TỔNG QUAN
Dịch tễ học
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ toàn cầu Theo số liệu từ GLOBOCAN 2018, có khoảng 2.088.849 ca mới mắc ung thư vú, chiếm 24,2% tổng số ca ung thư ở nữ giới Tỷ lệ mắc UTV thay đổi theo từng khu vực địa lý, với tỷ lệ thấp nhất ở Châu Á và Châu Phi hạ Sahara (dưới 20/100.000 dân), trong khi đó, tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở Tây Âu và Châu Úc (trên 90/100.000 dân).
Theo số liệu GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến tiền liệt (UTV) có tỷ lệ mắc mới cao nhất tại Việt Nam, đạt 26,4 ca trên 100.000 dân Đồng thời, UTV cũng đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong với 10,5 ca trên 100.000 dân, sau ung thư phổi, ung thư gan và ung thư dạ dày.
Nhờ vào sự tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống, tỷ lệ mắc ung thư vú (UTV) đã tăng lên, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn ổn định Tuy nhiên, UTV vẫn là nguyên nhân tử vong đứng thứ năm trong tổng số nguyên nhân và đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong do ung thư ở phụ nữ tại cả các nước phát triển và đang phát triển.
Giải phẫu tuyến vú
Tuyến vú là cơ quan đôi nằm ở phía trước ngực, chứa các tuyến sữa và có hình dạng nửa khối cầu Chúng thường tròn và lồi hơn ở phía dưới, tạo thành rãnh dưới vú, giúp ngăn cách vú với da ngực.
Núm vú, nằm ở trung tâm mặt trước, có hình dạng lồi tròn và chứa nhiều lỗ nhỏ để tiết sữa Xung quanh núm vú là quầng vú với màu da sẫm hơn, trên bề mặt quầng vú nổi lên những cục nhỏ.
Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú 8
- Cấu tạo: từ nông vào sâu, tuyến vú được cấu tạo bởi:
Da: mềm mại, được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú.
Các tuyến sữa là hệ thống tuyến chùm cấu thành từ nhiều tiểu thùy, hợp thành các thùy trong tuyến vú Mỗi thùy sẽ dẫn sữa ra đầu vú thông qua một ống tiết sữa, trước khi sữa được phóng ra, ống tiết sữa sẽ phình ra tạo thành xoang sữa.
- Mạch máu và thần kinh:
Động mạch cung cấp máu cho tuyến vú gồm ba nguồn chính: động mạch ngực trong, là nhánh của động mạch dưới đòn, cung cấp các nhánh xuyên tưới máu cho phần trong của vú; động mạch gian sườn sau, với các nhánh bên, cung cấp máu cho cơ gai trước, cơ ngực và tuyến vú.
Bạch mạch đổ về 3 chuỗi hạch là chuỗi hạch nách, chuỗi hạch ngực trong và chuỗi hạch trên đòn 8
1.2.2 Phân chia các vùng của tuyến vú
Tuyến vú được chia thành bốn phần chính để xác định vị trí khối u, bao gồm 1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 dưới ngoài, và 1/4 dưới trong, cùng với phần trung tâm bao gồm các tổn thương ở quầng vú và đầu vú Sự phân chia này rất quan trọng trong lâm sàng để chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Chẩn đoán ung thư vú
Triệu chứng lâm sàng ung thư vú 9
Khối u vú thường có kích thước lớn hơn 1 cm, với vị trí phổ biến ở 1/4 trên ngoài của tuyến vú, chiếm khoảng 44% Những khối u này thường có mật độ chắc hoặc cứng, bờ không đều, ít đau và ít di động so với mô vú xung quanh.
- Đau tuyến vú: thường gặp ở GĐ muộn và không thường xuyên.
Chảy dịch đầu vú là triệu chứng hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 3-5% trường hợp Trong ung thư vú, dịch tiết có thể không màu hoặc dạng nhầy, nhưng thường thấy là dịch màu hồng nhạt do có sự hiện diện của máu.
Biến đổi da của tuyến vú có thể biểu hiện qua nhiều triệu chứng như da bị co kéo, xuất hiện mảng da cứng, sùi loét, dễ chảy máu và phù nề tổ chức lymphô Một đặc trưng nổi bật là sự xuất hiện của sẩn da cam, cho thấy sự thay đổi bất thường trong tình trạng da.
- Biến đổi ở đầu vú: lệch, tụt và loét đầu vú Đầu vú có thể dày lên và mất các hạt đỏ bình thường.
