cơ dọc lưỡitrên và dưới, cơ ngang lưỡi và cơ thẳng lưỡi Riêng cơ dọc lưỡi là một cơ lẻ,các cơ khác đều là cơ chẵn.9

1.1.3 Động mạch của lưỡi

Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài Động mạch lưỡi cho 2 nhánhbên là nhánh trên móng và các nhánh lưng lưỡi; cho 2 nhánh tận là động mạchdưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu.8

1.1.4 Tĩnh mạch của lưỡi

Gồm tĩnh mạch lưng lưỡi, tĩnh mạch dưới lưỡi, tĩnh mạch lưỡi sâu Các tĩnhmạch này đổ về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch dưới đòn, sau đó tạo thành tĩnhmạch mặt chung.7

1.1.5 Thần kinh của lưỡi

1.1.5.1 Chi phối vận động

Thần kinh hạ thiệt (XII) vận động cho các cơ lưỡi trừ cơ khẩu cái lưỡi (đámrối họng).12

1.1.5.2 Chi phối cảm giác

Ở 2/3 trước lưỡi: dây thần kinh lưỡi (là nhánh của thần kinh sinh ba (làmnhiệm vụ cảm giác thân thể và thần kinh thừng nhĩ (là nhánh của thần kinhtrung gian) làm nhiệm vụ cảm giác vị giác

Ở 1/3 sau lưỡi: các dây thần kinh mặt, thần kinh thiệt hầu, thần kinh langthang làm nhiệm vụ cảm giác vị giác lẫn thân thể.8

1.1.6 Bạch huyết vùng lưỡi

Dẫn lưu bạch huyết lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối dưới niêm mạc,trong cơ và hai bên bờ lưỡi, là cơ sở cho di căn hạch đối bên Mạch lymphô ởđầu lưỡi đổ vào hạch dưới cằm và hạch cảnh thấp, mạch lymphô ở thân lưỡi đổvào các hạch dưới hàm, các hạch hầu trong rãi rác từ cơ nhị thân đến cơ vai

móng, đến các hạch chính ở ngay dưới bờ sau cơ nhị thân Đối với các ung thưlưỡi càng nằm ở phía trước nguy cơ di căn hạch hầu càng thấp.13

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ LƯỠI

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

Mặc dù chưa chứng minh chắc chắn nguyên nhân ung thư hốc miệng nóichung và ung thư lưỡi nói riêng, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy ung thưhốc miệng có liên quan chặt chẽ tới các yếu tố bên ngoài Tác động của các tácnhân lên niêm mạc miệng khi hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, sang chấn lặp

đi lặp lại kéo dài, vệ sinh răng miệng kém được xem là nguồn sinh ung thưquan trọng nhất gây ra ung thư hốc miệng Ngày nay, người ta nhận thấy cómối liên quan mạnh giữa ung thư lưỡi và các yếu tố nguy cơ là rượu và thuốc

lá.4,15,16

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát

có liên quan tới việc sử dụng thuốc lá.7,17 Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăngnguy cơ mắc ung thư đầu cổ.7

Rượu là một yếu tố nguy cơ làm phát triển ung thư lưỡi nói riêng và ung thưkhoang miệng nói chung, mặc dù nó ít gây ung thư hơn thuốc lá.18

Những người sử dụng thuốc lá và rượu, các yếu tố nguy cơ này dường nhưhiệp đồng với nhau và làm tăng nguy cơ lên nhiều lần, cao hơn từ 30 đến 36lần đối với những người hút thuốc lá và uống rượu nhiều.7

Những người bị mất răng hoặc vệ sinh răng miệng kém cũng là một yếu tốnguy cơ cho ung thư khoang miệng.19 Một số tài liệu có đề cập tới việc dùngcác nước súc miệng có nồng độ cồn cao có thể là một yếu tố nguy cơ đối với

sự hình thành ung thư tế bào vảy ở khoang miệng, tuy nhiên điều này chưađược chứng minh.7

Hơn 94-95% là carcinoma tế bào vảy.14,20

Các dạng khác như sarcoma, melanoma ác rất hiếm gặp

1.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Sang thương phần ba giữa xâm nhiễm cơ lưỡi và trễ hơn xâm nhiễm sànmiệng bên

