Khảo sát sự sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm

42 3.2 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, kháng thụ thể Mineralocorticoid, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin theo phác đồ Bộ Y tế Việt Nam năm 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian thực hiện luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ sự tri

ân sâu sắc nhất đến cô PGS.TS.BS Trần Kim Trang Cô là người đã trực tiếp hướngdẫn tôi từ những bước đầu tiên lên ý tưởng nghiên cứu và luôn đồng hành góp ý,hướng dẫn tôi những lúc khó khăn nhất trong quá trình thực hiện nghiên cứu và giúptôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, quý Thầy Cô bộ môn Nội TổngQuát, Phòng Đào tạo Sau đại học- Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh đã tạo điều kiệnthuận lợi nhất cho tôi được học tập và rèn luyện dưới mái trường Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh, đây là dấu mốc thực sự rất ý nghĩa trong cuộc đời hành nghề y củatôi

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng

Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Chợ Rẫy và toàn thể các anh chị bác sĩ, điều dưỡng

và nhân viên khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi

có thể thu thập số liệu nghiên cứu

Tôi cũng xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân đã nhiệt tình tham gia và hợptác với tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, vợ và người thân đã luônbên tôi những lúc khó khăn và hỗ trợ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập tại Đạihọc Y Dược TP Hồ Chí Minh

Nguyễn Tấn Đạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của mình Các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Tấn Đạt

MỤC LỤC

Danh mục viết tắt i

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan suy tim 4

1.2 Các thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron trong điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái giảm 14

1.3 Sơ lược các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron trong suy tim 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Phương pháp chọn mẫu 28

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 28

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38

2.7 Quy trình nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Danh mục bảng ii

Danh mục biểu đồ iv

Danh mục sơ đồ, hình v

Chương 3: KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 42

3.2 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, kháng thụ thể Mineralocorticoid, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin theo phác đồ Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện 53

3.3 Liều thường dùng của nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, kháng thụ thể Mineralocorticoid, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện 58

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 60

4.2 Sự sử dụng thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm 78

HẠN CHẾ 85

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 4: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DANH MỤC VIẾT TẮT Tiếng Việt

BHYT : bảo hiểm y tế

PSTM : phân suất tống máu

RLCN : rối loạn chức năng

THA : tăng huyết áp

UCMC : ức chế men chuyển

UCTT : ức chế thụ thể Angiotensin

Tiếng Anh

ARNI : Angiontensin Receptor Neprilysin Inhibitor

(ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin)COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(suy tim phân suất tống máu thất trái giảm)MRA : Mineralocorticoid Receptor Antagonists

(kháng thụ thể Mineralocorticoid)NT- proBNP : N- Terminal pro B- type Natriuretic PeptideNYHA : New York Heart Association

(hội tim New York)RAA : Renin- Angiotensin- Aldosteron

SGLT2 inhibitor : Sodium- Glucose Cotransporter 2 inhibitor

(thuốc ức chế Natri- Glucose Cotransporter 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Bảng phân loại suy tim năm 2021 6

Bảng 1 2 Nghiên cứu về thuốc ức chế men chuyển trong suy tim 14

Bảng 1 3 Các thuốc nhóm ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron thường dùng và liều điều trị suy tim theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 23

Bảng 2 1 Định nghĩa biến số 28

Bảng 3 1 Bệnh đồng mắc 46

Bảng 3 2 Đặc điểm huyết áp trước xuất viện 47

Bảng 3 3 Kết quả một số cận lâm sàng trong nghiên cứu 50

Bảng 3 4 Bilan lipid máu trong nghiên cứu 52

Bảng 3 5 Phương thức dùng thuốc nhóm ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron 54

Bảng 3 6 Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc trong nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thể Mineralocorticoid trước xuất viện 57

Bảng 3 7 Các liều thuốc được sử dụng trong nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thể Mineralocorticoid trước xuất viện 58

Bảng 3 8 Phân bố liều dùng so với liều đích của nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thể Mineralocorticoid theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 59

Bảng 4 1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu suy tim 60

Bảng 4 2 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu 61

Bảng 4 3 Bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu suy tim 63

Bảng 4 4 Đặc điểm huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và tần số tim 67

Bảng 4 5 Phân độ NYHA trong các nghiên cứu 70

Bảng 4 6 Nồng độ Hemoglobin và tỷ lệ thiếu máu 72

Bảng 4 7 Độ lọc cầu thận ước đoán trong các nghiên cứu 74

Bảng 4 8 Nồng độ NT- proBNP trong các nghiên cứu 76

Bảng 4 9 Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thể Mineralocorticoid 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 42

Biểu đồ 3 2 Phân bố giới tính 43

Biểu đồ 3 3 Phân bố suy tim giữa các nhóm tuổi và theo giới tính 44

Biểu đồ 3 4 Điều trị suy tim trước nhập viện 45

Biểu đồ 3 5 Tần số tim trước xuất viện 47

Biểu đồ 3 6 Phân độ suy tim NYHA 48

Biểu đồ 3 7 Thời gian nằm viện 48

Biểu đồ 3 8 Tình trạng thiếu máu trước xuất viện 49

Biểu đồ 3 9 Phân bố độ lọc cầu thận trong nghiên cứu 51

Biểu đồ 3 10 Phân bố sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thể Mineralocorticoid 53

Biểu đồ 3 11 Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể Angiotensin/ ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin theo phân độ suy tim NYHA 55

Biểu đồ 3 12 Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng thụ thể Mineralocorticoid theo phân độ suy tim NYHA 55

Biểu đồ 3 13 Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể Angiotensin/ ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin theo nhóm độ lọc cầu thận ước đoán 56 Biểu đồ 3 14 Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng thụ thể Mineralocorticoid theo nhóm độ lọc cầu thận ước đoán 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH

Hình 1 1 Định nghĩa toàn cầu về suy tim 5Hình 1 2 Sinh lý bệnh của suy tim 8Hình 1 3 Diễn tiến tự nhiên suy tim làm giảm chức năng tim, giảm chất lượng cuộcsống và tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện 9Hình 1 4 Tiếp cận điều trị suy tim theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 11Hình 1 5 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái giảm Bộ Y tế ViệtNam năm 2022 13

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thực hiện nghiên cứu………39

MỞ ĐẦU

Suy tim là một trong những nguyên nhân tử vong phổ biến trên toàn thế giới

1 Năm 2020 theo kết quả của tác giả Amy Groenewegen trên thế giới có khoảng 64,3triệu người đang chung sống với suy tim, tỷ lệ hiện mắc suy tim ở các nước châu Âunăm 2019 ước tính khoảng 1- 2% dân số trưởng thành 2,3 và tại các nước châu Á năm

2022 có tỷ lệ suy tim khoảng 1,3- 6,7% 4 Các số liệu nghiên cứu đều chỉ ra rằng suytim ngày càng tăng trong cộng đồng do sự già hóa dân số và những tiến bộ trong yhọc khi điều trị các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành Trong đókhoảng 46% là suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm 5

