ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Đối tượng nghiên cứu
BN có triệu chứng tiêu hóa trên được chỉ định nội soi thực quản dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chưa từng nội soi thực quản dạ dày tá tràng
Chưa từng tiệt trừ H pylori
Không sử dụng các thuốc ức chế bơm proton trong 2 tuần và kháng sinh và Bismuth trong 4 tuần trước khi soi.
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Có tiền căn phẫu thuật tiêu hóa trên.
Loét dạ dày tá tràng
Đang sử dụng thuốc kháng đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu.
Có tiền căn rối loạn đông máu, chảy máu khó cầm.
Mẫu sinh thiết không đủ chất lượng đánh giá mô bệnh học.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 3 năm 2022 đến tháng tháng 9 năm 2022. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Soi, Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố
Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi chọn công thức ước lượng cỡ mẫu cho các nghiên cứu về mô hình chẩn đoán
Trong đó: n se : cỡ mẫu tính theo độ nhạy, n sp cỡ mẫu tính theo độ đặc hiệu
FP (false positive) = dương giả
TN (true negative) = âm thật
Xác suất dương tính thật (hay độ nhạy – kí hiệu pse )
Xác suất âm tính thật (hay độ đặc hiệu – kí hiệu p sp )
Z2α là hằng số trong phân phối chuẩn, với giá trị Z2α bằng 1,96 khi α = 0,05 Sai số giữa hai xác suất dương tính thật và âm tính thật được xác định là 0,05 Trong nghiên cứu về phân loại Kyoto, thang điểm này cho thấy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, do đó, chúng tôi giả định p sp là 80% và sử dụng công thức cỡ mẫu dựa trên độ đặc hiệu này.
Chỉ số p ước đoán của quần thể được xác định dựa trên nghiên cứu của Quách Trọng Đức và cộng sự tại Việt Nam, trong đó giá trị p cho tỷ lệ các tổn thương nguy cơ cao UTDD là 0,16 Nghiên cứu ước tính cỡ mẫu là 292, phù hợp với khả năng lấy mẫu trong thời gian 6 tháng.
Xác định biến số độc lập và phụ thuộc
Các đặc điểm mô bệnh học của Viêm dạ dày mạn
Viêm mạn: là biến số danh định bao gồm không viêm, viêm nhẹ, viêm vừa, viêm nặng.
Viêm hoạt động là biến số danh định bao gồm không viêm, viêm nhẹ, viêm vừa, viêm nặng.
Viêm teo: là biến số danh định bao gồm: không teo, teo mức độ nhẹ, teo mức độ vừa, teo mức độ nặng.
Mật độ vi khuẩn H pylori: là biến danh định bao gồm không có, nhẹ, vừa nặng.
CSR ở dạ dày là một biến số danh định, phân loại thành các nhóm: không CSR, có CSR, CSR hoàn toàn, CSR không hoàn toàn, CSR ở hang vị, CSR ở thân vị, và CSR lan rộng (bao gồm cả hang vị và thân vị).
Nhiễm H pylori là biến số nhị giá bao gồm có nhiễm và không nhiễm
Loạn sản ở dạ dày: là biến số danh định bao gồm: không loạn sản, loạn sản độ thấp, loạn sản độ cao.
Các tổn thương nguy cơ UTDD là biến số danh định bao gồm không có nguy cơ, có nguy cơ và nguy cơ cao trong đó
- Có nguy cơ được định nghĩa là CSR ở hang vị và VDDMT mức độ nặng từ 1 vị trí sinh thiết hang vị hoặc thân vị trở lên 7
Nguy cơ cao được xác định khi mô bệnh học có ít nhất một trong các đặc điểm sau: sự loạn sản, sự hiện diện rộng rãi của CSR, hoặc CSR không hoàn toàn tại bất kỳ vị trí sinh thiết nào.
