tóm tắt tiếng việt: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Tính thời sự của đề tài

Bệnh mắt liên quan tuyến giáp là biểu hiện ngoài tuyến giáp thường gặp nhất của bệnh Basedow, trong đó có 4,9 - 6,1% là TED mức độ đe doạ thị lực.1,2 Lồi mắt và chèn ép thị thần kinh là những biểu hiện gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ, chức năng thị giác và chất lượng cuộc sống của người bệnh Các biện pháp điều trị lồi mắt và chèn ép thị thần kinh bao gồm điều trị không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật giảm áp hốc mắt Trong đó nội dung của phẫu thuật là cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại Cho đến nay có hơn mười phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, nhưng chưa có một đồng thuận nào khẳng định phương pháp nào là hiệu quả và an toàn nhất.3

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ra đời và phát triển cùng với

sự phát triển của trang bị, dụng cụ cho phép quan sát rõ thành trong, có thể tiếp cận đến đỉnh hốc mắt, nên hiệu quả trong việc giải phóng chèn

ép thị thần kinh, ít gây xuất huyết đỉnh hốc mắt, không làm tăng áp lực lên thị thần kinh và tổ chức trong hốc mắt trong mổ, không gây phù nề

tổ chức hốc mắt.4 Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.5 Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào nghiên cứu về phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị TED

Chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp tại bệnh viện Quân y 103

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

2 Những đóng góp mới của luận án

Đối với chuyên nghành nhãn khoa và đặc biệt là các bác sĩ tạo hình nhãn khoa, đây là những thông tin có giá trị thực tế Những kết quả nghiên cứu đưa ra những gợi ý cho các bác sĩ về chẩn đoán sớm chèn ép thị thần kinh và điều trị lồi mắt, chèn ép thị thần kinh ở bệnh nhân có bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Giá trị khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài được thể hiện qua 25 bảng, và 12 biểu đồ Những kết quả thu được từ nghiên cứu cho thấy

hiệu quả của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt với mức giảm độ lồi trung bình ở nhóm lồi mắt là 2,02 ± 1,06 mm, mức giảm độ lồi trung bình ở nhóm lồi mắt là 2,1 ± 1,3 mm; mức cải thiện thị lực ở nhóm chèn

ép thị thần kinh tương đương với 3,1 dòng Snellen

Kết quả nghiên cứu cũng cho ra những thông tin tham khảo về tiến triển của độ lồi, thị lực sau phẫu thuật nội soi, các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, các biến chứng có thể gặp và kinh nghiệm phát hiện sớm và xử trí Những gì còn chưa thành công trong thời gian can thiệp cũng là bài học và là nhiệm vụ cho những nghiên cứu trong thời gian tới

3 Bố cục của luận án

Luận án gồm 144 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang Luận án có 25 bảng, và 12 biểu đồ; 161 tài liệu tham khảo với 3 tài liệu Tiếng Việt, 158 tài liệu Tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt

1.1.3 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Động mạch sàng trước là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật phẫu thuật giảm áp thành trong nói chung và trong phẫu thuật nội soi giảm áp nói riêng Ở người Việt Nam, theo Nguyễn Thị Quỳnh Lan

khoảng cách trung bình từ gai mũi trước đến ống động mạch sàng trước

là 58,7 ± 2,6 mm, ống động mạch sàng sau là 68,9 ± 2,7 mm, đến đầu thần kinh thị giác 68,8 ± 3,9 mm.21 Theo Hoàng Lương (2008) khoảng cách này lần lượt là 56,9 ± 1,8 mm; 66,3 ± 1,7 mm và 71,8 ± 1,1 mm.22

Từ đó 2 tác giả khuyến cáo các phẫu thuật viên cần cẩn trọng khi thao tác tại các vị trí trên

1.2 Bệnh học bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.2.1 Khái niệm và danh pháp

Bệnh mắt liên quan tuyến giáp là 1 bệnh lý tự miễn gây ra bởi các

kháng thể chống lại các thụ cảm thể có ở tế bào tuyến giáp và cả trên bề mặt các tế bào của tổ chức hốc mắt Bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất trong TED là bệnh Basedow nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh lý tuyến giáp khác như viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hay ung thư biểu mô tuyến giáp Do đó bệnh có nhiều danh pháp như: bệnh mắt Basedow, bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Graves’, bệnh mắt giáp

