Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân covid 19 tại bệnh viện dã chiến điều trị covid 19 thủ đức số 02 và các yếu tố liên quan

Các nghiên cứu quan sát lâm sàng hiện tại cho thấy SARS-CoV-2 gây ra bệnhcảnh đa dạng từ không có triệu chứng rõ ràng đến các bệnh cảnh nặng, nguy kịch nhưhội chứng suy hô hấp cấp tính A

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS LÊ MINH THUẬN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Huỳnh Thị Hương, là học viên Cao học Y học dự phòng khóa

2020-2022, tôi xin cam đoan: Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sựhướng dẫn của TS Lê Minh Thuận Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiêncứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin trong nghiêncứu là hoàn toàn trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

TP.Hồ Chí Minh, ngày……tháng……năm……

Tác giả luận văn

HUỲNH THỊ HƯƠNG

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC HÌNH iii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Bệnh COVID-19 4

1.2 Các nghiên cứu tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 và yếu tố liên quan 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3 Biến số 24

2.4 Thu thập dữ kiện 28

2.5 Xử lý số liệu 30

2.6 Nghiên cứu thử 31

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân 35

3.2 Tỉ lệ tử vong 43

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân 58

4.2 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân 67

4.3 Các yếu tố tiên lượng kết cục tử vong 68

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 80

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU KHAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Angiotensin converting

enzyme inhibitor

Ức chế men chuyển angiotensin

ARB Angiotensin II receptor

blockers

Chẹn thụ thể angiotensin

BUN Blood Urea Nitrogen Định lượng nồng độ Urê Nitơ có

trong máuCPAP Continuous positive airway

ECMO Extracorporeal membrane

oxygenation

Trao đổi oxi qua màng ngoài cơ thể

HFNC Heated and humidified

highflow oxygen cannula

Hệ thống oxy lưu lượng cao đượclàm ấm và ẩm qua canuyn mũi

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

YLD Years Lived with Disability Số năm sống bị mất do bệnh tậtYLL Year Life Lost Số năm sống bị mất do tử vong sớm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước 17

Bảng 3.1 Đặc điểm các ca bệnh chuyển viện (n=20) 34

Bảng 3.2 Đặc điểm nền của bệnh nhân (n=979) 36

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (n=979) 37

Bảng 3.4 Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân (n=979) 38

Bảng 3.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện (n=979) 39

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 40

Bảng 3.7 Các thủ thuật hỗ trợ hô hấp được thực hiện (n=979) 41

Bảng 3.8 Sử dụng thuốc kháng vi rút (n=979) 42

Bảng 3.9 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 (n=979) 43

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tử vong và các đặc điểm nền (n=979) 45

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tử vong và bệnh kèm theo (n=979) 46

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tử vong và triệu chứng (n=979) 47

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tử vong và diễn tiến lâm sàng (n-979) 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tử vong với nhiễm khuẩn bệnh viện (n=979) 50

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tử vong và cận lâm sàng 51

Bảng 3.16 Giá trị tiên đoán kết cục tử vong của chỉ số xét nghiệm 55

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tử vong và sử dụng thuốc ở bệnh nhân (n=979) 56

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tử vong và thủ thuật hỗ trợ hô hấp (n=976) 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân (n=979) 35

Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC của D-dimer trong tiên lượng kết cục tử vong 52

Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC của Urê trong tiên lượng kết cục tử vong 53

Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của eGFR trong tiên lượng kết cục tử vong 53

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của CRP trong tiên lượng kết cục tử vong 54

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của PCT trong tiên lượng kết cục tử vong 54

Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC của WBC trong tiên lượng kết cục tử vong 55

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tổng hợp nguyên tắc điều trị bệnh nhân COVID-19 15

Hình 1.2 Lưu đồ theo dõi và xử trí người bệnh COVID-19 16

Hình 2.1 Quy trình thu thập số liệu 29

Hình 3.1 Kết quả quá trình thu thập số liệu 33

Hình 3.2 Thời gian sống còn ở bệnh nhân 43

Hình 3.3 Thời gian sống còn hiệu chỉnh theo tuổi, giới 44

MỞ ĐẦU

Đại dịch COVID-19 với tác nhân truyền nhiễm là virus SARS- CoV-2, xuấthiện đầu tiên vào cuối năm 2019 tại thành phố Vũ Hán, bắt nguồn từ một nhóm người

bị viêm phổi không rõ nguyên nhân Sau đó nhanh chóng lan rộng, ngày 30/01/2020,

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) đưa ra cảnh báo tình trạng

y tế khẩn cấp toàn cầu và đến ngày 11/03/2020, “COVID-19” chính thức trở thànhđại dịch toàn cầu 1 Theo số liệu cập nhật ngày 19/10/2022, thế giới có hơn 600 triệu

ca mắc và hơn 6,5 triệu ca tử vong Riêng Việt Nam có gần 1,5 triệu ca mắc và hơn

43 nghìn ca tử vong Mặc dù tử vong đã giảm rõ rệt so với thới thời gian trước Tuynhiên, theo số liệu báo cáo vào tháng 9 năm 2022, mỗi tuần thế giới vẫn ghi nhận cóhơn 4 triệu ca mắc và khoảng 10 nghìn ca tử vong 2 Theo nhận định của Trung tâmKiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ đại dịch có thể chấm dứt, nhưngCOVID-19 vẫn là một bệnh truyền nhiễm có khả năng bùng phát trở lại mà các hệthống y tế và xã hội sẽ phải quản lý 3

Năm 2021, trước tình biến phức tạp của dịch, để giảm bớt áp lực và tránh lâynhiễm chéo cho các cơ sở y tế Sở Y tế TP Hồ Chí Minh quyết định thành lập cácbệnh viện dã chiến thu dung chỉ tiếp nhận điều trị cho các bệnh nhân COVID-19 theo

mô hình tháp 3 tầng Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-19 Thủ Đức số 02 trựcthuộc là Ủy ban nhân dân thành phố Thủ Đức, là một trong những bệnh viện thuộctầng 2 trong mô hình “tháp 3 tầng” tại TP Hồ Chí Minh Với quy mô 800 giường,trong đó có 60 giường hồi sức cấp cứu với 200 nhân viên 4

Các nghiên cứu quan sát lâm sàng hiện tại cho thấy SARS-CoV-2 gây ra bệnhcảnh đa dạng từ không có triệu chứng rõ ràng đến các bệnh cảnh nặng, nguy kịch nhưhội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và suy đa cơ quan dẫn đến kết cục tử vongcho bệnh nhân Điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng trong điều trị

và tiên lượng bệnh Việc đánh giá đặc điểm nền của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàngcùng với các xét nghiệm cận lâm sàng góp phần giúp tiên lượng bệnh nhân Từ đógiúp bác sĩ lâm sàng chủ động trong điều trị và phân loại bệnh nhân làm giảm gánhnặng trong điều trị bệnh nhân COVID-19 Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ

lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 tại Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-19 ThủĐức số 02 và các yếu tố liên quan”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 đang điều trị tại Bệnh viện Dã chiếnđiều trị COVID-19 Thủ Đức số 02 là bao nhiêu? Có mối liên quan giữa tử vong vàcác thông tin nền, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3/ Đánh giá mối liên quan giữa tử vong và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân

COVID-19 tại Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-COVID-19 Thủ Đức số 02

4/ Đánh giá mối liên quan giữa tử vong và đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhânCOVID-19 tại Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-19 Thủ Đức số 02

5/ Đánh giá mối liên quan giữa tử vong và điều trị ở bệnh nhân COVID-19 tại Bệnhviện Dã chiến điều trị COVID-19 Thủ Đức số 02

Thủ thuật hỗ trợ hô hấp

Oxy qua canulaThở oxy maskThở oxy mask túiCPAPHFNCThở máy nội khí quản

LÂM SÀNG Triệu chứng cơ năng

Ho, sốt, đau cơ, khó

thở, sổ mũi, nghẹt mũi,

tiêu chảy, mất ngủ, đau

họng, đau đầu, triệu

Nhiễm khuẩn bệnh viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh COVID-19

1.1.1 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh COVID-19 là SARS-CoV-2 thuộc nhóm Coronavirus.Coronavirus là một nhóm vi rút gây nhiễm trùng hô hấp và tiêu hóa cho nhiều loàiđộng vật khác nhau Trước đây, các loài coronavirus lưu hành ở người hầu hết chỉgây nhiễm trùng nhẹ; do đó coronavirus không được xem là có khả năng gây bệnhcao ở người Cho đến sau này, lần lượt vào năm 2002 và 2012, hai loại coronavirus

có nguồn gốc từ động vật xuất hiện ở người gây bệnh cảnh nghiêm trọng là hội chứng

hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV) và hội chứng hô hấp Trung Đông CoV) Khiến coronavirus mới nổi trở thành mối quan tâm sức khỏe cộng đồng mớitrong thế kỷ XXI 5

(MERS-Cho đến nay có bảy loài coronavirus được biết là gây bệnh cho người Bốnloại vi-rút - 229E, OC43, NL63 và HKU1 là các loài lưu hành phổ biến và thường chỉgây ra các triệu chứng cảm lạnh thông thường 6 SARS-CoV là tác nhân gây bùngphát dịch hô hấp cấp bắt nguồn tại Quảng Đông, Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002;sau đó nhanh chóng lan rộng sang các nước Châu Á, Châu Âu, Bắc Mỹ (tổng cộng

37 quốc gia, vùng lãnh thổ trong vòng chín tháng) Cuối cùng có 8273 trường hợpđược báo cáo, với 775 trường hợp tử vong do SARS-CoV phần lớn các trường hợp

và tử vong xảy ra ở Trung Quốc đại lục và Hồng Kông 6,7 MERS-CoV lần đầu tiênđược phân lập từ phổi của một bệnh nhân 60 tuổi đã chết vì bệnh hô hấp nặng ởJeddah, Ả Rập Xê Út vào năm 2012 8 Sau đó lưu hành tại các quốc gia xung quanhbán đảo Ả Rập Tuy nhiên, các ca bệnh thỉnh thoảng lây lan sang các quốc gia khácnhư Trung Quốc, Hàn Quốc thông qua du lịch; gây ra các đợt bùng phát thứ cấp 9 Từtháng 9 năm 2012 đến ngày 31 tháng 7 năm 2021, tổng số 2578 trường hợp MERS-CoV được xác nhận trong phòng thí nghiệm và 888 ca tử vong liên quan đã được báocáo trên toàn cầu 10

Vào cuối năm 2019 tại thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc một số

cơ sở y tế báo cáo cụm ca viêm phổi không rõ nguyên nhân, có chung yếu tố dịch tễliên quan đến một chợ đầu mối buôn bán hải sản và động vật, ẩm thấp tại địa phương.Đến tháng 1 năm 2020, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Trung Quốc(CDC Trung Quốc) xác định nguồn gốc của các cụm bệnh viêm phổi và mô tả mộtloại coronavirus mới được phát hiện ở những bệnh nhân bị viêm phổi 11 Đây là thànhviên thứ bảy trong họ coronavirus có khả năng gây bệnh ở người và đã áp đảo SARS-CoV và MERS-CoV về số ca nhiễm, số ca tử vong và giới hạn lãnh thổ gây nhiễm

vi rút corona mới là tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng được quốc tế quantâm 16 Vào ngày 11 tháng 2, Ủy ban quốc tế về phân loại vi rút đã đặt tên cho loại

vi rút corona mới là 'SARS-CoV-2', và WHO đặt tên cho căn bệnh này là 19' Nó đã vượt qua SARS và MERS một cách áp đảo cả về số lượng người nhiễm vàphạm vi không gian của vùng dịch

'COVID-Tại Việt Nam, ngày 23/01/2021, Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận ca nhiễm canhiễm đầu tiên tại Việt Nam là hai cha con đến từ Vũ Hán Tính tháng 8 năm 2021,63/63 tỉnh thành của Việt Nam đều ghi nhận từng có ca mắc Theo số liệu cập nhậtngày 30/09/2022, kể từ đầu dịch đến nay Việt Nam có hơn 13,26 triệu ca nhiễm, đứngthứ 13/230 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới; trong khi với tỉ lệ số ca nhiễm trênmột triệu dân, Việt Nam đứng thứ 115/230 (bình quân cứ 1 triệu người có 115.983 canhiễm) Tổng số ca tử vong do COVID-19 tại Việt Nam tính đến nay là 43.147 ca,

chiếm tỉ lệ 0,4% so với tổng số ca nhiễm Tổng số ca tử vong xếp thứ 26/230 trên thếgiới và đứng thứ 3 trong các nước ASEAN Số ca tử vong trên một triệu dân xếp thứ138/230 quốc gia trên thế giới; xếp thứ 5 các quốc gia ASEAN Cập nhật cùng ngày,thế giới có hơn 600 triệu ca nhiễm và hơn 6 triệu ca tử vong 12.

