Đánh giá mạch máu vùng hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang (fa) so với oct a trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ CÔNG ĐÁNH GIÁ VÙNG VÔ MẠCH HOÀNG ĐIỂM TRÊN CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG SO VỚI OCT-A TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ CÔNG

ĐÁNH GIÁ VÙNG VÔ MẠCH HOÀNG ĐIỂM TRÊN CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG SO VỚI OCT-A TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ CÔNG ĐÁNH GIÁ VÙNG VÔ MẠCH HOÀNG ĐIỂM TRÊN CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG SO VỚI OCT-A TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận vănhoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Công

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH SÁCH BẢNG

DANH SÁCH HÌNH ẢNH

DANH SÁCH SƠ ĐỒ

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc 2

1.2 Đại cương về bệnh lý võng mạc đái tháo đường 6

1.3 Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) 16

1.4 Chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) 18

1.5 Tình hình nghiên cứu liên quan 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 42

3.2 So sánh kích thước vùng FAZ trên FA so với OCT-A 50

3.3 Phân tích mối tương quan giữa diện tích vùng FAZ và một số yếu tố 58

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 64

4.2 Bàn luận kích thước vùng vô mạch hoàng điểm trên FA so với OCT-A 70

4.3 Bàn luận về mối tương quan giữa diện tích vùng vô mạch hoàng điểm vàmột số yếu tố 74KẾT LUẬN 76KIẾN NGHỊ 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BLVMĐTĐ Bệnh lý võng mạc đái tháo đường

BLVMĐTĐKTS Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinhBLVMĐTĐKTS Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DMI Diabetic macular ischemia Thiếu máu hoàng điểm đái tháo

đườngETDRS Early treatment of Diabetic

Retinopathy Study

Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võngmạc đái tháo đường

ICC Intraclass correlation coeficient Hệ số tương quan trong một lượt đo

FA Fluorescein Angiography Chụp mạch huỳnh quang

FAZ Foveal Avascular Zone Vùng vô mạch hoàng điểm

OCT Optical Coherence

OMAG Opical Micro Angiography Chụp vi mạch máu quang họcSD-

OCT

Spectral Domain OpticalCoherence Tomography

Chụp cắt lớp cố kết quang miền quang phổ

học-SS- OCT Swept Source Optical

Coherence Tomography

Chụp cắt lớp cố kết quang nguồn quét

of Diabetic Retinopathy

Nghiên cứu dịch tễ học củaWisconsin về bệnh VMĐÁI THÁOĐƯỜNG

Bảng 3 4 Đặc điểm yếu tố nguy cơ của mẫu nghiên cứu……… 45Bảng 3 5 Đặc điểm mắt bị tổn thương……… 45Bảng 3 6 Đặc điểm các triệu chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường (n =42)……… 46Bảng 3 7 Đặc điểm phân bố phù hoàng điểm (n=42)……… 47Bảng 3 8 Đăc điểm phân bố thiếu máu hoàng điểm (n=42)……… 48Bảng 3 9 So sánh diện tích trung bình FAZ giữa FA và OCT-A (n=42)…… 50Bảng 3 10 Hệ số tương quan trong mỗi lượt đo giữa hai máy……… 50Bảng 3 11 So sánh chu vi trung bình FAZ giữa FA và OCT-A (n=42)……… 52Bảng 3 12 Hệ số tương quan trong mỗi lượt đo giữa hai máy……… 52Bảng 3 13 So sánh diện tích trung bình FAZ giữa FA và OCT-A trên nhóm cóphù hoàng điểm (n=28)……… 54Bảng 3 14 So sánh diện tích trung bình FAZ giữa FA và OCT-A trên nhómkhông phù hoàng điểm (n=18)……… 56Bảng 3 15 Tương quan diện tích vùng FAZ và giai đoạn bệnh lý võng mạc đái

Bảng 4 1 Đặc điểm tuổi của các nghiên cứu……… 64

Bảng 4 2 Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường của các nghiên …… 66

Bảng 4 3 Đặc điểm về diện tích FAZ (mm2) của các nghiên cứu……… 71

DANH SÁCH HÌNH ẢNH Hình 1 1 Cấu tạo các lớp võng mạc 2

Hình 1 2 Cắt ngang vùng hoàng điểm 4

Hình 1 3 Mô bệnh học vi phình mạch 8

Hình 1 4 So sánh phim chụp FA và OCT-A của bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh vừa 11

Hình 1 6 Các cấu trúc mô học bình thường của hoàng điểm trên hình chụp OCT với máy CIRRUS HD OCT 17

Hình 1 7 Máy CIRRUS HD- OCT 5000 SD-OCT 19

Hình 1 8 Các lớp võng mạc trên OCT-A 20

Hình 1 9 Vùng FAZ trên OCT-A lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu 22

Hình 2 1 Vi phình mạch ………34

Hình 2 2 Xuất huyết võng mạc 34

Hình 2 3 Biến đổi tĩnh mạch 35

Hình 2 4 Bất thường vi mạch trong võng mạc 36

Hình 2 5 Tân mạch võng mạc 36

Hình 2 6 Xuất huyết sau màng dịch kính và trong dịch kính 37 Hình 2 7 Xác định kích thước FAZ trên chụp FA bằng phần mềm ImageJ

Error! Bookmark not defined Hình 2 8 Kết quả chụp OCT-A ở lớp mạch máu võng mạc nông Error! Bookmark not defined.