Di căn hạch khu vực thường bắt đầu với hạch nách nhỏ, mềm và khó phát hiện trong giai đoạn đầu Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn, hạch trở nên chắc, cứng và thường ít hoặc không di động do các hạch vỡ vỏ dính chặt với nhau và kết dính với mô xung quanh.
Giai đoạn muộn của bệnh thường biểu hiện qua các triệu chứng liên quan đến các cơ quan di căn như xương, gan, phổi và não Người bệnh có thể gặp phải đau xương, gãy xương bệnh lý, ho, khó thở, tràn dịch màng phổi, gan lớn, nhức đầu, và yếu liệt khu trú, thậm chí là liệt tứ chi.
- Chụp X-quang tuyến vú (mammography)
Là phương pháp hữu hiệu với độ chính xác từ 80-90% Cần chụp cả vú đối bên để phát hiện các tổn thương nếu có.
Các hình ảnh ung thư vú trên phim: đám mờ bờ không đều với đuôi sao, co kéo tổ chức xung quanh, vi lắng đọng canxi.
Có tác dụng nhiều đối với một số trường hợp mật độ tuyến vú dày và cũng giúp phân biệt các tốn thương đặc với tổn thương nang.
Siêu âm giúp định hướng cho sinh thiết hoặc hoặc chọc tế bào với các khối u nhỏ.
- Chụp X-quang ngực : phát hiện di căn phổi, màng phổi
Siêu âm ổ bụng là phương pháp hiệu quả, ít xâm lấn để quan sát các tạng trong ổ bụng, đặc biệt là các tạng đặc và hạch ổ bụng Phương pháp này còn hỗ trợ trong việc hướng dẫn chọc dò sinh thiết, từ đó giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiệu quả trong việc đánh giá các tổn thương nguyên phát và thứ phát, cũng như theo dõi kết quả điều trị Hình ảnh cho thấy sự di căn phổi và màng phổi thông qua các nốt tổn thương ở hai phổi, tràn dịch màng phổi, và hạch trung thất nếu có Đặc biệt, độ nhạy của phương pháp này có thể đạt tới 90% đối với các khối u có đường kính trên 2cm và 70% với các khối u dưới 1cm.
Chụp cộng hưởng từ tuyến vú được chỉ định cho các trường hợp như ung thư vú nhiều ổ, sarcom tuyến vú, và hỗ trợ chẩn đoán khi chụp X-quang vú gặp khó khăn, chẳng hạn như ở những bệnh nhân có mật độ tuyến vú đặc hoặc sau khi đặt túi ngực Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ sọ não, xương, khớp và ổ bụng cũng rất hữu ích trong việc chẩn đoán tình trạng di căn.
- Xạ hình xương: chỉ định khi nghi ngờ di căn xương hoặc tăng phosphatase kiềm.
- Chụp PET/CT: giúp đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát, di căn.
- Là một trong 3 phương pháp chẩn đoán xác định bệnh ung thư vú.
- Chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm vú tìm tế bào ác tính.
Xét nghiệm mô bệnh học từ bệnh phẩm sinh thiết cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng bệnh Tuy nhiên, thông tin đầy đủ thường chỉ có sau khi phẫu thuật, khi mô vú có khối u và hạch nách được lấy mẫu Các phương pháp nhuộm thông thường giúp phân loại các thể mô bệnh học theo hệ thống Scarff - Bloom - Richardson, được sửa đổi bởi Elston - Ellis Ngoài ra, phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch cho phép xác định tình trạng thụ thể Estrogen (ER), thụ thể Progesteron (PR) và mức độ bộc lộ thụ thể Her2.
- Chất chỉ điểm u CA 15-3 và CEA: có giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị, tái phát.
- Phosphatase kiềm, canxi huyết tăng trong di căn xương.
- Các xét nghiệm thường quy đánh giá chức năng các cơ quan trước khi
Chẩn đoán ung thư vú dựa vào:
Chẩn đoán ung thư vú thường sử dụng ba phương pháp chính: khám lâm sàng, tế bào học và X quang tuyến vú, nhằm định hướng cho việc sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học Để xác định ung thư vú, cần dựa vào chứng cứ chẩn đoán mô bệnh học (GPB) Trong một số trường hợp, đặc biệt là ung thư vú DC, việc lấy mẫu mô gặp khó khăn, do đó không bắt buộc phải thực hiện xét nghiệm GPB Thay vào đó, có thể sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, CT, MRI và PET CT để hỗ trợ chẩn đoán.