Sang thương phần ba sau phát triển vào cơ lưỡi, sàn miệng, trụ trước amidal,đáy lưỡi và rãnh lưỡi amidan Sang thương phần ba sau diễn tiến giống ung thưđáy lưỡi hơn, tỉ lệ di căn hạch cao hơn so với ung thư hai phần ba trước.6

Ung thư lan rộng, xâm nhiễm sâu vào mô bên dưới gây hạn chế cử động lưỡihoặc bất động lưỡi.6

1.4.2 Di căn hạch

Tế bào ung thư theo đường bạch mạch di căn đến hạch cổ thường gặp trongung thư lưỡi

Bảng 1.1: Các nhóm hạch cổ

Nguồn: L ymph node levels (illustration) | Radiology Case | Radiopaedia.org 21

Nguy cơ di căn tuỳ thuộc vào đặc điểm u nguyên phát: hình thái u, kíchthước u; tình trạng xâm lấn cơ, mạch máu hay thần kinh, độ biệt hoá u, đặc biệtnhiều nghiên cứu gần đây cho thấy độ sâu xâm lấn của u nguyên phát là yếu tốquan trọng trong tiên lượng di căn hạch cổ của ung thư lưỡi.22

Có báo cáo là khoảng 30% hạch di căn mặc dù chẩn đoán là “hạch cổ âmtính” trên lâm sàng.23

Tổn thương ở đầu lưỡi và đường giữa mặt lưng lưỡi có thể di căn hạch sanghai bên tới nhóm IA Tổn thương ở một bên chủ yếu sẽ lan đến hạch nhóm IB

và II cùng bên Thêm nữa, một số bài báo, tài liệu đã cảnh báo về nguy cơ “dicăn hạch nhảy cóc”-tình trạng di căn hạch tới nhóm III hoặc IV mà không có

di căn hạch tới nhóm I, II như thông thường Hiện tượng này là hoàn toàn cóthể về mặt giải phẫu, khối u có thể lan tới hạch ở nhóm IV mà không cần quatam giác trên móng, theo tác giả Rouviere.24 Byers và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ

“di căn hạch nhảy cóc” là 15,8% trong một loạt 270 trường hợp ung thưlưỡi.15,25,26

Đa số di căn xa xảy ra trong 2-3 năm đầu, 50% được phát hiện trong 9 tháng,80% trong hai năm, 90% trong ba năm đầu.6

1.5 CHẨN ĐOÁN

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Tổn thương giai đoạn sớm thường không đau, không triệu chứng mộtkhoảng thời gian dài

- Đau khu trú ở lưỡi tại vị trí loét

- Đau một bên tai: do dây thần kinh chung cung cấp cho lưỡi (dây lưỡi) vàtai (TK tai thái dương) từ nhánh hàm dưới của TK sinh ba

Hình 1.4: Phân bố của dây thần kinh sinh ba

Nguồn: Đặc điểm đau dây thần kinh số V | tuc/thong-tin-suc-khoe/suc-khoe-tong-quat/dac-diem-dau-day-kinh-so-v/

https://www.vinmec.com/vi/tin Một khối u trong miệng

- Nổi hạch ở cổ

1.5.1.2 Triệu chứng thực thể

- Khám lưỡi:

o Giai đoạn sớm: Có thể thấy ở lưỡi một điểm nổi phồng với sự thay đổimàu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấytổn thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường

o Muộn: Ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát triểnnhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được.5,14,29

- Khám hạch:

o Hạch thường xuất hiện sớm Khoảng 40-50% các trường hợp có hạchngay từ lần khám đầu tiên, trong đó ¾ là hạch di căn (còn lại có thể là hạchphản ứng) Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếm gặp cách hạch cảnhgiữa và dưới.5,14,29

1.5.2 Các phương tiện chẩn đoán

1.5.2.1 Sinh thiết

Là phương tiện chẩn đoán xác định

Sinh thiết sang thương qua ngả miệng dưới gây tê tại chỗ bằng kìm bấm tayhay bằng dao.6