DANH SÁCH SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2 1 Qui trình nghiên cứu 31

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 43

Biểu đồ 3 2 Đặc điểm tổn thương đáy mắt 47

Biểu đồ 3 3 Các hình thái phù hoàng điểm trên OCT (n=28) 48

Biểu đồ 3 4 Đặc điểm các giai đoạn lâm sàng 49

Biểu đồ 3 5 Tương quan Pearson giữa diện tích FAZ trên OCT-A và FA 51

Biểu đồ 3 6 Biểu đồ Bland- Altman đánh giá sự khác biệt trung bình diện tích FAZ của hai máy (Hai đường màu xanh thể hiện 95% khoảng tin cậy) 51

Biểu đồ 3 7 Hệ số tương quan trong mỗi lượt đo giữa hai máy 53

Biểu đồ 3 8 Biểu đồ Bland- Altman đánh giá sự khác biệt trung bình chu vi FAZ của hai máy Hai đường màu xanh thể hiện 95% khoảng tin cậy 53

Biểu đồ 3 9 Biểu đồ Bland- Altman đánh giá sự khác biệt trung bình diện tích FAZ của hai máy trên nhóm có phù hoàng điểm đái tháo đường 55

Biểu đồ 3 10 Biểu đồ Bland- Altman đánh giá sự khác biệt trung bình diện tích FAZ của hai máy trên nhóm không có phù hoàng điểm đái tháo đường 57

Biểu đồ 3 11 Tương quan Pearson giữa diện tích FAZ trên OCT-A và tuổi 58

Biểu đồ 3 12 Tương quan Pearson giữa diện tích FAZ trên FA và tuổi 59

Biểu đồ 3 13 Tương quan Pearson giữa diện tích FAZ trên OCT-A và thời gian phát hiện đái tháo đường 59

Biểu đồ 3 14 Tương quan Pearson giữa diện tích FAZ trên FA và thời gian phát hiện đái tháo đường 60

Biểu đồ 3.15.Tương quan Spearman giữa diện tích FAZ/OCT-A và tăng huyết áp 61Biểu đồ 3 16 Tương quan Spearman giữa diện tích FAZ/FA và tăng huyết áp 61Biểu đồ 3 17 Tương quan Spearman giữa diện tích FAZ trên OCT-A và phùhoàng điểm 62Biểu đồ 3 18 Tương quan Spearman giữa diện tích FAZ trên FA và phù hoàngđiểm 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tínhphổ biến có tính xã hội, với tốc độ gia tăng nhanh trên thế giới 1,2. Liên đoàn Đái

tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường là

463 triệu vào năm 2019 và 700 triệu vào năm 20453 Tại Việt Nam, theo ước tínhcủa Bộ Y tế, bệnh đái tháo đường sẽ tăng khoảng 78,5% trong giai đoạn 2017 -

2045 (số người mắc đái tháo đường năm 2017 từ 3,53 triệu tăng lên 6,3 triệu năm2045) 4

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là biến chứng mạch máunhỏ phổ biến của bệnh đái tháo đường và là một trong số nguyên nhân hàng đầugây mất thị lực hàng đầu ở tuổi lao động 5,6,7 Tỷ lệ mắc tăng dần theo thời gianmắc bệnh tiểu đường, khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường sẽ xuất hiện bệnh lývõng mạc đái tháo đường sau 10 năm và sau 20 năm có thể lên đến 85% 6,8

Trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường người ta nhận thấy hiện tượng thiếumáu vùng hoàng điểm đái tháo đường (Diabetic macular ischemia) với đặc trưngvùng vô mạch hoàng điểm có thể to ra, trở nên bất thường và dường như ngàycàng lớn hơn khi giai đoạn bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiến triển 6,9,10.Thiếumáu hoàng điểm đái tháo đường gây ra bởi sự tắc nghẽn và mất mạng lưới maomạch hoàng điểm hoặc sự sụt giảm mao mạch Tình trạng này dẫn đến việc điềutiết các yếu tố tăng trưởng, góp phần vào sự phát triển của bệnh phù hoàng điểm

do đái tháo đường11, rối loạn đe dọa thị giác thường xuyên nhất ở người bị bệnhvõng mạc đái tháo đường 6,12 Thiếu máu hoàng điểm đái tháo đườnglà một phânloại quan trọng liên quan đến việc phát hiện và tiên lượng điều trị bệnh lý võngmạc đái tháo đường 6,13,14

Theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường (Earlytreatment of Diabetic Retinopathy Study) 12, chụp mạch huỳnh quang (FA) vẫn làtiêu chuẩn vàng trong đánh giá tưới máu mạch máu võng mạc và thiếu máu hoàngđiểm đái tháo đường Tuy nhiên đây là thăm dò có xâm lấn, sử dụng Fluoresceintĩnh mạch, có nguy cơ phản vệ, khó có thể làm nhiều lần để theo dõi bệnh nhân,thời gian làm lâu, đòi hỏi kĩ thuật viên có kinh nghiệm và kết quả mang tính chấtđịnh tính, không định lượng 5,6,9 Do đó, ứng dụng của chụp mạch huỳnh quangngày một hạn chế, thực tế ngày càng ít được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõibệnh nhân võng mạc đái tháo đường.

Năm 2014, kỹ thuật chụp cắt lớp kết cố quang học mạch máu (OCT-A) rađời và được xem như là một bước tiến mới trong chẩn đoán thiếu máu hoàng điểmđái tháo đường 6,9 Đây là phương pháp chụp mạch không xâm lấn, hình ảnh 3 chiều

hệ mạch theo từng lớp võng mạc và hắc mạc với độ phân giải cao 6,9 Kỹ thuật chụpnhanh và rõ nét các dòng chảy trong lòng mạch máu võng mạc, OCT-A được kìvọng sẽ là kỹ thuật hữu ích, thay thế FA giúp chẩn đoán và theo dõi các bệnh lýmạch máu võng mạc, đặc biệt giúp khảo sát được mạch máu vùng hoàng điểm trongbệnh lý võng mạc đái tháo đường 5,6,9,14 Với những ưu điểm của OCT-A kể trên,nhiều nghiên cứu nước ngoài đã thực hiện nhằm so sánh vai trò chụp mạch huỳnhquang so với OCT-A trong chẩn đoán và định lượng thiếu máu hoàng điểm đái tháođường6,15

Tại nước ta, OCT-A đã được một số cơ sở Nhãn khoa áp dụng để khảo sátbệnh võng mạc đái tháo đường Năm 2020, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hải đã thựchiện nghiên cứu “Khảo sát các chỉ số OCT-A vùng hoàng điểm trên bệnh nhân đáitháo đường” cho thấy kết quả OCT-A có vai trò trong chẩn đoán sớm và theo dõi

bệnh lý võng mạc đái tháo đường16 Dựa trên bối cảnh kế thừa kết quả và tiếp tục

nghiên cứu về OCT-A , chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá vùng vô mạch hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang so với OCT-A trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường” với câu hỏi đặt ra: “Liệu kích thước vùng vô mạch hoàng