Nếu có thể lấy mẫu bệnh phẩm từ vị trí DC, chúng ta không chỉ thực hiện mô bệnh học để chẩn đoán DC mà còn có thể tiến hành xét nghiệm HMMD Điều này giúp xác định lại các phân nhóm bệnh lý, từ đó nâng cao khả năng tiên lượng và tạo cơ hội cho việc điều trị cá nhân hóa hiệu quả hơn.
Mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định bệnh Bệnh phẩm sinh thiết không chỉ giúp đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết và Her2/neu mà còn hướng dẫn phương pháp điều trị nội tiết, hóa chất, điều trị đích và tiên lượng bệnh.
Các loại u lành tính của vú bao gồm: u mỡ (hiếm gặp), u xơ tuyến vú, u phyllode lành tính, viêm nang vú mãn tính, quá sản nang vú, nang sữa (Galactomery), nang tuyến Montgomery, áp xe vú và lao tuyến vú.
- Ung thư thứ phát tại vú.
- U lympho ác tính biểu hiện tại vú.
Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC phiên bản số 8 14
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo TNM 14
Giai đoạn U Hạch vùng Di căn xa
IV Bất kì T Bất Kì N M1
1.3.6 Chẩn đoán mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, và sinh học phân tử
Chẩn đoán mô bệnh học ung thư vú được thực hiện theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, với độ mô học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định loại và giai đoạn bệnh Việc hiểu rõ các tiêu chí phân loại sẽ giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư vú.
UTBM ống xâm nhập được chia thành 3 độ dựa trên các đặc điểm về cấu trúc và tế bào 16
Độ 1 (biệt hóa cao) đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào u xâm nhập vào mô đệm theo dạng tuyến Các tế bào này có nhân đồng dạng, với ít hoặc không có hiện tượng chia nhân.
Điều trị ung thư vú
Điều trị UTV là điều trị đa mô thức, bao gồm: phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, nội tiết và điều trị sinh học.
Phẫu thuật bảo tồn là phương pháp cắt bỏ một phần mô có u và vét hạch nách ở bên vú tổn thương, chỉ áp dụng cho các khối u nhỏ, đơn ổ và không nằm ở vùng trung tâm Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn giữ lại tuyến vú, mang lại ý nghĩa thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên là phương pháp cắt toàn bộ tuyến vú nhưng vẫn bảo tồn cơ ngực và thực hiện vét hạch nách bên vú tổn thương Phương pháp này giúp giảm thiểu mức độ tàn phá so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn theo Halsted trước đây, vốn cắt cả cơ ngực gần sát xương sườn.
- Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ bằng các phương pháp khác nhau (vạt cơ, đặt túi ngực…)
Đoạn nhũ làm sạch giúp giảm thiểu tổn thương tại vú ở giai đoạn muộn, đặc biệt là các tổn thương u vú vỡ loét và chảy máu, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Fisher (1928) và F Keynes (1938) là những người tiên phong trong việc đề xuất phương pháp xạ trị cho ung thư tế bào vảy (UTV) Phương pháp này được thực hiện tại chỗ, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sự tái phát tại vùng điều trị.
Chỉ định xạ trị trong UTV:
- Sau phẫu thuật bảo tồn.
- Diện cắt sau mổ dương tính.
- Khối u từ giai đoạn T3 trở lên.
- Bệnh nhân có di căn hạch.
- Xạ trị triệu chứng: chống đau, chống chảy máu.
Điều trị toàn thân ban đầu được áp dụng cho các trường hợp bệnh di căn khi phương pháp điều trị tại chỗ không còn hiệu quả Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các ổ vi di căn có thể tồn tại ngay cả trong ung thư giai đoạn sớm Do đó, hiện nay, điều trị toàn thân được khuyến nghị cho hầu hết các giai đoạn của bệnh.
Sử dụng thuốc gây độc tế bào để tiêu diệt tế bào ác tính trong cơ thể bệnh nhân là phương pháp điều trị quan trọng Hóa chất có thể được áp dụng theo nhiều cách khác nhau để đạt hiệu quả tối ưu trong việc chống lại bệnh ung thư.
Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu diệt các vi di căn còn sót lại trong cơ thể bệnh nhân, từ đó giảm nguy cơ tái phát và di căn trong tương lai Phương pháp này giúp tăng tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh cho bệnh nhân mắc ung thư.