Tuổi được xác định bằng cách lấy năm phỏng vấn trừ đi năm sinh được ghi trong chứng minh nhân dân của người được phỏng vấn, tính theo năm dương lịch.
Giới tính được xác định dựa trên đặc điểm sinh học của cá nhân, thường được ghi nhận trong chứng minh nhân dân Nó là một biến số nhị giá với hai giá trị chính là nam và nữ.
Chỉ số khối cơ thể : là biến số định lượng được tính theo công thức:
(Cân nặng tính theo kg)/(Chiều cao tính theo mét) 2
Hút thuốc lá: là biến số nhị giá gồm hai giá trị:
Có: khi BN hiện tại đang hút hoặc đã từng hút.
Không: khi BN chưa từng hút thuốc lá.
Tiền căn gia đình có quan hệ huyết thống trực hệ với người bị UTDD : là biến nhị giá gồm hai giá trị Có và Không
Than phiền chính: là lý do chính khiến BN đi khám bệnh, là biến số danh định gồm các giá trị:
Thời gian khởi phát triệu chứng được đo bằng tháng, trong khi điểm Kyoto là một biến số liên tục nằm trong khoảng từ 0 đến 8 Để đánh giá các đặc điểm, người ta sử dụng thang điểm Kyoto và chấm điểm dựa theo bảng 1.5.
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
Chúng tôi thực hiện nội soi bằng máy Olympus CV 190 tại Khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, với sự tham gia của các bác sĩ nội soi được đào tạo chuyên sâu trong việc đọc kết quả theo phân loại Kyoto Đánh giá 19 đặc điểm viêm dạ dày dựa trên hệ thống phân loại Kyoto và chấm điểm theo thang điểm Kyoto 10.
Viêm xuất tiết được xác định qua việc quan sát dịch tiết nhầy trên bề mặt niêm mạc dạ dày, thường xuất hiện ở thân vị bờ cong lớn Tình trạng này cũng có thể thấy ở vùng niêm mạc thân vị không bị teo.
Viêm sung huyết lan tỏa là tình trạng viêm đỏ rộng rãi ở vùng tuyến niêm mạc thân vị Đánh giá mức độ viêm có thể dựa trên sự quan sát RAC: nếu còn thấy RAC, đánh giá 1 điểm; nếu không còn thấy RAC, đánh giá 2 điểm.
Viêm chấm đỏ với đặc điểm nhiều chấm đỏ trên bề mặt niêm mạc thân vị với đường kính < 1 mm
Viêm đỏ dạng mảng: vùng viêm đỏ nhiều hình dạng khác nhau thường quan sát thấy ở hang vị và vùng teo niêm mạc ở thân vị.
Phì đại nếp niêm mạc là tình trạng nếp niêm mạc vùng thân vị có chiều ngang từ 5 mm trở lên, chỉ mở rộng một chút khi bơm hơi Nếu không có đánh giá 0 điểm, sẽ được đánh giá 1 điểm.
Viêm phù nề o niêm mạc thân vị mềm, dày và căng phồng o niêm mạc hang vị mềm và lồi lõm
Viêm sọc đỏ: những đường sọc đỏ ở thân vị và hang vị
RAC là sự sắp xếp đều đặn của các tiểu tĩnh mạch thu thập, thường được quan sát thấy dưới dạng những chấm đỏ hình sao ở vùng thân vị, đặc biệt rõ nhất tại thân vị bờ cong nhỏ.
Xanthoma: Nốt hoặc mảng vàng, trắng giới hạn rõ hhiều kích thước khác nhau, có thể quan sát được tất cả các vùng ở dạ dày.
Polyp tuyến đáy vị là loại polyp không cuống, có kích thước đa dạng, thường xuất hiện ở vùng thân vị và phình vị Chúng có bề mặt bóng láng, dạng kính trong và thường có kích thước nhỏ hơn 1 cm.