điểm có sự tương đồng trên chụp mạch huỳnh quang so với OCT-A trong bệnh lývõng mạc đái tháo đường” Từ đó, chúng tôi đặt ra các mục tiêu nghiên cứu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá vùng vô mạch hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang so vớiOCT-A trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 So sánh kích thước vùng vô mạch hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang

so với OCT-A ở bệnh nhân võng mạc đái tháo đường

2 Phân tích mối tương quan giữa kích thước vùng vô mạch hoàng điểm và

một số yếu tố liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc

1.1.1 Các lớp võng mạc

Võng mạc hay còn gọi màng thần kinh cảm thụ ánh sáng, đi từ miệng thắttới gai thị, bám chặt nhất ở 2 nơi này

Hình 1 1 Cấu tạo các lớp võng mạcNguồn: Krieglstein G.K (2000) 17

Về vi thể võng mạc được chia thành 10 lớp rõ rệt, đánh số từ 1-10 từ ngoàivào trong như sau: (1) Lớp biểu mô sắc tố võng mạc, (2) Lớp tế bào nón và tế bàoque, (3) Lớp màng giới hạn ngoài, (4) Lớp nhân ngoài, (5) Lớp rối ngoài, (6) Lớpnhân trong, (7) Lớp rối trong, (8) Lớp tế bào hạch, (9) Lớp sợi thần kinh thị giác,(10) Lớp giới hạn trong 18,19,20

1.1.2 Giải phẫu vùng hoàng điểm

Võng mạc trung tâm: nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái dương của gai thị

và giữa 2 cung mạch máu thái dương trên và dưới, có đường kính 5,5 -6 mm,tương ứng với 150 thị trường Trên mô học, vùng võng mạc trung tâm khác nhữngvùng võng mạc khác ở chỗ nó có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên19,20

Hoàng điểm: nằm ở giữa vùng võng mạc trung tâm, cách vùng trung tâmgai thị 4mm về phía thái dương và nằm dưới kinh tuyến ngang 0,8mm Hoàngđiểm có đường kính 1,5 – 1,85 mm (tương đương khoảng 1 đường kính gai), tươngứng với 50 thị trường và độ dày trung bình khoảng 250µm Trong hoàng điểm cóvùng vô mạch trung tâm (foveal avascular zone) có dạng hình tròn hoặc bầu dục

với đường kính khoảng 250 -600µm (bằng 0,282 𝑚𝑚2) 19,20 Bao quanh vùng này

hệ mao mạch nối tiếp nhau như những vòng quai, là nơi dày nhất của võng mạc

Lõm trung tâm: ở giữa hoàng điểm, có đường kính 0,35 mm, tương ứng 10thị trường và có độ dày trung bình 130-150 µm Trong vùng này không có lớp sợithần kinh, lớp tế bào hạch, lớp nhân trong, lớp rối trong, mạch máu và tế bào cảmthụ quang toàn là tế bào nón Mỗi tế bào nón tương ứng với một tế bào hạch vàmột sợi thần kinh nên đây là vùng thị lực cao nhất 19

Vùng cạnh hoàng điểm: rộng 0,5mm và tính cả vùng hoàng điểm thì cóđường kính 2,5mm Đây là vùng dày nhất của võng mạc do lớp tế bào hạch và lớpnhân trong bị đẩy dạt ra khỏi hoàng điểm Lớp nhân trong có thể dày đến 12 hàng

tế bào và lớp tế bào hạch 10 hàng tế bào Lớp rối ngoài Henle cũng khá dày, baogồm sợi trục của tế bào nón và tế bào que 13,19,20

Vùng chu biên hoàng điểm: rộng 1,5mm và giới hạn ngoài chấm dứt khi tếbào hạch giảm xuống chỉ còn 1 lớp tế bào như tất cả các vùng khác của võngmạc20.

Hình 1 2 Cắt ngang vùng hoàng điểmNguồn: Salmon, John F.(2021)21Mạng lưới mạch máu vùng hoàng điểm bao gồm:

- Đám rối nông : Mạng mao mạch ở lớp tế bào hạch

- Đám rối sâu: Mạng mao mạch giữa phần ngoài của lớp rối trong và điểmgiữa của lớp rối ngoài (tổng bề dày ~ 55 microns)

- Lớp võng mạc ngoài (lớp tế bào cảm thụ) không có mạch máu, tuy nhiên,chỉ số tưới máu vẫn được tính

- Lớp mao mạch hắc mạc bề dày khoảng 20 micron 12

1.1.3 Dinh dưỡng võng mạc

Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất

kì mô nào trong cơ thể Mạch máu võng mạc có cấu trúc tương tự như mạchmáu não và có hàng rào máu – võng mạc Hệ thống tuần hoàn kép:

- Tại 1/3 ngoài được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, 2/3 trong nhậnnuôi dưỡng từ tuần hoàn võng mạc

- Động mạch trung tâm võng mạc là một nhánh của động mạch mắt, chuivào thị thần kinh ở vị trí cách cực sau của nhãn cầu khoản 1cm Khi vào nhãncầu, động mạch trung tâm võng mạc chia làm 4 nhánh, mỗi nhánh cung cấpmáu cho ¼ võng mạc Về mô học, võng mạc được cung cấp máu bởi 4 lớpmạch máu gồm mạng mao mạch quanh gai, nằm ở lớp sợi thần kinh và quanhđầu thị thần kinh, đám rối mao mạch võng mạc nông, nằm ở lớp tế bào hạch,đám rối mao mạch sâu nằm với 2 giường mao mạch, mỗi giường nằm ở mộtbên của lớp nhân trong Đôi khi lớp nông của đám rối sâu được gọi là đám rốimao mạch võng mạc trung gian

- Khoảng 18- 32% dân số có động mạch mi võng mạc từ động mạch misau cung cấp máu cho vùng hoàng điểm 19,22

