Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của ung thư bàng quang

Với nhiều kỹ thuật xử lý hình ảnh hay các kỹ thuậtchụp tùy vào mục đích khảo sát giúp các bác sĩ CĐHA có thể dễ hơn trong việcchẩn đoán các khối u bàng quang với độ nhạy 93% và độ đặc hi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ KIM YẾN

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN TẠI CHỖ CỦA

UNG THƯ BÀNG QUANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ KIM YẾN

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN TẠI CHỖ CỦA

UNG THƯ BÀNG QUANG

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

MÃ SỐ: 8720111 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS LÊ VĂN PHƯỚC

2 TS ĐỖ ANH TOÀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện Các sốliệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưatừng công bố ở bất kỳ nơi nào

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Kim Yến

MỤC LỤC

Trang

Danh mục các từ viết tắt i

Bảng đối chiếu thuật ngữ nước ngoài và tiếng Việt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình iv

Danh mục các biểu đồ v

MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Sơ lược giải phẫu bàng quang 4

1.2 Sơ lược chụp cắt lớp vi tính hệ niệu 7

1.3 Ung thư bàng quang 8

1.4 Tình hình nghiên cứu ung thư bàng quang trên thế giới và Việt Nam 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2 Thời gian và địa điểm lấy mẫu 21

2.3 Đối tượng nghiên cứu 21

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.5 Các biến số 22

2.6 Phương tiện nghiên cứu 28

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.8 Phân tích số liệu 32

2.9 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng đưa vào nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm ung thư bàng quang xâm lấn trên cắt lớp vi tính 35

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang xâm lấn 41

3.4 Đặc điểm xâm lấn của ung thư bàng quang 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng được đưa vào nghiên cứu 46

4.2 Đặc điểm của ung thư bàng quang xâm lấn trên cắt lớp vi tính 47

4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang xâm lấn 50

4.4 Đặc điểm xâm lấn của ung thư bàng quang 50

4.5 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai đoạn ung thư xâm lấn tại chỗ 54

4.6 Các đặc điểm xâm lấn tại chỗ của ung thư bàng quang 56

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ……… …………62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC NGOÀI VÀ

TIẾNG VIỆT

American Joint Committee on Cancer Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

Computed Tomography Urography Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu

Negative predictive value Giá trị dự báo âm

Positive predictive value Giá trị dự báo dương

Positron emission tomography Chụp cắt lớp Positron

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số sinh trắc 27

Bảng 2.2 Biến số giải phẫu bệnh 28

Bảng 2.3 Đặc điểm hình ảnh trên CLVT 28

Bảng 2.4 Giá trị chụp CLVT trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của UTBQ… 31

Bảng 2.5 Bảng 2x2 minh họa……….37

Bảng 3.1 Đặc điểm vị trí UTBQ xâm lấn 39

Bảng 3.2 Đặc điểm kích thước khối u ở những bệnh nhân UTBQ xâm lấn 40

Bảng 3.3 Đặc điểm đậm độ của khối UTBQ xâm lấn trước khi tiêm thuốc cản quang so với cơ bàng quang 42

Bảng 3.4 Đặc điểm bắt thuốc của UTBQ xâm lấn 42

Bảng 3.5 Đậm độ trung bình của khối u trước và sau khi tiêm thuốc cản quang……… 43

Bảng 3.6 Đặc điểm xâm lấn của UTBQ 45

Bảng 3.7 Giá trị CLVT trong đánh giá giai đoạn T1a-T3 so với GPB 45

Bảng 3.8 Giá trị CLVT trong đánh giá giai đoạn T3b so với GPB 46

Bảng 3.9 Giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn T4 so với GPB 47

Bảng 3.10 Giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn T3b, T4 so với GPB 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu bàng quang 4

Hình 1.2 Cấu tạo bàng quang 6

Hình 1.3 Hình ảnh UTBQ thì động mạch và thì bài tiết 13

Hình 1.4 Hình ảnh xâm lấn mỡ trên CLVT 15

Hình 1.5 Giai đoạn T của UTBQ 19

Hình 4.1 Đo đậm độ lớp mỡ thâm nhiễm quanh u ở thì không thuốc và thì có thuốc………57

Hình 4.2 UTBQ giai đoạn T3b 55

Hình 4.3 Hình ảnh UTBQ xâm lấn túi tinh 2 bên (mũi tên) 61

Hình 4.4 Hình ảnh UTBQ xâm lấn niệu quản (T) 58

Hình 4.5 Hình ảnh UTBQ xâm lấn niệu quản gây giãn niệu quản (T) 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi và giới tính ở những bệnh nhân UTBQ xâm

lấn 34

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm diện bám của UTBQ xâm lấn 36

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm số lượng u ở những bệnh nhân UTBQ xâm lấn 36

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm vôi hóa trong UTBQ xâm lấn 45

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm máu đông trong UTBQ xâm lấn 40

MỞ ĐẦU

Theo Globocan 2020, ung thư bàng quang (UTBQ) là u ác tính thường gặpnhất ở hệ niệu, đứng thứ 10 trong tổng số các loại ung thư phổ biến, chiếmkhoảng 3%, ước tính có 573.278 người mắc trên thế giới trong năm 2020.1 Tỷ

lệ sống 5 năm của những bệnh nhân UTBQ khoảng 77% Trong đó, những bệnhnhân có UTBQ chưa xâm lấn tỷ lệ sống cao khoảng 96% Ngược lại, nhữngbệnh nhân đã có tình trạng xâm lấn các cơ quan xung quanh như mỡ, niệu quản,tuyến tiền liệt, tử cung có tỷ lệ sống 5 năm thấp, dao động 6% đến 38%.2

Ngày nay, với tiến bộ khoa học kỹ thuật, vai trò của chẩn đoán hình ảnh(CĐHA) ngày càng quan trọng trong việc đóng góp chẩn đoán, đánh giá xâmlấn tại chỗ, xâm lấn các cơ quan khác, hạch và di căn xa của ung thư bàngquang Các khối u bàng quang có thể được chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụpniệu đồ tĩnh mạch (IVU), cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (MRI),

