Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp tại bệnh viện chợ rẫy từ năm 2015 đến năm 2020

Cụ thể như sau: ‒ Tiêu chuẩn mô bệnh học: Dựa theo tiêu chuẩn Dallas, phải có bằng chứng vềthâm nhiễm viêm trong cơ tim liên quan đến thoái hóa và/hoặc hoại tử tế bào nhưngkhông phải do

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô, cácanh chị và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt chặng đường chín năm học Y.Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến cô Trần Thị Bích Hương, thầy Lê Thượng Vũ, cô

Võ Thị Mỹ Dung, thầy Nguyễn Trường Duy, thầy Trần Thanh Tuấn đã hướng dẫntôi những điều cơ bản nhất trên con đường trở thành một bác sĩ lâm sàng

Đặc biệt, tôi xin gửi lời tri ân đến thầy tôi – PGS.TS Hoàng Văn Sỹ – người

đã dạy tôi không chỉ chuyên môn, mà còn là những bài học quý giá về cách trởthành một người bác sĩ chân chính, luôn mang cái tâm của mình khi đứng trướcngười bệnh

Cuối cùng, xin cảm ơn bố mẹ, em gái và vợ tôi đã luôn là hậu phương vữngchắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này

Nguyễn Văn Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học của mình

Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, kháchquan

Tác giả Luận văn

Nguyễn Văn Linh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC CÁC HÌNH x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về viêm cơ tim 4

1.2 Viêm cơ tim tối cấp 27

1.3 Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 36

2.5 Các biến số và định nghĩa biến số 41

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 51

2.7 Quy trình nghiên cứu 53

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 54

2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu khoa học 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 56

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

3.2 Tỷ lệ các thể viêm cơ tim 57

3.3 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp 58

3.4 So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của nhóm viêm cơ tim không tối cấp và nhóm viêm cơ tim tối cấp 70

3.5 Khảo sát các yếu tố nguy cơ của tử vong nội viện trong viêm cơ tim cấp dựa trên các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp 82

4.2 So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị của nhóm viêm cơ tim tối cấp và không tối cấp 98

4.3 Yếu tố nguy cơ của tử vong nội viện trong viêm cơ tim cấp 106

HẠN CHẾ 108

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

PHỤ LỤC 6

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

aabs Cardiac autoantibodies Kháng thể kháng timAECVP Association for European

cardiovascular pathology

Hội bệnh học tim mạchChâu Âu

AHA American heart association Hội tim Hoa Kỳ

ALT Alanine transamine

AST Aspartate transamine

CK-MB Creatine kinase-MB

CMR Cardiovascular magnetic resonance Cộng hưởng từ tim mạchCRP C-reactive

ECMO Extracorporeal membrane oxygenation Trao đổi oxy qua màng

ngoài cơ thể

EDV End diastolic volume Thể tích cuối tâm trươngEGE Early gadolinium enhancement Bắt thuốc tương phản sớmEMB Endomyocardial biopsy Sinh thiết nội mạc cơ timESC European society of cardiology Hội tim châu Âu

GMC Giant cell myocarditis Viêm cơ tim tăng tế bào

khổng lồIABP Intra aortic balloon counterpulsation Bóng đối xung động mạch

chủIVSd Interventricular septar diastolic Độ dày vách liên thất thì

tâm trương

IVSs Interventricular septar systolic Độ dày vách liên thất thì

tâm thu

LGE Late gadolinium enhancement Bắt thuốc tương phản muộnLVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất tráiLVIDd Left ventricular internal diameter end

Đường kính thất trái tâm thu

LVPWd Left ventricular posterior wall end

VAD Ventricular assist device Thiết bị hỗ trợ tâm thất

WHO World health organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây viêm cơ tim 10

Bảng 1.2: Sinh thiết nội mạc để chẩn đoán viêm cơ tim ‒ tiêu chuẩn Dallas 23

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim thường sử dụng trên lâm sàng 25

Bảng 1.4: Các tiêu chí đề xuất cho viêm cơ tim tối cấp 28

Bảng 1.5: Điều trị đặc hiệu viêm cơ tim 30

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim thường sử dụng trên lâm sàng 38

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.2: Biến chứng suy tim cấp trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp 60

Bảng 3.3: Rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp 61

Bảng 3.4: Số lượng rối loạn nhịp xuất hiện trên một bệnh nhân 62

Bảng 3.5: Công thức máu và hóa sinh máu tại thời điểm nhập viện 62

Bảng 3.6: Đặc điểm điện tâm đồ thời điểm nhập viện 65

Bảng 3.7: Đặc điểm siêu âm tim thời điểm nhập viện 66

Bảng 3.8: Kết quả cộng hưởng từ tim 67

Bảng 3.9: Các phương pháp điều trị và kết quả 69

Bảng 3.10: So sánh các đặc điểm lâm sàng giữa nhóm VCTKTC và VCTTC 70

Bảng 3.11: So sánh công thức máu và hóa sinh máu thời điểm nhập viện của VCTKTC và VCTTC 72

Bảng 3.12: So sánh đặc điểm điện tâm đồ thời điểm nhập viện của nhóm VCTKTC và VCTTC 73

Bảng 3.13: Các loại rối loạn nhịp trong pha cấp 73

Bảng 3.14: So sánh đặc điểm siêu âm tim thời điểm nhập viện của VCTKTC và VCTTC 74

Bảng 3.15: So sánh kết quả điều trị giữa nhóm VCTKTC và VCTTC 75

Bảng 3.16: Yếu tố nguy cơ của thể viêm cơ tim tối cấp 76

Bảng 3.17: So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm hồi phục và nhóm tử vong 77

Bảng 3.18: So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm hồi phục 79

Bảng 3.19: Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết cục

81

Bảng 4.1: So sánh tuổi và tỷ lệ nam/nữ với một số tác giả 82

Bảng 4.2: So sánh tiền căn với một số tác giả 83

Bảng 4.3: So sánh triệu chứng trước nhập viện với một số tác giả 84

Bảng 4.4: So sánh lý do nhập viện với tác giả Nguyễn Đức Khánh 85

Bảng 4.5: So sánh thể viêm cơ tim với một số tác giả 86

Bảng 4.6: So sánh thể rối loạn nhịp với một số tác giả 88

Bảng 4.7: So sánh kết quả công thức máu và hóa sinh máu thời điểm nhập viện với một số tác giả 88

Bảng 4.8: So sánh các đặc điểm trên điện tâm đồ thời điểm nhập viện với một số tác giả 92

Bảng 4.9: So sánh kết quả siêu âm tim thời điểm nhập viện với một số tác giả 95

Bảng 4.10: Vị trí cơ tim bắt thuốc thì muộn 97

Bảng 4.11: Dạng bắt thuốc thì muộn 98

Bảng 4.12: So sánh yếu tố nguy cơ của VCTTC với một số tác giả 103

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Các thể viêm cơ tim 57

Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện 58

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng trước khi nhập viện 59

Biểu đồ 3.4: Bệnh cảnh lâm sàng kèm theo lúc nhập viện 60

Biểu đồ 3.5: Động học Troponin I trên bệnh nhân viêm cơ tim khởi phát 64

Biểu đồ 3.6: Vị trí bắt thuốc muộn trên cộng hưởng từ tim 67

Biểu đồ 3.7: Dạng bắt thuốc muộn trên cộng hưởng từ tim 68

Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim 12Hình 1.2: Dấu hiệu trên cộng hưởng từ tim ở bệnh nhân viêm cơ tim 19Hình 1.3: Các dạng bắt thuốc muộn của cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ vàbệnh tim không thiếu máu cục bộ 21Hình 1.4: Giải phẫu bệnh các thể viêm cơ tim trên sinh thiết nội mạc cơ tim 22Hình 1.5: Tiếp cận ban đầu với bệnh nhân sốc tim 29

