MỘT SỐ K ÁI NIỆM
Vaccine là chế phẩm được sản xuất từ vi sinh vật (vi khuẩn, virus) đã được biến đổi để trở nên vô hại, giúp kích thích cơ thể sản sinh kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh khi được đưa vào cơ thể.
Tiêm ngừa là phương pháp đưa vaccin vào cơ thể qua đường tiêm hoặc các hình thức khác như uống, nhỏ mũi, hay hít, nhằm kích thích hệ miễn dịch sản sinh kháng thể đặc hiệu để chống lại các mầm bệnh khi chúng xâm nhập.
SƠ LƯỢC VIÊM GAN SIÊU VI B
Viêm gan siêu vi B
Viêm gan siêu vi là tình trạng tổn thương nhu mô gan, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào viêm
Viêm gan siêu vi B được phân loại thành hai giai đoạn: viêm gan cấp tính khi diễn tiến dưới 6 tháng và viêm gan mạn tính khi kéo dài trên 6 tháng Nếu viêm gan mạn tiếp tục phát triển, nó có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan.
Phân loại viêm gan theo nguyên nhân:
Viêm gan do vi trùng, ký sinh trùng
Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
Viêm gan do độc chất
Bênh ứ sắt mô di truyền (Hereditary hemochromatosis)
Bệnh gan do thiếu 1 – antitrypsin (1-AT)
Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ
Viêm gan do virus là một bệnh lý nghiêm trọng, bao gồm các loại A, B, C, D, E và G Ngoài ra, một số virus khác như Epstein-Barr, Cytomegalovirus, virus herpes, virus quai bị và virus rubella cũng có thể gây ra viêm gan.
HBV là nguyên nhân chính gây ra 50% trường hợp xơ gan và 60-80% trường hợp ung thư gan nguyên phát Mặc dù chương trình chủng ngừa hiệu quả đã giảm tỷ lệ nhiễm HBV cấp, nhưng nhiễm HBV vẫn là nguyên nhân quan trọng làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
Virus viêm gan siêu vi B
Virus viêm gan siêu vi B (HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại virus có tính hướng gan, với kích thước hoàn chỉnh (virion) hình cầu đường kính 42 nm Vỏ protein bên ngoài được cấu thành từ các protein HBs, trong khi phần lõi bên trong là một nucleocapsid có đường kính 34 nm, chứa protein HBc và DNA virus.
1.2.2.1 Đặc điểm hình thái và tính chất virus HBV
Gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7 nm, vỏ capxid hình hộp có đường kính khoảng 27 - 28 nm và lõi chứa bộ gen của virus [1]
Hình 1.1 Ảnh virus HBV (CDC) [21]
Hình 1.2 Cấu trúc của virus HBV [21]
Trong giai đoạn nhân đôi, virus viêm gan B (HBV) xuất hiện trong huyết thanh dưới ba dạng cấu trúc: virion hoàn chỉnh, cấu trúc hình cầu và cấu trúc hình ống Cả cấu trúc hình cầu và hình ống đều là phần kháng nguyên bề mặt của HBV, được sản xuất dư thừa trong bào tương của tế bào gan.
Hạt tử virus (virion) bao gồm lớp vỏ lipoprotein bên ngoài và chứa ba dạng kháng nguyên bề mặt (HBsAg): pre-S1, Pre-S2 và S Bên trong, phần lõi là casid, bao gồm protein lõi (core protein) bảo vệ DNA và DNA polymerase.
Hình 1.4 Chu trình nhân đôi của HBV [54]
Vỏ của virus viêm gan B (HBV) bám vào màng tế bào gan thông qua sự nhận diện của các thụ thể trên màng này, sau đó virus hòa nhập với protein màng và xâm nhập vào bên trong tế bào gan.
(2) Sau khi vào tế bào chất, chỉ có phần lõi chứa DNA và men DNA polymerase đi vào nhân tế bào gan
(3) Tại nhân tế bào gan, DNA được sửa chữa để tạo thành DNA vòng khép kín (covalently-close circular DNA = cccDNA)
(4) cccDNA được xem là khuôn để sao chép RNA của siêu vi
(5) mRNA được giải mã tạo thành các protein của siêu vi (protein lõi, polymerase, protein X, protein bề mặt siêu vi) trong tế bào chất
(6) Protein lõi (core protein) bao bọc RNA tiền genome (RNA pregenome) và men polymerase tạo thành capsid (7)
(8,9) RNA tiền genome sẽ sao chép ngược thành DNA
Capsid chứa DNA mới được tổng hợp có khả năng phóng thích DNA vào nhân tế bào gan để hình thành cccDNA Sau đó, nó có thể được ghép thêm phần vỏ bọc trong mạng lưới nội bào và thể Golgi, trước khi được phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạng virion hoàn chỉnh.
1.2.2.2 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể
Có nhiều loại đáp ứng miễn dịch của cơ thể, bao gồm hiện tượng chết tế bào theo chương trình (Apoptosis), đáp ứng miễn dịch thể dịch và đáp ứng miễn dịch tế bào Viêm gan là hậu quả chủ yếu của đáp ứng miễn dịch tế bào đối với virus viêm gan B (HBV) Mặc dù đáp ứng miễn dịch giúp tiêu diệt và ngăn ngừa tái nhiễm HBV, nhưng nó cũng có thể gây tổn thương cho tế bào gan Nếu đáp ứng miễn dịch này quá mạnh, có thể dẫn đến viêm gan bùng phát, gây suy gan và thậm chí tử vong.
HBV nhân đôi trong tế bào gan tạo ra HBsAg và virion, cả hai đều có thể được tế bào trình diện kháng nguyên lấy đi và phân tách thành các peptid Các peptid này sau đó được gắn với phức hợp hòa hợp mô chính (MHC) class I và II trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên, giúp tế bào T CD4+ và CD8+ nhận diện và được hoạt hóa Tế bào T CD8+ chuyên biệt cho virus, với sự hỗ trợ của tế bào T CD4+, nhận ra kháng nguyên virus trên MHC class I của tế bào gan nhiễm Quá trình này dẫn đến việc ly giải trực tiếp tế bào gan nhiễm hoặc phóng thích Interferon gamma và TNF alpha, giúp điều hòa sự nhân đôi của virus.
Các dấu ấn huyết thanh của HBV
1.2.3.1 HBsAg (Hepatitis B surface antigen ) và AntiHBs
HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, là dấu ấn xác nhận đang nhiễm HBV
HBsAg xuất hiện trong huyết thanh từ 1-10 tuần sau khi tiếp xúc với virus viêm gan B (HBV) và thường xuất hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng Đối với những bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn nhiễm cấp, HBsAg sẽ biến mất trong khoảng 4-6 tháng Nếu HBsAg kéo dài trên 6 tháng, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính, với tỷ lệ mất HBsAg ở những người nhiễm mạn là khoảng 0.5% mỗi năm.
Sự xuất hiện AntiHBs chứng tỏ bệnh nhân đã miễn nhiễm với HBV và hầu như sẽ không nhiễm HBV nữa
Một số ít trường hợp, HBsAg xuất hiện trở lại trên người đã có AntiHBc
(+) và AntiHBs (+) khi bị suy giảm miễn dịch hay do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, hoặc hóa trị liệu
Hầu hết các trường hợp AntiHBs xuất hiện ngay sau khi HBsAg biến mất Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không phát hiện AntiHBs ngay lập tức mà chỉ xuất hiện sau giai đoạn cửa sổ kéo dài từ vài tuần đến vài tháng Trong giai đoạn này, khi HBsAg và AntiHBs đều âm tính, chỉ có IgM Anti-HBc dương tính là dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm virus cấp tính.
