ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Tất cả kết quả xét nghiệm vi sinh từ bệnh án điều trị tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong năm 2018 và 2019 đều đáp ứng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ đã được xác định.
Tất cả xét nghiệm vi sinh có bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết hô hấp: đàm, dịch hút phế quản và dịch rửa phế nang/ phế quản
Xét nghiệm vi sinh có kết quả dương tính với 3 vi khuẩn: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae
Các xét nghiệm vi sinh không có kết quả kháng sinh đồ tương ứng
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2
Tất cả các bệnh án về Vô tình Bệnh Viện Bệnh Viện/ Vô tình Tổn Thương mắc phải tại Khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 4 năm 2020 đều đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn và loại trừ.
Bệnh án được bác sĩ chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập khoa Hồi sức Chống độc ít nhất 48 giờ
- Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức Chống độc dưới 5 ngày
- Bệnh án sử dụng kháng sinh không phải bằng đường tiêm tĩnh mạch
Bệnh án không thu thập đầy đủ thông tin cần thiết, bao gồm tuổi, cân nặng, và các thông tin liên quan đến việc sử dụng kháng sinh như tên, liều dùng và thời gian sử dụng.
- Bệnh án lao phổi, ung thư, dị dạng lồng ngực, dị tật bẩm sinh (bại não, hội chứng Down )
- Bệnh án được đặt nội khí quản từ khoa khác chuyển đến mặc dù không có biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Địa điểm: Tại khoa Hồi sức Chống độc – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang
Thời gian nghiên cứu (thực hiện): từ tháng 4/2019 đến 4/2020
- Nghiên cứu được tiến hành theo đúng nguyên tắc về đạo đức trong y học
Thông tin bệnh án được bảo mật hoàn toàn, đảm bảo rằng nghiên cứu không ảnh hưởng đến bệnh nhân hoặc quy trình điều trị tại bệnh viện Tất cả các tham gia vào nghiên cứu đều phải dựa trên tinh thần tự nguyện, không có sự ép buộc nào.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1
Nghiên cứu cắt ngang không can thiệp được thực hiện dựa trên dữ liệu bệnh án từ kết quả xét nghiệm vi sinh tại khoa Hồi sức Chống độc của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong năm 2018 - 2019.
Phương pháp lấy mẫu: Số liệu kết quả xét nghiệm vi sinh được lấy từ khoa Vi sinh, sau đó được xử lý bằng phần mềm
Tổng số bệnh phẩm được chỉ định nuôi cấy từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang bao gồm dịch tiết hô hấp như đàm, dịch hút khí quản và dịch rửa phế nang/phế quản.
- Số lượng và tỉ lệ bệnh phẩm dịch tiết hô hấp có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn
- Số lượng và tỉ lệ 3 vi khuẩn phân lập được trong tổng số bệnh phẩm dương tính: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae
- Kết quả kháng sinh đồ tương ứng với 3 chủng vi khuẩn nêu trên
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2
Nghiên cứu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân VPBV/ VPTM tại khoa Hồi sức Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 4/2019 đến 4/2020
Dữ liệu được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án (PHỤ LỤC 1)
- Đặc điểm nhân khẩu học:
+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính
+ Tỷ lệ VPBV, VPTM (sớm hay muộn)
+ Điểm đánh giá mức độ nặng lúc nhập khoa bởi điểm APACHE II + Bệnh mắc kèm
+ Đặc điểm chức năng thận ban đầu
+ Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện
Bệnh án của tất cả bệnh nhân nhập viện tại khoa Hồi sức Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang có ngày ra viện từ tháng 4/2019 đến 4/2020
Bệnh án bệnh nhân viêm phổi
Bệnh án bệnh nhân VPBV tại khoa Hồi sức chống độc
Loại bỏ bệnh án dưới 0 ngày điều trị, bệnh án không viêm phổi
Loại bỏ bệnh án viêm phổi cộng đồng và VPBV mắc tại khoa khác
+ Số bệnh án được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ
+ Số bệnh phẩm dịch tiết hô hấp mang nuôi cấy
+ Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập được + Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tương ứng với kháng sinh
+ Danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị (tần suất các nhóm, sự phối hợp, chuyển đổi kháng sinh)
+ Các loại và số lượng từng loại phác đồ sử dụng điều trị
+ Sự phù hợp PĐBĐ so với khuyến cáo IDSA/ATS (2016)
+ Thời gian điều trị với từng loại kháng sinh
+ Cách sử dụng của các loại kháng sinh
2.2.3 Một số qui ước trong nghiên cứu
Trong khuôn khổ đề tài này, viêm phổi không do thở máy được phân loại thành viêm phổi do thông khí xâm nhập qua nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản Viêm phổi thở máy (VPTM) được chia thành hai loại: VPTM sớm, xảy ra sau 2-4 ngày thở máy, và VPTM muộn, xuất hiện sau 5 ngày thở máy.
Mỗi lần kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân trong quá trình điều trị được coi là một lượt chỉ định, bất kể kháng sinh đó có xuất hiện trong nhiều phác đồ điều trị khác nhau.