Tiên lượng sống còn sau chẩn đoán suy tim không khả quan hơn so với bệnhung thư Theo kết quả từ nghiên cứu gộp của tác giả Nicholas R Jones năm 2019 chothấy 50% bệnh nhân suy tim tử vong trong vòng 5 năm, 25% bệnh nhân tử vong trongvòng một năm sau khi chẩn đoán 6 Năm 2021 suy tim là nguyên nhân nhập viện hàngđầu tại Hoa Kỳ với hơn một triệu người nhập viện mỗi năm Tỷ lệ tái nhập viện caokhoảng 25% trong vòng 30 ngày 7, cùng với chi phí tiêu tốn điều trị suy tim ước tínhkhoảng 70 tỷ đô la vào năm 2030 8 Vì vậy, việc điều trị suy tim luôn đòi hỏi sự quantâm thiết thực của ngành y tế

Mục tiêu điều trị suy tim nhằm giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ nhập viện

và tăng chất lượng cuộc sống 9 Nhiều nghiên cứu liên tục được đặt ra nhằm đạt đượcnhững mục tiêu này, đặc biệt là trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thấttrái giảm Dựa vào sự hiểu biết về sinh lý bệnh suy tim do có sự hoạt hóa quá mứclâu dài để bù trừ khi cung lượng tim thấp thì nhóm thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron đã ra đời và được chứng minh là trụ cột chính trong điều trịsuy tim qua các công trình nghiên cứu CONSENSUS 10, nghiên cứu SOLVD 11 đốivới thuốc ức chế men chuyển, nghiên cứu Val- HeFT 12 và nghiên cứu CHARM 13đối với thuốc ức chế thụ thể Angiotensin, nghiên cứu RALES 14, nghiên cứuEMPHASIS- HF 15 đối với thuốc kháng thụ thể Mineralocorticoid Năm 2013 một

loại thuốc mới là ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin có khả năng làm tăng nồng

độ Peptide lợi tiểu Natri trong huyết tương thông qua ức chế Neprilysin cũng đượcchứng minh là trụ cột chính trong điều trị suy tim qua nghiên cứu PARADIGM- HF

16

Các phác đồ điều trị suy tim trên thế giới và phác đồ điều trị suy tim của Bộ

Y tế Việt Nam cho đến nay đều công nhận nhóm thuốc ức chế hệ Renin- Aldosteron là trụ cột chính trong điều trị suy tim và được khuyến cáo đầu tay nếubệnh nhân dung nạp được 17 Tuy vậy, bất chấp hiệu quả đã được chứng minh ở bệnhnhân suy tim, nhiều khả năng vẫn tồn tại những khoảng trống trong việc sử dụngnhóm thuốc ức chế Renin- Angiotensin- Aldosteron trong thực hành lâm sàng Cácnghiên cứu về sự sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron tạiViệt Nam thường được thực hiện ở những bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú vàtrước thời điểm nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin được đưa vào sửdụng Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát sự sử dụng nhóm thuốc ức chế

Angiotensin-hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron - ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin,

ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thể Mineralocorticoid- ở bệnhnhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện nhằm góp thêm sốliệu về tình hình điều trị suy tim theo các khuyến cáo mới ở nước ta, hướng tới mụcđích đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát sự sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron ởbệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thểAngiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thểMineralocorticoid theo phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 ở bệnhnhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện

2 Khảo sát liều thường dùng của nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụthể Angiotensin, ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin, kháng thụ thểMineralocorticoid theo phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 ở bệnhnhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Đã có rất nhiều định nghĩa của suy tim trong vòng 50 năm qua Trong nhữngnăm gần đây, hầu hết các định nghĩa suy tim đều nhấn mạnh cần phải có sự hiện diệncủa: triệu chứng cơ năng và thực thể do tình trạng ứ dịch trên lâm sàng

Theo định nghĩa của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 17: “Suy tim là một hộichứng bệnh lý rất thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như tănghuyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạnnhịp tim…Bình thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đápứng được nhu cầu ôxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động của cuộc sống Khitim bị suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp ôxy máu theo nhu cầu của cơ thểnữa Vì vậy có thể định nghĩa: Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng timkhông đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnhnhân”

Hình 1 1 Định nghĩa toàn cầu về suy tim

Theo định nghĩa toàn cầu suy tim năm 2021 18: “Suy tim là một hội chứnglâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân vàbệnh học khác nhau Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cunglượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ Xác định nguyên nhân suy tim là rất cần thiết,

từ đó có hướng điều trị thích hợp Phần lớn suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim:tâm thu, tâm trương hoặc cả hai Tuy nhiên bệnh lý tại van tim, màng ngoài tim,màng trong tim, một số rối loạn nhịp và dẫn truyền cũng góp phần dẫn đến suy tim”

Tuy có nhiều định nghĩa nhưng suy tim là hậu quả sau cùng của nhiều bệnh

lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, rối loạnnhịp tim cũng như nguyên nhân ngoài tim mạch Suy tim không chỉ là vấn đề tại tim

mà còn là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự suy giảm chức năng tim như sự hoạt hoá

hệ thần kinh giao cảm, hệ thống RAA (Renin- Angiotensin- Aldosteron) và cácCytokines 19.

1.1.2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu thất trái giảm

Có nhiều cách phân loại suy tim Suy tim có thể phân loại dựa vào giai đoạn,phân độ suy tim NYHA (New York Heart Association) hoặc dựa vào PSTM (phânsuất tống máu) thất trái Trong các cách phân loại suy tim trên thì phân loại theo phânsuất tống máu thất trái được dùng phổ biến trong thực hành điều trị suy tim Phân loạinày được sử dụng rộng rãi từ 2010 Theo cách phân loại loại này thì mỗi loại suy timứng với phân suất tống máu khác nhau sẽ có cách điều trị khác nhau Vào năm 2021,dựa vào nhiều nghiên cứu về điều trị suy tim đã chấp nhận sự đồng thuận về phânloại suy tim có tính toàn cầu của các hiệp hội Tim Mạch của các quốc gia như Canada,

Ấn Độ, Úc và New Zealand, Trung Quốc Phân loại đó như sau:

Bảng 1 1 Bảng phân loại suy tim năm 2021 20

Suy tim phân suất tống máu giảm

• Suy tim với PSTM thất trái ≤ 40%

Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ

• Suy tim với PSTM thất trái 41- 49%

Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

• Suy tim với PSTM thất trái ≥ 50%

Suy tim với phân suất tống máu cải thiện

• Suy tim với PSTM thất trái cơ bản ≤ 40%, PSTM thất trái tăng >10 điểm,siêu âm lần 2 PSTM thất trái > 40%

Dựa vào cách phân loại này thì suy tim PSTM thất trái giảm khi phân suất tốngmáu thất trái từ 40% trở xuống kèm theo giãn thất trái tiến triển và tái cấu trúc cơ timtheo chiều hướng bất lợi

1.1.3 Dịch tễ học suy tim phân suất tống máu thất trái giảm

Suy tim là một bệnh phổ biến trên thế giới và là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu.Theo kết quả của tác giả Gina Mentzer công bố năm 2019, suy tim PSTM thất tráigiảm chiếm khoảng 46% những trường hợp nhập viện do suy tim, xấp xỉ 40% những

trường hợp này là nữ và tỷ lệ tử vong sau 5 năm là tương tự nhau ở cả 2 giới (75,3%

