Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ MỸ HẠNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT

GIẢM ÁP HỐC MẮT BẰNG NỘI SOI ĐƯỜNG MŨI ĐIỀU TRỊ BỆNH HỐC MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ MỸ HẠNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT

GIẢM ÁP HỐC MẮT BẰNG NỘI SOI ĐƯỜNG MŨI ĐIỀU TRỊ BỆNH HỐC MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại trường

Với tất cả lòng kính trọng, yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc tôi xin gửi tới PGS.TS Phạm Trọng Văn, TS Nguyễn Chiến Thắng, những người thầy tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và viết luận án này

Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc và các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, Bệnh viện 103 đã giúp đỡ và cho phép tôi tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội Tôi vô cùng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đình Ngân cùng tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa Mắt, Bộ môn - Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện 103, đã động viên, khuyến khích và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng cơ sở, hội đồng cấp trường đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ chỉ bảo và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án

Xin cảm ơn và ghi nhận tấm lòng của các bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, khích lệ giúp đỡ tôi về mặt tinh thần trong suốt những ngày tháng qua Cuối cùng tôi xin cảm ơn mọi người thân trong gia đình tôi, những người

đã hết lòng thương yêu, giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn vươn lên phía trước

Hà Nội, ngày 05 tháng 07 năm 2023

Người thực hiện

Phạm Thị Mỹ Hạnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Mỹ Hạnh, nghiên cứu sinh khóa 36, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Trọng Văn và TS Nguyễn Chiến Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 5 tháng 07 năm 2023

Phạm Thị Mỹ Hạnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính

EUGOGO European Group on Graves’ Orbitopathy -

Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ

OCT Optical Coherence Tomography - Chụp cắt lớp quang học

PET Positron Emission Tomography - Chụp cắt lớp phát xạ positron

RAPD Relative Afferent Pupil Defect - Tổn hại phản xạ hướng tâm đồng tử

RNFL Retinal nerve fiber layer - Lớp sợi thần kinh quanh gai

TED Thyroid related eye disease - Bệnh mắt liên quan tuyến giáp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hốc mắt 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các xoang cạnh hốc mắt 5

1.1.3 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 7

1.2 Bệnh học bệnh mắt liên quan tuyến giáp 9

1.2.1 Khái niệm và sinh bệnh học của bệnh mắt liên quan tuyến giáp 9

1.2.2 Lâm sàng của bệnh mắt liên quan tuyến giáp 11

1.2.3 Điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp 18

1.3 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 27

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 27

1.3.2 Chỉ định phẫu thuật 28

1.3.3 Kỹ thuật nội soi giảm áp hốc mắt 28

1.3.4 Tai biến, biến chứng cách xử trí 29

1.3.5 Ưu điểm của phẫu thuật 29

1.4 Tình hình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 30

1.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

1.4.2 Hiệu quả của phẫu thuật 31

1.4.3 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật 328

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.1.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 42

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 43

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 43

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45

2.3.1 Bước 1: Đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuẩn bị trước mổ, ghi nhận các biến số nghiên cứu trước mổ 45

2.3.2 Bước 2: Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và chăm sóc hậu phẫu 47

2.3.3 Bước 3: Theo dõi, đánh giá 53

2.3.4 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá 54

2.4 Xử lý số liệu 63

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 63

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 64

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 64

3.1.2 Tình trạng bệnh lý tuyến giáp của nhóm nghiên cứu 65

3.1.3 Thời điểm khởi phát bệnh mắt liên quan tuyến giáp 66

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm chèn ép thị thần kinh 67

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng nhóm lồi mắt 72

3.1.6 Các kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật 73

3.2 Kết quả chung của phẫu thuật 74

3.2.1 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt 74

3.2.2 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm chèn ép thị thần kinh 76

3.2.3 Kết quả thị lực trên nhóm lồi mắt 79

3.2.4 Kết quả giải phóng chèn ép thị thần kinh 81

3.2.5 Biến đổi nhãn áp sau phẫu thuật 86

3.2.6 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật 87

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 90

3.3.1 Ảnh hưởng của các yếu tố trước mổ 90

3.3.2 Ảnh hưởng của quy trình phẫu thuật …94

Chương 4: BÀN LUẬN 95

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 95

4.1.1 Tuổi và giới 95

4.1.2 Liên quan giữa TED và bệnh lý giáp: 96

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán TED chèn ép thị thần kinh 97

4.2 Kết quả của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 104

4.2.1 Kết quả giảm độ lồi của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 104

4.2.2 Biến đổi thị lực của nhóm lồi mắt 107

4.2.3 Hiệu quả điều trị chèn ép thị thần kinh 107

4.2.4 Biến đổi nhãn áp sau phẫu thuật 112

4.2.5 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật 113

4.3 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng 120

4.3.1 Bàn luận về các yếu tố trước mổ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 120 4.3.2 Ảnh hưởng của điều trị corticoid và quy trình phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt lên kết quả phẫu thuật 123

4.3.3 Bàn luận về chỉ định phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp 130

KẾT LUẬN 134

KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các danh pháp quốc tế của bệnh mắt liên quan tuyến giáp 10

Bảng 1.2 Bảng điểm viêm theo EUGOGO 14

Bảng 1.3 Phân loại NOSPECS cải biên 15

Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng của TED theo EUGOGO 16

Bảng 2.1 Bảng theo dõi bệnh nhân song thị trước và sau phẫu thuật giảm áp 60

Bảng 2.2 Công thức tính các loại song thị 61

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu 64

Bảng 3.2 Đặc điểm tình trạng bệnh lý tuyến giáp của nhóm nghiên cứu 65

Bảng 3.3 Thời gian nhìn mờ của nhóm chèn ép thị thần kinh 67

Bảng 3.4 Đặc điểm thị lực trước mổ logMar của nhóm chèn ép thị thần kinh 68

Bảng 3.5 Các đặc điểm tổn thương thị trường trên mắt chèn ép thị thần kinh theo phân loại của Freitag và Tanking 69

Bảng 3.6 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn chèn ép thị thần kinh qua chụp cắt lớp vi tính trên nhóm nghiên cứu 70

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng nhóm chèn ép thị thần kinh 71

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng trước mổ nhóm lồi mắt 72

Bảng 3.9 Kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 73

Bảng 3.10 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt 75

Bảng 3.11 Kết quả giảm độ lồi trên nhóm chèn ép thị thần kinh 78

Bảng 3.12 Kết quả biến đổi thị trường trước và sau mổ 83

Bảng 3.13 Đặc điểm thị trường trước và sau mổ 84

Bảng 3.14 Sắc giác trước và sau mổ 85

Bảng 3.15 Kết quả về mặt chức năng của nhóm chèn ép thị thần kinh 86

Bảng 3.16 Đặc điểm nhãn áp trước và sau mổ của nhóm nghiên cứu 86

Bảng 3.17 Tai biến trong mổ 87

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 87

Bảng 3.19 Điểm song thị trước mổ và sau mổ của nhóm lồi mắt 88 Bảng 3.20 Điểm song thị trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh 89 Bảng 3.21 So sánh các đặc điểm lâm sàng trước mổ của nhóm có cải thiện thị

lực và nhóm không cải thiện thị lực 90 Bảng 3.22 Mối tương quan giữa tuổi, thời gian bị bệnh mắt, độ lồi trước mổ