COVID-19 đã khiến hơn 6 triệu người tử vong trên toàn thế giới, và gây áplực lớn cho hệ thống y tế các quốc gia Theo nhận định của Holly Else, việc đánh giágánh nặng bệnh tật có ý nghĩa quan trọng trong việc hoạch định các chính sách y tế,

và đối với COVID-19 việc này là một thách thức do vẫn tồn tại một số vấn đề Tổng

số năm sống bị mất đi do sức khỏe kém, khuyết tật hoặc chết sớm để đưa ra ước tính

về gánh nặng bệnh tật - được gọi là số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnhtật (DALYs) - là nền tảng của nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật, tuy nhiên hiện tạivẫn chưa có hệ số bệnh tật tiêu chuẩn cho COVID-19 Các nhà nghiên cứu phải sửdụng hệ số bệnh tật liên quan đến các bệnh truyền nhiễm khác và những vấn đề sứckhỏe tương tự để thay tạm cho hệ số của COVID-19; hệ thống giám sát và báo cáo

ca bệnh tại một số khu vực còn hạn chế nên có thể tạo ra các khoảng trống dữ liệu;

và tác động của COVID-19 với sức khỏe có thể còn diễn tiến kéo dài sau khi khỏibệnh, gánh nặng do hậu COVID-19 vẫn chưa thể đánh giá toàn diện Do chỉ mới xuấthiện vài năm khiến cho việc đánh giá bệnh tật do COVID-19 chưa đủ dữ liệu để đưa

19 lên từng quốc gia là khác nhau, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố từ cấu trúc độ tuổicủa dân số đến các chính sách ứng phó với đại dịch 14 Theo nghiên cứu của tác giảHéctor Pifarré i Arolas và các cộng sự, tổng cộng 20,5 triệu năm tuổi thọ đã bị mất vì

tử vong ̣sớm (YLLs) do COVID-19 (đến từ 1.279.866 trường hợp tử vong vì căn bệnh

này) trong số 81 quốc gia được nghiên cứu Số năm sống trung bình bị mất cho mỗingười chết là 16 năm 15 Hay nghiên cứu của tác giả In-Hwan Oh và các cộng sự củaông, đánh giá tại 30 quốc gia có tỉ lệ COVID-19 cao nhất (theo dữ liệu từ WHO vàongày 13 tháng 4 năm 2020, các quốc gia này bao gồm Hà Lan, Na Uy, Đức, Nga,Romania, Hoa Kỳ, Bỉ, Brazil, Thụy Điển, Thụy Sĩ, Tây Ban Nha, Ireland, Ecuador,Anh, Áo, Iran, Israel, Ý, Ấn Độ, Nhật Bản, Trung Quốc, Chile, Canada, Thổ Nhĩ Kỳ,Peru, Bồ Đào Nha, Pháp, Úc và Hàn Quốc) Tính đến ngày 14 tháng 7 năm 2020, đã

có tổng cộng 4.072.325 YLLs do COVID-19 gây ra, trong đó cao nhất là Hoa Kỳ vớitổng giá trị YLLs là 1.199.510 16

Gánh nặng bệnh tật do COVID-19 thay đổi tùy theo từng quốc gia TạiScotland, năm 2020, ước tính COVID-19 DALYs dao động từ 96.500 đến 108.200(YLL đóng góp 98% tổng số DALY COVID-19); chỉ đứng sau bệnh thiếu máu cơtim về mức độ ảnh hưởng của nó đối với sức khỏe người dân trong cùng năm 17.Trong khi đó ở Hà Lan, tổng gánh nặng của COVID-19 cấp tính vào năm 2020 ướctính là 286.100 DALYs, trong đó 0,6% do YLD đóng góp Tổng gánh nặng bệnh tật

do COVID-19 cấp tính gấp 16 lần so với một mùa cúm điển hình tại Hà Lan 18 Nghiêncứu khác ở Malta (từ tháng 3 năm 2020 đến tháng 3 năm 2021) COVID-19 gây ragánh nặng bệnh tật (DALY) đứng thứ 4 sau thiếu máu cơ tim, đau thắt lưng và bệnhtiểu đường 19

COVID-19 gây gánh nặng bệnh tật đáng kể, và có thể nó sẽ còn lớn hơn nếuđánh giá tác động lâu dài sau khi khỏi bệnh Việc nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ

lệ tử vong, giảm các tác động cấp tính và lâu dài của bệnh góp phần làm giảm gánhnặng bệnh tật Trong một tuyên bố thận trọng Tổ chức Y tế thế giới đánh giá thế giớivẫn đang trong giai đoạn đại dịch và cảnh báo về những biến thể mới của SARS-CoV-2 có thể làm cho dịch COVID-19 trở nên phức tạp và gia tăng trở lại 20 Do đó,việc tìm đặc điểm, diễn tiến bệnh là vấn đề cần thiết để giảm bớt gánh nặng bệnh tật

do căn bệnh này gây ra

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ bệnh COVID-19

1.1.3.1 Chẩn đoán COVID-19

Tại thời điểm dịch mới bùng phát việc nhanh chóng xác định và cách ly các

cá nhân bị nhiễm bệnh mang tính cấp thiết trong việc kiểm soát dịch bệnh Tuy nhiên,các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của COVID-19 không đặc hiệu và dễ nhầmlẫn với các bệnh cúm mùa thông thường khác Do đó, chẩn đoán xác định nhiễmSARS-CoV-2 thời điểm này dựa hoàn toàn xét nghiệm polymerase chain reaction –PCR Vào ngày 19 tháng 3 năm 2020, WHO đã công bố một hướng dẫn tạm thời vềcác xét nghiệm đối với những người nghi ngờ mắc bệnh do coronavirus (COVID-19)

21 Kể từ các hướng dẫn tạm thời từ những ngày đầu bùng phát dịch, đến nay các tiêuchuẩn chẩn đoán liên tục được cập nhật cập nhật liên tục bởi các cơ quan chức năng

và các hệ thống y tế quốc gia, phù hợp với điều kiện thực tiễn của mình Tại ViệtNam, Hướng dẫn điều trị được cập nhật gần đây nhất được Bộ Y tế ban hành theoQuyết định 250/QĐ-BYT, ngày 28/01/2022 về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điềutrị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” Và đây là phiên bảnđược cập nhật lần thứ 8 của Bộ Y tế từ khi bùng phát dịch Các tiêu chuẩn chẩn đoán

so với các phiên bản trước đây có nhiều sự thay đổi Nếu trước đây việc chẩn đoán

ca mắc bệnh dựa hoàn toàn vào xét nghiệm RT-PCR, các test nhanh chỉ có giá trịsàng lọc; thì trong hướng dẫn mới nhất test nhanh là có giá trị chẩn đoán trong một

số trường hợp 22

Trường hợp bệnh nghi ngờ

a) Là người tiếp xúc gần hoặc là người có yếu tố dịch tễ và có ít nhất 2 trong

số các biểu hiện lâm sàng sau đây: sốt; ho; đau họng; sổ mũi, nghẹt mũi; đau người,mệt mỏi, ớn lạnh; giảm hoặc mất vị giác; khứu giác; đau, nhức đầu; tiêu chảy; khóthở; viêm đường hô hấp

b) Là người có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rútSARS-CoV-2 (trừ trường hợp nêu tại mục 2.2, điểm b, c và d)