Hình 1.5 Thay đổi dấu ấn huyết thanh của HBV - giai đoạn nhiễm cấp HBV [58]
Hình 1.6 Giai đoạn cửa sổ trong nhiễm cấp HBV [58]
AntiHBs cũng được tạo ra sau tiêm ngừa HBV Tiêm ngừa chỉ có thể tạo ra một loại kháng thể duy nhất là AntiHBs
Anti HBs (+) có thể xảy ra trong 2 trường hợp sau :
AntiHBc (+) > Đã nhiễm, hiện đã lành
AntiHBc (-) > Chưa từng bị nhiễm, đáp ứng miễn dịch sau tiêm ngừa HBV
Sự xuất hiện đồng thời của HBsAg và AntiHBs trong huyết tương xảy ra ở 24% trường hợp có HBsAg dương tính Trong những trường hợp này, cơ thể sản xuất AntiHBs nhưng với nồng độ thấp không đủ để trung hòa virus, dẫn đến việc bệnh nhân vẫn được coi là người mang virus viêm gan B (HBV).
1.2.3.2 HBcAg (Hepatitis B core antigen) và AntiHBc
HBcAg là kháng nguyên chỉ hiện diện trong tế bào gan bị nhiễm, không tìm thấy trong huyết thanh[58]
Sự hiện diện của AntiHBc trong huyết thanh cho thấy có tiếp xúc với virus viêm gan B (HBV), chứng tỏ rằng người đó đã từng nhiễm HBV trong quá khứ hoặc đang nhiễm bệnh AntiHBc chỉ được sản sinh khi có sự nhiễm HBV, và không xuất hiện khi tiêm vaccine Có hai loại AntiHBc là IgM và IgG.
AntiHBc IgM xuất hiện trong giai đoạn nhiễm cấp hay đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn (exacerbations of chronic hepatitis B)
AntiHBc IgG xuất hiện trong giai đoạn nhiễm viêm gan B mạn tính, đồng thời với HBsAg, và có thể tồn tại lâu dài cùng với AntiHBs ở những bệnh nhân đã khỏi bệnh hoặc miễn nhiễm với virus HBV.
AntiHBc Ig M (+), IgG (+): Đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn
AntiHBc Ig G (+), Anti HBs (+) : Đã lành hay đã miễn nhiễm
AntiHBc IgG (+), HbsAg (+) : Nhiễm HBV mạn
AntiHBc xuất hiện đơn độc (isolated anti-HBc)
AntiHBc (+) đơn độc nghĩa là khi tất cả các dấu ấn huyết thanh khác như HBsAg, AntiHBs đều âm tính ngoại trừ AntiHBc dương tính
AntiHBc (+) đơn độc gặp 0,4-1,7% người hiến máu ở vùng có tỷ lệ nhiễm HBV thấp [7] và 10-20% dân số ở vùng có tỷ lệ nhiễm cao
Có thể xảy ra trong 4 trường hợp sau :
Giai đoạn cửa sổ của nhiễm HBV cấp: AntiHBc IgM (+)
AntiHBc là chỉ số cho thấy nhiễm HBV mãn tính, khi HBsAg giảm dưới ngưỡng phát hiện nhưng HBV DNA vẫn có thể được phát hiện trong huyết thanh và gan Trong trường hợp này, men gan có thể tăng nhẹ mà không có nguyên nhân rõ ràng, và AntiHBs không được tạo ra Tình trạng này thường xảy ra ở những khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, đặc biệt là ở những người đồng nhiễm HIV hoặc HCV.
AntiHBc là dấu hiệu miễn dịch cho thấy HBsAg đã biến mất và AntiHBs đã xuất hiện Tuy nhiên, sau nhiều năm, nồng độ AntiHBs có thể giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện Khi tiêm một liều vaccine, AntiHBs sẽ lại xuất hiện nhờ vào phản ứng nhớ lại.
Hình 1.7 Nhiễm HBV đã hồi phục với AntiHBs thấp [58]
1.2.3.3 HbsAg, Anti HBs và HBV DNA
HBsAg là dấu ấn sự nhân đôi của HBV [58]
HBsAg dương tính thường đi kèm với nồng độ HBV DNA cao và khả năng lây truyền mạnh Sự chuyển đổi huyết thanh từ HBsAg dương tính sang âm tính, cùng với AntiHBs từ âm tính sang dương tính, cho thấy quá trình nhân đôi của HBV đã ngừng lại, dẫn đến giảm nồng độ HBV DNA trong huyết tương và cải thiện tình trạng bệnh gan.
Một số bệnh nhân nhiễm HBV vẫn tiếp tục nhân đôi virus mặc dù đã có sự chuyển đổi huyết thanh HBsAg, điều này xảy ra do sự xuất hiện của đột biến tiền lõi, dẫn đến hình thành HBV thể đột biến Loại HBV này không sản xuất HBsAg, mặc dù vẫn duy trì khả năng nhân đôi Ngược lại, HBV không bị đột biến được gọi là HBV thể hoang dại.
HBsAg (+), HBV DNA (+) : HBV thể hoang dại đang nhân đôi
HBsAg (-), Anti HBs (+), HBV DNA (+) : HBV thể đột biến đang nhân đôi
Bảng 1.1 Các dấu ấn giúp chẩn đoán các tình huống nhiễm HBV [58]
AntiHBc IgG HBsAg AntiHBs HBV
DNA Tình huống Nhiễm BV cấp
+ - - + - + ± Giai đoạn ngưng nhân đôi
+ - + + ± - + Đợt kich phát của nhiễm HBV mạn
Trong thực hành lâm sàng
Khi tiếp cận bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HBV, bác sĩ thường thực hiện ba xét nghiệm chính là HBsAg, AntiHBs và Anti HBc, tạo thành bảng xét nghiệm để phân tích tình trạng nhiễm virus.
Trước khi tiến hành tiêm ngừa HBV cho bệnh nhân, chúng ta chỉ cần thử
Nếu cả HBsAg và AntiHBs đều âm tính, cần tiêm ngừa theo khuyến cáo của AASLD 2009 Chấp nhận tiêm ngừa cho trường hợp AntiHBc (+) đơn độc, vì có nhiều tình huống có thể xảy ra, do đó không cần thử AntiHBc trước khi tiêm.
Bảng 1.2 Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs, Anti HBc [58].
Xét nghiệm Kết quả Tình huống
Chưa nhiễm HBV, chưa chủng ngừa
HBsAg - Đã miễn nhiễm sau khi nhiễm HBV tự nhiên
Miễn nhiễm sau khi chích ngừa HBV
Nhiễm cấp hay đợt kịch phát nhiễm mạn nếu IgG +
Anti HBc (+) đơn độc: 4 trường hợp đã kể trên
Nguồn và đường lây truyền
Con người là ổ chứa chính [5] Virus VGSVB có trong máu, nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo và hầu hết các dịch cơ thể của người bị nhiễm [21], [22]
Virus VGSVB có khả năng tồn tại bên ngoài cơ thể ít nhất 7 ngày và vẫn có thể gây nhiễm trùng cho những người không được tiêm vaccin Thời kỳ ủ bệnh của virus này kéo dài khoảng 75 ngày, nhưng có thể dao động từ 30 đến 180 ngày Virus VGSVB có thể được phát hiện trong khoảng 30-60 ngày sau khi nhiễm, và có nguy cơ phát triển thành dạng mạn tính.