CLVT ngày càng thể hiện vai trò vượt trội trong chẩn đoán UTBQ Các khối

u ác tính tại bàng quang có thể được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụpCLVT bụng ở khoa cấp cứu Với nhiều kỹ thuật xử lý hình ảnh hay các kỹ thuậtchụp tùy vào mục đích khảo sát giúp các bác sĩ CĐHA có thể dễ hơn trong việcchẩn đoán các khối u bàng quang với độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 99%.3 Nộisoi kết hợp sinh thiết các khối u bàng quang là phương pháp chẩn đoán chínhxác, có độ đặc hiệu cao.4 Tuy nhiên, phương pháp này chỉ cho phép đánh giá

mô học tại vị trí khối u mà không đánh giá được mức độ xâm lấn và di căn đầy

đủ Bên cạnh đó, sinh thiết khối u bàng quang còn có thể gặp các biến chứngnhư chảy máu, đau, thủng, nhiễm trùng bàng quang với tỷ lệ chung là 8,1%.5Chụp CLVT hệ niệu là phương pháp không xâm lấn giúp chúng ta đánh giá tốttình trạng khối u bàng quang (kích thước, ranh giới, tính chất ngấm thuốc,…),

đánh giá mức độ xâm lấn và di căn, góp phần quan trọng trong phân giai đoạnTNM phục vụ việc quyết định điều trị.

Chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn trên hình ảnh học có vai trò rất quantrọng trong ảnh hưởng đến quyết định điều trị trên lâm sàng và tỷ lệ sống củabệnh nhân Cộng hưởng từ có độ phân giải mô mềm tốt hơn và có độ chính xáctrong phân giai đoạn T (tumor) của ung thư bàng quang cao hơn 10% đến 33%

so với hình ảnh CLVT thu nhận được.6 Tuy nhiên, không phải cơ sở nào cũng

có thể trang bị máy cộng hưởng từ Ngày nay, phần lớn nhiều cơ sở đã có máychụp CLVT Với độ phổ biến của chụp CLVT, việc phát hiện UTBQ ngày càng

có vai trò vượt trội và quan trọng, đây là một phương tiện chẩn đoán nhanhchóng, đơn giản, không xâm lấn và có giá trị cao.7 Đã có nhiều nghiên cứu

trong nước về ung thư bàng quang như “Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính

64 dãy trong chẩn đoán ung thư bàng quang” của tác giả Lê Minh Hoàn và

Trần Công Hoan,8 “Nghiên cứu đặc điểm, lâm sàng, siêu âm và mô bệnh học của tổn thương u bàng quang” của tác giả Nguyễn Văn Mão và Nguyễn Thị

Bích Chi 9, hay nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thanh Luận, Huỳnh Quang Huy

“Nghiên cứu giá trị của xquang cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn của ung thư bàng quang”10 Ngày nay, CLVT vẫn là một lựa chọn tốt trong đánh giáxâm lấn tại chỗ của UTBQ

Vì vậy chúng tôi đưa ra câu hỏi nghiên cứu: “Chụp cắt lớp vi tính có giá trị như thế nào trong chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn tại chỗ?” Để trả lời

cho câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của ung thư bàng quang” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm hình ảnh của ung thư bàng quang xâm lấn tại chỗ trên CLVT.

2 Xác định giá trị của CLVT trong đánh giá ung thư bàng quang xâm lấn tại chỗ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu bàng quang.

1.1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùytheo lượng nước tiểu chứa bên trong nó Bàng quang nhận nước tiểu từ 2 thậnqua 2 niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo Trung bình bàng quang có thểchứa đến 500ml nước tiểu mà không quá căng Bình thường bàng quang chứađược 250-350ml nước tiểu ta có cảm giác muốn đi tiểu Trong trường hợp bítiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu

Bàng quang nằm dưới phúc mạc Khi rỗng, nằm hoàn toàn trong phần trướcvùng chậu Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục

và trực tràng, phía dưới là hoành chậu Khi bàng quang căng có hình cầu vànằm trong ổ bụng.11

“Nguồn: Frank H.Netter, Atlas Giải Phẫu Người”12

Hình 1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang có hình tứ diện với 4 mặt: mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên(Hình 1.1) Mặt trên được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy và lõm khi rỗnglàm cho lòng bàng quang có hình chữ Y hay T trên thiết đồ đứng dọc Mặt sauphẳng, đôi khi lồi, còn được gọi là đáy bàng quang và phần trên được phúc mạcche phủ Hai mặt dưới bên nằm trên hoành chậu, gặp nhau ở phía trước bởi một

bờ tròn mà đôi khi được gọi là mặt trước Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau

ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang, từ đây có dây chằng rốn giữa treo bàngquang vào rốn Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân bàng quang Ở dưới tại góchợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong, phần bàng quang quanhmiệng niệu đạo gọi là cổ bàng quang Về lâm sàng, bàng quang được chia theonhiều phần như đáy (sàn), đỉnh (trần), mặt bên, cổ, tam giác bàng quang

1.1.2 Liên quan

Hai mặt dưới bên liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạchbàng quang, nằm trong khối mỡ trong khoang sau xương mu Xương mu nằmngay trước bàng quang nên khi gãy xương mu, các mảnh gãy xương có thể chọcthủng bàng quang Đám rối bàng quang nằm ở sau bên ở 2 mặt bên bàng quang.Mặt trên liên quan với ruột non hay đại tràng Sigma, ở nữ thì liên quan đến thân

tử cung khi bàng quang rỗng Mặt sau bàng quang ở nam liên quan đến ống dẫntinh, túi tinh và trực tràng; ở nữ liên quan đến thành trước âm đạo và cổ tử cung

Mặt trên: liên quan với ruột non hay kết tràng Sigma Ở nữ, mặt trên bàngquang liên quan với thân tử cung khi bàng quang rỗng

Mặt sau: ở nam liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng Ở nữliên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung

1.1.3 Cấu tạo của bàng quang

Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm, lớp cơ

và thanh mạc Lớp niêm mạc là biểu mô chuyển tiếp Lớp niệu mạc này thường

có 6 lớp tế bào và nằm trên lớp màng đáy mỏng Lớp dưới niêm mạc là mô liênkết chun dãn tương đối dày Lớp này có nhiều mạch máu và chứa các sợi cơtrơn Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp: cơ dọc trong, cơ vòng giữa

và cơ dọc ngoài Lớp thanh mạc chính là phúc mạc Ở vùng không có phúc mạcthì bàng quang được bao phủ bởi mô liên kết