ở nam so với 75,7% ở nữ) 5 Số liệu công bố năm 2022 tại Malaysia của tác giả AzmeeMohd Ghazi trên 3923 bệnh nhân ghi nhận 62,9% bệnh nhân suy tim nhập viện làsuy tim PSTM thất trái giảm 21 Kết quả của tác giả Nguyễn Ngọc Hoa Quỳnh thựchiện năm 2021 tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trên 93 bệnh nhân cũngcho thấy tần suất suy tim PSTM thất trái là 55,9% 22 Tuy có nhiều sự khác nhau về

tỷ lệ mắc suy tim PSTM thất trái giảm trong các nghiên cứu nhưng nhìn chung tầnsuất suy tim PSTM thất trái giảm trong các nghiên cứu vào khoảng 50% Trong tươnglai cần thực hiện các nghiên cứu dịch tễ học với số lượng bệnh nhân lớn, đa trung tâm

để có số liệu chính xác về tình hình dịch tễ suy tim tại châu Á đặc biệt là trên nhómsuy tim PSTM thất trái giảm

1.1.4 Sinh lý bệnh suy tim phân suất tống máu thất trái giảm

Suy tim PSTM thất trái giảm được khởi đầu bằng một quá trình bệnh lý làmtổn thương cơ tim dẫn đến giảm chức năng tế bào cơ tim và cuối cùng gây giảm hoạtđộng co bóp bình thường của tim Quá trình bệnh lý này có thể khởi phát đột ngột donhồi máu cơ tim hoặc có thể khởi phát từ từ do tăng tải áp lực hoặc tăng tải thể tíchhoặc do di truyền như trong nhiều bệnh cơ tim do di truyền Bất kể nguyên nhân là

gì, hậu quả sau cùng là gây nên giảm khả năng co bóp của tim Trong hầu hết trườnghợp bệnh nhân vẫn không biểu hiện triệu chứng hoặc có triệu chứng rất nhẹ sau khikhả năng co bóp của tim giảm là nhờ vào ba cơ chế bù trừ gồm: hệ thống thần kinhgiao cảm, hệ thống RAA, hệ thống Peptide lợi niệu được hoạt hóa khi cơ tim bị tổnthương hoặc cung lượng tim giảm 23

Hình 1 2 Sinh lý bệnh của suy tim 24

Trong đó hệ thống RAA đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnhcân bằng Natri, thể tích dịch ngoại bào và chức năng tim mạch Ở bệnh nhân suy tim

có sự hoạt hóa mạnh mẽ hệ thống RAA để làm tăng men chuyển từ đó dẫn đến tăngsản xuất Angiotensin II và tăng thoái hóa Bradykinin Đây là cơ chế giúp bù trừ khicung lượng tim giảm 25,26 Tác dụng của Angiotensin II được thực hiện thông qua ítnhất hai thụ thể bề mặt tế bào là AT1 và AT2 khác biệt nhau về chức năng và có cáccon đường dẫn truyền tín hiệu Khi kích thích thụ thể AT2 gây ra giãn mạch và bàiniệu cùng với các phản ứng khác Tuy nhiên, các hoạt động của thụ thể này vẫn chưađược hiểu rõ đầy đủ Còn khi kích hoạt thụ thể AT1 sẽ gây thúc đẩy sự tiến triển củasuy tim thông qua co mạch, giữ muối và kích hoạt các tế bào thần kinh khác 27

Mặc dù vai trò ban đầu của hệ RAA giúp bảo toàn tính toàn vẹn huyết động,nhưng sự hoạt hóa quá mức và kéo dài của hệ thống RAA ở bệnh nhân suy tim sẽlàm suy tim ngày càng nặng lên do làm tăng nồng độ Angiotensin II Sự gia tăngAngiotensin II dẫn đến một số ảnh hưởng lên hệ tim mạch như co mạch, tái cấu trúc

cơ tim và phì đại thất trái Ngoài ra, Angiotensin II có thể dẫn đến rối loạn chức năngnội mô dẫn đến một số chất độc hại như Lipoprotein- Cholesterol trọng lượng thấp

bị oxy hóa làm tăng tổn thương tim Việc kích hoạt hệ RAA cũng dẫn đến sự gia tăng

các hormone thần kinh khác bao gồm Endothelin 1, Catecholamine và Aldosteron.Các cơ chế này một khi hoạt hóa quá mức kéo dài sẽ dẫn đến hàng loạt những thayđổi tại cơ tim làm suy tim nặng lên Dựa vào hiểu biết về sinh lý bệnh mà nhóm thuốc

ức chế hệ RAA đã được ra đời và có tác dụng can thiệp vào cơ chế bù trừ ở bệnhnhân suy tim, giúp cải thiện được triệu chứng và tiên lượng ở bệnh nhân suy tim 28

1.1.5 Kết cục ở bệnh nhân suy tim

Nhiều nghiên cứu đã tiến hành để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân suy tim tạinhiều thời điểm và tại nhiều quốc gia khác nhau Nhưng các kết quả đều cho thấytrong suốt cuộc đời của bệnh nhân suy tim, các triệu chứng suy tim có thể đột ngộttrở nên tồi tệ cần được chăm sóc tại phòng cấp cứu và nhập viện do hội chứng suytim mất bù cấp Sự mất bù thường xuyên của suy tim dẫn đến suy giảm dần chứcnăng tim, giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện 29

Hình 1 3 Diễn tiến tự nhiên suy tim làm giảm chức năng tim, giảm chất lượng

cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện 29

Việc tái nhập viện thường xuyên là thông số quan trọng nhất liên quan đến chiphí chăm sóc bệnh nhân suy tim Ước tính chi phí tiêu tốn điều trị suy tim vào năm

2030 tại Hoa Kỳ khoảng 70 tỷ đô la 8 Ngoài ra, các nguyên nhân nhập viện rất khóđánh giá và không chỉ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố lâm sàng mà còn bởi các yếu tố

xã hội, văn hoá và kinh tế

Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện kéo dài ở bệnh nhân suy tim làm giatăng tình trạng tái nhập viện và tử vong do suy tim Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy,

bệnh nhân nhập viện do suy tim có thời gian nằm viện trung bình 2- 6 ngày 30, trongkhi tại châu Á thì thời gian nằm viện trung bình là 5- 12,5 ngày 31.