Virus viêm gan B (HBV) có khả năng lây nhiễm cao hơn HIV từ 50 đến 100 lần Hai phương thức lây nhiễm chính của HBV là lây nhiễm theo chiều dọc và lây nhiễm theo chiều ngang.
+ Lây nhiễm theo chiều dọc
Lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xảy ra trong thời kỳ chu sinh hoặc những tháng đầu sau sinh, không qua nhau thai Ở các vùng có tỷ lệ HBsAg cao, kiểu lây nhiễm này là rất quan trọng, đặc biệt phổ biến tại các quốc gia châu Á.
Mức độ lây nhiễm tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA và tình trạng HBsAg của mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ
- Mẹ có HBsAg (+), trẻ sơ sinh có 95% nguy cơ bị nhiễm nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch
Nếu mẹ có HBsAg âm tính, tỷ lệ lây nhiễm virus viêm gan B cho con là 32% Tỷ lệ này sẽ tăng lên từ 0% khi nồng độ HBV DNA của mẹ thấp hơn 10^5 copies/ml, và có thể đạt đến 50% khi nồng độ này cao hơn.
Nồng độ HBV DNA của mẹ từ 10^9 đến 10^10 copies/ml có thể dẫn đến việc 28-39% trẻ vẫn bị nhiễm virus dù đã được tiêm vaccine HBV sau sinh HBsAg có trong sữa mẹ với nồng độ rất thấp, vì vậy nguy cơ lây truyền chủ yếu xảy ra khi trẻ bú và cắn vào vú mẹ, gây ra trầy xước.
+ Lây nhiễm theo chiều ngang
HBV không lây truyền qua thức ăn, nước uống hay tiếp xúc thông thường Hai hình thức lây nhiễm chính là qua đường tình dục và tiếp xúc với máu hoặc các vật phẩm có chứa máu của người nhiễm HBV Máu và các vật phẩm của máu là nguồn lây nhiễm quan trọng nhất do có nồng độ HBV cao.
HBV được phát hiện trong dịch âm đạo và tinh dịch với nồng độ thấp hơn 100 lần so với trong huyết tương Ngoài ra, các dịch khác như dịch màng bụng, màng phổi và dịch não tủy cũng chứa virus HBV.
Hepatitis B virus (HBV) lây truyền chủ yếu qua đường tình dục và việc sử dụng chung kim tiêm với người nhiễm Ngoài ra, việc dùng chung bàn chải đánh răng và dao cạo râu có dính máu hoặc dịch cơ thể của người nhiễm cũng có nguy cơ lây nhiễm HBV.
Sữa, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân và dịch mật đều chứa virus viêm gan B (HBV) nhưng với nồng độ rất thấp, do đó khả năng lây nhiễm qua các dịch này cũng rất hạn chế.
Đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu nhiễm virus viêm gan B thường khó phát hiện và mờ nhạt, nhưng có thể xuất hiện một số triệu chứng kéo dài từ vài tuần, bao gồm vàng da, nước tiểu đục, mệt mỏi, buồn nôn, nôn và đau bụng Theo nghiên cứu của Tawlotsky J.M và cộng sự, 80 - 90% các trường hợp nhiễm virus viêm gan B không có triệu chứng rõ ràng.
Viêm gan cấp tính thường biểu hiện qua các triệu chứng nhiễm trùng như sốt và mệt mỏi, cùng với các dấu hiệu tổn thương gan như chán ăn, buồn nôn, vàng da và nước tiểu sẫm màu.
Viêm gan mạn tính được xác định khi bệnh nhân không có triệu chứng viêm gan cấp tính, với kết quả xét nghiệm HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+) Ngoài ra, chỉ số men gan AST, ALT cần tăng liên tục hoặc từng đợt trong hơn 6 tháng, cùng với bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển và xơ gan, được xác định qua sinh thiết gan, đo độ đàn hồi gan, Fibrotest hoặc chỉ số APRI, mà không có nguyên nhân khác.
Trong nhiễm cấp, khoảng 70% bệnh nhân không có triệu chứng hoặc không xuất hiện vàng da, trong khi 30% có dấu hiệu vàng da Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm gan thể bùng phát dẫn đến suy gan cấp là từ 0.1% đến 0.5%.
Bệnh nhân có có thể trải qua 4 giai đoạn và tự phục hồi hoàn toàn
- Giai đoạn ủ bệnh: virus nhân đôi và lan truyền, không có triệu chứng lâm sàng
- Giai đoạn tiền vàng da: kéo dài trung bình khoảng 1 tuần
Hội chứng giống cúm thường biểu hiện bằng các triệu chứng như mệt mỏi, ăn uống kém, đau cơ và đau khớp, cùng với sốt nhẹ Ngoài ra, người bệnh có thể cảm thấy đau tức ở vùng hạ sườn phải và gặp phải tình trạng đi tiểu có màu vàng sậm.
Vàng da xuất hiện tăng dần Sốt sẽ giảm hoặc hết sốt
Nước tiểu vàng sậm, phân có thể bạc màu, đôi khi có ngứa
Buồn nôn hoặc nôn khan và không dung nạp chất mỡ
Cảm giác mệt mỏi và suy nhược trầm trọng, có thể sụt cân
Lách có thể hơi to
Sao mạch có thể xuất hiện thoáng qua Vàng da kéo dài 2 – 6 tuần
Khám gan có thể bình thường hoặc gan to mấp mé bờ sườn, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, bờ tù, cảm giác đau tức
Vàng da bắt đầu giảm dần, kèm theo đi tiểu rất nhiều
Bệnh nhân có cảm giác khỏe hơn và hết vàng da Đôi khi, mệt mỏi kéo dài trong vài tuần đến vài tháng [18]
Thể vàng da điển hình
- Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng
- Lâm sàng: Có thể có các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu
+ AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường) + Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp
+ HBsAg (+) hoặc (-) và AntiHBc IgM (+)
Một số thể lâm sàng khác
+ Lâm sàng: Có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, AntiHBc IgM (+) và HBsAg (+/-)
- Thể vàng da kéo dài:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm ngứa và tình trạng vàng da kéo dài từ 6 tuần đến 3-4 tháng Kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ AST và ALT tăng cao, cùng với Bilirubin, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp HBsAg có thể dương tính hoặc âm tính, trong khi AntiHBc IgM dương tính.
- Thể viêm gan tối cấp:
+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan
Xét nghiệm cho thấy mức AST và ALT tăng cao, cùng với Bilirubin tăng, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp Kết quả HBsAg có thể dương tính hoặc âm tính, trong khi anti-HBc IgM dương tính Ngoài ra, thời gian đông máu kéo dài và số lượng tiểu cầu giảm cũng được ghi nhận.
Cần phân biệt viêm gan nhiễm độc và các loại viêm gan do virus khác như viêm gan virus A, E, C, cũng như viêm gan tự miễn và viêm gan do rượu.