Hình 1.2 Cấu tạo bàng quang

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học tập 2”11

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

Động mạch

Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạchchậu trong gồm các nhánh: động mạch bàng quang trên, động mạch bàng quangdưới, nhánh của động mạch trực tràng giữa, nhánh động mạch thẹn trong vàđộng mạch bịt

1.2 Sơ lược chụp cắt lớp vi tính hệ niệu

Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật hình ảnh cắt lớp, sử dụng máy vi tính xử lýcác dữ liệu thu được sau khi quét tia X qua cơ thể bệnh nhân Sự ra đời củaCLVT được xem là cuộc cách mạch trong ngành chẩn đoán hình ảnh

Các kỹ thuật khảo sát CLVT bụng khác nhau, tùy vào máy, cơ sở thực hiện,bệnh cảnh lâm sàng và yêu cầu khảo sát Ở các cơ quan riêng, tùy đặc điểmbệnh lý và yêu cầu khảo sát có thể có một số khác biệt

Chụp CLVT hệ niệu (Computed Tomography Urography hay CTU) đượcchỉ định rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý hệ niệu như tiểu máu, chấnthương, sỏi niệu, u hệ niệu, đánh giá bất thường bẩm sinh,… Có thể chụp CLVTkhông thuốc hoặc có thuốc cản quang tùy vào mục đích khảo sát Trong trườnghợp chỉ khảo sát sỏi hệ niệu tránh dùng thuốc cản quang đường uống và tiêm.Đánh giá u thận cần khảo sát có cản quang Trên lâm sàng thường sử dụng kỹthuật Single-bolus hoặc Split-bolus

Single-bolus là tiêm 1 liều thuốc cản quang tĩnh mạch từ 125-150ml, tốc độ2-3ml/giây Sau tiêm thuốc cản quang sẽ chụp các thì động mạch (15-25 giây)quan sát được động mạch thận, thì tĩnh mạch (30-40 giây) phân biệt tủy vỏ và

tĩnh mạch thận, thì nhu mô/ thận đồ (80-120 giây) đánh giá tổn thương nhu mô,thì bài tiết (sau 3-5 phút) quan sát đường bài xuất Trong chấn thương thận,khảo sát thêm thì muộn nhằm phát hiện sự thoát chất cản quang ra ngoài đài –

1.3 Ung thư bàng quang

1.3.1 Ung thư bàng quang

Đa số ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào chuyển tiếp (TCC) chiếmkhoảng 90% Các loại ít gặp hơn như ung thư tế bào vảy (5%), ung thư tế bàotuyến (2%), liên quan đến tiên lượng nặng và tử vong cao Ở những khu vựcnhư Trung Đông, Châu Phi, Nam Châu Mỹ và vùng Ca-ri-bê có tần suất caoung thư tế bào vảy.16

Các yếu tố nguy cơ gồm hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp (tiếp xúc vớithuốc nhuộm anilin, các amin thơm, hydrocacbon đa chức ở các ngành như dệt,sơn, công nghiệp chế tạo nhựa, in ấn, cao su), nhiễm trùng mạn tính hệ niệu,chất phóng xạ, hóa chất,…

Triệu chứng chủ yếu của UTBQ là tiểu máu đại thể không đau, chiếm 80%các trường hợp Các triệu chứng khác như tiểu gấp, tiểu khó, tiểu lắt nhắtthường gặp ít hơn với tần suất khoảng 30%.16

Các phương tiện chẩn đoán ung thư bàng quang gồm tổng phân tích nướctiểu 10 thông số tìm hồng cầu, tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, lai phát huỳnhquang tại chỗ (FISH) tìm bất thường nhiễm sắc thể, hình ảnh học, nội soi bàngquang, PET/CT…

Ung thư bàng quang được phân làm 2 thể ung thư xâm lấn cơ (MIBC) vàung thư không xâm lấn cơ (NMIBC) (chiếm 75-80%) Điều quan trọng phảixem xét mô học 3 lớp bàng quang để phân biệt 2 thể, quyết định điều trị khácnhau giữa MIBC và NMIBC Và cần dựa vào hệ thống phân loại TNM và mức

độ mô học để phân loại giữa 2 thể này Đối với NMIBC, bệnh nhân được điềutrị bảo tồn bàng quang bằng phẫu thuật cắt khối u bàng quang qua nội soi(TURBT), tiếp theo đó là biện pháp hóa trị (Mitomycin C) và liệu pháp miễndịch (BCG) Bệnh nhân MIBC được điều trị hóa trị và cắt trọn bàng quang.17

1.3.2 Các phương tiện chẩn đoán ung thư bàng quang bằng hình ảnh học

Siêu âm

Siêu âm cho phép đánh giá hình ảnh ở thận, kích thước thận, sự ứ nước, hìnhảnh u trong lòng bàng quang Siêu âm có thể tiến hành theo đường bụng, đườngtrực tràng, đường âm đạo hay đường niệu đạo Siêu âm là chỉ định có tác dụngsàng lọc rất tốt, dễ thực hiện, rẻ tiền và hiện nay, máy siêu âm được trang bị rấtrộng rãi Khối u có thể biểu hiện bằng hình ảnh giống polyp hoặc khối xuấtphát từ thành bàng quang Cần phân biệt u bàng quang với cục máu đông hoặcnhững cặn lắng trong lòng bàng quang U bàng quang thường phản âm khôngđồng nhất, không di chuyển khi thay đổi tư thế (khác cục máu đông), và cómạch máu nuôi được phát hiện trên Doppler màu.18

Siêu âm bị hạn chế ở những người có thành bụng dày Đối với những khối

u nhỏ ở nông khó phát hiện trên siêu âm qua đường bụng mà cần phải siêu âmqua đường âm đạo hoặc trực tràng Các trường hợp cần đánh giá sau mổ bị hạn

chế đánh giá bằng siêu âm vì cấu trúc giải phẫu bị thay đổi Và đặc biệt giá trịsiêu âm phụ thuộc vào khả năng của bác sĩ thực hiện.

