Đánh giá loét bàn chân đái tháo đường theo phân loại wifi

Định nghĩa Bàn chân ĐTĐ theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất của Nhómchuyên trách Quốc tế bàn chân ĐTĐ IWGDF là nhiễm trùng, loét và/hoặcphá hủy các mô sâu kết hợp với những bất thườ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN NHẤT

ĐÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THEO PHÂN LOẠI WIfI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN NHẤT

ĐÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THEO PHÂN LOẠI WIfI

NGÀNH/CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS HUỲNH TẤN ĐẠT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quảtrong luận văn là hoàn toàn trung thực, được thu thập một cách chính xác vàchưa từng được công bố trong bất kỳ luận văn hay nghiên cứu nào khác

Nguyễn Văn Nhất

MỤC LỤC

Danh mục chữ viết tắt i

Danh mục các thuật ngữ anh – việt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình v

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ vi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Bàn chân đái tháo đường 4

1.2 Phân loại bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 22

1.3 Các nghiên trong và ngoài nước 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Đối tượng nghiên cứu 36

2.4 Tiêu chuẩn nhận bệnh 36

2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.6 Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.7 Các biến số 37

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 43

2.9 Quy trình nghiên cứu 44

2.10 Y đức trong nghiên cứu 48

Chương 3 KẾT QUẢ 49

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 49

3.2 Đặc điểm vết loét của dân số nghiên cứu 53

3.3 Giai đoạn lâm sàng của phân loại WIfI 57

3.4 Kết cục lâm sàng theo phân loại WIfI và các yếu tố liên quan 57

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu 65

4.2 Đặc điểm tổn thương loét bàn chân 74

4.3 Giai đoạn lâm sàng của phân loại WIfI 80

4.4 Kết cục lâm sàng theo phân loại WIfI 80

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 87

PHỤ LỤC 102

RLLPM: Rối loạn lipid máu

THA: Tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ABI Ankle Brachial Index Chỉ số cổ chân-cánh tayADA American Diabetes Association Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

ASP Ankle systolic pressure Huyết áp tâm thu cổ chânAUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong

eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước tínhESC European Society of Cardiology Hiệp hội tim mạch Châu ÂuHDL-c High Density Lipoprotein

CholesterolIDSA Infection Diseases Society of

LDL-c Low Density Lipoprotein

CholesterolPEDIS Perfusion, extent, depth, infection,

sensation

Tưới máu, mức độ, độ sâu,nhiễm trùng, cảm giácSINBAD Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial

infection, Area, Depth

Vị trí, thiếu máu, bệnh thầnkinh, nhiễm trùng, diện tích,

độ sâuSIRS Systemic inflammatory response

syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm toànthân

SVS Society for Vascular Surgery Hội phẫu thuật mạch máu

TcPO2 Transcutaneous O2 measurement Đo oxy qua da

WHO World health organization Tổ chức y tế thế giới

WIfI Wound, Ischemia, foot Infection Tổn thương mô, hẹp mạch,

nhiễm trùng bàn chân

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ nhiễm trùng theo phân loại của IWGDF 20

Bảng 1.2 Thang điểm Wagner – Meggit 22

Bảng 1.3 Thang điểm Đại học Texas 23

Bảng 1.4 Thang điểm SINBAD 24

Bảng 1.5 Phân loại WIfI 26

Bảng 1.6 Ước tính nguy cơ đoạn chi trong vòng 1 năm cho mỗi kết hợp 28

Bảng 1.7 Phân độ tổn thương mô 30

Bảng 2.1 Các giai đoạn lâm sàng (nguy cơ đoạn chi) dựa theo phân loại WIfI 46

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc của dân số nghiên cứu 51

Bảng 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.4 Đặc điểm vết loét của dân số nghiên cứu 53

Bảng 3.5 Phân độ tổn thương mô 54

Bảng 3.6 Phân độ hẹp mạch 55

Bảng 3.7 Phân độ nhiễm trùng theo IDSA 55

Bảng 3.8 Tỉ lệ các giai đoạn lâm sàng theo phân loại WIfI 57

Bảng 3.9 Tỉ lệ đoạn chi trong thời gian nằm viện của dân số nghiên cứu 57

Bảng 3.10 Kết cục đoạn chi của bàn chân đái tháo đường theo phân loại WIfI 58

Bảng 3.11 Các đặc điểm vết loét khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm đoạn chi và bảo tồn 60

Bảng 3.12 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đoạn chi 61

Bảng 3.13 Phân tích đơn biến các giai đoạn lâm sàng WIfI liên quan đoạn chi 62

Bảng 3.14 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đoạn chi 63Bảng 3.15 Kết cục tử vong và đoạn chi của bàn chân đái tháo đường theophân loại WIfI 64Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ đoạn chi trong các nghiên cứu 81Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ đoạn chi theo các giai đoạn lâm sàng của phân loạiWIfI 83

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phương pháp đo ABI sử dụng kĩ thuật doppler 15

`

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Con đường dẫn đến loét bàn chân 7

Sơ đồ 1.2 Ảnh hưởng về mặt lâm sàng bệnh thần kinh ngoại biên 9

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm vi khuẩn học tại tổn thương loét 56

MỞ ĐẦU

Năm 2016, Tổ chức y tế thế giới ((WHO) xem đái tháo đường (ĐTĐ)như là một đại dịch toàn cầu, số người trưởng thành sống chung với ĐTĐ tănggấp bốn lần kể từ năm 1980, đạt đến 422 triệu người trong năm 2014 và cũngphản ánh tăng các yếu tố nguy cơ như béo phì, thừa cân.1

Theo thống kê của liên đoàn ĐTĐ thế giới, trong năm 2019 có khoảng

463 triệu người người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởngthành sống chung với bệnh ĐTĐ Và con số này được dự đoán đạt đến 578 triệungười trong năm 2030 và 700 triệu người trong năm 2045.2

Tỉ lệ bệnh ĐTĐ tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới, dẫn đến gia tăng tỉ lệbiến chứng liên quan đến ĐTĐ, trong đó có bàn chân ĐTĐ Những biến chứngliên quan đến bàn chân ĐTĐ ảnh hưởng đến 40 tới 60 triệu bệnh nhân ĐTĐtrên toàn cầu Loét mạn tính và đoạn chi ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

và tăng nguy cơ tử vong sớm Có ít hơn một phần ba nhà lâm sàng nhận biếtcác dấu hiệu liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên (BTKNB) Bệnh nhânĐTĐ có nguy cơ đoạn chi cao gấp 10-20 lần so với người không mắc ĐTĐ.Mỗi 30 giây, trên thế giới có một bệnh nhân ĐTĐ đoạn chi.3 Loét bàn chân vàđoạn chi phổ biến hơn ở những nước có thu nhập trung bình và thấp so với cácnước có thu nhập cao Hằng năm tỉ lệ loét bàn chân ở những người ĐTĐ là 2%.Xấp xỉ 1% bệnh nhân ĐTĐ đoạn chi trong khoảng thời gian bệnh.1,4