Phác đồ kháng sinh đầu tiên được áp dụng ngay sau khi chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) hoặc viêm phổi thở máy (VPTM), kèm theo chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm, được gọi là phác đồ ban đầu (PĐBĐ) hoặc phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Các phác đồ kháng sinh sau đó được xem là phác đồ thay thế Khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh mà có sự thay đổi về hoạt chất, dù là thêm hay bớt, sẽ được coi là phác đồ điều trị mới.
Thời gian điều trị kháng sinh được xác định từ thời điểm bắt đầu sử dụng cho đến khi bệnh nhân ngừng thuốc.
Cách sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào thời gian truyền Truyền quãng ngắn được áp dụng khi kháng sinh được truyền bằng phương pháp tính giọt hoặc sử dụng bơm tiêm điện với thời gian dưới 60 phút Ngược lại, truyền kéo dài được xác định khi bệnh nhân sử dụng bơm tiêm điện và tốc độ truyền được điều chỉnh trong khoảng 3 - 4 giờ.
Thay đổi liều dùng: Bệnh nhân có thay đổi liều dùng một lần hoặc thay đổi số lần đưa thuốc đều được xem là thay đổi liều dùng
Liều tải đối với kháng sinh colistin được xác định khi bệnh nhân sử dụng một liều X triệu đơn vị trong ngày đầu tiên Từ ngày thứ 2 trở đi, nếu bệnh nhân được chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ (với Y < X), thì coi như bệnh nhân đã nhận liều tải Ngược lại, nếu ngay trong ngày đầu tiên bệnh nhân được chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ, thì sẽ không có liều tải.
2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh ban đầu với kháng sinh đồ: Việc đánh giá này chỉ được thực hiện với bệnh nhân: (1) có xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính với điểm cut off >105 cfu/ml và (2) có kèm theo kháng sinh đồ tương ứng, phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá là phù hợp với kháng sinh đồ khi ít nhất một kháng sinh bệnh nhân đang dùng có kết quả nhạy cảm với vi khuẩn nuôi cấy trên kháng sinh đồ Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh với khuyến cáo IDSA/ATS
(2016), bao gồm đánh giá phác đồ kháng sinh ở giai đoạn ban đầu điều trị theo kinh nghiệm và ở giai đoạn đã xác định rõ căn nguyên gây bệnh
Trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm, việc đánh giá chỉ được thực hiện khi phác đồ kháng sinh được chỉ định ngay sau khi lấy bệnh phẩm nuôi cấy Phác đồ này cần phải phù hợp với các khuyến cáo của IDSA/ATS.
2016 ) khi ít nhất một kháng sinh được dùng phù hợp với khuyến cáo
Ở giai đoạn xác định rõ căn nguyên, việc đánh giá chỉ được tiến hành khi kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính Phác đồ kháng sinh được xem là phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi ít nhất một kháng sinh chính trong phác đồ đáp ứng các tiêu chí Đánh giá việc hiệu chỉnh liều kháng sinh dựa trên chức năng thận của bệnh nhân, được xác định qua ClCr tính theo công thức Cockcroft và Gault Tài liệu tham khảo Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2019) được sử dụng để đánh giá tính phù hợp của việc hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận Công thức Cockcroft và Gault để tính toán ClCr được áp dụng như sau:
Nếu là bệnh án là nữ , nhân hệ số 0,85
Trong đó: Tuổi (age) tính bằng năm, cân nặng (weight) tính bằng kg, creatinin huyết thanh (Scr) tính bằng đơn vị mg/dl
Chúng tôi đã tham khảo tài liệu "Principles and Practice of Infectious Diseases" (2014) để điều chỉnh liều kháng sinh aminoglycosid dựa trên chức năng thận của bệnh nhân, với hướng dẫn liều lượng chặt chẽ tương ứng với mỗi 10 ml/ph của ClCr Đánh giá đáp ứng lâm sàng được thực hiện bởi bác sĩ điều trị, trong đó bệnh án được coi là không có đáp ứng nếu cần thay đổi phác đồ, và có đáp ứng khi vẫn duy trì phác đồ hiện tại cho đến đủ thời gian, cùng với sự cải thiện lâm sàng tích cực.
Tỷ lệ bệnh án tử vong được xác định theo hai mốc thời gian quan trọng: vào ngày thứ 14 và ngày thứ 28 Tỷ lệ vào ngày thứ 14 được tính dựa trên số bệnh án tử vong trong viện hoặc bệnh án nặng xin về từ ngày 0 đến ngày thứ 14 Tương tự, tỷ lệ vào ngày thứ 28 dựa trên số bệnh án tử vong hoặc bệnh án nặng xin về trong khoảng thời gian từ ngày 0 đến ngày thứ 28 Bệnh án xin về khi chưa hoàn tất quá trình điều trị sẽ được coi là tử vong.
Mức độ đề kháng/ nhạy cảm: được tính dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh
Tương tác thuốc: được tra cứu trên phần mềm www.drugs.com và www.medscape.com.
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Phần mềm SPSS 22 là công cụ hữu ích cho việc thống kê, phân tích và xử lý dữ liệu Với thống kê mô tả, dữ liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm, trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) khi mẫu tuân theo phân phối chuẩn, hoặc sử dụng trung vị và tứ phân vị 25% trong các trường hợp khác.