MỞ ĐẦU

Theo “Braunwald ‘s Heart Disease”, viêm cơ tim đề cập đến bất kỳ tổn thươngnào của cơ tim 3 Tình trạng viêm có thể thấy sau bất kỳ tổn thương nào đối với tim,bao gồm tổn thương do thiếu máu cục bộ, chấn thương cơ học và bệnh cơ tim ditruyền Cụ thể hơn, định nghĩa viêm cơ tim cổ điển đề cập đến tình trạng tổn thương

cơ tim xảy ra do tiếp xúc với các kháng nguyên khác nhau từ môi trường (vi-rút, vikhuẩn, ký sinh trùng, độc tố hoặc thuốc) hoặc các tác nhân bên trong, chẳng hạnnhư kích hoạt tự miễn dịch chống lại chính cơ thể Mặc dù nhiễm vi-rút được xácđịnh là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm cơ tim nhưng quá mẫn với thuốc, phảnứng độc với thuốc, các bệnh nhiễm trùng và bệnh cơ tim chu sinh cũng có thể dẫnđến viêm cơ tim

Viêm cơ tim được chia làm 2 loại chính là viêm cơ tim cấp và viêm cơ timmạn, viêm cơ tim cấp bao gồm hai nhóm là viêm cơ tim tối cấp (VCTTC) và viêm

cơ tim không tối cấp (VCTKTC) 4 Viêm cơ tim tối cấp (Fulminant Myocartitis) làmột dạng viêm cơ tim hiếm gặp, riêng biệt và rất khó phân loại Kể từ năm 1991,định nghĩa về viêm cơ tim tối cấp đã được phát triển và hiện nay nó được xem làmột bệnh cảnh cấp tính với rối loạn huyết động và rối loạn nhịp do một quá trìnhviêm nặng cần hỗ trợ chức năng co bóp của tim và/hoặc xử trí khẩn cấp các rối loạnnhịp nghiêm trọng Chẩn đoán viêm cơ tim dựa vào việc sử dụng các dấu ấn sinhhọc và hình ảnh tim, nhưng sinh thiết nội mạc cơ tim vẫn là tiêu chuẩn vàng 5 Kể cảkhi bệnh nhân đã được chẩn đoán đúng thì tỷ lệ tử vong ở nhóm viêm cơ tim nóichung vẫn rất cao, khoảng 37,14% theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn ĐứcKhánh6 Khi phân tích ở từng thể lâm sàng thì có sự khác biệt rất lớn về tiên lượnggiữa các nhóm, theo tác giả Ammirati tỷ lệ tử vong trong vòng 60 ngày dao độngchỉ từ 0 ‒ 2% ở nhóm VCTKTC, nhưng ở nhóm VCTTC là 26 ‒ 28% ngay ở cácbệnh viện cấp ba (81% các bệnh viện này đều có đội ngũ ghép tim và ECMO) 7,8.

Tỷ lệ tử vong trong vòng 7 năm là 48% ở nhóm tối cấp và 10% ở nhóm không tốicấp, ở một nghiên cứu tương tự tỷ lệ tử vong sau 9 năm lần lượt là: 35,5% và 0% 7,8

Có khoảng 30% bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp được chạy ECMO tử vong theo tác

giả Yun Im Lee (2021) 9, hay theo tác giả Kang Hong Ksu (2015) thì tỷ lệ tử vong ởbệnh nhân VCTTC được chạy ECMO cũng dao động trong khoảng từ 30 – 40%10.

Tỷ lệ mắc bệnh viêm cơ tim cấp hàng năm được ước tính với khoảng 22trường hợp trên 100.000 người, theo dữ liệu từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tậtToàn cầu 2013, trong đó suy tim xảy ra ở 0,5% đến 4,0% bệnh nhân 11 Dựa trên cácnghiên cứu sau khi giải phẫu tử thi, tỷ lệ viêm cơ tim là 0,05% đến 0,1% ở dân sốnói chung và có thể lên tới ở 1% đến 5% trên bệnh nhân có nhiễm vi-rút cấp 12.Năm đầu của bệnh là thời gian xảy ra nhiều biến cố lâm sàng, với tỷ lệ tử vong là20%, sau đó giảm dần và ổn định sau khoảng 3 năm 13 Trong một nghiên cứu ởMarburg, đã ghi nhận được 1000 bệnh nhân viêm cơ tim, chỉ 2,5% có kiểu hình tốicấp 14 Trong các nghiên cứu về bệnh nhân nhập viện vì viêm cơ tim cấp doAmmirati thực hiện năm 2017 có khoảng 30% bệnh nhân được chẩn đoán làVCTTC, trong một số loạt bệnh nhi nhập viện bị viêm cơ tim, hơn một phần bađược chẩn đoán VCTTC 7 Những báo cáo này, không có dữ liệu hệ thống về tỷ lệhiện mắc VCTTC thực sự

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củaviêm cơ tim như của tác giả Liberman EB năm 1991 15, tác giả Mason năm 1995 16,tác giả MCCarthy RE năm 2000 17, tác giả Fleker năm 2000 18, tác giả Ginsberg Fnăm 2013 19, tác giả Ammirati Enrico vào các năm 2017, 2019 7,8 nhưng chủ yếuđều thực hiện ở chủng tộc người da trắng Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu vềđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp được thực hiện tại hai bệnhviện lớn là bệnh viện Chợ Rẫy 6,20,21 và bệnh viện Bạch Mai 22,23, ngoài ra còn mộtnghiên cứu về viêm cơ tim cấp nặng được thực hiện ở bệnh viện Đà Nẵng 24 đượccông bố nhưng các nghiên cứu trên có tiêu chuẩn chọn bệnh còn chưa rõ ràng, nhiềuđặc điểm chưa được khảo sát và chưa đi sâu vào đặc điểm của từng thể bệnh

Để góp phần làm rõ hơn và có thêm các thông tin về đặc điểm, phương phápđiều trị của một căn bệnh nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao như viêm cơ tim cấp, đồngthời nêu được các điểm khác biệt giữa nhóm viêm cơ tim tối cấp và không tối cấp,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ

tim cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2020”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung

Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp tại bệnh việnChợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2020

Mục tiêu cụ thể

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp

2 So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị của nhómviêm cơ tim tối cấp và viêm cơ tim không tối cấp

3 Khảo sát các yếu tố nguy cơ của tử vong nội viện trong viêm cơ tim cấp dựatrên các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về viêm cơ tim

1.1.1 Định nghĩa, phân loại của viêm cơ tim

1.1.1.1 Định nghĩa viêm cơ tim

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World health organization – WHO) và Hội TimChâu Âu (European society of cardiology – ESC) 25-27, viêm cơ tim được định nghĩa

là bệnh lý viêm nhiễm của cơ tim được chẩn đoán dựa trên ba tiêu chí: Mô bệnhhọc, hóa mô miễn dịch và miễn dịch học Cụ thể như sau:

‒ Tiêu chuẩn mô bệnh học: Dựa theo tiêu chuẩn Dallas, phải có bằng chứng vềthâm nhiễm viêm trong cơ tim liên quan đến thoái hóa và/hoặc hoại tử tế bào nhưngkhông phải do bệnh tim thiếu máu cục bộ

‒ Tiêu chuẩn hóa mô miễn dịch: Mảng thâm nhiễm viêm bất thường đượcđịnh nghĩa là ≥ 14 bạch cầu/mm2 bao gồm tối đa 4 tế bào monocyte/mm2 kèm với

sự hiện diện của tế bào lympho T dương tính CD3 ≥ 7 tế bào/mm2

‒ Tiêu chuẩn miễn dịch học và căn nguyên viêm cơ tim được xác định nhưsau:

+ Viêm cơ tim do vi-rút: Thỏa mãn tiêu chuẩn mô bệnh học, tiêu chuẩn hóa

mô miễn dịch kèm tiêu chuẩn về phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chainreaction – PCR) cho kết quả dương tính với vi-rút

+ Viêm cơ tim do tự miễn: Thỏa mãn tiêu chuẩn mô bệnh học kèm tiêu chuẩnhóa mô miễn dịch nhưng PCR cho kết quả âm tính với vi-rút, có hoặc không tựkháng thể kháng tim (cardiac autoantibodies – aabs) và đã loại trừ hết các nguyênnhân viêm nhiễm khác

+ Do vi-rút kết hợp tự miễn: Thỏa mãn tiêu chuẩn mô bệnh học kèm tiêuchuẩn hóa mô miễn dịch, PCR dương tính cho vi-rút, kháng thể kháng tim dươngtính

1.1.1.2 Phân loại viêm cơ tim

Phân loại theo lâm sàng giúp các bác sĩ định hướng chẩn đoán nhưng khôngđược áp dụng rộng rãi 27,28:

Viêm cơ tim tối cấp (17%) khởi phát rất cấp tính, dẫn đến suy đa cơ quan và

tử vong do tổn thương tim nghiêm trọng 29,30 Các đặc điểm lâm sàng của viêm cơtim cấp có thể biến đổi nhanh chóng trong những ngày đầu phát bệnh Vì vậy,những bệnh nhân có chẩn đoán nghi ngờ viêm cơ tim kèm troponin máu tăng caohoặc các thay đổi trên điện tâm đồ (Electrocardiogram – ECG) phải được theo dõisát sao Trong khoảng thời gian này, một số bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, sốc timsớm hoặc rối loạn nhịp 31,32 Về mặt mô bệnh học, có nhiều ổ thâm nhiễm viêmđang hoạt động Nhiều dữ liệu lâm sàng cho thấy rằng trong viêm cơ tim cấp, cácmẫu mô học thu được bằng sinh thiết nội mạc cơ tim (Endomyocardial biopsy –EMB) có thể cung cấp thông tin về tiên lượng và chẩn đoán Những thông tin này sẽthay đổi kết cục của bệnh nhân bằng cách cho phép điều trị bệnh hoặc mầm bệnh cụthể 17,33,34

Viêm cơ tim không tối cấp (65%) có thể có các triệu chứng lâm sàng lúc khởiphát nhẹ hơn, tổn thương tim ở mức độ vừa phải và có thể phục hồi hoàn toàn, đôikhi dẫn đến rối loạn chức năng tim, suy tim, nhưng hiếm khi dẫn đến tử vong Vềmặt mô học, xuất hiện những ổ thâm nhiễm viêm đang hoạt động hoặc ở dạng ranhgiới, những tổn thương này sẽ hồi phục hoàn toàn theo thời gian 28,31,34-39

Viêm cơ tim

Viêm cơ tim mạn tính (11%) có biểu hiện tương tự như viêm cơ tim cấp Tuynhiên, viêm cơ tim mạn tính thường chỉ gây rối loạn chức năng tim ở mức nhẹ hoặctrung bình Trên mô bệnh học thường cho thấy quá trình xơ hóa đang diễn ra 30,36,39-

42

Viêm cơ tim dai dẳng mạn tính (7%) có các triệu chứng khởi phát nhẹ Trên

mô bệnh học thấy các ổ thâm nhiễm viêm không hồi phục đang hoạt động hoặc các

ổ dạng ranh giới

1.1.2 Nguyên nhân gây viêm cơ tim

Đa số các trường hợp, viêm cơ tim được gây ra bởi một yếu tố kích gợi nhưnhiễm trùng hoặc tiếp xúc với một loại thuốc hoặc một loại độc chất làm kích hoạtphản ứng miễn dịch Một tỷ lệ rất nhỏ các trường hợp là do các bất thường hệ miễndịch của chính bệnh nhân Các kỹ thuật tiên tiến về vi-rút học, miễn dịch học vàsinh học phân tử đã chứng minh rằng có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra viêm cơtim Hầu như bất kỳ tác nhân truyền nhiễm nào cũng có liên quan đến viêm cơ tim.Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thường rất khó xác định một tác nhân gâybệnh cụ thể

cơ tim hoặc những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim sau đó được sinh thiết tim đã chứngminh rằng vi-rút hiện diện gấp 3,8 lần ở bệnh nhân viêm cơ tim so với nhóm chứng.Bằng chứng này chỉ ra rằng sự tồn tại của bộ gen vi-rút ở những bệnh nhân mắc

bệnh cơ tim có liên quan đến rối loạn chức năng tâm thất và kết cục xấu hơn trongsuốt quá trình theo dõi.

1.1.2.2 Vi khuẩn

Các mầm bệnh không phải vi-rút như vi khuẩn và ký sinh trùng có thể ảnhhưởng đến tim và trong một số trường hợp gây nên kích hoạt phản ứng miễn dịch ởtim Hầu như bất kỳ tác nhân vi khuẩn nào cũng có thể gây rối loạn chức năng cơtim, nhưng điều này không đồng nghĩa với việc vi khuẩn đã nhiễm vào cơ tim.Trong trường hợp nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, rối loạnchức năng cơ tim thường được cho là do kích hoạt quá trình điều hòa phản ứngviêm, tuy nhiên cần lưu ý rằng nhiễm trùng huyết do bất kỳ vi khuẩn nào cũng cóthể tạo nên các ổ viêm nhiễm trong cơ tim, ví dụ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.Một số vi khuẩn có tác động đặc hiệu lên tim có thể do lây nhiễm trực tiếp hoặc quatrung gian miễn dịch bằng kích hoạt các cơ chế viêm Phổ biến nhất trong số này làbạch hầu, thấp tim

1.1.2.3 Động vật nguyên sinh

Bệnh Chagas là một trong những nguyên nhân chính gây ra bệnh cơ tim không

do thiếu máu cục bộ trên khắp thế giới, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh đang thay đổi Ký

sinh trùng gây bệnh là: Trypanosoma cruzi, bệnh lý này thường xuất hiện ở các

vùng nông thôn Brazil 43 Ký sinh trùng cư trú và nhân lên trong vật chủ bị nhiễmbệnh như mèo nhà, sau đó lây nhiễm sang bọ xít đỏ do bọ xít hút máu của vật chủmang mầm bệnh Bọ xít đỏ hoạt động như vật trung gian truyền bệnh, khi chúngcắn người, ký sinh trùng ký sinh trong nó sẽ lây qua người rồi nhiễm vào các cơquan đích như tim Tế bào cơ tim bị nhiễm ký sinh trùng sẽ kích hoạt hệ thống miễndịch làm tổn thương tim và các cơ quan khác và dẫn đến các biểu hiện lâm sàng củabệnh Chagas

1.1.2.4 Giun sán

Chủ yếu gây ra bởi Trichinella spiralis và Echinococcus granulosus.