Nhiều thang điểm của các hiệp hội y học đưa ra nhằm dự phòng, tiênlượng và dự báo nguy cơ xấu cho bệnh Tuy nhiên, các hệ thống phân loại bệnh

lý bàn chân hiện tại chưa đáp ứng được đầy đủ mức độ mất mô hay sự hiện diện

và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, do đó chưa có hệ thống phân loạibệnh lý bàn chân nào được coi là đủ để phân tầng những bệnh nhân có nguy cơđoạn chi dưới Phân loại WIfI được đưa ra từ năm 20145 nhằm đánh giá một

cách toàn diện tổn thương bàn chân ở bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới,đặc biệt trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân Tuy nhiên, trong thựchành lâm sàng hiện nay tại Việt Nam phân loại này còn khá mới và chưa được

áp dụng rộng rãi Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá loét bàn

chân đái tháo đường theo phân loại WIfI” nhằm tìm hiểu tỉ lệ đoạn chi dưới,

tử vong của bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì loét bàn chân, đồng thời đánh giá mốiliên quan các giai đoạn lâm sàng của phân loại WIfI và kết cục đoạn chi dưới

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhânđái tháo đường có loét bàn chân

2 Xác định tỉ lệ đoạn chi dưới theo các giai đoạn lâm sàngcủa phân loại WIfI

3 Xác định các yếu tố liên quan với đoạn chi dưới

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Bàn chân đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Bàn chân ĐTĐ theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất của Nhómchuyên trách Quốc tế bàn chân ĐTĐ (IWGDF) là nhiễm trùng, loét và/hoặcphá hủy các mô sâu kết hợp với những bất thường thần kinh và các mức độkhác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới của bệnh nhân ĐTĐ.6

1.1.2 Dịch tễ học

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến Trên toàn thếgiới tỉ lệ loét bàn chân ở dân số ĐTĐ là 4-10%, thấp hơn (1,5-3,5%) ở ngườitrẻ và cao hơn (5-10%) ở người lớn tuổi.7

Có khoảng 5% bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử loét bàn chân, trong khi đónguy cơ trọn đời cho biến chứng này hiện nay trong khoảng 19-34% Tỉ lệ loétbàn chân sẽ lành là 60-80%, 10-15% không lành và 5-24% sẽ tiến triển tới đoạnchi trong vòng 6-18 tháng sau lần đầu tiên thăm khám Dựa vào số liệu của một

số trung tâm có khoảng 77% loét sẽ lành.7 Tuy nhiên, sau khi lành loét tái diễnvẫn phổ biến Có khoảng 40% bệnh nhân sẽ loét trở lại sau khi lành một năm

Tỉ lệ bệnh nhân tử vong do loét bàn chân khoảng 3,5-13%, nguyên nhân có thể

do các bệnh kèm như bệnh ĐMV và bệnh thận mạn hiện diện cao hơn ở nhữngbệnh nhân có loét, đặc biệt là những trường hợp loét do thần kinh-thiếu máu.8

Đoạn chi là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnhnhân ĐTĐ Bất chấp những nỗ lực trong công tác quản lý và điều trị, tỉ lệ đoạnchi dưới không do chấn thương ở những người có ĐTĐ vẫn cao hơn 10-20 lần

so với những người không có ĐTĐ.7

Nguyên nhân đoạn chi phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ là hẹp mạch chidưới mạn tính và nhiễm trùng bàn chân Hẹp mạch chi dưới nặng và loét bàn

chân không lành dẫn đến đoạn chi khoảng 50-70%; trong khi đó nhiễm trùngdẫn đến 30-50% trường hợp đoạn chi.7

1.1.3 Sinh bệnh học bàn chân đái tháo đường

Những nguy cơ chính gây loét bàn chân là mất cảm giác bảo vệ do bệnh

lý thần kinh ĐTĐ, bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) và chấn thương.Bệnh thần kinh ĐTĐ hay BĐMNB đơn thuần không gây loét bàn chân; đó là

sự kết hợp của những yếu tố này cùng với chấn thương tạo ra loét Bệnh thầnkinh ĐTĐ hiện diện trong 90% trường hợp loét chân.9 Chấn thương ban đầugây ra những tổn thương nhỏ, thường sẽ không được nhận biết bởi những bệnhnhân mất cảm giác bảo vệ Khi những bệnh nhân này tiếp tục hoạt động hàngngày, vết loét này lớn dần và có thể nhiễm trùng

Dữ liệu về tần suất và tỉ lệ BĐMNB khác nhau đáng kể trong các nghiêncứu (NC) phụ thuộc vào phương pháp được sử dụng để đánh giá BĐMNB phổbiến hơn từ 2-8 lần ở bệnh nhân ĐTĐ khi so sánh với dân số chung Tỉ lệBĐMNB là 10-20% và tần suất mắc hàng năm là 6-13,5 trên 1.000 bệnh nhân.10

Bên cạnh đó, BĐMNB ở bệnh nhân ĐTĐ hiện diện sớm hơn, tiến triển nhanhhơn, mức độ nặng nề hơn và ảnh hưởng phần giữa khớp gối, cổ chân hơn sovới bệnh nhân không có ĐTĐ

BĐMNB cũng là một yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong do liên quanđến các bệnh lý tim mạch Trong khi trước năm 1980, loét thần kinh phổ biếnhơn ở bệnh nhân ĐTĐ, thì ngày nay loét do thần kinh-mạch máu chiếm ưu thế.BĐMNB là một yếu tố chính góp phần vào loét và cũng là một yếu tố dự báokết cục Bệnh nhân có BĐMNB dù với một chấn thương nhỏ, đặc biệt khi cónhiễm trùng kèm theo sẽ làm tăng thêm nhu cầu tưới máu do đó có thể dẫn đếnloét và đoạn chi.10

Bệnh lý thần kinh phổ biến trên bệnh nhân ĐTĐ, ảnh hưởng các phầnkhác nhau của hệ thần kinh và có thể phát hiện với những biểu hiện lâm sàng

đa dạng Bệnh lý thần kinh ĐTĐ thường gặp nhất là BTKNB và bệnh thần kinh

tự chủ 11

Tỉ lệ trung bình của BTKNB trên bệnh nhân ĐTĐ khoảng 30%12, khôngliên quan đến giới tính hay típ ĐTĐ Bệnh thần kinh ĐTĐ có mối liên quan vớituổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ BTKNB rất phổ biến (tỉ lệ lên đến 60%) ởbệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ típ 2 Tần suất của các triệu chứng thần kinh(đau rát bỏng, đau từng cơn như điện giật, dao đâm, đạn bắn, dị cảm, đau khikích thích, tê chân) ít phổ biến (20-30%) ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinhĐTĐ Do đó, hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng Thông thường, dấu hiệuđầu tiên của BTKNB là loét thần kinh Một số bệnh nhân có đau do bệnh lýthần kinh và thăm khám phát hiện có mất cảm giác nặng Đau do bệnh lý thầnkinh và mất cảm giác được mô tả là bàn chân rất đau-không đau, những bệnhnhân này có nguy cơ cao diễn tiến loét

BTKNB bên cạnh mất cảm giác bảo vệ, còn dẫn đến teo cơ, biến dạngbàn chân và thay đổi dáng đi, tất cả vấn đề này dẫn đến tăng áp lực lên lòngbàn chân và tạo chai Bệnh thần kinh tự chủ ảnh hưởng đến phần xa của chilàm giảm tiết mồ hôi, khô da, tạo thành những khe nứt và mô sẹo Dữ liệu từnhững NC cắt ngang cho thấy giảm tiết mồ hôi và khô da ở bàn chân liên quanvới tăng nguy cơ loét.10