Chỗ lấy tốt nhất là rìa sang thương tiếp giáp mô lành và mô u.16

Chẩn đoán giải phẫu bệnh là bắt buộc để chẩn đoán, qua đó cũng giúp choviệc tiên lượng và dự đoán mức độ đáp ứng với điều trị.3

Ung thư thứ hai trên các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổkhông phải là hiếm gặp, đặc biệt là ở những bệnh nhân hút thuốc.15,30 Nội soiTai Mũi Họng, thậm chí có thể soi thực quản hoặc phế quản là chỉ định cầnthiết nếu bệnh nhân có triệu chứng liên quan nhằm tìm kiếm tổn thương ungthư thứ hai trên đường hô hấp và tiêu hoá.5,7,31

Trong nhiều trường hợp, hai công cụ này cung cấp bổ sung thông tin lẫnnhau

1.5.2.4 Siêu âm

- Siêu âm phát hiện hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn găn, các vị trí khác trong ổbụng

1.5.2.5 Cận lâm sàng khác hỗ trợ

- Xquang ngực thẳng/CT scan ngực: đánh giá di căn phổi

o Nếu có nghi ngờ về di căn xa: như ung thư tái phát, khối u nguyên phátlớn, di căn hạch lan rộng Mặc dù vậy thường ít được sử dụng trong lầnđầu điều trị.

o Giúp lập kế hoạch điều trị tốt hơn, đánh giá kết quả điều trị, theo dõiphát hiện tái phát di căn

• Phân biệt tổn thương tái phát và các thay đổi tổ chức liên quan đếnđiều trị tia xạ, giúp nhanh chóng chẩn đoán tái phát

• Xác định trường chiếu xạ chính xác hơn do tránh được hạn chế của

CT scan và MRI dễ đánh giá nhầm tổn thương viêm là ung thư 6,15,32

1.5.3 Xếp hạng TNM theo AJCC 2018

1.5.3.1 Những điểm mới trong bảng phân loại theo AJCC 8 th

Chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa trên xếp hạng của AJCC 8th Sự xếp loại giaiđoạn của AJCC 8th có 2 sự thay đổi quan trọng 6,33-35:

- Đưa mức độ xâm lấn theo chiều sâu của khối u (depth of invasion-DOI)vào xếp giai đoạn T

- Sử dụng mức độ xâm lấn vỏ bao (extranodol extension–ENE) vào xếp loạigiai đoạn di căn hạch cổ

Độ sâu xâm lấn là một tiêu chí mới được đưa vào AJCC 8th để giúp đánh giágiai đoạn khối u xâm lấn tại chỗ Yếu tố này có giá trị tiên lượng cao, và có thểxác định qua hình ảnh học trước mổ như CT scan/MRI hoặc PET-CT(radiological DOI/r-DOI) hoặc qua giải phẫu bệnh sau mổ (pathological DOI/p-DOI).36

Cụ thể:

Bảng 1.2: Đánh giá khối u nguyên phát theo AJCC 8th 37

Tx Không đánh giá được u nguyên phát bằng lâm

Hoặc 2cm <đường kính ≤4cm và DOI ≤10mm

T3 Đường kính >4cm hoặc DOI >10mm

T4

T4a: khối u xâm lấn qua vỏ xương hàm trên hoặc

hàm dưới, xoang hàm hoặc da mặt

T4b: khối u xâm lấn cơ nhai, mỏm chân bướm

hoặc nền sọ hoặc bao động mạch cảnh trong

Bảng 1.3: Đánh giá di căn hạch theo AJCC 8th 37

Nx Không đánh giá chính xác được sự di căn hạch

N1 1 hạch duy nhất cùng bên đường tính ≤3cm và không

xâm lấn vỏ bao ENE(-)

N3b: hạch bất kì và có xâm lấn vỏ bao ENE(+)

Bảng 1.4: Đánh giá di căn xa theo AJCC 8th37

Mx Không đánh giá chính xác được di căn

xa

Bảng 1.5: Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC 8th 37

Giai đoạn 0 Tis N0 M0

IVb

Bất kỳ T, N3 M0T4b, N bất kỳ, M0

IVc

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.5.3.2 Ý nghĩa của độ sâu xâm lấn