Polyp tăng sản là loại polyp xuất hiện ở vùng thân và hang vị, có đường kính khoảng 1 cm Chúng thường không có cuống, nhưng thỉnh thoảng có thể có cuống và có hình dạng cầu Bề mặt của polyp thường viêm đỏ và có thể xuất hiện tình trạng trợt trên niêm mạc.
Viêm trợt phẳng: dạng trợt phẳng với những mảng trắng hoặc xám bám lên
Viêm trợt nổi: trợt với niêm mạc nhô cao và điểm lõm trắng ở giữa
Chấm xuất huyết là những chấm màu đỏ hoặc vệt đen nhỏ trên da, trong khi trợt chấm xuất huyết thể hiện dưới dạng đốm màu đỏ hoặc các điểm xuất huyết sậm màu, có thể xuất hiện dưới dạng vệt hoặc đốm.
Teo niêm mạc trên nội soi được đánh giá theo hệ thống phân loại Kimura – Takemoto Để xác định bờ teo niêm mạc, đầu đèn nội soi cần cách thành dạ dày 5 – 10 cm Phân loại bao gồm: C1 - bờ teo niêm mạc nằm ngang góc bờ cong nhỏ chỉ có ở vùng hang vị; C2 - bờ teo bắt đầu từ bờ cong lớn tiến đến mặt trước dạ dày, tạo hình khép kín gần như đối xứng; C3 - bờ teo nằm trên bờ cong nhỏ nhưng vượt quá dưới của thân vị; O1 - bờ teo giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày; O2 - bờ teo nằm giữa thành trước dạ dày; O3 - bờ teo giữa thành trước và bờ cong lớn Theo thang điểm Kyoto, không teo và teo mức độ C1 được chấm 0 điểm, C2 và C3 chấm 1 điểm, còn teo từ O1 đến O3 chấm 2 điểm.
Hình 2.1 Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto về TNMNS
Chú thích: A: mức độ C1; B: mức độ C2; C: mức độ C3; D: mức độ O1; E: mức độ
CSR trên nội soi ánh sáng trắng được mô tả qua các hình thái như vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến, bề mặt niêm mạc không đều, các mảng nhô cao màu trắng nhạt, và vùng niêm mạc đỏ thành mảng hoặc loang lỗ, cùng với các tiểu tĩnh mạch thu thập không điển hình Đánh giá CSR được thực hiện theo mức độ quan sát: nếu không thấy CSR, đánh giá là 0 điểm; nếu chỉ thấy ở hang vị, đánh giá là 1 điểm; và nếu thấy cả hang vị và thân vị, đánh giá là 2 điểm.
Viêm dạng nốt: nếu không có đánh giá 0 điểm, có 1 điểm.
Viêm đỏ dạng bản đồ là tình trạng xuất hiện các vùng tổn thương lõm với nhiều hình dạng khác nhau, có màu đỏ, trên bề mặt niêm mạc ở hang vị và thân vị dạ dày.
Nhiều mảng trắng dẹt: thường thấy ở vùng phỉnh vị, nằm rải rác, thường gặp sau khi đã tiệt trừ H pylori
Hình 2.2 Các hình thái CSR trên nội soi ánh sáng trắng 68
Hình A thể hiện các mảng nhô cao màu trắng nhạt, trong khi Hình B và C cho thấy vùng niêm mạc bề mặt không đều Hình D mô tả vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến, còn Hình E phản ánh vùng niêm mạc đỏ thành mảng hoặc loang lỗ Cuối cùng, Hình F chỉ ra vùng niêm mạc với các tiểu tĩnh mạch thu thập không điển hình.
Chấm điểm theo thang điểm Kyoto dựa vào bảng 1.5, ghi điểm cho từng đặc điểm và tổng hợp điểm số Ví dụ minh họa cho trường hợp có điểm Kyoto bằng 4 được thể hiện trong hình 2.3 với cách ghi điểm cụ thể.
