Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại chấn thương của bệnh viện 354 Phạm Ngọc Bình

Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thương của bệnh viện 354 nhằm khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú 2 Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thương của bệnh viện 354; đề xuất được một số giải pháp về sử dụng kháng sinh an toàn phù hợp với điều kiện điều trị tại tuyến bệnh viện loại 2 hiện nay.

( Khoá luận tốt nghiệp dợc sỹ đại học 1999 - 2005 )

Cán bộ hớng dẫn khoa học: Thạc sỹ Phan Công Thuần

Hà Nội, 8/2005

Đặt vấn đề

- Cùng với nhu cầu về thuốc phòng bệnh và chữa bệnh ngày càng

đa dạng, phong phú, hàng ngàn loại thuốc KS đợc nghiên cứu, sử dụng với nhiều tên gọi khác nhau.

- Thuốc KS đợc biết đến nh một loại thần dợc, bởi tác dụng điều trị bệnh nhiễm trùng Nhiều căn bệnh nhiễm khuẩn đã đợc chữa khỏi bằng thuốc KS.

- Việc sử dụng KS cho BN trớc, trong, sau khi phẫu thuật nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn giữ vai trũ hết sức quan trọng Tuy nhiờn, tại mỗi

BV việc sử dụng cũng cú sự khỏc nhau; vỡ vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc KS cho BN nội trú tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng của BV354”.

Mục tiờu:

1) Khảo sỏt và phõn tớch thực trạng sử dụng thuốc KS cho

BN nội trỳ tại 2 Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thơng của BV354.

2) Đề xuất được một số giải phỏp về sử dụng KS an toàn phự hợp với điều kiện điều trị tại tuyến BV loại 2 hiện nay.

PhÇn ITæng quan tµi liÖu

1.1 NhiÔm khuÈn ngo¹i khoa vµ dù phßng ®iÒu trÞ.

1.1.1 Nhiễm khuẩn ngo¹i khoa.

- Nhiễm khuẩn ngoại khoa là các trạng thái bệnh lý cục bộ hoặc toànthân do vi khuÈn gây ra khi gặp các điều kiện thuận lợi cho nhiÔm khuÈnphát triển khi sức đề kháng miễn dịch đặc hiệu hoặc không đặc hiệu của cơthể bị giảm sút

- Điều trị nhiễm khuẩn ngo¹i khoa gồm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng

KS, nâng cao sức đề kháng của cơ thể

PhÇn II

§èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM Vµ tHỜI GIAN Nghiªn cøu.

2.1.1 Đối tượng nghiªn cøu

- Đối tượng nghiªn cøu: Là các BN ®iÒu trÞ nội trú, được phÉu thuËt tại hai Khoa: Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng của BV354/Tæng côc HËu cÇn.

®iÒu trÞ nội trú tại hai khoa ngoại.

th¬ng/BV354/Tæng côc HËu cÇn.

2.2 PHƯƠNG ph¸p Nghiªn cøu.

2.2.1.Phương pháp hồi cứu vµ thống kê:

- Hồi cứu bệnh án của BN

- Thống kê số liệu, số lượng KS sử dụng và không sử dụng

2.2.2 Kỹ thuật lấy mẫu:

- Các bệnh án của BN điều trị nội trú tại 2 Khoa: Ngo¹i bông vµNgo¹i ChÊn th¬ng

- Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: là những BN có nhiÔm khuÈn phải sửdụng KS trong quá trình ®iÒu trÞ

- Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN ung thư, BN điều trị ở nơi khácchuyển đến, BN điều trị không đủ theo quy định của phác đồ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Lập phiếu thu thập thông tin các bệnh án của BN ®iÒu trÞ nội trútại hai khoa ngoại

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiªn cøu:

2.2.4.1 Đặc điểm của tổn thương và các yếu tố liên quan

- Tỷ lệ BN theo lứa tuổi, giới tính

- Tỷ lệ BN theo các loại tổn thương: phần mềm, gãy xương, trong ổbụng, ngoài ổ bụng