1.2.2 Lâm sàng của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.1.2.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

TED thường trải qua hai giai đoạn: viêm và ổn định

Trong giai đoạn viêm, các triệu chứng của mi, cơ vận nhãn và chèn

ép thị thần kinh cũng tăng nặng Giai đoạn này kéo dài từ vài tháng đến

5 năm, trung bình 18 – 36 tháng Đây là giai đoạn có thể đáp ứng tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch bằng thuốc hoặc xạ trị Giai đoạn ổn định: độ lồi mắt hầu như không cải thiện, vận nhãn cải thiện ở một tỷ lệ mắt rất nhỏ, co rút mi thường cải thiện đáng kể 28

1.1.2.4 Chẩn đoán bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Chẩn đoán TED dựa vào: (1) các triệu chứng tại mắt, (2) sự có mặt của bệnh lý tự miễn tuyến giáp (3) loại trừ các chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng tại mắt bao gồm: phù mi.co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực, giác mạc dốc, bắt màu hoặc loét Chẩn đoán TED sẽ dễ dàng trên bệnh nhân có cường giáp và tổn thương ở cả 2 mắt, tuy nhiên sẽ cần cân nhắc khi bệnh nhân không có bất thường chức năng tuyến giáp hoặc chỉ bị 1 bên mắt Khi chẩn đoán không rõ ràng thì cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng:23

1.2.3 Điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Dưới đây là hướng dẫn của Hội TED châu Âu EUGOGO

- TED mức độ nhẹ: chỉ theo dõi sát là đủ, tuy nhiên 1 liệu trình bổ

xung Selenium trong 6 tháng rất hiệu quả trong cải thiện triệu chứng và phòng tránh sự tăng nặng của bệnh

- TED mức độ trung bình - nặng giai đoạn hoạt tính

+ Phương pháp điều trị đầu tay: glucocorticoids đường tĩnh mạch Tổng liều điều trị không nên vượt quá 8g Khuyến cáo dùng methyl-prednisolon liều trung gian: 0,5g/lần/tuần trong 6 tuần sau đó giảm xuống 0,25g/lần/tuần trong 6 tuần Những trường hợp rất nặng có thể sử dụng liều khởi đầu 0,75g/lần/tuần trong 6 tuần sau đó giảm xuống 0,5g/lần/tuần trong 6 tuần Không áp dụng cho bệnh nhân bị viêm gan virus, rối loạn chức năng gan nặng, bệnh lý tim mạch và tâm thần Bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp cần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp trước điều trị

+ Điều trị hàng thứ 2: xem xét dùng lại liệu trình glucocorticoids đường tĩnh mạch hoặc đường uống nếu tổng liều điều trị chưa vượt quá 8g kết hợp với xạ trị tại chỗ hoặc cyclosporine, hoặc rituximab hoặc theo dõi sát

- TED mức độ đe dọa thị lực: nên được điều trị cấp cứu + Điều trị tổn thương giác mạc đe dọa thị lực bao gồm: Nhỏ thuốc tra mắt liên tục, dán kín mi, khâu cò mi và các biện pháp tạm thời khác cho tới khi tổn

thương giác mạc liền Xem xét điều trị glucocorticoids đường toàn thân

và phẫu thuật giảm áp hốc mắt khi những biện pháp nêu trên tỏ ra không hiệu quả

+ Những trường hợp có chèn ép thị thần kinh nên điều trị glucocorticoid liều xung cao (pulse therapy) (0,5 – 1 g methyl-prenisolon/ngày trong 3 ngày liên tiếp hoăc xen kẽ trong 1 tuần) Phẫu thuật giảm áp hốc mắt nên được tiến hành ngay trong vòng 2 tuần nếu triệu chứng ít cải thiện Nếu triệu chứng cải thiện sau 2 tuần, nên tiến hành sử dụng glucocorticoid liều xung (pulse) theo liệu trình tuần: methyl-prednisolon liều trung gian: 0,5g/lần/tuần trong 6 tuần sau đó giảm xuống 0,25g/lần/tuần trong 6 tuần.40