Hóa trị trong ung thư vú di căn giúp giảm số lượng tế bào u và kích thước các tổn thương, từ đó làm chậm quá trình tiến triển của bệnh Mục tiêu của hóa chất trong giai đoạn này là điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Hóa trị tân hỗ trợ giúp giảm lượng tế bào u tại chỗ và các vị trí xa, bao gồm cả di căn Kết quả là khối u và hạch tại chỗ thoái lui, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Ngoài ra, phương pháp này còn giảm nguy cơ tái phát và di căn, đồng thời kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân nhờ tiêu diệt các tế bào vi di căn.
Từ cuối thế kỷ XIX, phương pháp phẫu thuật cắt buồng trứng đã được áp dụng để điều trị ung thư tử cung (UTV) Beatson là người đầu tiên ghi nhận kết quả điều trị của bệnh nhân UTV có kèm theo cắt buồng trứng Hiện nay, khoảng 70% bệnh nhân UTV được chỉ định điều trị nội tiết, chủ yếu là những bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính Điều trị nội tiết có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ sau mổ, trước mổ và cho bệnh nhân có di căn, với hai phương pháp chính.
Để loại bỏ các nội tiết tố nữ, có thể thực hiện phẫu thuật cắt buồng trứng, xạ trị, hoặc sử dụng các chất đồng vận và đối vận GnRH để ức chế hoạt động của buồng trứng Ngoài ra, thuốc ức chế aromatase cũng được sử dụng Trước đây, việc cắt tuyến yên và tuyến thượng thận cũng được áp dụng nhằm loại bỏ nội tiết tố nữ.
- Dùng các thuốc cạnh tranh với thụ thể estrogen trên tế bào u.
Sự tiến bộ trong hiểu biết về sinh học ung thư vú đã dẫn đến việc sử dụng một số thuốc điều trị đích như trastuzumab, lapatinib và pertuzumab Trong đó, trastuzumab được áp dụng rộng rãi trong điều trị hỗ trợ ung thư vú giai đoạn sớm sau phẫu thuật, cũng như trong điều trị tân hỗ trợ và giai đoạn di căn cho bệnh nhân có Her2 dương tính, giúp tăng thời gian sống thêm không bệnh và tổng thể.
Trong điều trị hỗ trợ và tân hỗ trợ, pertuzumab có thể được sử dụng kết hợp với trastuzumab và hóa trị cho các trường hợp hạch dương tính Đối với bệnh nhân mắc bệnh di căn có khối u bộc lộ quá mức Her2, các phương pháp điều trị bao gồm kết hợp pertuzumab với trastuzumab và hóa trị, lapatinib với hóa trị hoặc điều trị nội tiết, cũng như lapatinib kết hợp trastuzumab và T-DM1 Các thuốc ức chế mTOR và CDK4/6 hiện nay được chỉ định kết hợp với điều trị nội tiết cho bệnh di căn có thụ thể nội tiết dương tính và Her2 âm tính Ngoài ra, thuốc ức chế PARP được sử dụng cho bệnh nhân có đột biến BRCA1/2 cùng với bệnh học thuộc nhóm tam âm hoặc thụ thể nội tiết dương Her2 âm tính đã tiến triển sau điều trị nội tiết.
1.5 Hóa trị tân hỗ trợ trong ung thư vú
1.5.1 Ưu và nhược điểm của hóa trị tân hỗ trợ Điều trị hóa trị tân hỗ trợ có cả ưu điểm và nhược điểm, được trình bày trong bảng 1.3 Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hóa trị tân hỗ trợ hay sau phẫu thuật không làm tăng biến chứng hay tác dụng phụ của phác đồ, đặc biệt thời gian sống thêm toàn bộ không khác biệt 2,23- 25
Bảng 1.2 Các ưu nhược điểm của hóa trị tân hỗ trợ Ưu điểm Nhược điểm
Bắt đầu điều trị hệ thống sớm.
Ngăn hiện tượng bùng phát bệnh sau phẫu thuật. Đưa hóa chất tới u, hạch qua hệ thống mạch còn nguyên vẹn. Đánh giá được đáp ứng.
Hạ thấp giai đoạn của u nguyên phát và hạch di căn. Điều trị triệt căn tại vùng cần ít hơn.
Có thể bảo tồn vú.
Là mô hình sinh học tốt để đánh giá các tác dụng của hóa chất lên khối u.