2.2.4.3 Kết quả ®iÒu trÞ theo từng loại tổn thương

2.2.5 Phương pháp phân tích kết quả:

Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê yhọc với phần mềm Epi Info 6.0, Excel

TT Tuổi Ngoại bụng Ngoại Chấn thương

3.1.1 Phân bố BN theo lứa tuổi

Các BN tại hai khoa ngoại có độ tuổi từ 15 - 80 tuổi Sự phân bố BNtheo các lứa tuổi như sau

21-30 chiếm cao nhất, đặc biệt tỷ lệ đó khá cao tại Khoa Ngo¹i ChÊn

do nhiều nguyên nhân phải vào điều trị tại BV

> 70

3.1.2 Phân bố BN theo giới tính.

Số lượng BN nam và nữ vào hai khoa ngoại điều trị trong 803 bệnh ánkhảo sát được phân bố như sau:

Bảng 3.2. Số lượng, tỷ lệ BN vào điều trị phân theo giới tính

Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ tại

Khoa Ngo¹i bông phân theo giới tính

Hình 3.4. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng phân theo

TT Các loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) P

bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng nơi tiến hành khảo sát, chúng tôi phân chia cácloại tổn thương theo bảng sau:

Hình 3.5. Biểu đồ tỷ lệ BN theo các loại tổn thương ở 2 khoa ngoại

Nhận xét: trong 803 BN được khảo sát, tổn thương tại hai khoa làtương đương nhau Trong đó, tổn thương trong ổ bụng của Ngoại bụng chiếm

27,5% và tổn thương phần mềm của Ngoại Chấn thương chiếm 26,9% và sựphân bố bệnh nhân theo tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KS.

3.2.1 Các nhóm KS được sử dụng tại 2 khoa ngoại.

Nhận xét: 2 nhóm KS ß-Lactam và nhóm Aminosid được sử dụngnhiều nhất tại hai Khoa NB và NCT

3.2.2 C¸c nhãm thuèc KS dïng cho Khoa Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng cña BV354.

5 nhãm KS sử dụng phổ biến nhất:

1 Nhãm -lactam:

- Ph©n nhãm Penicilin: Ampicilin, Amoxycilin.

- Ph©n nhãm Cephalosporin: Cephalexin, Cefuroxim Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidin.

2 Nhãm Aminosid: Gentamicin,Tobramycin,Amikacin.

3 Nhãm Lincosamid: Lincocin.

4 Nhãm Quinolon: Pefloxacin, Ciprofloxacin,Nofloxacin

5 Nhãm 5-Nitro-imidazol: Metronidazol

3.2.3 Lùa chän KS theo lo¹i tæn th¬ng.

tổn thương tại 2 khoa ngoại của BV

ß-lactam + Lincomycin + Aminosid 1 0,2

3.2.4 Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương tại 2 khoa ngoại

3.2.4.1 Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương.

Bảng 3.7. Các cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương

Nhận xét:

- Các cặp phối hợp KS trong ĐT ngoại khoa chủ yếu là nhóm:

+ ß-Lactam kết hợp với KS nhóm Aminosid: phần mềm 30,3 %; gãy xương

36,9 %; trong ổ bụng 27,4 %; ngoài ổ bụng 34,3 %.

+ ß-Lactam với nhóm Nitroimidazol: trong ổ bụng 21,2 %; ngoài ổ bụng 3 %.

- Sự phối hợp này là hợp lý vì tăng cường hiệu quả diệt khuẩn.

3.2.4.2 Cỏc cỏch sử dụng KS trong Khoa Ngoại bụng và NgoạiChấn thơng.

H ỡnh 3.7. Biểu đồ tỷ lệ cỏc kiểu

phối hợp KS tại Khoa NB

Nhận xột: Xu hướng phối hợp 2 KS ở 2 khoa tương đương nhau.

H ỡnh 3.8. Biểu đồ tỷ lệ cỏc kiểu phối hợp KS tại Khoa NCT

Cỏch sử dụng Ngoại bụng Ngoại chấn thương

6,50%

93,50%

Dùng đơn thuần

1 kháng sinh Kết hợp 2 kháng sinh

3.2.4.3 Cách sử dụng KS theo loại tổn thương.

Bảng 3.9. Cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương

phương thức dùng KS phối hợp mà chủ yếu là phối hợp 2 KS theo cácloại tổn thương

3.2.4.4.Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổnthương.

Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn thương

Theo loại tổn thương Số bệnh án

Dùng kháng sinh Không dùng kháng sinh

Hình 3.9. Biểu đồ tỷ lệ BN sử dụng KS theo các loại tổn thương

Nhận xét: Tỷ lệ dùng KS ở loại tổn thương trong ổ bụng lớn nhất(32,1%) so với các loại tổn thương khác

Vị trí tổn thương Loại kháng sinh

Phần mềm (n = 209)

Gãy xương ( n = 173)

Trong ổ bụng (n = 221)

Ngoài ổ bụng (n = 85)

ß-lactam và Aminosid được sử dụng nhiều nhất ở 4 loại tổn thương để dự phòng trước PT: Phần mềm ( 41,6 %); gãy xương ( 65,3 %); trong ổ bụng ( 39,4 %); ngoài ổ bụng( 56,4 %).

Đường dùng Ngoại bụng Ngoại chấn thương

3.2.4.6 Đường dùng KS tại hai khoa

Bảng 3.12 Đường dùng KS theo hai chuyên khoa

KS tại Khoa Ngo¹i bông

5,23%

39,22%

55,50%

Uèng Tiªm Phèi hîp

Số lần chuyển KS Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng

3.2.5 ChuyÓn kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ.

Bảng 3.13. Số lần chuyển KS trong điều trị

Hình 3.12. Biểu đồ tỷ lệ BN không chuyển KS trong quá trình ®iÒu trÞ

3.2.6 Thời gian dùng KS theo các nhóm tổn thương.

3.2.7 Kết quả điều trị:

- Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%) Đây là những BNnặng có biến chứng phức tạp

- Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%)

- Không có BN nào tử vong

- Số ngày BN nằm ®iÒu trÞ trung bình theo loại tổn thương:

Nhận xét: Số ngày nằm ®iÒu trÞ trung bình của nhóm BN có tổn thươngtrong ổ bụng là dài nhất (12,8 ± 6,3) ngày

Loại tổn thương Ngày nằm điều trị trung bình

3.3 MỘT SỐ ĐỀ XUẤT BƯỚC ĐẦU VỀ SỬ DỤNG KS.

Từ những kết quả bước đầu trờn, cho phộp chỳng tụi đề xuất một sốgiải phỏp bước đầu về sử dụng KS ở tuyến BV loại 2 hiện nay như sau:

1 Để trỏnh tỡnh trạng lạm dụng dựng KS trong điều trị dẫn đến hiệntượng khỏng KS, cần thận trọng khi quyết định sử dụng hay khụng sử dụng KS.Chỉ sử dụng KS khi đó cú chẩn đoỏn xỏc định bệnh nhiễm khuẩn hoặc cú nguy

2.Nờn làm KS đồ đối với cỏc trường hợp phẫu thuật phức tạp và tiờnlượng phải dựng KS dài ngày

3 Phải lựa chọn đường dựng hợp lý cho từng trường hợp mớiphỏt huy cao được hiệu quả của KS Mặt khỏc, phải tuõn thủ nghiờmphỏc đồ điều trị Khụng sử dụng KS ôNửa vờiằ, giữa chừng cắt hoặcthay KS tuỳ tiện sẽ dẫn đến sự ôNhờn ằ và “Khỏng” KS của vi khuẩn

4 Trong phẫu thuật, đó vụ trựng tốt vẫn cần dựng KS dựphũng vỡ điều kiện mụi trường của chỳng ta hiện nay, nhất là khu vực

đụ thị sự ụ nhiễm khụng khớ ngày càng gia tăng Do vậy, dựng KS dựphũng trong phẫu thuật là cần thiết./

PhÇn IVBµn luËn chung

4.1 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BN ®iÒu trÞ NỘI TRÚ TẠI 2 KHOA NGOẠI CỦA BV354.