7 %) trong trường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn
Sử dụng phép kiểm định chi bình phương trong thống kê phân tích giúp so sánh sự khác biệt về tỷ lệ phần trăm giữa các nhóm Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2018 – 2019
3.1.1 Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập
Bảng 3.1 Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp
TT Vi khuẩn Năm 2018 Năm 2019 n % n %
Số bệnh phẩm nuôi cấy 1932 100,00 1948 100,00
Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn 804 41,61 809 41,52
Tỷ lệ từng loại vi khuẩn phân lập được
Trong năm 2019, số lượng bệnh phẩm nuôi cấy là 1948 mẫu, cao hơn so với 1932 mẫu trong năm 2018 Tỷ lệ bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn trong hai năm gần như tương đương, lần lượt là 41,2% và 41,61% Phân loại các căn nguyên gây bệnh cho thấy thứ tự các vi khuẩn không thay đổi qua hai năm, với Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất tại khoa HSCĐ – Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang.
3.1.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Chúng tôi đã chọn ba vi khuẩn chính để phân tích độ nhạy cảm, bao gồm Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa Kết quả phân tích độ nhạy cảm của kháng sinh đối với các vi khuẩn này trong hai năm được trình bày chi tiết trong bảng 3.2, 3.3 và 3.4.
Bảng 3.2 Mức độ nhạy cảm của A baumannii với kháng sinh theo từng năm
Biểu đồ 3.1 Mức độ nhạy cảm của A baumannii với kháng sinh theo từng năm
Trong năm 2018, colistin cho thấy tỷ lệ nhạy cảm cao nhất với A baumannii, đạt 56,82% Đến năm 2019, linezolid đã đạt tỷ lệ nhạy cảm 100% với A baumannii, trong khi colistin giảm còn 89,33% Trong cả hai năm, hầu hết các kháng sinh đều thể hiện mức độ nhạy cảm thấp đối với A baumannii.
Kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm dưới 25% đối với vi khuẩn A baumannii bao gồm nhóm quinolon, cephalosporin, aminosid, piperacillin/tazobactam, aztreonam và vancomycin Kết quả chi tiết về độ nhạy cảm của các loại kháng sinh này trong 2 năm được thể hiện rõ qua bảng 3.2 và biểu đồ 3.1.
Amikacine Gentamicin Aztreonam Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Colistine Linezolid Vancomycine Piperacillin/Tazobactam
Mức độ nhạy cảm của A baumannii
Bảng 3.3 Mức độ nhạy cảm của P aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm
Biểu đồ 3.2 Mức độ nhạy cảm của P aeruginnosa với kháng sinh theo từng năm
Trong năm 2018, amikacin cho thấy tỷ lệ nhạy cảm cao nhất với P aeruginosa, đạt 72,41% Năm 2019, linezolid dẫn đầu với tỷ lệ nhạy cảm 100%, tiếp theo là colistin với 81,58% Trong cả hai năm, hầu hết các kháng sinh đều có độ nhạy cảm trung bình với P aeruginosa, bao gồm các nhóm kháng sinh như quinolon, cephalosporin, aminosid, piperacillin/tazobactam và aztreonam Kết quả chi tiết về độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn P aeruginosa trong hai năm được trình bày rõ ràng qua bảng 3.3 và biểu đồ 3.2.
Amikacine Gentamicin Aztreonam Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Colistine Linezolid Vancomycine Piperacillin/Tazobactam
Mức độ nhạy cảm của P aeruginosa
Bảng 3.4 Mức độ nhạy cảm của K pneumoniae với kháng sinh theo từng năm
Biểu đồ 3.3 Mức độ nhạy cảm của K pneumoniae với kháng sinh theo từng năm
Nhận xét: Trong năm 2018, amikacin có tỷ lệ nhạy cảm với K pneumoniae cao nhất với tỷ lệ là 96,12%; trong năm 2019 amikacin vẫn là
Amikacine Gentamicin Aztreonam Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Colistine Linezolid Vancomycine Piperacillin/Tazobactam
Mức độ nhạy cảm của K pneumoniae
Trong năm 2019, kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm cao nhất với K pneumoniae đạt 94,78%, tiếp theo là colistin và vancomycin với tỷ lệ lần lượt là 77,78% và 69,89% Trong suốt hai năm, hầu hết các loại kháng sinh đều có độ nhạy cảm trung bình với K pneumoniae, bao gồm các nhóm kháng sinh quinolon, cephalosporin, aminosid, piperacillin/tazobactam và aztreonam Kết quả chi tiết về độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn K pneumoniae trong hai năm được thể hiện rõ qua bảng.