1.1.2.5 Thuốc

Hội chứng quá mẫn do thuốc có thể liên quan đến viêm cơ tim Hội chứng nàythường xuất hiện trong vòng 8 tuần kể từ khi bắt đầu sử dụng một loại thuốc mớinhưng có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào sau khi dùng thuốc Các tác nhân phổ biếnbao gồm thuốc chống động kinh, kháng sinh, allopurinol Dobutamine, thường đượcdùng để tăng sức co bóp cơ tim trên bệnh nhân suy tim, có thể liên quan đến viêm

cơ tim tăng bạch cầu ái toan, nên ngưng thuốc khi bạch cầu ái toan tăng cao trongcông thức máu hoặc khi ghi nhận sự sụt giảm đột ngột của phân suất tống máu thấttrái Các đặc điểm lâm sàng có thể có bao gồm: phát ban (trừ khi bệnh nhân suygiảm miễn dịch), sốt và rối loạn chức năng đa cơ quan (bao gồm viêm gan, suy thận

và viêm cơ tim)

Ảnh hưởng lên cơ tim có thể gây tụt huyết áp và các biến cố thuyên tắc dohuyết khối Chụp cộng hưởng từ tim và đo các dấu ấn sinh học tim có thể giúp xácđịnh bệnh nhân có thật sự bị ảnh hưởng lên tim hay không EMB có thể thấy bạchcầu ái toan, tế bào lympho, hoại tử cơ tim Nếu ảnh hưởng lên cơ tim là không rõràng, chẩn đoán xác định chỉ được đưa ra khi kết quả sinh thiết dương tính.Corticosteroid và ngưng sử dụng thuốc là các phương pháp điều trị hội chứng này.Clozapine là một loại thuốc chống loạn thần được sử dụng để điều trị tâm thầnphân liệt nặng, khó chữa Viêm cơ tim hiếm khi được báo cáo trong tác dụng phụcủa clozapine, với tỷ lệ ban đầu được báo cáo là từ 0,01% đến 0,001% Tuy nhiên,những quan sát gần đây đã phát hiện ra tỷ lệ viêm cơ tim từ 1% đến 10% bệnh nhân.Viêm cơ tim có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị nhưng xảy rathường xuyên nhất từ ngày thứ 4 đến tuần thứ 22 kể từ khi bắt đầu dùng thuốc Tỷ

lệ mắc bệnh cao nhất vào khoảng từ ngày 19 đến ngày 21 Viêm cơ tim liên quanđến clozapine là kết quả của phản ứng quá mẫn, biểu hiện bằng tăng bạch cầu áitoan trong công thức máu ngoại vi và các mẫu mô sinh thiết cơ tim Nếu có bằngchứng rõ ràng về tình trạng viêm cơ tim ở một bệnh nhân dùng thuốc này, việcngừng thuốc phải được chỉ định ngay lập tức

Các thuốc hóa trị liệu mới có thể gây ra bệnh cơ tim 44 Viêm cơ tim tối cấp đãđược báo cáo ở hai trường hợp sử dụng kết hợp ipilimumab và nivolumab 45.

có thể xuất hiện sớm sau khi xạ trị Các biểu hiện lâm sàng phổ biến hơn trên timthường xảy ra vài tháng hoặc vài năm sau khi xạ trị Màng ngoài tim là vị trí tổnthương thường gặp nhất trên lâm sàng, với các bệnh cảnh như tràn dịch màng ngoàitim mạn tính hoặc co thắt màng ngoài tim

Tổn thương cơ tim ít gặp hơn, đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa cơ tim có hoặckhông kèm theo xơ hóa nội mạc Rối loạn chức năng thất trái và/hoặc thất phải khinghỉ ngơi hoặc khi gắng sức rất phổ biến, xuất hiện từ 5 đến 20 năm sau khi xạ trị.Bất thường trên điện tâm đồ, xơ vữa động mạch diễn tiến nhanh và một loạt các rốiloạn nhịp tim có thể xuất hiện trong khoảng thời gian từ vài tháng đến vài năm sau

xạ trị, mặc dù biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây viêm cơ tim

“Nguồn: ESC, 2020” 46 Viêm cơ tim do nhiễm khuẩn

Vi khuẩn

Tụ cầu vàng, Liên cầu, Phế cầu, Thương hàn, Haemophilus influenzae, Mycobacterium (lao), Mycoplasma pneumoniae

Xoắn khuẩn Borrelia (bệnh Lyme ), Leptospira (bệnh Weil)

Nấm

Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix

Động vật nguyên sinh Trypanosoma cruzi (chủ yếu gặp ở các quốc gia Nam Mỹ)

Ký sinh trùng Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia

Viêm cơ tim do trung gian miễn dịch

Dị ứng

‒ Kháng huyết thanh uốn ván, vacxin

‒ Thuốc: Penicillin, cefaclor, colchicine, furosemide,isoniazid, lidocaine, tetracycline, sulfonamides, phenytoin,phenylbutazone, methyldopa, lợi tiểu thiazide,

amitriptyline

Tự miễn

‒ Vô căn (thể tăng tế bào lympho không do viêm, tăng tếbào khổng lồ không do viêm)

‒ Liên quan đến các bệnh tự miễn khác như: Lupus ban đỏ

hệ thống, viêm khớp dạng thấp, kawasaki, viêm ruột, xơcứng bì, nhiễm độc giáp, sarcoidosis

Viêm cơ tim do nhiễm độc

Thuốc

Amphetamines, anthracyclines, cocaine,cyclophosphamide, ethanol, fluorouracil, lithium,catecholamines, hemetine, interleukin-2, trastuzumab,clozapine

Kim loại nặng Đồng, sắt, chì

Hormones Pheochromocytoma, thiếu vitamin-B1: Beri-beri

1.1.3 Sinh lý bệnh của viêm cơ tim

Những kiến thức hiện tại về cơ chế bệnh sinh ở mức phân tử và tế bào củaviêm cơ tim sau nhiễm vi-rút và viêm cơ tim tự miễn chỉ dựa trên các thí nghiệmxảy ra trên động vật Trong các thí nghiệm này, tiến triển từ tổn thương tim cấp tínhđến bệnh cơ tim dãn mạn tính (Dilated cardiomyopathy – DCM) được tóm tắt thànhmột quá trình gồm ba giai đoạn:

+ Các tổn thương cấp tính gây tổn thương tim, giải phóng các kháng nguyênnội bào như myosin tim, và kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh

+ Qua nhiều tuần, miễn dịch đặc hiệu được tạo thông qua tế bào lympho T,điều này dẫn đến sự tương tác mạnh giữa các kháng thể chống lại mầm bệnh và các

mô cơ tim

+ Hầu hết các bệnh nhân, mầm bệnh được loại bỏ và phản ứng miễn dịch đượcđiều hòa, ít để lại di chứng Tuy nhiên, những bệnh nhân khác, vi-rút không bị loại

bỏ và tiếp tục gây tổn thương tế bào cơ tim Quá trình viêm nhiễm đặc hiệu trongtim vẫn tồn tại do nhận biết nhầm các kháng nguyên tim nội sinh là các yếu tố gâybệnh

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim

“Nguồn: Cooper, 2009” 1

Quá trình hồi phục

hoặc diễn tiến tới bệnh cơ tim mạn tính

Vi-rút được loại bỏ và đáp ứng miễn dịch về bình thường

Tổn thương tiếp diễn do vi-rút vẫn tồn tại hoặc hệ miễn dịch vẫn còn đáp ứng

Đáp ứng miễn dịch mắc phải Các tế bào trình diện

kháng nguyên kích thích lympho T đặc hiệu với kháng nguyên

Các kháng thể của mầm bệnh có thể phản ứng chéo với mô nội sinh (vd: myosin tim và thụ thể đồng vận β)

Giảm khả năng điều hòa của lympho T, kích hoạt lympho T ly giải và tăng các cytokines Th1 và Th2

Chết tế bào cơ tim trực tiếp bởi độc lực của vi khuẩn, tế bào lympho T ly giải hoặc hoại tử tế bào

