Tỷ lệ nhóm nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ lấy thai tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ các sản phụ thuộc nhóm nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS TRẦN NHẬT THĂNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô trong Bộ môn Phụ Sản; các bác sĩ,

nữ hộ sinh, nhân viên tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Trần Nhật Thăng,không chỉ là một người thầy mà còn là một người anh - người đã trực trực tiếphướng dẫn tôi với sự ân cần, tấm lòng nhiệt thành, luôn giúp đỡ và truyền đạtcho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong thời gian thực hiện luậnvăn này

Tôi cũng đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ - những bậc sinhthành đã luôn quan tâm, chăm sóc, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi.Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đãluôn cổ vũ và động viên tôi trong thời gian hoàn thành luận văn tốt nghiệp.Cuối cùng, xin cám ơn em, người đã đồng hành cùng tôi trong thời gianvừa qua và những chặng đường sắp tới

Xin chân thành cảm ơn!

Tp Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2022

Học viên thực hiện đề tài

Thiều Đình Hoàng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trình bày trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác Nếu có gì sai sót, tôi xin chịu hoàntoàn trách nhiệm

Tp Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2022

Tác giả luận văn

Thiều Đình Hoàng

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT I

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT II

DANH MỤC CÁC BẢNG III

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ IV

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ IV

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 DỊCH TỄ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 4

1.2 THAY ĐỔI HUYẾT HỌC VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN KHI MANG THAI ẢNH HƯỞNG ĐẾN NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 5

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ 6

1.4 CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 32 11

1.5 CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI 15

1.6 DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU SINH 20

1.7 ĐÔI NÉT VỀ KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

1.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29

1.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29

1.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

1.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 30

1.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 36

1.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 39

1.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC SẢN PHỤ 41

3.2 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 52

3.3 DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TẠI KHOA PHỤ SẢN 55

3.3.1 DỰ PHÒNG TTHKTM THỰC TẾ TẠI KHOA PHỤ SẢN 55

3.3.2 LOẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỢC SỬ DỤNG 55

3.3.3 THỜI GIAN BẮT ĐẦU KHỞI ĐỘNG LIỆU PHÁP KHÁNG ĐÔNG 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 57

4.2 TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ƯỚC TÍNH KHI ÁP DỤNG CÁC HƯỚNG DẪN 60

4.3 TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THỰC TẾ TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC 65

4.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TTHKTM SAU MỔ LẤY THAI 68

4.5 TỶ LỆ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TTHKTM THEO THANG ĐIỂM PADUA 75

4.6 MỘT SỐ ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 76

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC I: HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG TTHKTM THEO RCOG

PHỤ LỤC II: HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG TTHKTM THEO BỆNH VIỆN TỪ DŨ PHỤ LỤC III: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC IV: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC V: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG American College of Obstetricians and

HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

LWMH Low molecular weight heparin

NICE National Institute for Health and Care Excellence

RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

American College of

Obstetricians and Gynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Low-molecular-weight heparin Heparin trọng lượng phân tử thấpNational Institute for Health and

Care Excellence

Viện Nghiên cứu sức khỏe và lâmsàng quốc gia (Anh)

Padua Prediction Score Điểm số nguy cơ TTHKTM dựa

trên thang điểm PaduaRoyal College of Obstetricians

and Gynaecologists

Hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh

Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Ước tính liều phơi nhiễm tác nhân ion hóa đối với mẹ và thai 44 16

Bảng 1.2: Thang điểm Padua dự báo nguy cơ TTHKTM 21

Bảng 1.3: Liều LMWH khuyến cáo trong dự phòng TTHKTM trong thai kỳ và sau sinh 27 24

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của các sản phụ 41

Bảng 3.2: Phân bố các đặc điểm xã hội, dịch tễ học 42

Bảng 3.3: Phân bố BMI của các sản phụ 43

Bảng 3.4: Các đặc điểm tiền sử sản khoa 44

Bảng 3.5: Tình trạng tăng đông 45

Bảng 3.6: Tiền sử liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 46

Bảng 3 7: Tiền sử bệnh lý nội khoa 47

Bảng 3.8: Các đặc điểm của thai kỳ lần này 48

Bảng 3.9: Phân loại mổ lấy thai 49

Bảng 3.10: Các đặc điểm liên quan đến cuộc mổ 50

Bảng 3.11: Các đặc điểm liên quan đến thời gian hậu phẫu 51

Bảng 3.12: Tỷ lệ các YTNC theo thang điểm Padua 52

Bảng 3.13: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm Padua 53

Bảng 3.14: Tỷ lệ các YTNC theo hướng dẫn của RCOG 53

Bảng 3.15: Tỷ lệ dự phòng TTHKTM tại Khoa Phụ Sản 55

Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc kháng đông 55

Bảng 3.17: Thời gian bắt đầu liệu pháp kháng đông 56

Bảng 4.1: Tỷ lệ các sản phụ được điều trị dự phòng HKTM theo các hướng dẫn quốc tế 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ dự phòng HKTM bằng liệu pháp kháng đông theo từngthang điểm 60

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán HKTMSCD ở phụ nữ có thai 11 14

Sơ đồ 1.2: Chẩn đoán thuyên tắc phổi ở phụ nữ mang thai 52 19

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 38

MỞ ĐẦU

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là sự tắc nghẽn mạch máu docục máu đông, có 2 biểu hiện lâm sàng là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)

và thuyên tắc phổi (TTP) Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) thường gặp nhất

ở các tĩnh mạch lớn của chi dưới hoặc vùng chậu, thường gây hậu quả khá nặng

nề, bao gồm biến chứng sớm là TTP và biến chứng muộn là hội chứng hậuhuyết khối Thuyên tắc phổi xảy ra khi cục huyết khối thoát khỏi thành tĩnhmạch và đi qua tim, tới động mạch phổi, gây đột tử ở khoảng 25% trường hợp

1 Hội chứng hậu huyết khối là một biến chứng mãn tính, gặp ở 20-50% bệnhnhân, gây hạn chế hoạt động, giảm khả năng lao động và chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh 2

Thai kỳ là một tình trạng tăng đông tự nhiên, thai kỳ bình thường có sự giatăng các yếu tố VII, VIII, X và yếu tố von-Willebrand; hạn chế vận động vàgiảm hồi lưu tĩnh mạch chủ dưới do tử cung chèn ép góp phần làm tăng nguy

cơ TTHKTM 3 Phụ nữ mang thai có nguy cơ bị TTHKTM cao gấp 5 lần so vớiphụ nữ không mang thai Sau sinh, nguy cơ này tăng lên cao gấp 20 lần, tuầnđầu hậu sản là thời điểm có nguy cao nhất 3,4

Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) liên quan đến thai kỳ xảy ra ở 1,2-1,4/1.000

ca sinh, 5,6 đây là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu ở các nước phát triển Tỷ

lệ tử vong mẹ liên quan đến huyết khối trên toàn thế giới là 3,2%, khu vựcĐông Nam Á là 12,1% 7 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lưu Tuyết Minh trên