* Người tiếp xúc gần là một trong số các trường hợp sau:

- Người có tiếp xúc cơ thể trực tiếp (bắt tay, ôm, hôn, tiếp xúc trực tiếp với da,

cơ thể…) với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền

- Người đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp trong vòng 2 mét hoặc trong cùngkhông gian hẹp, kín và tối thiểu trong thời gian 15 phút với ca bệnh xác định khi đangtrong thời kỳ lây truyền

- Người không đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp gần trong vòng 2 mét hoặc

ở trong cùng không gian hẹp, kín với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền

- Người trực tiếp chăm sóc, khám và điều trị ca bệnh xác định khi đang trongthời kỳ lây truyền mà không sử dụng đầy đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE)

* Thời kỳ lây truyền của ca bệnh xác định được tính từ 2 ngày trước khi khởiphát (đối với ca bệnh xác định không có triệu chứng thì thời kỳ lây truyền được tính

từ 2 ngày trước ngày được lấy mẫu có kết quả xét nghiệm dương tính) cho đến khikết quả xét nghiệm âm tính hoặc giá trị CT ≥ 30

* Người có yếu tố dịch tễ bao gồm:

- Người có mặt trên cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm, sự kiện,nơi làm việc, lớp học… với ca bệnh xác định đang trong thời kỳ lây truyền

- Người ở, đến từ khu vực ổ dịch đang hoạt động

c) Là người có yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19 và

có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2

d) Là người có yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyêndương tính 2 lần liên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể từ khi có kết quả xét

17 nghiệm lần 1) với vi rút SARS-CoV-2 Trong trường hợp xét nghiệm nhanh khángnguyên lần thứ 2 âm tính thì cần phải có xét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳngđịnh

* Sinh phẩm xét nghiệm nhanh kháng nguyên với vi rút SARS-CoV-2 phảithuộc danh mục được Bộ Y tế cấp phép Xét nghiệm nhanh kháng nguyên do nhânviên y tế thực hiện hoặc người nghi nhiễm thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên

y tế bằng ít nhất một trong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện

từ xa

1.1.3.2 Phân loại mức độ COVID-19

Theo hướng dẫn của bộ Y tế, bệnh COVID-19 chia thành 5 mức độ từ khôngtriệu chứng đến nguy kịch, tiêu chuẩn phân mức độ như sau 22

Người nhiễm không triệu chứng

- Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng

- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời

Mức độ nhẹ

- Người bệnh COVID-19 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như sốt, hokhan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, mất vị giác, khứu giác,tiêu chảy…

- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời

- Tỉnh táo, người bệnh tự phục vụ được

- X-quang phổi bình thường hoặc có nhưng tổn thương ít

Mức độ trung bình

▪ Lâm sàng

- Toàn trạng: Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như mức độnhẹ

- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi với khó thở, thở nhanh 20-25 lần/phút, phổi có ran

nổ và không có dấu hiệu suy hô hấp nặng, SpO2 94-96% khi thở khí phòng Ngườibệnh có thể khó thở khi gắng sức (đi lại trong nhà, lên cầu thang)

- Tuần hoàn: mạch nhanh hoặc chậm, da khô, nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường

- Ý thức: tỉnh táo

▪ Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương dưới 50%

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, HA bình thường hay tăng.

- Thần kinh: người bệnh có thể bứt rứt hoặc đừ, mệt

▪ Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%

- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 khoảng 200 - 300

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều

Mức độ nguy kịch

▪ Lâm sàng

- Hô hấp: thở nhanh > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút, có dấu hiệu suy hô hấp nặngvới thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc cần hỗ trợ hô hấp bằng thở ô xy dòngcao (HFNC), CPAP, thở máy

- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, có thể nhịp tim chậm, huyết áp tụt

- Thận: tiểu ít hoặc vô niệu

▪ Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%

- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 < 200, toan hô hấp, lactat máu > 2 mmol/L

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh COVID-19

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế triệu chứng có thể thay đổi tùy vào chủng vi rútmắc phải Các triệu chứng thường gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu

Một số trường hợp bị nghẹt mũi, sổ mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêuchảy, đau bụng 22.

Có khá nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp đánh giá triệu chứng lâm sàng.Theo kết quả nghiên cứu tổng hợp của tác giả Jie Li từ 212 nghiên cứu ở các bệnhnhân nhập viện , Triệu chứng phổ biến nhất là sốt 78,8%, sau đó là ho 53,9%, và khóchịu 37,9% Một phân tích tổng quan khác của nhóm tác giả Ramy Abou Ghaydacùng các cộng sự cũng cho kết quả tương tự, cụ thể triệu chứng lâm sàng chính sốtxảy ra ở 76,8%, ho xảy ra ở 59,3% và mệt mỏi /đau cơ xảy ra ở 31,7% bệnh nhân.Phân tích tổng hợp khác của Ali Pormohammad phần lớn bệnh nhân bị sốt 87% và

ho 68% Một tỉ lệ nhỏ hơn nhiều bệnh nhân bị đau họng 14% nhức đầu 14%, tiêuchảy 8%, đau bụng kinh 7% hoặc buồn nôn và nôn 6,5% 23 Trong khi đó tại ViệtNam, nghiên cứu của Đoàn Lê Minh Hạnh và các cộng sự tại Bệnh viện Phục hồichức năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Các triệu chứng cơ năng thường gặp là sốt(76,9%), khó thở (74%), mệt mỏi (53,8%) Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng tại Bệnhviện Dã chiến Truyền nhiễm số 2, Bệnh viện Quân y 103; 46% bệnh nhân có triệuchứng ho, 17% bệnh nhân có triệu chứng sốt, 13,4% bệnh nhân đau rát họng, các triệuchứng khác như đau cơ, mất vị giá ít gặp hơn

1.1.4.2 Cận lâm sàng

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, bệnh nhân COVID-19 có nhiều thay đổi trên cậnlâm sàng Về huyết học, số lượng hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước),bạch cầu bình thường hoặc giảm, bạch cầu lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bìnhthường sau đó giảm Nếu có tăng đông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăngđông, D-dimer thường tăng cao trên 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000 Các xét nghiệmbilan viêm bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800) Giảm CD4, CD8,Th17, Tiểu cầu, Cytokin tăng cao Ferritin, CRP, LDH tăng Các rối loạn thường gặpkhácnhư rối loạn điện giải Về thận, có thể có tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thậncấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.Trong gan tăng men gan, Bilirubin tăng Tăng troponin T và Pro-BNP tăng trong tổnthương tim Bội nhiễm thứ phát thường tăng PCT, Bạch cầu và CRP X-quang phổi,

ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.Giai đoạn sau có thể gặp các tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ Dày các tổchức kẽ Tổn thương đông đặc Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấpcủa phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19 Tổn thương có thể tiến triển nhanh trongARDS Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi 22.