Tái nhập viện trong 30 ngày: trong số những người được hưởng bảo hiểmMedicare phải nhập viện với chẩn đoán suy tim, 27% tái nhập viện trong vòng 30ngày và 37% trong số những người này là do suy tim 32 Trong thử nghiệm Everest,24% bệnh nhân ngẫu nhiên nhập viện vì suy tim ở Hoa Kỳ phải tái nhập viện trongvòng 30 ngày mặc dù phần lớn đã được điều trị theo chứng cứ và thăm khám sớm.Trong thử nghiệm này, 48% các trường hợp nhập viện liên quan đến suy tim, 14% dobệnh lý tim mạch và 38% không do bệnh lý tim mạch 33

Tái nhập viện sau 30 ngày: trong nghiên cứu Optimize- HF, tỷ lệ tái nhập viện từ60-90 ngày sau xuất viện là 30% 7 Tỷ lệ tái nhập viện của bệnh nhân suy tim PSTMthất trái bảo tồn tương tự khi so sánh với bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm 34

Tử vong: suy tim dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong đáng kể, với 50% bệnh nhân suy tim

tử vong trong vòng 5 năm, 25% bệnh nhân tử vong trong vòng một năm sau khi chẩnđoán 35 Bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn có tỷ lệ tử vong sau xuất viện tương tự vớibệnh nhân suy tim PSTM giảm, nhưng lý do tử vong có thể khác nhau 36

Tại các nước Châu Á, quốc gia có số lượng nhập viện do suy tim cao nhất là ĐàiLoan, với 40000 ca nhập viện mỗi năm Ở một số quốc gia khác, suy tim chiếm hơn1/5 tổng số ca nhập viện (19% ở Thái Lan) Tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày dao động

từ 3-15% Bệnh nhân suy tim Châu Á trung bình phải điều trị nội trú từ 5 ngày ởIndonesia đến 12,5 ngày ở Đài Loan 31

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại viện Tim thành phố Hồ Chí Minh công bố năm

2016, có khoảng 7% số bệnh nhân suy tim sẽ tái nhập viện trong vòng 30 ngày, và tỷ

lệ tử vong lên đến 2- 3% trong 30 ngày sau xuất viện 31

1.1.6 Hướng dẫn điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái giảm

1.1.6.1 Hướng dẫn điều trị suy tim mạn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 17

Điểm nhấn rõ nét nhất từ hướng dẫn điều trị suy tim của Bộ Y tế Việt Namnăm 2020 là khuyến cáo chỉ định ARNI (Angiontensin Receptor NeprilysinInhibitor) trong điều trị suy tim PSTM thất trái giảm, đặc biệt là những bệnh nhân đã

điều trị bằng các nhóm thuốc suy tim cơ bản tối ưu (thuốc UCMC (ức chế menchuyển), thuốc chẹn beta, thuốc MRA (Mineralocorticoid Receptor Antagonists))nhưng không đáp ứng Ngoài ra, ARNI cũng được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhânsuy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định huyết động mà không cần phải sử dụngUCMC và UCTT (ức chế thụ thể Angiotensin) trước đó Khi điều trị suy tim PSTMthất trái giảm bằng ARNI, liều bắt đầu là 50 mg x 2 lần/ngày hoặc 100 mg x 2lần/ngày, sau đó dựa trên đáp ứng của bệnh nhân thường là triệu chứng lâm sàng thì

có thể tăng đến liều mục tiêu là 200 mg x 2 lần/ngày

Hình 1 4 Tiếp cận điều trị suy tim theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 17

1.1.6.2 Hướng dẫn điều trị suy tim mạn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2022 37

Điều trị nội khoa được coi là nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy timphân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi cân nhắc bất kìphương pháp can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép

Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống

máu giảm:

- Giảm tỷ lệ tử vong

- Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù

- Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống

Điều trị nội khoa luôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp:

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt: ăn giảm muối, hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc

lá, tránh các chất gây độc cho cơ tim…

- Chế độ nghỉ ngơi hợp lý, không được gắng sức quá mức

- Chế độ hoạt động, tập luyện thể lực phù hợp với mức độ suy tim

Những điểm thiết yếu trong điều trị nội khoa với người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm.

Các nhóm thuốc nền tảng (còn gọi là các nhóm thuốc trụ cột) bao gồm: (1)Nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin hoặc ức chế képNeprilysin và Angiotensin; (2) Chẹn beta giao cảm; (3) Thuốc kháng thụ thểMineralocorticoid; và (4) Nhóm ức chế SGLT2 (Sodium- glucose Cotransporter 2)

ARNI được lựa chọn ở bệnh nhân NYHA II- III, UCMC hoặc UCTT được chỉđịnh cho bệnh nhân NYHA từ II- IV, UCMC được chỉ định trong những tình huốngkhông có khả năng dùng ARNI, còn UCTT nên được dùng khi người bệnh khôngdung nạp được với UCMC hoặc không có khả năng dùng ARNI

Nhóm ức chế SGLT2 có tác dụng giảm tái hấp thu/tăng thải đường huyết vàNatri Hai thuốc trong nhóm này là Dapagliflozin hoặc Empagliflozin được khuyếncáo chỉ định bất kể người bệnh có kèm theo đái tháo đường hay không

Bốn “trụ cột” chính trong điều trị nội khoa đề cập ở trên nên cân nhắc kết hợpsớm nhằm mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh nhưng luôn phải lưu ý khía cạnh cá

thể hóa và đảm bảo an toàn Một người bệnh, trong từng giai đoạn diễn biến của suytim, có thể dung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 3, 2 hoặc

1 trong 4 loại Cần lưu ý chỉ dùng 1 thuốc duy nhất đại diện cho mỗi nhóm trong phácđồ

Ngoại trừ nhóm ức chế SGLT2 được sử dụng với liều cố định, người bác sĩthực hành luôn cần lưu ý điều chỉnh các nhóm thuốc ARNI hoặc UCMC hoặc UCTT,chẹn beta giao cảm và MRA từ liều khởi đầu thấp tới liều tối đa mà bệnh nhân có thểdung nạp được

Bên cạnh 4 nhóm thuốc “trụ cột”, cần dùng thuốc lợi tiểu quai trong trườnghợp bệnh nhân có dấu hiệu ứ dịch

Hình 1 5 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái giảm Bộ Y tế

Việt Nam năm 2022

1.2 Các thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron trong điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái giảm

1.2.1 Thuốc ức chế men chuyển trong suy tim

Bảng 1 2 Nghiên cứu về thuốc ức chế men chuyển trong suy tim 38

Nghiên cứu Đối tượng Số lượng

bệnh nhân

Thời gian theo dõi trung bình

Kết quả

CONSENSUS

39

Suy timNYHA IV 127 6 tháng

Giảm tử vong40% và 31%sau 6 thángSOLVD điều

trị 11

Suy timNYHA II- III 1285 41 tháng

Giảm 18% tửvongSOLVD dự

phòng 40

Suy timNYHA I- II 2111 37 tháng

Giảm 37%nguy cơ tiếntriền suy tim

VHeFTII 41 Suy tim

NYHA II- III 403 24 tháng

Giảm 36%đột tử so vớiHydralazin -ISDN

SAVE 42 Rối loạn chức

năng thất trái 1115 42 tháng

Giảm 37%nguy cơ suytim

AIRE 43

Suy tim lâmsàng sau nhồimáu cơ tim

1004 15 tháng Giảm 27% tỷ

lệ tử vong

1.2.1.1 Cơ chế trong suy tim

Thuốc UCMC là thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim PSTM thất tráigiảm Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng ức chế men chuyển để ngăn chuyểnAngiotensin I thành Angiotensin II, từ đó giảm nồng độ Angiotensin II, đồng thời

làm tăng Bradykinin (là một chất tác dụng gần như ngược chiều với Angiotensin II).Kết quả chung là thuốc UCMC sẽ tác động điều chỉnh hệ RAA làm giãn mạch (giãn

cả tiểu động mạch và tĩnh mạch), do vậy làm giảm cả hậu tải và tiền tải, từ đó làmđảo ngược quá trình tái cấu trúc thất trái và giảm suy tim 44,45