846 sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch ViệtNam, phát hiện được 71 trường hợp có huyết khối trên siêu âm tĩnh mạch 8Viện Nghiên cứu sức khỏe và lâm sàng quốc gia Anh đã ước tính rằng dựphòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LWMH) có thể làm giảm 70%nguy cơ TTHKTM ở các bệnh nhân sau phẫu thuật, hiệu quả tương tự đối với

nhóm bệnh nhân sản khoa 9 Vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ở bệnh nhân sản khoa là cần thiết, giúp giảm thiểu những cái chết đáng lẽ ra cóthể dự phòng được Nhiều tổ chức, hiệp hội Sản Phụ khoa và Tim mạch trênthế giới đã ban hành các hướng dẫn về dự phòng TTHKTM đối với phụ nữmang thai và sau sinh Theo đó, mỗi thai phụ cần được đánh giá các YTNC vàchỉ định liệu pháp kháng đông khi được phân loại nguy cơ cao TTHKTM 10,11Trong Khuyến cáo về Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khốitĩnh mạch 2016, Hội Tim mạch Việt Nam đã hướng dẫn dự phòng huyết khốicho nhóm bệnh nhân sản khoa Tuy nhiên, trên thực tế, vấn đề này vẫn chưađược quan tâm đúng mức, cho đến nay, hầu hết các bệnh viện đều chưa có phác

đồ chính thức về dự phòng TTHKTM dành cho phụ nữ mang thai và sau sinh

Có nhiều yếu tố gây tăng nguy cơ hình thành HKTM liên quan đến thai kỳ.Các YTNC này có thể tồn tại từ trước hay mới phát sinh trong thời kỳ mangthai, trong chuyển dạ hoặc ngay sau sinh Trong một nghiên cứu tại Bệnh việnRotunda, Dublin, các YTNC phổ biến nhất bao gồm BMI >25 kg/m2 (36%),tuổi ≥35 (35%) và sinh mổ (32%) Trên ba phần tư phụ nữ có ít nhất một YTNC;một phần năm phụ nữ không có YTNC trước khi sinh, nhưng xuất hiện thêmcác YTNC trong chuyển dạ hoặc thời kỳ hậu sản 12

Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện đánh giánguy cơ TTHKTM bằng thang điểm Padua một cách thường quy, những bệnhnhân có nguy cơ cao sẽ được xem xét khởi động liệu pháp kháng đông Tuynhiên, hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tỷ lệ điều trị dự phòng và cácYTNC thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ lấy thai Do đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ các sản phụ thuộc nhóm nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh khi áp dụng thang điểm Padua là bao

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính:

Xác định tỷ lệ sản phụ sau mổ lấy thai có nguy cơ cao thuyên tắc huyết khốitĩnh mạch dựa theo thang điểm Padua tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thànhphố Hồ Chí Minh cơ sở 1

Mục tiêu phụ:

Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trongthang điểm Padua

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.1.1 Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong dân số

TTHKTM là một bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật hiện nay Tỷ lệmới mắc trong dân số chung hàng năm trên thế giới là 1-2/1.000 người 13 TạiHoa Kỳ, mặc dù chưa có con số chính xác nhưng ước tính khoảng 900.000người có thể bị ảnh hưởng và có tới 100.000 người tử vong mỗi năm do bệnh

lý này 14 Nguy cơ tăng lên theo tuổi, với 60% tổng số các trường hợp TTHKTMxảy ra ở những người 70 tuổi trở lên, tỷ lệ mới mắc hàng năm tăng lên đến8/1.000 người ở nhóm bệnh nhân >85 tuổi 13

TTHKTM rất phức tạp và xuất hiện ở cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú,khoảng 2/3 trường hợp xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú 15 Mặc dù thiếu dữ liệuchính xác về chi phí y tế nhưng một phân tích gần đây về các yêu cầu chăm sócsức khỏe ở Hoa Kỳ ước tính rằng tổng chi phí chăm sóc sức khỏe hàng nămcho TTHKTM dao động từ 7.594 đến 16.644 đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân 16Với ước tính khoảng 300.000-600.000 trường hợp mỗi năm, chi phí y tế ướctính cho TTHKTM hàng năm tại Hoa Kỳ từ 2 tỷ đến 10 tỷ đô la

Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu INCIMEDI

đã báo cáo có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệuchứng khi khảo sát trên siêu âm Duplex, điều này cho thấy rằng TTHKTM ởViệt Nam không hiếm gặp 17

1.1.2 Tỷ lệ huyết khối trong thai kỳ và sau sinh

TTHKTM liên quan đến thai kỳ xảy ra ở 1,2-1,4/1.000 ca sinh, 5,6 đây lànguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong mẹ tại Anh và Hoa Kỳ với tỷ lệ tửvong 1,39/100.000 thai kỳ 18,19 Tỷ lệ HKTMS cao gấp 3 lần TTP 3

Một nghiên cứu trong giai đoạn 2005-2011 cho thấy tỷ lệ TTHKTM sausinh là 16-17/10.000 ca sinh Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong tuần đầu tiên hậusản với 9,2-9,4/10.000 ca sinh, giảm xuống còn 0,9-1/10.000 ca sinh vào tuầnthứ 4, tiếp tục giảm từ tuần thứ 7, duy trì ở mức thấp và ổn định cho đến tuầnthứ 12, ở mức khoảng 0,1-0,2/10.000 ca sinh 4

1.2 Thay đổi huyết học và sinh lý tuần hoàn khi mang thai ảnh hưởng đến

1.2.1 Thay đổi về huyết học

Phụ nữ mang thai có sự gia tăng đáng kể về thể tích huyết tương đồng thờivới những thay đổi lớn trong hệ thống đông cầm máu, rất có thể bị ảnh hưởngqua trung gian của nội tiết tố, gây nên tình trạng tăng đông máu và giảm tiêusợi huyết Cùng với sự co hồi tử cung sau khi sổ nhau, những thay đổi này có

ý nghĩa bảo vệ người mẹ khỏi các biến chứng chảy máu trong và sau sinh Tuynhiên, hoạt động mạnh của hệ thống đông máu cũng làm tăng nguy cơ hìnhthành huyết khối tĩnh mạch và đông máu nội mạch, làm tăng nguy cơ bệnh tật

và tử vong trong thời kỳ mang thai và hậu sản

1.2.2 Sinh lý bệnh huyết khối trong thai kỳ

Rudolph Virchow đã đề xuất tam chứng Virchow là bộ ba nguyên nhân dẫnđến huyết khối tĩnh mạch bao gồm ứ trệ tuần hoàn, tăng đông máu và tổnthương thành mạch 21,22 Mang thai là thời kỳ có sự hiện diện cả ba thành phầncủa tam chứng Virchow: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương nội mạc và tình trạng tăngđông, có thể góp phần làm tăng nguy cơ TTHKTM trong thai kỳ 23

Ứ trệ tuần hoàn: ở những phụ nữ mang thai, có sự tăng thể tích tuần hoàn

và cung lượng tim Tuy nhiên, dưới tác dụng của nội tiết tố thai kỳ, các tĩnhmạch chi dưới bị giảm trương lực, cùng với sự tăng kích thước tử cung gâychèn ép các tĩnh mạch lớn đã làm giảm vận tốc dòng máu ở tĩnh mạch chi dưới

24 Khi nằm ngửa, áp lực tĩnh mạch đùi tăng đều đặn, từ khoảng 8 mmHg ở đầu

thai kỳ lên 24 mmHg khi đủ tháng Vận tốc dòng chảy ở tĩnh mạch chi dưới cóthể giảm đến 50%, kéo dài từ đầu TCN 3 cho tới 6 tuần sau sinh Áp lực tĩnhmạch trở lại bình thường khi thai phụ nằm nghiêng và ngay sau khi sinh Nhữngthay đổi này góp phần vào tình trạng giãn tĩnh mạch ở chân, âm hộ, bệnh trĩ vàcũng góp phần dẫn đến hình thành HKTMS.