và mức giảm độ lồi trong nhóm lồi mắt 92 Bảng 3.23 Mối tương quan giữa tuổi, thời gian bị bệnh mắt, độ lồi, điểm

viêm trước mổ và mức giảm độ lồi trong nhóm chèn ép thị thần kinh 92 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa việc lấy bỏ mảnh xương góc dưới trong ổ mắt

cùng phần trong sàn ổ mắt với mức giảm độ lồi và tỷ lệ song thị tăng nặng sau mổ 94 Bảng 4.1 Tỷ lệ xuất hiện những triệu chứng dùng để chẩn đoán chèn ép thị

thần kinh 103 Bảng 4.2 Biến chứng chảy máu trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt 115 Bảng 4.3.Tỷ lệ song thị mới mắc hoặc tăng nặng trong các nghiên cứu sử

dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt 119

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời điểm khởi phát bệnh mắt từ khi xuất hiện bệnh lý

tuyến giáp 66

Biểu đồ 3.2 Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt 74

Biểu đồ 3.3 Biến đổi độ lồi trung bình theo thời gian của nhóm lồi mắt 75

Biểu đồ 3.4 Độ lồi trước và sau mổ của những mắt chèn ép thị thần kinh 76

Biểu đồ 3.5 Biến đổi độ lồi theo thời gian ở nhóm chèn ép thị thần kinh 77

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm thị lực trước và sau mổ trên nhóm lồi mắt 79

Biểu đồ 3.7 Biến đổi thị lực trung bình của nhóm lồi mắt theo thời gian 80

Biểu đồ 3.8 Thị lực trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh 81

Biểu đồ 3.9 Biến đổi thị lực trung bình của nhóm chèn ép thị thần kinh theo thời gian 82

Biểu đồ 3.10 Biến đổi lớp sợi thần kinh quanh gai theo thời gian 85

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa thị lực trước mổ và sau mổ ở nhóm có tăng thị lực 91

Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa độ lồi trước mổ và mức giảm độ lồi sau mổ ở cả nhóm nghiên cứu 93

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các kiểu bám của mỏm móc 8

Hình 1.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp - Đường cong Rundle 13

Hình 1.3 Sơ đồ điều trị TED theo EUGOGO 2008 20

Hình 1.4 Các đường mổ giảm áp hốc mắt 26

Hình 1.5 Các vị trí cắt thành xương trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt 26

Hình 2.1 TED giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm 38

Hình 2.2 Đo chỉ số Barett trên phim CT scan 40

Hình 2.3 Chỉ số Nugent mắt phải 0%, mắt trái 25% 40

Hình 2.4 Hình ảnh phóng đại đầu ống nội soi - mô phỏng các loại ống nội soi loại 0˚, 30˚ 44

Hình 2.5 Dụng cụ phẫu thuật 44

Hình 2.6 Khám mũi xoang trước mổ 46

Hình 2.7 Tư thế bệnh nhân 47

Hình 2.8 Vị trí gây tê 48

Hình 2.9 Lấy mỏm móc 48

Hình 2.10 Mở rộng lỗ thông xoang hàm: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103 49

Hình 2.11 Bộc lộ xương giấy 49

Hình 2.12 Giảm áp thành trong ổ mắt: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103 50

Hình 2.13 Giảm áp sàn hốc mắt: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103 51

Hình 2.14 Rạch màng xương: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103 52

Hình 2.15 Kết quả sau phẫu thuật hình ảnh khi phẫu thuật tại

Bệnh viện 103 52 Hình 2.16 Phân loại tổn thương thị trường (theo phân loại của Freitag và

Tanking) 57 Hình 3.1 Biến chứng viêm xoang trán trước và sau điều trị 88

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mắt liên quan tuyến giáp (Thyroid related eye disease - TED) là một bệnh lý tự miễn, trong đó các kháng thể tự thân chống lại các thụ thể tuyến giáp và tổ chức quanh nhãn cầu Đây là biểu hiện ngoài tuyến giáp thường gặp nhất của bệnh Basedow, trong đó có 4,9 - 6,1% là TED mức độ đe doạ thị lực.1,2

Trong giai đoạn hoạt tính (giai đoạn viêm) các triệu chứng của TED tiến triển và tăng nặng làm ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Trong giai đoạn ổn định những biến đổi vĩnh viễn ở tổ chức cạnh nhãn cầu như lồi mắt, song thị, co rút mi, ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ

và chất lượng cuộc sống của người bệnh đòi hỏi phải được can thiệp bằng phẫu thuật Phẫu thuật đôi khi cần phải được tiến hành ngay trong giai đoạn hoạt tính để điều trị giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh hoặc hở giác mạc Trong đó phẫu thuật giảm áp hốc mắt phải được tính đến trước tiên Mục đích của phẫu thuật này là bảo tồn chức năng của thị thần kinh, điều trị hoặc ngăn ngừa bệnh giác mạc do hở mi, giảm độ lồi bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt Phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị TED từ hơn 100 năm nay, cho đến nay có hơn mười phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, nhưng chưa có một đồng thuận nào khẳng định phương pháp nào là hiệu quả và an toàn nhất.3

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt là một trong những kỹ thuật giảm

áp được ứng dụng từ những năm 1990 và ngày càng được hoàn thiện cả về thiết bị và kỹ thuật Phẫu thuật cho phép quan sát rõ thành trong, có thể tiếp cận đến đỉnh hốc mắt, nên hiệu quả trong việc giải phóng chèn ép thị thần

kinh nói riêng và giảm áp hốc mắt nói chung Phẫu thuật ít gây xuất huyết đỉnh hốc mắt, không làm tăng áp lực lên thị thần kinh và tổ chức trong hốc mắt trong mổ (yếu tố được cho là góp phần làm giảm thị lực sau mổ) Đường mổ bên trong không để lại sẹo, không gây phù nề tổ chức hốc mắt nên có ưu điểm về mặt thẩm mỹ.4 Trên thế giới, phẫu thuật được thực hiện một cách độc lập hoặc phối hợp với phẫu thuật giảm áp thành ngoài, thành dưới ổ mắt hay lấy mỡ hốc mắt Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.5 Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào nghiên cứu về phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị TED

Chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm

áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh

hốc mắt liên quan tuyến giáp tại bệnh viện Quân y 103

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hốc mắt

1.1.1.1 Các thành xương hốc mắt

Thành trên do mảnh ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo

thành Ở phía sau, chỗ gặp nhau giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống thị giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa là nơi chui qua của thần kinh thị giác và động mạch mắt