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
3.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Bảng 3.5 Đặc điểm nhân khẩu học
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian trung bình điều trị với kháng sinh (ngày) 14,9 ±10,4 Điểm APACHE II 28,6 ±3.5
Sử dụng kháng sinh trên 14 ngày 51 44,3
Bệnh nhân có thông khí nhân tạo xâm nhập 109 94,8
Bệnh nhân có lọc máu 11 9,6
VPBV trên bệnh nhân không thở máy 49 42,6
Tăng huyết áp 31 27,0 Đái tháo đường 39 33,9
Xuất huyết tiêu hóa 11 9,6 Độ thanh thải thải creatinin Dưới 60 ml/phút 18 15,7
ClCr trung bình (ml/phút) 67,3 ±7,8
Nhận xét: Tổng số 115 bệnh án được đưa vào nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi > 60 chiếm đa số (62,6%), trong mẫu nghiên cứu có
Kết quả cho thấy 66/115 bệnh án (57,4%) mắc Viêm phổi do thở máy (VPTM) và đặc biệt là VPTM khởi phát muộn chiếm đa số với 42/66 bệnh án Hầu hết bệnh án nhập khoa Hồi sức cấp cứu thường có nhiều bệnh đồng mắc, phổ biến nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Về chức năng thận ban đầu, có 18 bệnh án (15,7%) có độ lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/ph/1,73m2.
Trong nghiên cứu, 97 bệnh án (84,3%) có GFR > 60 ml/ph/1,73m², cho thấy chức năng thận tốt Điểm APACHE II của bệnh nhân ở mức trung bình, với tỷ lệ bệnh án cần thông khí nhân tạo cao (94,8%) Ngoài ra, có 11 bệnh án được lọc máu trong quá trình điều trị, và thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là khoảng 14,9 ngày.
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo giới tính của bệnh
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân
Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh án mẫu nghiên cứu
Vi khuẩn Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Số bệnh phẩm nuôi cấy 149 100,00
Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn 121 81,20
Trong nghiên cứu này, đã có 115 bệnh án được thu thập bệnh phẩm để tiến hành xét nghiệm vi sinh Tổng số bệnh phẩm được nuôi cấy là 149 mẫu, trong đó tỷ lệ bệnh phẩm dương tính với vi sinh vật được ghi nhận.
N h ó m tu ổ i Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu
Tuổi của bệnh nhân khuẩn là 121 mẫu (81,2%), tác nhân gây bệnh phân lập được chủ yếu là các vi khuẩn gam âm: K pneumoniae (44,6%), A baumannii (14,9%), P aeruginosa
Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của K pneumoniae với kháng sinh
Amikacine là kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm cao nhất với K pneumoniae, đạt 94,78% Theo sau là colistin và vancomycin với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 77,78% và 69,89% Trong suốt hai năm qua, hầu hết các kháng sinh đều có mức độ nhạy cảm trung bình với K pneumoniae, bao gồm các nhóm kháng sinh như quinolon, cephalosporin, aminosid, piperacillin/tazobactam và aztreonam.
3.2.3 Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị
3.2.3.1 Danh mục kháng sinh Để khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV mắc tại khoa HSCĐ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, trước hết chúng tôi thống kê danh mục các nhóm kháng sinh và từng loại kháng sinh cụ thể được sử dụng trên bệnh án, kết quả này được trình bày lần lượt trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Danh mục từng loại kháng sinh được kê đơn
Kháng sinh Tần số (n) Tỷ lệ (%) Carbapenem
Penicilin chống trực khuẩn Piperacillin/tazobactam
Các kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu chủ yếu nhắm đến vi khuẩn Gram âm, với carbapenem, aminoglycosid, penicilin và colistin là những loại được sử dụng nhiều nhất Trong số đó, imipenem được kê đơn phổ biến với tỷ lệ lên đến 70,40%.
Bảng 3.9 Phác đồ bệnh nhân được điều trị
Phác đồ điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Số phác đồ trung bình 2 (1 - 8)
Trong một nghiên cứu về phác đồ điều trị, trung bình mỗi bệnh án sử dụng 2 phác đồ, với số lượng tối đa lên đến 8 phác đồ Đặc biệt, có 46 bệnh án chỉ áp dụng duy nhất một phác đồ trong suốt thời gian điều trị tại khoa, chiếm tỷ lệ 40%.
Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ ban đầu
Phác đồ điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thành phần trong phác đồ “kinh nghiệm”
Phần lớn bệnh án được điều trị bằng phác đồ phối hợp kháng sinh dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ Hai loại phác đồ chính được sử dụng là quinolon và carbapenem, như được trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11 Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất nền
Loại phác đồ ban đầu Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Phác đồ ban đầu có carbapenem
Phác đồ ban đầu có piperacillin/tazobactam
Carbapenem và penicilin vẫn là lựa chọn đầu tay trong thời gian chờ kết quả xét nghiệm vi sinh Nhóm kháng sinh phổ biến nhất phối hợp với hai hoạt chất này là quinolone Việc kết hợp amikacin với carbapenem hoặc ciprofloxacin không phổ biến, chỉ chiếm 17,40% Sự kết hợp chủ yếu là piperacilin/tazobactam với levofloxacin Vancomycin ít được sử dụng trong PĐBĐ, với tỷ lệ chỉ 1,70% Cần đánh giá tính phù hợp giữa PĐBĐ và kết quả KSĐ.
Bảng 3.12 Đánh giá tính phù hợp giữa phác đồ kinh nghiệm với kháng sinh đồ
Phác đồ kinh nghiệm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm không phù hợ kháng sinh đồ
Phù hợp Không phù hợp
Trong giai đoạn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tỷ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) chỉ đạt 19,13% Đặc biệt, phác đồ ban đầu không phù hợp với kháng sinh đồ và có nhiễm A baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 85,5%.