Nhận diện của hệ miễn dịch với mầm bệnh và kháng nguyên nội bào Vi-rút

Tế bào cơ tim

Tổn thương tế bào cơ tim bởi mầm bệnh/

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm cơ tim

Triệu chứng không đặc hiệu

Các triệu chứng lâm sàng của viêm cơ tim thường không đặc hiệu, ví dụ nhưđau cơ hoặc tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó

Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân của nhiễm vi-rút hoặc các bệnh nhiễmtrùng khác (gây nên bởi vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng) hoặc nổi phát ban dotăng bạch cầu ái toan sau khi sử dụng một loại thuốc hoặc vắc-xin mới, nhưng nhiềungười thì không Tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc viêm ruột trong vòng

4 tuần trước khi khởi phát bệnh được ghi nhận ở 36% bệnh nhân viêm cơ tim đượcđưa vào nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định bằng sinhthiết tim 47 Một vài nghiên cứu khác cho thấy khoảng 60% bệnh nhân bị đau khớp

cổ chân, mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi hoặc ớn lạnh do nhiễm vi-rút trong vòng 1 – 2 tuầntrước khi khởi phát viêm cơ tim 33,34

Trong nhiều loại vi-rút tác động lên tim, nổi bật nhất là coxsackie A, do cótính chất hướng cơ, nên nhiều bệnh nhân xuất hiện triệu chứng của đau cơ kèm vớicác triệu chứng của viêm cơ tim

Triệu chứng tim mạch

Suy tim: Bệnh nhân viêm cơ tim thể tăng tế bào lympho có nhiều triệu chứng

điển hình của hội chứng suy tim và bệnh cơ tim phì đại Trong một nghiên cứu củatác giả Felker (2000) thực hiện trên 1230 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại nhưngkhông rõ nguyên nhân gây bệnh, 9% được cho là do viêm cơ tim 48 Một tỷ lệ tương

tự (10%) đã được báo cáo trong một thử nghiệm điều trị viêm cơ tim, sinh thiết cơtim được thực hiện trên 2200 bệnh nhân suy tim không rõ nguyên nhân và có thờigian khởi phát suy tim dưới hai năm 16

Ở bệnh nhân suy tim tiến triển, khó thở và giảm khả năng gắng sức là nhữngbiểu hiện ban đầu Tuy nhiên, viêm cơ tim tối cấp dẫn đến sốc tim ngay tại tại thờiđiểm khởi phát Các dấu hiệu của suy thất phải gồm tĩnh mạch cảnh nổi, gan to vàphù chân Bệnh nhân có suy thất trái biểu hiện bằng các triệu chứng sung huyết phổi

gồm khó thở phải ngồi, ran ẩm, trong trường hợp nặng thường biểu hiện bằng bệnhcảnh phù phổi cấp trên lâm sàng.

Đau ngực: Đau ngực ở bệnh nhân viêm cơ tim phản ánh tình trạng viêm màng

ngoài tim kèm theo Viêm cơ tim có thể giống như bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặcnhồi máu cơ tim cả về triệu chứng lâm sàng lẫn các đặc điểm trên điện tâm đồ, đặcbiệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi 49-53

Trong một nghiên cứu trên 45 bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng vành cấpnhưng có kết quả chụp mạch vành bình thường, 35 bệnh nhân (78%) có viêm cơ timlan tỏa hoặc khu trú trên MRI tim 53 Có 81% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn chứcnăng thất trái sau sáu tháng

Đột tử do tim: Viêm cơ tim có thể gây nên đột tử mà đa phần là do biến

chứng rối loạn nhịp thất 54-56 Trong một loạt khám nghiệm tử thi bệnh nhân dưới 40tuổi bị đột tử nhưng tiền căn không có bệnh lý tim mạch, viêm cơ tim là nguyênnhân tử vong của 22% các trường hợp dưới 30 tuổi và 11% ở những người lớn hơn

30 tuổi 54 Trong một nghiên cứu khám nghiệm tử thi khác về việc tử vong đột ngột

ở các vận động viên đang tham gia thi đấu, viêm cơ tim được ghi nhận ở 6% các ca

tử vong do nguyên nhân tim mạch 57

Rối loạn nhịp tim: Một số rối loạn nhịp tim có thể gặp ở bệnh nhân viêm cơ

tim Nhịp tim nhanh xoang thường gặp hơn so với các rối loạn nhịp trên thất hoặcthất đe dọa tính mạng (xoắn đỉnh, rung thất/nhanh thất)

Thăm khám lâm sàng:

Không có triệu chứng lâm sàng nào đặc hiệu cho viêm cơ tim

Ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim có biến chứng suy tim, thăm khám lâmsàng có thể cho thấy hai hội chứng chính là hội chứng giảm cung lượng tim hoặchội chứng sung huyết (phù, tĩnh mạch cảnh nổi, nằm đầu cao), cũng như các triệuchứng thực thể khác về rối loạn chức năng tim (ví dụ: Gallop T3), tiếng cọ màngngoài tim có thể thấy ở một số bệnh nhân bị viêm cơ tim kèm viêm màng ngoài tim

1.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

1.1.5.1 Công thức máu

Tăng bạch cầu thường xảy ra (thường là tăng bạch cầu dòng lympho), nếu cótăng bạch cầu ái toan gợi ý viêm cơ tim quá mẫn 1,26,28-30,58,59

1.1.5.2 Các chất phản ứng viêm trong pha cấp

Tốc độ lắng máu hoặc CRP tăng cao Những chất này dùng để theo dõi diễntiến lâm sàng hoặc hiệu quả điều trị, nhưng chúng có độ đặc hiệu thấp đối với viêm

cơ tim 60,61 Tốc độ lắng máu và CRP nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân

Các dấu ấn viêm mới đang được khảo sát bao gồm yếu tố hoại tử u-α,interleukin, interferon-γ, nồng độ Fas hòa tan trong huyết thanh Sự gia tăng củacác dấu ấn này dự báo một tiên lượng xấu 62,63

1.1.5.3 Hiệu giá kháng thể kháng vi-rút

Kháng thể kháng vi-rút trong huyết thanh thường tăng gấp bốn lần hoặc caohơn và giảm dần trong thời gian hồi phục Tuy nhiên, hiếm có sự tương đồng giữahuyết thanh học vi-rút và mầm bệnh được xác định trên mẫu sinh thiết 64 Việc đolường hiệu giá kháng thể vi-rút không được khuyến cáo theo các hướng dẫn hiệnhành

1.1.5.4 Dấu ấn sinh học tim

Nồng độ troponin tim, creatine kinase và myoglobin tăng cao trong nhiềutrường hợp viêm cơ tim cấp tính, tuy nhiên, các chất trên không đặc hiệu cho viêm

cơ tim mà có thể tăng trong nhiều bệnh cảnh khác

Troponin tim nên được làm ở tất cả các bệnh nhân ngay tại thời điểm nhậpviện Theo nghiên cứu tác giả Lauer, creatine kinase chỉ tăng ở 7,5% bệnh nhân bịviêm cơ tim được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết, trong khi troponin I hoặc Ttăng ít nhất trên 50% bệnh nhân bị viêm cơ tim được chẩn đoán xác định bằng sinhthiết 65

Nghiên cứu của tác giả Smith cho kết quả tương tự, troponin I tăng ở 34% sốbệnh nhân viêm cơ tim (tất cả các bệnh nhân đều được làm sinh thiết để khẳng địnhchẩn đoán), CK-MB chỉ tăng ở 5,7% số bệnh nhân 66 Hai nghiên cứu trên đều

chứng tỏ tăng troponin I thường gặp hơn tăng CK-MB ở bệnh nhân viêm cơ tim (p

= 0,001) Ngoài ra nghiên cứu của tác giả Smith còn cho thấy rằng: Mức độ tăngcủa troponin I có sự tương quan đáng kể với các triệu chứng suy tim kéo dài ≤ 1tháng