Tổn thương nội mạc: việc sinh nở có liên quan đến tổn thương mạch máu

và những thay đổi ở bề mặt tử cung; sinh mổ, giúp sinh bằng forcep hay giáchút đều có thể làm tăng tổn thương nội mạch Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cũng

là một tác nhân góp phần gây tổn thương nội mạc mạch máu

sự gia tăng của một số yếu tố đông máu, bao gồm các yếu tố I, II, VII, VIII, IX

và X, và giảm protein S Đề kháng với protein C hoạt hóa thường được quansát thấy trong TCN 2 và 3 Hoạt tính của các chất ức chế tiêu sợi huyết PAI-1

và PAI-2 tăng lên trong thời kỳ mang thai, mặc dù toàn bộ hoạt tính tiêu sợihuyết có thể không bị suy giảm 25,26

1.3 Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến thai kỳ

Phụ nữ mang thai và sau sinh là những đối tượng nguy cơ cao bịTTHKTM Phụ nữ mang thai có nguy cơ TTHKTM cao gấp 5 lần so với phụ

nữ không mang thai Sau sinh, nguy cơ này tăng lên cao gấp 20 lần 3

Theo RCOG, các YTNC của TTHKTM ảnh hưởng tới phụ nữ mang thai vàsau sinh bao gồm 10:

Trước khi mang thai:

- Tiền sử bản thân TTHKTM: phụ nữ có tiền sử TTHKTM có nguy cơ cao táiphát trong thai kỳ sau đó với tỷ lệ được báo cáo từ 1,4-11,1%; nguy cơ nàydường như không thay đổi trong suốt thai kỳ cũng như thời kỳ hậu sản.Nghiên cứu hồi cứu so sánh tỷ lệ tái phát TTHKTM ở nhóm mang thai và

kỳ mang thai là 3,5 (KTC 95% 1,6-7,8) 27 TTHKTM có thể xuất hiện trongmột trong các tình huống sau:

• Liên quan đến một yếu tố rủi ro tạm thời, ví dụ như sau chấn thương hoặcphẫu thuật

• Liên quan đến estrogen, bao gồm mang thai và sử dụng các biện pháptránh thai nội tiết có estrogen

• Tình trạng tăng đông mắc phải hoặc di truyền, có thể liên quan đến tiền

sử gia đình bị TTHKTM

• Vô căn

- Bệnh lý tăng đông di truyền 28:

• Thiếu antithrombin: antithrombin được tổng hợp ở gan, là một chất ứcchế thrombin quan trọng nhất và có tác dụng bất hoạt yếu tố Xa Thiếuhụt antithrombin là kết quả của hàng trăm đột biến khác nhau, ưu thế trênNST thường Người bị thiếu antithrombin có liên quan đến nguy cơTTHKTM tương đối cao hơn từ 25 đến 50 lần so với dân số chung, tăngnguy cơ TTHKTM có biến chứng gấp 6 lần

• Thiếu protein C: protein C kiểm soát sự tạo thrombin bằng cách bất hoạtcác yếu tố Va và VIIIa Tỷ lệ thiếu protein C là 2-3/1.000 người, nhưngnhiều người trong số này không có tiền sử huyết khối Thiếu protein C

có liên quan đến tăng nguy cơ TTHKTM từ 6-12 lần

• Thiếu protein S: protein S được kích hoạt bởi protein C, có tác dụng bấthoạt yếu tố Va và VIIIa Những người có tiền sử gia đình liên quan đếnbệnh lý này có nguy cơ TTHKTM trong thai kỳ là 6-7%

• Đột biến yếu tố V Leiden: đây là hội chứng phổ biến nhất trong các hộichứng liên quan đến huyết khối tại Anh, đặc trưng bởi sự đề kháng vớitác dụng chống đông máu của protein C hoạt hóa Đột biến này sai sót ởgen mã hóa yếu tố V, dẫn đến tăng cường tạo thrombin

• Đột biến gen prothrombin G20210A: đột biến này xảy ra trong gen mãhóa prothrombin, gây ra sự tích tụ quá nhiều prothrombin Những người

có tiền sử bản thân hoặc gia đình bị huyết khối tĩnh mạch sẽ tăng nguy

cơ huyết khối trong thai kỳ >10% Những người mang gen dị hợp tửnhưng không có tiền sử liên quan huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ huyếtkhối dưới 1%

• ACOG (2017) khuyến cáo chỉ sàng lọc các tình trạng tăng đông đối vớinhững người: (1) có tiền sử gia đình TTHKTM không liên quan đến cácYTNC tạm thời như chấn thương, phẫu thuật, bất động; (2) người thânthế hệ I mắc các bệnh lý/ tình trạng tăng đông hoặc bị TTHKTM trước

50 tuổi mà không có YTNC 29

- Bệnh lý tăng đông mắc phải: hội chứng kháng phospholipid là một rối loạntiền huyết khối ảnh hưởng đến cả tuần hoàn tĩnh mạch và động mạch Xétnghiệm để chẩn đoán hội chứng kháng phospolipid chỉ được đặt ra khi cómột trong các tiêu chí sản khoa sau: (1) ít nhất một thai ≥10 tuần chết lưukhông rõ nguyên nhân; (2) ít nhất một lần sinh non trước 34 tuần tuổi thai

vì sản giật, tiền sản giật nặng hoặc suy nhau thai; hoặc (3) ít nhất ba lần sẩythai tự nhiên liên tiếp không rõ nguyên nhân trước 10 tuần Những phụ nữ

có hội chứng kháng phospholipid có nguy cơ huyết khối tăng lên đáng kểkhi mang thai, có đến 25% trường hợp phụ nữ có hội chứng này bị huyếtkhối tĩnh mạch trong thai kỳ

- Các bệnh lý nội khoa: ung thư, suy tim, lupus ban đỏ hệ thống hoạt động,hội chứng thận hư, đái tháo đường type 1 có biến chứng trên thận, hồng cầuhình liềm…

- Tuổi ≥35 có liên quan đến tăng nguy cơ TTHKTM trong khi mang thai vàthời kỳ hậu sản so với nhóm 20-34 tuổi OR 1,3 (KTC 95% 1,3-1,7) 27

- Béo phì (BMI ≥30 kg/m2) trước khi mang thai hoặc trong TCN 1 của thaikỳ: mặc dù dữ liệu còn hạn chế, nhưng nguy cơ TTHKTM càng gia tăngtheo chỉ số BMI.