1.3 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

1.3.2 Chỉ định phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt được chỉ định cho bệnh nhân

bị TED mức độ vừa và nặng Chỉ định bao gồm: lồi mắt, hở lộ giác mạc

và chèn ép thị thần kinh

- Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt cũng được sử dụng để tạo đường vào hốc mắt để cắt bỏ các khối u lành tính hốc mắt nằm phía trong so với thị thần kinh, sinh thiết hoặc làm giảm triệu chứng với các khối ác tính gây giảm thị lực nằm phía trong so với thị thần kinh, nội soi mũi cầm máu động mạch sàng trước, viêm xoang biến chứng viêm tổ chức hốc mắt.68

1.3.3 Kỹ thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt là phẫu thuật giảm áp thành trong hốc mắt và phần trong sàn hốc mắt so với dây thần kinh dưới hốc mắt Phẫu thuật đi vào từ đường mũi và bao gồm các bước:

- Mở rộng lỗ thông xoang hàm để tránh viêm xoang hàm bít tắc do

tổ chức mỡ hốc mắt sau khi được giảm áp che mất lỗ thông xoang, đồng thời là bước tiếp cận đến sàn hốc mắt

- Lấy toàn bộ sàng trước và sàng sau để bộc lộ xương giấy và để tạo khoảng không tối đa để tổ chức hốc mắt thoát vị qua

- Phá xương thành trong và phần trong sàn hốc mắt và rạch màng xương để tổ chức hốc mắt thoát vị qua lỗ mở xương

- Cắt bỏ 2.3 đuôi cuốn giữa trước khi mở rộng lỗ thông xoang hàm hoặc mở rộng lỗ thông xoang bướm và khoan mở ông thị giác được thực hiện không thường quy trong một số nghiên cứu khác nhau 20

1.3.5 Ưu điểm của phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt có ưu thế trên những mắt Basedow chèn ép thị thần kinh Cơ chế tổn thương thường gặp nhất trong TED chèn ép thị thần kinh là do sự phì đại của các cơ vận nhãn,

trong một khoang chật hẹp – sát đỉnh hốc mắt, chèn ép thị thần kinh, trong đó thường gặp nhất là cơ trực trong và cơ trực dưới Cơ chế hiếm gặp còn lại là do lồi mắt quá mức, gây căng kéo thị thần kinh.23 Ngoài

ra, phẫu thuật có đường tiếp cận từ ngoài vào trường mổ, từ các xoang cạnh mắt, không vén đẩy tổ chức hốc mắt nên không làm tăng áp lực lên thị thần kinh trong mổ.15

- Đối với mục đích giảm độ lồi, các tác giả đa số phối hợp giảm áp nhiều thành xương (2 thành: thành trong + thành dưới, thành trong + thành ngoài, hoặc 3 thành xương) trong đó luôn có kỹ thuật giảm áp thành trong.57 Thành trong hốc mắt có thể tiếp cận từ 3 đường: đường rạch qua da, qua cục lệ và qua nội soi mũi Trong đó phẫu thuật nội soi

là một phương pháp không để lại sẹo, không làm tổn thương dây chằng

mi trong và ít tổn thương lệ đạo, cơ chéo bé và không gây phù nề tổ chức hốc mắt, thời gian phục hồi sau mổ nhanh.15

1.4 Tình hình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt

- Hiệu quả của phẫu thuật

+ Hiệu quả làm giảm độ lồi: Mức giảm độ lồi trung bình trong

các nghiên cứu thay đổi từ 2,07 mm đến 4,85 mm.70,71,72 Trong đó nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu lớn nhất của Gulati (2015) với 65 mắt,

độ lồi trung bình giảm 4,0 mm.73 Woods (2020) với 35 mắt, độ lồi trung bình giảm 3,26 mm.74

+ Hiệu quả cải thiện thị lực: Đa số các nghiên cứu tiến cứu trên

những mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh thường có cỡ mẫu nhỏ từ các báo cáo ca lâm sàng đến 31 mắt Các nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu

có thể lên đến 148 mắt Hầu hết các nghiên cứu đó đều ghi nhận kết quả cải thiện thị lực Thị lực trung bình cải thiện tương đương với từ 1 đến 3 dòng Snellen.77,78 ,79

- Ngoài ra một số nghiên cứu cũng ghi nhận các hiệu quả khác của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt như: sự giảm nhãn áp sau mổ,73 cải thiện trên thị trường,73,80 cải thiện sắc giác,78 giảm mức độ viêm, giảm tỷ

lệ nhắm không kín.73

- Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

+ Tỷ lệ song thị xuất hiện hoặc tăng nặng sau mổ: Tỷ lệ song thị

sau phẫu thuật nội soi thay đổi từ 15% - 63%.4 Một số trường hợp có thể

đủ Ngược lại viêm xoang trán thường là kết quả của việc lấy xương giấy quá triệt để ở phần trên phía trước dẫn đến hẹp ngách mũi trán.82,83