Mặc dù giai đoạn lâm sàng trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trongviệc hướng dẫn điều trị, nhưng hình ảnh học và các khảo sát lâm sàng khác bịgiới hạn khả năng tiên đoán sự hiện diện của di căn hạch và nhu cầu nạo hạch

cổ Nếu hạch cổ âm tính trên những khảo sát trước mổ, thì vẫn có những nghiêncứu báo cáo tỉ lệ phát hiện hạch cổ dương tính trên giải phẫu bệnh Do đó nhiềunghiên cứu đã cố gắng tìm ra những giá trị trước mổ để tiên đoán sự tồn tại của

di căn hạch và kết cục của ung thư Độ dày của khối u và độ sâu xâm lấn là haiyếu tố được cân nhắc là có liên hệ với di căn hạch và sống còn.38,39

1.5.3.3 Cách xác định độ sâu xâm lấn (DOI)

Các phép đo độ sâu xâm lấn (DOI) cho phép xác định chính xác sau phẫuthuật bằng kết quả trên giải phẫu bệnh, nhưng các phương pháp đo DOI trước

mổ chưa có tiêu chuẩn rõ ràng Đánh giá trước mổ không được nhầm nhẫn giữahai thuật ngữ DOI và độ dày khối u.38

DOI là khoảng cách từ màng đáy niêm mạc bình thường liền kề đến điểmxâm lấn sâu nhất của khối u.38,40

Độ dày của khối u là khoảng cách từ bề mặt niêm mạc của khối u đến điểmxâm lấn sâu nhất Do đó, độ dày khối u lớn hơn DOI khi khối u dạng sùi/chồi

ra ngoài, tuy nhiên, DOI có thể lớn hơn với khối u loét

Các phương pháp đáng tin cậy và chính xác để xác định DOI trong chẩn đoánhình ảnh trước phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh luận.38,40

Hình 1.5: Sự khác biệt giữa độ dày khối u và độ sâu xâm lấn khối u trên

và IV), tỉ lệ sống còn giảm xuống dưới 40% 43 Sự hiện diện của hạch di cănlàm giảm thời gian sống sót của bệnh nhân có khối u nguyên phát nhỏ đi50%.41,42

Hầu hết bệnh nhân ung thư đầu cổ tại thời điểm chẩn đoán đã là giai đoạn IIIhoặc IV.37,44

1.5.5 Tái phát

Mặc dù được điều trị tích cực nhưng vẫn có sự tái phát của khối u nguyênphát trong khoang miệng Tái phát tại chỗ và tại vùng thường gặp ở khoảng80% các trường hợp điều trị ban đầu thất bại.45

Tỉ lệ di căn xa tăng lên khi bệnh tiến triển và những vị trí thường di căn làphổi, xương, gan Đây là lí do để sử dụng PET/CT để đánh giá sự di căn xa củaung thư ở những bệnh nhân có tái phát tiến triển Có 10-30% trường hợp bệnhnhân phát hiện có di căn xa tại thời điểm tử vong.46

1.6 ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Nguyên tắc điều trị

1.6.1.1 Mục tiêu điều trị

- Điều trị u nguyên phát

- Kiểm soát di căn vùng cổ (di căn hạch)

- Bảo tồn chức năng của lưỡi tối đa

1.6.1.2 Chỉ định điều trị

Việc điều trị phụ thuộc vào vị trí, độ lan rộng của khối u nguyên phát, tìnhtrạng hạch và có thể bao gồm 7,31,47:

- Phẫu thuật đơn thuần

- Xạ trị đơn thuần

pháp điều trị khối u nguyên phát Khi khối u được điều trị bằng xạ trị, hạchvùng “có nguy cơ” cũng được đưa vào trường điều trị Do tỉ lệ tử vong sau điềutrị phẫu thuật cắt u lưỡi nguyên phát thấp hơn so với xạ trị nên hầu hết cáchướng dẫn quốc tế đều khuyến cáo phẫu thuật là phương thức điều trị chính