Hàng rào máu – võng mạc ngoài: chủ yếu tạo nên bởi lớp biểu mô sắc tố,những tế bào này cũng nối kín với nhau Màng bruch với nhiều lỗ chỉ ngăn đượcnhững phân tử lớn Nội mô mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ giúp cho các phân

tử thấm qua dễ dàng 22

1.2 Đại cương về bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là biến chứng của bệnh đái tháo đườnggây ra các tổn thương vi mạch võng mạc mạn tính dẫn đến thiếu máu võng mạc,viêm, phù hoàng điểm và cuối cùng là tăng sinh dịch kính võng mạc gây mất thịlực 23

1.2.1 Sinh lý bệnh võng mạc đái tháo đường

Tổn thương hàng rào máu võng mạc là kết quả của 2 quá trình sinh bệnhđặc trưng của đái tháo đường dày màng đáy mao mạch và thay đổi của tế bào 24,25

Dày màng đáy mao mạch: màng đáy mao mạch dày lên là một trong nhữngthay đổi mô học đầu tiên trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường Đây là tổnthương cấu trúc cơ bản của những mạch máu nhỏ, tính chất đặc trưng về siêu cấutrúc trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường Theo thời gian diễn tiến bệnh, mấtchu bào bào chọn lọc dẫn tới tắc nghẽn và không tưới máu mao mạch Chụp mạchmáu võng mạc độ phân giải cao OCT-A cho thấy vùng tái cấu trúc mạch máu võngmạc ngay cả những bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh giai đoạnnhẹ Bất thường mạch máu võng mạc xảy ra ở cả mạng mạch máu võng mạc nông

và sâu Những thay đổi này nặng dần theo giai đoạn bệnh, hậu quả tạo thành viphình mạch, thoát huyết tương và các chất trong huyết tương vào khoang gian bào,làm phù võng mạc khu trú, sau đó là phù võng mạc lan tỏa Tắc mao mạch do dàymàng đáy, tăng sinh tế bào nội mô kèm theo thay đổi huyết động học lòng mao

mạch sẽ dẫn tới sự hình thành các nối tắt động- tĩnh mạch và cuối cùng là tânmạch25.

Sự thay đổi của các tế bào 25, 26

+ Mất tế bào thành: Đây là tế bào phân bố dọc theo các mạch máu, tế bàothành nằm bên ngoài các tế bào nội mô và có nhiều tua giả túc bao quanh maomạch Chức năng của các tế bào này: kiểm soát áp lực trong lòng mao mạch, thamgia cơ chế vận chuyển phân tử qua màng, ngăn chặn sự phát triển của các tế bàonội mô mạch máu Trong bệnh võng mạc đái tháo đường được đánh dấu bằng sựbiến mất sớm các tế bào thành Thay đổi của các tế bào thành dẫn đến sự tăng sinhbất thường của tế bào nội mô, thay thế của tế bào đệm và biến đổi tính co của maomạch, hình thành vi phình mạch, thoát huyết tương vào khoang gian bào

+ Tăng sinh tế bào nội mô của mạch máu: Các tế bào nội mô hình thànhmột lớp, trải theo mặt trong của động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và mạch bạchhuyết Chúng đóng vai trò kiểm soát đông máu, tính thấm thành mạch Trong bệnhvõng mạc đái tháo đường được đặc trưng bởi tăng sinh tế bào nội mô Tăng sinhnày là thứ phát, do biến mất tế bào thành, sẽ làm tắc mao mạch do làm hẹp lòngmạch Sự hình thành các cửa sổ giữa các tế bào nội mô sẽ làm vỡ sớm hàng ràomáu- võng mạc trong

+ Thay đổi tế bào biểu mô sắc tố: Màng nền của biểu mô sắc tố, dày dầnlên, giảm các nếp của tế bào đáy, thoái hóa vi thể của tế bào Dẫn tới hoại tử từngchỗ của biểu mô sắc tố

Hình 1 3 Mô bệnh học vi phình mạchNguồn: Salmon, John F (2021)25(A/ Hai nhánh của một quai mao mạch sáp nhập lại với nhau B/ vùng không cấpmáu mao mạch và vi phình mạch lân cận C/ Các tế bào thành thoái hóa (hồngsẫm) – tiêu bản xử lý trysin D/ tăng sinh tế bào nội mô (màu xanh) - vi phìnhmạch tế bào.)

1.2.2 Phân loại bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Tại Hội Nghị Nhãn Khoa Hoa Kỳ tháng 9 năm 2011, đứng trước yêu cầuphải có một bảng phân loại mới được thống nhất rộng rãi, dễ ứng dụng trong thựchành lâm sàng đã ra đời bảng phân loại mức độ trầm trọng bệnh lý võng mạc đáitháo đường như sau:

Bảng 1 1 Phân loại quốc tế bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Nguồn: World Journal Diabetes (2013)26Mức độ bệnh Dấu hiệu quan sát với soi đáy mắt có giãn đồng tửKhông có BLVMĐTĐ Không có bất thường ở võng mạc

BLVMĐTĐKTS nhẹ Chỉ có vi phình mạch

BLVMĐTĐKTS vừa Vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn

BLVMĐTĐKTS nặngBLVMĐTĐKTS nặng Bất kỳ với các dấu hiệu dưới đây:

- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặc nhiềuhơn trong mỗi góc phần tư võng mạc

- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥2 góc phần tư

- Bất thường mao mạch võng mạc ≥ 1 góc phần tư

và không có tân mạchBLVMĐTĐTS Một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:

- Tân mạch

- Xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc

1.2.3 Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường

1.2.3.1 Bệnh lý thiếu máu hoàng điểm đái tháo đường

Thiếu máu hoàng điểm đái tháo đường là một triệu chứng lâm sàng đặctrưng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường do mất chu bào chọn lọc và dày màngđáy của mao mạch võng khi đường huyết cao trong khoảng thời gian dài 27

Về lâm sàng, thiếu máu hoàng điểm đái tháo đường biểu hiện là vùng FAZgiãn rộng, không tưới máu vùng chu biên hoàng điểm Triệu chứng cơ năng thường

là giảm thị lực, trong khi hoàng điểm có biểu hiện tương đối bình thường, mặc dù

có xuất huyết, xuất tiết nơi khác trên võng mạc Xung quanh vùng thiếu máu cócác mạch máu giãn là vùng thiếu oxy Ngoài ra còn có các mạch máu ma, bản chất

là các mạch máu võng mạc khẩu kính lớn bị tắc, xuyên qua vùng võng mạc thiếumáu 28