- Sinh từ 3 lần trở lên thường gắn liền với sự gia tăng nguy cơ tăng huyết ápthai kỳ, băng huyết sau sinh và mổ lấy thai; một số nghiên cứu cho thấynhững phụ nữ đa sản tăng nguy cơ TTHKTM 2,4 lần

- Hút thuốc lá được coi là nguyên nhân và là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnhtim mạch, ung thư,… đồng thời cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM lên 2,1lần

- Giãn tĩnh mạch (có triệu chứng hoặc đi kèm viêm, phù nề) làm tăng nguy

cơ TTHKTM 2,4 lần

Trong khi mang thai: 27

- Đa thai làm tăng nguy cơ TTHKTM lên ít nhất 1,7 lần

- Tiền sản giật là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật và tửvong ở mẹ Đồng thời, sự hiện diện của tiền sản giật tăng nguy cơ TTHKTMsau sinh 4 lần 30

- Mổ lấy thai: so với sinh ngả âm đạo, sinh mổ làm tăng nguy cơ TTHKTMsau sinh Trong một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số hồi cứu củaCanada với 46.766 phụ nữ mổ chương trình do ngôi mông và 2.292.420 phụ

nữ mổ cấp cứu đã chứng minh mổ lấy thai làm tăng nguy cơ TTHKTM sausinh OR=2,2 (KTC 95% 1,5-3,2)

- Sinh giúp làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu vùng chậu, tăng nguy cơhình thành huyết khối theo tam chứng Virchow

- Thai lưu làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch lên gấp 6 lần sovới thai sống 31

- Sinh non, băng huyết sau sinh làm tăng nguy cơ huyết khối lên ít nhất 2 lần

so với nhóm chứng 31

Những nguy cơ tạm thời: những nguy cơ này có thể biến mất hoặc tiến

triển theo thời gian Do đó, cần phải đánh giá và theo dõi liên tục

- Bất kỳ can thiệp thủ thuật, phẫu thuật nào trong thời gian mang thai và hậusản, ngoại trừ khâu tầng sinh môn, ví dụ: cắt ruột thừa, triệt sản ngay sausinh thường

- Nguy cơ TTHKTM có thể tăng thêm trong TCN 1 do các vấn đề như nônnghén nhiều và hội chứng quá kích buồng trứng làm trầm trọng tình trạngmất nước, cô đặc máu và tăng thời gian nằm nghỉ ngơi tại giường; nguy cơTTHKTM tăng lần lượt là OR=2,5 (KTC 95% 2,0–3,2) và OR=4,3 (KTC95% 2,0–9,4)

- Gãy xương: những bệnh nhân bị gãy xương, đặc biệt là các xương lớn vàchi dưới cần phải phẫu thuật kết hợp xương hoặc bó bột trong thời gian dài,đồng nghĩa với việc tăng thời gian bất động, tăng nguy cơ hình thành huyếtkhối

- Thực hiện hỗ trợ sinh sản (ART), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) làm giatăng nguy cơ TTHKTM trong TCN 1 OR=1,8-4,3 tùy nghiên cứu

- Bất động: được biết đến là YTNC của TTHKTM, tuy nhiên, các dữ liệu liênquan đến phụ nữ mang thai còn hạn chế Trong một nghiên cứu bệnh chứng

ở những phụ nữ mang thai có BMI >25 kg/m2 và bất động tại giường trên 1tuần, nguy cơ TTHKTM tăng lên ở cả trước sinh và sau sinh OR tương ứng

là 62,3 và 40,1

- Nhiễm trùng toàn thân ở thời điểm đánh giá (viêm phổi, viêm bể thận, nhiễmkhuẩn hậu sản) cần phải nhập viện hoặc điều trị kháng sinh đường tĩnh mạchđều làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối

- Di chuyển đường dài >4 giờ: trước đây, NICE và ACOG đều cho rằng, việc

đi lại đường dài bằng máy bay làm tăng nguy cơ TTHKTM Hiện tại, ACOG

coi tất cả những chuyến đi kéo dài trên 4 giờ đều làm tăng nguy cơTTHKTM trong thai kỳ.

1.4 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 32

Chẩn đoán lâm sàng của TTHKTM thường khó khăn, đặc biệt trong thai kỳ,khi các triệu chứng phù chi dưới, khó thở rất thường gặp trong thai kỳ (xảy ra

ở 70% phụ nữ mang thai) Độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng TTHKTM rấtthấp (khoảng 8% đối với HKTMSCD và 5% đối với TTP) Do đó, điều quantrọng là phải nhận diện sớm được những thai phụ có triệu chứng hay dấu hiệunghi ngờ của HKTMSCD (đau và sưng chân, thường là một bên) hoặc TTP(khó thở, đau ngực, ho ra máu, sốt nhẹ) để thực hiện những khảo sát bổ sung.Bất kỳ thai phụ nào có các dấu hiệu gợi ý nên được thăm khám lâm sàng,thực hiện các cận lâm sàng để xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán 32 Ở phụ nữmang thai, HKTMS bên trái thường gặp hơn bên phải, tỷ lệ huyết khối tĩnhmạch chậu cũng cao hơn nhóm không mang thai Các triệu chứng lâm sàngthường tương tự ở những người không mang thai 33,34

1.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

- Đau: đau toàn bộ chân (chân trái thường gặp hơn chân phải), cảm giác nhưchân bị bó chặt hoặc căng tức

- Tê chân, có cảm giác kiến bò ở vùng cẳng chân

- Lo lắng, khó chịu nhưng không có nguyên nhân rõ ràng

- Sốt nhẹ, mạch nhanh cũng có thể gặp

Triệu chứng thực thể: cần đánh giá và so sánh 2 chân

- Sưng, căng một bên chân

- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch ở tư thế gập chânmột nửa

- Tím, thay đổi màu da, tăng nhiệt độ ở một bên chân

- Thấy giãn các tĩnh mạch nông.

- Cơ vùng bắp chân căng cứng, không còn độ ve vẩy

1.4.2.1 Siêu âm

Siêu âm tĩnh mạch là phương pháp tương đối dễ sử dụng, tránh được cácnguy cơ do nhiễm xạ hoặc chất cản quang, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khiđược người siêu âm có kinh nghiệm thực hiện Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độnhạy từ 89-96% và độ đặc hiệu từ 94-99% ở bệnh nhân nghi bị HKTMS chidưới đoạn gần

Siêu âm đè ép tĩnh mạch nên là phương pháp đầu tay đối với phụ nữ mangthai nghi ngờ HKTMSCD Chẩn đoán dựa vào tính chất hồi âm của cục huyếtkhối và đặc điểm lòng tĩnh mạch không xẹp khi đè ép 29

Đối với phụ nữ mang thai, TTP thường có nguồn gốc từ huyết khối tĩnhmạch chậu Do đó, kết quả siêu âm tĩnh mạch bình thường vẫn không loại trừđược tình trạng TTP do có thể bỏ sót huyết khối tĩnh mạch chậu

1.4.2.2 D- dimer

D-dimer đã được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán TTHKTM Ở nhữngbệnh nhân không mang thai, giá trị dự đoán âm của D-dimer để loại trừHKTMS cao, đặc biệt khi kết hợp với các mô hình chẩn đoán lâm sàng và siêu

chậm sau sinh và cũng có thể tăng cao trong một số thai kỳ nguy cơ cao nhưnhau bong non, tiền sản giật, hội chứng nhiễm trùng huyết Khoảng tham chiếubình thường cho phụ nữ mang thai và sau sinh chưa được thiết lập, do đó tăngD-dimer trong thời kỳ mang thai và sau sinh không hữu ích trong chẩn đoánHKTMS Vì những lý do này, cần cân nhắc khi sử dụng kết quả D-dimer đểchẩn đoán, tuy nhiên, nếu kết quả âm tính thì có thể loại trừ TTHKTM 36

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một phương pháp có thể phát hiện cả huyếtkhối tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch chậu với độ nhạy đạt tới 100% ở những ngườikhông mang thai 37 Mặc dù dữ liệu còn hạn chế nhưng hiện không có bằngchứng nào về việc MRI gây hại cho thai nhi Dữ liệu về độ nhạy của MRI trongthai kỳ còn hạn chế, kết quả nghiên cứu trên một số ít bệnh nhân mang thai gợi