Sơ đồ 1.1 Con đường dẫn đến loét bàn chân Nguồn Boulton (2013).13

Biến dạngchân

Khô da

Giãn tĩnhmạch chân

Tăng áp lựclòng bàn chân

Loét bàn chân

ĐTĐ

mạch ngoạibiên

1.1.4 Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường

1.1.4.1 Dịch tễ học

BTKNB do ĐTĐ là nhóm bệnh phổ biến nhất của bệnh thần kinh ĐTĐ(khoảng 75%).11 Tỉ lệ BTKNB khác nhau giữa các NC, tuy nhiên bằng chứng

từ các NC cắt ngang lớn cho thấy tỉ lệ BTKNB ở ĐTĐ típ 1 ít nhất là 20% và

tỉ lệ BTKNB ở ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán ít nhất là 10%-15% và tăng lên đến50% sau 10 năm.14 Tại Việt Nam, NC DiabCare Asia thực hiện trên 1.631 bệnhnhân năm 2019 cho thấy tỉ lệ BTKNB là 37,9%.15 Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐloét bàn chân có BTKNB, 20% có BĐMNB và 30% có cả BTKNB vàBĐMNB.16

1.1.4.2 Định nghĩa và phân loại

BTKNB được định nghĩa theo nhóm đồng thuận quốc tế về bệnh lý thầnkinh là sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc các dấu hiệu rối loạn chứcnăng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi loại trừ các nguyên nhânkhác.14

Theo ADA 2017, bệnh thần kinh ĐTĐ được chia làm 3 nhóm chính làbệnh thần kinh lan tỏa, bệnh đơn thần kinh và bệnh rễ thần kinh BTKNB thuộcnhóm bệnh thần kinh lan tỏa và là biến chứng thần kinh ĐTĐ thường gặp nhất,điển hình nhất và được NC nhiều nhất cho đến nay BTKNB được chia thành 3nhóm nhỏ là bệnh thần kinh sợi nhỏ, bệnh thần kinh sợi lớn và dạng phổ biếnnhất là bệnh thần kinh hỗn hợp sợi nhỏ và sợi lớn.14

1.1.4.3 Cơ chế của bệnh thần kinh ngoại biên dẫn đến loét bàn chân

Cơ chế ĐTĐ dẫn đến loét bàn chân và đoạn chi trong đó qua cơ chếBTKNB được trình bày trong sơ đồ 1.1

BTKNB ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và tựchủ

BTKNB cảm giác gây ra mất cảm giác đau, trong khi đó bệnh thần kinh

tự chủ gây rối loạn chức năng tiết mồ hôi dẫn đến khô da và teo da Bệnh thầnkinh vận động thường gây ra mất cơ nội tại, đặc trưng với bàn chân co rút cácngón tạo ngón chân hình búa, các khớp bàn chân dễ lệch tạo ra các lồi xương ởđầu xương bàn, biến dạng bàn chân và đi đứng không vững Cả ba thành phầnnày cùng nhau làm mất cảm giác bàn chân, thay đổi cấu trúc bàn chân dẫn đếnbiến dạng bàn chân và thay đổi da Do đó bàn chân ĐTĐ dễ tổn thương khi gặpchấn thương.17

Sơ đồ 1.2 Ảnh hưởng về mặt lâm sàng bệnh thần kinh ngoại biên.

“Nguồn Holt, 2017”.18

1.1.4.4 Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên

Tiêu chuẩn chẩn đoán BTKNB theo đồng thuận chuyên gia Toronto:11

Có thể có BTKNB

Có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của BTKNB

Loétchân

Mất cảmgiác

BTKNB

Đau do

thần kinh

Khuyếttật

Giảm chất lượngcuộc sống

Tăngchi phí

Tăng tửvongNhiễm

trùng

Bàn chânCharcotPhẫu thuật

đoạn chi

Các triệu chứng: giảm cảm giác, các triệu chứng cảm giác đau thần kinhdương tính (ví dụ: tê nhiều về đêm, cảm giác châm chích, dao đâm, bỏng ráthoặc đau buốt) chủ yếu ở ngón chân, bàn chân hoặc chân.

Các dấu hiệu: giảm đối xứng cảm giác vùng xa, giảm rõ ràng hoặc mấtphản xạ gân gót

Có nhiều khả năng BTKNB

Có các triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh bao gồm bất kỳ hai haynhiều hơn: các triệu chứng đau thần kinh, giảm cảm giác vùng xa hoặc giảm rõràng hoặc mất phản xạ gân gót

Chẩn đoán xác định BTKNB

Có bất thường dẫn truyền thần kinh và một triệu chứng hoặc nhiều triệuchứng hoặc một dấu hiệu hoặc nhiều dấu hiệu của bệnh lý thần kinh Nếu dẫntruyền thần kinh bình thường, một phương pháp xác định bệnh lý thần kinh sợinhỏ có thể được sử dụng

BTKNB dưới lâm sàng

Không có các dấu hiệu hoặc các triệu chứng của bệnh lý thần kinh, tuynhiên có bất thường dẫn truyền thần kinh hoặc một phương pháp xác định bệnh

lý thần kinh sợi nhỏ

1.1.4.5 Bệnh thần kinh ngoại biên và nguy cơ loét bàn chân, đoạn chi

BTKNB là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ra loétbàn chân Khoảng 50% bệnh nhân loét bàn chân có BTKNB19 NC của HuỳnhTấn Đạt20 trên bệnh nhân nhập viện vì loét bàn chân cho thấy tỉ lệ BTKNBchiếm 2/3 số bệnh nhân Trong NC của Lê Tuyết Hoa21, tỉ lệ BTKNB ở nhữngbệnh nhân loét bàn chân lên đến 80% và BTKNB là một yếu tố nguy cơ giatăng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ (OR = 5,9 KTC 95% 2,7-12,9) Các NC

ở nước ngoài cũng cho kết quả tương tự NC của Moulik và cộng sự22 cho thấy

monofilament cho thấy tỉ lệ BTKNB là 79,4% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét bànchân Trong NC của Lavery24, mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân là yếu tố nguy

cơ loét cao nhất trong mô hình phân tích đơn biến với OR = 15,2

1.1.5 Biến chứng mạch máu

BĐMNB là một tình trạng mạn tính, giống như xơ vữa động mạch ở cácgiường mạch khác, BĐMNB phát triển trong nhiều thập kỷ Định nghĩa củaWHO, BĐMNB bao gồm triệu chứng đau liên quan gắng sức và/hoặc chỉ sốhuyết áp cổ chân - cánh tay (ABI) < 0,9.25 Trung bình các triệu chứng từ chidưới phát triển muộn hơn 5-10 năm so với triệu chứng của tuần hoàn vành.18

Giá trị bình thường của ABI là > 0,8 ABI 0,6 – 0,79: hẹp động mạchnhẹ; 0,40 – 0,59: hẹp động mạch trung bình; < 0,4: hẹp động mạch nặng.5

Tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường

Tỉ lệ BĐMNB ở những bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ

xơ vữa động mạch và thời gian mắc bệnh ĐTĐ Sử dụng ABI < 0,9 làm tiêu chíchẩn đoán, Lange và cộng sự26 phát hiện 26,3% BĐMNB ở những bệnh nhânĐTĐ so với 15,3% những người không có ĐTĐ khi sàng lọc 6880 dân số nướcĐức trên 65 tuổi.Tỉ lệ BĐMNB tương tự được báo cáo bởi những tác giả khác: cókhoảng 20-30% bệnh nhân ĐTĐ có BĐMNB.27,28