+ Biến chứng rò dịch não tủy: Rò dịch não tuỷ là một biến chứng

nặng có thể gặp sau phẫu thuật nội soi giảm áp Một số nghiên cứu đã thông báo biến chứng rò dịch não tủy dưới dạng các ca lâm sàng.70,84,85+ Một biến chứng hiếm gặp khác có thể gặp sau phẫu thuật nội soi giảm áp đó là viêm tổ chức hốc mắt Biến chứng được báo cáo dưới dạng ca lâm sàng và được điều trị ổn định sau khi phát hiện.86

- Các yếu tố trước mổ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Ảnh hưởng của các yếu tố trước mổ đến thị lực sau mổ

+ Tuổi, giới

Tuổi cao và giới tính nam là yếu tố nguy cơ xuất hiện TED chèn ép thị thần kinh Daldoul N (2017) cho rằng tuổi cao và giới tính nam gắn với tiên lượng thị lực tồi hơn.87

+ Đái tháo đường

Đái tháo đường được cho là yếu tố nguy cơ làm xuất hiện hoặc tăng nặng của TED chèn ép thị thần kinh Cơ chế được giải thích do tổn thương mạch máu trong đái tháo đường gây thiếu oxy và làm cho thị thần kinh dễ tổn thương kiểu thiếu máu khi bị chèn ép trong TED Jeon (2012) cho rằng bệnh nhân đái tháo đường đáp ứng kém hơn với điều trị corticosteroid liều xung nhưng kết quả thị lực sau phẫu thuật thì không khác biệt so với những trường hợp không có đái tháo đường.88

+ Ảnh hưởng của thị lực trước mổ đến thị lực sau mổ

Nghiên cứu về mối liên quan giữa thị lực trước mổ và thị lực sau

mổ ở các kỹ thuật giảm áp khác nhau Rajabi (2019)89 và Liang (2019)90cùng cho rằng thị lực trước mổ càng cao thì tương quan với thị lực sau

mổ càng cao Hiện tượng này ở TED chèn ép thị thần kinh cũng xảy ra tương tự trong các bệnh lý thần kinh thị giác khác (ví dụ: viêm dây thần kinh thị giác, bệnh thần kinh thị giác do chấn thương).91,92

+ Ảnh hưởng của thời gian chèn ép thị thần kinh đến thị lực sau mổ

Trong bệnh mắt liên quan tuyến giáp theo Neigel (1988) tổn thương thị lực trầm trọng thường là kết quả của 1 quá trình kéo dài hàng tháng, tổn thương có thể phát triển trong vòng vài giờ do căng kéo, chèn ép trong phẫu thuật.93 Dolman (2021) cũng nhận thấy phẫu thuật giảm áp mang lại kết quả tốt (phục hồi thị lực từ 20/40 trở lên) cho 85% mắt chèn ép thị thần kinh bất kể sự trì hoãn điều trị tính bằng tháng.94

Ảnh hưởng của các yếu tố trước mổ đến mức giảm độ lồi sau mổ

+ Ảnh hưởng của độ lồi trước mổ đến mức giảm độ lồi sau mổ

Borumandi (2012) đã tổng kết trên 485 bài báo ứng dụng các kỹ thuật giảm áp hốc mắt khác nhau để giảm độ lồi, trong đó một số tác

giả nhận định rằng độ lồi trước mổ có thể ảnh hưởng đến hiệu quả giảm độ lồi của phẫu thuật Độ lồi càng giảm nhiều ở những mắt trước mổ lồi mắt nhiều 95

+ Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và mức giảm độ lồi sau mổ

Nghiên cứu Borumandi (2012) đã mô tả một nghiên cứu hồi cứu của Baldeschi kiểm định giả thuyết này Trong đó tác giả so sánh kết quả giảm áp ở nhóm được phẫu thuật sớm 70 bệnh nhân (thời gian bị bệnh trung bình 2,2 năm) và nhóm được phẫu thuật muộn 55 bệnh nhân (thời gian bị bệnh trung bình 9,0 năm) Tác giả nhận thấy không có sự liên quan giữa thời gian bị bệnh và mức giảm độ lồi 95