1.2.1.2 Liều dùng trong suy tim

Ngày nay, thuốc UCMC được xem là trụ cột chính trong điều trị suy tim, đượcchỉ định ở tất cả giai đoạn suy tim Khi sử dụng cần dùng đạt đến liều đích trong cácnghiên cứu với bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích 16,38,46

1.2.1.3 Chống chỉ định của ức chế men chuyển 38

⁃ Hẹp động mạch thận hai bên: ở bệnh nhân chỉ còn một thận hoặc hẹp độngmach thận hai bên, do hệ thống tuần hoàn tưới máu thận phụ thuộc rất nhiềuvào nồng độ Angiotensin II Vì vậy nếu nồng độ Angiotensin II bị giảm độtngột sẽ dẫn đến hiện tượng giãn mao mạch cầu thận, gây giảm tưới máu thậndẫn đến suy thận cấp, tăng Creatinin máu

⁃ Hẹp khít van động mạch chủ: do nguy cơ gây tụt huyết áp

⁃ Các bệnh lý cơ tim: nên tránh ở các bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại gây tắcnghẽn đường ra thất trái, bệnh cơ tim hạn chế hoặc viêm màng ngoài tim cothắt có tình trạng huyết áp thấp do tác dụng giãn mạch gây tụt huyết áp

⁃ Các bệnh máu: thiếu máu nặng (chống chỉ định với các thuốc giãn mạch donguy cơ tụt huyết áp), tiền sử có giảm bạch cầu trung tính (do nguy cơ giảmbạch cầu)

⁃ Bệnh Porphyria

⁃ Phụ nữ có thai và cho con bú: đặc biệt là các trường hợp tăng huyết áp thai kỳhoặc tiền sản giật do nguy cơ gây dị dạng, quái thai, cần dừng thuốc ngay khinghi ngờ hoặc chẩn đoán có thai

⁃ Tăng Kali máu: cần xử trí tình trạng tăng Kali máu, ngưng thuốc khi Kali máu

>5,5 mmol/L

⁃ Không dùng khi eGFR ≤ 15 ml/phút/1,73 m2 da

1.2.1.4 Tác dụng phụ của ức chế men chuyển 38

⁃ Ho khan: đây là tác dụng phụ mà bệnh nhân hay than phiền nhất khi dùngthuốc UCMC Phải mất một thời gian khá dài, các nhà khoa học mới phát hiện

ra tác dụng phụ này vì trên thực tế những bệnh nhân suy tim cũng có thể có

ho do sung huyết phổi Tỷ lệ ho khan gặp khá cao từ 10- 15% trong các nghiêncứu, nhưng trong nghiên cứu HOPE ghi nhận tỷ lệ xuất hiện ho khan với tầnsuất 5,5% số bệnh nhân 47

⁃ Tụt huyết áp: trên bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm, có thể tụt huyết áp

tư thế do huyết áp thấp, tình trạng này dễ xảy ra khi bệnh nhân bị hạ Natrimáu, mất nước, huyết áp nền thấp hoặc ở người già khi sử dụng UCMC Đốivới những trường hợp này cần giảm liều hoặc phải dừng thuốc Với nhữngbệnh nhân không có triệu chứng của tụt huyết áp tư thế, chỉ số huyết áp khôngcần phải nâng lên vì những bệnh nhân này thích nghi tốt với mức huyết áptâm thu 80- 90 mmHg

⁃ Tăng Kali máu: có thể xuất hiện khi dùng phối hợp với thuốc UCMC và thuốcMRA hoặc bệnh nhân đang suy thận Tuy nhiên, nghiên cứu RALES 14 đãchứng minh sự an toàn và hiệu quả khi phối hợp một cách cẩn trọngSpironolacton liều thấp với thuốc UCMC và lợi tiểu ở những bệnh nhân suytim nặng Cần kiểm tra định kỳ Kali máu vì đây là tác dụng phụ có thể gây tửvong

⁃ Suy giảm chức năng thận: có thể gây suy thận có hồi phục do tình trạng tụthuyết áp làm giảm lưu lượng máu qua thận Tác dụng phụ này hay gặp ởnhững bệnh nhân suy tim nặng, mất Natri và mất nước do dùng thuốc lợi tiểuhoặc những bệnh nhân có bệnh thận khác hoặc bệnh lý hẹp động mạch thận.Suy thận biểu hiện bằng tăng Creatinin máu có thể phục hồi vì sau đó có giảmsức cản ngoại biên do thuốc sẽ làm tăng cung lượng tim và cung lượng thận

để bảo đảm mức lọc cầu thận và Creatinin máu sẽ trở lại bình thường Hiếmgặp bệnh nhân bị suy thận không hồi phục do dùng thuốc UCMC trừ trườnghợp bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên khi sử dụng thuốc Với những

trường hợp hẹp động mạch thận một bên, với lượng Renin tuần hoàn trongmáu cao, thuốc UCMC có thể gây tụt huyết áp nặng hơn với biểu hiện bằngthiểu niệu hoặc tăng ure huyết Để tránh điều này xảy ra, với những bệnh nhân

có hẹp động mạch thận một bên nên khởi đầu với liều thấp Nếu có tăngCreatinin máu thì ngưng thuốc, nếu Creatinin máu chỉ tăng nhẹ nhưng ổn địnhthì có thể tiếp tục dùng

⁃ Phù mạch: mặc dù đây là tác dụng phụ hiếm gặp (khoảng 0,3% trong nghiêncứu ALLHAT 48, tăng lên 0,6- 1,6% ở nhóm bệnh nhân da đen) nhưng lại cóthể gây tử vong mặc dù với tỷ lệ rất thấp (tỷ lệ tử vong 0,2% ở những nghiêncứu lớn trên 12634 bệnh nhân được dùng Enalapril trong 24 tuần) Nguyênnhân là do sai sót trong quá trình giáng hoá Bradykinin do enzym dipeptidyleptidase IV tham gia trong quá trình này bị ức chế

⁃ Giảm bạch cầu đa nhân trung tính: đây là tác dụng không mong muốn hiếmgặp, đã được ghi nhận trong các trường hợp dùng Enalapril liều cao, đặc biệt

ở những bệnh nhân suy thận và những bệnh nhân có bệnh lý hệ tạo keo

1.2.2 Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin trong suy tim

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng như thử nghiệm Val- HeFT

12 và thử nghiệm CHARM 13 đã chứng minh được vai trò của UCTT trong điều trịsuy tim:

– Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim NYHA II- IV.– Không khác biệt đáng kể giữa UCTT và UCMC về tỷ lệ tử vong hoặc nhậpviện Các nghiên cứu RESOLD 49, ELITE II 50, ValHeFT 12 cho thấy thuốc không ưuviệt hơn UCMC trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ bệnh tật nhưng ít tácdụng phụ ho khan

– Kết hợp UCTT và UCMC không làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch và nhậpviện ở bệnh nhân suy tim khi so với điều trị UCMC đơn độc

– Thuốc UCTT có thể sử dụng thay thế cho thuốc UCMC để làm giảm tỷ lệ

tử vong ở những bệnh nhân suy tim PSTM thất trái <40% Bệnh nhân có thể sử dụngUCTT từ đầu khi suy tim PSTM thất trái < 40% 51,52 hoặc dùng thay thế UCMC để

điều trị suy tim NYHA II- IV trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp UCMCnhư ho khan.