Thành trong có hình dạng gần giống hình chữ nhật, chủ yếu là thành

ngoài của các xoang sàng là một mảnh xương mỏng (mặt ngoài của khối bên xương sàng) Thành trong kéo dài từ mào lệ trước (mỏm trán của xương hàm trên) ở phía trước đến đỉnh hốc mắt ở phía sau Ở phía trước của thành trong, mào lệ trước và mào lệ sau tạo nên rãnh lệ (chứa túi lệ), tạo thành thành bên của hốc mũi, nằm trên chân bám cuốn giữa ở phía trong Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đi quá mốc giải phẫu này có thể gây tổn thương lệ đạo Thân xương bướm là một xương cứng, tạo thành giới hạn sau cùng của thành trong, liên tiếp với ống thị giác Thành trong nối với trần hốc mắt ở khớp trán sàng Khớp trán sàng là giới hạn trên an toàn trong giảm áp thành trong Việc lấy bỏ xương giấy đến, quá vị trí này dẫn đến nguy cơ rò dịch não tuỷ, lộ màng cứng và vỏ não thuỳ trán Các mạch và các thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mắt qua các lỗ sàng trước và sau nằm ở khớp trán sàng.6 Thành trong nối với sàn ổ mắt bằng khớp sàng hàm là giới hạn của phần xương góc dưới trong ổ mắt (inferomedial orbital strut) Ở phía trước, phần xương này được tạo bởi xương hàm trên dày chắc ở bờ ổ mắt và có tổ chức xơ sợi dày chắc kết nối với

nhãn cầu và giữ đảm bảo cho nhãn cầu ở đúng vị trí trong hốc mắt Ở giữa, cấu trúc được tạo bởi chỗ nối giữa xương hàm trên mỏng và xương giấy Ở phía sau đến đỉnh ổ mắt, cấu trúc là khớp nối dày, cứng hình tam giác giữa xương sàng và xương khẩu cái Một số nghiên cứu đã chỉ rõ mối liên quan giữa phần xương góc dưới trong ổ mắt và tình trạng song thị sau mổ giảm

áp hốc mắt hoặc sau chấn thương.6,7,8

Thành dưới có hình gần giống tam giác, thoải dần về phía trước, chủ yếu

tạo nên từ mặt ổ mắt xương hàm trên ngoài ra còn có 1 phần nhỏ được tạo thành từ xương gò má ở phía trước ngoài và xương khẩu cái ở tận cùng phía sau Sàn ổ mắt là trần xoang hàm Ở 2/3 sau sàn ổ mắt bị ngăn cách với cánh lớn xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố chân bướm khẩu cái và hố thái dương dưới Thần kinh hàm trên lướt qua khe này chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi đi vào ống dưới ổ mắt và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên Phần sàn ổ mắt phía bên trong dây thần kinh hàm trên thường mỏng, dễ làm thủng khi phẫu thuật Đây cũng là phần thường được lấy bỏ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt.6

Thành ngoài là thành xương dày nhất, ngăn cách hốc mắt với hố thái

dương Thành được tạo bởi chủ yếu là xương gò má và cánh lớn xương bướm Cùng hướng về phía trước nhưng thành ngoài bị chia cắt với trần của hốc mắt bởi khe hốc mắt trên (giữa cánh lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong Khe hốc mắt trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh

IV, nhánh mắt thần kinh V và thần kinh VI

1.1.1.2 Các mô mềm trong hốc mắt có liên quan đến phẫu thuật nội soi giảm áp Màng xương hốc mắt: Liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt

ngoài các xương sọ và mở rộng vào các mi tạo thành cân vách hốc mắt Tại các lỗ thông hốc mắt với hộp sọ, màng xương liên tiếp với lớp màng não

cứng Ở phần sau hốc mắt màng xương dày lên ở quanh ống thị giác và phần trung tâm khe ổ mắt trên thành vòng gân chung (gân Zinn) là chỗ bám cho bốn cơ thẳng

Các cơ vận nhãn: Cơ trực trong nằm sát xương giấy Trong TED, cơ trực

trong phì đại quá mức có thể làm xương giấy bị ấn lõm thậm chí bị nứt vỡ, biến dạng Cơ trực trong có thể bị tổn thương trong phẫu thuật xoang sàng khi

sơ xuất mở vào hốc mắt Cơ trực dưới nằm sát sàn hốc mắt ở phía sau, ở phía trước, cơ này ngăn cách với sàn hốc mắt bằng tổ chức mỡ hốc mắt.9

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các xoang cạnh hốc mắt

1.1.2.1 Xoang sàng

Thường có từ 5 - 15 tế bào sàng, nằm trong bề dày của 2 khối bên xương sàng, mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng Mảnh nền cuốn giữa phân chia các tế bào sàng thành các tế bào sàng trước và các tế bào sàng sau Các tế bào sàng trước được chia thành 3 nhóm nhỏ lần lượt từ trước ra sau là nhóm tế bào mỏm móc, nhóm tế bào ngách và nhóm tế bào bóng.10 Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa, thường có từ 3 đến 5 tế bào dẫn lưu vào ngách mũi trên Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ bám của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt trước xoang bướm, chia các tế bào sàng sau ra thành 2 tầng: tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm, tầng trên thường

có 2 tế bào là tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng Trần sàng tương đối dày ở phía ngoài (0,5 mm) và mỏng dần về phía trong, chỗ mỏng nhất là 0,2 mm.11 Màng não ở đây dính tương đối chắc vào xương do vậy nguy cơ chảy dịch não tủy là rất cao khi có tổn thương trần sàng.12,13 Trần sàng có thể

bị khuyết tự nhiên, màng não, não có thể thoát vị qua ổ khuyết vào các tế bào sàng.14 Để tránh biến chứng này trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, phẫu thuật viên tránh làm tổn thương trần sàng và khi lấy bỏ xương giấy về

phía trên, không nên lấy bỏ triệt để xương giấy mà cần để lại một dải xương nhỏ.15

Các động mạch sàng:

Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, là nhánh của động mạch mắt đi qua 2 ống động mạch sàng trước và ống động mạch sàng sau, cùng với dây thần kinh tương ứng vào hố sọ trước ở bờ ngoài của mảnh sàng Động mạch sàng trước to hơn và ổn định hơn động mạch sàng sau Động mạch sàng trước nằm giữa cơ chéo trên và cơ trực trong trước khi chui qua ống động mạch sàng, nằm ở phía sau bóng sàng cách 2 - 3 mm, thường ra ở nền sọ nhưng cũng có thể thấp hơn, nằm trong tế bào sàng trước Động mạch

có nhiều nguy cơ bị tổn thương khi có xoang trên hốc mắt to, động mạch nằm thấp so với nền sọ và nằm trong xoang sàng Động mạch sàng sau đi trong vách xương giữa tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (Onodi), ít bị tổn thương trong phẫu thuật.16,17

1.1.2.2 Xoang bướm

Xoang bướm nằm trong xương bướm, thường có một vách ngăn lớn phân chia thành 2 xoang bướm Hai xoang bướm thường có kích thước không đều nhau Thành trước xoang bướm còn gọi là thành mũi có lỗ thông xoang bướm, thường là mỗi xoang một lỗ thông đổ vào nghách bướm sàng Chiều dày thành này khoảng 0,1 - 0,5 mm Thành này có liên quan đến các xoang sàng sau, đặc biệt trong một số trường hợp có tế bào sàng sau cùng Onodi Thành sau dày, liên quan đến nền sọ sau, xoang tĩnh mạch nền, và cầu não Trần xoang bướm có liên quan đến tuyến yên, trước tuyến yên có giao thoa thị giác và ống thị giác Thành dưới là trần của vòm họng Thành bên liên quan đến xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong, dây thần kinh hàm trên.14

1.1.2.3 Xoang hàm

Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi Xoang có thể có 1 hoặc nhiều lỗ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt Trần xoang hàm là sàn ổ mắt Trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, mở rộng lỗ thông xoang hàm tối đa

về phía trên ngoài mục đích tránh bít tắc lỗ thông xoang sau mổ còn có tác dụng tạo đường vào tiếp cận sàn ổ mắt.18

Cuốn mũi giữa

Cuốn giữa dài khoảng 4 cm, bám vào xương sàng bằng chân bám cuốn giữa Chân bám cuốn giữa được chia thành 3 đoạn Đoạn giữa và đoạn sau