Theo ETDRS 12, thiếu máu cục bộ hoàng điểm được định nghĩa là có mộthoặc nhiều tiêu chí sau: 1 Vùng vô mạch hoàng điểm FAZ lớn hơn hoặc bằngvòng tròn đường kính 1000 μm (0,785𝑚𝑚2); 2 Bờ vùng FAZ không được xácđịnh rõ hình tròn hoặc bầu dục, đường viền mao mạch bị mất hoặc bị phá hủy; 3.Xuất hiện mao mạch võng mạc mất đồng đều ở vùng hoàng điểm 12,13.Cận lâmsàng có thể dùng để đánh giá và chẩn đoán bệnh thiếu máu cục bộ hoàng điểm đáitháo đường là chụp mạch huỳnh quang và OCT-A 12,27,29

Chụp mạch huỳnh quang độ phân giải cao, có thể cho thấy chi tiết mạchmáu vùng hoàng điểm cũng như diện tích và hình dạng FAZ ETDRS đã đưa ratiêu chuẩn đánh giá dựa trên dữ liệu này Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, FAkhông đủ chất lượng để phân độ hay đo kích thước vùng FAZ, Mansour và cộng

sự nhận thấy rằng vùng FAZ chỉ có thể đo chính xác bằng FA ở 144/327 trườnghợp 30

Khả năng đánh giá từng lớp mạch máu võng mạc riêng rẽ là ưu điểm củaOCT-A Tác giả Huang và cộng sự cho biết diện tích vùng không tưới máu thườngchia làm 2 lớp Song khi sử dụng OCT-A có xử lý ảnh giả phân chiếu có thể chia

mạch máu võng mạc thành ba lớp từ đó cho phép khảo sát những mạch máu đặcbiệt ở mỗi lớp cũng như biểu hiện bệnh lý không thấy được trên FA 31.

Hình 1 4 So sánh phim chụp FA và OCT-A của bệnh lý võng mạc đái tháo

đường không tăng sinh vừaNguồn: Mantia (2019)45(A),(B) Thì sớm chụp mạch huỳnh quang, (C) OCT-A Vùng mạch máu bềmặt Đầu mũi tên cho thấy mao mạch vùng không tưới máu chính xác hơn chụpmạch, (D) OCT-A vùng mạch máu sâu cho thấy ít mao mạch vùng không đượctưới máu hơn bề mặt Phình mạch ở sâu có thể nhìn thấy được (mũi tên mảnh)

1.2.3.2 Bệnh lý phù hoàng điểm đái tháo đường

Được định nghĩa là hiện tượng dày hoàng điểm do bệnh võng mạc đái tháođường, hậu quả của tăng tính thấm mạch máu võng mạc và những thay đổi khác ởvõng mạc Có thể xảy ra ở bất kì giai đoạn nào của bệnh lý võng mạc đái tháođường Ở những vùng có rối loạn chức năng mạch máu, phù hoàng điểm có thể làhậu quả của xuất huyết từ vi phình mạch hay phát triển từ rò rỉ lan tỏa của cácmạch máu tăng tính thấm thành mạch Tại vùng không tưới máu, dày võng mạc

có thể do thiếu máu Tuy nhiên, những bất thường vi mạch, tăng tính thấm ở rìacủa vùng này cũng có thể gây phù 22

Chụp FA cho phép đánh giá sự toàn vẹn của hàng rào máu – võng mạc thôngqua hình ảnh rò huỳnh quang Mức độ rò rỉ trên hình chụp FA không tương xứngvới mức độ dày hay phù võng mạc trên lâm sàng Do đó, chụp FA cũng chỉ làphương pháp định tính vì không đánh giá được độ dày hoàng điểm

Trên OCT, đây là một công cụ hữu ích để chẩn đoán sớm và chẩn đoán xácđịnh phù hoàng điểm, vì những trường hợp phù ít thì khám lâm sàng rất khó xácđịnh, còn chụp FA thì không thể đánh giá được có tăng độ dày võng mạc (tức phù)hay không Độ dày võng mạc trung tâm là tiêu chuẩn vàng để định lượng và đánhgiá chính xác mức độ phù hoàng điểm32 Độ dày võng mạc trung tâm trên máyCirrus HD OCT được tính là khoảng cách giữa màng giới hạn trong đến bề mặtcủa lớp biểu mô sắc tố võng mạc tại vùng hoàng điểm Tham khảo dựa theoSimona (2018)33 phân loại mức độ phù trên OCT như sau: Không phù (<250 µm),nhẹ (250- 320 µm), trung bình (320- 420 µm), nặng ( ≥420 µm)

Đánh giá hình thái của phù hoàng điểm đái tháo đường trên OCT dựa theonghiên cứu của Kim B (2004)34 như sau:

Bảng 1 2 Phân loại phù hoàng điểm trên OCT Nguồn: Kim B (2004)34

Dạng I: Dày võng mạc lan tỏa

Dạng II: Phù hoàng điểm dạng nang

Dạng III: Co kéo màng hyaloid sau

Dạng IV: Bong võng mạc thanh dịch

Dạng V: Bong võng mạc do co kéo mànghyaloid sau

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường.