1.2.2.1 Cơ chế trong suy tim

Cho đến nay đã có sáu thuốc UCTT được sử dụng trong điều trị suy tim:Losartan, Valsartan, Ibesartan, Candesartan, Telmisartan và Eprosartan Cũng giốngnhư thuốc UCMC, các thuốc UCTT có tác dụng lên hệ RAA làm giãn mạch, cải thiệnchức năng thất nhưng cơ chế của UCTT là ức chế tác động của Angiotensin II lên thụthể ATI và không làm tăng Bradykinin nên có thể không gây ra các triệu chứng phụnhư là ho khan (một tác dụng phụ rất phổ biến khi dùng UCMC) 53

1.2.2.2 Liều dùng trong suy tim

Các thuốc UCTT khi sử dụng cũng cần dùng đạt đến liều đích trong các nghiêncứu với bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích

1.2.3 Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin trong suy tim

ARNI đã được chứng minh là trụ cột chính trong điều trị suy tim PSTM thấttrái giảm qua nghiên cứu PARADISM- HF 46,54 Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên mùđôi được thực hiện trên 8442 bệnh nhân suy tim phân độ NYHA II- IV, PSTM thấttrái giảm ≤ 40% với kết quả cho thấy ARNI làm giảm 20% nguy cơ tử vong do timmạch với số người cần điều trị để cứu sống được thêm một người là 32 Đây là nghiêncứu nền tảng quan trọng nhất để sau đó ARNI được Hội Tim châu Âu 2016 khuyếncáo thay thế cho một thuốc UCMC nhằm làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và

tử vong trên bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm 46,54 Trong thử nghiệmPIONEER- HF được thực hiện trên những bệnh nhân ổn định về huyết động sau suytim mất bù cấp nhập viện Trong thời gian theo dõi 8 tuần, ARNI đã làm giảm NT-

proBNP nhiều hơn so với Enalapril (46,7% so với 25,3%) và giảm tỷ lệ nhập viện

do suy tim (8,0% so với 13,8%) 55 Các nghiên cứu về ARNI sau đó như nghiên cứuTRANSITION đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc bắt đầu sử dụng sớm ARNIngay tại bệnh viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp so với bắt đầu sau xuất viện đãcho kết quả là bệnh nhân dung nạp tốt ngay trong giai đoạn suy tim mất bù cấp 56

Theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2022 đã cập nhật khuyến cáo sử dụng ARNI ởbệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm như sau: Có thể cân nhắc sử dụng ARNI chobệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định ngay mà không cần bắtbuộc phải sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trước 37

1.2.3.1 Cơ chế trong suy tim

ARNI là phức hợp ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin tác động đồng thời trênhai hệ RAA và hệ Peptid lợi niệu Trên hệ thống RAA, Valsartan gây ức chế các thụthể AT1 của Angiotensin II từ đó ức chế tác động co mạch, dẫn đến điều hóa mứchuyết áp, giảm trương lực giao cảm, giảm tiết Aldosteron nên làm chậm quá trình xơhóa, phì đại mô cơ tim Trong khi đó, Sacubitril là tiền chất, chuyển hóa thành chất

ức chế Neprilysin làm tăng nồng độ Peptid lợi niệu 57, đây là một chất đối vận nênkhi tăng nồng độ chất này góp phần làm giãn mạch và thúc đẩy hiệu ứng tương tựnhư ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II Mặt khác, nguy cơ tăng hoạt tínhAngiotensin II do Neprilysin được kiểm soát bởi dùng cùng với Valsartan Kết quảchung là làm chậm quá trình tiến triển tái cấu trúc cơ tim 58

1.2.3.2 Liều dùng trong suy tim

Bệnh nhân đang dùng thuốc UCMC/UCTT liều trung bình hoặc cao (Enalpril

>10 mg/ngày hoặc Valsasrtan >160 mg/ngày hoặc tương đương): khởi đầu vớiSacubitril/ Valsartan 100 mg x 2 lần/ngày, tăng liều gấp đôi sau 2- 4 tuần, liều tối đa

200 mg x 2 lần/ngày tuỳ dung nạp

Bệnh nhân đang dùng liều thấp hoặc đang không dùng thuốc UCMC/UCTT(Enalpril ≤ 10 mg/ngày hoặc Valsasrtan ≤ 160 mg/ngày hoặc tương đương): khởi đầuvới Sacubitril/ Valsartan 50 mg x 2 lần/ngày, tăng liều gấp đôi sau 2- 4 tuần, mụctiêu đạt liều 200 mg x 2 lần/ngày tuỳ theo khả năng dung nạp

Liều dùng trong một số trường hợp đặc biệt:

Suy thận:

⁃ eGFR (Estimated Glomerular Filtration Rate): 60- 90 ml/phút/1,73 m2 da:không cần chỉnh liều

⁃ eGFR: 30- 60 ml/phút/1,73 m2 da: bắt đầu bằng liều 24/26mg x 2 lần/ngày

⁃ eGFR <30 ml/phút/1,73 m2 da: chưa có nhiều bằng chứng lâm sàng

Suy gan:

⁃ Child-Pugh A: không cần chỉnh liều

⁃ Child-Pugh B hoặc aspartate aminotransferase, alanine transaminase ≥ 2 lầngiới hạn trên của mức bình thường: liều thấp 24/26mg x 2 lần/ngày

⁃ Child-Pugh C và xơ gan ứ mất: chống chỉ định

1.2.3.3 Chống chỉ định của ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin

⁃ Tiền sử phù mạch do sử dụng UCMC hoặc UCTT

⁃ Sử dụng cùng với Aliskiren ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận donguy cơ tăng Kali máu và tụt huyết áp

⁃ Suy gan mức độ nặng hoặc xơ gan ứ mật

⁃ Phụ nữ có thai và cho con bú

⁃ Không sử dụng đồng thời với thuốc UCMC/UCTT, phải dừng ít nhất 36 giờtrước khi bắt đầu sử dụng Sacubitril/ Valsartan

1.2.3.4 Tác dụng phụ của ức chế thụ thể Angiotensin/ Neprilysin

⁃ Huyết áp thấp: không nên bắt đầu ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu

<100 mmHg Khi xuất hiện huyết áp thấp cần giảm liều tạm thời hoặc ngưng

sử dụng thuốc, theo dõi huyết áp thường xuyên, điều chỉnh lại các thuốc cótác dụng hạ áp khác và tìm các nguyên nhân khác gây tụt huyết áp

⁃ Suy thận: cần thận trọng ở bệnh nhân suy thận mức độ nặng eGFR <30ml/phút/1,73 m2 da Nếu chỉ số Creatinin tăng lên 20% hoặc eGFR giảm

>15% sau khi dùng, cần dừng thuốc và hội chẩn chuyên gia

⁃ Tăng Kali máu: không nên sử dụng thuốc nếu nồng độ Kali máu >5,4 mmol/L,

sử dụng Sacubitril/Valsartan làm tăng nguy cơ tăng Kali máu, đặc biệt ởnhững trường hợp suy thận, đái tháo đường

⁃ Phù mạch: khi phù mạch xuất hiện cần ngưng thuốc ngay lập tức Vị trí phùmạch thường gặp ở môi và mặt, tình trạng này thường không cần điều trị mặc

dù thuốc kháng histamin có thể làm giảm triệu chứng Khi phù mạch ở thanhquản có thể đe doạ tới tính mạng nên cần phải xử trí cấp cứu ngay

1.2.4 Thuốc kháng thụ thể Mineralocorticoid trong suy tim

Thuốc MRA đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân suytim NYHA độ III- IV khi phối hợp với các thuốc điều trị suy tim cơ bản, liều từ 25-

50 mg/ngày Trong nghiên cứu RALES thực hiện trên 1663 bệnh nhân suy tim cóPSTM thất trái < 35% đang được điều trị suy tim bằng Digoxin, lợi tiểu quai, UCMC.Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm có phối hợp với Spironolactone vànhóm giả dược, kết quả cho thấy Spironolactone giúp làm giảm nguy cơ tương đốicủa tử vong 30%, và giảm nguy cơ tương đối của nhập viện do suy tim nặng 35%trong vòng 2 năm sau điều trị Thuốc Spironolactone cũng cải thiện phân độ chứcnăng NYHA trong suy tim Trong nghiên cứu Emphasis- HF, Eplerenone bổ sungvào điều trị suy tim giai đoạn II, làm giảm tử vong so với nhóm chứng Tương tự,nghiên cứu EPHESUS cho thấy Eplerenon cải thiện được sự sống còn ờ bệnh nhânsuy tim sau nhồi máu cơ tim

- Thuốc MRA được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân NYHA nhóm II – IV

có PSTM thất trái dưới 35%, trừ khi có chống chỉ định, để cải thiện tỷ lệ bệnh tật và

tử vong (nhóm I, chứng cứ A) 59

- Thuốc MRA cũng được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vongsau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có PSTM thất trái dưới 40% biểu hiệntriệu chứng suy tim hoặc những người có tiền sử đái tháo đường, trừ khi có chốngchỉ định (nhóm I, chứng cứ B)

1.2.4.1 Cơ chế trong suy tim

Thuốc MRA không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn có tác dụng làm giảm cácquá trình hoạt hóa quá mức do tăng Aldosteron trong suy tim nặng, nên có tác dụnglàm giảm sự co mạch, giữ muối và nước, phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năngnội mạch… 59,60

1.2.4.2 Liều dùng trong suy tim

- Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5 mg Spironolactone hoặc 25 mgEplerenone

- Khi sử dụng MRA với UCMC, nên kiểm tra Creatinin và Kali huyết thanhsau một tuần

- Phải tránh dùng chung với thuốc kháng viêm không Steroid và chất ức chếCyclo- Oxygenase- 2

1.2.4.3 Chống chỉ định của kháng thụ thể Mineralocorticoid

- Không nên sử dụng khi eGFR (độ lọc cầu thận ước đoán) < 15 ml/phút/1,73

m2 da hoặc Kali máu > 5 mmol/L

⁃ Nhiễm toan tại ống thận: do ức chế việc bài tiết Kali và Acid

⁃ Vú to, giảm ham muốn tình dục và hiếm gặp hơn là phì đại lành tính tiền liệttuyến: xuất hiện khi sử dụng Spironolactone, do thuốc tác động chọn lọc lêncác thụ thể chuyển hoá muối nước và ít tác động lên các thụ thể Androgen vàProgesterone

⁃ Suy thận cấp: thường xuất hiện khi dùng cùng với thuốc kháng viêm khôngSteroid

⁃ Sỏi thận: do tăng lắng đọng canxi

1.2.5 Liều dùng các thuốc nhóm ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron

Liều lượng của thuốc điều trị suy tim rất quan trọng Chúng ta chỉ có thể đạtđược kết quả lâm sàng và tiên lượng tốt khi dùng đến liều đích của thuốc như trongcác nghiên cứu Khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Canada 2021 về liều thuốc nhưsau 61: dùng thuốc đến liều đích như trong các thử nghiệm lâm sàng để đạt được hiệuquả điều trị tối ưu Nếu không thể đạt được liều đích thì phải dùng đến liều tối đa màngười bệnh có thể dung nạp được (mức khuyến cáo mạnh và mức bằng chứng cao)

Theo khuyến cáo điều trị suy tim của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 liều dùngcủa nhóm thuốc ức chế hệ RAA như sau:

Bảng 1 3 Các thuốc nhóm ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron thường dùng và liều điều trị suy tim theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 17

Nhóm thuốc Liều bắt đầu (mg/ngày) Liều tối đa (mg/ngày) Thuốc UCMC

Captopril 6,25 mg x 3 lần 50 mg x 3 lầnEnalapril 2,5 mg x 2 lần 10 mg x 2 lầnLisinopril 2,5 – 5,0 mg 20 – 30 mgRamipril 1,25 – 2,5 mg x 2 lần 2,5 – 5 mg x 2 lần

1.3 Sơ lược các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron trong suy tim

Trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả Seif El Hadidig năm 2020 62 ghi nhận 284 bệnh nhânsuy tim trước xuất viện có kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc UCMC vàUCTT là 53,5% và thuốc MRA 58,2% Nghiên cứu của tác giả Stephen J Greenenăm 2020 56 thực hiện trên 22677 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất tráigiảm có kết quả sử dụng thuốc ức chế hệ RAA trước xuất viện với tỷ lệ sử dụngnhóm thuốc UCMC và UCTT là 49,8%, thuốc ARNI là 1,5% và thuốc MRA 26,5%

Nghiên cứu Linx [55] đánh giá sự sử dụng các thuốc theo hướng dẫn Hội timchâu Âu 2016 ở bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm với 1056 bệnh nhân thamgia vào nghiên cứu Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng nhóm thuốcUCMC là 48,1%, nhóm thuốc UCTT là 16,9%, thuốc ARNI là 23,9%, thuốc MRA

là 72,7% Với gần một phần tư số bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm được điềutrị bằng ARNI sau vài tháng khuyến cáo hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim châu