được gọi là mảnh nền, là vách phân chia các xoang sàng trước và xoang sàng sau Đây là mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang Bình thường cuốn mũi giữa cong lồi vào trong Trong trường hợp cuốn giữa đảo chiều, chiều cong này lại quay ra ngoài Trong cuốn giữa có thể có một tế bào khí lớn gọi là xoang hơi cuốn giữa Cuốn giữa đảo chiều và xoang hơi cuốn giữa

có thể chèn ép đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách và làm hẹp trường mổ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt.11

Mỏm móc

Lấy bỏ mỏm móc và mở rộng lỗ thông xoang hàm là một bước trong phẫu thuật nội soi giảm áp Mỏm móc là một xương nhỏ, hình móc câu, đính với xương sàng bằng mảnh nền Mảnh nền mỏm móc tạo nên ranh giới phân chia các tế bào mỏm móc và các tế bào ngách mũi Lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới sau của mỏm móc và bị mỏm móc che khuất.18 Mỏm móc gồm hai phần: phần đứng và phần ngang Phần đứng mỏm móc bám lên phía trên, người ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm móc: bám vào xương giấy (52%), bám vào thành sau trong tế bào Agger nasi (18,5%), bám vào xương giấy và chỗ tiếp nối giữa cuốn giữa và mảnh sàng (17,5%), bám vào chỗ tiếp nối giữa cuốn giữa và mảnh sàng (7%), bám vào sàn sọ (3,6%), bám vào cuốn giữa 1,4%.19

Hình 1.1 Các kiểu bám của mỏm móc

Hình dạng và kích thước của mỏm móc thay đổi theo từng cá thể Thông thường chiều dày xương mỏm móc nhỏ hơn 1mm Trong trường hợp mỏm móc bám vào xương giấy, động tác ấn rạch mỏm móc bằng dao lá lúa hoặc dao cắt hút nội soi có thể làm tổn thương thành trong và các thành phần phía trong hốc mắt Những động tác giằng giật khi lấy bỏ mỏm móc trong trường hợp mỏm móc bám trực tiếp vào nền sọ có thể gây ra rò dịch não tuỷ.20

Động mạch sàng

Động mạch sàng trước là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật phẫu thuật giảm áp thành trong nói chung và trong phẫu thuật nội soi giảm áp nói riêng Ở người Việt Nam, theo Nguyễn Thị Quỳnh Lan khoảng cách trung

bình từ gai mũi trước đến ống động mạch sàng trước là 58,7 ± 2,6 mm, ống

động mạch sàng sau là 68,9 ± 2,7 mm, đến đầu thần kinh thị giác 68,8 ± 3,9

mm.21 Theo Hoàng Lương (2008) khoảng cách này lần lượt là 56,9 ± 1,8 mm; 66,3 ± 1,7 mm và 71,8 ± 1,1 mm.22 Từ đó 2 tác giả khuyến cáo các phẫu thuật viên cần cẩn trọng khi thao tác tại các vị trí trên

1.2 Bệnh học bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.2.1 Khái niệm và sinh bệnh học của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.2.1.1 Khái niệm và danh pháp

Bệnh mắt liên quan tuyến giáp là 1 bệnh lý tự miễn gây ra bởi các

kháng thể chống lại các thụ cảm thể có ở tế bào tuyến giáp và cả trên bề mặt các tế bào của tổ chức hốc mắt Bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất trong TED là bệnh Basedow nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh lý tuyến giáp khác như viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hay ung thư biểu mô tuyến giáp Do đó bệnh có nhiều danh pháp như: bệnh mắt Basedow, bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Graves’, bệnh mắt giáp Các danh pháp quốc tế được liệt kê trong Bảng 1.1

Bảng 1.1 Các danh pháp quốc tế của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

• Graves’ eye disease

• Graves’ ophthalmopathy

• Ophthalmic Graves’ disease

• Thyroid - associated ophthalmopathy

• Thyroid eye disease

• Thyroid - related eye disease

• Von Basedow’s ophthalmopathy

1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của TED được tóm tắt với ba hiện tượng chính:

- Phản ứng viêm: giai đoạn viêm đặc trưng bằng thâm nhiễm tỏa lan và khu trú của các tế bào vào mô mỡ và vỏ nội cơ Các tế bào đó chủ yếu là lympho T (CD4+, CD8+, CD45RO+, CD45RB+), một số tế bào mast phân bố quanh mạch máu và các đại thực bào

- Tăng sinh mỡ trong mô liên kết của bao cơ và màng trong cơ và mô

mỡ bao quanh các cơ vận nhãn: tăng sinh nguyên bào sợi trong màng trong cơ

ở giai đoạn đoạn sớm sẽ dẫn đến viêm, phì đại cơ vận nhãn, ở giai đoạn muộn

sẽ làm cho cơ bị teo, xơ hóa, mất tính đàn hồi Một nhóm nguyên bào sợi gọi

là “nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt

- Tăng sản xuất các glycosaminoglycan: các nguyên bào sợi tăng sản xuất các glycosaminoglycan mà chủ yếu là các chondroitin sulfate và hyaluronate Các chất này mang điện âm và có áp lực thẩm thấu cao nên có khả năng hút và giữ nước mạnh góp phần làm tăng thể tích cơ, tổ chức mỡ và

mô liên kết hốc mắt

Tăng thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt dẫn đến tăng áp lực trong hốc mắt Tổ chức viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau nhức mắt, lồi mắt, phù nề quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc.24

1.2.2 Lâm sàng của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

1.1.2.1 Triệu chứng bệnh mắt liên quan tuyến giáp

- Triệu chứng cơ năng thường gặp:

+ Triệu chứng thường gặp nhất khi khởi phát TED là thay đổi vẻ bề ngoài, gặp ở 70% bệnh nhân, do co rút mi có hoặc không kèm theo lồi mắt + Trong giai đoạn sớm của bệnh 40% bệnh nhân có biểu hiện cộm xốn, chảy nước mắt, sợ ánh sáng

+ Nhìn đôi hiếm khi xuất hiện trong giai đoạn sớm Đau sau nhãn cầu không liên quan đến vận nhãn thường là biểu hiện của cương tụ nặng.23

- Triệu chứng thực thể thường gặp:

+ Triệu chứng thường gặp nhất là co rút mi gặp ở 90 - 98% Cơ chế có thể do cường giao cảm, viêm và xơ hóa cơ muller, xơ hóa cơ nâng mi, cường các cơ nâng mi và cơ trực trên do hạn chế cơ trực dưới, xơ sẹo do viêm quanh tuyến lệ liên quan đến cân, cơ nâng mi Đặc trưng là co rút mi trên góc ngoài nhiều hơn góc trong, đi kèm với đó là mất đồng vận nhãn cầu khi nhìn xuống + Triệu chứng rất thường gặp khác là tổn thương mô mềm: biểu hiện phù

mi, ban đỏ mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, phù cục lệ và nếp bán nguyệt là những triệu chứng xuất hiện sớm, báo hiệu giai đoạn viêm Ban đỏ và phù mi

có thể kéo dài vài năm

+ Lồi mắt gặp ở 50-60% các trường hợp

Lồi mắt thường được xác định trên lâm sàng bằng thước đo độ lồi Hertel Lồi mắt được định nghĩa là độ lồi > 21 mm ở người da trắng25 hoặc độ lồi lớn hơn 2 mm so với giới hạn trên của độ lồi trung bình của người bình thường cùng chủng tộc, cùng giới và cùng lứa tuổi.26 Theo EUGOGO lồi mắt mức độ trung bình - nặng được định nghĩa là khi độ lồi ≥ 3mm so với độ lồi trung bình của người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới Lồi mắt mức