Bảng 3.13 Đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016)
Giai đoạn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Giai đoạn xác định rõ căn nguyên (n5)
Lựa chọn kháng sinh Phù hợp 84 80,00
Thời điểm thay đổi phác đồ
Ngay khi nhận kết quả KSĐ 49 46,67 Khi diễn tiến lâm sàng xấu đi 56 53,33
Nhận xét: Tỷ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp chiếm khá cao đạt
Tỉ lệ thay đổi phác đồ điều trị khi diễn biến lâm sàng xấu đạt 91,30%, trong đó có 80% trường hợp có sự thay đổi Đặc biệt, 49 bệnh án, chiếm 46,67%, đã được bác sĩ điều chỉnh phác đồ sau khi có kết quả KSĐ.
Bảng 3.14 Các loại phác đồ thay thế
Thay đổi phác đồ Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Không thay đổi phác đồ 46 40,00
Phác đồ thay thế 1 lần 15/21 kiểu phối hợp có thành phần là carbapenem
Phác đồ thay thế 2 lần 8/10 kiểu phối hợp có thành phần là carbapenem
Phác đồ thay thế 3 lần 5/6 kiểu phối hợp có thành phần là carbapenem
Số lần thay đổi phác đồ trung bình của bệnh án tại khoa là 2 lần, với mỗi bệnh án được điều trị bằng 3 phác đồ khác nhau Các hoạt chất trong phác đồ thay thế tương tự như phác đồ ban đầu, nhưng carbapenem thường xuất hiện trong hầu hết các kiểu phối hợp, chủ yếu kết hợp với colistin.
3.2.4 Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh
Phân tích kháng sinh trên bệnh án VPBV chỉ tập trung vào bốn nhóm kháng sinh: carbapenem (imipenem và meropenem), aminoglycosid (amikacin) và colistin Đặc điểm về liều dùng và cách sử dụng của các kháng sinh này được trình bày chi tiết trong các bảng từ 3.1 đến 3.22.
Bảng 3.15 Liều dùng và cách sử dụng của imipenem
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian điều trị (ngày) 11 (5 – 22)
Clcr trung bình (ml/phút) 38,2 ±16
Liều dùng cao hơn mức liều được khuyến cáo theo Clcr của bệnh nhân 71 87,70
Thời gian điều trị với imipenem có sự biến động lớn giữa các bệnh án, với trung vị thời gian là 11 ngày Trong đó, 63% bệnh nhân sử dụng kháng sinh này trong phác đồ điều trị ban đầu, trong khi 37% còn lại là lựa chọn thay thế Liều cao nhất được sử dụng là 0,5g mỗi 6 giờ, thấp nhất là 0,25g mỗi 8 giờ, và liều phổ biến nhất là 0,5g mỗi 6 giờ.
Bảng 3.16 Phác đồ điều trị có thành phần imipenem
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Impenem + colistin + aminoglycosid 9 11,10 Impenem + colistin + cotrimoxazol 8 9,90 Impenem + kháng MRSA + clindamycin 1 1,20
Phác đồ điều trị có chứa imipenem cho thấy sự kết hợp phổ biến nhất là imipenem với quinolone, chiếm 54,30% Ngược lại, tỷ lệ thấp nhất là sự kết hợp của imipenem với kháng MRSA và clindamycin, chỉ chiếm 1,2%.
Bảng 3.17 Liều dùng và cách sử dụng của meropenem
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian điều trị (ngày) 13,1 ±8
Clcr trung bình (ml/phút) 42 ±18,1
Liều dùng cao hơn mức liều được khuyến cáo theo Clcr của bệnh nhân 17 53,10
Bảng 3.18 Phác đồ điều trị có thành phần meropenem
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Meropenem + colistin + aminoglycosid 14 43,80 Meropenem + colistin + cotrimoxazol 4 12,50 Meropenem + kháng MRSA + clindamycin 2 6,30
BÀN LUẬN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH
Trong nghiên cứu về bệnh án VPBV, dữ liệu vi sinh chỉ tập trung vào bệnh phẩm dịch tiết hô hấp để đảm bảo tính nhất quán Ba loại vi khuẩn chính được khảo sát là A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae, với K pneumoniae là loại phổ biến nhất, tiếp theo là A baumannii và P aeruginosa chiếm tỷ lệ nhỏ Kết quả nghiên cứu này khác biệt so với các nghiên cứu tại các bệnh viện lớn trong nước, như nghiên cứu của Trần Minh Giang cho thấy thứ tự vi khuẩn phân lập là A baumannii (69,00%), Klebsiella spp (11,50%), Enterobacter sp (11,50%) và P aeruginosa (8,00%).
Tại khoa HSCĐ, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang, ba chủng vi khuẩn có đặc tính nhạy cảm khác nhau với kháng sinh K pneumoniae vẫn nhạy cảm hơn với kháng sinh so với A baumannii và P aeruginosa Tuy nhiên, một số nhóm kháng sinh đầu tay đang dần mất tác dụng với K pneumoniae, đặc biệt là độ nhạy cảm của kháng sinh carbapenem đã giảm trong 2 năm qua, với tỷ lệ nhạy cảm của imipenem chỉ đạt 8,9% vào năm 2018 và 13,10% vào năm 2019.