Theo kết quả phân tích của Ramy Abou Ghayda có 62,7% giảm bạch cầulympho, khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện tăng enzym chức năng gan (alaninaminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) CRP, một dấu hiệu củatình trạng viêm, tăng đáng kể với mức trung bình là 22,8 mg / L (KTC 95% 16,1–28,2) Ngoài ra, các chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) vàX-quang cho thấy 75,8% (KTC 95% 66,9–84,8%) có tổn thương phổi hai bên Nghiêncứu của Ali Pormohammad tăng tiểu cầu ở 61%, CRP tăng ở 79% và giảm bạch huyết

ở 57,5% Các dấu hiệu chụp X quang phổ biến nhất là liên quan hai bên trong 81%

23

Một số nghiên cứu trong nước cũng đánh giá cận lâm sàng của bệnh nhânCOVId-19 nhập viện Trong nghiên cứu của Trần Văn Giang, các bất thường trongxét nghiệm sinh hóa ở bệnh nhân viêm phổi do COVID-19 bao gồm: AST > 40 U/lchiếm 32,9%, ALT > 40U/l chiếm 25,2%, Bilirubin toàn phần > 20 µmol/L chiếm10,6%, CRP > 10 mg/l chiếm 43%, PCT > 0,5 ng/ml chiếm 8,7%, LDH >240U/lchiếm 46%, Ferritin >300 ng/ml chiếm 16,3% 24

1.1.5 Điều trị COVID-19

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Coronamới (SARS-CoV-2)” được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định 250/QĐ-BYT, ngày28/01/2022 Điều trị bệnh nhân COVID-19, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân,lựa chọn kết hợp các phương pháp sau đây:

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP, BiPAP, HFNC, nằm sấp, thở máy xâmnhập, ECMO

- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm

- Điều trị chống cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đốikháng IL receptor

- Điều trị chống đông

- Điều trị hỗ trợ khác: dinh dưỡng, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần

- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau

- Điều trị bệnh nền (nếu có)

- Tâm lý liệu pháp

Nguồn: Quyết định 3416 Về việc ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng

vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) củ Bộ Y tế.

Hình 1.1 Tổng hợp nguyên tắc điều trị bệnh nhân COVID-19

Hình 1.2 Lưu đồ theo dõi và xử trí người bệnh COVID-19

Nguồn: Quyết định 3416 Về việc ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) củ Bộ Y tế.

1.2 Các nghiên cứu tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 và yếu tố liên quan

Bảng 1.1 Tóm tắt một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước

Jie Li và các

cộng sự 25

Bệnh nhânCOVID-19nhập việnchung

Đánh giá hệ thống và phântích tổng hợp

Tổng cộng có 212 nghiêncứu từ 11 quốc gia/ vùnglãnh thổ chủ yếu đến từ Hòa

Kỳ, Trung Quốc, Ý, HànQuốc

Với 281461 bệnh nhân

Tỉ lệ tử vong trung bình là 5,6% và thay đổi đáng kể tùy vào

các quốc gia hoặc khu vực riêng lẻ: Trung Quốc (5,3%), Ý(14,3%), Hoa Kỳ (4,4%) và Hàn Quốc (0,9%)

Yếu tố tiên lượng: tuổi, giới tính nam, tăng huyết áp (THA)

và đái tháo đường (ĐTĐ)

Lâm sàng: viêm phổi, chấn thương thận, sốc, suy tim và hộichứng suy hô hấp cấp tính

Cận lâm sàng: WBC, NEU, AST, ALT, creatinine, lactatedehydrogenase, PCT và CRP

Wenjie Tian

và cộng sự 26

Các nghiêncứu đưa vào

có cả trênbệnh nhânchung và một

Tổng quan hệ thống vàphân tích tổng hợp

Có 13 nghiên cứu từ TrungQuốc và 1 nghiên cứu từHoa Kỳ (nghiên cứu này

Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân Trung Quốc là 31,4% và ở NewYork là 21,0%

Yếu tố nguy cơ: tuổi cao, nam giới, bệnh mạn tính kèm.

số nghiên cứuchỉ trên bênnhân nặng

tổng hợp của 12 bệnh viện)

Tổng cộng có 4659 bệnh

nhân đưa vào phân tích

Cận lâm sàng: interleukin ‐ 6, Troponin tim, CRP, tốc độlắng hồng cầu, PCT, PLT, D-dimer, số lượng tế bào lympho

T, CD4+, WBC, Creatinine, AST, ALT

Nghiên cứu có đánh giá mối liên quan với triệu chứng tuynhiên kết quả không cho thấy có mối liên quan

Tổng quan hệ thống vàphân tích tổng hợp từ 42nghiên cứu với tổng số

423.117 bệnh nhân.

Tỉ lệ tử vong gộp chung của bệnh nhân nhập viện với

COVID-19 là 17,62% Thấp nhất là 3,14% và cao nhất là61,51%

Yếu tố nguy cơ: bệnh đi kèm mạn tính, biến chứng và chấnthương thận cấp tính, COPD, tiểu đường, tăng huyết áp, timmạch, ung thư, tăng D-dimer, giới nam, tuổi già, hiện tại hútthuốc và béo phì

1/3/2020 đến28/4/2020

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

Tại 8 khoa ICU trong 7 bệnhviện của Pháp

Có 287 bệnh nhân đưa vào

phân tích

Tỉ lệ tử vong trong ICU (32%) Đồng nhiễm vi khuẩn là

nguyên nhân chính gây tử vong lớn nhất Thời gian trungbình từ khi nhập viện ICU đến khi tử vong là 15 ngày(KTPV, 7–27 ngày)

Không tìm thấy mỗi liên quan khi kết cục của bệnh nhânCovid-19 tử vong trong ICU được phân tầng theo nguyênnhân tử vong.