độ nhẹ được định nghĩa là khi độ lồi không lớn hơn quá 3mm so với độ lồi trung bình của người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới.27 Tuy vậy, các báo cáo về các giá trị trung bình này chưa đầy đủ và nhiều báo cáo không nói

rõ công cụ đo độ lồi được sử dụng Người ta cho rằng độ lồi của nữ giới thấp hơn độ lồi của nam giới, độ lồi của trẻ em thấp hơn của người lớn, dù cho ở người cao tuổi độ lồi giảm dần theo tuổi Độ lồi trung bình của người châu Á thấp hơn của người da trắng và độ lồi trung bình của người da trắng lại thấp hơn của người da đen Cho đến nay những giới hạn bình thường theo từng chủng tộc từng giới, từng lứa tuổi theo từng phương pháp đo độ lồi chưa được báo cáo đầy đủ thì biến đổi độ lồi là tiêu chuẩn chẩn đoán và kiểm soát bệnh.23

Nghiên cứu cho thấy: độ lồi mắt trung bình của người Việt Nam trưởng thành là 12 ± 1,75mm

+ Rối loạn vận nhãn biểu hiện trên lâm sàng gặp ở khoảng 40% Sự phì đại cơ vận nhãn trên chẩn đoán hình ảnh gặp ở hơn 70% các trường hợp TED + Các tổn thương khác bao gồm: bệnh giác mạc, chèn ép thị thần kinh + Sụp mi, lác ngoài có thể là triệu chứng gợi ý bệnh nhược cơ kết hợp

Tỷ lệ bệnh này ở mắt Basedow cao hơn 50 lần so với người bình thường.23

1.1.2.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp

TED thường trải qua hai giai đoạn: viêm và ổn định

Giai đoạn viêm được biểu hiện sớm nhất bởi các triệu chứng như: đau căng tức sau nhãn cầu, đau khi vận nhãn, phù mi, ban đỏ mi, đỏ kết mạc, phù

kết mạc, phù cục lệ và nếp bán nguyệt Trong giai đoạn viêm, các triệu chứng của mi, cơ vận nhãn và chèn ép thị thần kinh cũng tăng nặng Giai đoạn này kéo dài từ vài tháng đến 5 năm, trung bình 18 - 36 tháng Đây là giai đoạn có thể đáp ứng tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch bằng thuốc hoặc xạ trị

Hết giai đoạn viêm các triệu chứng cải thiện một phần sau đó duy trì ổn định (Hình 1.2) Selva và cộng sự (2004) theo dõi trên 104 mắt TED trong 15 năm, nhận thấy độ lồi mắt hầu như không cải thiện, vận nhãn cải thiện ở một

tỷ lệ mắt rất nhỏ, co rút mi thường cải thiện đáng kể Hầu hết TED ổn định trong giai đoạn muộn tuy nhiên có khoảng 5% bệnh nhân tái viêm sau một số năm ổn định.28

Hình 1.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp - Đường cong Rundle

Để đánh giá giai đoạn viêm của TED, hiệp hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu (EUGOGO) đã đưa ra bảng điểm dựa theo các dấu hiệu lâm sàng Mỗi triệu chứng có mặt được cho 1 điểm Tổng số điểm thu được từ 0 (không viêm) đến 10 (viêm mạnh) Tổng điểm ≥ 3 thì được gọi là đang viêm.27

Bảng 1.2 Bảng điểm viêm theo EUGOGO

• Đau phía sau nhãn cầu tự phát

• Độ lồi tăng từ 2 mm trở lên trong vòng 1 - 3 tháng gần đây

• Giảm thị lực trong vòng 1 - 3 tháng gần đây

• Hạn chế vận nhãn từ 80 trở lên trong vòng 1 - 3 tháng gần đây

Tất cả các biểu hiện giảm thị lực, trừ khi có căn cứ loại trừ rõ ràng đều được coi là mới khởi phát và là biểu hiện của giai đoạn viêm Một số xét nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ viêm của TED bao gồm: xét nghiệm các glycosaminoglycan và kháng thể kháng TSH receptor trong máu

và nước tiểu;29,30 chẩn đoán hình ảnh: đánh giá tình trạng có mạch máu bao quanh cơ trên phim CT scan có cản quang, hình ảnh phù ở mô mềm trên phim T2 hoặc trên phim MRI xóa mỡ,31,32,33 chụp xạ hình gallium hoặc octreotide

đo nhiệt độ bề mặt,34,35 chụp PET và siêu âm Doppler 36,37 gần đây cũng được nghiên cứu và ứng dụng Hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng này có vẻ kém nhất quán hơn so với các công cụ lâm sàng đã nêu ở trên.23

Trong một số trường hợp khi tổng điểm viêm nằm ở ranh giới giữa giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định, người ta có thể sử dụng phương pháp điều trị thử bằng corticoid và đánh giá diễn biến của các triệu chứng.23

1.1.2.3 Phân loại mức độ nặng của mắt liên quan tuyến giáp

Phân loại NOSPECS cải biên: Năm 1969, Werner lần đầu báo cáo về

phương pháp phân loại NOSPECS Đến năm 1977, cũng chính Werner báo cáo bảng phân loại NOSPECS sửa đổi.27

Bảng 1.3 Phân loại NOSPECS cải biên

Độ 0: không có triệu chứng cơ năng hay thực thể

Độ I: Chỉ có triệu chứng thực thể: co rút cơ nâng mi, mất đồng vận mi, nhãn cầu

a Độ lồi lớn hơn 3 - 4 mm so với giới hạn bình thường

b Độ lồi lớn hơn 5 - 7 mm so với giới hạn bình thường

c Độ lồi lớn hơn 8 mm so với giới hạn bình thường

Độ IV

Rối loạn

vận nhãn

o không rối loạn

a hạn chế vận nhãn khi liếc tối đa

a gai thị phù, bạc màu, tổn thương thị trường thị lực 20/20 - 20/60

b gai thị phù, bạc màu, tổn thương thị trường thị lực 20/60 - 20/200

c gai thị phù hoặc bạc màu, tổn thương thị trườngthị lực < 20/200

Phân loại mức độ nặng của TED theo EUGOGO

Dựa trên bảng phân loại NOSPECTS và bảng điểm viêm CAS, người ta

đã thiết lập bảng phân loại VISA và bảng phân loại EUGOGO để đánh giá cả

độ viêm và mức độ nặng Phân loại VISA thường được sử dụng ở Bắc Mỹ và Canada trong khi EUGOGO thường được sử dụng ở châu Âu Hai cách phân loại này không quy đổi được sang nhau.27

Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng của TED theo EUGOGO

Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh do bệnh lý tuyến

giáp (dysthyroid optic neuropathy) và/hoặc tổn thương giác mạc Bệnh nhân mức độ này cần được can thiệp ngay

Mức độ trung bình - nặng: Bệnh nhân không có bệnh lý thị thần kinh đe dọa

thị lực nhưng bệnh mắt ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày và cần phải được điều trị nội khoa (nếu ở giai đoạn viêm) hoặc ngoại khoa (nếu ở giai đoạn ổn định) Những bệnh nhân ở mức độ nặng có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

mi co rút ≥ 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm từ mức độ trung bình tới nặng,