Với myoglobin, một nghiên cứu phân tích mức độ nhuộm màu myoglobintrong EMB của bệnh nhân viêm cơ tim bằng phương pháp hóa mô miễn dịch chokết luận: mức độ nhuộm màu myoglobin liên quan đến mức độ nghiêm trọng cũngnhư thời gian kéo dài của bệnh 67 Mặt khác viêm cơ tim thường biểu hiện như mộtbệnh hệ thống có thể ảnh hưởng đến cơ xương, nên viêm cơ tim cấp nặng có thểgiải phóng myoglobin từ cơ xương, điều này có thể góp phần làm tăng nồng độ cácchất chỉ điểm trong máu 68,69

Các dấu ấn sinh học tim và enzym tăng cao giúp chẩn đoán các trường hợpviêm cơ tim cấp, nhưng không có chúng không loại trừ viêm cơ tim 70

1.1.5.5 Tầm soát bệnh tự miễn

Xét nghiệm kháng thể kháng nhân và yếu tố dạng thấp được chỉ định nếu nghingờ các bệnh lý sau 26,28,35,37,40,71,72:

‒ Lupus ban đỏ hệ thống: Anti-dsDNA

‒ Viêm đa cơ: Anti-Jo

Viêm màng ngoài tim có thể đi kèm với viêm cơ tim và biểu hiện bằng nhữngdấu hiệu kinh điển trên ECG như ST chênh lên lan tỏa và PR chênh xuống 32

Blốc nhĩ thất, rối loạn nhịp trên thất và/hoặc thất cũng thường xảy ra ở nhữngbệnh nhân bị viêm cơ tim Trong viêm cơ tim tối cấp, dạng rối loạn nhịp thường gặpnhư blốc AV độ III và/hoặc nhịp nhanh thất có thể có thể gây rối loạn huyết động

Thời gian QRS kéo dài ≥ 120 ms được coi là một yếu tố tiên đoán độc lập cho

tử vong do tim hoặc ghép tim 73 Do đó, ECG 12 đạo trình nên được thực hiện ở tất

cả bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim trên lâm sàng 26,74-77 Độ nhạy của ECG đối vớiviêm cơ tim thấp (khoảng 47%)

1.1.5.8 Siêu âm tim

Siêu âm tim là một trong những cận lâm sàng thường quy ở bệnh nhân nghingờ viêm cơ tim để loại trừ các nguyên nhân gây suy tim, đồng thời phát hiện huyếtkhối trong buồng tim cũng như các bệnh lý van tim có liên quan Quan trọng hơnsiêu âm tim còn giúp đánh giá mức độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái để theodõi đáp ứng điều trị, nhưng cận lâm sàng này không cung cấp bằng chứng trực tiếp

về viêm cơ tim do các đặc điểm thường gặp của viêm cơ tim trên siêu âm thườngkhông đặc hiệu Các đặc điểm này bao gồm:

‒ Rối loạn vận động vùng: Giảm động, vô động, vận động nghịch thường,những đặc điểm này khá giống với nhồi máu cơ tim cấp

‒ Thất trái có kích thước bình thường hoặc dãn nhẹ ở bệnh nhân có suy timcấp Trong giai đoạn đầu, tình trạng viêm khu trú dẫn đến hoại tử tế bào cục bộ vàphù nề mô, sau đó các đặc điểm như dãn hoặc rối loạn chức năng thất trái mới xuấthiện

‒ Sự gia tăng thoáng qua độ dày thành thất trái được rút ra trong nghiên cứucủa tác giả Hiramitsu và cộng sự 78, 25 bệnh nhân bị viêm cơ tim được chẩn đoánxác định bằng giải phẫu bệnh được đưa vào nghiên cứu Vách liên thất và độ dàythành thất trái giảm từ 14,3 ± 3,7 mm và 13,3 ± 2,4 mm trong giai đoạn cấp tínhxuống 9,7 ± 1,7 mm (p < 0,001) và 10,2 ± 1,7 mm (p < 0,0001) trong giai đoạn ổnđịnh Trong giai đoạn cấp tính có 88% các trường hợp tăng độ dày thành do phù nề

so với chỉ 28% ở giai đoạn ổn định

Viêm cơ tim tối cấp có bệnh cảnh lâm sàng diễn tiến nhanh chóng biểu hiệnbởi rối loạn huyết động nghiêm trọng Một số đặc điểm trên siêu âm tim đặc trưngcho viêm cơ tim tối cấp được tác giả Skouri và cộng sự đưa ra 79, bao gồm cả kíchthước thất trái thì tâm trương bình thường với tăng độ dày thành do phù cơ tim 79,80

và tràn dịch màng ngoài tim 7 Tác giả Fleker và cộng sự cũng cho kết luận tươngtự: Bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp có kích thước thất trái thì tâm trương gần nhưbình thường (5,3 ± 0,9 cm) với tăng độ dày vách liên thất (1,2 ± 0,2 cm) ở thời điểmnhập viện, trong đó những bệnh nhân viêm cơ tim không tối cấp có kích thước thấttrái thì tâm trương tăng nhưng độ dày vách liên thất bình thường 18.

Trong một loạt bệnh nhân bị viêm cơ tim được chứng minh bằng sinh thiết,suy giảm đáng kể chức năng thất phải là một yếu tố dự báo tử vong hoặc cần ghéptim 18,41,81,82

Trong những năm gần đây, phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô ngày càngđược sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực siêu âm tim để chẩn đoán viêm cơ tim Tác giảHsiao và cộng sự chứng minh độ căng và tốc độ căng thất trái là những phép đo hữuích để chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim 28,83

Tóm lại, tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim trên lâm sàng nên được làmsiêu âm tim qua thành ngực ngay lúc nhập viện và nên được lặp lại trong khi nằmviện nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân xấu đi 26

1.1.5.9 Chụp mạch vành

Chụp động mạch vành thường được chỉ định để loại trừ nguyên nhân gây suytim cấp do bệnh mạch vành, vì biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim thường giốngnhư nhồi máu cơ tim, đặc biệt nếu có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim vàbiến đổi khu trú trên điện tâm đồ 26,28,30,35,39

Điều này có thể được thực hiện thông qua thông tim, hoặc chụp cắt lớp vi tínhmạch vành ở những bệnh nhân trẻ có khả năng mắc bệnh mạch vành thấp

1.1.5.10 Cộng hưởng từ tim

Sinh thiết nội mạc vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm cơ tim 5

Ở những bệnh nhân không có chỉ định sinh thiết, cộng hưởng từ tim(Cardiovascular magnetic resonance ‒ CMR) là tiêu chuẩn vàng không xâm lấn đểchẩn đoán viêm cơ tim

Cộng hưởng từ tim là một cận lâm sàng không xâm lấn giúp hỗ trợ chẩn đoánviêm cơ tim (Hình 1.1) theo khuyến cáo của Hội Tim Hoa Kỳ (American heart

association ‒ AHA): Loại IIB, mức bằng chứng C 84-86 Thực hiện CMR ở nhữngbệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng trước EMB hoặc trong các tình huống mà EMBkhông được chỉ định là hợp lý Chụp CMR không nên được thực hiện trong các tìnhhuống đe dọa tính mạng, trong bối cảnh đó sinh thiết được chỉ định khẩn cấp 26,84,87-