- Kết quả khảo sát cho thấy: BN vào 2 khoa ngoại nhiều nhất ở lứa tuổi

21 - 30 (29,9%) Đây là lứa tuổi năng động và là độ tuổi lao động nên cũngthường xảy ra các tai nạn do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Trong 4 loại tổn thương (Phần mềm, Gãy xương, Trong ổ bụng, Ngoài ổbụng), tổn thương trong ổ bụng gặp nhiều nhất (27,4%); thường gặp là: Viêmruột thừa, Sỏi túi mật, U xơ tiền liệt tuyến v v… Đây là những mặt bệnh phổbiến phải tiến hành phÉu thuËt

4.2 VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC KS TẠI 2 KHOA NGOẠI.

ß-lactam (43,74%) và Aminosid (30,9%)

- Các KS nhóm ß - lactam dùng ®iÒu trÞ trong Khoa Ngo¹i bông chủ yếu

là Cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 như: Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim

đó là những KS có phổ kháng khuẩn rộng, có hiệu lực mạnh trên các vi khuÈnGr(-), do đó có tác dụng tốt trong điều trị nhiÔm khuÈn ngoại khoa

- Các KS nhóm Aminosid như:Gentamicin, Amikacin, Tobramycin…chủ yếu được dùng phối hợp với các KS nhóm ß -lactam nhằm tănghiệu quả diệt khuẩn

- Tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng, việc sử dụng cũng tập trung vào 2nhóm ß-lacatam và Aminosid, trong đó nhóm Aminosid được sử dụng nhiều hơn(45,4%).

- Trong số 803 bệnh án khảo sát, chỉ có 4 BN của Khoa Ngo¹i ChÊn

th¬ng được làm KS đồ Đây là một tỷ lệ làm KS đồ rất khiêm tốn; điều đó chothấy việc chỉ định KS cho BN chủ yếu dựa vào kinh nghiệm hoặc theo phác đồ

®iÒu trÞ là hợp lý

Như vậy, khi lựa chọn KS nếu BN được làm KS đồ thì kết quả ®iÒu trÞ

sẽ cao hơn và việc phải chuyển KS sẽ ít xảy ra hơn

- Vấn đề phối hợp KS cho thấy: Tại hai Khoa Ngo¹i bông và

Ngo¹i ChÊn th¬ng, việc phối hợp chủ yếu là 2 KS, trong đó ở KhoaNgo¹i ChÊn th¬ng có 195 BN tổn thương phần mềm sử dụng 2 KS(93,3%) Đây là cách phối hợp đem lại hiệu quả cao trong ®iÒu trÞ vàngăn ngừa được quá trình nhiÔm khuÈn sau phÉu thuËt - Điều này cũngphù hợp với báo cáo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự của BV Việt - Đức

PhÇn VKÕt LUËn

5.1 T×nh h×nh sö dông KS.

ChÊn th¬ng có 688 BN (85,7%) được chỉ định sử dụng KS, gồm 5nhóm: ß – lactam, Aminosid,Lincosamid,Quinolon, 5-Nitro-imidazol.Với

16 dạng hoạt chất và 26 dạng biệt dược,trong đó chủ yếu là 2 nhóm

ß – lactam, Aminosid

KS nhóm ß - lactam tập trung chủ yếu vào các Cephalosporin thế hệ 3

Gentamicin được ưu tiên lựa chọn Riêng Ngo¹i bông thì Metronidazolđược sử dụng nhiều vì thuốc này có tác dụng trên vi khuÈn kỵ khíthường gặp ở các tổn thương trong ổ bụng

♦ Phối hợp 2 KS trong ®iÒu trÞ chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ caotrong tất cả 4 loại tổn thương,chủ yếu là cặp ß – lactam vớiAminosid,tuy nhiên với tổn thương phần mềm thì cặp phối hợpLincosamid với Aminosid vần chiếm tỷ lệ cao(35%)

♦ KS dự phòng được sử dụng với tỷ lệ cao ở tất cả 4 loại tổnthương

5.2 HiÖu qña ®iÒu trÞ.

- Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%)

- Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%)

- Không có BN nào tử vong

Em xin ch©n träng c¶m ¬n

Quý thÇy c« !