ý rằng phương pháp này hữu ích cho việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chậu

và tĩnh mạch đùi trong các tình huống mà các xét nghiệm không xâm lấn khác

là tương đương nhau 38,39

Các chất tương phản gadolinium được FDA phân loại C khi dùng trong thai

kỳ 40 Uỷ ban an toàn về thuốc tương phản - Hội hình ảnh Niệu dục châu Âu,khuyến nghị về việc sử dụng gadolinium ở phụ nữ có thai và cho con bú:

- Phụ nữ có thai: loại gadolinium có nguy cơ xơ hóa hệ thống do thận cao

nhất bị chống chỉ định ở phụ nữ có thai; gadolinium có nguy cơ xơ hóa hệthống do thận trung bình và thấp nhất có thể được dùng cho phụ nữ mangthai với liều thấp nhất đủ để cung cấp thông tin chẩn đoán cần thiết;

- Phụ nữ đang cho con bú: phụ nữ đang cho con bú sử dụng gadolinium có

nguy cơ xơ hóa hệ thống do thận cao nhất nên ngừng cho con bú trong 24giờ và loại bỏ sữa đã vắt ra; phụ nữ cho con bú nếu nhận được các tác nhânnguy cơ thấp nhất có thể cho con bú bình thường 41

Điều quan trọng là cần phải cân nhắc lợi ích và nguy cơ, đồng thời thảo luậnvới bệnh nhân để có hướng xử trí phù hợp.

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt 42

Một số tình trạng có dấu hiệu lâm sàng tương tự HKTMS chi dưới, như:

- Viêm mô tế bào: hay gặp ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạchbạch huyết, đái tháo đường

- HKTM nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền hoặc người bị suy tĩnhmạch chi dưới

Siêu âm néntĩnh mạch sau3-7 ngày

gì thêmDương

tính

- Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương hoặc ở người có rối loạn đôngmáu.

- Tắc mạch bạch huyết

- Phù trong thai kỳ: thường xảy ra phù trắng, mềm, ấn lõm, xuất hiện ở cả 2chi dưới, ở những tháng cuối của thai kỳ và không có các triệu chứng nóng,

đỏ, đau kèm theo

1.5 Chẩn đoán thuyên tắc phổi

Tại BV ĐHYD, chẩn đoán TTP được thực hiện dựa trên quy trình PERT,đây là quy trình phối hợp nhóm giữa các chuyên khoa liên quan (Tim mạch,Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Tim mạch can thiệp, Phẫu thuật tim mạch, Chẩnđoán hình ảnh) để đưa ra quyết định điều trị cho những người bệnh có TTPnguy cơ trung bình hoặc cao Vai trò của các thành viên trong nhóm:

- Bác sĩ Nội tim mạch: sử dụng tiêu sợi huyết, kháng đông, theo dõi ngườibệnh sau khi ổn định

- Bác sĩ Tim mạch can thiệp: hút huyết khối qua catheter

- Bác sĩ Phẫu thuật tim mạch: phẫu thuật lấy huyết khối

- Bác sĩ Hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao, ECMO

- Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: đánh giá gánh nặng huyết khối, tăng gánhthất phải

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TTP được trình bày trong cácphần dưới đây

1.5.1 Lâm sàng 43

Triệu chứng lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu; cần tìm ngay lập tức cácdấu hiệu chứng tỏ mức độ nặng của bệnh nhân trên lâm sàng, gồm: sốc, tụthuyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc tụt huyết áp ≥40 mmHg,trong ít nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặcnhiễm trùng) Các dấu hiệu khác gồm:

- Triệu chứng cơ năng: khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểumàng phổi, khò khè, ho ra máu.

- Khám lâm sàng: thở nhanh; nhịp tim nhanh, T2 động mạch phổi mạnh; ranphổi, rung thanh giảm; tĩnh mạch cổ nổi; sưng, đau, nóng, đỏ chi dưới nếu

có kèm theo HKTMS

1.5.2 Cận lâm sàng

Trong hầu hết các trường hợp, việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán TTPcần được thực hiện khi có dấu hiệu nghi ngờ Mặc dù có sự lo ngại về việcnhiễm tia xạ đối với mẹ và thai nhi, nhưng TTP nếu bị bỏ sót có thể dẫn đến tửvong Do đó, lợi ích khi chẩn đoán được TTP là vượt trội so với nguy cơ này.Trong thai kỳ, liều bức xạ ion hóa tích lũy dưới 50 mGy được coi là chấp nhậnđược

Bảng dưới đây trình bày ước tính liều phơi nhiễm tác nhân ion hóa đối với

mẹ và thai, có giá trị tham khảo cho các nhà lâm sàng khi đưa ra chỉ định cậnlâm sàng

phổi là bình thường ở hơn 50% phụ nữ mang thai được chẩn đoán TTP, nhưng

có thể cho thấy các đặc điểm của TTP bao gồm xẹp phổi, tràn dịch, đông đặcphổi hoặc phù phổi 32,45

1.5.2.2 Siêu âm tĩnh mạch chi dưới

Siêu âm tĩnh mạch chi dưới được thực hiện khi nghi ngờ TTP ở những phụ

nữ mang thai và sau sinh Nếu không phát hiện huyết khối thì thực hiện nhữngxét nghiệm chuyên sâu hơn để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ Nếu siêu âmkhẳng định có HKTMSCD, không cần khảo sát lồng ngực để tránh bức xạ cho

mẹ và thai nhi (do HKTMSCD và TTP được điều trị tương tự nhau, không cầnthiết phải làm rõ chẩn đoán đồng thời cả 2 tình trạng này đối với phụ nữ mangthai) 32

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi

Chụp CLVT động mạch phổi ngày càng được sử dụng rộng rãi, đây là một

kỹ thuật hình ảnh nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán thuyên tắc phổi ở cả bệnhnhân có và không mang thai Chụp CLVT động mạch phổi cũng là một biệnpháp được lựa chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ TTP có kết quả chụp X-quangngực bất thường, trong trường hợp này, nó đưa ra chẩn đoán thay thế nếu không

có TTP Ở bệnh nhân có thai, có sự gia tăng cung lượng tim và thể tích máu; do

đó, có thể cần phải cân nhắc liều lượng và thời gian tiêm thuốc cản quang tĩnhmạch 46 Việc sử dụng CLVT trong thai kỳ bị hạn chế do lo ngại việc thai nhitiếp xúc với bức xạ ion hóa Liều bức xạ trong CLVT ngực và mạch máu thấphơn nhiều so với liều được coi là có hại cho thai nhi Vì các kỹ thuật này chủyếu tập trung vào ngực nên việc thai nhi tiếp xúc trực tiếp với chùm tia X là rất

ít 44

1.5.2.4 Chụp thông khí/tưới máu

Những bệnh nhân mang thai và sau sinh có hình ảnh X-quang phổi bìnhthường và nghi ngờ có TTP, chụp thông khí/tưới máu (V/Q) là kỹ thuật hình

ảnh được lựa chọn tiếp theo Chụp V/Q dương tính sẽ cho thấy mô tổn thươngkhông được tưới máu nhưng vẫn có thông khí Vì hầu hết các sản phụ đều cókết quả X-quang phổi bình thường, chụp V/Q có độ chính xác cao hơn để chẩnđoán TTP 47