- Các nguyên nhân gây vàng da khác:
+ Vàng da trong một số bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh do Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết
+ Vàng da do tắc mật cơ học: U đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật,… [4]
Diễn tiến của viêm gan virus B phụ thuộc vào độ tuổi khi bị nhiễm, với trẻ sơ sinh và trẻ dưới 10 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh mạn tính Trẻ sơ sinh có thể bị lây nhiễm từ mẹ với tỷ lệ từ 10% đến 90%, đây là con đường lây nhiễm nguy hiểm nhất Nếu trẻ sơ sinh bị nhiễm virus viêm gan B từ mẹ, có đến 90% nguy cơ phát triển thành bệnh mạn tính, trong đó khoảng 25% sẽ tử vong do ung thư gan và xơ gan Ngược lại, nếu nhiễm viêm gan B ở tuổi trưởng thành, 80% sẽ hồi phục hoàn toàn, trong khi 20% sẽ chuyển sang nhiễm mạn tính.
Khoảng 15-25% người nhiễm viêm gan B mạn tính có nguy cơ tử vong sớm do xơ gan và ung thư gan Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc mới ung thư gan nguyên phát ước tính là 37 ca trên 100.000 dân, trong khi tỷ lệ xơ gan chiếm 5% dân số.
1.2.7 Các biện pháp phòng bệnh
Biện pháp phòng bệnh viêm gan B hiệu quả nhất là tiêm vaccin, theo khuyến cáo của WHO, dành cho cả trẻ em và người trưởng thành Ở những quốc gia có tỷ lệ lây nhiễm cao, cần tiêm đủ 3 mũi vaccin, bắt đầu ngay sau khi sinh và tiếp theo trong khoảng thời gian 4 - 8 tuần Tiêm đủ liều vaccin có thể tạo ra kháng thể bảo vệ cho hơn 95% người tiêm, kéo dài ít nhất 20 năm hoặc cả đời Đặc biệt, trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi, cũng như những người có nguy cơ cao như người có quan hệ tình dục không an toàn, người trong gia đình hoặc bạn tình đã nhiễm bệnh, và những người thường xuyên nhận máu, cần được tiêm vaccin Tại các khu vực có nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con, mũi vaccin đầu tiên nên được tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh để đảm bảo an toàn và hiệu quả, giúp ngăn ngừa lây truyền tới 80-95% trường hợp, đặc biệt khi mẹ có HBsAg (+), nên kết hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ.
Biện pháp phòng ngừa VGB được chia thành 2 nhóm, cụ thể:
Phòng ngừa không đặc hiệu
Để hạn chế sự lây nhiễm virus viêm gan B (HBV) cho người thân và những người xung quanh, cần thường xuyên thực hiện các biện pháp khử trùng và làm vệ sinh môi trường sống trong gia đình, đặc biệt là ở những nơi có các bà mẹ và người mang HBV mạn tính.
Để hạn chế lây chéo trong bệnh viện và các cơ sở y tế, cần duy trì nghiêm ngặt các biện pháp khử trùng dụng cụ y tế cũng như xử lý chất thải, bao gồm máu và dịch cơ thể từ bệnh nhân nhiễm HBV Việc này đặc biệt quan trọng tại các phòng khám và nơi tiêm ngừa hàng loạt cho trẻ em và các đối tượng khác.
Các biện pháp phòng bệnh
Tiêm vaccin viêm gan B là biện pháp phòng bệnh chính, được WHO khuyến cáo cho cả trẻ em và người trưởng thành Ở các quốc gia có tỷ lệ nhiễm cao, cần tiêm đủ 3 mũi vaccin, bắt đầu ngay sau khi sinh và tiếp theo trong vòng 4-8 tuần Nếu tiêm đủ liều, kháng thể có thể bảo vệ hơn 95% người tiêm trong ít nhất 20 năm, thậm chí cả đời Trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi, đặc biệt là những người có nguy cơ cao như quan hệ tình dục không an toàn, tiêm chích ma túy, hoặc sống trong khu vực có virus viêm gan B, nên được tiêm vaccin Tại những khu vực lây truyền từ mẹ sang con phổ biến, mũi tiêm đầu tiên nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi sinh, giúp ngăn ngừa lây truyền tới 80-95% trường hợp, đặc biệt khi mẹ có HBsAg (+), nên phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ.
Biện pháp phòng ngừa VGB được chia thành 2 nhóm, cụ thể:
Phòng ngừa không đặc hiệu
Để hạn chế sự lây nhiễm virus viêm gan B (HBV) cho người thân và những người xung quanh, cần thường xuyên thực hiện các biện pháp khử trùng và làm vệ sinh môi trường sống trong gia đình, đặc biệt là ở những nơi có mẹ và người mang HBV mạn tính.
Để hạn chế tối đa nguy cơ lây nhiễm HBV trong bệnh viện và các cơ sở y tế, cần duy trì nghiêm ngặt và thường xuyên các biện pháp khử trùng dụng cụ y tế, cũng như xử lý an toàn các chất thải như máu và dịch cơ thể từ bệnh nhân.
- Quản lý chặt chẽ các dụng cụ nhọn, có khả năng xuyên da, nhất là khi chúng có ô nhiễm máu và dịch cơ thể của người bệnh
- Các biện pháp tình dục an toàn để chống lây nhiễm qua đường tình dục, đồng giới và khác giới [5],[53]
Dự phòng đặc hiệu sau phơi nhiễm với vi rút viêm gan B có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Globulin miễn dịch VGB, một sản phẩm chế biến từ huyết tương người chứa nồng độ cao kháng thể bề mặt VGB (anti-HBs), giúp tạo miễn dịch tạm thời Liều lượng tối ưu chưa được xác định rõ ràng, nhưng thường dao động từ 200 đến 2.000 IU tùy theo độ tuổi Để đạt hiệu quả tốt nhất, Hepatitis B Immune Globulin cần được tiêm càng sớm càng tốt, lý tưởng trong vòng 48 giờ sau phơi nhiễm, và không nên sử dụng sau 7 ngày Thông thường, 2 đến 3 liều Hepatitis B Immune Globulin được khuyến cáo sử dụng cách nhau 30 ngày.
Dự phòng đặc hiệu trước phơi nhiễm: tiêm phòng vaccin VGB[5].
VACCIN VIÊM GAN SIÊU VI B
Sơ lược vaccin viêm gan siêu vi B
Vaccin viêm gan siêu vi B là một loại vaccin ngăn ngừa viêm gan siêu vi
B Vaccin viêm siêu vi B đầu tiên được chấp thuận tại Hoa Kỳ vào năm 1981
Vào năm 1986, một thế hệ vaccin tái tổ hợp đã được giới thiệu ra thị trường Loại vaccin này được liệt kê trong Danh sách các loại thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế Thế giới, nhấn mạnh tính hiệu quả và an toàn của nó trong hệ thống y tế.
2014, chi phí cho thị trường các nước đang phát triển là 0,58 – 0,13 USD/liều
[63] Tại Hoa Kỳ chi phí 50-100 USD [29]
Vaccin viêm gan B đã được Chính phủ cho phép triển khai trong chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1997 Đến năm 2003, nhờ sự hỗ trợ của GAVI, vaccin viêm gan B đã được áp dụng trên toàn quốc cho trẻ em dưới 1 tuổi, với tỷ lệ tiêm đủ 3 mũi luôn đạt trên 90%.