độ lồi ≥ 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới, song thị khi cố gắng liếc mắt hoặc song thị khi mắt nhìn thẳng

Mức độ nhẹ: những bệnh nhân mà TED chỉ ảnh hưởng rất ít tới cuộc sống

hàng ngày do đó không cần phải điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa Những bệnh nhân này thường chỉ có một hoặc nhiều triệu chứng sau: co rút mi nhẹ < 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm không đáng kể, độ lồi lớn hơn không quá 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới, không có song thị hoặc có song thị khi mệt mỏi hoặc khi mới ngủ dậy, giác mạc hở lộ đáp ứng tốt với thuốc tra mắt

Hệ thống phân loại VISA

Phương pháp phân loại này đánh giá độ nặng của 4 thông số: thị lực, viêm, lác và rối loạn vận nhãn, thay đổi vẻ bề ngoài Tổng điểm của 4 thông số trên là độ nặng của 1 một mắt, mức điểm tối đa là 20

A (thay đổi vẻ bề ngoài): không thay đổi - thay đổi nghiêm trọng /3

V – Vision: đánh giá xem có hay không hiện tượng tổn thương thị thần kinh do TED dựa trên các triệu chứng: giảm thị lực, tổn thương sắc giác, tổn thương thị trường, phù đĩa thị, RAPD (+), xét nghiệm điện thế gợi thị giác và hội chứng đỉnh hốc mắt trên phim chụp cắt lớp vi tính

S – Strabismus: lác và hạn chế vận nhãn được đánh giá dựa trên 3 triệu chứng (1) Song thị được xếp loại từ 0 - 3 (0 = không song thị, 1 = song thị khi liếc, 2 = song thị từng lúc nghi nhìn thẳng, 3 = song thị liên tục khi nhìn thẳng) (2) Vận nhãn: được đo dựa vào ánh phản quang trên giác mạc khi bệnh nhân liếc Hạn chế vận nhãn được phân loại từ 0 - 3 dựa trên khả năng vận nhãn (0 = vận nhãn > 45°, 1 = vận nhãn từ 30 - 45°, 2 = vận nhãn từ 15 - 30°, và 3 = vận nhãn < 15°)

A – Appearance: đánh giá dựa trên việc có hay không các triệu chứng: bệnh nhân có nhận thấy mình bị co rút mi, lồi mắt Các triệu chứng thực thể bao gồm co rút mi, giá trị MRD1, chức năng cơ nâng mi, nhắm không kín, độ lồi đo bằng thước Hertel, các triệu chứng của hở giác mạc như viêm giác mạc chấm nông, loét giác mạc, mỏng giác mạc, thủng giác mạc.27

1.1.2.4 Chẩn đoán bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Chẩn đoán TED dựa vào: (1) các triệu chứng tại mắt, (2) sự có mặt của bệnh lý tuyến giáp (3) loại trừ các chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng tại mắt bao gồm: phù mi, co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực, giác mạc dốc, bắt màu hoặc loét Chẩn đoán TED sẽ dễ dàng trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp và tổn thương ở cả 2 mắt, tuy nhiên sẽ cần cân nhắc khi bệnh nhân không có bất thường tuyến giáp hoặc chỉ

bị một bên mắt

Khi chẩn đoán không rõ ràng thì cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm sinh hóa không thể khẳng định sự có mặt của TED Tuy nhiên bệnh nhân TED thường có biểu hiện tăng nồng độ TBII và kháng thể TPO trong máu Do đó, xét nghiệm này rất quan trọng đặc biệt đối với bệnh nhân bình giáp Như vậy một bệnh nhân nghi ngờ TED cần phải được kiểm tra TSH, T4, T3, TBII và kháng thể TPO

- Xét nghiệm CT hoặc MRI hốc mắt có tính đặc hiệu và độ nhạy cao không những giúp xác định chẩn đoán mà còn để loại trừ các chẩn đoán phân biệt Tuy nhiên xét nghiệm không cần phải tiến hành nếu bệnh ở mức độ nhẹ hoặc dễ chẩn đoán.23

1.2.3 Điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Ngoài điều trị nhằm bình giáp và ngừng hút thuốc lá, các phương pháp điều trị khác đều dựa trên mức độ hoạt tính và độ nặng của TED và ảnh hưởng của nó lên chất lượng cuộc sống của người bệnh

1.2.3.1 Điều trị không phẫu thuật trong bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

Phần lớn TED thuộc nhóm phân loại bệnh mức độ nhẹ - trung bình, các triệu chứng tự cải thiện theo thời gian, chỉ cần điều trị hỗ trợ và bảo tồn là

đủ.38 Đối với TED mức độ trung bình - nặng và TED giai đoạn hoạt tính, các biện pháp điều trị có thể làm giảm độ nặng Điều trị đầu tay bao gồm:

corticoid đường uống hoặc tĩnh mạch và có thể xạ trị hốc mắt Các thuốc ức chế miễn dịch và các thuốc điều trị đích được coi là lựa chọn thứ 2 Phẫu thuật được tiến hành khi bệnh ổn định, hoặc phải thực hiện sớm ở những mắt chèn ép thị thần kinh Hiện chưa có đồng thuận nào khẳng định lựa chọn điều trị nào là tốt nhất cho TED nói chung và cho TED mức độ nặng và TED chèn

ép thị thần kinh nói riêng Đối với TED mức độ nặng, tại Hoa kỳ các bác sĩ có lựa chọn đầu tay là corticoid cả đường uống (43% bác sĩ), và đường tĩnh mạch (40%), đường tiêm cạnh nhãn cầu (1,3%), xạ trị hốc mắt (1,7%) và phẫu thuật giảm áp hốc mắt (9,6%) Ngược lại, ở châu Âu và các nước Mỹ Latin, các bác sĩ hầu như chỉ lựa chọn đầu tay là corticoid đường tĩnh mạch.39

Dưới đây là hướng dẫn điều trị của EUGOGO:

- TED mức độ nhẹ: theo dõi sát, một liệu trình bổ xung Selenium trong

6 tháng có hiệu quả trong cải thiện triệu chứng và phòng sự tăng nặng của bệnh

- TED mức độ trung bình - nặng giai đoạn hoạt tính:

+ Phương pháp điều trị đầu tay: corticoid đường tĩnh mạch Tổng liều điều trị không nên vượt quá 8g Khuyến cáo dùng methyl-prednisolon liều trung gian: 0,5g/lần/tuần trong 6 tuần sau đó giảm xuống 0,25g/lần/tuần trong

6 tuần Những trường hợp rất nặng có thể sử dụng liều khởi đầu 0,75g/lần/tuần trong 6 tuần sau đó giảm xuống 0,5g/lần/tuần trong 6 tuần Không áp dụng cho bệnh nhân bị viêm gan virus, rối loạn chức năng gan nặng, bệnh lý tim mạch và tâm thần Bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết

áp cần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp trước điều trị

+ Điều trị hàng thứ 2: xem xét dùng lại liệu trình corticoid đường tĩnh mạch hoặc đường uống nếu tổng liều điều trị chưa vượt quá 8g kết hợp với xạ trị tại chỗ hoặc ức chế miễn dịch hoặc thuốc điều trị đích hoặc theo dõi sát

- TED mức độ đe dọa thị lực: nên được điều trị cấp cứu:

+ Điều trị tổn thương giác mạc đe dọa thị lực bao gồm: nhỏ thuốc tra mắt liên tục, dán kín mi, khâu cò mi và các biện pháp tạm thời khác cho tới khi

tổn thương giác mạc liền Xem xét điều trị corticoid đường toàn thân và phẫu thuật giảm áp hốc mắt khi những biện pháp nêu trên tỏ ra không hiệu quả

+ Những trường hợp có chèn ép thị thần kinh nên điều trị corticoid liều xung cao (0,5 - 1 g methyl-prenisolon/ngày trong 3 ngày liên tiếp hoăc xen kẽ trong 1 tuần) Phẫu thuật giảm áp hốc mắt nên được tiến hành ngay trong vòng 2 tuần nếu triệu chứng ít cải thiện Nếu triệu chứng cải thiện sau 2 tuần, nên tiến hành sử dụng corticoid liều xung theo liệu trình tuần: methyl-prednisolon liều trung gian: 0,5g/lần/tuần trong 6 tuần sau đó giảm xuống 0,25g/lần/tuần trong 6 tuần.40

Hình 1.3 Sơ đồ điều trị TED theo EUGOGO 2008

1.2.3.2 Điều trị phẫu thuật trong bệnh mắt liên quan tuyến giáp

Phẫu thuật điều trị TED bao gồm phẫu thuật bảo tồn chức năng và phẫu thuật phục hồi chức năng Phẫu thuật bảo tồn chức năng là phẫu thuật giảm áp hốc mắt, chỉ định cho những mắt bị Basedow mức độ đe dọa thị lực để bảo tồn chức năng của thị thần kinh hoặc giác mạc Phẫu thuật phục hồi chức năng bao gồm phẫu thuật giảm áp hốc mắt, phẫu thuật chỉnh lác và phẫu thuật

hạ mi trong đó phẫu thuật giảm áp hốc mắt nếu được thực hiện thì phải được

thực hiện đầu tiên

- Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt trong TED gồm có:

Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật can thiệp tối thiểu, chỉ định phẫu thuật còn được sử dụng thường xuyên trong điều trị TED mức độ nhẹ như mục đích thẩm mỹ, điều trị đau sau nhãn cầu, xung huyết nhãn cầu giai đoạn không viêm và tăng nhãn áp liên quan đến TED.44,45

- Thời điểm phẫu thuật giảm áp hốc mắt:

+ Đối với phẫu thuật giảm áp hốc mắt nhằm phục hồi giải phẫu: phẫu thuật cần tiến hành sau khi bình giáp và TED ổn định từ 6 tháng trở lên.23,44

+ Đối với phẫu thuật giảm áp hốc mắt nhằm bảo tồn chức năng: phẫu thuật giải phóng chèn ép thị thần kinh khi đáp ứng kém với điều trị corticoid liều cao trong 2 tuần.40 Loét giác mạc do hở mi cũng cần phải được phẫu thuật giảm áp hốc mắt ngay khi tổn thương trên giác mạc tốt lên, hoặc có thể tiến hành cùng với phẫu thuật ghép màng ối che phủ tổn thương giác mạc.23,44

- Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt chia làm ba phương pháp chính:

+ Lấy mỡ tổ chức hốc mắt mà không cắt thành xương

+ Cắt thành xương hốc mắt

+ Kết hợp cắt thành xương và lấy mỡ hốc mắt để giảm áp

Ngoài việc phân loại theo những phương pháp chính nêu trên thì tùy theo số lượng thành xương được cắt, có hay không lấy mỡ hốc mắt và đường

mổ để vào trong hốc mắt mà có thể chia ra những phương pháp mổ giảm áp hốc mắt chi tiết hơn Theo thống kê của EUGOGO cho tới nay có tới hơn mười phương pháp phẫu thuật giảm áp khác nhau và kết quả sau mổ cũng như tỉ lệ biến chứng được thông báo cũng rất khác nhau Cho đến nay, chưa có một đồng thuận nào khẳng định phương pháp nào là hiệu quả và an toàn nhất.3

1.2.3.3 Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh:

Cơ chế tổn thương thị thần kinh trong TED thường gặp nhất là do chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt do sự phì đại của các cơ vận nhãn, trong đó cơ trực trong gần với dây thần kinh thị nhất.46 Các loại phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt hoặc cắt thành xương hốc mắt về mặt lý thuyết đều làm giảm áp lực tại đỉnh hốc mắt và do đó có tác dụng giải ép thị thần kinh Đã

có một vài báo cáo về tác dụng của phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt, phẫu thuật giảm áp thành ngoài cho TED chèn ép thị thần kinh.47,48,49 Khuynh hướng gần đây là giảm áp trực tiếp tại đỉnh hốc mắt nhiều nhất có thể bằng cách cắt thành trong hốc mắt.46 Thông thường chỉ cần phá bỏ thành trong hốc mắt thông với xoang sàng là đủ để giảm áp, tuy nhiên trong một số ít trường hợp cần phải cắt bỏ cả thành trước ngoài của xoang bướm.50 Các kỹ thuật giảm

áp thành trong có các đường tiếp cận sau:

- Đường vào qua da - đường Lynch

- Đường vào quan niêm mạc cục lệ

- Đường vào qua tiền đình miệng và xoang hàm (đường vào Caldwell-Luc)

- Đường vào nội soi qua đường mũi

Ngày nay phương pháp Caldwell-Luc đã hoàn toàn bị thay thế bởi phẫu thuật giảm áp nội soi qua đường mũi do tỷ lệ cao các biến chứng tổn thương não, màng não, tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt và đau nhiều sau

mổ.51,52,53 Đường mổ qua da hoặc qua đường niêm mạc cục lệ thường được lựa chọn bởi bác sĩ nhãn khoa trong khi phẫu thuật nội soi đường mũi thường được tiến hành bởi bác sĩ tai mũi họng Đường mổ qua da hoặc niêm mạc cục lệ không cho phép quan sát và thao tác tới phần xương ở sát đỉnh hốc mắt, ngoài

ra việc sở dụng malleat vén đẩy, bộc lộ trường mổ cũng làm tăng áp lực tại đỉnh hốc mắt và nguy cơ tổn thương thị thần kinh.15

1.2.3.4 Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt trung bình - nặng:

- Giảm áp thành ngoài hốc mắt:

Đường mổ sử dụng đường rạch da góc mắt ngoài, dài khoảng 2 - 3cm về phía tai và rạch sâu xuống tới cân thái dương Cắt dây chằng mi ngoài nhánh trên và nhánh dưới Ngoài ra có thể sử dụng đường vào là nếp mi phía ngoài Bộc lộ bờ ngoài xương ổ mắt, cắt tiếp màng xương để bộc lộ xương ở bờ ngoài hốc mắt và đánh dấu vị trí cắt xương Mục tiêu là loại bỏ được càng nhiều xương gò má, bộc lộ được cân cơ thái dương sau đó lấy bỏ phần trước của cánh lớn xương bướm.49

Nhược điểm của phương pháp này là khoảng trống sau mở xương hạn chế Bên cạnh đó, sau mổ bệnh nhân có một vết sẹo trùng với nếp nhăn của da

ở góc ngoài mi mắt và độ lồi mắt thay đổ do cơ thái dương co khi nhai, rò dịch não tuỷ cũng là một nhược điểm đáng lưu ý.49,54,55

Đường mổ trên cũng có thể sử dụng để cắt thành ngoài sâu, biện pháp được cho là có hiệu quả cao và ít biến chứng nặng, tỷ lệ song thị sau mổ

thấp.49 Tuy nhiên kích thước phần sau của thành ngoài hốc mắt khác nhau ở từng cá nhân do đó biện pháp không áp dụng được ở mọi bệnh nhân.56