Làm chậm điều trị tại chỗ đối với những người không đáp ứng.
Sinh ra hiện tượng kháng thuốc.
Phải dùng hóa chất cho một khối lượng u lớn.
Chỉ xếp giai đoạn được trên lâm sàng, không chính xác.
Có thể làm tăng nguy cơ các biến chứng phẫu thuật và xạ trị.
1.5.2 Lựa chọn phác đồ hóa trị tân hỗ trợ
Nhiều phác đồ hóa trị trước mổ đã được nghiên cứu, trong đó nhóm thuốc anthracycline giữ vai trò quan trọng Hiện tại, nhóm anthracycline bao gồm 4 loại thuốc khác nhau, đóng góp đáng kể vào hiệu quả điều trị.
2 thuốc được sử dụng trong UTV là adriamycin và epirubicin Thông thường người ta phối hợp một anthracycline với cyclophosphamide và có thể thêm 5
Các thuốc dùng trong nghiên cứu
Cơ chế tác dụng: gián tiếp phá vỡ chuỗi deoxyribonucleic (ADN) bởi tác dụng lên topoisomerase II, xen vào giữa ADN, ức chế men trùng hợp ADN.
- Ung thư vú, ung thư gan, bàng quang, dạ dày và tuyến giáp.
- U lympho ác tính Hodgkin và không Hodgkin.
- Các bệnh bạch cầu cấp.
- Sarcom xương và phần mềm.
- U Wilm, u nguyên bào thần kinh, sarcom cơ vân trẻ em.
Liều lượng và cách sử dụng: liều lượng thay đổi theo các phác đồ hóa chất được áp dụng cho từng người bệnh.
- Ức chế tủy xương: thường hạ bạch cầu, hạ thấp nhất ngày 10-14, hồi phục vào ngày thứ 21.
- Buồn nôn, nôn: mức độ từ nhẹ đến vừa, khi phối hợp với Cyclophosphamide gây nôn mạnh.
Thuốc gây hoại tử mạnh nếu xảy ra hiện tượng thoát mạch, có thể dẫn đến tăng sắc tố da tại vùng tiêm và viêm tĩnh mạch Viêm niêm mạc miệng cũng phụ thuộc vào liều lượng thuốc sử dụng Rụng tóc thường bắt đầu từ 2-5 tuần sau khi bắt đầu điều trị và sẽ hồi phục dần sau khi ngừng điều trị.
Độc tính tim mạch có thể gây ra rối loạn nhịp tim và tổn thương cơ tim không hồi phục, dẫn đến suy tim ứ huyết Để tránh những tác động tiêu cực này, không nên sử dụng quá liều tích lũy 550mg/m2, và giảm xuống 450mg/m2 đối với bệnh nhân đã từng xạ trị vùng ngực hoặc đang sử dụng cyclophosphamide đồng thời.
- Các độc tính khác: nước tiểu đỏ do thuốc và các chất chuyển hóa của thuốc Sốt, rét run, nổi mày đay ít gặp.
Cơ chế tác dụng: ngăn chặn sự sao chép và phiên mã ADN do tạo nên các cầu alkyl giữa 2 mạch của phân tử ADN.
- Ung thư vú, phổi, cổ tử cung, buồng trứng, tinh hoàn, bàng quang.
- U lympho ác tính Hodgkin và không Hodgkin.
- Các bệnh bạch cầu lympho cấp và mạn.
- Sarcom xương và phần mềm.
- U Wilms, u nguyên bào thần kinh.
Liều lượng khuyến cáo cho việc điều trị bổ trợ ung thư vú khi kết hợp với anthracyclin là 600mg/m2 Thuốc cần được pha với dung dịch đường hoặc muối và được truyền tĩnh mạch trong thời gian ít nhất 1 giờ.
- Ức chế tủy xương: thường hạ bạch cầu, hạ thấp nhất ngày 10-14, hồi phục vào ngày thứ 21 Hạ tiểu cầu ít gặp.
- Buồn nôn, nôn: mức độ từ nhẹ đến vừa, khi phối hợp với Doxorubicin hoặc truyền tĩnh mạch liều cao gây nôn mạnh.
Viêm niêm mạc miệng là một tình trạng hiếm gặp, trong khi rụng tóc thường bắt đầu sau 2-3 tuần từ khi bắt đầu điều trị và sẽ hồi phục dần sau khi ngừng điều trị Ngoài ra, da và móng có thể xuất hiện tình trạng sạm màu.