1.1.5.1 Sinh lý bệnh của bệnh động mạch ngoại biên

Tình trạng bất thường chuyển hóa đi kèm ĐTĐ gây ra rối loạn chức năngđộng mạch Các bất thường liên quan bao gồm tăng đường huyết mạn tính, rốiloạn lipid máu (RLLPM) và đề kháng insulin Những yếu tố này làm cho cácđộng mạch dễ xơ vữa Bệnh ĐTĐ làm thay đổi chức năng của nhiều loại tế bàobao gồm tế bào nội mô, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và cả tình trạng tăng đông

Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu

Nitric oxide làm giãn mạch và là trung gian góp phần lớn vào việc kiểmsoát sự giãn mạch của tế bào nội mô Hơn nữa, Nitric oxide ức chế hoạt hóa

tiểu cầu, kháng viêm bằng cách giảm sự kết dính của bạch cầu với lớp nội mô,giảm sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn thành mạch: những đặc điểmnày ức chế quá trình sinh xơ vữa và bảo vệ mạch máu ĐTĐ làm suy yếu sựgiãn mạch qua trung gian nitric oxide trước khi hình thành mảng xơ vữa Tìnhtrạng tăng đường huyết làm ức chế sản xuất nitric oxide bằng cách ngăn cản sựhoạt hóa của men eNOS synthase (Endothelial nitric oxide synthase) và tăngsản xuất các gốc oxy phản ứng, đặc biệt là anion superoxide (O2-) trong tế bàonội mô và tế bào cơ trơn mạch máu Anion superoxide trực tiếp cản trở hoạtđộng của nitric oxide bằng cách tạo thành ion peroxynitrite gây độc có tác dụngoxide mà loại bỏ eNOS bằng cách oxy hóa đồng yếu tố của nitric oxide làtetrahydrobiopterin và làm cho eNOS tạo ra O2 Ngoài ra, sự giảm đề khánginsulin dẫn đến giải phóng quá mức axit béo tự do khỏi mô mỡ làm hoạt hóaprotein kinase C, ức chế phosphatidylinositol-3 kinase Do đó, sinh khả dụngcủa nitric oxide giảm dần, đồng thời tăng peroxynitrite làm suy giảm các chấtgây dãn mạch phụ Ngoài việc giảm nồng độ nitric oxide, ĐTĐ làm tăng sảnxuất chất gây co mạch, quan trọng nhất là endothelin-1, kích hoạt thụ thểendothelin-A trên tế bào cơ trơn mạch máu để gây co mạch.

Rối loạn chức năng tế bào cơ trơn mạch máu

Các động mạch ảnh hưởng bởi ĐTĐ và xơ vữa động mạch đã thay đổichức năng vận mạch Đặc biệt bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã suy giảm sự giãn mạchqua trung gian nitric oxide, phản ánh sự bất thường của chức năng tế bào cơtrơn mạch máu hoặc truyền tín hiệu, giảm co mạch do truyền endothelin-1 vàangiotensin so với nhóm chứng Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ có suy giảm thần kinh

tự chủ khi chẩn đoán, tình trạng này làm giảm sức cản thành mạch Mặc dù, cóbằng chứng gia tăng endothelin-1, angiotensin II và hoạt động bất thường của

hệ thần kinh giao cảm nhưng cơ chế rối loạn chức năng tế bào cơ trơn mạch

Tình trạng tăng đường huyết kích hoạt protein kinase C, thụ thể cho cácsản phẩm glycat hóa bền vững và yếu tố hạt nhân kappa-B trong các tế bào cơtrơn mạch máu Kích hoạt các hệ thống này làm tăng sản xuất O2-, góp phầnvào môi trường giàu chất oxide hóa Các tế bào cơ trơn mạch máu là không thểthiếu trong sự phát triển của xơ vữa động mạch Một khi các vệt mỡ giàu đạithực bào hình thành, tế bào cơ trơn ở lớp trung mô mạch máu di chuyển vàotổn thương nội mô mới sinh ra nhân bản và tạo ra một lớp chất nền ngoại bàophức tạp: đây là bước quan trọng trong quá trình tiến triển thành mảng xơ vữađộng mạch Giống như collagen, tế bào cơ trơn mạch máu giúp bền mảng xơvữa làm cho mảng xơ vữa ít có khả năng vỡ và gây huyết khối Tuy nhiên, cáctổn thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có ít tế bào cơ trơn mạch máuhơn so với bệnh nhân nhóm chứng.29 Lipoprotein nồng độ thấp (LDLc) đã trảiqua quá trình đường hóa không enzyme gây ra sự di chuyển tế bào cơ trơn mạchmáu trong ống nghiệm, LDLc được đường hóa và oxy hóa có thể làm cho tếbào cơ trơn mạch máu chết theo chương trình Vì vậy, ĐTĐ làm thay đổi chứcnăng tế bào cơ trơn mạch máu theo hướng thúc đẩy sự hình thành tổn thương

xơ vữa động mạch, mất ổn định mảng xơ vữa và gây biến cố lâm sàng

Rối loạn chức năng tiểu cầu

Tiểu cầu có thể điều hòa chức năng của mạch máu và tham gia đáng kểvào sự hình thành huyết khối Sự bất thường chức năng tiểu cầu có thể làm tiếntriển xơ vữa động mạch và hậu quả là vỡ mảng bám Nồng độ glucose vào tiểucầu không phụ thuộc vào insulin Trong tiểu cầu cũng như trong các tế bào nội

mô, nồng độ glucose tăng cao dẫn đến kích hoạt protein kinase C, giảm sảnxuất nitric oxide có nguồn gốc tiểu cầu và tăng sự hình thành của O2- TrongĐTĐ, tiểu cầu có sự rối loạn cân bằng nội môi canxi làm thay đổi hình dạngtiểu cầu, sự chế tiết, sự kết tụ và hình thành thromboxane Hơn nữa, bệnh nhânĐTĐ tăng biểu hiện bề mặt tiểu cầu của glycoprotein Ib (GpIb) gắn với yếu tố

von Willebrand và GpIb/IIIa làm trung gian sự tương tác của tiểu cầu – fibrin.Kết hợp các yếu tố trên với nhau, ĐTĐ làm tăng kích hoạt tiểu cầu nội tại vàgiảm các chất ức chế nội sinh của hoạt động tiểu cầu, thúc đẩy sự hình thànhhuyết khối.