- Nghiên cứu về ảnh hưởng của kỹ thuật lên kết quả sau mổ:

Phẫu thuật nội soi giảm áp được cho là gắn với tỷ lệ song thị sau mổ cao Các kỹ thuật khác nhau đã được vận dụng nhằm làm giảm tỷ lệ song thị bao gồm:

- Phẫu thuật nội soi kết hợp với phẫu thuật thành ngoài

- Kỹ thuật bảo tồn mảnh xương góc dưới trong ổ mắt.59,81,85

- Kỹ thuật bảo tồn màng xương ở vị trí tương ứng với cơ trực: 99, 100Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu nhãn khoa trong lĩnh vực phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị TED Năm 2014 Nguyễn Chiến Thắng báo cáo một nghiên cứu sử dụng đường mổ lật toàn bộ

mi giảm áp thành trong và thành dưới kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cho

65 mắt của 44 bệnh nhân.5 Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt được báo cáo tại Việt Nam TED ở nước ta do đó vẫn còn là vấn đề rất cần được tiếp tục nghiên cứu để có được các giải pháp điều trị thích hợp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp, được điều trị tại Khoa Mắt - Bệnh viện 103 từ tháng 1/2018 tới tháng 12/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân thỏa mãn một trong các tiêu chẩn sau được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân có TED chèn ép thị thần kinh theo tiêu chuẩn của Curro (2014)101 có chống chỉ định hoặc đáp ứng kém với glucocorticoid liều xung (pulse) sau 2 tuần theo dõi

- Bệnh nhân lồi mắt do TED, giai đoạn ổn định (theo tiêu chuẩn EUGOGO 2016).27

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính vùng mũi xoang

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính vùng mũi xoang

- Tình trạng toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản để phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

2.2.2.1 Cỡ mẫu cho nhóm phẫu thuật giải phóng chèn ép thị thần kinh

- p: tỷ lệ cải thiện thị lực trong các nghiên cứu giải phóng chèn ép thị thần kinh là 60%.70

- ε: khoảng sai lệch tương đối mong muốn, chọn ε= 25% (Do các nghiên cứu khác nhau không đồng nhất về chẩn đoán chèn ép thị thần kinh và đặc điểm trước mổ của bệnh nhân chèn ép thị thần kinh đa dạng

về mức độ chèn ép và thời gian chèn ép thị thần kinh)

→ Cỡ mẫu tối thiểu tính được N > 27 mắt

2.2.2.2 Cỡ mẫu cho nhóm phẫu thuật giảm độ lồi

Tính cỡ mẫu theo công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình của độ lồi trước và sau mổ

N = Z 2 ( α , β )

Trong đó:

- N: cỡ mẫu tối thiểu

- α: mức ý nghĩa thống kế (α= 0,05)

β:xác suất của việc phảm phải sại lầm loại II, Chọn β = 0,01

Z: hệ số tin cậy, tra bảng Z 2 ( α , β ) = 10,5

- s: độ lệch chuẩn Theo nghiên cứu trước đó 2,5 mm (Kasperbauer – 2005)84

- sự khác biệt về độ lồi trước và sau mổ theo mong muốn ∆ = 2 mm

N = 32,81 như vậy cỡ mẫu của nhóm giảm độ lồi ít nhất là 33 mắt

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện cho đến đủ cỡ mẫu Chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh có 31 mắt (17 bệnh nhân) Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt có 34 mắt (25 bệnh nhân)

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuẩn bị trước mổ, ghi nhận các biến số nghiên cứu trướcc mổ

2.3.2 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và chăm sóc hậu phẫu Chăm sóc sau phẫu thuật

2.3.3 Theo dõi, đánh giá

Tái khám sau mổ 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng:

Ghi nhận các biến số nghiên cứu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.2.4.1 Các biến số nghiên cứu:

• Các biến số liên quan đến dịch tễ

• Các biến số liên quan đến bệnh lý tuyến giáp

• Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng tại mắt: Thị lực, Nhãn áp,

Điểm viêm, Độ lồi, Điểm song thị, tình trạng gai thị, RAPD, Sắc giác, Chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh quanh gai/ OCT gai thị, Thị trường Humphey 30.2: xác định có tổn thương thị trường hay không, phân loại tổn thương thị trường và ghi lại giá trị MD (độ lệch toàn bộ), PSD (độ lệch vùng) của từng mắt

• Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật có hay không sự có mặt của các biến chứng: Chảy máu, Rò dịch não tủy, Giảm thị lực, Tổn thương đường lệ, Viêm xoang, Viêm tổ chức hốc mắt, Tái viêm sau mổ, Song thị tăng nặng

2.2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá các biến số

• Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật:

Tiêu chí đánh giá thành công về mặt chức năng với nhóm được chỉ đinh phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh Đánh giá theo tiêu chuẩn Powrót và cộng sự (2016)107

✓ Phục hồi hoàn toàn khi thị lực, thị lực màu và hình ảnh gai thị trở về bình thường

✓ Cải thiện đáng kể khi sau mổ thị lực tăng 0,2 so với trước mổ

✓ Không đổi khi thị lực sau mổ thay đổi ± 0,1 so với trước mổ

✓ Xấu đi khi sau mổ thị lực giảm 0,2 so với trước mổ

- Đánh giá thành công trên nhóm được chỉ đinh phẫu thuật do lồi mắt: chúng tôi không tìm thấy phân loại kết quả phẫu thuật giảm độ lồi trong các nghiên cứu được công bố Từ kinh nghiệm của các phẫu thuật giảm áp trước đây, chúng tôi phân loại kết kết giảm độ lồi như sau

✓ Độ lồi không giảm

✓ Độ lồi giảm tối thiểu: khi độ lồi giảm < 2 mm

✓ Độ lồi giảm trung bình: khi độ lồi giảm 2 – 2,5 mm

Độ lồi giảm tối đa: khi độ lồi giảm ≥ 3 mm và không kèm theo thụt nhãn cầu, nhãn cầu lệch nhãn cầu vào trong đòi hỏi phẫu thuật chỉnh sửa

2.3.5.2 Đánh giá các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật

a Các yếu tố liên quan kết quả giải phóng chèn ép thị thần kinh

Mối liên quan giữa tuổi, giới, tiền sử đái tháo đường, thời gian bị chèn ép thị thần kinh, thị lực trước mổ, độ lồi trước mổ, độ viêm và thị

lực sau mổ

b Các yếu tố liên quan kết quả giảm độ lồi

Mối liên quan giữa tuổi, giới, thời gian bị bệnh, độ lồi trước mổ và mức giảm độ lồi

c Đánh giá tác động của quy trình kỹ thuật lên kết quả phẫu thuật

- Mối liên quan giữa kỹ thuật bảo tồn phần xương nối giữa thành trong và thành dưới (orbital strut) và mức giảm độ lồi và tỷ lệ song thị

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 Các giá trị được kiểm định phân phối chuẩn Các phép kiểm định thống kê được

sử dụng với mức ý nghĩa thống kê 0,05

Các phép kiểm định thống kê được sử dụng:

- Test chi bình phương để so sánh 2 tỉ lệ, sử dụng test chính xác Fisher nếu cần

- Test t và z so sánh giá trị trung bình

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu y sinh, Trường Đại học Y Hà nội, quyết định số 12NCS17/HMU IRB thông qua ngày 08 tháng 02 năm 2018

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.2 Kết quả chung của phẫu thuật

3.2.1 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt

độ lồi trung bình ở những mắt phẫu thuật giảm áp là 2,02 ± 1,06 mm (1 -

4 mm) sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.1.2 Biến đổi độ lồi theo thời gian của nhóm lồi mắt

sau mổ 6 tháng

Độ lồi trung bình ở thời điểm 1 tuần sau mổ khác biệt độ lồi trước

có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong vòng 6 tháng có độ lồi trung bình có xu hướng giảm thêm Tuy nhiên, sự giảm là không có ý nghĩa thống

kê với p = 0,07

3.2.1.3 Đánh giá kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt

Bảng 3.9 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt

Kết quả giảm độ lồi Số mắt Tỷ lệ (%)

3.2.4 Kết quả giải phóng chèn ép thị thần kinh

3.2.4.1 Thị lực trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh

Biểu đồ 3.8 Thị lực trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh

Thị lực trước mổ trung bình là 0,79 ± 0,65 thị lực sau mổ trung bình

là 0,48 ± 0,51, thị lực cải thiện trung bình 0,31 ± 0,41, tương đương cải thiện hơn 3 dòng thị lực Snellen

theo thời gian