Hơn 1 - 20 năm trở lại đây, các chủng Acinetobacter spp nổi lên như mầm bệnh đáng lo ngại trong bệnh viện đặc biệt đối với khoa HSCĐ Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng A baumannii phân lập được chiếm tỷ lệ
19,00% trên tổng số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn ở năm 2018, theo ghi nhận của Cao Xuân Minh và cộng sự, A baumannii là tác nhân gây bệnh ở
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 143/158 bệnh nhân mắc bệnh do A baumannii cho thấy tác nhân này là nguyên nhân chính gây thất bại trong phác đồ điều trị kháng sinh Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị kháng sinh phù hợp là 11,1%, trong khi nhóm điều trị không phù hợp lên đến 49,9% Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các kháng sinh đều mất tác dụng với A baumannii, với độ nhạy cảm của quinolon, C3G, C4G và carbapenem dưới 25% trong hai năm qua Đặc biệt, trong năm 2018 và 2019, độ nhạy cảm của nhóm Gentamicin chỉ dưới 10% Tình trạng đa kháng và toàn kháng kháng sinh của Acinetobacter spp đang trở thành vấn đề chung tại hầu hết các bệnh viện trong nước và trên thế giới.
Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Trần Minh Giang đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng của A baumannii đối với các kháng sinh carbapenem, quinolon và aminoglycosid lần lượt là 78%, 85% và 90%.
VPBV tại Bệnh viện Chợ Rẫy gần như kháng hoàn toàn (> 80%) với các kháng sinh C3G và ciprofloxacin, với carbapenem tỷ lệ này cũng trên 0% [30]
Colistin là kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do gram âm khi không còn lựa chọn khác Tỷ lệ nhạy cảm của colistin trong nghiên cứu năm 2019 đạt 89,33% Tại miền Nam, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ đề kháng colistin của Acinetobacter spp lên đến 57,7% trong 6 tháng Tại Bệnh viện Bạch Mai, Acinetobacter spp cho kết quả nhạy cảm với doxycyclin và minocyclin trên 40% Đặc biệt, linezolid có độ nhạy cảm rất cao, đạt 100% vào năm 2019.
Vi khuẩn thứ hai mà chúng tôi quan tâm là trực khuẩn mủ xanh Cùng với
Acinetobacter spp và P aeruginosa gây nhiều khó khăn trong điều trị Trong hai năm gần đây, tỷ lệ phân lập P aeruginosa không cao, đứng thứ tư với 10,20% (2018) và 9% (2019) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Minh Giang tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tại khoa HSCĐ, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang, P aeruginosa có độ nhạy cảm cao nhất với Linezolid và Colistin Tỷ lệ nhạy cảm với carbapenem trong hai năm dưới 50%, cho thấy mức độ đề kháng carbapenem của P aeruginosa tại khoa HSCĐ là khá cao, trái ngược với nghiên cứu của Nguyễn Phú Hương Lan tại Bệnh viện Nhiệt Đới, nơi tỷ lệ đề kháng imipenem và meropenem đều dưới 5%.
Theo nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS, tỷ lệ kháng thuốc imipenem và meropenem lần lượt là 20,7% và 15,4% Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã được thực hiện cách đây ít nhất năm năm, do đó việc so sánh có thể không hoàn toàn chính xác, vì mức tiêu thụ carbapenem có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ kháng kháng sinh này.
Meropenem, một loại kháng sinh carbapenem, nên được ưu tiên trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn nghi ngờ do P aeruginosa Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ A baumannii được phân lập cao và độ nhạy cảm của P aeruginosa với carbapenem trong 2 năm qua là tương đối thấp.
Chủng vi khuẩn K pneumoniae, thuộc họ Enterobacteriaceae, là một trong những nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất trong bệnh viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ K pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm hô hấp lần lượt là 17,70% (năm 2018) và 24,10% (năm 2019), đứng đầu trong các tác nhân gây bệnh tại khoa HSCĐ Đáng chú ý, độ nhạy cảm của vi khuẩn này với các kháng sinh C3G/C4G đều dưới 0%, và K pneumoniae đang có xu hướng giảm nhạy cảm với carbapenem, với tỷ lệ nhạy cảm của imipenem và meropenem lần lượt là 50,00% và 66,23% vào năm 2019, tăng so với năm 2017 Trong một nghiên cứu đa trung tâm, tỷ lệ K pneumoniae phân lập kháng carbapenem chỉ là 14,9%, cho thấy sự giảm nhạy cảm đáng kể từ trên 70% xuống dưới 20% trong giai đoạn trước đó.
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
4.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ giới tính bệnh nhân khá đồng đều, với nam chiếm 52,20% và nữ 47,80% Đặc biệt, 82,60% bệnh nhân thuộc độ tuổi trên 60, cho thấy nhóm tuổi cao là chủ yếu Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Minh Giang tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nơi tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi là 76% Theo Bonten, nguy cơ mắc VPTM ở người trên 60 tuổi tăng gấp nhiều lần.