Tình trạng tăng đông

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 giảm khả năng tiêu sợi huyết do nồng độ chất ứcchế hoạt hóa plasminogen típ 1 tăng trong các sang thương xơ vữa và trong cácđộng mạch không xơ vữa ĐTĐ làm tăng biểu hiện của yếu tố mô, yếu tố tiềnđông máu và yếu tố đông máu huyết tương như yếu tố VIII, làm giảm nồng độcác chất chống đông nội sinh như antithrombin III và protein C Vì vậy, ĐTĐ

có xu hướng tăng đông máu, kết hợp với giảm khả năng tiêu sợi huyết dẫn đến

sự hình thành và tồn tại của huyết khối

1.1.5.2 Chẩn đoán

Chỉ số ABI

ABI là thông số cần được đánh giá đầu tiên và được khuyến cáo cho tất

cả các bệnh nhân nghi ngờ BĐMNB qua khám lâm sàng ABI ≤ 0,90 có độnhạy 75% và độ đặc hiệu 86% để chẩn đoán BĐMNB.30 Độ nhạy của ABI kémhơn ở bệnh nhân ĐTĐ hoặc suy thận giai đoạn cuối vì vôi hóa động mạch.31

Bệnh nhân có ABI giới hạn (0,90 – 1,00) cần thực hiện thêm các phương phápkhác để chẩn đoán Khi nghi ngờ về mặt lâm sàng, ABI bình thường (> 0,90)không chắc chắn loại trừ chẩn đoán BĐMNB; cần đo ABI với nghiệm phápgắng sức hoặc siêu âm doppler động mạch chi dưới để chẩn đoán Trong trườnghợp ABI cao (> 1,40) do liên quan đến vôi hóa động mạch, các xét nghiệm thaythế như áp lực ngón chân hoặc phân tích dạng sóng Doppler của động mạch muchân là cần thiết Cùng với siêu âm doppler động mạch, ABI có thể được sửdụng trong quá trình theo dõi bệnh nhân.32

Hình 1.1 Phương pháp đo ABI sử dụng kĩ thuật doppler “Nguồn Holt,

2017”.18

Test thảm lăn (treadmill test)

Được sử dụng khi chỉ số ABI ở mức độ nghi ngờ, phân biệt đau cách hồi

do thiếu máu với đau có nguồn gốc chèn ép thần kinh và đánh giá hiệu quả củacác phác đồ điều trị (nội, ngoại khoa và can thiệp)

Bệnh nhân đi bộ trên thảm chạy với tốc độ 3,2km/h và độ dốc 10% trongthời gian 6 phút Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) được đánh giá cùng chỉ

số ABI trước và sau test Giá trị huyết áp thay đổi (giảm) trên 20% là có giá trịchẩn đoán Test thảm lăn không được chỉ định cho các trường hợp có bệnhĐMV kèm theo và suy tim mất bù

Phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh

Siêu âm Doppler động mạch chi dưới

Siêu âm cung cấp thông tin giải phẫu động mạch cũng như huyết động.Siêu âm nên được thực hiện cùng với đo ABI Siêu âm có độ nhạy 85-90% và

độ đặc hiệu là > 95% để phát hiện hẹp > 50%.33

Chụp mạch máu có cản quang

Chụp động mạch chi dưới là cần thiết trong trường hợp có tổn thươngđộng mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên siêu âm Doppler.

Kết quả chụp động mạch chi dưới cản quang phải cho phép đánh giáđược:

+ Vị trí của động mạch tổn thương (gần: tầng chủ chậu; xa: tầng đùi khoeo)

-+ Mức độ lan rộng của tổn thương: lan tỏa hay khu trú

+ Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ thay thế

+ Đặc điểm của giường động mạch phía hạ lưu: đây là điều kiện quyếtđịnh chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối động mạch

hệ của mạch máu

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Ưu điểm của phương pháp này là có thể chỉ định cho bệnh nhân suy thậnnặng, do không tiêm thuốc cản quang có iod Hình ảnh mạch máu trên cộnghưởng từ sẽ chính xác hơn khi sử dụng các thuốc đối quang từ tiêm tĩnh mạchtrên xung TOF hoặc chụp động tiêm thuốc (Dynamique), tuy nhiên phươngpháp này cần máy chụp có độ phân giải (Tesla) cao mới đánh giá chính xácđược

1.1.5.3 Bệnh động mạch ngoại biên và nguy cơ loét bàn chân, đoạn chi

BĐMNB là một trong những nguyên nhân quan trọng gây loét, chậmlành vết loét, hoại thư và đoạn chi Thiếu máu cục bộ làm mô thiểu dưỡng, giảmsức đề kháng, làm giảm khả năng chống nhiễm trùng do giảm cung cấp oxy,chất dinh dưỡng và kháng sinh đến vùng nhiễm trùng Theo tác giả Lê TuyếtHoa, tỉ lệ BĐMNB trên những bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân có xu hướngngày càng tăng: năm 2006 tỉ lệ BĐMNB là 22% và năm 2014 là 35%.34

NC tiền cứu đa trung tâm Eurodiale8 về hậu quả và các yếu tố quyết địnhkết cục bàn chân ĐTĐ Kết quả cho thấy tỉ lệ lành vết loét thấp ở nhóm bệnhnhân có BĐMNB so với nhóm không có BĐMNB (tương ứng với 69% và84%) Trong NC của Reiber và cộng sự19, BĐMNB đóng góp 35% nguyên nhânxảy ra loét bàn chân BĐMNB được ghi nhận là yếu tố kèm theo của 62% vếtloét không lành và là nguyên nhân của 46% đoạn chi dưới NC của Pecoraro vàcộng sự ghi nhận tất cả 23 con đường dẫn đến đoạn chi và có sự tương tác củanhiều yếu tố, trong đó BĐMNB là yếu tố duy nhất có thể trực tiếp dẫn đến đoạnchi.35

1.1.6 Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường

Tỉ lệ bệnh ĐTĐ tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới, dẫn đến tỉ lệ các biếnchứng bàn chân ngày càng tăng, bao gồm cả nhiễm trùng.36 Nhiễm trùng bànchân liên quan đến các bệnh tật nghiêm trọng, đòi hỏi cần thăm khám thườngxuyên bởi nhân viên y tế, chăm sóc vết loét hàng ngày, liệu pháp kháng sinh,phẫu thuật và chi phí điều trị cao.37,38 Đặc biệt quan trọng, nhiễm trùng bànchân ĐTĐ vẫn là biến chứng ĐTĐ thường xuyên cần nhập viện và là yếu tốthúc đẩy phổ biến nhất dẫn đến đoạn chi.24,39,40 Bệnh nhân có bàn chân loét kèmnhiễm trùng có kết cục kém: trong một NC đoàn hệ tiến cứu sau một năm xuấthiện loét, chỉ có 46% bệnh nhân lành vết loét (và sau đó tái phát ở 10% trong

số này), 15% tử vong và 17% có chỉ định đoạn chi lần hai.39

1.1.6.1 Định nghĩa

Nhiễm trùng được định nghĩa là sự xâm nhập và nhân lên của vi khuẩntrong các mô của bệnh nhân gây ra quá trình phản ứng viêm, thường theo saubởi sự phá hủy mô

Nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ được định nghĩa trên lâm sàng là sự hiệndiện của của quá trình viêm trong mô bất kì ở dưới xương mắt cá chân bệnhnhân ĐTĐ.36