1.2.4.1 Thời gian phát hiện đái tháo đường

Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên đoán sự phát triển bệnh lývõng mạc đái tháo đường14 Theo nghiên cứu dịch tễ học của Wiscosin về bệnhvõng mạc đái tháo đường, sau 20 năm mắc bệnh đái tháo đường, gần 99% bệnhnhân đái tháo đường típ 1 và 60% bệnh nhân đái tháo đường type 2 sẽ phát triểnbệnh lý võng mạc đái tháo đường Tuổi khởi phát cũng đóng một vai trò quan trọng,bệnh lý võng mạc đái tháo đường hiếm khi khởi phát ở trẻ em dưới 10 tuổi khôngphân biệt thời gian mắc bệnh đái tháo đường là bao lâu8

1.2.4.2 Kiểm soát đường huyết

Nghiên cứu kiểm soát và biến chứng đái tháo đường tiến hành ở 1441 bệnhnhân đái tháo đường type 1 cho biết bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tíchcức sẽ giảm sự tiến triển của bệnh lý võng mạc đái tháo đường Như vậy, kiểm soátglucose máu tốt sẽ giảm nguy cơ mắc bệnh35

Insulin có vai trò quan trọng trong kiểm soạt đường máu ở cả bệnh nhân đáitháo đường type 1 và type 2 Tuy nhiên tác giả Zhang J và cộng sự đã chỉ ra rằng

sử dụng Insulin có thể thực sự làm tăng nguy cơ của bệnh lý võng mạc đái tháođường và phù hoàng điểm đái tháo đường Cơ chế bệnh học có thể do sự tăng biểuhiện của VEGF hoặc hiệu quả hoạt hóa mạch của insulin và sự cải thiện đột ngộttrong kiểm soát đường máu làm tổn thương thêm hàng rào máu-võng mạc vốn đãtổn thương từ trước Bởi vậy sử dụng insulin là quan trọng để điều trị đái tháođường tuy nhiên cần cân nhắc tác dụng phụ lên mắt và vai trò tiềm ẩn trong phùhoàng điểm đái tháo đường8,36

1.2.4.3.Tăng huyết áp

Một yếu tố nguy cơ khác liên quan đến thiếu máu hoàng điểm là tăng huyết

áp mạn tính, gây tổn hại đến lớp nội mô, dẫn đến những thay đổi về cấu trúc củamạch máu và những rối loạn chức năng mạch máu khác 11,27 Tăng huyết áp làmtổn thương tính thấm thành mạch trên những mạch máu đã bị tổn hại do đái tháođường bởi sự gia tăng áp lực tưới máu trong mạch máu võng mạc, dẫn đến phùhoàng điểm và xuất huyết võng mạc Tăng tính thấm thành mạch cuối cùng có thểdẫn đến nghẽn và tắc mạch, gây thiếu oxy và thiếu máu cục bộ Tăng huyết ápcũng gây ra dày màng đáy của động mạch do tăng áp lực mạn tính tuyệt đối Điềunày có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tĩnh mạch và gây nghẽn tĩnh mạch đicùng, qua đó tiếp tục làm ảnh hưởng tuần hoàn đến và đi từ mắt

1.2.4.4 Tăng lipid máu

Nghiên cứu dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường của Wiscosin và ETDRScủa Hoa Kỳ đều cho thấy bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh tịnh tiến với

tỉ lệ tăng cholesterol, tăng triglyceride máu Người ta thấy các xuất hiện xuất tiếtcứng tại hố hoàng điểm gây giảm thị lực có liên quan đến rối loạn chuyển hóa lipidmáu 8, 35

1.2.4.5 Bệnh tại thận

Sự kết hợp giữa thận và bệnh lý võng mạc đái tháo đường đã được mô tảnăm 1954 Có thể bắt đầu khi có vi đạm niệu Nghiên cứu Wisconsin cho thấybệnh nhân đái tháo đường có kèm suy thận gia tăng 3-5 lần nguy cơ phù hoàngđiểm 37

1.3 Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)

1.3.1 Lịch sử ra đời của máy chụp cắt lớp cố kết quang học

OCT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y học cho hình ảnh mô sinh học cắtngang độ phân giải cao 38, các thế hệ máy lần lượt ra đời và ngày càng phát triển

Máy OCT thế hệ 1 ra đời vào những năm 90 dựa trên nguyên lý giao thoaánh sáng Michelson

Máy OCT thế hệ 2 ra đời vào năm 1996, máy có độ phân giải khoảng 15µm Máy thế hệ này có nhược điểm độ phân giải chưa cao, còn cần giãn đồng

10-tử ít nhất 5mm, số chương trình đo đạc còn hạn chế

Máy OCT thế hệ 3: năm 2002, máy Stratus OCT dựa trên công nghệ Time-Domain có độ phân giải khoảng 7-10µm, đạt 400 lát cắt/ giây, được sử dụng rộngrãi trong chẩn đoán các bệnh lý đáy mắt và bán phần trước nhãn cầu 7 Dựa trênnguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn, nên bị giới hạn về tốc độ Với mỗi lát cắtliên tiếp, khi mắt chuyển động, chớp mi mắt hay phim nước mắt khô, làm ảnhhưởng tính chính xác và chất lượng của hình ảnh cũng như tăng thời gian chụp,

Do đó, vùng khảo sát võng mạc OCT chuẩn còn hạn chế Có bệnh lý có thể khôngphát hiện bởi OCT B-scan 39

Hình 1 5 Các cấu trúc mô học bình thường của hoàng điểm trên hình chụp OCT

với máy CIRRUS HD OCT

Nguồn: Darin Goldman (2019)40

(Các cấu trúc mô học của hoàng điểm trên OCT gồm: ILM: Màng ngăn trong,NFT: lớp sợi thần kinh, GCL: lớp tế bào hạch, IPL: lớp rối trong, INL: lớp nhântrong, OPL: lớp rối ngoài, ONL: lớp nhân ngoài, ELM: màng ngăn ngoài, IS: phầntrong của các tế bào quang cảm thụ, OS: phần ngoài của các tế bào quang cảm thụ,IS/OS: chỗ nối giữa phần ngoài và phần trong của các tế bào quang cảm thụ, OPR:phức hợp giữa phần ngoài của tế bào quang cảm thụ và biểu mô sắc tố, RPE: lớpbiểu mô sắc tố võng mạc.)