7,48,49

1.6.2 Phẫu thuật

Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ toàn bộ tổn thương cùng với hạch cổ, hơnnữa còn giúp ta xác định mô bệnh học sau mổ giúp tiên lượng Tuy nhiên cóthể để lại hậu quả nặng nề, tạm thời hay vĩnh viễn, làm ảnh hưởng đến chứcnăng phát âm, nhai hoặc nuốt của lưỡi, nhất là trong trường hợp bệnh tiến triển.Trong khi đó, xạ trị có thể bảo tồn được chức năng nói và hình dạng của lưỡi,nhưng khả năng kiểm soát ung thư không phải lúc nào cũng đạt được với tất cảbệnh nhân Đối với giai đoạn sớm, phẫu trị hoặc xạ trị đơn thuần đều cho kếtquả sống còn như nhau, đối với giai đoạn muộn, việc lựa chọn phương phápđiều trị nào đầu tiên cần cân nhắc và phải phối hợp các phương pháp để nângcao hiệu quả điều trị 15

Nếu phẫu thuật, sau cắt bỏ sang thương nguyên phát cùng với mô lành quanhbướu sẽ gây khuyết hổng lưỡi Ngoại trừ những trường hợp sang thương sớmvới bướu nhỏ, có thể may khép sau cắt rộng bướu, các trường hợp còn lại phảitạo hình Tạo hình lưỡi ngoài mục đích đóng khuyết hổng giúp cho sự lành vếtthương được tốt, còn mục đích quan trọng hơn là phục hồi chức năng nói vànuốt 7

1.6.2.1 Phẫu thuật cắt lưỡi

Cắt lưỡi một phần: cắt một phần lưỡi, cắt bán phần lưỡi, cắt gần toàn bộ lưỡi

1.6.2.2 Đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi

- Cắt rộng qua ngả miệng

- Đường mổ cạnh mũi

- Đường mổ dưới cằm

- Mở xương hàm dưới có mở rộng sàn miệng 50,51

Hình 1.6: Một số đường vào trong phẫu thuật ung thư lưỡi

Nguồn: Essential of Head and Neck Oncology (1998) 52

1.6.2.3 Điều trị hạch cổ

Các phương pháp nạo hạch

N0: nhóm hạch có nguy cơ di căn là nhóm I-III  nạo hạch cổ chức năng:nạo hạch cổ trên cơ vai móng nhóm I,II,III là đủ.

N+: có nguy cơ di căn hạch cổ nhóm I-IV Hạch cổ nhóm V (hạch tam giác

cổ sau) hiếm khi gặp trong ung thư lưỡi nạo hạch cổ triệt căn

Vấn đề nạo hạch cổ trong ung thư giai đoạn sớm (T1,T2N0) còn đang cònbàn cãi.20,53-55 Theo một số nghiên cứu thì 20-50% trường hợp ung thư lưỡi giaiđoạn sớm có thể tiến triển thành di căn hạch 26 Nhiều tác giả báo cáo rằng chiếnlược “theo dõi thận trọng-watchful waiting” là đủ an toàn ở những khối u lưỡiT1 có DOI≤4mm hoặc độ mô học thấp 26,56 Tuy nhiên, nhiều tác giả kháckhuyến cáo nên nạo hạch cổ chọn lọc một bên gồm các nhóm hạch I-III ở tất

cả các bệnh nhân ung thư lưỡi Về vấn đề nạo hạch, cũng có nhiều tác giảkhuyên nên nạo hạch cổ nhóm I-IV ở những bệnh nhân ung thư N0 để giảmnguy cơ “di căn hạch nhảy cóc.”25,26

Có báo cáo là khoảng 30% hạch di căn mặc dù chẩn đoán là “hạch cổ âmtính” trên lâm sàng.23

Tình trạng di căn hạch được đánh giá bằng cả khám lâm sàng và hình ảnhhọc Mặc dù nếu đánh giá là N0 dựa trên cả hai yếu tố trên thì khoảng 20-40%bệnh nhân ung thư với N0 vẫn có di căn hạch vùng.31,57,58

1.6.2.4 Phẫu thuật tái tạo

PT tái tạo đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau phẫu thuật Sự pháttriển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả sau khi bỏ rộng ung thư đầu

cổ (dùng vạt cơ ngực lớn và vạt da vùng cổ) đã cho phép cắt rộng hơn bờ xungquanh ung thư và gia tăng tỉ lệ điều trị khỏi.3,31,59

1.6.2.5 Biến chứng phẫu thuật