1.1.6.2 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng bàn chân

Ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân ĐTĐ các dấu hiệu và triệuchứng của viêm có thể che lấp bởi sự hiện diện của BTKNB hoặc BĐMNBhoặc rối loạn chức năng miễn dịch Nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ thường bắt đầubằng phá vỡ lớp vỏ bảo vệ da, đặc biệt ở vị trí chấn thương hoặc loét, thườnggặp nhất ở người BTKNB và cũng thường gặp ở bệnh nhân có BĐMNB.41 Mặc

dù hiếm khi là nguyên nhân chính của loét bàn chân, sự hiện diện của bệnh lýthiếu máu cục bộ ở chi làm tăng nguy cơ vết loét nhiễm trùng và có tiên lượngxấu khi nhiễm trùng.24,42–44 Loét bàn chân ở những bệnh nhân ĐTĐ thường trởthành mạn tính, liên quan đến sự tăng stress cơ sinh học, tăng đường huyết, cáchậu quả chuyển hóa, tình trạng viêm dai dẳng, sự chết tế bào theo chương trình

và thiếu máu cục bộ.23,41 Các yếu tố dẫn đến nhiễm trùng bàn chân bao gồm:loét sâu, kéo dài hoặc tái phát, chấn thương, chưa rõ các rối loạn miễn dịch liênquan đến ĐTĐ, đặc biệt là với rối loạn chức năng bạch cầu trung tính hoặc suythận mạn tính.44–46

Trong khi hầu hết các nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ đều tương đối nông ởtrên bề mặt, các vi sinh vật có thể lây lan tới các mô dưới da bao gồm cả gân,

cơ, khớp và xương Giải phẫu của bàn chân được chia thành nhiều khoang riêngbiệt nhưng có sự liên thông với nhau, làm thúc đẩy nhiễm trùng lan rộng ra

khoang vượt qua áp lực mao mạch, dẫn đến hoại tử mô do thiếu máu cục bộ và

do đó nhiễm trùng tiến triển.45,48 Gân trong các khoang tạo điều kiện cho sự lâylan của nhiễm trùng, thường di chuyển từ vùng áp lực cao hơn đến vùng áp lựcthấp hơn Các yếu tố độc lực của vi khuẩn cũng có thể góp phần trong các bệnhnhiễm trùng phức tạp này.49,50

1.1.6.3 Chẩn đoán và phân loại nhiễm trùng bàn chân

Chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân

Theo Hiệp Hội Bệnh Nhiễm Trùng Hoa Kỳ (IDSA) và IWGDF46, chẩnđoán vết loét nhiễm trùng khi có ít nhất 2 trong các số các đặc điểm sau đây:

- Sưng hoặc chai cứng tại chỗ

- Quầng đỏ > 0,5-2 cm quanh vết thương

- Nhạy đau hoặc đau tại chỗ

- Nóng tại chỗ

- Chảy mủ (đặc, trắng đục hoặc dạng máu)

Và không có nguyên nhân nào khác gây ra phản ứng viêm của da (ví dụ:chấn thương, bệnh gút, bệnh thần kinh xương khớp cấp tính, gãy xương, huyếtkhối hoặc ứ đọng tĩnh mạch)

Cấy máu: thường được thực hiện khi có biểu hiện nhiễm trùng huyết

X quang bàn chân đánh giá tình trạng xương: có biểu hiện viêm xươngvới lớp vỏ xương nham nhở, mất sự liên tục điều đặn Hủy xương với sự biếnmất một phần hay hoàn toàn của đốt xương, mô xung quanh có khí hay không,

có dị vật hay không.51

Phân độ nhiễm trùng bàn chân

Phân loại lâm sàng của nhiễm trùng Phân loại IWGDFKhông có dấu hiệu hay triệu chứng của nhiễm trùng

tại chỗ và toàn thân

1 (không nhiễmtrùng)

- Nhiễm trùng không có biểu hiện toàn thân (xem bên

dưới) liên quan đến:

- Phần da hoặc mô dưới da (không phải bất kỳ mô nào

sâu hơn), và

- Bất kỳ hiện tượng vùng da đỏ nào không quá 2 cm

xung quanh vết thương

2 (nhiễm trùngnhẹ)

Nhiễm trùng không có biểu hiện toàn thân và bao

gồm:

- Quầng đỏ kéo dài ≥ 2 cm từ bờ vết thương và/hoặc

- Nhiễm trùng mô sâu hơn da và mô dưới da (ví dụ:

gân, cơ, khớp và xương)

3 (nhiễm trùngtrung bình)

Bất kỳ nhiễm trùng bàn chân nào với các biểu hiện

toàn thân (của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

[SIRS]), được biểu hiện bằng ≥ 2 những điều sau đây:

- Nhiệt độ > 38 ° C hoặc < 36 ° C

- Nhịp tim > 90 nhịp / phút

- Nhịp thở > 20 nhịp thở / phút hoặc PaCO2 < 4,3 kPa

(32 mmHg)

- Số lượng bạch cầu > 12.000 / mm3, hoặc < 4.000 /

mm3, hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

4 (nhiễm trùngnặng)

Nhiễm trùng liên quan đến xương (viêm tủy xương) Thêm (O) sau 3

Lưu ý: * Nếu viêm xương được chứng minh mà không có ≥ 2 dấuhiệu/triệu chứng của viêm tại chỗ hoặc toàn thân, hãy phân loại bàn chân là độ

3 (O) (nếu < 2 tiêu chí SIRS) hoặc độ 4 (O) (nếu ≥ 2 tiêu chí SIRS)

1.1.6.4 Nhiễm trùng bàn chân và loét bàn chân, đoạn chi

Nhiễm trùng bàn chân là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

có loét bàn chân, tỉ lệ nhiễm trùng bàn chân khác nhau giữa các NC trong nước

và ngoài nước NC của Huỳnh Tấn Đạt20 ghi nhận tất cả các bệnh nhân nhậpviện vì loét bàn chân đều nhiễm trùng, nhiễm trùng trung bình (50%) và nặng(41,6%) chiếm đa số NC này cũng cho thấy nhiễm trùng nặng tăng nguy cơđoạn chi gấp 2 lần so với nhiễm trùng trung bình và nhẹ (OR = 2,09, p = 0,01)

NC của Lê Tuyết Hoa ở dân số ĐTĐ có loét bàn chân thực hiện tại bệnh việnNguyễn Tri Phương34 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùng độ 3 là 44% và độ

2 là 50% theo phân độ PEDIS Các NC ở nước ngoài nhìn chung có tỉ lệ nhiễmtrùng thấp hơn ở Việt Nam.52 Nc của Robinson và cộng sự53 cho thấy tỉ lệ nhiễmtrùng nặng chỉ chiếm 7,9%, trong khi đó nhiễm trùng nhẹ và trung bình chiếmlần lượt 32% và 33%; không có tình trạng nhiễm trùng có 28% bệnh nhân NCcủa Pickwell và cộng sự năm 201554 trên 10 quốc gia châu Âu, tỉ lệ nhiễm trùngnặng là 6,6%; nhiễm trùng trung bình 58,8% và nhiễm trùng nhẹ là 34,6%

Nhiễm trùng nặng là yếu tố nguy cơ đoạn chi trong NC của Huỳnh TấnĐạt20 NC của Lavery42 cho thấy nhiễm trùng nặng có tỉ lệ đoạn chi ở bàn chân48,1% so với nhiễm trùng trung bình 23,1% và so với nhiễm trùng nhẹ 2,8%,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Wukich55 sử dụng tiêu chuẩn đánh giá nhiễmtrùng bàn chân của IWGDF/IDSA để tiên lượng loét bàn chân nhiễm trùng, tácgiả kết luận bệnh nhân nhiễm trùng mức độ nặng làm tăng 2,55 lần nguy cơđoạn chi mọi mức và tăng 7,12 lần nguy cơ đoạn chi cao so với bệnh nhânnhiễm trùng mức độ trung bình