Để nâng cao chất lượng và hiệu quả công tác phòng bệnh viêm gan B (VGB) và ngăn ngừa lây truyền virus từ mẹ sang con, Bộ Y tế và Sở Y tế các tỉnh đã triển khai tiêm vaccine VGB liều sơ sinh trong vòng 24 giờ đầu theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới với quyết tâm và nỗ lực lớn.
Kể từ khi triển khai, Bộ Y tế cùng lãnh đạo dự án TCMR và các địa phương đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo quan trọng như công văn số 1963/2005/BYT, công văn số 6559/2008/BYT, và Quyết định số 2620/2012/QĐ-BYT Nhờ vào những chỉ đạo này và nỗ lực của cán bộ toàn ngành, tỷ lệ tiêm vaccine VGB sơ sinh trên toàn quốc đã đạt 75% vào năm 2012.
Phân loại vaccin viêm gan siêu vi B
Có 2 loại: Vaccin có nguồn gốc từ huyết tương và vaccin tái tổ hợp
Vaccine được sản xuất từ huyết tương chứa HBsAg tinh chế từ người nhiễm HBV mãn tính Sản phẩm này đã đáp ứng các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) và đã được sử dụng phổ biến kể từ năm 1982.
Vaccin tái tổ hợp Gene-HBvax là loại vaccin được sản xuất bằng kỹ thuật di truyền, sử dụng HBsAg tổng hợp từ nấm men hoặc tế bào của động vật hữu cơ nhũ Loại vaccin này chỉ chứa HBsAg mà không có cấu trúc khác của virus viêm gan B (HBV) và đã được sản xuất đại trà từ năm 1986.
Cả hai loại vaccin tái tổ hợp đều được công nhận là an toàn, hiệu quả và có khả năng tạo miễn dịch Hiện nay, vaccin tái tổ hợp là loại phổ biến nhất, với các dạng đơn giá và đa giá.
Vaccin đơn giá (Chỉ phòng viêm gan siêu vi B) [6]
Vaccin đơn giá có thể ở dạng đơn liều hoặc đa liều tùy nhà sản xuất
Hình 1.8 Vaccin đơn giá r-Hbvax [6]
Vaccin đa giá (đóng dạng phối hợp với các vaccin khác) [6]
+ Vaccin 4 trong 1: Viêm gan siêu B đóng cùng vaccin DPT (Bại liệt, uốn ván, ho gà)
Vaccin 5 trong 1 là sự kết hợp của vaccin Viêm gan B, DPT (bao gồm Bại liệt, uốn ván, ho gà) và Hib (Viêm màng não do vi khuẩn Hib) Quinvaxem là loại vaccin 5 trong 1 phổ biến được sử dụng hiện nay.
+ Vaccin 6 trong 1: Viêm gan B đóng cùng vaccin DPT (Bại liệt, uốn ván, ho gà), Hib (Viêm màng não do vi khuẩn Hib) và IPV (Bạch hầu)
Vaccin của các nhà sản xuất khác nhau có thể dùng để tiêm cho cùng 1 trẻ
Ví dụ, mũi 1 có thể dùng vaccin của nhà sản xuất này, mũi 2 có thể dùng vaccin của nhà sản xuất khác
Chỉ nên sử dụng vaccin viêm gan siêu vi B đơn giá cho trẻ sơ sinh, tránh sử dụng vaccin phối hợp có chứa DPT, vì vaccin DPT không phù hợp để tiêm cho trẻ trong độ tuổi này.
Bảng 1.3 Một số loại vaccin viêm gan B hiện đã được cấp bằng sáng chế và giấy phép lưu hành [20]
Tên thương mại Nguồn gốc Nhà sản xuất Nơi cấp bằng
ENGERIX B Nấm men GlaxoSmithKline Mỹ, EEC, Châu Âu,
H-B VAX II Nấm men Merch Mỹ, EEC, Nhật
BIMMUGEN Nấm men Kaketsuken Nhật, Cận Đông
EICHI – BI – WAI Nấm men Green-Cross Nhật
HEPAVAX-GENE Nấm men Berna Thụy Sĩ, Colombia
GENHEVAC-B Động vật Pasteur Mérieux Pháp, Argentina r-HB VACCINE Động vật Mitsubishi Nhật
HEVAC B Huyết tương Pasteur Mérieux Cận Đông, EEC và các nước khác
MIDORI Huyết tương Green Cross (Nhật) Nhật
HEPAVAX B Huyết tương Green Cross (Korea) Cận đông
HOKKEN Huyết tương Kitasato Nhật
HEPACCINE B Huyết tương Cheil Sugar Cận Đông
Lịch tiêm vaccin VGB cho trẻ sơ sinh
Tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh Trẻ đủ 2 tháng tuổi DTP-VGB-Hib 1, uống OPV 1
Trẻ đủ 3 tháng tuổi DTP-VGB-Hib 1, uống OPV 2
Trẻ đủ 4 tháng tuổi TP-VGB-Hib 3, uống OPV 3
Một số loại vaccin viêm gan B trên thị trường
Hình 1.9 Vaccin Engerix – B (nguồn internet)
Nhà sản xuất: Glaxo SmithKline (Bỉ)
Hàm lượng: 10 mcg/0,5 ml và 20 mcg/1 ml
Quy cách đóng gói: hộp 1 lọ vaccin 0,5 ml; hộp 10 lọ vaccin 0.5 ml; hộp 25 lọ vaccin 0,5 ml
Dạng bào chế: Hỗn dịch để tiêm (có màu trắng, hơi đục)
Engerix-B là vaccine chứa các phân tử protein từ virus viêm gan B, khi tiêm vào cơ thể, vaccine hoạt động như một kháng nguyên (HbsAg) và kích thích hệ miễn dịch sản xuất kháng thể đặc hiệu (anti-HBs) để chống lại virus.
Để đạt được miễn dịch hiệu quả chống lại viêm gan B, nồng độ kháng thể anti-HBs cần phải đạt tối thiểu 10 IU/L, điều này có mối liên hệ chặt chẽ với khả năng bảo vệ lâu dài trước nguy cơ nhiễm virus viêm gan B.
Sự bảo vệ huyết thanh sau khi tiêm vaccine khởi đầu chậm hơn so với khi mắc bệnh trực tiếp, nhưng giá trị bảo vệ kéo dài nhiều năm với nồng độ kháng thể cao trong máu Tuy nhiên, số lượng kháng thể sẽ giảm dần theo thời gian, do đó, việc theo dõi định kỳ và tiêm nhắc lại là cần thiết để đảm bảo sự bảo vệ lâu dài khỏi lây nhiễm.
Lịch tiêm ngừa: Một lịch tiêm cơ bản gồm 3 liều tiêm bắp như sau:
Mũi tiêm thứ nhất: Lần đến tiêm đầu tiên Đối với trẻ sơ sinh, tốt nhất tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh
Mũi tiêm thứ hai: 1 tháng sau mũi tiêm đầu
Mũi tiêm thứ ba: 2 tháng sau mũi tiêm đầu
Mũi tiêm nhắc lại : 1 năm sau mũi tiêm đầu
Hoặc (2) Mũi tiêm thứ nhất : Lần đến tiêm đầu tiên Đối với trẻ sơ sinh, tốt nhất tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh
Mũi tiêm thứ hai: 1 tháng sau mũi tiêm đầu
Mũi tiêm thứ ba: 6 tháng sau mũi tiêm đầu
Mũi tiêm nhắc lại: 5 năm sau mũi tiêm đầu
Hình 1.10 Vaccin Eurax B (nguồn internet)
EUVAX B là vaccine viêm gan B tái tổ hợp, chứa kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg) đã được tinh chế và không gây nhiễm Vaccine này được hấp phụ trên muối nhôm, hoạt động như một tá chất Được sản xuất từ HBsAg thông qua kỹ thuật tái tổ hợp DNA trên tế bào men Saccharomyces cerevisiae, EUVAX B mang lại hiệu quả cao trong việc phòng ngừa viêm gan B.