1.3.2 Các thế hệ máy OCT mới

Năm 2004, OCT miền quang phổ (Spectral Domain OCT SD-OCT) đượcđưa vào thực hành lâm sàng Công nghệ Spectral Domain mã hóa quang phổ củaánh sáng bằng nhiễu xạ, không cần phải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớpvõng mạc trong mỗi lát cắt A-scan Máy phát hiện biên độ tương đối của nhiều tần

số quang học đồng thời trong chùm tia phản xạ Do đó, nhiều điểm được thu nhận

đồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan được tính toánnhờ chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation) Công nghệ này cải thiện đáng

kể tốc độ thu nhập dữ liệu Máy hoạt động nhanh hơn 50 lần và có độ phân giảitrục tốt hơn so với Time Domain OCT41

OCT nguồn quét (Swept source OCT SS-OCT) sử dụng một laser và mộtmáy ảnh tốc độ cao để tăng tốc độ hình ảnh gấp 4-20 lần so với các thiết bị SD-OCT, đồng thời tăng tín hiệu OCT Nó cũng sử dụng nguồn ánh sáng có bước sóngdài hơn, cho phép thâm nhập vào tổ chức tốt hơn, cho phép hiển thị tốt hơn môsâu hơn võng mạc (hắc mạc và củng mạc)

Năm 2014, chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) lần đầu tiênđược David Huang, Janes FuJimoto cùng các đồng nghiệp của họ trình bày và sau

đó chính thức được FDA thông qua vào năm 201642

1.4 Chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A)

Có nhiều phương pháp chụp OCT-A, trong đó có hai loại chủ yếu là OCT và SD-OCT Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy Cirrus HD-OCTmodel 5000 SD-OCT của hãng Carl Zeiss với các lần quét được phân tích bằng hệđiều hành AngioPlexTM (phần mềm AngioPlex phiên bản 11.0) Thiết bị này hoạtđộng ở bước sóng trung tâm là 840 nm và tốc độ 68.000 A- scan mỗi giây 7

SS-Hình 1 6 Máy CIRRUS HD- OCT 5000 SD-OCT

Nguồn: Cirrus DH- OCT: user Manual- Models 500, 5000 43.Máy Cirrus sử dụng thuật toán chụp vi mạch quang học (OMAG- Optic-Micro- angiography) để phát hiện sự chuyển động của những vật nhỏ (ví dụ: hồngcầu) làm nổi bật độ tương phản giữa các tín hiệu do hồng cầu và tín hiệu do các

mô tĩnh tạo ra Từ đó, thuật toán OMAG có thể giúp quan sát những hệ thốngmạch máu hoặc phát hiện tân mạch và tạo ra hình ảnh vi tuần hoàn ở lớp mô học,phân vùng tự động thành 4 lớp như sau:

- Lớp mao mạch nông chiếm 60% bề dày tính từ màng ngăn trong đến 110µmtrên lớp biểu mô sắc tố

- Lớp mao mạch sâu chiếm 40% còn lại từ màng ngăn trong đến lớp biểu môsắc tố

- Lớp ngoài võng mạc

- Lớp mao mạch hắc mạc 7,43

Hình 1 7 Các lớp võng mạc trên OCT-A

Nguồn: Eter N (2019)29

1.4.2 Các chỉ số định lượng trong OCT-A

1.4.2.1 Diện tích, chu vi và hệ số độ tròn vùng FAZ

Diện tích và chu vi vùng FAZ được đo dựa vào lưu đồ ngưỡng có sẵn trongmáy từ vị trí trung tâm hoàng điểm

Hệ số độ tròn = 4𝜋𝑆

𝐶 , phản ánh tình trạng biến dạng vùng FAZ

Khi giá trị của hệ số độ tròn càng tiến dần tới 1 thì vùng vô mạch hoàngđiểm càng có tính tròn đều, còn khi giá trị này tiến dần đến giá trị 0 thì vùng vômạch hoàng điểm càng biến dạng

1 mm, và vùng cận hoàng điểm – phần diện tích còn lại trong vòng ROI.

Chỉ số dòng chảy là thông số có giá trị từ 0 đến 1, là giá trị trung bình củatín hiệu dòng chảy trong vùng được khảo sát

Chỉ số dòng chảy tỉ lệ với mật độ mạch máu, và liên quan đến tốc độ dòngchảy Để xác định tại một vị trí thể tích bằng 1 hay 0 cần xác lập ngưỡng dựa trênchỉ số dòng chảy ở vùng vô mạch hoàng điểm Giá trị này thường được xác địnhbằng trung bình +2,3 x độ lệch chuẩn ngưỡng tín hiệu trong vùng vô mạch hoàng

điểm trên người bình thường 7,44

1.4.2.3 Vùng không tưới máu

Khi giảm tưới máu có tính tập trung thì giá trị diện tích vùng không tướimáu có thể dùng để đánh giá hiện tượng cắt cụt mạch máu Một vùng không tướimáu được xác định bằng cách tìm ra những điểm ảnh có tín hiệu dòng chảy thấphơn một ngưỡng đã biết của người bình thường Thêm vào đó, những vùng khôngtưới máu có diện tích nhỏ hơn khoảng cách bình thường giữa các mạch máu nênkhông được tính vào Khi tính tổng diện tích vùng không tưới máu thì diện tíchvùng FAZ sẽ không được tính tới Trong trường hợp bệnh lý không thể phân biệt

được vùng FAZ và vùng không tưới máu có thể sử dụng giá trị tổng diện tích vùng

vô mạch (total avascular area) bao gồm diện tích vùng FAZ và tổng diện tích cácvùng không tưới máu 44

Hình 1 8 Vùng FAZ trên OCT-A lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu

Nguồn: Henke S (2018)45

(Hình trên: lớp mao mạch nông; Hình dưới: lớp mao mạch sâu)

1.5 Tình hình nghiên cứu liên quan

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Tác giả Thomas S.Hwang và cộng sự (2015) đã nghiên cứu về OCT-Atrong bệnh lý võng mạc đái tháo đường kết quả cho thấy OCT-A cho phép quansát được các vùng mất mao mạch quanh hoàng điểm tương ứng với các vùng vômạch trên ảnh chụp mạch huỳnh quang Theo nghiên cứu của Hwang bán kínhvùng FAZ trong khoảng 300-500 microns, vùng FAZ được quan sát dễ dàng hơn

trên OCT-A so với trên ảnh FA Các mao mạch có độ tương phản cao nên dễ quansát hơn 31.