Hiệu quả giảm độ lồi của phẫu thuật giảm áp thành ngoài đơn độc được cho là khá hạn chế Để tăng khả năng giảm độ lồi người ta thường kết hợp giảm áp thành ngoài với lấy mỡ hốc mắt và hoặc với giảm áp thành trong hốc mắt.55,56

- Giảm áp thành dưới hốc mắt

Đường rạch da mi ở dưới hàng chân lông mi (khoảng 2 mm và song song với bờ mi dưới) và đường mổ đi qua kết mạc cùng đồ dưới là những đường mổ bộc lộ rộng rãi nhất sàn và bờ hốc mắt Tuy nhiên đường mổ không bộc lộ tốt thành xương ở sâu và không cho phép quan sát sớm dây thần kinh dưới ổ mắt và những bất thường xoang hàm, mở xương quá rộng ở sàn ổ mắt có thể gây lệch nhãn cầu xuống dưới Ngày nay phẫu thuật cắt thành dưới hốc mắt đơn thuần không được các phẫu thuật viên ở Bắc Mỹ ủng hộ.57,58

Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ngoài việc cắt bỏ thành trong hốc mắt còn có thể loại bỏ nửa phía trong của sàn ổ mắt Phẫu thuật có ưu thế trong việc quan sát, xử trí các bất thường xoang hàm như có tế bào Haller; quan sát và tránh làm tổn thương dây thần kinh dưới hốc mắt Bleier (2014) giới thiệu kỹ thuật nội soi mở sàn hốc mắt ở 12 mắt bước đầu cho kết quả khả quan, chưa có biến chứng nào được thông báo.59

- Giảm áp thành trong hốc mắt

Thành trong hốc mắt có thể được tiếp cận từ 3 đường: đường Lynch, đường vào qua cục lệ, và đường nội soi mũi Trong đó đường Lynch là một đường rạch da gần như theo chiều đứng ở phía trong so với dây chằng mi, phần dưới của đường rạch này được dùng để phẫu thuật nối thông lệ mũi Đường vào qua cục lệ là đường rạch thẳng đứng qua cục lệ và qua kết mạc dài khoảng 10 - 15 mm đi vào vùng tổ chức mô sợi ngay phía sau cục lệ.60 Đường

vào qua nội soi mũi không để lại sẹo, không sử dụng malleat để vén tổ chức hốc mắt nên không gây tăng áp lực hốc mắt trong mổ - một trong những yếu

tố được cho là gây giảm thị lực sau mổ, ngoài ra phẫu thuật ít phù nề làm giảm thời gian nằm viện.15

- Giảm áp hai thành xương

Xu hướng phổ biến trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt là giảm áp nhiều hơn 1 thành xương Phẫu thuật giảm áp 2 thành xương bao gồm: giảm áp thành trong kết hợp thành dưới và giảm áp thành trong kết hợp thành ngoài Giảm áp thành trong có thể được thực hiện bằng đường mở kết mạc cục lệ, đường mở qua da và đường nội soi mũi Phẫu thuật giảm áp thành trong kết hợp với thành ngoài có nguy cơ song thị cao hơn so với phẫu thuật chỉ cắt riêng thành ngoài,61 phẫu thuật cắt thành trong và thành dưới được cho là có

tỷ lệ song thị sau mổ tương đương hoặc nhiều hơn so với phẫu thuật giảm áp thành trong kết hợp thành ngoài.62,63

- Giảm áp ba thành xương

Một quan điểm chung cho rằng: khi số lượng cắt thành xương tăng thì hiệu quả giảm độ lồi tăng và nguy cơ biến chứng cũng tăng.57 Một nghiên cứu của Baldeschi và công sự (2005) cho thấy phẫu thuật cắt thành ngoài sâu cùng lúc với cắt bỏ thành trong và thành dưới thì giảm độ lồi được nhiều hơn 32% so với phẫu thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫu thuật lần đầu cắt hai thành dưới và trong, phẫu thuật lần 2 cắt thành ngoài)

và cũng không làm tăng nguy cơ song thị sau mổ.56

Hình 1.4 Các đường mổ giảm áp hốc mắt

1: đường coronal, 2: đường Lynch, 3: đường rạch mi trên, 4: đường rạch góc ngoài mắt, 5: đường dưới hàng chân lông mi, 6: rạch cùng đồ dưới, 7: đường rạch qua mi dưới 8: đường rạch qua cục lệ, 9: đường nội soi mũi, 10: đường

rạch dưới môi

Hình 1.5 Các vị trí cắt thành xương trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt

Hình a: màu xanh lá cây: thành ngoài sâu, màu đỏ: bảo tồn thành ngoài trước, màu xanh lá cây + màu đỏ: cắt thành ngoài rộng, màu xanh nước biển: cắt thành ngoài toàn bộ Hình b: màu đỏ: thành trong, màu vàng thành dưới

- Biến chứng của phẫu thuật

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành xương mặc dù về mặt

lý thuyết là có những biến chứng nặng nhưng cũng ít gặp trong lâm sàng Những biến chứng thường gặp là: lác sau phẫu thuật, giảm cảm giác do tổn thương thần kinh V, viêm xoang, và quặm mi dưới Trong đó, tỷ lệ song thị mới xuất hiện hoặc tăng nặng trong phẫu thuật giảm áp nói chung thay đổi

từ 18 - 63%.61,63 Các biến chứng khác như: rò dịch não tủy, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, tổn thương nhãn cầu, cơ vận nhãn và thị thần kinh hoặc hệ thống mạch máu tại mắt là những biến chứng rất nặng nề nhưng hiếm khi xảy ra.64

Những biến chứng của phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt có thể gặp: tổn thương thần kinh lệ là nhánh của dây thần kinh V1, tổn thương mạng lưới mạch máu trong hốc mắt, các cơ vận nhãn, thị thần kinh và nhãn cầu.65

Biến chứng TED tái hoạt động sau phẫu thuật giảm áp chiếm tỷ lệ 1,3% và có thể kiểm soát bằng ức chế miễn dịch đường toàn thân hoặc xạ trị hậu nhãn cầu.66 Tỷ lệ thực tế có thể cao hơn do nghiên cứu đã loại bỏ những bệnh nhân được điều trị bằng corticoid trước mổ.67

1.3 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt

Phẫu thuật giảm áp thành trong lần đầu tiên được Sewall giới thiệu năm

1936 Kỹ thuật sử dụng đường mổ ngoài bao gồm: lấy bỏ thành trong ổ mắt, cắt bỏ xương sàng, có thể lấy các tế bào sàng và các tế bào khí ở trần ổ mắt về phía sau đến xoang bướm Đến năm 1950, Hirsch sử dụng kỹ thuật phá sàn ổ mắt, kỹ thuật lần đầu tiên được mô tả bởi Lewkowitz năm 1932 để điều trị biến chứng viêm xoang Walsh and Ogura vào những năm 1957, đã kết hợp 2

kỹ thuật, giảm áp thành trong và sàn ổ mắt bằng đường Caldwell-Luc đi qua xoang hàm Kỹ thuật được sử dụng cho đến đầu những năm 1980 Tuy nhiên,

tỷ lệ biến chứng cao như: đau xoang, phù mặt, đau vùng lợi bị sẹo, tổn thương