Soi bàng quang và sinh thiết

Soi bàng quang kết hợp với sinh thiết khối u rất quan trọng, cho phép chẩnđoán chính xác vị trí, số lượng và hình thái của các khối u bàng quang Cáchình thái của khối u có thể gặp là: u sùi hay thâm nhiễm, có cuống hay không,

có vôi hóa bề mặt hay không, tình trạng niêm mạc thành bàng quang kế cận cònbình thường hay đã có tổn thương viêm kèm theo.19

Những hạn chế của soi bàng quang: không đánh giá được mức độ xâm lấnxuyên thành của u bàng quang

Mặt khác soi bàng quang và sinh thiết là phương pháp chẩn đoán có xâmlấn nên có thể gây ra các biến chứng như: chảy máu, thủng bàng quang, hẹplòng niệu quản khi sinh thiết vào niệu quản ở những khối u phát triển gần lỗniệu quản, nhiễm trùng,…Tỷ lệ biến chứng chung ở những bệnh nhân nội soisinh thiết bàng quang khoảng 8,1%.5

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVU)

Ngày nay kỹ thuật này ít được sử dụng để đánh giá UTBQ IVU Cho phépphát hiện u bàng quang khi khối u có kích thước đủ lớn tạo nên các hình khuyếttrong lòng bàng quang và đánh giá được tình trạng niệu quản và hệ thống đườngtiết niệu trên vì trên thực tế có 2- 3% u tế bào chuyển tiếp của bàng quang pháttriển lên đường tiết niệu trên, và ngược lại u có thể từ đường tiết niệu trên pháttriển xuống.20

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT hệ niệu là chỉ định cần thiết để đánh giá khối u bàng quang,đặc biệt đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của khối u giúp lâm sàng định hướng chẩn

đoán điều trị Tỷ lệ phát hiện bệnh ở những bệnh nhân tiểu máu khi được chụpCLVT khá cao, khoảng 75,3%.21 Chụp CLVT quan trọng trong đánh giá giaiđoạn ≥ T2 và dưới giai đoạn T2, vì đây là ngưỡng quan trọng để quyết địnhđiều trị hóa chất trên lâm sàng Độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán giaiđoạn ≥ T2 và dưới T2 lần lượt là 89% và 97%.22

Các hình ảnh ung thư bàng quang trên CLVT:23

- Dày thành bàng quang: dày thành bàng quang khu trú hoặc có nốt hoặckhông đều nên nghi ngờ một tình trạng ác tính.23 Thành bàng quang khi căng

đủ dày khoảng 3mm, bất thường khi thành dày >5mm, dễ quan sát trong điềukiện bàng quang căng tốt.24

- Nốt hoặc khối tại bàng quang: sự hiện diện của một khối hay nốt bàngquang đơn độc nên được nghi ngờ bệnh ác tính Những nốt lớn hơn có thể đánhgiá ở thì muộn do hình ảnh khuyết thuốc trong bàng quang

- Tăng đậm độ thành bàng quang bất thường: quan sát rõ ở thì động mạch

và tĩnh mạch, bình thường đậm độ thành bàng quang khoảng 40 HU, trongnhững trường hợp tổn thương ác tính có thể lên đến 105 HU trong thời gianchụp khoảng 60 giây sau tiêm thuốc cản quang.3

- Vôi hóa: có thể do bệnh lý nhiễm trùng trước đó, nhưng sự hiện diện bất

kỳ hình ảnh vôi hóa nào dọc thành bàng quang, nhất là ở những trường hợp dàythành bàng quang cần được tiến hành nội soi bàng quang để đánh giá

“Nguồn: Raman S.P and Fishman E.K., (2014)” 3

Hình 1.5 Hình ảnh khối tăng đậm độ trong thì động mạch thành sau bàngquang (bên trái) và hình ảnh khuyết thuốc trong bàng quang trong thì bài tiết(bên phải)

Chụp CLVT trong đánh giá xâm lấn:

UTBQ có xu hướng phát triển lan rộng ra xung quanh, lớp mỡ quanh bàngquang là mốc giải phẫu mô học rất được quan tâm khi bệnh nhân được chụpCLVT, bởi vì khi lớp mỡ bàng quang bị thâm nhiễm có nghĩa là lớp thanh mạccủa bàng quang đã bị phá hủy bởi tổ chức ung thư Tuy nhiên, trên hình ảnhCLVT chúng ta không thể phân biệt rõ được các lớp giải phẫu của thành bàngquang Vì vậy, chụp CLVT không thể phân biệt chính xác xâm lấn các lớp củabàng quang, tức là phân biệt giai đoạn T1 và T2, T2a và T2b, T3a.25 NhưngCLVT là phương tiện hữu ích trong đánh giá xâm lấn sâu vào mỡ bàng quang

và các cơ quan khác (>=T3b) Độ chính xác trong việc đánh giá xâm lấn khối

u dao động từ 55% đến 92%, và tăng lên khi kích thước khối u càng lớn Độnhạy và độ đặc hiệu trong phân giai đoạn ung thư tương ứng 89% và 100%.16

Xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang: bình thường xung quanh bàng quang

có lớp cấu trúc mỡ đậm độ ≤ -10 HU, lớp mỡ dày hay mỏng phụ thuộc vào thể

Hình 1.3 Hình ảnh UTBQ thì động mạch và thì bài tiết

trạng của từng cơ thể, nhưng có bờ đều và rõ nét Khi khối u xâm lấn lớp mỡquanh bàng quang làm cho cấu trúc lớp mỡ này thay đổi tính chất, bờ không rõnét, vùng thâm nhiễm tăng đậm độ hơn so với vùng bình thường, thâm nhiễm

có thể dạng đường hoặc dạng nốt

Xâm lấn túi tinh: Khi u bàng quang thâm nhiễm túi tinh thì trên hình ảnh

CLVT thấy ranh giới giữa thành bàng quang hay khối u bàng quang với thànhtúi tinh không rõ, thành túi tinh bị thâm nhiễm có thể dày lên và bắt thuốc bấtthường sau tiêm

Hình 1.6 Hình ảnh xâm lấn lớp mỡ trên CLVT Hình bên trái quan sát thấy

sự liên tục của thành bàng quang, kèm hình ảnh thâm nhiễm mỡ dạng đường,nốt (đầu mũi tên) Kết quả GPB là UTBQ xâm lấn mỡ Hình bên phải cũng cóhình ảnh thâm nhiễm mỡ dạng đường xung quanh bàng quang ở bệnh nhân có

Hình 1.4 Hình ảnh xâm lấn mỡ trên CLVT

khối u bàng quang Đường bờ bàng quang quan sát còn thấy liên tục TrênCLVT nghi ngờ có xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang Tuy nhiên, kết quả GBPcho kết quả u còn giới hạn trong bàng quang, xâm lấn đến lớp thanh mạc.