Nhà sản xuất: Công ty Sanofi Pasteur (Pháp)
Hàm lượng: Người lớn 20 mcg/ml; trẻ em 10 mcg/0,5 ml
Euvax B là vaccine viêm gan B tái tổ hợp, được đóng gói trong hộp 20 lọ, với liều 0,5 ml và 1 ml dạng huyền dịch tiêm Nghiên cứu cho thấy vaccine này có khả năng chuẩn độ kháng thể cao hơn và giá trị ED50 thấp hơn so với HBsAg dẫn xuất từ huyết thanh (Mẫu chuẩn NIBSC: mã số 85/65) trên chuột nhắt Thêm vào đó, hiệu quả của Euvax B cũng vượt trội hơn so với rHBsAg đang có trên thị trường trong các thử nghiệm so sánh.
Trẻ em dưới 15 tuổi dùng liều 0,5 ml
Người lớn từ 16 tuổi trở lên, dùng liều 1 ml
Phác đồ cơ bản 0,1,6 tháng Mũi 1 tiêm thời điểm bất kỳ; mũi 2 cách mũi 1 tối thiểu 1 tháng; mũi 3 cách mũi 2 tối thiểu 5 tháng
Phác đồ tiêm phòng viêm gan B cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm viêm gan B, bao gồm 4 mũi tiêm: Mũi 1 được tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh; Mũi 2 cách Mũi 1 tối thiểu 1 tháng; Mũi 3 cách Mũi 2 tối thiểu 1 tháng; và Mũi 4 được tiêm nhắc lại khi trẻ được 1 tuổi trở lên.
Tại Việt Nam, chương trình tiêm ngừa mở rộng khuyến cáo tiêm cho trẻ nhỏ ở các tháng tuổi thứ 2, 3 và 4 Ngoài ra, trẻ sẽ được tiêm mũi nhắc thứ 4 khi đã từ 1 tuổi trở lên, theo phác đồ tiêm chủng của từng quốc gia.
Hình 1.11 Vaccin Hexaxim (Vaccin đa giá)
Nhà sản xuất: Sanofi Pasteur (Pháp) [61]
Hàm lượng và quy cách đóng gói:
Hộp 1 bơm tiêm nạp sẵn 1 liều (0,5 ml) và 02 kim tiêm;
Hộp 10 bơm tiêm nạp sẵn 1 liều (0,5 ml) và 20 kim tiêm;
Hộp 10 lọ, lọ 1 liều (0,5 ml) [61]
Hexaxim là một hỗn dịch màu trắng đục
Vaccine hoạt động bằng cách kích thích hệ miễn dịch của cơ thể, giúp sản sinh kháng thể chống lại 6 tác nhân gây bệnh Những kháng thể này sẽ tồn tại trong cơ thể trong thời gian dài, góp phần bảo vệ sức khỏe.
Liều tiêm ngừa cơ bản gồm 3 liều (cách nhau ít nhất 4 tuần) hoặc 2 liều (cách nhau ít nhất 8 tuần)
Tất cả các lịch tiêm vaccin đều có thể được áp dụng, bao gồm cả lịch tiêm của Chương trình Tiêm chủng Mở Rộng (TCMR) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị.
Từ 10 đến 14 tuần tuổi, trẻ em cần được tiêm vaccine viêm gan B, bất kể có tiêm liều vaccine này khi sinh hay không Nếu trẻ đã được tiêm vaccine viêm gan B lúc sinh, có thể sử dụng Hexaxim cho các liều vaccine viêm gan B bổ sung.
Lịch tiêm ngừa cơ bản có thể được thực hiện bằng cách xen kẽ giữa vaccine lục giá và vaccine ngũ giá, sử dụng Hexaxim và một loại vaccine ngũ giá DTaP-IPV/Hib từ 6 tuần tuổi theo hướng dẫn chính thức Nếu cần tiêm liều vaccine viêm gan B thứ hai trước thời điểm này, nên sử dụng vaccine viêm gan B đơn giá.
Sau khi tiêm ngừa cơ bản với 3 liều Hexaxim, nên tiêm một liều nhắc lại
Sau khi tiêm ngừa cơ bản với 2 liều Hexaxim, phải tiêm một liều nhắc lại
Nên tiêm liều nhắc lại ít nhất 6 tháng sau liều cơ bản cuối cùng, theo các khuyến cáo chính thức Tối thiểu, cần phải tiêm một liều Vaccin Hib để đảm bảo hiệu quả bảo vệ sức khỏe.
Khả năng miễn dịch và hiệu quả của vaccin
Hiệu giá kháng thể và hiệu quả bảo vệ của vaccin VGSVB liên quan trực tiếp đến kháng thể kháng HBsAg Hiệu giá kháng thể đạt ≥ 10 mIU/ml trong khoảng 4 - 8 tuần sau mũi tiêm cuối cùng là chỉ số đáng tin cậy cho việc bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm HBV trong trung hạn và dài hạn Đối với mẹ có HBsAg (+), cần tiêm vaccin ngay trong 24 giờ đầu sau sinh Việc tiêm đủ 3 mũi vaccin sẽ tạo miễn dịch bảo vệ trên 95% cho trẻ em và người trưởng thành.
Tư vấn tiêm ngừa
Vacccin thường được tiêm 2,3 hoặc 4 mũi trong khoảng thời gian từ 1 đến
Trẻ sơ sinh cần được tiêm liều vaccin viêm gan B đầu tiên trong vòng 24 giờ sau khi sinh và hoàn thành đầy đủ các mũi tiêm trước 6 tháng tuổi Tất cả trẻ em và thanh thiếu niên dưới 19 tuổi chưa được tiêm vaccin cũng nên được chủng ngừa để bảo vệ sức khỏe.
Vaccin viêm gan B được khuyến cáo sử dụng cho những người lớn chưa được chủng ngừa mà có nguy cơ nhiễm virus viêm gan b, bao gồm:
Trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng
Thành viên gia đình người mắc viêm gan siêu vi B
Người tiêm chích ma túy
Nam có quan hệ đồng giới
Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối haowjc bệnh gan mãn tính không liên quan đến viêm san B
Những người quan hệ tình dục với người bị nhiễm viêm gan B [6],[55]
1.3.6.2 Tác dụng phụ của tiêm phòng vaccin HBV
Tất cả các loại thuốc, bao gồm vaccine, đều có khả năng gây ra tác dụng phụ Những phản ứng này thường nhẹ và có thể tự khỏi, nhưng cũng có thể xuất hiện các phản ứng nghiêm trọng hơn.
