ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa của Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong thời gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020
- Bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
- Các trường hợp không tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ
- Các trường hợp sử dụng imipenem hoặc meropenem dưới 3 ngày
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 Đối tượng nghiên cứu bao gồm số liệu từ khảo sát hồi cứu trước đó (ở mục tiêu 1) và ba tài liệu tham khảo Các tài liệu tham khảo này được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực tế tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cùng như khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà người nghiên cứu có thể tham khảo
- HDSD thuốc của hãng phát minh meropenem và imipenem
- Martindale 36: The Complete Drug Reference.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, tập trung vào các bệnh án của bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng carbapenem trong khoảng thời gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020.
Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước
2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Từ phần mềm quản lý sử dụng thuốc của khoa Dược, tổng hợp được số bệnh án có sử dụng imipenem hoặc meropenem và các thuốc sử dụng cùng
Dựa vào danh sách bệnh nhân sử dụng carbapenem, chúng tôi sẽ tra cứu mã lưu trữ bệnh án tại phòng kế hoạch tổng hợp để rút ra bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án phục vụ cho nghiên cứu.
- Tổng số 140 bệnh án được đưa vào mẫu nghiên cứu để thu thập thông tin theo phiếu thu thập số liệu
+ Nhân khẩu học: Tuồi/giới tính/chiều cao/cân nặng
+ Các chẩn đoán chính khi được chỉ định điều trị bằng carbapenem
+ Thời gian điều trị/thời gian sử dụng kháng sinh/thời gian sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
+ Chức năng thận: Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên mức lọc cầu thận, được tính theo công thức sau [32]: eGFR = 107,3/ (Scr/Q) Trong đó:
Scr: Nồng độ creatinin trong huyết tương
Thống kê các bệnh án có sử dụng carbapenem
Thu thập được 140 bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu
Xử lý số liệu Phần mềm quản lý
- Đặc điểm vi khuẩn trong nghiên cứu:
+ Số chủng vi khuẩn phân lập được
+ Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với các kháng sinh được thử
- Đặc điểm sử dụng carbapenem:
+ Phác đồ chứa carbapenem (phác đồ đơn độc/ phác đồ phối hợp):
Phác đồ ban đầu: Là phác đồ kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng khi bắt đầu nhập viện
Phác đồ thay thế: Là phác đồ sử dụng carbapenem thay thế cho các phác đồ kháng sinh trước đó
+ Lý do thay đổi sang phác đồ carbapenem
+ Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong điều trị
Liều dùng và khoảng cách đưa liều
Liều dùng đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận
+ Đường dùng và thời gian tiêm truyền
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2
Tập hợp thông tin từ kết quả khảo sát hồi cứu và các tài liệu nghiên cứu đã chọn nhằm xây dựng tiêu chí đánh giá cách dùng và liều dùng thuốc Dựa trên tiêu chí này, tiến hành đánh giá cách dùng và liều dùng thuốc đã được áp dụng cho bệnh nhân.
2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Tập hợp thông tin trong các tài liệu đã được lựa chọn
- Đối chiếu thông tin giữa các tài liệu tham khảo và kết quả khảo sát hồi cứu Tổng hợp thông tin để xây dựng tiêu chí đánh giá
- Thông tin về liều dùng của bệnh nhân ghi nhận trong mục tiêu 1 được sử dụng để đánh giá dựa vào tiêu chí đã xây dựng
Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh: được thực hiện theo Magiorakos và cộng sự:
- Đa kháng: Không nhạy cảm với ít nhất nhất một kháng sinh trong ít nhất
3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant - MDR)
- Vi khuẩn kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy cảm với một hoặc hai nhóm kháng sinh (Extensively drug resistant - XDR)
- Vi khuẩn toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh (Pandrug resistant - PDR)
Chủng vi khuẩn K pneumoniae được phân loại theo các nhóm kháng sinh và kháng sinh cụ thể, như thể hiện trong Bảng 2.1, nhằm xác định sự kháng thuốc của loại vi khuẩn này.
Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ thể
Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ thể
Cephamycin cefoxitin amikacin cefotetan tobramycin fluoroquinolon ciprofloxacin neltimicin Ức chế con đường trao đổi folate sulfamethoxazol/ trimethoprim
Cephalosporin kháng MRSA ceftarolin glycycyclin tigecyclin
TKMX + chất ức chế β-lactamase piperacilli n - tazobactam
Monobactam Aztreonam ticarcillin - acid clavulanic penicillin ampicillin
Carbapenem ertapenem penicillins + chất ức chế β- lactamase amoxicillin - acid clavulanic imipenem Ampicillin - sulbactam meropenem phenicol chloramphenicol doripenem acid phosphonic fosmycin
Cephalosporin phổ hẹp; C1G và C2G cefazolin polymyxin colistin cefuroxim
Cephalosporin phổ rộng; C3G và C4G cefotaxim ceftriaxon ceftazidim cefepim
- Tiêu chí đánh giá mức liều, liều dùng của meropenem và imipenem theo các chỉ tiêu sau:
+ Liều dùng 1 lần, liều dùng/24 giờ
- Thông tin từ các tài liệu tham khảo về chỉ định và liều dùng của meropenem và imipenem được tổng hợp theo bảng sau:
Bảng 2.2 Chỉ định cụ thể của meropenem theo các tài liệu tham khảo
Chỉ định Tờ HDSD BNF for Children
Viêm phổi/ viêm phế quản phôi/viêm màng phổi
Bảng 2.3 Chỉ định cụ thể khoảng liều của imipenem theo các tài liệu tham khảo
Chỉ định Tờ HDSD BNF for Children
Viêm phổi/ viêm phế quản phổi/viêm màng phổi:
- Chế độ liều: “phù hợp khuyến cáo”, “cao hơn khuyến cáo” hoặc “thấp hơn khuyến cáo”
Đánh giá đáp ứng lâm sàng:
Lựa chọn hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tiếp tục điều trị sau khi có kết quả vi sinh để đánh giá đáp ứng lâm sàng Đánh giá này được thực hiện bởi một bác sĩ lâm sàng trong vòng 14 ngày kể từ khi nhận được kết quả vi sinh.
Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng khi không còn bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào của nhiễm khuẩn và không cần sử dụng kháng sinh, hoặc khi có sự cải thiện một phần các dấu hiệu và triệu chứng nhưng vẫn cần tiếp tục sử dụng kháng sinh.
Bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng được định nghĩa là không cải thiện, nặng hơn, tử vong vì bất kỳ lý do nào, hoặc tái phát các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn sau khi điều trị Để đánh giá đáp ứng vi sinh, cần lựa chọn hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân có kết quả cấy định danh vi khuẩn trong vòng 14 ngày sau lần cấy định danh đầu tiên.
Trong trường hợp không thể phân lập được chủng vi khuẩn gây bệnh từ mẫu bệnh phẩm tại vị trí nhiễm khuẩn, hoặc khi bệnh nhân không còn bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng nào của nhiễm khuẩn, việc không cần sử dụng kháng sinh là điều cần lưu ý.
• Không đáp ứng: vẫn phân lập được căn nguyên ban đầu trong mẫu bệnh phẩm tại vị trí nhiễm khuẩn
XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
Các biến không liên tục được thống kê thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm Đối với các biến liên tục, nếu mẫu tuân theo phân phối chuẩn, chúng được thể hiện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn; ngược lại, nếu mẫu không tuân theo phân phối chuẩn, chúng được đại diện bởi giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho đối tượng nghiên cứu Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính Đặc điểm về tuổi, giới tính của mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng sau:
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo giới tính (N0)
Trong số 140 bệnh án nghiên cứu, có 81 bệnh nhân là nam giới (chiếm 57,9%), còn lại là nữ giới với 59 bệnh nhân (chiếm 42,1%)
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên theo tháng tuổi (N0)
Nhóm tuổi (tháng tuổi) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuổi trung vị của các bệnh nhân nghiên cứu là 21,3 (11,3; 57,5)
Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân từ 24 đến 36 tháng tuổi sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem nhiều nhất, với 46 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32,8% Ngược lại, nhóm tuổi trên 60 tháng (trên 5 tuổi) có tỷ lệ sử dụng kháng sinh thấp nhất, chỉ đạt 4,3%.
3.1.1.2 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian nằm viện, thời gian điều trị kháng sinh và thời gian điều trị carbapenem của mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng sau:
Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị (ngày)
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị carbapenem
Thời gian nằm viện điều trị trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 20,1 ± 6,3 ngày Bệnh nhân có thời gian điều trị dài nhất là
41 ngày và ngắn nhất là 7 ngày
Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh trong điều trị là 16,9±6,1 ngày, trong đó thời gian sử dụng carbapenem trung bình là 12,5±5,3 ngày
3.1.1.3 Các bệnh được chẩn đoán khi có chỉ định điều trị bằng carbapenem
Trong nghiên cứu, nhiều bệnh nhân nặng đã được chuyển từ các khoa điều trị sang khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC), hoặc được nhập viện trực tiếp vào khoa HSCC Các chẩn đoán chính trong biên bản hội chẩn đã chỉ định điều trị bằng carbapenem.
Bảng 3.3 Chẩn đoán khi chỉ định điều trị bằng carbapenem
Chẩn đoán Meropenem Imipenem Tổng số n % n % n %
Xuất huyết não/màng não 2 2,7 2 3,0 4 2,9
Trong số các bệnh được chỉ định điều trị bằng carbapenem, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,9% Tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết với 20,0% và shock nhiễm khuẩn với 10,7% Tất cả các nhiễm khuẩn này đều được coi là nhiễm khuẩn nặng Ngoài ra, carbapenem cũng được chỉ định cho một số bệnh lý khác như viêm não/màng não và viêm đường tiết niệu.
3.1.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Thống kê và tính giá trị mức lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân trước và trong khi điều trị kháng sinh thu được kết quả sau:
Bảng 3.4 Mức lọc cầu thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu eGFR (ml/phút)
Meropenem Imipenem eGFR (ml/phút / 1,73m 2 )
Trong nghiên cứu, tất cả 100% bệnh nhân trước và trong quá trình điều trị kháng sinh đều có mức lọc cầu thận vượt quá 50 ml/phút/1,73m² đối với meropenem và trên 70 ml/phút/1,73m² đối với imipenem.
Đặc điểm vi khuẩn trong nghiên cứu
3.1.2.1 Các chủng vi khuẩn phân lập được
Trong nghiên cứu 140 bệnh án, 137 trường hợp được chỉ định xét nghiệm vi khuẩn, trong đó 64 mẫu cho kết quả dương tính và phân lập được 69 chủng vi sinh vật từ các loại bệnh phẩm khác nhau như đờm, dịch phế quản, máu và dịch dẫn lưu vết mổ.
Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu (N= 140) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn (n0)
Dịch dẫn lưu vết mổ 14 10,2
Trong nghiên cứu bệnh án, 97,9% bệnh nhân, tương đương với 137 bệnh nhân, đã được xét nghiệm tìm vi khuẩn, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân (2,1%) không được chỉ định xét nghiệm này.
Trong số các bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn, máu là bệnh phẩm chủ yếu với tỷ lệ 28,5%, tiếp theo là dịch tỵ hầu (22,6%), đờm (18,2%) và dịch phế quản (16,8%) Ngoài ra, dịch dẫn lưu vết mổ chỉ chiếm 10,2% và một số loại bệnh phẩm khác chỉ chiếm 3,7%.
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm vi sinh đối tượng nghiên cứu (n7)
Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn
Trong các đối tượng được làm xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ dương tính chiếm 46,7%, thấp hơn tỷ lệ âm tính chiếm 53,3%
Các vi khuẩn được định danh trong bảng sau:
Bảng 3.7 Các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập được và phân bố theo từng bệnh phẩm (nd)
Vi khuẩn (số chủng) Đờm
Mủ và dịch dẫn lưu vết mổ
Dịch tỵ hầu Máu Đờm Dịch phế quản Dịch dẫn lưu vết mổ Khác
Trong nghiên cứu, vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất với 41 chủng, tương đương 64,1% tổng số vi khuẩn phân lập được Hai loại vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất là Haemophilus influenzae (21,9%) và Klebsiella sp (18,7%).
Bảng 3.8 Các chủng vi khuẩn Gram dương phân lập được và phân bố theo từng bệnh phẩm
Vi khuẩn (số chủng) Đờm
Mủ và dịch dẫn lưu vết mổ
Tỷ lệ các vi khuẩn Gram dương phân lập được trong số xét nghiệm dương tính là 16 loại vi khuẩn (chiếm 25,0%), trong các loại được định danh thì loài
Streptococcus mitis thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 9,4%, chủ yếu được phân lập từ bệnh phẩm đờm và dịch phế quản Ngoài ra còn phân lập được phế cầu
(Streptococcus pneumoniae) và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) mỗi loại chiếm 7,8%
Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn khác phân lập được và phân bố theo từng bệnh phẩm (nd)
Vi khuẩn (số chủng) Đờm
Mủ và dịch dẫn lưu vết mổ
Ngoài các vi khuẩn Gram âm và Gram dương được phân lập trong nghiên cứu, còn có hai loại vi khuẩn khác cũng được phát hiện trong mẫu nghiên cứu.
Mycoplasma pneumonia với 04 trường hợp chiếm 6,2% và Chlamydia IgM với
3.1.2.2 Độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh nhóm carbapenem
Tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem đã được thử nghiệm kháng sinh đồ với một số vi khuẩn Trong tổng số 42 trường hợp, có 24 kháng sinh đồ của bệnh nhân sử dụng meropenem và 18 kháng sinh đồ của bệnh nhân dùng imipenem Độ nhạy của vi khuẩn đối với meropenem và imipenem được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.10 Độ nhạy của vi khuẩn với carbapenem
Trong số các đối tượng nghiên cứu, các vi khuẩn còn nhạy cảm 100% với carbapenem là Haemophilus influenzae; Rhizobium radiobacter; Proteus sp.;
Streptococcus mitis Các chủng đã giảm nhạy cảm hoặc đề kháng với carbapenem gồm: K.pneumoniae, S.maltophilia, Mycoplasma pneumoniae, Burkholderia vietnamiensis, E.coli, Staphylococcus aureus
Chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus có tỷ lệ kháng carbapenem cao lên tới 50% (meropenem) Đặc biệt, đã ghi nhận một trường hợp phân lập vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia.
Trong một nghiên cứu, vi khuẩn Klebsiella sp đã được phân lập và cho thấy khả năng kháng thuốc meropenem Tương tự, chủng vi khuẩn Burkholderia vietnamiensis cũng đã được phân lập và thể hiện sự kháng với imipenem.
3.1.2.3 Tỷ lệ đề kháng của một số vi khuẩn thường gặp với các kháng sinh
Khảo sát tỷ lệ đề kháng của 3 chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp nhất là
Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumonia; Klebsiella sp và một chủng vi khuẩn Gram dương hay gặp là Streptococcus mitis với một số kháng sinh thu được kết quả sau:
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đề kháng của Haemophilus influenzae với các kháng sinh được thử
Haemophilus influenzae đề kháng với nhiều loại kháng sinh được thử,
Haemophilus influenzae exhibits complete resistance to antibiotics such as amoxicillin/acid clavulanic, ampicillin/sulbactam, clindamycin, and erythromycin Additionally, it shows a resistance rate of 50% to cefoperazone and 66.7% to gentamicin However, Haemophilus influenzae remains fully susceptible to meropenem, imipenem, and fosfomycin.
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đề kháng của Klebsiella sp với các kháng sinh được thử
Amo/Clavu Ampi/Sul Clinda Ery Cefope Genta Mero Imi Fos
Klebsiella sp có tỷ lệ đề kháng cao với nhiều kháng sinh được thử với trên
50% Đặc biệt các chủng đề kháng hoàn toàn (100%) với amoxicillin/ acid clavulanic và fosfomycin Đặc biệt đã xuất hiện đề kháng với meropenem với tỷ lệ 66,7%
Klebsiella sp tương tự cũng đề kháng với cefotaxim (50%), chloramphenicol (66,7%), norfloxacin (50%), cotrim (50%) Tuy nhiên,
Klebsiella sp còn nhạy cảm hoàn toàn với ceftriaxon và imipenem
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đề kháng của Streptococcus mitis với các kháng sinh được thử
Streptococcus mitis exhibits resistance to most tested antibiotics, showing complete resistance to clarithromycin and chloramphenicol Additionally, it demonstrates a low resistance rate of 33.3% to cefepime and piperacillin, with moderate resistance to other antibiotics.
(50 - 66,7%) đối với các loại kháng sinh cefotaxim, gentamicin, ceftazidime, tetracyclin Streptococcus mitis còn nhạy cảm 100% với kháng sinh vancomycin và imipenem.
Thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
3.1.3.1 Đặc điểm phác đồ chứa kháng sinh carbapenem
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể sử dụng một hoặc nhiều phác đồ kháng sinh tùy thuộc vào mức độ đáp ứng với liệu pháp Carbapenem có thể là lựa chọn ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện hoặc là lựa chọn thay thế sau khi đã sử dụng các kháng sinh khác Thống kê việc sử dụng carbapenem trong các trường hợp này được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.11 Đặc điểm phác đồ chứa kháng sinh carbapenem
Trong nghiên cứu, chỉ có 26,4% bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem trong phác đồ điều trị ban đầu, với 33,8% dùng meropenem và 18,2% dùng imipenem Tuy nhiên, đến 73,6% bệnh nhân đã được chỉ định sử dụng carbapenem để thay thế các phác đồ kháng sinh trước đó, trong đó 66,2% sử dụng meropenem và 81,8% sử dụng imipenem.
3.1.3.2 Lý do thay đổi sang phác đồ kháng sinh sang carbapenem
Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể thay đổi phác đồ kháng sinh cho bệnh nhân dựa vào đáp ứng lâm sàng hoặc kết quả vi sinh.
Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh khác sang carbapenem được mô tả ở bảng sau:
Bảng 3.12 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh
Lý do thay đổi Số lượt thay đổi Tỷ lệ (%)
Khi có kết quả vi sinh:
- Có kết quả xét nghiệm vi khuẩn nhưng không có KSĐ
Tình trạng lâm sàng không được cải thiện hoặc nặng hơn
Trong số các lý do thay đổi phác đồ điều trị, 45,6% bệnh nhân được điều chỉnh khi có kết quả xét nghiệm dương tính với vi khuẩn Ngoài ra, 36,9% bệnh nhân thay đổi phác đồ khi có kết quả kháng sinh đồ nhạy cảm với carbapenem Cuối cùng, 17,5% bệnh nhân được thay đổi kháng sinh trước đó do triệu chứng lâm sàng không cải thiện hoặc nặng hơn.
3.1.3.3 Các phác đồ sử dụng kết hợp với carbapenem a) Phác đồ ban đầu
Trong phác đồ điều trị ban đầu, carbapenem không được sử dụng đơn độc mà luôn kết hợp với một hoặc nhiều loại kháng sinh khác để mở rộng hiệu quả điều trị.
Các kháng sinh được phối hợp với carbapenem trong phác đồ ban đầu được mô tả ở bảng sau:
Bảng 3.13 Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong phác đồ ban đầu
Phác đồ Meropenem Imipenem Tổng số n % n % n % Đơn độc 0 0 0 0 0 0
Trong các phác đồ điều trị, tỷ lệ phối hợp giữa carbapenem với kháng sinh khác, vancomycin hoặc gentamicin cao nhất đạt 64,9% Cụ thể, tỷ lệ phối hợp với meropenem là 68,0% và với imipenem là 58,4%.
4 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn b) Phác đồ thay thế
Trong phác đồ thay thế, có nhiều kiểu phối hợp giữa carbapenem và các kháng sinh khác Số lượng kháng sinh cũng như các kiểu phối hợp được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây.
Bảng 3.14 Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong phác đồ thay thế
Phác đồ Meropenem Imipenem Tổng số n % n % n % Đơn độc 9 18,4 12 22,2 21 20,4
Phác đồ phối hợp hai kháng sinh giữa carbapenem với kháng sinh khác chiếm tỷ lệ 57,3%, trong đó vancomycin là kháng sinh thường gặp nhất Cụ thể, tỷ lệ phối hợp meropenem với vancomycin là 55,1%, và imipenem với vancomycin là 59,3% Carbapenem cũng được sử dụng trong phác đồ phối hợp ba hoặc bốn kháng sinh, nhưng tỷ lệ này thấp hơn.
3.1.3.4 Đặc điểm về chế độ liều carbapenem
Liều dùng và khoảng cách đưa liều
Nhiều khoảng liều carbapenem được chỉ định trong điều trị, và kết quả khảo sát về chế độ liều của meropenem và imipenem trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.15 Liều meropenem và khoảng cách đưa liều trong ngày
Liều dùng/1 lần Số lần/ ngày Tần suất Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, liều meropenem từ 10 - 20 mg/kg/6h được chỉ định nhiều nhất, chiếm 51,3% Các liều khác có tỷ lệ thấp hơn, trong đó liều 40 mg/kg/6h chỉ chiếm 4,1% và liều 500 mg/8h chiếm 2,7%.
Liều dùng/1 lần Số lần/ ngày Tần suất Tỷ lệ (%)
Về đặc điểm chế độ liều imipenem trong khoảng 15-25 mg/kg/6h được chỉ định chiếm tỷ lệ cao nhất (62,1%) Riêng chế độ liều dưới 15 mg/kg/12h chiếm
12,1% và chế độ liều dưới 15 mg/kg/6h chiếm 9,1% bệnh nhân được chỉ định ở mức liều này Mức liều 25 mg/kg/8h chiếm tỷ lệ thấp nhất với 6,1%
3.1.3.5 Đường dùng thuốc và thời gian truyền thuốc a) Đường dùng thuốc
Khảo sát đường dùng thuốc của mẫu nghiên cứu thu được kết quả như sau: Bảng 3.17 Đường dùng của meropenem và imipenem Đường dùng Meropenem Imipenem Tổng n % n % n %
Trong nghiên cứu về kháng sinh nhóm carbapenem, đặc điểm sử dụng cho thấy meropenem và imipenem chủ yếu được chỉ định qua bơm tiêm điện Chỉ một số ít bệnh nhân nhận thuốc qua tiêm tĩnh mạch chậm và truyền tĩnh mạch Thời gian tiêm truyền thuốc cũng là một yếu tố quan trọng cần lưu ý.
Qua khảo sát thời gian truyền thuốc của mẫu nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.18 Thời gian tiêm truyền thuốc của bệnh nhân
Thời gian tiêm truyền Meropenem Imipenem Tổng n % n % n %
Truyền 30 - 60 phút 64 89,2 53 80,3 119 85,0 Không rõ (Tiêm TMC) 8 10,8 13 19,7 21 15,0
Thời gian truyền thuốc cho bệnh nhân chủ yếu được chỉ định trong khoảng từ 30 phút đến 60 phút, thường sử dụng bơm tiêm điện hoặc tiêm truyền tĩnh mạch Đáng chú ý, có 10,8% bệnh nhân được điều trị bằng meropenem và 19,7% bệnh nhân sử dụng imipenem qua đường tiêm tĩnh mạch chậm, nhưng thời gian cụ thể không được xác định.
ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM
3.2.1 Tiêu chí về liều dùng của meropenem và imipenem theo các khuyến cáo
Bảng 3.19 Tiêu chí liều dùng của meropenem
STT Chỉ định Liều dùng
1 Nhiễm khuẩn ngoài hệ TKTW 10 – 20 mg/kg/8h
2 Viêm màng não 40 mg/kg/12h
Bảng 3.20 Tiêu chí liều dùng của imipenem
STT Chi định Liều dùng
1 Nhiễm khuẩn ngoài hệ TKTW 15 – 25 mg/kg/6h
3.2.2 Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc dựa vào tiêu chí đã xây dựng
Chúng tôi tiến hành đánh giá chỉ định và liều dùng thực tế của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dựa trên các khuyến cáo từ tài liệu như Tờ HDSD của nhà sản xuất, BNF for Children 2014 - 2015 cho trẻ em, và Martindale 36, cùng với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem được Bộ Y tế khuyến nghị.
3.2.2.1 Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc của meropenem
Theo nghiên cứu hồi cứu, khi đối chiếu liều dùng của bệnh nhân với các tiêu chí đã được thiết lập, chúng tôi đã thu được những kết quả đáng chú ý.
Bảng 3.21 Chế độ liều theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của meropenem
Chỉ định Liều dùng Số lần Tần suất
Phù hợp/ không phù hợp theo KC
Nhiễm khuẩn ngoài hệ TK.TW
Chỉ có 20,3% và 10,8% liều dùng meropenem cho điều trị nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương và viêm màng não là phù hợp với khuyến cáo Đáng chú ý, 63,5% liều dùng vượt quá khuyến cáo, trong khi 5,5% liều điều trị lại thấp hơn mức khuyến nghị.
3.2.2.2 Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc của imipenem
Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu, đối chiếu trực tiếp liều dùng imipenem trên bệnh nhân với các tài liệu tham khảo thu được kết quả sau:
Bảng 3.22 Chế độ liều theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của imipenem
Chỉ định Liều dùng Số lần Tần suất
Phù hợp/ không phù hợp theo KC
Nhiễm khuẩn ngoài hệ TK.TW
Ghi chú: Phù hợp KC: (+) Thấp hơn KC: (-)
Imipenem là một kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương, với 71,2% liều dùng phù hợp với khuyến cáo từ tài liệu Tuy nhiên, vẫn có hơn 20% trường hợp chỉ định liều dùng thấp hơn mức khuyến cáo.
BÀN LUẬN
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MEROPENEM VÀ IMIPENEM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu, trung vị tuổi của bệnh nhân là 21,3 tháng, với độ tuổi nhỏ nhất là 4,5 tháng và lớn nhất là 10 tuổi Nhóm bệnh nhân từ 24 đến 36 tháng tuổi có tỷ lệ sử dụng kháng sinh carbapenem cao nhất, chiếm 32,9% với 46 bệnh nhân Ngược lại, nhóm trên 60 tháng tuổi chỉ chiếm 4,3% Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi, do đó việc chỉ định và điều chỉnh liều kháng sinh cho nhóm bệnh nhân này cần được thực hiện cẩn thận.
Bệnh nhân nặng được nhập viện trực tiếp vào khoa HSCC hoặc chuyển từ các khoa khác, thường đã điều trị tại nhiều bệnh viện tuyến dưới mà không hiệu quả Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 20,1±6,3 ngày, với thời gian điều trị dài nhất là 41 ngày và ngắn nhất là 7 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 16,9±6,1 ngày, trong đó carbapenem được sử dụng trung bình 12,5±5,3 ngày Kết quả cho thấy bệnh nhân sử dụng kháng sinh, đặc biệt là carbapenem, trong hầu hết thời gian nằm viện, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Minh tại Bệnh viện Bạch Mai với thời gian sử dụng carbapenem là 10,8±7,1 ngày.
Trong nghiên cứu 140 bệnh án về việc chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem, bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,9% Tiếp theo, bệnh nhiễm khuẩn huyết chiếm 20,0% và viêm não/màng não chiếm 11,4% Tất cả các nhiễm khuẩn này đều là nhiễm khuẩn nặng, cho thấy đặc điểm này tương đồng với các nghiên cứu có cùng thiết kế lấy mẫu.
Các đặc điểm nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến dược động học của hai kháng sinh trong nghiên cứu, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn, dẫn đến tăng thể tích phân bố và thay đổi thanh thải thuốc Carbapenem được chỉ định cho nhiều bệnh lý, bao gồm shock nhiễm khuẩn và viêm đường tiết niệu Đáng chú ý, carbapenem cũng được sử dụng trong trường hợp xuất huyết não (chiếm 2,9%) để điều trị bao vây, mặc dù không phải là bệnh nhiễm khuẩn Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều mắc nhiễm khuẩn nặng, cho thấy việc chỉ định carbapenem dựa trên các khuyến cáo trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng thận của bệnh nhân trước và trong quá trình điều trị cho thấy mức độ lớn hơn 50 ml/phút/l,73m² đối với meropenem và trên 70 ml/phút/l,73m² đối với imipenem Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ngô Thị Thu Anh tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Minh tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ các trường hợp cần hiệu chỉnh liều cao (58% đối với imipenem/cilastatin và khoảng 62% đối với meropenem) cho thấy sự khác biệt do đối tượng nghiên cứu khác nhau giữa trẻ em và người lớn.
4.1.2 Đặc điểm về vi sinh trong các bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu bệnh án, tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn đạt 97,9% với 137 bệnh nhân, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân (2,1%) không được chỉ định xét nghiệm này.
Trong số các bệnh phẩm được sử dụng để xét nghiệm tìm vi khuẩn, máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 28,5%, tiếp theo là dịch tỵ hầu (22,6%), đờm (18,2%) và dịch phế quản (16,8%) Một số loại bệnh phẩm ít phổ biến hơn như dịch dẫn lưu vết mổ chỉ chiếm 10,2%, trong khi các loại bệnh phẩm khác chỉ chiếm 3,7% Tổng cộng có 64 trong số 137 mẫu cho kết quả dương tính với vi khuẩn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn (64,1%) so với vi khuẩn Gram dương (25,0%) và vi khuẩn khác (10,9%), với hai loài vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất là Haemophilus influenzae và Klebsiella pneumonia Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu trước đó, như nghiên cứu của Đỗ Thị Lan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (83,18%) và nghiên cứu của Nguyền Thị Lệ Minh tại Bệnh viện Bạch Mai (95,84%) Hai chủng vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất trong các nghiên cứu này là P.aeruginosa và A.baumannii Sự khác biệt này có thể do đặc điểm dịch tễ học, mô hình bệnh tật và đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Trong nghiên cứu này, 137/140 bệnh nhân đã thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, nhưng chỉ có 46,7% trường hợp cho kết quả dương tính Vi khuẩn Gram dương chiếm 25,0%, trong khi vi khuẩn Gram âm là 64,1% Điều này cho thấy việc chỉ định carbapenem cho nhiễm vi khuẩn Gram dương chưa thực sự hợp lý, vì carbapenem là kháng sinh phổ rộng Nên cân nhắc sử dụng các kháng sinh khác có hiệu quả mạnh hơn trên vi khuẩn Gram dương, đặc biệt khi có kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn nhạy cảm với các loại kháng sinh khác, nhằm bảo tồn carbapenem cho các trường hợp Gram âm kháng thuốc Trong số vi khuẩn Gram âm được phân lập, Haemophilus influenzae cho thấy đề kháng với nhiều kháng sinh, 100% đề kháng amoxicillin/acid clavulanic, ampicillin/sulbactam, clindamycin, và erythromycin, trong khi tỷ lệ đề kháng với cefoperazon là 50% và gentamicin là 66,7% Tuy nhiên, Haemophilus influenzae vẫn nhạy cảm 100% với meropenem, imipenem và fosfomycin.
Tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, vi khuẩn Klebsiella sp cho thấy tỷ lệ đề kháng cao với nhiều kháng sinh, đặc biệt là 100% với amoxicillin/acid clavulanic và fosfomycin, cùng với 66,7% đề kháng meropenem Ngoài ra, vi khuẩn này cũng đề kháng 50% với cefotaxim, norfloxacin và cotrim, và 66,7% với chloramphenicol Tuy nhiên, Klebsiella sp vẫn nhạy cảm hoàn toàn với ceftriaxon và imipenem So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Minh, tỷ lệ đề kháng với cefotaxim (67,7%) thấp hơn (100%) Trong khi đó, Streptococcus mitis, một chủng vi khuẩn Gram âm phổ biến, hầu hết đều kháng lại các kháng sinh thử nghiệm, đặc biệt là hoàn toàn với clarithromycin và chloramphenicol, và có tỷ lệ đề kháng thấp (33,3%) với cefepim và piperacillin.
Streptococcus mitis cho thấy tỷ lệ nhạy cảm từ 50-66,7% với các kháng sinh như cefotaxim, gentamicin, ceftazidime, và tetracyclin, trong khi hoàn toàn nhạy cảm với vancomycin và imipenem Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Anh tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa cũng chỉ ra rằng Streptococcus mitis đề kháng với hầu hết các kháng sinh, đặc biệt là hoàn toàn với clarithromycin và ceftriaxon, cùng với tỷ lệ đề kháng 33,3% đối với cefepim và piperacillin Do đó, bác sĩ vẫn chỉ định carbapenem cho bệnh nhân khi có kết quả kháng sinh đồ Với tình hình vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng, đặc biệt trong các nhiễm trùng bệnh viện, các biện pháp quản lý cần được thực hiện tại các cơ sở y tế Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện tại các Khoa HSTC lên đến 35,2%, chủ yếu do vi khuẩn Gram âm, với tỷ lệ đề kháng carbapenem của A baumannii, P aeruginosa và K pneumoniae lần lượt là 89,2%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Minh năm 2013 cho thấy tỷ lệ giảm nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai đã đạt 64% với imipenem và 62% với meropenem Trước tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cho bệnh nhân.
Giảm sử dụng kháng sinh là cách hiệu quả để hạn chế tỷ lệ đề kháng vi khuẩn Nếu tình trạng tiêu thụ carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ không được kiểm soát, bệnh viện sẽ phải tiếp tục đối mặt với gánh nặng điều trị các vi khuẩn kháng carbapenem trong tương lai Nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng việc gia tăng tiêu thụ kháng sinh là một nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng đề kháng.
Từ tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi, các ghi nhận này tương đồng với khảo sát được thực hiện tại 15 bệnh viện của Nguyễn.
Nghiên cứu của Văn Kính và cộng sự cho thấy các vi khuẩn Gram âm phổ biến gây nhiễm khuẩn tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến trung ương bao gồm A baumannii (12%), P aeruginosa (11%), K pneumoniae (15%) và E coli (20%) Một nghiên cứu cắt ngang gần đây với 3.287 bệnh nhân tại 15 đơn vị HSTC trong giai đoạn 2012 – 2013 cũng xác nhận các tác nhân chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện là A baumannii (24,4%), P aeruginosa (13,8%) và K pneumoniae (11,6%) Những vi khuẩn này là nguyên nhân chính gây ra các nhiễm khuẩn nghiêm trọng như viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn ổ bụng.
2017 cho thấy 3 loại vi khuẩn Gram âm trong nghiên cứu là căn nguyên chính gây viêm phổi bệnh viện được xác định là do A baumannii (43,1%), P aeruginosa
ĐÁNH GIÁ CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CỦA MEROPENEM VÀ IMIPENEM
Đối với meropenem, chỉ có 20,3% và 10,8% liều dùng được chỉ định đúng theo khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương và viêm màng não Đáng chú ý, 63,5% liều dùng vượt quá khuyến cáo, trong khi 5,5% liều điều trị thấp hơn mức khuyến cáo Liều dùng 1 lần của meropenem thường được chỉ định trong khoảng 10 - 20 mg/kg/lần cho nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương và 40 mg/kg/lần cho nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.
Imipenem có chế độ liều dùng tương tự như meropenem, với 71,2% liều điều trị các nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương phù hợp với khuyến cáo Tuy nhiên, vẫn có hơn 20% trường hợp chỉ định liều thấp hơn khuyến cáo Liều dùng 1 lần của imipenem được khuyến cáo từ 15 - 25 mg/kg, với tần suất 4 lần/ngày (cách 6 giờ), trong khi meropenem được sử dụng 3 lần/ngày (cách 8 giờ) Đáng chú ý, trong mẫu nghiên cứu, có tới 41,9% tần suất sử dụng meropenem trong ngày.
Sử dụng meropenem 4 lần/ngày vượt quá khuyến cáo, dẫn đến tăng tổng lượng thuốc trong cơ thể Việc tăng tần suất dùng meropenem trên bệnh nhân mỗi 6 giờ chưa được ghi nhận trong y văn Nghiên cứu cho thấy, trong trường hợp nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, truyền meropenem kéo dài 4 giờ có thể đạt T > MIC trên 50% lên tới 97%, trong khi truyền 30 phút chỉ đạt 60,7% Một số trường hợp sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo, như meropenem cho viêm màng não với liều 40 mg/kg/8h hoặc 40 mg/kg/12h, có thể làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ kháng thuốc.