A1 có teo mức độ C3, IM0 không có CSR, H1 có phì đại nếp gấp, N0 không có viêm dạng nốt, và DR 2 thể hiện viêm sung huyết lan tỏa mức độ nặng không kèm RAC, với tổng điểm là 4.
Hình 2.3 Một trường hợp điểm Kyoto trên nội soi được 4 điểm 10
2.6.2 Phương pháp đánh giá kết quả nhiễm H pylori Đánh giá tình trạng nhiễm H pylori dựa trên kết quả của xét nghiệm urease và giải phẫu bệnh:
Xét nghiệm urease được đọc kết quả trong vòng 1 giờ Xét nghiệm được xem là dương tính nếu kít thử chuyển từ màu vàng sang màu hồng cánh sen
Giải phẫu bệnh xác định H pylori thông qua tiêu bản nhuộm Giemsa dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 400 và 1000 lần Trên tiêu bản, có thể quan sát thấy các vi khuẩn hình cong, giống như dấu phẩy, nằm trong lớp chất nhầy bề mặt, ở các khe tuyến hoặc bám trên bề mặt tế bào biểu mô.
Chẩn đoán xác định có nhiễm H pylori khi có một trong hai phương pháp xét nghiệm kể trên dương tính
2.6.3 Đánh giá kết quả mô bệnh học
Các mẫu sinh thiết được gửi đọc tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học
Quy trình nghiên cứu
Tại khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh nhân được chỉ định nội soi thực quản, dạ dày và tá tràng sẽ được giải thích chi tiết về nghiên cứu và yêu cầu sự chấp thuận tham gia từ phía bệnh nhân.
BN được ghi nhận chi tiết về
Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng
Tiền sử hút thuốc lá
Tiền sử có người thân quan hệ huyết thống bậc I bị UTDD (cha, mẹ hoặc anh, chị, em ruột)
Triệu chứng tiêu hóa trên
BN cần nhịn ăn uống ít nhất 8 giờ Trước khi tiến hành nội soi dạ dày 5 phút,
Bệnh nhân được uống Simethicone 80mg dạng nhũ dịch (Air-X®) và sau đó được gây tê vùng hầu họng bằng Lidocaine Tiếp theo, bệnh nhân trải qua quy trình nội soi để đánh giá thực quản, dạ dày và tá tràng.
2.7.3 Nội soi đánh giá tổn thương và sinh thiết
Bệnh nhân sẽ trải qua nội soi tiêu hóa dưới ánh sáng trắng, ghi nhận 5 đặc điểm tổn thương theo thang điểm Kyoto và được chấm điểm Tiếp theo, mỗi bệnh nhân sẽ được lấy 4 mẫu sinh thiết, bao gồm 1 mẫu mô để thực hiện test urease nhanh và 3 mẫu mô để đánh giá mô bệnh học.
Mẫu mô sinh thiết để xét nghiệm urease nhanh được lấy từ vùng thân vị phía bờ cong lớn, cách ranh giới giữa hang vị và thân vị 2 cm Mẫu này được đưa ngay vào bộ kít thử urease và kết quả sẽ được đọc trong vòng 1 giờ.
Ba mẫu mô bệnh học được thu thập và chia thành hai lọ riêng: lọ thứ nhất chứa mẫu từ hang vị và góc bờ cong nhỏ, trong khi lọ thứ hai chứa mẫu từ thân vị Nếu phát hiện tổn thương khu trú nghi ngờ loạn sản ở vị trí khác với ba mẫu ban đầu, chúng tôi sẽ tiến hành sinh thiết thêm mẫu nghi ngờ và đưa vào lọ thứ ba.