90

Hình 1.2: Dấu hiệu trên cộng hưởng từ tim ở bệnh nhân viêm cơ tim

“Nguồn: AHA, 2020” 46CMR đạt hiệu quả cao nhất khi được dùng để xác định viêm cơ tim cấp đangdiễn ra, vì nó đạt được độ nhạy cao nhất nếu được thực hiện trong vòng hai tuần kể

từ khi khởi phát triệu chứng Đặc điểm của viêm cơ tim trên MRI được thể hiện quanhững đặc điểm sau:

‒ Vùng cơ tim bị phù là một vùng có tín hiệu cao trên T2, khu trú hoặc toàn

bộ, được sử dụng như một công cụ để đánh giá sự hiện diện của “viêm cơ tim cấptính” (Hình 1 (a) và (b)) 46 Vùng phù có thể dễ dàng nhận biết bằng mắt thường

hoặc đánh giá bằng các phương pháp định lượng Trong viêm cơ tim cấp, phù có thểlan tỏa toàn bộ cơ tim do đó khó nhận biết bằng mắt thường Phân tích định lượngcường độ tín hiệu (Signal intensity ‒ SI) cơ tim tăng so với cơ vân giúp xác địnhphù lan tỏa Giá trị tỷ lệ cường độ tín hiệu cơ tim/ cơ vân trên hình T2 lớn hơn 1,9chứng tỏ có tình trạng phù cơ tim.

‒ Bắt thuốc tương phản từ sớm (Early gadolinium enhancement ‒ EGE):

Dãn mạch là đặc điểm đặc trưng của mô bị viêm Lượng máu tăng dẫn đến tăng hấpthu chất tương phản trong giai đoạn sớm sau tiêm thuốc, gadolinium nhanh chóngthoát vào khoảng kẽ và kéo dài trong những phút đầu tiên sau khi tiêm 20

‒ Bắt thuốc gadolinium muộn (Late gadolinium enhancement ‒ LGE):

Thuốc gadolinium là thuốc tương phản ngoại bào, trong trường hợp tăng khoảnggian bào sẽ tăng bắt thuốc gadolinium và khi có tổn thương tế bào, mao mạch sẽlàm kéo dài thời gian bắt thuốc Trong những bệnh cảnh có tình trạng hoại tử cơtim, sẹo xơ cơ tim thì sẽ tạo tình trạng bắt thuốc gadolinium muộn Hoại tử cơ timtrong giai đoạn cấp tạo nên hình ảnh bắt thuốc cơ tim muộn 20 Hai dạng tổn thương

cơ tim phổ biến trong viêm cơ tim là tổn thương trong cơ hoặc tổn thương dướithượng tâm mạc (Hình 1(c ) và (d)) Tuy nhiên, hình ảnh LGE không phân biệt giữaviêm cấp tính và mạn tính mà chỉ cho biết được vùng cơ tim bị tổn thương 26,30,91,92.Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn Lake Louise 2006 bao gồm cácđặc điểm dưới đây, khi có từ 2 đặc điểm trở lên chẩn đoán xác định viêm cơ tim cấptrên cộng hưởng từ

‒ Tỷ lệ tín hiệu cơ tim/cơ vân trên hình T2W ≥ 2

‒ Tăng tỷ lệ bắt thuốc toàn bộ cơ tim thì sớm so với cơ vân

‒ Hình ảnh bắt thuốc thì muộn

Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ: Luôn luôn bắt thuốc từ dưới nội tâm mạc vàtheo sự phân bố của động mạch vành, còn bệnh tim không do thiếu máu cục bộ: Xuhướng bắt thuốc muộn thường ở giữa cơ tim hoặc thượng tâm mạc 2.

Nếu nghi ngờ một loại viêm cơ tim cần điều trị đặc hiệu, sinh thiết là cận lâm

sàng phải được thực hiện 1,84,89,91,93-97

Hình 1.3: Các dạng bắt thuốc muộn của cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục

bộ và bệnh tim không thiếu máu cục bộ

“Nguồn: Adam, 2017” 2

C Bắt thuốc lớp giữa

● Bệnh cơ tim dãn nở nguyên phát

● Viêm cơ tim

● Sarcoidosis, viêm cơ tim, Anderson-Farby, bệnh Chagas

D Bắt thuốc thượng tâm mạc

E Bắt thuốc toàn bộ nội tâm mạc

● Amyloidosis, xơ cứng hệ thống, sau phẫu thuật ghép tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim

A Nhồi máu dưới nội tâm mạc

B Nhồi máu xuyên thành

Không thiếu máu cục bộ cơ tim

● Bệnh cơ tim phì đại

● Quá tải áp lực thất phải (ví dụ:

Bệnh tim bẩm sinh, tăng áp phổi)

● Sarcoidosis, viêm cơ tim, Anderson- Farby, bệnh Chagas

● Viêm cơ tim

Hình 1.4: Giải phẫu bệnh các thể viêm cơ tim trên sinh thiết nội mạc cơ tim

“Nguồn: Caforio, 2015” 5

Chú thích: Hình A: Viêm cơ tim tăng bạch cầu lympho, Hình B: Viêm cơ tim

tăng bạch cầu ái toan, Hình C: Viêm cơ tim tăng tế bào khổng lồ

Bảng 1.2: Sinh thiết nội mạc để chẩn đoán viêm cơ tim ‒ tiêu chuẩn Dallas

Thâm nhiễm viêm của tế bào lympho (> 14 tế bào/mm2)kèm với bằng chứng của hoại tử tế bào cơ tim Viêmnhiễm có thể khu trú, lan tỏa, hoặc toàn bộ

Viêm cơtim ranhgiới

Thâm nhiễm viêm ở mức trung bình và không kèm tổnthương tế bào cơ tim

Khôngviêm cơ tim

Không thâm nhiễm viêm

Sinh thiết

lần tiếp theo

Viêm cơ tim đang diễn ra và/hoặc có kèm xơ hóaViêm cơ tim đang hồi phục và/hoặc có kèm xơ hóaViêm cơ tim đã hồi phục và/hoặc có kèm xơ hóa

MÔ TẢ

Sự phân bố Khu trú, kết hợp, lan rộng Nội mạc, mô kẽ

nặng

granulomatous, tế bào khổng lồ,neutrophilic, hỗn hợp

Ngoài mạchmáu, thay thế

Tỷ lệ sinh thiết để xác nhận viêm cơ tim ở những bệnh nhân mới khởi phát suytim không rõ nguyên nhân thấp, dao động từ 8% đến 10% 97 do độ nhạy thấp củatiêu chuẩn Dallas

Tỷ lệ âm tính giả cao (50% ngay cả ở bốn hoặc năm mẫu sinh thiết) vì sốlượng tế bào lympho thấp và khó khăn trong việc phân biệt các loại tế bào, hơn nữa

còn tùy thuộc vào bác sĩ đọc Để tối ưu hóa chẩn đoán và giảm sai số trong viêm cơtim khu trú, nên thực hiện sinh thiết sớm trong quá trình bệnh và nên lấy nhiều bệnhphẩm Mô thu được từ sinh thiết cần được phân tích mô bệnh học, hóa mô miễndịch và PCR vi-rút Cần lấy ít nhất ba mẫu mô cơ tim, mỗi mẫu có kích thước 1 – 2

mm (từ tâm thất trái hoặc tâm thất phải) sau đó cố định ngay trong formalin 10% ởnhiệt độ phòng để quan sát dưới kính hiển vi quang học Các mẫu bổ sung cần đượclấy và đông lạnh nhanh trong nitơ lỏng và bảo quản ở -80°C, hoặc bảo quản trongống RNA ở nhiệt độ phòng đối với PCR vi-rút 26,47,89,90,101,102