1.5.2.5 Siêu âm tim

Siêu âm tim là một thủ thuật không xâm lấn, có thể phát hiện các dấu hiệugián tiếp được gọi là dấu hiệu “McConnell” đó là lớn thất phải (tỷ lệ thấtphải/thất trái >1), thất phải giảm động, đặc biệt là thành tự do, trừ vùng mỏm

48 Siêu âm tim cũng giúp chẩn đoán các nguyên nhân có thể xảy ra khác nhưbệnh cơ tim sau sinh

1.5.2.6 Khí máu động mạch

Đối với bệnh nhân nghi ngờ bị TTP, phân tích khí máu động mạch khôngnhạy và không có giá trị cao trong chẩn đoán Nhiễm kiềm hô hấp là một đặcđiểm rất phổ biến đều có ở phụ nữ mang thai cũng như ở bệnh nhân TTP Tương

tự những bệnh nhân không mang thai, pO2, pCO2 bình thường, hoặc chênh lệchthông khi tưới máu là phổ biến với TTP 49,50

1.5.2.7 D-dimer

Nồng độ D-dimer tăng trong quá trình mang thai bình thường và giảm từ từsau khi sinh Việc diễn giải kết quả D-dimer trong thời kỳ mang thai và hậu sảnrất phức tạp do chưa có các khoảng tham chiếu bình thường trong thiết lậpnày Do đó, xét nghiệm nồng độ D-dimer có giá trị hạn chế trong việc chẩnđoán huyết khối tĩnh mạch liên quan thai kỳ

D-dimer có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp đối với chẩn đoán TTP trong thai

kỳ và hậu sản nên nồng độ dimer cao không có ý nghĩa chẩn đoán TTP, dimer thấp chỉ làm giảm sự nghi ngờ nhưng không loại trừ hoàn toàn TTP 36

D-1.5.2.8 Chụp cộng hưởng từ động mạch phổi

Cộng hưởng từ động mạch phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩnđoán TTP khi thực hiện ở nhóm dân số chung (độ nhạy 92% và độ đặc hiệu đến100%) Tuy nhiên, phương pháp này không được sử dụng nhiều trong thai kỳ,mặc dù không có bằng chứng về việc gadolinium gây quái thai cho thai nhi 52

* CUS: siêu âm đè ép tĩnh mạch; CTPA: chụp CLVT động mạch phổi

Nghi ngờ thuyên tắc phổi/ phụ nữ

X-quang ngực

CUS,CTPA * Điều trị Không làmgì thêm

1.5.2.9 Chụp mạch kỹ thuật số

Trước đây, chụp mạch là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TTP Hiện nay,

kỹ thuật này ít được áp dụng và cũng không có dữ liệu trong nhóm phụ nữmang thai

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 43

- Nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là nhồi máu cơ tim thất phải

- Viêm phổi thùy

- Suy tim trái cấp

- Tăng áp động mạch phổi tiên phát

- Cơn hen phế quản

- Viêm màng ngoài tim, chèn ép tim cấp

- Tràn khí màng phổi

- Gãy xương sườn

- Viêm khớp sụn sườn

- Đau cơ, đau thần kinh liên sườn

1.6 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau sinh

Hầu hết các khuyến nghị liên quan đến dự phòng huyết khối trong thai kỳđều bắt nguồn từ các đồng thuận, chưa có bằng chứng chất lượng cao, mà cácbằng chứng hiện có chủ yếu ngoại suy từ nhóm dân số không mang thai Đếnthời điểm hiện tại, nhiều Hiệp hội đã khuyến cáo cần đánh giá nguy cơ để thựchiện dự phòng TTHKTM cho nhóm bệnh nhân sản khoa, cũng đã có nhiều môhình dự đoán huyết khối được đề nghị áp dụng cho nhóm dân số này Tuy nhiên,vẫn chưa biết được liệu mô hình nào là tối ưu và chưa có sự thống nhất chung

về việc lựa chọn mô hình phù hợp 1 Việc áp dụng một mô hình đánh giá nguy

cơ phù hợp, giảm thiểu được nguy cơ chảy máu do sử dụng kháng đông, đồngthời cân bằng lợi ích - nguy cơ vẫn là bài toán khó mà chưa có lời giải đáp

Tỷ lệ điều trị dự phòng TTHKTM sau sinh có sự khác nhau khi áp dụng cáckhuyến cáo trên thế giới, dao động từ 8% khi áp dụng khuyến cáo của ACOG(2018), lên đến 37% khi áp dụng khuyến cáo của (RCOG) 2015 12 Nhữngkhuyến cáo này đều hướng dẫn dự phòng huyết khối tĩnh mạch dựa trên việcđánh giá YTNC của từng sản phụ Các YTNC này có thể tồn tại từ trước nhưtiền sử huyết khối, bệnh lý tăng đông, các bệnh lý nội khoa, béo phì; mới phátsinh trong thời kỳ mang thai như tiền sản giật, thai lưu…; mới xuất hiện trongchuyển dạ như chuyển dạ kéo dài, mổ lấy thai sinh giúp hoặc ngay sau sinh nhưbăng huyết sau sinh, nhiễm khuẩn hậu sản… được đánh giá mỗi lần khám thai,nhập viện, sau sinh.

1.6.1 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thang điểm Padua

Bảng 1.2: Thang điểm Padua dự báo nguy cơ TTHKTM

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3Bất động (do hạn chế của bệnh nhân hoặc do chỉ định của bác sĩ) 3

Mới bị chấn thương / phẫu thuật (≤1 tháng) 2

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1

PPS <4: Nguy cơ thấp bị TTHKTM, không cần điều trị dự phòng

PPS ≥4: Nguy cơ cao bị TTHKTM, cần điều trị dự phòng

Thang điểm Padua (PPS) được coi là dự đoán tốt nhất hiện có cho nguy cơTTHKTM ở bệnh nhân nội khoa, gồm có 11 YTNC Nhóm bệnh nhân nguy cơthấp có tỷ lệ 0,3% phát triển VTE có triệu chứng trong 90 ngày, tỷ lệ này là11% đối với nhóm nguy cơ cao không được dự phòng và 2,2% đối với nhómđược điều trị dự phòng 53 Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tại Isarel lại chỉ rarằng PPS không được coi là một công cụ hiệu quả để xác định các bệnh nhânnhập viện không phẫu thuật có nguy cơ cao bị các biến cố TTHKTM nghiêmtrọng về mặt lâm sàng, chống đông dự phòng dựa trên PPS không mang lại lợiích lâm sàng đáng kể 54

1.6.2 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau sinh theo RCOG 2015 10

Với mong muốn khắc phục những hạn chế của các mô hình đánh giá huyếtkhối khác (không đặc trưng do dân số sản khoa), RCOG đã đề xuất một hệthống tính điểm bao gồm đánh giá các nguy cơ nền và YTNC đặc trưng chodân số sản khoa như: tuổi trên 35, béo phì, đa thai, sử dụng công nghệ hỗ trợsinh sản, tiền sản giật, mổ lấy thai, sinh non, băng huyết sau sinh… Mục tiêucủa RCOG là tối ưu hóa độ nhạy của mô hình đánh giá nguy cơ huyết khối, tuynhiên, điều này cũng đồng nghĩa với việc một lượng lớn phụ nữ phải sử dụngliệu pháp kháng đông

Việc dự phòng huyết khối theo hướng dẫn của RCOG dựa vào đánh giáđiểm nguy cơ của sản phụ, tổng điểm ≥2, khuyến cáo dự phòng TTHKTM ítnhất 10 ngày Nếu nhập viện ≥3 ngày hoặc phải nhập viện trong thời gian hậusản, khuyến cáo dự phòng TTHKTM