Giacomo

Grasselli và

các cộng sự 29

Bệnh nhânnhập khoaICU

Nghiên cứu quan sát hồi

cứu trên 1694 bệnh nhân

đến từ khoa ICU của 72bệnh viện của Ý

Tỉ lệ tử vong: 26% bệnh nhân đã tử vong vào thời điểm 5tuần sau lần nhập viện đầu tiên vào ICU, phần lớn bệnhnhân (58%) vẫn ở trong ICU, 16% bệnh nhân đã được xuấtviện

Yếu tố nguy cơ: cao tuổi

Wei-jie Guan

và các cộng

sự 30

Bệnh nhânCOVID-19nhập việnchung

Nghiên cứu cắt ngang mô

tả, hồi cứu bệnh án điện tử

của 1099 bệnh nhân, từ

552 bệnh viện ở 30 tỉnh,khu tự trị và thành phố ởTrung Quốc

Tỉ lệ tử vong: 1,4% Thời gian nhập viện trung bình là

12,0 ngàyNghiên cứu mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngnhưng không phân tích mối liên quan giữa tử vong và cácyếu tố khác

Nghiên cứu cắt ngang trên

Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, BMI, chích ngừa, số bệnh đi

kèm Về cận lâm sàng Ure, Creatinine, eGFR, AST, D

bệnh nghề nghiệp, từ tháng08/2021 đến tháng 10/2021

Dimer, Ferritin, CRP của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm khỏi bệnh (p<0,05)

Nghiên cứu cắt ngang trên

141 bệnh nhân

Tại Bệnh viện BệnhNhiệt đới Trung ương, từtháng 5/2021 đến tháng3/2022

Tỉ lệ tử vong là 29,1%

Yếu tố tiên lượng: sau phân tích bằng mô hình hồi quy đa

biến các yếu tố giới nữ, tuổi > 65, tiền sử bệnh đái tháođường, tăng huyết áp, Hb < 120 g/l, D-dimer > 1000mg/ml, Creatinin ≥ 120 μmol/l, PCT > 0,5 ng/ml, Albumin

< 35 g/l là các yếu tố liên quan đến tử vong bệnh nhânCOVID-19 nặng hoặc nguy kịch

Đặng Phúc

Đức và các

cộng sự 32

Bệnh nhânnặng

Nghiên cứu cắt ngang trên

376 bệnh nhân

Khoa Nặng - Bệnh viện Dãchiến Truyền nhiễm số 5G,từ≥ 18 tuổi

Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 18,1%

Yếu tố tiên lượng: triệu chứng rối loạn ý thức, khó thở,

SpO2 ≤ 96% khi nhập viện tăng nguy cơ tử vong, ổnthương trên Xquang phổi, tỉ lệ tử vong tăng dần theo mức

độ bệnh COVID-19 đặc biệt ở nhóm NB mức độ nguy kịch

Với các nghiên cứu nước ngoài, tính tới thời điểm hiện tại, đã có rất nhiềunghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân COVID-19 nhập viện và đánh giácác yếu tố tiên lượng cho kết cục tử vong tại bệnh viện được công bố Đa dạng phươngpháp nghiên cứu từ các phân tích tổng hợp, cắt ngang, đoàn hệ, thử nghiệm lâm sàng.Nhiều nghiên của nước ngoài cứu có cỡ mẫu lớn, đa trung tâm, nên tăng tính đạidiện Các nghiên cứu đa số tập trung vào một nhóm bệnh nhân nhất định như bệnhnhân nặng, có chỉ định nhập ICU, đặc biệt là nghiên cứu Châu Âu, Hoa Kỳ Kết quảđiều trị tử vong có sự chênh lệch lớn giữa các quốc gia, vùng lãnh thổ.

Ngược lại, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tử vong tại các bệnh viện dãchiến ở Việt Nam được công bố Các nghiên cứu về tử vong ở Việt Nam thường đượcthực hiện tại các bệnh viện tầng cao, trên các bệnh nhân nặng, nguy kịch hay có chỉđịnh nhập ICU như nghiên cứu của Hoàng Thị Lan Hương 33, Phạm Minh Tuấn 24,Đặng Phúc Đức 32 Nghiên cứu của kịch Đoàn Lê Minh Hạnh được tiến hành ở bệnhviện thuộc tầng giữa, tuy nhiên thời gian nghiên cứu ngắn và trong giai đoạn đỉnh caocủa dịch nên đối tượng đưa vào nghiên cứu đa số là bệnh nhân nặng hoặc nguy 31.Một số nghiên cứu chỉ đơn thuần là cắt ngang mô tả các đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng như nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Đình Dũng 34 Điểm hạn chế kháccủa các nghiên cứu ở Việt Nam thường có cỡ mẫu nhỏ và địa điểm nghiên cứu chỉtập trung tại một bệnh viện nhất định và một số yếu tố liên quan chưa được đánh giáđầy đủ

Đa số các nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án để thu thập

số liệu, phương pháp hồi cứu kết quả sẽ bị phụ thuộc vào bác sĩ phụ trách bệnh nhân.Một số thông tin không được thể hiện đầy đủ Ngược lại, phương pháp tiến cứu cũng

có hạn chế về thời gian quan sát, một số bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị sau khoảngthời gian nghiên cứu nên không thể đánh giá toàn diện tử vong

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-19 Thủ Đức số 2Thời gian nghiên cứu: 23/07/2021 đến 27/03/2022

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí loại ra

Bệnh nhân không tìm thấy hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ sau 3 lần tìm

Bệnh nhân đã nhập viện nhưng suốt quá trình bệnh không đủ tiêu chuẩn chẩnđoán là ca bệnh COVID-19 xác định

2.2.4 Cỡ mẫu

Tính bằng công thức ước lượng một tỉ lệ

Trong đó:

n: Cỡ mẫu cần thu thập

α: Xác suất sai lầm loại 1, α = 0,05

Z: Trị số phân phối chuẩn bình thường, với α = 0,05 thì Z(1- 𝛼⁄ ) 2 = 1,96

d: Sai số biên cho phép của ước lượng trong nghiên cứu.

p: Trị số ước đoán tỉ lệ tử vong tại bệnh viện và thở máy

Áp dụng tỉ lệ ước đoán của kết cục tử vong theo nghiên cứu của tác giả Jie li

và các cộng sự 25 Giá trị p của chúng tôi bằng 0,056 Sai số ước lượng trong nghiêncứu của chúng tôi là 0,02

Dự trù không tìm thấy hồ sơ 10% N = 508 / (1 - 0,1) = 565 bệnh nhân

→ Cỡ mẫu tối thiếu cần lấy của nghiên cứu là 565 bệnh nhân Thực tế nhóm nghiêncứu tiến hành hồi cứu bệnh án của 1000 bệnh nhân

2.2.5 Kĩ thuật chọn mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp ngẫu nhiên đơn để lựa chọn đối tượng đưavào nghiên cứu Cụ thể các bước sau:

- Bước 1: Lập danh sách bệnh nhân đã điều trị tại Bệnh viện Dã chiến điều trị

COVID-19 Thủ Đức số 2 Sắp xếp theo thứ tự của mã số nhập viện, và đánh

số thứ tự từ 1 đến hết

- Bước 2: Sử dụng Stata chọn ngẫu nhiên 1000 bệnh nhân từ danh sách trên

theo số thứ tự

- Bước 3: Đến phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án tìm và sắp xếp các bệnh án theo

danh sách 1000 hồ sơ Đánh dấu các bệnh án tìm thấy

- Bước 4: Các hồ sơ bệnh án còn thiếu sẽ được tìm lại 2 lần, cách nhau 1 tuần.