Tác giả Garcia và cộng sự (2016) đã thực hiện nghiên cứu tại Brazil trên 34mắt từ 34 bệnh nhân đái tháo đường nhằm so sánh giữa FA và OCT-A trong chuẩnđoán thiếu máu hoàng điểm đái tháo đường, kết quả cho thấy OCT-A có thể cungcấp hình ảnh chi tiết hơn về mạch máu vùng hoàng điểm và trở thành kĩ thuật hìnhảnh mới để chẩn đoán thiếu máu hoàng điểm đái tháo đường và có thể trở thànhmột giải pháp thay thế cho FA trong việc chuẩn đoán này 6

Tác giả Bandello F và cộng sự (2016) đã nghiên cứu OCT-A là một côngnghệ mới cho phép phát hiện các đặc điểm chụp mạch của bệnh lý võng mạc đái tháođường và những thay đổi trong mạng lưới mao mạch hoàng điểm, ngay cả trước khibệnh khởi phát OCT-A cho thấy chi tiết hơn về vi phình mạch, sự mở rộng vùng vômạch hoàng điểm, các vùng võng mạc không tưới máu, mật độ mao mạch giảm, sự

co giãn mao mạch so với chụp mạch huỳnh quang (FA) và xác định vị trí của chúngtrong các mạng lưới mao mạch nông và sâu OCTA có thể hữu ích trong tương laigần với chẩn đoán sớm hơn và quản lý tốt hơn về bệnh võng mạc đái tháo đường10

Tác giả Marcos Avila và cộng sự (2017) đã thực hiện đề tài bệnh lý võngmạc đái tháo đường và OCT- A: phát hiện lâm sàng và triển vọng trong tương lai

đã mô tả rằng FA không thể phân biệt giữa đám rối mao mạch nông và sâu vì nóchỉ hiển thị hình ảnh hai chiều Trong khi đó OCT-A cho phép nghiên cứu chi tiếtlớp mạch máu võng mạc và phân biệt đám rối mao mạch nông sâu vùng hoàngđiểm hứa hẹn hiển thị 3D vi tuần hoàn võng mạc và màng mạch mà không cầntiêm thuốc cản quang9

Cùng sử dụng hệ thống chụp AngioPlex, tác giả Christian Ender và cộng sự(2020), thực hiện nghiên cứu tại Đức với 53 mắt trên 42 bệnh nhân đái tháo đường

và tìm thấy sự tương đồng của hai phương pháp FA và OCT-A trong việc đánhgiá diện tích (mm2) vùng FAZ 15

Tác giả Ahmed46 và cộng sự (2022) tại Ai Cập cũng đã khảo sát diện tíchvùng FAZ bằng chụp FA so với OCT-A từ 40 mắt của 25 bệnh nhân đái tháođường kết quả cho thấy chụp OCT-A có thể thay thế chụp FA trong đánh giá thiếumáu cục bộ hoàng điểm trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 2020, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hải đã báo cáo khảo sát các chỉ sốOCT-A vùng hoàng điểm trên bệnh nhân đái tháo đường 16, chứng minh chu vivùng FAZ, hệ số độ tròn vùng FAZ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng là khác biệt.Kết quả cho thấy các chỉ số trên OCT-A là bằng chứng cho thấy dấu hiệu tổnthương võng mạc sớm

Như vậy, đánh giá mạch máu vùng hoàng điểm bằng OCT-A trên bệnh nhânđái tháo đường tại Việt Nam có thể là phương tiện thay thế FA giúp đánh giá hiệuquả, nhằm phát hiện sớm tổn thương mạch máu võng mạc, theo dõi diễn tiến bệnh,góp phần ngăn chặn diễn tiến tổn thương mạch máu nhỏ do đái tháo đường

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 1 hoặc 2 (có chẩn đoán của bệnhviện)

- Bệnh nhân chưa từng điều trị Anti- VEGF hay laser quang đông võng mạc

- Bệnh nhân có các môi trường trong suốt của mắt đủ độ trong tốt để có thểsoi và chụp rõ võng mạc

- Bệnh nhân có khả năng hợp tác tốt để có thể chụp mạch huỳnh quang vàOCT-A

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị đục môi trường trong suốt (như sẹo mờ giác mạc, đục thể thủytinh độ III- IV- V, đục dịch kính, bong võng mạc) không có chỉ định chụpOCT-A

- Bệnh nhân có các bệnh lý liên quan đến vùng hoàng điểm (lỗ hoàng điểm,tắc mạch máu võng mạc, thoái hóa hoàng điểm tuổi già), các bệnh võng mạckhác, bệnh lý thần kinh thị, tiền sử phẫu thuật mắt trong 6 tháng qua.

- Tật khúc xạ ≥ 6 diop

- Ảnh giả nhiều khó khảo sát được kết quả, độ mạnh tín hiệu < 6/10

- Bệnh nhân có chống chỉ định chụp mạch huỳnh quang: bệnh nhân tâm thần,không định thị được, không thể giữ yên tư thế

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích (Cross sectional Descriptive)

Theo kết quả của Garcia 6 nghiên cứu về vùng vô mạch hoàng điểm ĐÁITHÁO ĐƯỜNG trên FA và OCTA ước lượng như sau:

Diện tích vùng vô mạch hoàng điểm trên FA: 0,68 ± 0,53 mm2

Diện tích vùng vô mạch hoàng hiểm trên OCTA: 0,58 ± 0,35 𝑚𝑚2

Như vậy 𝜇𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0,68 – 0,58 = 0,01

𝜎𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0,53 – 0,35 = 0,18

Chọn 𝛼 = 0,1; 𝛽 = 0,2; áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu ta có kết quảnhư sau:

Như vậy, cỡ mẫu cần lấy tối thiểu là 42 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ ngoại trú của bệnh viện tại địa điểm nghiên cứu

- Biểu mẫu thu thập số liệu với đầy đủ các thông số cần ghi nhận

- Cam kết tham gia nghiên cứu của bệnh nhân

- Bảng đo thị lực

- Sinh hiển vi, kính volk +90D

- Thuốc dãn đồng tử, liệt điều tiết: Mydrin P 0,5%

- Máy AngioPlex TM CIRRUSTM HD- OCT device (model 5000, Carl Zeiss,Inc.,Dublin, USA)