1.6.3 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau sinh theo hướng dẫn của Bệnh

viện Từ Dũ

Trong Quyết định số 336/QĐ-BVTD, ngày 08/02/2021, Bệnh viện Từ Dũ

đã ban hành “Phác đồ dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ”,

đây là tài liệu tham khảo chính của Bệnh viện trong việc thực hành quản lý và

dự phòng TTHKTM

Nhìn chung, đây là sự kế thừa hướng dẫn của RCOG 2015, có chỉnh sửamột số đặc điểm để phù hợp với thực hành tại bệnh viện So với hướng dẫn củaRCOG, các YTNC như tuổi ≥35, sinh ≥3 lần, bệnh lý giãn tĩnh mạch, đa thai

đã được loại bỏ Bên cạnh đó, RCOG đánh giá 2 điểm đối với mổ lấy thai cấpcứu và 1 điểm mổ lấy thai chủ động, tuy nhiên, BVTD không có sự phân biệtnày, các trường hợp mổ lấy thai đều được đánh giá 2 điểm nguy cơ TTHKTM.Cho tới nay, chưa có công trình nghiên cứu nào công bố về hiệu quả cũngnhư tỷ lệ các nhóm nguy cơ huyết khối theo thang điểm này

1.6.4 Các loại thuốc điều trị và dự phòng huyết khối

Các LMWH (ví dụ: dalteparin, enoxaparin…) là thuốc chống đông máu,được sử dụng trong dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyêntắc phổi Đây là một họ các dẫn xuất của heparin không phân đoạn (UFH), cótrọng lượng phân tử trung bình từ 4.000 đến 5.000 dalton, nhỏ hơn so vớiheparin thông thường (12.000 đến 16.000 dalton) Các loại heparin này đềukhông đi qua nhau thai

LMWH ức chế đông máu bằng cách kích hoạt antithrombinIII Antithrombin III liên kết và ức chế yếu tố Xa, ngăn cản việc kích hoạtđường dẫn chung cuối cùng; Xa bất hoạt dẫn tới prothrombin không được hoạthóa thành thrombin, do đó fibrinogen không chuyển thành fibrin để hình thànhcục máu đông

Tác động của LMWH lên hệ thống đông máu dễ dự đoán và ít biến chứngchảy máu hơn UFH Theo khuyến cáo của ACCP, những phụ nữ đã dùng UFH

để dự phòng và điều trị TTHKTM nên đổi sang LMWH khi biết có thai Nhữngphụ nữ sau sinh sử dụng LMWH, danaparoid hoặc r-hirudin muốn cho con bú

vẫn có thể cho con bú bình thường Một lượng nhỏ LMWH vào sữa mẹ, tuynhiên sinh khả dụng của heparin qua đường uống rất thấp nên hầu như khôngảnh hưởng đến trẻ bú mẹ 11

Bảng 1.3: Liều LMWH khuyến cáo trong dự phòng TTHKTM trong thai

Cân nặng Enoxaparin Dalteparin Tinzaparin

<50 kg 20 mg/ ngày 2.500 UI/ngày 3.500 UI/ngày50-90 kg 40 mg/ ngày 5.000 UI/ngày 4.500 UI/ngày91-130 kg 60 mg/ ngày 7.500 UI/ngày 7.000 UI/ngày131-170 kg 80 mg/ ngày 10.000

5.000 UI x2lần/ngày

4.500 UI x2lần/ngàyLiều điều trị

(trước sinh)

1 mg/kg x2lần/ngày

100 UI/kg x2lần/ngày

175 UI/kgmỗi ngàyLiều điều trị

(sau sinh) 1,5 mg/kg/ngày

200 UI/kgmỗi ngày

175 UI/kgmỗi ngàyTác dụng phụ thường gặp nhất là chảy máu, tỷ lệ chảy máu là 1,98%, thườngliên quan đến các nguyên nhân sản khoa 27 Các tác dụng phụ khác ít gặp hơn,bao gồm giảm tiểu cầu do heparin gây ra, loãng xương và gãy xương tự phát,giảm calcisteron và phản ứng quá mẫn

1.6.4.2 Heparin không phân đoạn

Heparin không phân đoạn (UFH) có thời gian bán huỷ ngắn hơn LMWH,đối kháng bởi protamin sulfate UFH có nhiều tác dụng phụ liên quan đến giảm

tiểu cầu do heparin, loãng xương hơn LMWH và do thời gian bán hủy ngắnhơn nên cần phải dùng nhiều lần trong ngày.

UFH được xem xét để dự phòng huyết khối tĩnh mạch trong những tìnhhuống có chuyển dạ, phẫu thuật hoặc làm tan cục huyết khối UFH có thể được

sử dụng bằng một trong hai cách: (1) liệu pháp tiêm tĩnh mạch ban đầu sau đóchuyển qua tiêm dưới da liều điều chỉnh sau mỗi 12 giờ; (2) UFH tiêm dưới daliều điều chỉnh hai lần mỗi ngày với liều điều chỉnh để kéo dài thời gianthromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) vào phạm vi điều trị 6 giờ sau khitiêm Liều dự phòng của UFH tiêm dưới da được khuyến cáo từ 5.000-10.000UImỗi 12 giờ Nếu huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong giai đoạn hậu sản, khuyếncáo điều trị chống đông tối thiểu 6 tháng

1.6.4.3 Aspirin liều thấp

Hiện chưa có nghiên cứu về việc sử dụng aspirin để dự phòng TTHKTM ởphụ nữ mang thai Phân tích gộp cho thấy thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu làmgiảm TTHKTM có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật và nội khoa ACCPlại không khuyến cáo sử dụng aspirin để dự phòng TTHKTM ở bất kỳ nhómbệnh nhân nào 27

1.6.4.4 Wafarin

Trong thai kỳ, nhóm kháng vitamin K thường bị chống chỉ định vì đi quanhau thai, có thể gây thai lưu, dị tật do xuất huyết Ngược lại, wafarin không điqua sữa mẹ nên an toàn đối với phụ nữ cho con bú Tuy nhiên, khi sử dụngwafarin cần phải theo dõi chặt chẽ chức năng đông máu để kịp thời điều chỉnhnếu có rối loạn đông máu Tác dụng phụ hay gặp khi sử dụng wafarin bao gồmchảy máu sau sinh và tụ máu tầng sinh môn

Những người đã sử dụng wafarin trước khi mang thai có thể khởi động lạisau sinh, tuy nhiên cần trì hoãn ít nhất 7 ngày để giảm biến chứng chảy máu.Wafarin không phù hợp để dự phòng TTHKTM sớm sau sinh 27

1.6.4.5 Các tác nhân chống đông mới

Các thuốc chống đông máu đường uống mới như dabigatran (Pradaxal) ứcchế thrombin, Rivaroxaban (Xarelto) và Apixaban (Eliquis) có tác dụng ức chếyếu tố Xa Hiện tại, rất ít báo cáo đề cập đến những tác nhân mới này trong thời

kỳ mang thai, và do đó các nguy cơ đối với thai kỳ cơ bản là chưa được biếtđến Dabigatran đi qua nhau thai, tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết liệu nhữngtác nhân này có được bài tiết qua sữa mẹ hay không