Âu 2016 ra đời làm cho việc giảm sử dụng thuốc UCMC/UCTT nhưng tỷ lệ sử dụngMRA vẫn tương tự trước khi ARNI được khuyến cáo sử dụng [55] Tỷ lệ đạt liềuđích theo khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu 2016 trong nghiên cứu là 24,9% vớithuốc UCMC, thuốc chẹn thụ thể Angiotensin (7,7%), Sacubitril/ Valsartan (8,1%),

và thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (19,7%

Nghiên cứu của tác giả Yael Rachamin và cộng sự năm 2021 63 sử dụng dữliệu nguồn cơ sở dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử của các bác sĩ đa khoa Thụy Sĩ từ năm

2016 đến năm 2019 với 1288 bệnh nhân suy tim Kết quả của nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế hệ RAA là 73,6% Trong đó tỷ lệ sử dụng nhóm thuốcUCMC là 66%, nhóm thuốc UCTT 47,2%, nhóm thuốc MRA 31,6% và nhóm thuốcARNI là 6% Liều khởi đầu ARNI đạt 67,1% và tỷ lệ đạt liều đích ở 28,6% bệnhnhân Ngoài ra liều trung bình của nhóm thuốc UCMC: Lisinopril 10 mg, Ramipril5mg, Enalapril 20 mg, nhóm thuốc UCTT thì Valsartan 160 mg, Candesartan 16mg,Losartan 50 mg, và ARNI 100 mg

Tại Việt Nam

Nghiên cứu thực hiện năm 2016 của tác giả Lê Ngọc Lan Thanh 64 thu nhận

127 bệnh nhân suy tim được điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Tim mạch Bệnhviện Nhân dân Gia Định ghi nhận tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ức chế hệ RAA là81,9% (104/127), trong đó nhóm thuốc UCMC được sử dụng ở 68/127 bệnh nhân,chiếm 53,6% với Lisinopril được lựa chọn nhiều nhất (44,1%), sau đó là Perindopril(39,7%, còn Imidapril, Ramipril ít được lựa chọn, các thuốc UCMC chưa được sửdụng tới liều đích theo các khuyến cáo Nhóm thuốc UCTT được sử dụng ở 36/127bệnh nhân chiếm 28,3%, Losartan và Telmisartan là 2 loại thuốc được ưu tiên chọnlựa để sử dụng trong nhóm này, chiếm khoảng 1/3 số trường hợp cho mỗi loại, cácthuốc UCTT chưa được sử dụng tới liều tối đa theo các khuyến cáo MRA được sửdụng ở 91/127 bệnh nhân, chiếm 71,6%

Năm 2020, tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả Nguyễn DươngKhang 65 đánh giá 65 bệnh nhân suy tim trước xuất viện, ghi nhận tỷ lệ sử dụng thuốc

ức chế hệ RAA là 57 bệnh nhân (90%) Trong đó tỷ lệ sử dụng thuốc UCMC là 20%(12/65 bệnh nhân) với 12/13 bệnh nhân (92,32%) sử dụng Enalapril với liều trungbình 8,33 ± 2,46 mg/ngày, 1 bệnh nhân sử dụng Lisinopril với liều 20 mg/ngày Vềnhóm thuốc UCTT thì có 39 bệnh nhân được sử dụng, trong đó 36 người (92,31%)dùng Valsartan với liều trung bình là 102,22 ± 39,9 mg/ngày, có 1 bệnh nhân dùngLosartan với liều 50 mg/ngày, còn lại Telmisartan và Candesartan mỗi loại đều có 1bệnh nhân sử dụng với liều lần lượt là 40 mg/ngày và 4 mg/ngày Có 5 bệnh nhânđược dùng Sacubutril/Valsartan với liều thấp nhất 50 mg/ngày, liều cao nhất 200mg/ngày, liều trung bình 110 ± 49 mg/ngày Có 52/65 người được dùngSpironolactone với liều trung bình 43 ± 11,6 mg/ngày

Qua các phần đã trình bày ở trên, vai trò của nhóm thuốc ức chế hệ RAA làtrụ cột chính ở bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm nhưng những nghiên cứu về

sự sử dụng nhóm thuốc này chúng tôi chưa tìm được nhiều công bố tại Việt Namtrên bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm Ngoài ra, các nghiên cứu về tỷ lệ sửdụng nhóm thuốc ức chế hệ RAA được tiến hành trước thời điểm Bộ Y tế Việt Nam

năm 2020 khuyến cáo sử dụng ARNI trong điều trị suy tim Do ARNI là thuốc mới,nên việc áp dụng vào lâm sàng liệu có hạn chế, việc sử dụng ARNI có ảnh hưởng gìđến tỷ lệ sử dụng các thuốc khác trong nhóm thuốc ức chế hệ RAA, liều trung bìnhcủa các thuốc trong nhóm thuốc ức chế hệ RAA có đạt được liều đích trong cácnghiên cứu? Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mongmuốn tìm lời đáp về tình hình sử dụng thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin-Aldosteron theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 ở bệnh nhân suy timphân suất tống máu thất trái giảm trước xuất viện.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Z 0.975 = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn)

p = 0,9 (Tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế hệ RAA của tác giả Nguyễn DươngKhang năm 2020 với 65 bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 65)

d = 0,05 (sai số cho phép)

=>N = 138 bệnh nhân

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ03/2022 đến 08/2022

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện khi bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân trước xuất viện có ít nhất một kết quả siêu âm tim trong vòng 24 giờđầu nhập viện với PSTM thất trái ≤ 40% theo phương pháp Simpson và trị số NT-proBNP ≥ 125 pmol/L

Bệnh nhân hoặc người đại điện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chống chỉ định và/hoặc thận trọng khi dùng nhóm thuốc ức chế hệRAA: tiền sử phù mạch với thuốc UCMC, UCTT, eGFR <15 ml/phút/1,73 m2 da,Kali máu >6 mmol/L, tụt huyết áp có triệu chứng, hẹp động mạch thận hai bên, phụ

nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú

Không có đủ thông tin của bệnh nhân hoặc thông tin không rõ ràng

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

Bảng 2 1 Định nghĩa biến số Tên biến Loại biến Giá trị Định nghĩa

Nhân trắc

Tuổi Định lượng Tuổi Năm lấy mẫu trừ cho năm sinh sau

đó cộng thêm 1

Suy tim Nhị giá Có, Không Bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc

chẩn đoán mới suy tim theo Bộ Y tếViệt Nam năm 2020 17

Bệnh mạch vành Định tính Có, Không Chẩn đoán khi thỏa một trong các

điều sau:

‒ Có tiền căn bệnh mạch vành mạn,nhồi máu cơ tim, cơn đau thắtngực không ổn định đang đượcđiều trị bệnh mạch vành

‒ Có bằng chứng trên chụp mạchvành, tiền căn tái tưới máu (đặtstent mạch vành qua da, phẫuthuật bắc cầu mạch vành), có bằngchứng thiếu máu cơ tim trênnghiệm pháp gắng sức hay các xétnghiệm hình ảnh học khác (cộnghưởng từ tim, xạ hình tưới máu cơtim, chụp cắt lớp phát xạ positron)

‒ Có triệu chứng đau ngực kiểumạch vành, kèm điện tâm đồ có