Xâm lấn tiền liệt tuyến: Khi tổn thương u xâm lấn vào tiền liệt tuyến thì trên

hình ảnh CLVT không còn thấy hình ảnh lớp mỡ phân cách giữa tiền liệt tuyến

và bàng quang, ngoài ra có thể thấy tiền liệt tuyến có bờ không đều, có phầnngấm thuốc bất thường sau tiêm Tuy nhiên với những bệnh nhân có kèm theo

u tiền liệt tuyến thì việc đánh giá tổn thương là nguyên phát của tiền liệt tuyếnhay tổn thương di căn là rất khó khăn

Xâm lấn thành chậu hông: bàng quang nằm trong chậu hông bé, được giới

hạn với các cơ quan lân cận bởi lớp mỡ quanh bàng quang và tổ chức mỡ đệmtrong chậu hông, trên hình ảnh CLVT chẩn đoán có sự xâm lấn của khối u bàngquang vào thành chậu hông khi khối u phát triển xâm lấn tới các cấu trúc nhưmạch máu, hệ thống cơ, xương chậu, xương mu, xương cùng, xa hơn là cấutrúc thành bụng

Xâm lấn ống tiêu hóa: trên hình ảnh CLVT, khi khối u bàng quang xâm lấn

thành ống tiêu hóa sẽ làm mất ranh giới giữa thành bàng quang hay bờ khối ubàng quang với thành ống tiêu hóa, có thể thấy hình ảnh dày thành ống tiêu hóa

và ngấm thuốc bất thường của phần ống tiêu hóa bị tổ chức u xâm lấn

Xâm lấn lỗ niệu quản: tổ chức u xâm lấn lỗ niệu quản làm hẹp lòng niệu

quản đoạn bị xâm lấn và giãn đoạn niệu quản phía trên do tình trạng tắc nghẽn.Trên hình ảnh CLVT đánh giá tổn thương xâm lấn niệu quản đôi khi chỉ dựavào dấu hiệu gián tiếp là hình ảnh giãn đài bể thận và niệu quản bên bị tổ chức

u xâm lấn

Xâm lấn tử cung: ở bệnh nhân nữ, bình thường có lớp phúc mạc che phủ

mặt sau của bàng quang sau đó lật lên để che phủ mặt trước của tử cung tạo

thành túi cùng bàng quang - tử cung, vì vậy sự xâm lấn của tổ chức UTBQ vào

tử cung bị hạn chế do ngăn cách bởi lá phúc mạc và túi cùng bàng quang - tửcung

PET/CT

Trong những năm gần đây PET/CT (Positron emission tomography/Computed tomography) được sử dụng nhiều trong chẩn đoán giai đoạn UTBQ,đánh giá đáp ứng hóa trị liệu và để phát hiện tái phát sau khi phẫu thuật cắt bỏ

u tận gốc Trên lâm sàng thường sử dụng 18FDG (Fluorodeoxyglucose) để pháthiện các tổn thương ác tính khi chụp PET Các tổn thương ác tính sẽ tăng hấpthu 18FDG Tuy nhiên sự bài tiết 18FDG qua nước tiểu có thể làm che lấp cáctổn thương ở đường tiết niệu (niệu quản, bàng quang, niệu đạo) Do đó 18FDGPET/CT có vai trò hạn chế trong việc phát hiện khối u ở thành bàng quang, niệuquản và đánh giá giai đoạn T Ở nhận bệnh nhân nghi ngờ tái phát sau khi cắt

bỏ khối u tận gốc, 18FDG – PET/CT có thể được sử dụng để phát hiện tái pháttại chỗ và di căn xa.26

Cộng hưởng từ

Hình ảnh trên cộng hưởng từ (CHT) có độ phân giải mô mềm tốt hơn CLVT,nhưng độ phân giải không gian kém hơn Độ chính xác của CHT trong phângiai đoạn của khối u nguyên phát dao động từ 73% đến 96% (trung bình là85%), các giá trị này cao hơn 10% đến 33% so với hình ảnh CLVT thu nhậnđược.6 Hình ảnh tăng tín hiệu của khối u bàng quang trên CHT có thuốc tươngphản so với các mô xung quanh phân biệt được hình ảnh khối u tương đối dễdàng

Sự phân biệt các lớp cơ bàng quang không thể đánh giá hoàn toàn bằngCHT Cơ bàng quang xuất hiện dạng đường tín hiệu thấp trên T2W, tín hiệutrung gian trên DWI và ADC Lớp niêm mạc và dưới niêm không quan sát được

ở các chuỗi xung trên Lớp bên trong cho thấy tăng cường độ tín hiệu sớm vàxuất hiện như một đường đậm nét, trong khi lớp bên ngoài tăng cường độ tínhiệu muôn hơn trên CHT có tương phản.27

- Trên hình trọng T2, chuỗi xung FSE hoặc TSE cho thấy nước tiểu có tínhiệu cao, thành bàng quang có tín hiệu thấp Quan sát trên ít nhất 2 mặt phẳng(axial, coronal hoặc sagittal) tùy thuộc vào vị trí khối u, đánh giá cấu trúc khối

u so với thành bàng quang và mỡ xung quanh bàng quang Hiệu chỉnh TE chophép đánh giá tỷ lệ tương phản cao, đánh giá độ sâu xâm lấn cơ thích hợp

- Trên hình DWI, khối u cho thấy cường độ tín hiệu cao trên DWI và giảmtín hiệu trên ADC với b cao từ 800-1000 s/mm2

- Trên hình CHT có tương phản, thực hiện trên hình trọng T1 với chuỗi xungGRE có thể dựng 3D hoặc 2D Trong giai đoạn sớm sau tiêm chất tương phản(Gadolinium) (30 giây), lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tăng cường độ tínhiệu, cao hơn lớp cơ bàng quang Hình ảnh bàng quang thu được sau khi tiêmchất tương phản 30 giây, sau từ 4 đến 6 lần thu nhận tiếp theo ở khoảng thờigian sau 30 giây để phát hiện sớm sự tăng sinh khối u và lớp bên trong Sự xâmlấn cơ và xâm lấn ra ngoài thành bàng quang thường tăng tín hiệu trễ hơn

Các tổn thương nghi ngờ khi cường độ tín hiệu trung gian so với nước tiểu

và cơ trên T2W, cao trên DWI và thấp trên ADC, tăng tín hiệu sớm trên MRI

DCE-Theo Wang và cộng sự, điểm VI-RADS>=3 được xem xét là UTBQ có xâmlấn cơ với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 87% và 97%.27

1.3.3 Phân giai đoạn ung thư bàng quang TNM

Phân giai đoạn UTBQ thường dựa vào hệ thống TNM theo AJCC (AmericanJoint Committee on Cancer).28

- T (Tumor): Khối u phát triển qua thành bàng quang bao xa và có phát triểnđến các mô lân cận hay không.

- N (Nodes): Di căn hạch bạch huyết quanh bàng quang

- M (Metastasis): Ung thư đã lan rộng đến các vị trí xa như gan , phổi haycác hạch bạch huyết ở xa bàng quang

T (Tumor): u nguyên phát

- Ta: Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn

- Tis: Ung thư biểu mô phẳng, không xâm lấn, còn được gọi là ung thư biểu

mô phẳng tại chỗ (Cis)

- T1: Ung thư xâm lấn lớp mô liên kết dưới niêm mạc bàng quang nhưngchưa xâm lấn đến lớp cơ

- T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ của thành bàng quang

+ T2a: Ung thư xâm lấn vào lớp cơ bên trong bàng quang

+ T2b: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ ngoài bàng quang

- T3: Ung thư xâm lấn đến lớp mỡ bao quanh bàng quang

+ T3a: ung thư xâm lấn qua lớp cơ bàng quang

+ T3b: ung thư xâm lấn đến lớp mỡ quanh bàng quang

- T4: Ung thư xâm lấn qua lớp mỡ lan đến các cơ quan lân cận

+ T4a: Ung thư xâm lấn đến túi tinh, tiền liệt tuyến (nam) hoặc âm đạo, tửcung (nữ) nhưng chưa đến khung chậu hoặc thành bụng

+ T4b: ung thư phát triển đến khung chậu hoặc thành bụng

N (Lymph node): hạch vùng

- N0: Ung thư chưa lan đến hạch bạch huyết lân cận

- N1: Ung thư lan đến 1 hạch bạch huyết lân cận.

- N2: Ung thư lan đến 2 hoặc nhiều hơn hạch bạch huyết lân cận

- N3: Ung thư lan đến hạch bạch huyết dọc động mạch chậu chung

M (Metastasis): Di căn

- Mx: Không xác định được di căn xa

- M0: Không di căn xa

- M1: Có di căn xa

+ M1a: di căn đến hạch bạch huyết xa

+ M1b: di căn đến 1 hoặc nhiều cơ quan như gan, phổi, xương

Phân giai đoạn ung thư bàng quang dựa vào hệ thống TNM

- Giai đoạn 0a: TaN0M0

- Giai đoạn 0is: TisN0M0

- Giai đoạn I: T1N0M0

- Giai đoạn II: T2aN0M0 hoặc T2bN0M0

- Giai đoạn IIIA: T3a/T3b/T4aN0M0 hoặc T1-T4aN1M0

- Giai đoạn IIIB: T1-T4aN2M0 hoặc T1-T4aN3M0

- Giai đoạn IVA: T4bN(bất kỳ)M0 hoặc T(bất kỳ)N(bất kỳ)M1a

-Giai đoạn IVB: T(bất kỳ)N(bất kỳ)M1b

“Nguồn: Wong et al, 2021” 29

1.4 Tình hình nghiên cứu ung thư bàng quang trên thế giới và Việt Nam

Theo The Nurse Practitioner, UTBQ chiếm 5% trong các loại ung thư ở Hoa

Kỳ vào năm 2017, với 97.030 bệnh nhân mới mắc và 16.870 bệnh nhân tử vong

vì UTBQ Bệnh chủ yếu xảy ra ở nam giới, liên quan đến hút thuốc lá và phơinhiễm với hóa chất Ung thư tế bào chuyển tiếp chiếm 90% trong các loại tếbào.30

Tác giả Nguyễn Văn Mão và Nguyễn Thị Bích Chi đã có nghiên cứu về đặcđiểm lâm sàng, siêu âm và mô bệnh học của tổn thương dạng u bàng quang tạibệnh viện Trường đại học Y Dược Huế và bệnh viện Trung Ương Huế vào năm

2017.9 Theo nghiên cứu, tiểu máu là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân

Hình 1.5 Giai đoạn T của UTBQ

UTBQ chiếm 90,6% UTBQ thường gặp nhiều ở nam giới, gấp 3,2 lần nữ giới.

Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 66,5 Bệnh thường gặp ở nhiều đối tượng khácnhau, trong đó nông dân chiếm đa số, có thể do tình trạng phơi nhiễm hóa chấttrong nông nghiệp Hút thuốc lá và đặc biệt hơn 20 gói.năm có liên quan mạnhđến UTBQ (chiếm 61%) Ung thư biểu mô đường niệu chiếm ưu thế với 98,3%,ung thư biểu mô vảy chiếm 1,7% Độ mô học chủ yếu là ung thư biệt hóa cao:

độ II chiếm 50,9%, độ III chiếm 32,2% Độ I chỉ chiếm 16,9% Đa số u ở giaiđoạn xâm lấn chiếm 79,7%.Tổn thương trên siêu âm chủ yếu là u dạng khối lồi(75%), đơn độc chiếm 62,5%, và thường ở 2 thành bên chiếm 46,6%, kíchthước <3cm chiếm 57,8%

Nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoàn và Trần Công Hoan về giá trị củaCLVT trong chẩn đoán ung thư bàng quang, UTBQ hay gặp dưới dạng một u

có chân bám rộng chiếm tỷ lệ 73,6% Kích thước của khối u trung bình là 24,7

± 7,2 mm, hay gặp khối u có kích thước từ 11- 50 mm chiếm tỷ lệ 86,9% Cáckhối u bàng quang thường rất giàu mạch máu nuôi nên ngấm thuốc mạnh sautiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch CLVT 64 dãy có giá trị cao trong chẩnđoán xâm lấn ra xung quanh của UTBQ với: độ nhạy 89,6%, độ đặc hiệu 81,8%,

độ chính xác 85,9% Giá trị của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T: độ nhạytrong chẩn đoán giai đoạn ≤ T3a là 81,8%, độ đặc hiệu 89,6%, độ chính xác85,9% Ở giai đoạn T3b, CLVT có độ nhạy 90,6%, độ đặc hiệu 96,7% và độchính xác là 94,5% Ở giai đoạn T4, CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặcbiệt là ở giai đoạn T4b với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% Khả năng phát hiệnhạch của CLVT so với phẫu thuật là khá cao với độ nhạy 85,7% Kích thướchạch càng to thì khả năng ác tính càng cao.8

Theo nghiên cứu của Stefan Tritschler vào năm 2011 về phân giai đoạn ungthư bàng xâm lấn trên CLVT, độ chính xác của CLVT xấp xỉ 60% Việc phângiai đoạn T3a chính xác thực sự khó khăn.30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu cắt ngang mô tả

2.2 Thời gian và địa điểm lấy mẫu

Từ tháng 1/2021 đến tháng 11/2021 tại bệnh viện Bình Dân

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí chọn vào

- Được chẩn đoán UTBQ và được phẫu thuật nội soi cắt u hoặc mổ mở, cóbiên bản phẫu thuật mô tả rõ ràng

- Được chụp CLVT trước khi phẫu thuật

- Có kết quả giải phẫu bệnh là UTBQ và có kết quả phân giai đoạn bệnh(Giai đoạn ≥ T1)

Tiêu chí loại ra

- Những bệnh nhân UTBQ tái phát

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Qua khảo sát chúng tôi thấy số lượng mẫu không lớn nên chúng tôi chọncách lấy mẫu thuận tiện: lấy tất cả các bệnh nằm trong nhóm dân số nghiên cứuthỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian và tại địa điểm nghiên cứu

59 tuổi, 60 – 69 tuổi,

từ 70 tuổi

Tỷ lệ %,tính độ tuổitrung bình

Giới tính Định tính, nhị giá Nam/ nữ Tỷ lệ %

Bảng 2.2 Biến số giải phẫu bệnh

Ung thư tế bào chuyển tiếp Định tính, danh định Tỷ lệ %Ung thư tế bào vảy Định tính, danh định Tỷ lệ %Ung thư tế bào tuyến Định tính, danh định Tỷ lệ %

Bảng 2.3 Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Vị trí Định tính, danh định Thành bên, thànhsau, thành trước,

vòm, cổ, đáy,

Tỷ lệ %

nhiều vị trí, toàn

bộ thành bàngquang

- Bắt thuốc mạnh

Định lượng Đo đậm độ khối u

(HU) Trung bìnhMáu cục trong

lòng bàng quang Định tính, nhị giá Có/ không Tỷ lệ %Vôi hóa Định tính, nhị giá Có/ không Tỷ lệ %

Định nghĩa các biến số:

- Vị trí: thành bên, thành sau, thành trước, vòm bàng quang, cổ bàng quang,

đáy bàng quang, nhiều vị trí,…

- Số lượng: một hay nhiều u.

- Kích thước khối u: đơn vị tính mm, được đo theo chiều vuông góc với

thành bàng quang và được phân ra thành các nhóm <10 mm, 10 – 19 mm, 20 –

29 mm, 30 – 39 mm, 40 – 49 mm, ≥ 50 mm

- Hình dáng:

+ Chân bám rộng: chiều dày của khối u nhỏ hơn chiều rộng Dày thành bàngquang lan rộng đến một diện tích bề mặt, có thể có phần chồi sùi vào lòng bàngquang

+ Chân bám hẹp: diện bám của khối u nhỏ hơn chiều cao của u hoặc u cócuống

- Đậm độ UTBQ xâm lấn trước khi tiêm thuốc so với thành bàng quang: đo

đậm độ u ở 3 vị trí khác nhau, sau đó lấy trung bình của 3 vị trí, tiến hành sosánh với phần nhu mô lành của bàng quang cũng làm tương tự như trên

+ Giảm đậm độ: đậm độ u thấp hơn so với phần mô lành.

+ Đồng đậm độ: đậm độ u tương tự phần mô lành.

+ Tăng đậm độ: đậm độ u cao hơn phần mô lành.

- Đặc điểm bắt thuốc của UTBQ xâm lấn: đo sự chênh lệch đậm độ của u

bàng quang trước và sau khi tiêm thuốc cản quang

+ Không bắt thuốc: khi độ chênh lệch < 5 HU.

+ Bắt thuốc kém: độ chênh lệch từ 5 – 10HU

+ Bắt thuốc trung bình: độ chênh lệch từ 10 – 20 HU.

+ Bắt thuốc mạnh: độ chênh lệch > 20 HU.

+ Tính trung bình chênh lệch đậm độ u bàng quang trước và sau khi tiêmthuốc cản quang

- Máu đông trong lòng bàng quang: cấu trúc nằm trong lòng bàng quang,

đậm độ trung bình trước tiêm trong khoảng từ 30 – 60 HU và không ngấm thuốcsau tiêm cản quang

- Vôi hóa: cấu trúc tăng đậm độ ở khối u bàng quang ≥ 100 HU.