Do nguy cơ gây hại cho trẻ sơ sinh, những loại thuốc này không được sửdụng cho phụ nữ đang cho con bú

1.6.4.6 Biến chứng của liệu pháp kháng đông

Ba biến chứng nặng nhất của liệu pháp kháng đông là xuất huyết, giảm tiểucầu và loãng xương Giảm tiểu cầu và loãng xương chỉ gặp ở nhóm heparin,nguy cơ này có thể giảm khi sử dụng LMWH Xuất huyết là biến chứng nghiêmtrọng nhất, đặc biệt là khi người bệnh phải trải qua phẫu thuật

Giảm tiểu cầu do heparin có 2 thể, phổ biến nhất là giảm tiểu cầu không domiễn dịch, đây là thể lành tính, có thể hồi phục mà không cần ngưng điều trịliệu pháp kháng đông Thể thứ 2 là giảm tiểu cầu nặng do heparin, là kết quảcủa phản ứng miễn dịch, liên quan đến kháng thể IgG chống lại phức hợp yếu

tố tiểu cầu và heparin Tỷ lệ mắc giảm tiểu cầu nặng do heparin khoảng 3-5%

ở những người không mang thai, nhưng tỷ lệ này <0,1% ở những bệnh nhânsản khoa Khi có chẩn đoán, cần phải ngưng liệu pháp heparin và bắt đầu dùngloại kháng đông khác thay thế

Mất xương do heparin có thể xảy ra khi dùng heparin lâu dài, thường từ 6tháng liên tục trở lên UFH có thể gây ra loãng xương, nguy cơ này thấp hơn

1.7 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM, các khoa lâm sàng trong đó có Khoa PhụSản sử dụng thang điểm Padua (PPS) để đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnhnhân nhập viện Tại đây, việc đánh giá nguy cơ TTHKTM là bắt buộc trướckhi thực hiện các chỉ định điều trị và PPS được tích hợp trong bệnh án điện tử.Các bước thực hiện đánh giá nguy cơ huyết khối bao gồm:

- Bước 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM bằng PPS tích hợp trong bệnh án điện

tử Đối với những bệnh nhân có PPS <4, ngưng đánh giá, tư vấn các biệnpháp dự phòng như vận động tích cực, uống đủ nước… nếu PPS ≥4, đi tiếpbước 2

- Bước 2: Nếu PPS ≥4, thang điểm IMPROVE sẽ tự động xuất hiện trên phầnmềm, BS đánh giá nguy xuất huyết dựa vào thang điểm này

- Bước 3: Bác sĩ cân nhắc các nguy cơ, lợi ích của liệu pháp kháng đông (cầnlưu ý tới chức năng gan, thận), đồng thời xem xét các trường hợp cần trìhoãn kháng đông

- Bước 4: Lựa chọn phương pháp dự phòng TTHKTM phù hợp với tình trạnghiện tại của bệnh nhân (vớ y khoa, liệu pháp kháng đông hoặc các biện phápkhác) Đối với những người bệnh điều trị nội trú dài ngày cần được đánhgiá lại nguy cơ TTHKTM sau mỗi 7 ngày

Một điều đáng lưu ý là thang điểm Padua không đánh giá các nguy cơ nhưtiền sử gia đình TTHKTM cũng như các biến chứng sản khoa như băng huyếtsau sinh, tiền sản giật, thai lưu… là những yếu tố đã được chứng minh là làmtăng nguy cơ TTHKTM

Khoa Phụ Sản đang áp dụng PPS để đánh giá nguy cơ TTHKTM cho cácthai phụ nhập viện Tuy nhiên, PPS là một thang điểm ưu thế cho nhóm bệnhnhân nội khoa, do đó, khi áp dụng thang điểm này cho các sản phụ nhập viện,

mang thai được coi là một tình trạng tăng đông Đồng nghĩa với việc mỗi thaiphụ khi nhập viện tại BV ĐHYD sẽ được nhận 3 điểm nguy cơ TTHKTM, chỉcần xuất hiện thêm 1 yếu tố nguy cơ bất kỳ thì sẽ được phân loại vào nhómnguy cơ cao TTHKTM theo Padua Đồng thời, Khoa Phụ Sản sử dụng giá trịBMI tại thời điểm nhập viện để phân tầng nguy cơ cho các thai phụ nhập viện.Các thai phụ đang trong giai đoạn chuyển dạ có PPS ≥4 sẽ được sử dụng vớ

y khoa dự phòng huyết khối và trì hoãn sử dụng kháng đông Sau sinh, nhữngthai phụ này sẽ được đánh giá lại nguy cơ để xem xét sử dụng LMWH

Tại Khoa Phụ Sản, thời gian nằm viện tiêu chuẩn đối với hậu sản thường là

2 ngày, hậu phẫu lấy thai là 3 ngày Các trường hợp sau mổ đều được thực hiệngiảm đau đa mô thức, do đó giảm được cảm giác đau hậu phẫu, đồng thời cácsản phụ đều được khuyến khích vận động sớm sau mổ để hạn chế các biếnchứng do nằm lâu

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ Sản BV ĐHYD TP.HCM cơ sở 1

1.3 Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: những sản phụ tới nhập viện sinh con tại Khoa Phụ Sản

BV ĐHYD TP.HCM cơ sở 1

- Dân số nghiên cứu: những sản phụ nhập viện sinh bằng phương pháp mổlấy thai tại Khoa Phụ Sản BV ĐHYD TP.HCM cơ sở 1

- Dân số chọn mẫu: tất cả những sản phụ nhập viện sinh bằng phương pháp

mổ lấy thai tại Khoa Phụ Sản BV ĐHYD TP.HCM cơ sở 1 từ tháng 01/2022đến tháng 06/2022 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

1.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những sản phụ sau mổ lấy thai tại Khoa Phụ Sản BV ĐHYD TP.HCM cơ

sở 1 chấp nhận tham gia nghiên cứu

1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những sản phụ đã được chẩn đoán TTHKTM trong thai kỳ lần này

- Những sản phụ đã sử dụng kháng đông dự phòng TTHKTM trong thai kỳ

- Những sản phụ đã mổ lấy thai ở các bệnh viện khác và chuyển tuyến tớiKhoa Phụ Sản BV ĐHYD TP.HCM cơ sở 1

1.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi lấy mẫu theo hình thức thuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu

1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong thiết kế nghiên cứu cắtngang như sau:

𝑛 = 𝑍!"# $%

$ × 𝑃 × (1 − 𝑃)

𝑑$Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P: tỷ lệ dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau mổ lấy thai

Z: trị số từ phân phối chuẩn

Với α = 0,05 (độ tin cậy 95%), do đó 𝑍!"# $% = 1,96

d: sai số cho phép, chúng tôi chọn d = 0,05

Ở Việt Nam hiện chưa có số liệu về tỷ lệ dự phòng TTHKTM sau mổ lấythai Ước tính tỷ lệ điều trị dự phòng TTHKTM sau mổ lấy thai có sự khácnhau khi áp dụng khuyến cáo của các tổ chức trên thế giới, dao động từ 24%khi áp dụng khuyến cáo của ACOG (2018), lên đến 85% khi áp dụng khuyếncáo của RCOG (2015) 12 Do đó, chúng tôi chọn P= 0,5

Thay vào công thức trên ta được

n = 1,96$× 0,5 × 0,5

0,05$ = 385Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 385

1.5 Xác định các biến số

1.5.1 Biến số nghiên cứu

Biến số nền

viện - năm sinh