Nếu hồ sơ bệnh án vẫn không tìm thấy sẽ loại khỏi nghiên cứu

2.2.6 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

- Áp dụng đúng kỹ thuật chọn mẫu

- Chuẩn bị hồ sơ, sắp xếp theo danh sách trước khi tiến hành hồi cứu bệnh án.Kiểm tra 2 lần hồ sơ bệnh án theo mã nhập viện và tên bệnh nhân Đảm bảorằng lấy đúng hồ sơ theo danh sách Các hồ sơ được chuẩn bị theo thứ tự mãnhập viện để thuận lợi cho việc kiểm soát

- Tuân thủ chặt chẽ các tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra trong nghiên cứu.

- Các bệnh án không tìm thấy sẽ được thêm 2 lần, cách nhau 10 ngày Sau 3lần tìm không thấy sẽ loại khỏi nghiên cứu

2.3 Biến số

2.3.1 Biến số phụ thuộc

Tử vong chỉ ghi nhận tình trạng tử vong của bệnh nhân trong thời gian điều trị tại

Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-19 Thủ Đức số 02 Là biến số nhị giá gồm 2 giátrị

• Có

• Không

2.3.2 Biến số độc lập

2.3.2.1 Thông tin nền

Tuổi được tính bằng cách lấy năm điều tra (2022) trừ năm sinh của bệnh nhân ( năm

sinh được ghi nhận ở phần hành chính của mỗi bệnh án) Là biến số định lượng (đơn

Nhóm biến số bệnh kèm theo dựa vào Phụ lục 1 - Danh mục các bệnh nền, trong

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới CoV-2)” được Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định 250/QĐ-BYT, ngày28/01/2022 22 Ghi nhận trong phần tiền sử của mỗi bệnh án Mỗi bệnh kèm theo làmột biến số nhị giá, có 2 giá trị

(SARS-• Có

• Không

Tiêm vắc xin là tình trạng tiêm bất kỳ loại vắc xin COVID-19 của bệnh nhân Được

ghi nhận tại phần tiền sử của mỗi bệnh án Là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

• Có

• Không

2.3.2.2 Đặc điểm lâm sàng

Nhóm biến số triệu chứng cơ năng gồm các biến số sốt, ho, đau họng, đau cơ, nghẹt

mũi, sổ mũi, đau đầu, tiêu chảy, khó thở, mất ngủ và các triệu chứng khác Triệu

chứng được ghi nhận trong phần điều trị của bệnh án Mỗi triệu chứng là một biến sốnhị giá, gồm 2 giá trị

• Có

• Không

Diễn tiến lâm sàng

Mức độ bệnh khi nhập viện dựa vào chẩn đoán tại thời điểm nhập viện của bệnh

nhân, ghi nhận ở phần điều trị của bệnh án Là biến số thứ tự có 5 giá trị

Khoa vào viện là khoa điều trị bệnh nhân được chỉ định tại thời điểm nhập viện Là

biến số nhị giá gồm 2 giá trị

• Khoa Nội

• Khoa ICU

Bội nhiễm ghi nhận theo chẩn đoán của bác sĩ trong phần điều trị của mỗi bệnh án.

Là biến số nhị giá có 2 giá trị

• Có

• Không

Suy hô hấp ghi nhận suy hô hấp theo chẩn đoán của bác sĩ trong phần điều trị của

mỗi bệnh án Là biến số nhị giá có 2 giá trị

• Có

• Không

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình ngườibệnh được chăm sóc, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà không hiện diệnhoặc ủ bệnh khi nhập viện 35 Trong nghiên cứu này nhiễm khuẩn bệnh viện đượcđánh giá theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khámbệnh, chữa bệnh.” (Ban hành theo Quyết định số: 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế) 35 Đây là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

• Có

• Không

Vị trí nhiễm khuẩn là vị trí xảy ra nhiễm khuẩn bệnh viện về phương diện giải phẫu.

Đây là biến số danh định, gồm các giá trị

• Nhiễm khuẩn huyết

• Nhiễm khuẩn tiết niệu

• Nhiễm khuẩn hô hấp

Thời gian nằm viện tính từ ngày nhập viện đến ngày kết thúc điều trị (xuất viện,

chuyển viện hoặc tử vong) Là biến số định lượng (đơn vị ngày)

2.3.2.3 Cận lâm sàng

Nhóm biến số cận lâm sàng là biến số định lượng, ghi nhận theo kết quả xét

nghiệm đầu tiên sau khi nhập viện Gồm các biến số (kèm đơn vị) sau: D-dimer (ng/mL), Glucose (mg/dL), Urê máu (mg/dL), Creatinin, (mg/dL), -eGFR (mL/ph/1.73m²), AST (U/L), ALT (U/L), CRP (mg/L), Ferritin (ng/ml), PCT (ng/mL), WBC (K/µL), LYM (K/µL), PLT (K/µL).

2.3.2.4 Điều trị

Thở oxy qua canula là thủ thuật sử dụng ống thông mũi hầu họng để đưa oxy vào

đường hô hấp của người bệnh, ghi nhận theo bệnh án Là biến số nhị giá gồm 2 giátrị

• Có

• Không

Thở oxy mask là phương pháp tăng thêm nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) bằng mặt

nạ Là biến số nhị giá có 2 giá trị

• Có

• Không

Thở CPAP (continuous positive airway pressure) là thủ thuật thông khí tự nhiên

duy trì 1 áp lực đường thở dương liên tục ở cả thì hít vào và thở ra, ghi nhận theo điềutrị của bác sĩ điều trị trong bệnh án Là biến số nhị giá, có 2 giá trị

• Có

• Không

HFNC (Heated and humidified highflow oxygen cannula) hệ thống cung cấp khí thở

lưu lượng cao đã được làm ấm, làm ẩm và trộn oxy qua dụng cụ canuyn mũi chuyêndụng Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án Là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

• Có

• Không

Thở máy nội khí quản là thông khí cơ học hay hô hấp nhân tạo bằng máy được sử

dụng khi thông khí tự nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cungcấp một sự trợ giúp nhân tạo về hô hấp và oxy hóa Đây là biến số nhị giá, gồm 2 giátrị

• Có

• Không

Thở CPAP (continuous positive airway pressure) là phương thức thở tự nhiên duy

trì 1 áp lực đường thở dương liên tục ở cả thì hít vào và thở ra Là biến số nhị giá,gồm 2 giá trị