Bệnh đái tháo đường là bệnh nền phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 33,90% Tiên lượng tử vong ở bệnh nhân tại đây cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác, với điểm APACHE II trung bình là 28,6 ± 3,5 Trong nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga, điểm APACHE II trung bình chỉ là 19,1 ± 8,2 Bệnh nhân nhập khoa HSCĐ thường có bệnh nền nặng, với đặc điểm nổi bật là tuổi cao, tiên lượng tử vong nặng và chức năng thận suy giảm, với MLCT ước tính trung bình chỉ 67,3 ± 7,8 ml/phút Hơn 15% bệnh nhân có Clcr < 60 ml/phút, điều này ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sự xuất hiện các biến cố trên thận khi sử dụng kháng sinh.
K pneumoniae là tác nhân vi sinh hàng đầu trong VPBVNPTM với tỷ lệ 24,10%, tiếp theo là A baumannii với 14,90% Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy A baumannii gây VPTM ở 59/91 bệnh nhân và gần như kháng tất cả các kháng sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các chủng K pneumoniae đều không kháng colistin và amikacin, trong khi mức độ đề kháng carbapenem của A baumannii không thay đổi nhiều Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng A baumannii có khả năng sống sót lâu dài trong cả môi trường khô và ẩm ướt của bệnh viện, và có thể cư trú trên da người khỏe mạnh, tạo ra nguy cơ lây nhiễm cao từ những người mang trùng.
4.2.3 Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong VPBV/VPTM
Trong giai đoạn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, 91,30% sự lựa chọn phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016), trong khi tỷ lệ này giảm xuống 80% khi xác định rõ căn nguyên Việc chọn lựa kháng sinh phù hợp không chỉ rút ngắn thời gian nằm viện mà còn giảm chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong Dựa vào các khuyến cáo điều trị của các Hội chuyên môn uy tín sẽ tăng xác suất thành công về lâm sàng và vệ sinh Tuy nhiên, thực tế cho thấy quan điểm giữa vi sinh và lâm sàng không phải lúc nào cũng nhất quán.
Carbapenem là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu, chiếm 84,2% tổng số lượt chỉ định Nhóm kháng sinh này đóng vai trò quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCĐ) Nghiên cứu của Nguyễn Thu Minh và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai chỉ ra rằng Khoa HSCĐ là đơn vị kê đơn nhiều nhất, chiếm 1/3 tổng lượng carbapenem tiêu thụ của toàn viện.
Carbapenem, với đặc tính kháng sinh phổ rộng, được khuyến cáo sử dụng trong điều trị viêm phổi thở máy (VPTM) và các nhiễm khuẩn gram âm nặng khác tại Khoa Hồi sức cấp cứu Việc sử dụng carbapenem thường được thực hiện theo kinh nghiệm trong giai đoạn chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh Tuy nhiên, cần chú ý rằng mức độ tiêu thụ carbapenem có liên quan chặt chẽ đến sự gia tăng tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn.
[83], [54] Gần đây, các kháng sinh khác đã được đề xuất nhằm giảm bớt áp lực cho carbapenem như tigecyclin, sulbactam và các glycopeptid [73], [78], [91],
Carbapenem đóng vai trò chủ đạo trong phác đồ kháng sinh, với tỷ lệ xuất hiện trên 50% trong các chỉ định PĐBĐ lần đầu Đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, cần tối đa hóa thời gian tiếp xúc với vi khuẩn, với nồng độ tối ưu cao hơn 4 - 5 lần MIC Imipenem và meropenem được khuyến cáo truyền kéo dài 3 - 4 giờ, có thể tăng liều trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng và nguy cơ mắc các chủng có MIC cao Tuy nhiên, chỉ 25,90% bệnh nhân được áp dụng chế độ truyền kéo dài với imipenem và 34,20% với meropenem Nhiều nghiên cứu cho thấy imipenem tỏ ra ưu thế hơn meropenem trên trực khuẩn mủ xanh và một số vi khuẩn gram dương khác.
Amikacin là một loại kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ, có tác dụng nhanh chóng và thường không cần liệu trình điều trị kéo dài Thời gian trung bình sử dụng amikacin trong mẫu nghiên cứu là 11,10 ngày, với hiệu quả trên vi khuẩn nhạy cảm xuất hiện trong 1 đến 2 ngày Nếu không có đáp ứng lâm sàng trong 3 - 5 ngày, cần xem xét độ nhạy cảm của vi khuẩn hoặc điều chỉnh liều để đạt nồng độ điều trị thích hợp Nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng một liều tải theo cân nặng và sau đó hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân duy trì liều lượng ổn định trong suốt thời gian điều trị, với mức liều trung bình là 12,8 mg/kg/ngày Mức liều này thấp hơn so với khuyến cáo của Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (1 - 20 mg/kg/ngày) Tuy nhiên, đây lại được coi là liều cao do độ thanh thải creatinin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá thấp Đáng chú ý, 60,40% trường hợp ghi nhận mức liều cao hơn khuyến cáo trong Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016).