03 mẫu mô để đánh giá mô bệnh học được lấy dọc bờ cong nhỏ dạ dày như sau:
Vị trí thứ nhất: vùng hang vị phía bờ cong nhỏ cách môn vị 2 - 3cm
Vị trí thứ hai: góc bờ cong nhỏ
Vị trí thứ ba: vùng thân vị phía bờ cong nhỏ, cách góc bờ cong nhỏ 4cm
Chúng tôi thực hiện sinh thiết 3 mẫu tại các vị trí này dựa trên nghiên cứu của Quách Trọng Đức và cộng sự, cho thấy rằng sinh thiết 3 mẫu mô dọc theo bờ cong nhỏ theo phân loại Sydney cải tiến có thể phát hiện 100% trường hợp loạn sản và 97,7% trường hợp VDDMT, đồng thời giúp xác định CSR lan rộng.
Hình 2.5 Vị trí sinh thiết trong nghiên cứu 2.7.4 Xử lý mẫu bệnh phẩm
Các mẫu sinh thiết này được cố định bằng dung dịch formol 10%, sau đó được chuyển, đỳc trong paraffin và cắt lỏt cú độ dày 3 – 5 àm
Nhuộm thường qui với Hematoxylin và Eosin (HE) để đánh giá tổn thương mô bệnh học và nhuộm Giemsa để phát hiện H pylori
Sau khi đánh giá tổn thương viêm dạ dày mạn, các mẫu mô có CSR sẽ được cắt lát và nhuộm hóa mô bằng hai phương pháp: nhuộm Periodic Acid Schiff (PAS) và nhuộm xanh Alcian pH 2,5.
Hình 2.6 Lưu đồ quy trình nghiên cứu
Phương pháp phân tích dữ liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2016
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS cho phép thực hiện các phân tích thống kê có ý nghĩa với p < 0,05 và khoảng tin cậy 95% Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn, hoặc trung vị và khoảng tứ vị nếu phân phối không chuẩn Để kiểm tra tính chuẩn của phân phối, sử dụng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov.
Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm Để so sánh các biến định lượng, chúng tôi sử dụng phép kiểm "t" bắt cặp cho phân phối chuẩn và phép kiểm Mann-Whitney U cho phân phối không chuẩn Đối với việc so sánh hai biến định tính, chúng tôi áp dụng phép kiểm bình phương Khi so sánh nhiều hơn hai biến định tính, chúng tôi sử dụng phép kiểm ANOVA, và nếu biến định tính có phân phối không chuẩn, chúng tôi sẽ dùng phép kiểm Kruskal-Wallis.
Chọnbệnh • Chọn BN theo tiêu chuẩn chọn bệnh
• Ghi nhận kết quả theo phân loại Kyoto
• Đánh giá thang điểm Kyoto
Sinh thiết • Lấy mẫu sinh thiết bỏ vào 2 lọ
(hang vị +góc, thân vị)
Khoa GPB • Đọc kết quả GPB
• Định týp CSR nếu có
Vẽ đường cong ROC, tính AUC –ROC để đánh giá khả năng dự đoán nhễm
H pylori và tổn thương nguy cơ cao UTDD của thang điểm Kyoto và TNMNS theo
So sánh hai đường cong ROC bằng phép kiểm DeLong và cs 1988
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương và âm của thang điểm Kyoto ở mức điểm được đề nghị.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu mang mã số 21408 – ĐHYD, được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh phê duyệt vào ngày 9/11/2022, nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa thang điểm Kyoto trên nội soi và các đặc điểm mô bệnh học của viêm dạ dày mạn.
Nghiên cứu này là một nghiên cứu quan sát, trong đó việc đánh giá nội soi và quyết định sinh thiết chẩn đoán được thực hiện theo quy trình chẩn đoán hiện hành tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
BN không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào tăng thêm khi tham gia nghiên cứu
Dữ liệu của BN chỉ được thu thập khi có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của
BN sau khi đã giải thích rõ về các thông tin trong nghiên cứu Tất cả các
BN đều có ký đồng thuận tham gia nghiên cứu
Số liệu thu thập chỉ phục vụ cho nghiên cứu, không dùng vào bất kì mục đích nào khác và được bảo mật.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu
Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Các đặc điểm chung N = 292 (%)
Gầy (BMI