Giá trị chụp CLVT trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của ung thư bàng quang

Trên hình ảnh CLVT chúng ta không thể phân biệt các lớp giải phẫu củathành bàng quang Vì vậy, không có giá trị chẩn đoán riêng lẻ các giai đoạn T1,T2, T3a Chẩn đoán giai đoạn xâm lấn mỡ trên CLVT có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán và điều trị lâm sàng Trong nghiên cứu này chúng tôi chia 4nhóm T1-T3a, T3b, T4, T3b-T4 và xác định giá trị của CLVT trong đánh giágiai đoạn xâm lấn tại chỗ

Bảng 2.4 Giá trị chụp CLVT trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của UTBQ

T1 – T3a - Độ nhạy

- Độ đặc hiệu

- Độ chính xác

- Giá trị dự báo dương tính

- Giá trị dự báo âm tính

T3b

T4

T3b – T4

Đặc điểm xâm lấn tại chỗ của khối u bàng quang

Xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang: Khi khối u xâm lấn lớp mỡ quanh bàng

quang làm cho cấu trúc lớp mỡ này thay đổi tính chất, bờ không rõ nét, vùng

thâm nhiễm tăng đậm độ hơn so với vùng bình thường, thâm nhiễm có thể dạngđường hoặc dạng nốt Có thể quan sát bằng hình ảnh thâm nhiễm mỡ hoặc đođậm độ mỡ qua các thì không thuốc, thì động mạch, thì tĩnh mạch Trong nghiêncứu này, chúng tôi tiến hành đo đậm độ mỡ thâm nhiễm quanh u tại các thìkhông thuốc, động mạch, tĩnh mạch Cách đo tương tự như đo đậm độ khối u.Sau đó chúng tôi lấy trung bình đậm độ mỡ ở mỗi thì và so sánh bắt thuốc giữacác thì với nhau bằng phép kiểm định t có bắt cặp.

Xâm lấn túi tinh: Khi u bàng quang thâm nhiễm túi tinh thì trên hình ảnh

CLVT thấy ranh giới giữa thành bàng quang hay khối u bàng quang với thànhtúi tinh không rõ, thành túi tinh bị thâm nhiễm có thể dày lên và ngấm thuốcbất thường sau tiêm

Xâm lấn tiền liệt tuyến: Khi tổn thương u xâm lấn vào tiền liệt tuyến thì trên

hình ảnh CLVT không còn thấy hình ảnh lớp mỡ phân cách giữa tiền liệt tuyến

và bàng quang, ngoài ra có thể thấy tiền liệt tuyến có bờ không đều, có phầnngấm thuốc bất thường sau tiêm

Xâm lấn thành chậu hông: Khối u phát triển xâm lấn tới các cấu trúc như

mạch máu, hệ thống cơ, xương chậu, xương mu, xương cùng, xa hơn là cấutrúc thành bụng

Xâm lấn ống tiêu hóa: trên hình ảnh CLVT, khi khối u bàng quang xâm lấn

thành ống tiêu hóa sẽ làm mất ranh giới giữa thành bàng quang hay bờ khối ubàng quang với thành ống tiêu hóa, có thể thấy hình ảnh dày thành ống tiêu hóa

và ngấm thuốc bất thường của phần ống tiêu hóa bị tổ chức u xâm lấn

“Nguồn: Ibrahim Iler Oz, 2016”31

Hình 2.1 Cách thực hiện đo đậm độ u và đậm độ mỡ thâm nhiễm

quanh u

Cách thực hiện đo đậm độ u và đậm độ mỡ thâm nhiễm được thể hiện ởHình 2.1 Vòng tròn đỏ thể hiện đo đậm độ u bàng quang và vòng tròn đen làvùng đo đậm độ mỡ thâm nhiễm quanh u.

Xâm lấn lỗ niệu quản: tổ chức u xâm lấn lỗ niệu quản làm hẹp lòng niệu

quản đoạn bị xâm lấn và giãn đoạn niệu quản phía trên do tình trạng tắc nghẽn.Trên hình ảnh CLVT đánh giá tổn thương xâm lấn niệu quản đôi khi chỉ dựavào dấu hiệu gián tiếp là hình ảnh giãn đài bể thận và niệu quản bên bị tổ chức

u xâm lấn

2.6 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CLVT GE BRIVO 0385 đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Bình Dân

- Bệnh án nghiên cứu

- Hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh y tế PACS

- Phiếu thu thập số liệu

- Chuẩn bị bệnh nhân: Tháo bỏ các vật cản quang trên vùng cần chụp, nhịn

ăn 4 đến 6 giờ trước khi chụp Nếu người bệnh quá kích thích, không nằm yêncần cho thuốc an thần

- Chụp định vị từ vòm hoành đến hết xương mu.

- Thì trước tiêm: không tiêm thuốc cản quang, lấy toàn bộ hệ tiết niệu

- Thì động mạch: sau tiêm 20 – 30 giây để lấy thì tủy vỏ

- Thì tĩnh mạch: sau tiêm 60 giây thì nhu mô

- Thì muộn: sau tiêm 10 – 15 phút và có thể muộn hơn tùy vào chức năngcủa thận Lấy toàn bộ hết hệ niệu

- Thông số chụp:

+ Hiệu điện thế 120 kV, cường độ dòng điện 150 mA

+ Cấu hình đầu thu 64x0,625mm, có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm

+ Tốc độ quét của Detector 0,6s/ 1 vòng quay

+ Độ dày lát cắt: 3 – 5 mm và cắt xoắn ốc

+ Khoảng cách lớp cắt bằng độ dày lát cắt

- Tái tạo:

+ Đầu – chân: các lát cắt mỏng <1mm theo mặt phẳng axial

+ Cửa sổ nhu mô: WL=60, WW=360

2.7 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập số liệu việc hồi cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện BìnhDân từ tháng 01/2021 đến tháng 11/2021 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, không viphạm tiêu chuẩn loại trừ

Bước 1: Tìm kiếm các hồ sơ có kết quả GPB là ung thư bàng quang sau

phẫu thuật từ tháng 1/2021 đến tháng 11/2021

Bước 2: Trong 521 bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả ung thư bàng

quang, chúng tôi lọc ra hơn 250 ca có kết quả GPB là ung thư bàng quang xâmlấn (từ giai đoạn T1)

Bước 3: Từ những ca có kết quả GPB là ung thư bàng quang xâm lấn chúng

tôi hồi cứu những bệnh nhân có được chụp CLVT trước khi phẫu thuật và lọcđược 95 bệnh nhân

Bước 4: Thu thập các thông tin cơ bản như tên, tuổi, giới tính, mã số bệnh

nhân

Bước 5: Ghi nhận các đặc điểm hình ảnh trên CLVT trước và sau khi tiêm

thuốc cản quang (đọc từ hệ thống PACS và giải thích kết quả dưới sự hướngdẫn của giảng viên và hoặc bác sĩ bệnh viện đã đọc trước đó)

Bước 6: Thu thập và xử trí số liệu.