Tỷ lệ này khi tham chiếu theo Principles and practice of infectious diseases
Liều dùng amikacin cho bệnh nhân hồi sức rất phức tạp do sự biến đổi của các thông số dược động học và cần cân nhắc đến giá trị MIC của vi khuẩn Nếu MIC cao, nồng độ đỉnh (Cpeak) cũng phải cao hơn Khi các thông số PK thay đổi nhiều, việc hiệu chỉnh liều là cần thiết để đạt được Cpeak/MIC tối ưu Nghiên cứu của Phạm Thị Thúy Vân và Taccone cho thấy khả năng đạt chỉ số tối ưu với liều hiện tại tại khoa HSCĐ, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang là không cao Thực tế, 49% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng amikacin nhưng cần thay đổi kháng sinh do không đáp ứng lâm sàng, có thể do vi khuẩn không nhạy cảm hoặc kháng sinh không đạt nồng độ điều trị.
Colistin được xem là lựa chọn cuối cùng trong điều trị các chủng gram âm đa kháng Tại Khoa HSCĐ, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang, bác sĩ rất quan tâm đến liều tải của kháng sinh này và chỉ định đầy đủ lên đến 95,10% Mức liều trung bình cho bệnh nhân ở đây là 8,6 ± 3,4 MUI/ngày, cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Hảo tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nơi mức liều trung bình hàng ngày là 8,3 MUI.
Việc áp dụng chế độ liều tải đã chứng minh hiệu quả trong việc duy trì nồng độ thuốc ở trạng thái cân bằng nhạy cảm với vi khuẩn, đồng thời rút ngắn thời gian đạt nồng độ điều trị so với chỉ sử dụng liều duy trì.
Tại Khoa HSCĐ, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang, colistin được chỉ định phối hợp với nhiều loại kháng sinh khác nhau, chủ yếu là carbapenem, nhằm tạo ra tác dụng hiệp đồng trên các chủng vi khuẩn đa kháng và hạn chế sự phát triển của các chủng kháng thuốc mạnh Trong khi imipenem thường được kết hợp với colistin, meropenem có thể mang lại nhiều lợi ích hơn do ít độc tính trên thần kinh trung ương và hiệu quả lâm sàng tốt hơn Ngoài phác đồ colistin-carbapenem, còn có các hoạt chất khác như rifampicin, sulbactam, tigecyclin và glycopeptid cũng đã chứng minh hiệu quả trong điều trị A baumannii đa kháng.
Theo nghiên cứu của Wareham và Bergen, phác đồ phối hợp giữa colistin và một glycopeptid không chỉ hiệu quả đối với các chủng MRSA mà còn có tác dụng hiệp đồng trên A baumannii.
Colistin, giống như vancomycin, là một kháng sinh cũ nhưng đã bị ngưng sử dụng lâu dài do độc tính trên thận và hệ thần kinh trung ương Tuy nhiên, với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, colistin đã được tái sử dụng trong lâm sàng Độc tính của colistin có liên quan đến thời gian sử dụng thuốc, với nghiên cứu của Deryke cho thấy 100% bệnh nhân gặp độc tính thận sau 5 ngày điều trị Tuy nhiên, do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, chúng tôi không thể phân tích mối tương quan này trên quần thể bệnh nhân VPBV tại đây.
4.2.3.4 Khảo sá ơng ác khi h i hợp kháng sinh
Theo trang web www.drugs.com khi phối hợp kháng sinh thì có 07 trường hợp xảy ra tương tác trên tổng số 115 bệnh án, chiếm tỷ lệ 6,09 %
MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp cắt ngang mô tả không can thiệp, với việc thu thập số liệu hồi cứu, giúp tiết kiệm chi phí và thời gian Số liệu mẫu được chọn đủ cho nghiên cứu, đảm bảo độ tin cậy cao.
Nghiên cứu của chúng tôi gặp một số hạn chế trong việc tìm kiếm dữ liệu cần thiết, chủ yếu do chỉ khai thác thông tin từ bệnh án Điều này gây khó khăn trong việc đánh giá một số chỉ tiêu, đặc biệt khi cần ý kiến từ bác sĩ điều trị Để khắc phục, chúng tôi đã tham khảo ý kiến bác sĩ tại khoa Hồi sức Chống độc nhằm đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân dựa trên thông tin thu thập được Chúng tôi cũng đã lựa chọn tham khảo hướng dẫn điều trị VPBV/VPTM của IDSA/ATS để đảm bảo tính chính xác trong nghiên cứu.
Hướng dẫn năm 2016 cung cấp tiêu chí rõ ràng cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV/VPTM dựa trên kinh nghiệm và kết quả vi sinh Mặc dù được xây dựng cho các bệnh viện ở Hoa Kỳ, hướng dẫn đã được điều chỉnh cho phù hợp với thực tế tại Việt Nam bởi hội Hồi sức cấp cứu và chống độc/Hội hô hấp Việt Nam Tuy nhiên, việc áp dụng hướng dẫn này để phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang gặp một số hạn chế do sự khác biệt về vi sinh và các thuốc được phê duyệt ở mỗi quốc gia.
Hạn chế lớn nhất của chúng tôi là không có chỉ số MIC90, do khoa Vi Sinh chưa được trang bị phương pháp E-test, điều này ảnh hưởng đến việc kết luận về độ nhạy cảm.
“đề kháng” của vi khuẩn chưa thật sự thỏa đáng.