Viêm bàng quang là tình trạng viêm có thể đi kèm với chảy máu, xảy ra ở 5-10% trường hợp và thường hồi phục khi ngừng thuốc Trong một số trường hợp, viêm bàng quang có thể kéo dài và dẫn đến xơ hóa bàng quang Để phòng ngừa tình trạng này, cần đảm bảo cung cấp đủ dịch và sử dụng thuốc vào buổi sáng.
1.6.3 Nhóm Taxane: Docetacel hoặc Paclitaxel
Cơ chế tác dụng: Thuốc gây kết dính các vi quản, ngăn cản sự hình thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát triển tế bào ở giai đoạn phân chia.
- Ung thư vú, phổi, ung thư biểu mô buồng trứng, ung thư vùng đầu cổ.
- Ung thư tiền liệt tuyến, ung thư dạ dày.
Liều lượng và cách sử dụng: liều lượng thay đổi theo các phác đồ hóa chất được áp dụng cho từng bệnh, đường truyền tĩnh mạch.
- Ức chế tủy xương: hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, thiếu máu.
- Buồn nôn, nôn: thường gặp ở mức độ nhẹ.
- Da và niêm mạc: rụng tóc, viêm niêm mạc, phồng rộp da.
- Tác dụng phụ lên thần kinh ngoại vi, cơ, xương, khớp.
1.6.4 Liệu trình, liều lượng, cách sử dụng phác đồ AC-T
Doxorubicin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Cyclophosphamide 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày hoặc 14 ngày x 4 chu kỳ.
Docetaxel 100mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ với AC truyền chu kỳ 21 ngày.
Paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ với AC truyền chu kỳ 21 ngày.
Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ với AC truyền chu kỳ 14 ngày.
Paclitaxel 80mg/ m2/ tuần truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
Chu kỳ mỗi tuần x 12 tuần với AC truyền chu kỳ 14 ngày.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bài viết này đề cập đến nhóm bệnh nhân ung thư vú tiến xa tại chỗ được điều trị hóa trị tân hỗ trợ theo phác đồ AC-T tại Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 04/2022.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến vú xâm lẫn bằng mô bệnh học.
- Ung thư vú giai đoạn IIB (T3N0M0), IIIA, IIIB, IIIC theo phân loại AJCC phiên bản số 8.
- Ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng điều trị hóa chất tân bổ trợ bằng phác đồ AC-T.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.
- Ung thư vú hai bên.
- Ung thư vú tái phát.
- Ung thư vú thai kỳ.
- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trước đó tại cơ sở y tế khác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 6/2022 đến 09/2022 Địa điểm: Khoa Ngoại 4 bệnh viện Ung Bướu TPHCM
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả, không can thiệp vào quy trình điều trị hay theo dõi đã thực hiện nên chúng tôi lấy tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu và nội dung nghiên cứu
2.2.4.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
03/2022 Trình đề cương nghiên cứu
04/2022 Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn
06 - 08/2022 Thu thập và xử lý số liệu
11/2022 Hoàn thiện luận văn, gửi Hội đồng
Bước 1: Lựa chọn các bệnh án đủ tiêu chuẩn
Bước 2: Thu thập các thông tin vào bệnh án nghiên cứu
Bước 3: Xử lý số liệu liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bước 4: Phân tích kết quả và bàn luận
2.2.5.1 Đáp ứng điều trị (Mục tiêu 1)
Phương pháp dánh giá đáp ứng:
- Đường kính lớn nhất (ĐKLN) các tổn thương (u, hạch) trên cận lâm sàng như chụp nhũ ảnh và siêu âm để đánh giá kích thước khối u, hạch ban đầu.
- Đường kính lớn nhất sau 4 và 8 đợt hoá trị đánh giá lại tổng thể Các tổn thương được đo lại theo cùng phương pháp trước khi điều trị.
- Tính tỷ lệ phần trăm thoái triển tổng ĐKLN của u, tổng ĐKLN của hạch và tổng ĐKLN của tất cả các tổn thương theo công thức:
(Tổng ĐKLN trước điều trị - Tổng ĐKLN sau điều trị) x 100
Tỷ lệ thoái lui (%)Tổng ĐKLN trước điều trị
Nếu tổng ĐKLN giảm sau điều trị, tỷ lệ thoái triển sẽ có giá trị dương Ngược lại, nếu tổng ĐKLN tăng lên sau điều trị, tỷ lệ thoái triển sẽ mang giá trị âm.
- Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo “Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối đặc” – RECIST.
- Đáp ứng mô bệnh học được phân loại theo Chevallier:
Nhóm 1: Biến mất hoàn toàn tế bào ung thư trên vi thể Nhóm 2: Còn biểu hiện của UTBM tại chỗ, không có ung thư xâm lấn tại vú và không còn tế bào ung thư tại hạch
Nhóm 3: Còn UTBM xâm lấn nhưng có sự biến đổi của tế bào ung thư và mô đệm như xơ hóa, hoại tử do điều trị.
Nhóm 4: Không thay đổi hay thay đổi rất ít về mô bệnh học.
Tiêu chuẩn để đạt được pCR trong nghiên cứu là không còn sự hiện diện của tổ chức ung thư xâm nhập tại mô vú và hạch nách, bao gồm cả nhóm 1 và nhóm 2 theo phân loại của Chevallier.
Các biến số và chỉ số nghiên cứu:
- Tổng ĐKLN của u trước và sau 4 đợt hóa chất.
- Tổng ĐKLN của u trước và sau 8 đợt hóa chất.
- Tổng ĐKLN của hạch trước và sau 4 đợt hóa chất.
- Tổng ĐKLN của hạch trước và sau 8 đợt hóa chất.
- Đáp ứng lâm sàng sau 4 đợt hóa chất: Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần Bệnh giữ nguyên Bệnh tiến triển
- Đáp ứng lâm sàng sau 8 đợt hóa chất: Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần Bệnh giữ nguyên Bệnh tiến triển
- Đáp ứng mô bệnh học: nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4 theo phân loại Chevallier.
- Mối liên quan giữa đáp ứng mô bệnh học tại u và tình trạng hạch nách sau mổ.
- Đối chiếu đáp ứng trên mô bệnh học với đáp ứng lâm sàng.
2.2.5.2 Đánh giá một số tác dụng phụ của phác đồ (Mục tiêu 2)
Trước mỗi chu kỳ hóa trị, bệnh nhân sẽ được thực hiện các xét nghiệm huyết học để đánh giá tình trạng sức khỏe Đồng thời, tác dụng phụ của từng chu kỳ sẽ được đánh giá theo tiêu chuẩn CTCAE phiên bản 4.0 của Viện Ung thư quốc gia Mỹ (NCI).
Các biến số và chỉ số nghiên cứu của tác dụng phụ:
- Tác dụng phụ trên hệ huyết học:
Hạ bạch cầu: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4
Hạ bạch cầu đa nhân trung tính: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4
Hạ huyết sắc tố: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4
Hạ tiểu cầu: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4.
- Tác dụng phụ ngoài hệ huyết học:
Nôn: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4
Độc tính trên cơ thể có thể được phân loại theo nhiều mức độ khác nhau, bao gồm độ 1, độ 2, độ 3 và độ 4 Cụ thể, độc tính có thể ảnh hưởng đến da và niêm mạc, gan, thận, thần kinh và tim Mỗi loại độc tính sẽ có các biểu hiện và mức độ nghiêm trọng khác nhau, từ nhẹ đến nặng, ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của người bệnh Việc nhận diện và phân loại độc tính là rất quan trọng để có biện pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.
2.2.6 Kỹ thuật khống chế sai số
- Sai số ngẫu nhiên do cỡ mẫu bé.
- Sai số chọn do chọn không đúng đối tượng nghiên cứu.
- Sai số thông tin do hồi cứu kết quả từ bệnh án.
- Sai số do nhập liệu.
- Chọn cỡ mẫu đủ lớn.
- Tuân thủ nghiêm ngặt thiết kế, qui trình nghiên cứu.
- Chọn bệnh nhân đúng theo tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ.
- Cẩn thận khi nhập số liệu.
- Chuẩn hóa công cụ đo lường.
2.2.7 Phân tích, xử lý số liệu
- Các thuật toán thống kê được sử dụng như sau:
So sánh các giá trị trung bình: sử dụng kiểm định T (T-Test).
Mối liên quan giữa đáp ứng với các yếu tố loại định tính: sử dụng kiểm định χ 2 hoặc kiểm định chính xác Fisher.
Giá trị p< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê Khoảng tin cậy được xác định ở mức 95%.
Kết quả được thể hiện trên các bảng hoặc đồ thị thích hợp, dạng tỷ lệ phần trăm (%) hoặc dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD).
- Sử dụng phần mềm Stata, Excel.