Hầu hết những người được tiêm vaccin viêm gan B không có bất kỳ vấn đề gì với vaccin này
Những vấn đề nhẹ sau khi tiêm vaccin viêm gan B bao gồm:
Đau tại vị trí tiêm
Nhiệt độ cơ thể ở mức 37,7 °C hoặc cao hơn
Nếu ngững rối loạn này xảy ra, thường bắt đầu xuất hiện ngay sau khi tiêm và kéo dày 1 hoặc 2 ngày
Những vấn đề khác sau khi tiêm vaccin viêm gan B:
Sau khi tiêm vắc-xin, một số người có thể bị ngất xỉu Để ngăn ngừa tình trạng này và giảm nguy cơ chấn thương do ngã, nên ngồi hoặc nằm xuống trong khoảng 15 phút.
Cơn đau vai sau khi tiêm có thể trở nên nặng và kéo dài hơn so với cơn đau nhức thông thường, nhưng trường hợp này rất hiếm gặp.
Tất cả các loại thuốc đều có khả năng gây ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng, nhưng các phản ứng này sau khi tiêm vaccine rất hiếm gặp, chỉ xảy ra với tỷ lệ khoảng 1 trong 1 triệu liều Thời gian xuất hiện phản ứng có thể từ vài phút đến vài giờ sau khi tiêm chủng.
- Giải thích những phản ứng có thể xảy ra sau tiêm ngừa [18]:
+ Các phản ứng thông thường: sốt nhẹ (từ >37 0 C đến 8% dân số) Tại các khu vực này, nguy cơ lây nhiễm trong suốt cuộc đời vượt quá 60%, chủ yếu xảy ra trong thời thơ ấu Ngược lại, ở những nơi có tỷ lệ nhiễm thấp (< 2%), nguy cơ lây nhiễm trong đời sống chỉ dưới 20%, thường xảy ra ở người lớn trong các nhóm nguy cơ cao Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B dưới 2%, nhưng ở người Mỹ gốc châu Á, tỷ lệ này tăng lên 10-15%, với ung thư gan là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong nhóm này Hơn 50% trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm virus viêm gan B mãn tính là người Mỹ gốc Châu Á.
Trên toàn cầu, khoảng 650.000 người chết hàng năm do biến chứng từ viêm gan virus B mạn tính, với bệnh này chiếm khoảng 45% trường hợp ung thư gan và 30% xơ gan Ung thư gan đứng trong top ba nguyên nhân gây tử vong ở nam giới, đặc biệt tại khu vực Đông Nam Á Tại châu Á và nhiều khu vực khác, tỷ lệ mắc ung thư gan và xơ gan thấp trước độ tuổi 35-40, nhưng sau đó gia tăng nhanh chóng.
Phi, ở phía tây nông thôn Alaska và Amazon, tỷ lệ mắc ung thư gan cũng cao ở trẻ em, nam thanh niên và người trưởng thành [35], [39]
Hình 1.12 Phân bố tỷ lệ HBY trên thế giới năm 2017 [57]
Tình hình nhiễm virus viêm gan siêu vi B tại Việt Nam
Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ lưu hành viêm gan B cao, với khoảng 8,4 triệu người nhiễm virus viêm gan B mạn tính vào năm 2015, dẫn đến 23.300 ca tử vong do viêm gan virus B Tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhiều khu vực trong cả nước dao động từ 15 - 20% Mặc dù vaccin viêm gan B đã được giới thiệu và sử dụng, tỷ lệ tiêm chủng liều sơ sinh vẫn thấp trong bối cảnh dân số khoảng 92 triệu người Điều này khiến nhiễm virus viêm gan B trở thành một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng và là thách thức lớn cho Việt Nam trong tương lai.
Dữ liệu quốc gia về tỷ lệ mắc và tử vong do viêm gan virus B hiện còn hạn chế, do các trường hợp này được phân loại thành nhiều loại khác nhau, bao gồm viêm gan B cấp tính, mạn tính, xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan và suy gan.
Các thống kê về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B tại Việt Nam vẫn chưa đầy đủ do một số trường hợp không điển hình điều trị tại nhà và các kỹ thuật chẩn đoán mới chỉ được áp dụng gần đây tại một số bệnh viện lớn Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở một số địa phương dao động từ 10 - 25% dân số Cụ thể, một khảo sát của Nguyễn Thu Vân cho biết tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B tại Việt Nam khoảng 10 - 20% Năm 1994, nghiên cứu của Trương Xuân Liên tại TP Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ 11,3% Năm 1995, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương cho biết tỷ lệ nhiễm ở nhóm người khỏe mạnh tại Vĩnh Phúc là 23,5%, Hà Bắc là 25%, Lâm Đồng là 16,7%, trong khi tỷ lệ ở người khám tuyển đi lao động nước ngoài là 24,7%, nhân viên y tế là 17,3%, sinh viên đại học Y là 25%, và thanh niên khỏe mạnh tuyển chọn lao động là 15,3%.
GIỚI T IỆU CƠ SỞ NG IÊN CỨU
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh được thành lập từ việc hợp nhất bốn trung tâm: Trung tâm Y tế Dự phòng, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS, Trung tâm Sức khỏe sinh sản, và Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe Cơ cấu tổ chức của trung tâm bao gồm ban giám đốc, ba phòng chức năng và mười hai khoa chuyên môn Trung tâm có nhiệm vụ tham mưu và tổ chức thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về phòng, chống và kiểm soát dịch bệnh truyền nhiễm, bệnh không lây nhiễm, cũng như phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, khám và phát hiện bệnh phù hợp với từng lĩnh vực chuyên môn trong tỉnh và các vùng lân cận.
Tại buổi lễ, Phó Chủ tịch tỉnh Đoàn Tấn Bửu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hợp nhất các trung tâm nhằm cải thiện hiệu quả hoạt động và nâng cao chất lượng Đồng chí Trần Văn Hai được bổ nhiệm làm Giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật, cùng với 04 Phó Giám đốc: Dương Ân Hận Giám, Phan Thanh Tùng, Võ Công Đoàn và Nguyễn Thị Thu Hương, góp phần vào sự phát triển của trung tâm này.
Bộ máy Trung tâm Kiểm soát bệnh tật sẽ bắt đầu hoạt động vào đầu tháng 5/2018
Hình 1.13 Sơ đồ tổ chức TTKSBT Tỉnh Đồng Tháp (nguồn internet)
Nghiên cứu khoa học tại cơ sở hiện còn hạn chế, nhưng nhờ vào sự ủng hộ và hỗ trợ từ cơ sở, đề tài đã được xét duyệt và thực hiện khảo sát đối với các đối tượng tiêm ngừa vaccine VGB tại đây.
T ỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NG IÊN CỨU
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp.
ĐỐI TƯỢNG NG IÊN CỨU
Tất cả người dân đến chủng ngừa viêm gan siêu B tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019.