1.2 Phân loại bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Các hệ thống phân loại trước đây

Tương tác của 3 yếu tố liên quan đến cắt cụt chi dưới thường gặp là: độsâu vết loét, nhiễm trùng và hẹp mạch chi dưới Dựa vào những yếu tố này, cácnhà khoa học đã đưa ra nhiều phân loại khác nhau về bệnh lý bàn chân ĐTĐnhằm hoạch định kế hoạch điều trị, dự đoán kết quả lành vết loét và đánh giánguy cơ cắt cụt chi Các hệ thống phân loại đã được sử dụng rộng rãi trong việcđánh giá vết loét bao gồm Meggitt-Wagner, thang điểm Đại học Texas vàSINBAD.56

1.2.1.1 Thang điểm Wagner – Meggit

Thang điểm Wagner – Meggitt57 (năm 1970) được chấp nhận sử dụngnhiều nhất trong phân loại bàn chân ĐTĐ Ở Việt Nam, thang điểm phân độbàn chân ĐTĐ của Wagner thường được sử dụng trong lâm sàng vì tính dễ sửdụng của nó Thang điểm Wagner đánh giá độ lan rộng của hoại tử và độ sâucủa loét dựa trên 5 mức độ khác nhau:

Bảng 1.2 Thang điểm Wagner – Meggit

Độ Triệu chứng

0 Không có các vết thương hở nhưng có thể có biến dạng bàn chân hoặcviêm mô tế bào

1 Vết loét nông (1 phần hoặc toàn bộ lớp da)

2 Vết loét sâu đến lớp gân hoặc bao khớp nhưng không có tổn thương áp

xe hoặc tổn thương xương

3 Vết loét sâu với áp xe, viêm tủy xương hoặc nhiễm trùng khớp

4 Hoại tử khu trú ở ngón chân hoặc gót chân

5 Hoại tử lan rộng toàn bộ cẳng chân

Mặc dù đơn giản và dễ sử dụng, phân loại Meggitt-Wagner không chophép xác định tình trạng tưới máu chi và nhiễm trùng (chỉ có độ 3 là có đề cậpnhưng không làm tách bạch nhiễm trùng mô mềm và nhiễm trùng xương) vàcũng không phân biệt hoại thư do thiếu máu hay là nhiễm trùng Do đó, việc

sử dụng hệ thống phân loại này bị hạn chế

1.2.1.2 Thang điểm D G Armstrong thuộc Đại học Texas (1999)

Armstrong, D G.58 đã đề xuất một hệ thống mới là phân loại vết

thương bàn chân có thể đánh giá được mức độ loét, mức độ nhiễm trùng,thiếu máu chi dưới nhưng lại mang tính định tính hơn là định lượng và khôngthể đánh giá được nguy cơ cắt cụt chi Phân loại vết thương bàn chân ĐTĐcủa Đại học Texas được sử dụng tốt trên lâm sàng, mô tả tình trạng nhiễmtrùng và thiếu máu tốt hơn phân độ Wagner và có thể được dùng để tiên đoánkết cục của bàn chân ĐTĐ

Bảng 1.3 Thang điểm Đại học Texas

Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3Giai đoạn

A

Tổn thươngtrước hoặcsau loét đãbiểu mô hóahoàn toàn

Loét nông,không tổnthương gân, baokhớp hoặcxương

Tổn thươnglan tới gânhoặc baokhớp

Tổn thươnglan tới xươnghoặc khớp

Giai đoạn

B

Có nhiễmtrùng

Có nhiễm trùng Có nhiễm

trùng

Có nhiễmtrùngGiai đoạn

C

Có thiếu máuchi dưới

Có thiếu máuchi dưới

Có thiếu máuchi dưới

Có thiếu máuchi dướiGiai đoạn

D

Có thiếu máuchi dưới vànhiễm trùng

Có thiếu máuchi dưới vànhiễm trùng

Có thiếu máuchi dưới vànhiễm trùng

Có thiếu máuchi dưới vànhiễm trùng

1.2.1.3 Thang điểm SINBAD

Thang điểm SINBAD (2007) bao gồm các yếu tố: vị trí, thiếu máu,bệnh thần kinh, nhiễm trùng, diện tích và độ sâu với 2 điểm 0 và 1, với điểmtối đa là 6.59

Bảng 1.4 Thang điểm SINBAD

Vị trí loét Ngón chân

Bàn chân và gót chân

01

Thiếu máu Không ảnh hưởng đến tưới máu bàn chân

Có bằng chứng lâm sàng về giảm tưới máu bàn chân

01Bệnh thần

kinh

Không tổn thương cảm giác bảo vệMất cảm giác bảo vệ

01

Độ sâu Tổn thương da và mô dưới da

Tổn thương lan đến cơ, gân hoặc sâu hơn

01Tổng điểm

tối đa

6

Hệ thống SINBAD sử dụng đơn giản và nhanh chóng, không yêu cầuthiết bị chuyên khoa nào ngoài việc kiểm tra lâm sàng và chứa thông tin cầnthiết để cho phép phân loại bởi một nhóm chuyên gia Do đó, hệ thống phânloại này có thể được sử dụng ở những nơi mà các thiết bị không có sẵn, ví dụnhư thiết bị đánh giá tưới máu không xâm lấn, mà những nơi này chiếm đa sốbệnh nhân bị loét chân đái tháo đường

1.2.2 Phân loại WIfI

1.2.2.1 Sự ra đời của phân loại WIfI

Sự hiểu biết về bệnh học và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt là cácphương pháp can thiệp nội mạch, đã cho thấy các phân loại trước đây còn cónhiều hạn chế, cần thiết phải có một hệ thống toàn diện hơn Khái niệm về mộtđiểm cắt huyết động cho phân loại thiếu máu chi dưới nặng không còn áp dụngcho phần lớn bệnh nhân trong thực hành lâm sàng hiện nay, nhiều mức độ thiếumáu cục bộ khác nhau có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng tùy thuộc vàotình trạng chung của chi Do đó, việc chữa lành vết loét không chỉ phụ thuộcvào mức độ thiếu máu cục bộ mà còn phụ thuộc vào mức độ và độ sâu của vếtloét cũng như sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng Thật vậy,một số bệnh nhân thiếu máu cục bộ mức độ trung bình có thể chữa lành nhanhhơn bằng cách tái thông mạch máu hoặc thậm chí cần phải tái thông mạch máu

để chữa lành vết loét rộng, mặc dù không đáp ứng các tiêu chí hiện tại của thiếumáu chi dưới nặng Những bệnh nhân thiếu máu cục bộ mức độ nặng lại có thểchữa lành vết loét bằng cách chăm sóc vết loét mà không cần tái thông mạchmáu hoặc có thể được điều trị giảm đau trong thời gian dài trong khi vẫn giữđược chi.5,60

Năm 2014, hệ thống phân loại WIfI được đưa ra bởi Mills và cộng sự.5

Đến năm 2017 Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Phẫu thuật mạchmáu (SVS)60 đã đưa hệ thống phân loại này vào thực hành lâm sàng như sựđánh giá ban đầu với bệnh nhân BĐMNB Mục đích chính của phân loại này làcung cấp phương tiện mô tả chính xác hơn về gánh nặng bệnh tật cho phépđánh giá và so sánh kết cục chính xác giữa các nhóm bệnh nhân tương tự.60 Hệthống phân loại WIfI dựa trên việc phân độ từng yếu tố trong ba yếu tố chính:tổn thương mô, hẹp mạch và nhiễm trùng bàn chân Dựa trên thang điểm từ 0đến 3, trong đó 0 đại diện cho không; 1: nhẹ; 2: trung bình và 3: nặng.5