- Các thông tin của bệnh nhân được thu thập chỉ nhằm mục đích phục vụ mục tiêu nghiên cứu.
- Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnh nhân được giữ bí mật.
- Trung thực với kết quả thu được.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi trung bình là 45,1 ± 8,9 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 22 và cao nhất là 66 Đặc biệt, nhóm tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,8%, trong khi nhóm tuổi từ 60 trở lên có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 7,2%.
3.1.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Nhận xét : Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 7,8 tháng, sớm nhất 1 tháng, muộn nhất là 60 tháng Đa số bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian
≤ 6 tháng từ khi có triệu chứng (71,7%).
Bảng 3.1 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tự sờ thấy khối u vú 130 85,5
U vú vỡ loét 5 3,2 Đau vú 17 11,3
Nhận xét : Đa số bệnh nhân đến khám do tự sờ thấy khối u ở vú, chiếm
85,5% còn U vú vỡ loét chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,2%)
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tình trạng kinh nguyệt
Nhận xét : Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu còn kinh nguyệt (73%).
Chưa mãn kinh Đã mãn kinh
Bảng 3.2 Vị trí u theo phía bên cơ thể
Vị trí u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét : U vú trái thường gặp với tỷ lệ 53,9%.
Bảng 3.3 Vị trí u theo góc phần tư
Vị trí u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ẳ trờn ngoài 86 56,6 ẳ trờn trong 27 17,8 ẳ dưới ngoài 7 4,6 ẳ dưới trong 10 6,6
Nhận xột : U vị trớ ẳ trờn ngoài thường gặp nhất, chiếm 56,6%.
Bảng 3 Tính chất tổn thương tại vú Các tính chất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tính chất di động Di động 122 80,0
Cố định 30 20,0 Đỏ da Có 5 3,3
Nhận xét : Hay gặp khối u di động (80%), không đỏ da (96,7%), không vỡ loét (97,2%); tụt núm vú, da cam chiếm tỷ lệ 4,6% và 27%.
Bảng 3.5 Các đặc điểm về hạch vùng di căn Đặc điểm, tính chất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Số bệnh nhân có hạch di căn 118 77,6
Số BN có hạch di căn không sờ thấy 4 2,6
Di động, không dính nhau 56 36,8
Dính nhau, hoặc cố định 58 38,2
Nhận xét : Đa số BN có hạch di căn (77,6%), dính nhau hoặc cố định
(chiếm 38,2%), có 4 bệnh nhân có hạch di căn không sờ thấy trên lâm sàng (2,6%), có 7 trường hợp BN có di căn hạch thượng đòn (4,6%).
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét : Đa số bệnh nhân ở giai đoạn III (75,7%), trong đó hay gặp nhất là giai đoạn IIIB (38,2%).
3.1.8 Đặc điểm mô bệnh học
Bảng 4 Đặc điểm mô bệnh học Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
UTBM thể ống xâm nhập 149 98,0
UTBM thể tiểu thùy xâm nhập 2 1,3
UTBM xâm nhập: thể nhầy 1 0,7 Độ mô học
Trong nghiên cứu, chỉ phát hiện 3 loại mô bệnh học, bao gồm UTBM thể ống xâm nhập chiếm 98%, UTBM thể tiểu thùy xâm nhập chiếm 1,3%, và UTBM thể khác là thể nhầy chiếm 0,7% Độ mô học 2 là loại phổ biến nhất, chiếm 74,3%.
3.1.9 Đặc điểm hóa mô miễn dịch
Bảng 5 Tình trạng thụ thể nội tiết Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thụ thể nội tiết Âm tính 59 38,8
Nhận xét: có 61,2% BN có thụ thể nội tiết dương tính, trong đó ER dương tính và PR dương tính lần lượt là 61,2% và 48%.
Her-2 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Âm tính 104 68,4
Nhận xét : trong nghiên cứu có 48 BN có Her2 dương tính (31,6%).
Bảng 3.10 Thế bệnh học theo phân loại mới Thể bệnh học theo phân loại mới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 152 BN nghiên cứu, nhóm Luminal B/ Her2 âm tính hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 27%.
Đáp ứng hóa trị tân hỗ trợ phác đồ AC- Taxane
- Thay đổi ĐKLN của u trước và sau điều trị
Bảng 6 Tổng đường kính lớn nhất của u trước và sau 4 đợt hóa chất
Tổng ĐKLN của u trước điều trị 5,66 2,14 p