Vai trò của hóa mô miễn dịch ngày càng quan trọng trong chẩn đoán viêm cơtim Để tăng độ nhạy chẩn đoán, cần sử dụng một nhóm lớn các kháng thể đơn dòng

và đa dòng (bao gồm anti CD3, T-lymphocytes, anti-CD68, đại thực bào, và antiHLA-DR) để xác định và mô tả đặc điểm của thâm nhiễm viêm

* Sinh thiết có thể được xem xét ở những bệnh nhân có các tình trạng dưới đây 46 , trong đó sinh thiết chẩn đoán có thể cung cấp thông tin về tiên lượng và / hoặc các lựa chọn điều trị:

‒ Các triệu chứng suy tim tiến triển nhanh chóng và không đáp ứng với cácđiều trị cơ bản hoặc nhanh thất mới khởi phát nhưng có tần suất thường xuyên hoặcrối loạn dẫn truyền

‒ Các nguyên nhân cụ thể nghi ngờ gây viêm cơ tim (ví dụ: Viêm cơ tim tăng

tế bào khổng lồ, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan, bệnh sarcoidosis và viêm cơ tim

do vacxin)

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim thường sử dụng trên lâm sàng

“Nguồn: ESC, 2013” 26

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (a)

‒ Đau ngực cấp, kiểu viêm màng ngoài tim

‒ Mới xuất hiện (vài ngày đến 3 tháng) hoặc nặng lên của các triệu chứng khó thởkhi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức và/hoặc mệt, có hoặc không có các triệu chứng củasuy tim phải/trái

‒ Hồi hộp, đánh trống ngực và/hoặc có các triệu chứng sau: Rối loạn nhịp khônggiải thích được, ngất, tiền sử đột tử do ngưng tim đã được cứu sống

‒ Sốc tim không giải thích được

TIÊU CHUẨN CẬN LÂM SÀNG

I ECG/điện tâm đồ 24 giờ/test gắng sức

Bất thường trên ECG 12 chuyển đạo và/hoặc điện tâm đồ 24 giờ và/hoặc test gắngsức với bất kỳ dấu hiệu mới xuất hiện sau đây:

III Các bất thường về cấu trúc và chức năng trên chẩn đoán hình ảnh

Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thất trái và/hoặc thất phải mới phát hiện vàkhông giải thích được (bao gồm các trường hợp bất thường không triệu chứng):

‒ Rối loạn vận động vùng hoặc bất thường chức năng tâm trương hoặc tâm thu toànbộ

‒ Có hoặc không dãn tâm thất

‒ Có hoặc không tràn dịch màng ngoài tim

‒ Có hoặc không huyết khối trong buồng tim

IV Đặc điểm mô bệnh học trên MRI

Hình ảnh phù nề mô và/hoặc ngấm thuốc muộn của viêm cơ tim điển hình

Chú thích:

a Nếu bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì cần có ≥ 2 tiêu chuẩn cậnlâm sàng

Trên lâm sàng chẩn đoán viêm cơ tim nếu có ≥ 1 triệu chứng lâm sàng và ≥ 1

tiêu chuẩn cận lâm sàng, không có:

(1) Bệnh động mạch vành (hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch vành

(2) Tiền sử bệnh tim mạch hoặc các bệnh không do tim khác có thể giải thíchđược triệu chứng (ví dụ: Bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, cường giáp…)

Càng có nhiều tiêu chuẩn thì càng có giá trị chẩn đoán

Những dấu hiệu củng cố cho chẩn đoán viêm cơ tim trên lâm sàng:

‒ Sốt ≥ 38oC khi khám hoặc trong vòng 30 ngày trước đó, có hoặc không triệuchứng hô hấp (ớn lạnh, nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi) hoặc tiêu hóa (chán ăn, buồnnôn, nôn mửa, tiêu chảy), nhiễm trùng

‒ Giai đoạn chu sinh

‒ Tiền sử nghi ngờ hoặc xác định viêm cơ tim trước đó (theo tiêu chuẩn đượcnêu trong bảng trên)

‒ Tiển sử bản thân và/hoặc gia đình có hen dị ứng, các loại dị ứng khác, bệnh

tự miễn ngoài tim, phơi nhiễm các chất độc hại

‒ Tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim dãn nở, viêm cơ tim (theo tiêu chuẩn hiệntại)

1.2 Viêm cơ tim tối cấp

1.2.1 Định nghĩa

Theo AHA 2020 103, VCTTC được định nghĩa là một hội chứng hiếm gặp, đặctrưng bởi tình trạng viêm cơ tim đột ngột và lan tỏa nghiêm trọng thường dẫn đến tửvong do sốc tim, rối loạn nhịp thất và suy đa cơ quan Trước đây, VCTTC hầu nhưchỉ được chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi Theo định nghĩa, tất cả bệnh nhânVCTTC sẽ cần hỗ trợ huyết động bằng thiết bị cơ học hoặc thuốc vận mạch để duytrì tưới máu cơ quan cho đến khi được cấy ghép tim hoặc hồi phục

Theo tác giả Enrico Ammirati và cộng sự năm 2017 7, VCTTC là một tìnhhuống lâm sàng khởi phát cấp tính, bao gồm tổn thương huyết động tiến triểnnhanh, sốc tim và loạn nhịp tim gây tử vong

Theo tác giả Ginberg 2013 19 VCTTC là một biến chứng bất thường diễn tiếnnhanh chóng dẫn đến suy tim nặng và sốc tim VCTTC nên được điều trị đầy đủbằng thuốc và các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong giai đoạn cấp, vì quagiai đoạn này chức năng thất trái có thể hồi phục về bình thường Ghép tim được chỉđịnh ở một số ít bệnh nhân

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Viêm cơ tim tối cấp bắt đầu được nghiên cứu từ năm 1991, đến nay tiêu chuẩnchẩn đoán giữa các nhà nghiên cứu đa phần có những điểm giống nhau, chỉ còn một

số đặc điểm chưa được thống nhất, chúng tôi xin trình bày một số tiêu chuẩn chẩnđoán của các nhà nghiên cứu đi trước:

Bảng 1.4: Các tiêu chí đề xuất cho viêm cơ tim tối cấp Các tiêu chí đề xuất cho viêm cơ tim tối cấp

Khởi phát các triệu chứng tim mạch

Nhiều ổ viêm cơ tim hoạt động khi sinh thiết nội mạc cơ tim

Hồi phục hoàn toàn hoặc chết

Giải quyết hoàn toàn các ổ viêm cơ tim hoạt động

Không có lợi ích từ việc điều trị ức chế miễn dịch

Khởi phát các triệu chứng rõ ràng trong 1 – 2 tuần trước đó

Triệu chứng suy tim độ IV

Tụt huyết áp cần dùng thuốc co mạch và thuốc vận mạch

Cần hỗ trợ huyết động (bằng bóng đối xung động mạch chủ (Intra aortic

balloon counterpulsation ‒ IABP) và/hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái (ventricularassist device ‒ VAD) và/hoặc trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

(Extracorporeal membrane oxygenation ‒ ECMO))

Nhiều ổ viêm cơ tim đang hoạt động, bất kể dạng thâm nhiễm nào xuất hiệntrên mô bệnh học

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng

Ngoài các triệu chứng lâm sàng được trình bày cụ thể ở mục 1.1.4, biểu hiệnlâm sàng phổ biến nhất của VCTTC là các triệu chứng suy tim nặng tiến triển nhanhchóng, dẫn đến tổn thương huyết động, sốc tim và cần được điều trị bằng thuốc vậnmạch hoặc thiết bị hỗ trợ cơ học 19