• Có

• Không

Kháng vi rút ghi nhận việc có sử dụng các loại thuốc kháng vi rút từ bệnh án Là

biến số nhị giá gồm 2 giá trị

• Có

• Không

Corticoid ghi nhận việc có sử dụng các loại thuốc corticoid từ bệnh án Là biến số

nhị giá gồm 2 giá trị

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu hồ sơ bệnh án

2.4.2 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng biểu mẫu thu thập dữ liệu từ bệnh án Biểu mẫu được tiến hành nghiêncứu thử để điều chỉnh cấu trúc, nội dung chặt chẽ và hạn chế sai lệch và bỏ sót thôngtin trong quá trình hồi cứu bệnh án Biểu mẫu gồm các phần:

A Thông tin chung

2.4.3 Quy trình nghiên cứu

Tập huấn cho điều tra viên

Chuẩn bị hồ sơ cần hồi cứu

Lập danh sách 1000 hồ sơ cần hồi cứu

Tìm các hồ sơ theo danh sách có sẵn và sắp theo thứ tự để dễ kiểm soát

Các hồ sơ thiếu liên hệ với nhân viên phụ trách tìm lại

Thu thập dữ liệu theo biểu mẫu.

Các điều tra viên tiến hành thu thập dữ liệu theo biểu mẫu trừ phần nhiễmkhuẩn bệnh viện

Điều tra viên có kinh nghiệm giám sát tiến hành đánh giá NKBV Các ca cóNKBV hoặc ca nghi ngờ NKBV sẽ được thảo luận và đưa ra kết luận cuốicùng

Kiểm tra phiếu điều tra

Kiểm tra lại các thông tin trong biểu mẫu Nếu có thông tin bị bỏ sót, hoặc khônghợp lý, liên hệ với điều tra viên để thảo luận và hoàn thành phiếu điều tra

2.4.4 Kiểm soát sai lệch thông tin

- Điều tra viên cần được tập huấn trước khi thu thập số liệu Các điều tra viên

là nhân viên y tế hoặc sinh viên ngành y có kiến thức cơ bản để hồi cứu cácthông tin y khoa

- Nghiên cứu viên chính, đóng vai trò giám sát luôn tham gia vào quá trình lấymẫu, chịu trách nhiệm điều phối và kịp thời giải đáp các thắc mắc của cácđiều tra viên

- Riêng phần nhiễm khuẩn bệnh viện không thể thu thập trực tiếp từ hồ sơ bệnh

án, sẽ do nhân viên có kinh nghiệm giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện đánh giá.Các ca có NKBV hoặc ca nghi ngờ NKBV sẽ được thảo luận và đưa ra kếtluận cuối cùng

- Trước khi thu thập số liệu, tiến hành nghiên cứu thử trên 50 hồ sơ để điềuchỉnh biểu mẫu hồi cứu bệnh án sao cho phù rõ ràng, đúng mục tiêu đặt ra,cấu trúc chặt chẽ, thuận tiện cho quá trình hồi cứu bệnh án, hạn chế việc mất

dữ liệu

- Giám sát viên kiểm tra lại phiếu điều tra, bổ sung các thông tin còn thiếu vàkiểm tra lại các thông tin bất hợp lý ngay sau khi điều tra viên hoàn thànhphiếu điều tra

khuẩnbệnh viện, thuốc kháng vi rút , thuốc kháng đông, thuốc kháng sinh, corticoid,

tử vong của bệnh nhân

Sử dụng trung bình ± độ lệch chuẩn để mô tả cho các biến số định lượng nhưtuổi, thời gian nằm viện, và các chỉ số cận lâm sàng nếu các biến số định lượng cóphân phối bình thường Và sử dụng trung vị [khoảng tứ phân vị 25% - 75%] nếu biến

số có phân phối không bình thường

2.5.3 Thống kê phân tích

Sử dụng kiểm định chi bình phương, kiểm định chính xác Fisher để đánh giámối liên quan giữa tử vong và các biến số định tính Mối liên quan được ước lượngbằng tỉ số nguy cơ (RR) với khoảng tin cậy 95% giữa biến số tiên lượng và biến sốkết cuộc Sử dụng hồi quy logistis để đánh giá mối liên quan giữa tuổi và quả điềutrị

Sử dụng kiểm định t để so sánh các chỉ số cận lâm sàng giữa 2 nhóm tử vong

và không tử vong, nếu chỉ số cận lâm sàng phân bố bình thường Và sử dụng phépkiểm Mann-Whitney để thay thế, nếu phân phối không bình thường Đánh giá giá trịcủa một xét nghiệm trong việc tiên lượng kết cục tử vong dựa vào diện tích dướiđường cong ROC

2.6 Nghiên cứu thử

Biểu mẫu được xây dựng và tiến hành nghiên cứu thử trên 50 hồ sơ bệnh ánđầu tiên có mã số nhập viện từ 21000001- 2100050 Các nội dung sẽ được chỉnh sửa,sắp xếp lại cấu trúc chặt chẽ, hợp lý thuận tiện cho việc lấy dữ liệu, tiết kiệm thờigian và hạn chế thấp nhất việc điền thiếu thông tin vào phiếu điều tra

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Ảnh hưởng lên các đối tượng trong nghiên cứu

Các thông tin cá nhân của bệnh nhân tham gia nghiên cứu hoàn toàn được đảmbảo bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Ảnh hưởng lên xã hội

Nghiên cứu không gây ra bất kỳ tác động bất lợi nào cho cộng đồng Quá trìnhthu thập số liệu đảm bảo không ảnh hưởng đến hoạt động điều trị của bệnh viện

Xin phép và phê duyệt

Nghiên cứu được tiến hành sau khi nhận được sự chấp thuận của Hội đồngĐạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, giấychấp thuận số 871/ĐHYD-HĐĐĐ, ký ngày 23/12/2021 Quá trình thu thập dữ liệuđược sự cho phép của Bệnh viện Dã chiến điều trị COVID-19 Thủ Đức số 02 và Bệnhviện Lê Văn Thịnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu cắt ngang đánh giá tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan bằngphương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của 1000 bệnh nhân đã điều trị tại Bệnh viện Dãchiến Thủ Đức số 02 Theo kế hoạch lấy mẫu, chúng tôi sẽ tiến hành hồi cứu 1000

hồ sơ bệnh án Kết quả có 21 bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu với lý do được thể hiện

ở sơ đồ sau Cuối cùng 979 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu

1000 hồ sơ theo danh sách

12 hồ sơ của nhân viên y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh mắc COVID-19(nhân viên chỉ khai báo để nhận thuốc mà không trực tiếp nằm viện nênkhông có hồ sơ bệnh án)

7 hồ sơ không tìm thấy sau 3 lần tìm kiếm

2 hồ sơ bệnh nhân không được phải ca bệnh xác định (bệnh nhân đượcchẩn đoán nghi nhiễm từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện)

979 hồ sơ được đưa vào phân tích