Bảng 1.5 Phân loại WIfI Nguồn Mills (2014).5

W

Tổn thương

mô

0 Không có loét (có triệu chứng đau khi nghỉ)

1 Loét nhỏ, nông ở phía xa cẳng/bàn chân, không cóhoại tử

2 Loét sâu để lộ xương, khớp hoặc dây chằng  hoại tửgiới hạn ở ngón chân

3 Loét rộng và sâu, loét gót chân  tổn thương xươnggót  hoại tử rộng

I

Hẹp mạch

Chỉ số huyết áp

cổ chân – cánhtay(ABI)

Huyết áp tâmthu cổ chân(mmHg)

Áp lực ngón chân(TP), áp lực oxyqua da (mmHg)(TcPO2)

Mục đích của hệ thống phân loại WIfI mới này là áp dụng cho các bệnhnhân BĐMNB, ở các mức độ khác nhau nhằm tiên lượng nguy cơ đoạn chi vàthời gian lành vết loét bàn chân Bao gồm những bệnh nhân đau chân do thiếumáu cục bộ, mất mô trên nền BĐMNB Các trường hợp loại trừ: bệnh nhân loét

do bệnh lý tĩnh mạch đơn thuần; hẹp tắc mạch chi cấp tính; hẹp tắc mạch chi

do huyết khối; chấn thương; và những người có loét không liên quan đến tìnhtrạng xơ vữa như viêm mạch, bệnh Buerger, ung thư, bệnh lý da-mô liên kết vàphóng xạ

Đối tượng mục tiêu cho hệ thống này bao gồm bất kỳ bệnh nhân nào

có triệu chứng:

- Đau do thiếu máu cục bộ, điển hình là ở mu bàn chân với các mức huyếtđộng học xác định, khách quan (ABI < 0,40; AP < 50; TP < 30; TcPO2 < 20)

- Loét bàn chân do ĐTĐ

- Loét không lành sau ít nhất 2 tuần ở chi dưới hoặc bàn chân

- Hoại tử liên quan đến bất kỳ phần nào của bàn chân hoặc chi dưới.Mỗi một yếu tố của phân loại WIfI (tổn thương mô, hẹp mạch và nhiễmtrùng bàn chân) có bốn phân độ theo mức độ nặng, thang điểm tạo ra một hệthống phân loại gồm 64 kết hợp lâm sàng của các yếu tố thành phần Dựa trên

NC lâm sàng áp dụng thang điểm để đánh giá các nguy cơ trên bệnh nhân thiếumáu chi dưới nặng, thang điểm đưa ra ước tính nguy cơ đoạn chi và ước tínhhiệu quả của việc tái thông mạch máu của mỗi kết hợp

Mỗi thành viên của nhóm Đồng thuận Delphi được yêu cầu chỉ định giaiđoạn lâm sàng của chi thiếu máu cục bộ mạn tính cho mỗi một trong số 64 kếthợp bệnh nhân lý thuyết tương quan với nguy cơ đoạn chi (giai đoạn lâm sàng

1 – rất thấp; giai đoạn lâm sàng 2 – thấp; giai đoạn lâm sàng 3 – trung bình; vàgiai đoạn lâm sàng 4 – cao) Kết quả của quy trình đồng thuận Delphi này được

mô tả trong bảng 1.3, thể hiện sự đồng thuận của hội đồng gồm 12 thành viên

đối với các đánh giá của họ về nguy cơ đoạn chi trong một năm chỉ với liệupháp nội khoa trong mỗi một trong 64 kết hợp Nhìn chung, nguy cơ đoạn chi

sẽ tăng lên khi đi xuống dưới và bên phải của bảng tương ứng với mức độnghiêm trọng ngày càng tăng của từng thành phần điểm WIfI riêng lẻ Mức độthiếu máu cục bộ chi thấp hơn (ABI > 0,8; dưới mức định nghĩa của thiếu máuchi dưới nặng trước đây) được cho là có thể góp phần làm tăng nguy cơ đoạnchi khi độ phức tạp của vết loét và mức độ nhiễm trùng tăng lên Độ tin cậygiữa các thành viên được đánh giá bằng chỉ số nội tương quan (ICC – IntraclassCorrelation Coefficient) sử dụng mô hình tác động ngẫu nhiên hai chiều đánhgiá sự đồng ý tuyệt đối Nguy cơ đoạn chi trong vòng 1 năm được đồng thuậncao với ICC cao (hệ số đo lường đơn lẻ là 0,81 và hệ số đo lường trung bình là0,98).5

W-0 VL VL L M VL L M H L L M H L M H H W-1 VL VL L M VL L M H L M H H M M H H W-2 L L M H M M H H M H H H H H H H W-3 M M H H H H H H H H H H H H H H fI-

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

fI-Trong đó: W: tổn thương mô; I: hẹp mạch; fI: nhiễm trùng bàn chân

VL (very low) = Nguy cơ rất thấp = Giai đoạn lâm sàng 1

L (low) = Nguy cơ thấp = Giai đoạn lâm sàng 2

M (moderate) = Nguy cơ trung bình = Giai đoạn lâm sàng 3

H (high) = Nguy cơ cao = Giai đoạn lâm sàng 4Tuy nhiên, hệ thống phân loại WIfI không phải là công cụ duy nhất để

ra quyết định trên lâm sàng Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm trên

bệnh nhân cũng giữ vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điềutrị tốt nhất.

1.2.2.2 Phân độ tổn thương mô

Trong hệ thống phân loại WIfI (bảng 1.4), tổn thương mô được phân tầnghoặc phân độ từ độ 0 đến độ 3 dựa trên kích thước, độ sâu, mức độ nghiêmtrọng và khó khăn dự đoán trong việc chữa lành vết loét (xem mô tả lâm sàngtrong bảng 1.4) Bệnh nhân độ 0 không có tổn thương mô Độ 1; 2 và 3 đượckết hợp từ các phân loại loét bàn chân ĐTĐ đã xuất bản, nhưng hoại thư cũngđược đưa vào và phân tầng bởi mức độ Ngược lại với các hệ thống trước đây,WIfI cũng xem xét sự phức tạp dự kiến của (các) phương pháp điều trị cần thiết

để đạt được sự chữa lành vết loét Như bảng 1.4, độ 1 tổn thương mô được đặctrưng bởi sự mất mô ít có thể phục hồi được với đoạn ngón đơn giản hoặc chephủ da Độ 2 tổn thương mô tiến triển hơn, nhưng có khả năng cứu chữa vớinhiều lần đoạn ngón chân hoặc đoạn ngang bàn ngón Mất mô nhiều cần đoạnngang bàn chân (Chopart hoặc Lisfranc) hoặc cần vạt che phủ hay biện phápquản lý vết thương phức tạp đối với mất mô nhiều được phân độ nghiêm trọngcao nhất, độ 3 Hoại thư lớn gây khó khăn trong bảo tồn bàn chân được loạikhỏi phân loại (giai đoạn lâm sàng 5)