NỘI DUNG VÀ P ƯƠNG P ÁP NG IÊN CỨU
Khảo sát tình hình tiêm phòng viêm gan siêu vi B
- Tuổi: là tuổi tròn của người được phỏng vấn theo năm dương lịch, bằng cách lấy năm hiện tại trừ cho năm sinh
- Giới tính: có 2 giá trị nam và nữ
- Dân tộc: có 4 giá trị: Kinh, Khơ-me, Hoa, Khác
- Trình độ học vấn, có 5 giá trị:
+ Biết đọc, biết viết, cấp 1 + Cấp 3
- Nghề nghiệp, có 8 giá trị:
+ Cán bộ viên chức + Buôn bán, tự làm chủ
+ Công nhân + Học sinh, sinh viên
+ Nông dân + Nhân viên y tế
- Tình hình nhiễm VGB của đối tượng, có 3 giá trị:
+ Chưa nhiễm + Đang nhiễm + Miễn dịch
- Tình hình nhiễm VGB trong gia đình của đối tượng, có 4 giá trị:
+ Chưa làm xét nghiệm + Không ai mắc bệnh
+ Có người nhà nhiêm + Không biết/Không nhớ
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang giai đoạn từ 01/2019 đến 09/2019
Công cụ thu thập số liệu:
Bộ câu hỏi tự điền được soạn sẵn
Phương pháp thu thập số liệu
Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn tự điền
Trước khi điền phiếu, điều tra viên sẽ hướng dẫn cách ghi và giải thích rõ ràng mục đích cũng như kết quả phỏng vấn và xét nghiệm, nhấn mạnh rằng thông tin chỉ dùng cho nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật Đối tượng được khuyến khích tham gia với tinh thần tự nguyện, hợp tác và trung thực dựa trên hiểu biết của bản thân.
- Người dân đến chủng ngừa Viêm gan siêu vi B tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019 và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Trẻ em dưới 18 tuổi cần có người lớn theo để trả lời hộ các câu hỏi của nhân viên y tế
- Người dân gặp vấn đề về sức khỏe, hành vi, tâm thần, không đủ năng lực trả lời phỏng vấn
Cỡ mẫu được xác định bằng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong nghiên cứu diễn ra từ tháng 01/2019 đến tháng 09/2019 tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp.
Khảo sát thái độ tuân thủ lịch tiêm phòng viêm gan siêu vi B của người dân đến chủng ngừa tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019
người dân đến chủng ngừa tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019
- Sự tuân thủ tiêm ngừa, có 2 giá trị: tuân thủ và chưa tuân thủ
+ Tuân thủ: đối tượng đến tiêm ngừa đúng hẹn theo chỉ định của bác sĩ
+ Chưa tuân thủ: đối tượng đến tiêm ngừa sai hẹn theo chỉ định của bác sĩ
- Nguyên nhân chưa tuân thủ tiêm ngừa, gồm các nội dung:
+ Không nhớ/ mất sổ tiêm ngừa + Không sắp xếp được thời gian + Do bệnh, phải hoãn tiêm + Sợ tai biến sau tiêm
+ Gia đình không cho tiêm + Vaccin không có sẵn
Sử dụng nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu giai đoạn từ 09/2019 đến 09/2020
Phương pháp xử lý số liệu
Mỗi bộ câu hỏi sẽ được kiểm tra kỹ lưỡng bởi điều tra viên để loại bỏ những phiếu thiếu thông tin Sau đó, dữ liệu sẽ được nhập vào máy tính thông qua phần mềm SPSS 20.0.
Phương pháp thống kê mô tả
- Các biến độc lập như tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp
- Các biến phụ thuộc như tình hình nhiễm, kiến thức đúng, sự tuân thủ và hiệu quả tiêm ngừa virus viêm gan B
Phương pháp thống kê phân tích
- Phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0
- Xác định tỷ lệ của từng biến phụ thuộc, khoảng tin cậy 95% cho từng tỷ lệ tương ứng
- Người dân chưa từng chủng ngừa Viêm gan siêu vi B tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019 và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có HBsAg (-), AntiHBs (-) và đồng ý tiêm ngừa virus viêm gan B theo lịch 0 - 1 - 6 tháng
- Trẻ em dưới 18 tuổi cần có người lớn theo để trả lời hộ các câu hỏi của nhân viên y tế
- Người dân gặp vấn đề về sức khỏe, hành vi, tâm thần, không đủ năng lực trả lời phỏng vấn
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tiến hành thu thập dữ liệu từ tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 09 năm 2019 đến tháng 09 năm 2020 tại Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật tỉnh Đồng Tháp.
Đánh giá hiệu quả loại vaccin được chỉ định tiêm phòng
- Loại vaccin sử dụng ( Tính theo tỷ lệ % )
- Hiệu quả vaccin viêm gan siêu vi B ( Tính theo tỷ lệ % Anti HBs )
Quy cách tính hiệu quả vaccin chia thành 2 nhóm để khảo sát bao gồm:
- Các tác dụng không mong muốn ( Tính theo tỷ lệ % )
Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn: có 2 giá trị:
Tần suất xuất hiện tác dụng không mong muốn theo tuổi
Tỷ lệ bị shock phản vệ: : có 2 giá trị:
Xét nghiệm: Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs
Phương pháp thống kê phân tích
- Phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0
- Xác định tỷ lệ của từng biến phụ thuộc, khoảng tin cậy 95% cho từng tỷ lệ tương ứng
- Người dân chưa từng chủng ngừa Viêm gan siêu vi B tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019 và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có HBsAg (-), AntiHBs (-) và đồng ý tiêm ngừa virus viêm gan B theo lịch 0 - 1 - 6 tháng
- Trẻ em dưới 18 tuổi cần có người lớn theo để trả lời hộ các câu hỏi của nhân viên y tế
- Người dân gặp vấn đề về sức khỏe, hành vi, tâm thần, không đủ năng lực trả lời phỏng vấn
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ, diễn ra tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp từ tháng 09 năm 2019 đến tháng 09 năm 2020.
P ƯƠNG P ÁP ẠN C Ế SAI SỐ
Khi thiết kế nghiên cứu:
- Áp dụng phương pháp chọn mẫu đúng, cỡ mẫu phù hợp nhằm hạn chế sai số ngẫu nhiên, sai số hệ thống và yếu tố nhiễu do chọn mẫu
Thiết kế bộ câu hỏi cần phải bám sát mục tiêu nghiên cứu, đảm bảo rõ ràng, ngắn gọn và dễ hiểu để người tham gia có thể trả lời một cách thuận lợi Bên cạnh đó, việc kiểm tra bộ câu hỏi với mẫu thử là cần thiết nhằm giảm thiểu sai số hệ thống trong quá trình đo lường kiến thức giữa các đối tượng nghiên cứu.
Khi thu thập số liệu:
- Chọn mẫu theo đúng phương pháp từ khâu thiết kế nghiên cứu
Điều tra viên cần có kỹ năng giao tiếp tốt và khả năng giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu để giảm thiểu khả năng đối tượng từ chối tham gia, từ đó đảm bảo tính chính xác của hệ thống giá trị thực và kết quả nghiên cứu.
Khi phân tích số liệu:
- Phải trung thực, loại bỏ những phiếu thiếu thông tin, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
ĐẠO ĐỨC NG IÊN CỨU
Luận văn nghiên cứu điều tra cộng đồng này yêu cầu sự đồng ý của đối tượng trước khi thu thập dữ liệu Trong quá trình thu thập thông tin, mục đích nghiên cứu được giải thích rõ ràng cho đối tượng trước khi thực hiện xét nghiệm máu và phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tự điền Đối tượng có quyền không tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào Tất cả thông tin thu thập được sẽ được giữ bí mật tuyệt đối, và các bảng câu hỏi sẽ được mã số hóa để thuận tiện cho việc xử lý và phân tích dữ liệu.
C ƯƠNG 3 KẾT QUẢ NG IÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tối đã thực hiện với 400 đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn vào Trong đó, thực hiện các mục tiêu nghiên cứu sau đây: