Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng cần thơ

CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Luận văn này, với đề tựa là “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên nghành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng

CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG

Luận văn này, với đề tựa là “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh

trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, do học viên Đinh Nguyễn Tường

thực hiện theo sự hướng dẫn của GS.TS Bùi Tùng Hiệp Luận văn đã đ ư ợ cbáo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 28 tháng 08 năm

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Bùi Tùng Hiệp, Giảng viên

Cao cấp, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng dẫn,

tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths Đỗ Văn Mãi, Phó Trưởng Khoa Dược -

Điều dưỡng, Trường Đại học Tây Đô, đã dành thời gian hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giảng viên Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin cảm ơn, bạn

bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia

sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô

Tôi xin chân thành cảm ơn!

TP.Cần Thơ, ngày 19 tháng 06 năm 2021

Học viên

Đinh Nguyễn Tường

TÓM TẮT

Đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”

Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 140 bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 10/2020 đến tháng 12/2020 Có 55,71% bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị viêm phổi tại bệnh viện là các penicilin/chất ức chế betalactamase chiếm 44,44% Với bệnh nhân viêm phổi, tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 89,47% và phác đồ phối hợp là 10,53% Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn 74,14%, còn lựa chọn phác đồ phối hợp tăng lên 25,83% Số lần thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị trung bình là 1,43 ± 0,56 lần Lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ là triệu chứng lâm sàng được cải thiện (chiếm 43,75%) Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương đối cao 88,57% Hiệu quả điều trị VPCĐ tại bệnh viện tương đối cao, các bệnh nhân viêm phổi khỏi và đỡ trước khi ra viện, với tỷ lệ lần lượt là 75,0% và 25,0% Kết luận: Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị viêm phổi tại bệnh viện

là các penicilin/chất ức chế betalactamse Với bệnh nhân viêm phổi, lựa chọn phác

đồ đơn độc (89,47%) và phác đồ phối hợp (10,53%) Với bệnh nhân viêm phổi nặng, lựa chọn phác đồ đơn độc giảm còn 74,14%, phác đồ phối hợp tăng lên 25,83% Lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ là triệu chứng lâm sàng được cải thiện Thời gian điều trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức

độ bệnh Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương đối cao Có 71 kháng sinh được dùng có liều cao hơn khuyến cáo, 31 trường hợp thấp hơn khuyến cáo Hiệu quả điều trị VPCĐ tại bệnh viện tương đối cao, các bệnh nhân viêm phổi khỏi và đỡ trước khi ra viện, với tỷ lệ lần lượt là 75,0% và 25,0% Không có trường hợp nào nặng hơn lúc nhập viện

Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, trẻ em, kháng sinh

ABSTRACT

The topic: "Analyzing the situation of antibiotic use in the treatment of community pneumonia in children aged 6 months to 5 years at Can Tho Children’s Hospital”

Subjects and methods: retrospective-descriptive study on 140 children diagnosed with community pneumonia, hospitalized for treatment at Can Tho Children’s Hospital from October 2020 to December 2020 55.71% of patients were taking antibiotics before hospitalization Antibiotics used the most to treat pneumonia at hospital were penicillins/betalactamse inhibitors, accounting for 44.44% For pneumonia patients, the rate of choosing the single regimen for initial treatment was 89.47% and the combination regimen was 10.53% For patients with severe pneumonia, the rate of choosing of single regimen had decreased to 74.14%, while the choice of combination regimen had increased to 25.83% The average number of regimen changes during treatment was 1.43 ± 0.56 times The main reason for the change in the regimen was improved clinical symptoms (43.75%) The percentage of non-reasonable initial treatment regimen was relatively high at 88.57% The effectiveness of treatment of community pneumonia in the hospital was relatively high, pneumonia patients get recovery and better result before discharge, with rates of 75.0% and 25.0%, respectively Conclusion: The most commonly used antibiotics for treating commnity pneumonia at hospital were penicillins/betalactamse inhibitors For pneumonia patients, a single regimen (89.47%) and a combination regimen (10.53%) was chosen For patients with severe pneumonia, the choice of the single regimen decreased to 74.14%, the combination regimen increased to 25.83% The main reason for the modification of the regimen was the improvement of clinical symptoms The duration of treatment as well as the duration of antibiotic use increased with the severity of the disease The proportion of the initial treatment regimen that was not appropriate was relatively high There were 71 antibiotics used with higher than recommended doses, 31 cases lower than recommended The effectiveness of treatment of community pneumonia in the hospital was relatively high, pneumonia patients get recovery and better result before discharge, with rates of 75.0% and 25.0%, respectively There were no more severe cases than at hospital admission

Keywords: pneumonia, children, antibiotics

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa ho ̣c nào khác

TP.Cần Thơ, ngày 19 tháng 06 năm 2021

Tác giả luận văn

Đinh Nguyễn Tường

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 4

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi cộng đồng 6

1.1.4 Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng 7

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 14

1.2.ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 16

1.2.1.Nguyên tắc điều trị viêm phổi 16

1.2.2.Nguyên tắc điều trị kháng sinh 17

1.2.3.Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 18

1.3 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM CỦA BỘ Y TẾ (2015) 19

1.3.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) 20

1.3.2 Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013): 22

1.3.3.Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) [2] 23

1.4 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4.2 Phương pháp thu thập dữ liệu 28

2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu: 29

2.5 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 29

2.5.1 Về phân loại mức độ nặng của viêm phổi: 29

2.5.2 Về phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu: 30

2.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị: 31

2.5.4 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: 32

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ 36

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020 39

3.2 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ 43

3.2.1 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ 44

3.2.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi cộng đồng 49

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý viêm phổi ở trẻ em 50

4.1.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong các bệnh án nghiên cứu 52

4.2 THỰC TRẠNG VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 53

4.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện 53

4.2.2.Các kháng sinh được đã được kê đơn trong bệnh án 54

4.2.3.Các phác đồ điều trị ban đầu 55

4.2.4.Đặc điểm về sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 57

4.2.5.Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị 57

4.3 SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN

ĐẦU 59

4.3.1.Sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 59

4.3.2.Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 60

4.3.3.Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 62

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ theo Khoa Điều trị trong

các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á

9

Bảng 1.3 Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp

gây viêm phổi ở trẻ em

19

Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu theo mức độ

bệnh viêm phổi trẻ em theo Bộ Y tế 2015

30

Bảng 2.2 Bảng liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để

phân tích trong nghiên cứu

32

Bảng 2.3 Bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến

cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR

33

Bảng 3.6 Đặc điểm dung kháng sinh trước khi vào viện ở đối

tượng nghiên cứu

39

Bảng 3.7 Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện trong

điều trị viêm phổi cộng đồng

Bảng 3.12 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ

kháng sinh ban đầu

44

Bảng 3.13 Tính phù hợp về liều lượng và nhịp đưa thuốc khi sử

dụng kháng sinh

44

Bảng 3.14 Phân tích các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng

thận bình thường trong số trường hợp dùng kháng sinh không phù hợp về liều và nhịp đưa thuốc

45

Bảng 3.15 Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có

chức năng thận bình thường thường trong số trường hợp dùng kháng sinh không phù hợp về liều và nhịp đưa thuốc

46

Bảng 3.16 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc aminosid trên

bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các vi khuẩn tìm thấy trong bệnh phẩm các đối

tượng nghiên cứu

39

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc

Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới, số bệnh nhi dưới 5 tuồi tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm

2015 Tương ứng 19.000 trẻ em tử vong mỗi ngày, với khoảng 922.000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do bệnh này năm 2015, chiếm 15% các ca tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu

tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [16] Viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và các gia đình ờ khắp mọi nơi nhưng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara [26], [40], [41], [44]

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm [15], [36], Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [46] Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh

an toàn, hợp lý cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Cần Thơ, với quy mô 600 giường bệnh tham gia vào chức năng khám bệnh và điều trị cho trẻ

từ 0 đến dưới 16 tuổi trên địa bàn tỉnh Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phôi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết Để góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng

kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 01/10/2020 - 31/12/2020

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ

em từ 6 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực, Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2]

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [17], [27] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện [10]

Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác Viêm phổi được chia làm 4 loại:

(1) Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae) (2) Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae) (3) Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia) (4) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [2]

- Viêm phổi bệnh viện (VTPBV) (hospital acquired pneumonia - HAP, nosocomial pneumonia - NP) hay viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital acquired pneumonia - HAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước

đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X-quang ngực trước 48 giờ nhập viện

- Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) (ventilation associated pneumonia - VAP): là viêm phổi xảy ra sau 48-72 giờ thở máy Đây là loại viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU)

- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT) (healthcare associated pneumonia - HCAP): được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn

tương tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được xem là VPCSYT:

+ Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng + Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn

+ Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày

+ Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận

- Viêm phổi bệnh viện nặng có một trong những tiêu chuẩn sau:

+ HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg

+ Suy hô hấp (thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90 mmHg) + Cần điều trị vận mạch > 4 giờ

+ Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ

đẻ non [53] Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47% trong giai đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu ca mắc xuống 922.000 nhưng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất [38], [45]

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân

tử vong hàng đầu Số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO cho thấy với quần thể khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi tỷ suất tử vong chung là 23‰, thì mỗi năm Việt Nam có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp số trường hợp tử vong Như vậy mỗi năm ước tính có khoảng 4.500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [53]

Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ thường rất đa dạng,

nhưng hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus

influenzae và Moraxella catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình

như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,

Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPTCĐ

Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng tốt đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi Vì vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên thường gặp gây VPMPTCĐ ở cả trẻ em và người lớn [25] Các nghiên cứu gần đây về căn nguyên gây VPMPTCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trường hợp VPMPTCĐ là do căn

nguyên vi rút [26], [27] Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm phổi vẫn

còn ít được đề cập Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại vi rút chưa được mô tả một cách cụ thể Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn bị giới hạn, nên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTCĐ chưa đưa ra được các khuyến

cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [28]

Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp

(RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là adenovirus, vi rút

á cúm týp 1,2 và 3 và vi rút cúm B [16] Ngoài các căn nguyên vi khuẩn và vi rút gây VPMPTCĐ, một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm thấy là căn nguyên gây viêm phổi Các ấu trùng giun đũa chó mèo

(Toxocara spp.) lây nhiễm sang người, sau đó xâm nhập vào thành ruột và được

di chuyển theo đường máu đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có phổi, gây ra

các biểu hiện lâm sàng tại phổi Nhiễm ấu trùng giun lươn, nhiễm Toxoplasma

gondii cũng đã được báo cáo là căn nguyên gây viêm phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong

một số rất ít các trường hợp Trên lâm sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho ra máu, một số ít trường hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu

hiện giống cơn hen phế quản Xét nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái toan

Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi cộng đồng

Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, chỉ số khối cơ thể thấp Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em cũng được coi như yếu

tố nguy cơ vì trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S pneumoniae lớn, có thể lây truyền

sang người lớn và gây viêm phổi Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan và ung thư Khoảng 10-20% bệnh nhân VPMPTCĐ bị viêm phổi do hít phải và thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức Các rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ

Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPMPTCĐ như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi [43] Gần đây, các nghiên cứu còn đi sâu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPMPTCĐ

và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ này Shindo và cộng sự năm 2013 thực hiện nghiên cứu tiến cứu ở 10 bệnh viện thuộc Trung tâm Nghiên cứu Các bệnh

lý phổi Nhật Bản và cho thấy, có 6 yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng lại các kháng sinh thường dùng như ceftriaxon, ampicillin-sulbactam, macrolide, fluoroquinolon đường hô hấp ở các bệnh nhân VPMPTCĐ, bao gồm: (1) tiền sử nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó, (2) đang bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải, (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó, (4) đang dùng thuốc ức chế tiết axit dạ dày, (5) nuôi dưỡng qua sonde, (6) bệnh nhân nằm liệt giường hoặc phải di chuyển bằng xe đẩy Tăng số lượng yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc [44]

1.1.4 Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng

1.1.4.1 Căn nguyên vi khuẩn

Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ thường rất đa dạng,

nhưng hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus

influenzae và Moraxella catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình

như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,

Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPTCĐ

Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực

o Nhóm vi khuẩn thường gặp

S pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [12], đặc biệt là trẻ

em, người già, người có bệnh mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do

phế cầu [45] Tỷ lệ viêm phổi do S pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung

thấp hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1) Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp

H influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPTCĐ Vi khuẩn

này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do H

influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy

giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H

influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung

Quốc (9%) Tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%)

M catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang

hàm trên [14] Ở người lớn, M catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt

là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm

miễn dịch Hầu hết người già bị viêm phổi do M cattarrhalis đều có các bệnh lý

nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [15]

Bảng 1.1 Các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở châu Á và châu Âu

Căn nguyên Nghiên cứu ở châu Á

o Nhóm vi khuẩn không điển hình

C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, C psittaci và Coxiella burnetii là các vi khuẩn không điển hình Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc

vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình vi sinh thông thường Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-

41% ở Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26% ở châu Á C pneumoniae và M

pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm

phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi [19] Một nghiên cứu được thực hiện tại 12

cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm C pneumoniae và 3,6% nhiễm M

pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn

không điển hình cũng khác nhau giữa khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [33]

o Nhóm vi khuẩn Gram âm

K pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái

tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy,

K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm

theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [20] Tỷ lệ viêm phổi do K pneumoniae ở

Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 13-18%, ở các nước châu Á khác là

15% Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nước châu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1%

Acinetobacter spp có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đến sốc

nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp rất thấp

ở châu Âu, chỉ từ 0,2-1% Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới, nghiện rượu và

có tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính Phơi nhiễm nghề nghiệp

với silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm phổi do Acinetobacter

Viêm phổi do P aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các

nước khu vực châu Á cao hơn với tỷ lệ chung là 7%

Burkholderia pseudomallei được phát hiện với tỷ lệ khá cao ở khu vực châu

Á Ở Thái Lan, B pseudomallei chiếm 15,4% trong số các trường hợp

VPMPTCĐ, được phát hiện bằng kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn Nghiên cứu ở

Malaysia cho thấy có 1-2% nhiễm B pseudomalle, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân

vào khoa Điều trị tích cực Một nghiên cứu tiến cứu ở khác trên các bệnh nhân

VPMPTCĐ điều trị nội trú cho thấy, tỷ lệ nhiễm B pseudomallei là 1,6% [9]

Bảng 1.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ theo Khoa Điều trị trong các nghiên cứu

ở khu vực Đông Nam Á

Loại vi khuẩn BN ngoại trú

% (n=4)

BN nội trú (n=38) %

BN ĐT tích cực (n=8) %

o Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm vi rút cúm Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở

Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng methicillin [34] Nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ viêm phổi do

tụ cầu vàng kháng methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân mắc cúm A/H1N1 nhập viện Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ tử vong cao

từ 56 đến 63% [22]

o Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)

Một số nghiên cứu ở khu vực châu Á đã phát hiện được một tỷ lệ cao bệnh

nhân nhiễm M tuberculosis có biểu hiện lâm sàng của VPMPTCĐ [23] Nghiên cứu năm 2017 ở bệnh viện đa khoa Đức Giang cho thấy, M tuberculosis xếp hàng

thứ tự trong số các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở các bệnh nhân cần phải nhập viện

điều trị Tỷ lệ M tuberculosis dương tính trong nghiên cứu này là 5,1% [24] Mặc

dù còn ít dữ liệu nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm M tuberculosis trong số các bệnh nhân

VPMPTCĐ nhập viện, nhưng một số nghiên cứu đơn lẻ đã cho thấy, tỷ lệ này chiếm

trên 5% ở Hồng Kông, Thái Lan, Malaysia, Singapore và Ấn Độ [33]

1.1.4.2 Căn nguyên vi rút

Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng tốt đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi Vì vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên thường gặp gây VPMPTCĐ ở cả trẻ em và người lớn [25] Các nghiên cứu gần đây về căn nguyên gây VPMPTCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trường hợp

VPMPTCĐ là do căn nguyên vi rút [26], [27] Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi

rút gây viêm phổi vẫn còn ít được đề cập Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại vi rút chưa được mô tả một cách cụ thể Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn

nguyên này còn bị giới hạn, nên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTCĐ

chưa đưa ra được các khuyến cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [28]

Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp (RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là Adenovirus, vi rút

hô hấp, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi thứ phát do nhiễm vi khuẩn Các số liệu giám sát cúm toàn cầu giai đoạn 1982-2004 cho thấy, 22 đến 46% số bệnh nhân viêm phổi nhập viện là do vi rút đường hô hấp Trong đó vi rút cúm chiếm 14% [31] Ở Thái Lan, trong giai đoạn 1993-2002, tỷ lệ mắc bệnh cúm hàng năm dao động từ 64 đến 91/100.000 người, tương tự như ở Mỹ [32] Theo một nghiên cứu ở Thái Lan từ 2005 đến 2008, có 10,4% trong số 1346 bệnh nhân viêm phổi

nhập viện do vi rút cúm, trong đó, 52% các trường hợp viêm phổi do cúm ở tuổi dưới 15 Tỷ lệ viêm phổi do vi rút cúm tăng cao ở trẻ em dưới 5 tuổi (236/100.000 người) và người già trên 75 tuổi (375/100.000 người) [33]

o Vi rút hợp bào hô hấp (RSVs)

Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng, RSV là một trong số các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp ở người già Trong số người già đang được chăm sóc điều dưỡng tại nhà, có khoảng 10% số ca bị nhiễm RSV mỗi năm và trong số

đó, có khoảng 10% có biểu hiện viêm phổi [30] Tỷ lệ mới mắc RSV hàng năm trong một nghiên cứu thuần tập kéo dài 4 năm chiếm trung bình 5,5% và có độ ổn định tương đối trong vòng 4 năm, gần như là gấp 2 lần so với vi rút cúm A [34]

o Vi rút á cúm (Parainfluenza virus)

Vi rút á cúm gây bệnh ở người (Human Parainfluenza Virus, viết tắt là HPIV) hiện nay được chia làm 5 nhóm huyết thanh là HPIV-1, HPIV-2, HPIV-3,

HPIV-4a và HPIV-4b Các biểu hiện của nhiễm HIPV gồm sốt cảm lạnh, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi Trong đó, HPIV-3 được xếp hàng thứ hai sau vi rút hợp bào hô hấp gây viêm phổi và viêm tiểu phế quản

ở trẻ nhỏ và trẻ đang trong thời kỳ bú mẹ HPIV-3 có độc lực mạnh nhất trong các nhóm huyết thanh và thường gây tử vong cao [35] Ở người lớn, các vi rút này thường gây ra nhiễm trùng tái phát nhiều lần, gây viêm phổi ở người trẻ tuổi và viêm phế quản phổi ở người già [36] Ở Pháp, trong một nghiên cứu giám sát các căn nguyên gây ra hội chứng cúm (influenza-liked illness) xảy ra trong những tuần đầu của vụ dịch 2009-2010 cho thấy, căn nguyên phần lớn không phải do vi rút cúm Trong nhóm này, HPIV chiếm 24% [37] Ở Mỹ, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh, 50% số trẻ dưới 1 tuổi và hầu hết trẻ dưới 6 tuổi đã bị nhiễm HPIV-3, 80% số trẻ 10 tuổi đã có kháng thể kháng với HPIV-1 và HPIV-

2

o Rhinovirus

Rhinovirus có thể gây xuất hiện đợt cấp của hen phế quản, xơ hóa phế nang, viêm phế quản mạn tính và nhiễm trùng nặng đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh, người già và người suy giảm miễn dịch [38],[39],[40] Biểu hiện thường gặp nhất của nhiễm Rhinovirus là cảm lạnh thông thường, diễn biến nhẹ và thường tự khỏi Nghiên cứu của O'Callaghan-Gordo và cộng sự cho thấy, hơn một nửa số trẻ nhập viện vì viêm phổi nặng được phát hiện ít nhất một loại vi rút đường hô hấp, trong

đó, Rhinovirus chiếm tỷ lệ cao nhất (41%) Theo Louie và cộng sự khi nghiên cứu

trên 43 trẻ điều trị tại Khoa Điều trị tích cực vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng, 49% số trẻ này bị nhiễm Rhinovirus, 48% trẻ nhập viện vì viêm phổi và 71% có bệnh lý nền mạn tính

o Các vi rút mới xuất hiện

Kể từ năm 2001, một số vi rút chưa từng được báo cáo trước đây đã được xác định là căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Các vi rút này bao gồm Metapneumovirus (HMPV), cúm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, 3 chủng Coronavirus mới gây bệnh ở người bao gồm vi rút gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng (SARS), Coronavirus HKU1, Coronavirus NL6, và gần đây là Bocavirus

gây bệnh ở người Các bệnh nhiễm trùng lây từ động vật sang người như liên quan với coronavirus và cúm gia cầm A/H5N1 đã gây ra bệnh cảnh viêm phổi không điển hình với nguy cơ gây thành dịch lớn khá cao [25] Gần đây, virus Hantavirus Bắc Mỹ cũng được phát hiện là tác nhân gây ra viêm phổi nặng, gây suy hô hấp và tử vong cao

SARS-1.1.4.3 Căn nguyên ký sinh trùng

Một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm

thấy là căn nguyên gây viêm phổi Các ấu trùng giun đũa chó mèo (Toxocara spp.)

lây nhiễm sang người, sau đó xâm nhập vào thành ruột và được di chuyển theo đường máu đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có phổi, gây ra các biểu hiện

lâm sàng tại phổi Nhiễm ấu trùng giun lươn, nhiễm Toxoplasma gondii cũng đã

được báo cáo là căn nguyên gây viêm phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong một số rất ít các trường hợp Trên lâm sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho

ra máu, một số ít trường hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu hiện giống cơn hen phế quản Xét nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái toan

Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi

Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là

Streptococcus pneumoniae Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm

phổi trên trẻ < 2 tuổi Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus

aureus, Streptococcus pyogens) Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng

còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae,

E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển

hình vibao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella

pneumophila [45]

Bên cạnh đó, viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus,

Metapneumovirus, virus SARS (severe acute respiratory syndrome) Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%) Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [40]

Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây

viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis camii, Toxoplasma,

Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp, Pneumocytis jiroveci là

tác nhân quan trọng trên nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV [45]

Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng

trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…cộng

thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm

M.pneumoniae, C.pneumoniae trên trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng chủng loại dao động

theo từng nghiên

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhậy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [10], [46]

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Hình ảnh X-quang phổi:

- Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi, trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thường

- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ

hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi,

áp xe phổi, xẹp phổi,…

* Xét nghiệm công thức máu và CRP:

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, không tăng nếu nguyên nhân do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

* Xét nghiệm vi sinh:

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [10], [13]

1.1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm phổi trẻ em

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (phân loại theo Hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế)

> 5 tuổi: ≥ 30 lần/phút

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú

 Viêm phổi nặng

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng: Bỏ bú hoặc không uống được, rối loạn tri giác:

lơ mơ hoặc hôn mê, co giật

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng: Thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng, tím tái hoặc SpO2 < 90%

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp

lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác:

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở

- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát

- Cân bằng nước, điện giải

- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [9]

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi

do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 - 3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [38] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn, [19] Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [37]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [51]

Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi

do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [53]

1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

- Theo tuổi và nguyên nhân:

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu

nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, S pneumoniae và H influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S pneumonia và H

influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,

- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như

Pneumocystis carnii, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp,

hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S

aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng, thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là

do phế cầu và H influenzae

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng 1.3)

Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol, vẫn có tác dụng trong điều trị VPCĐ, kể cả co-trimoxazol Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp [2]

Bảng 1.3: Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em [2]

- 64,6

0

- 62,9 31,9

- 84,6 64,3 50,0 13,2 2,6 35,1 88,6 73,2

- 24,2 6,8 1,7 17,3 4,9 8,3 65,8 65,8

1.3 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM CỦA BỘ Y TẾ (2015)

* Điều trị viêm phổi

- Điều trị kháng sinh:

+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic

80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với beta–lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

+ Trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là macrolid Dùng một trong các thuốc sau: Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói, hoặc clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần, hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7 đến 10 ngày, azithromycin có thể dùng 5 ngày

* Điều trị viêm phổi nặng

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:

- Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi

6 giờ Hoặc amoxicillin-acid clavulanic 90 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Dùng ceftriaxon 80 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày [4], [47]

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần Nếu

có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không có suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần

1.3.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)

a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là

nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần hoặc ampicilin

100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày

b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng)

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng: co-

trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S.pneumoniae chưa

kháng nhiều với thuốc này, hoặc amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng Ở những nơi tình trạng kháng kháng

sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75

mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày [52]

+ Trường hợp nghi ngờ do H.influenzae và M.catarrhalis sinh

beta-lactamase có thể thay thế bằng amoxicillin-acid clavulanic

- Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần, hoặc ampicilin

100 - 150 mg/kg/ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

- Viêm phổi rất nặng

+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày, hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa không quá 2 g/ngày) Một đợt dùng từ 5

- 10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Nếu không đỡ, đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu dùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Nếu không

có oxacilin thay bằng: cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng methicilin có thể sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là

S.pneumoniae và H.influenzae Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển

hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella

pneumophila Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:

+ Benzyl penicilin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần, hoặc cephalothin: 50

- 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3-4 lần, hoặc cefuroxim: 50 -

75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần, hoặc ceftriazon: 50 - 100

mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh

beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin/acid clavulanic hoặc ampicilin/sulbactam TB hoặc TM [20], [25]

Nếu nghi ngờ nguyên nhân do các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình

Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, có thể dùng:

+ Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày, hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày [13]

1.3.2 Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013):

*Viêm phổi rất nặng

- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III

+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày TMC chia 3-4 lần, hoặc ceftriaxon với liều

80 mg/kg/ngày – TB hay TM – 1 lần/ngày

- Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày

- Nếu nghi ngờ tụ cầu:

+ Oxacillin (50 mg/kg TB hay TM mỗi 6-8 giờ) và Gentamicin Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần

* Viêm phổi nặng

- Benzyl penicillin: 50.000 UI/kg TB hay TM mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày hoặc ampicillin (TM) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (TM) Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang chloramphenicol (TM, TB) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (nếu đang dùng benzyl penicillin), khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống

- Thời gian điều trị: 7–10 ngày

*Viêm phổi

- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống hoặc co-trimoxazol (4mg/kg trimethoprim - 20mg/kg sulfamethoxazol) x 2 lần/ngày Thời gian: ít nhất 5 ngày, nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh

đủ 5 ngày, nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin thế hệ thứ hai (cefaclor, cefuroxim) hoặc amoxicillin + acid clavulinic

- Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thay thế trong trường hợp dị ứng với beta-lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình [3]

1.3.3.Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) [2]

Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm phổi không có dấu hiệu viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi

- Amoxicillin 80-90 mg/kg/24h hoặc amoxicillin/ acid clavulanic, hoặc cefuroxim, thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày hoặc erythromycin: 50-80

mg/kg/24h chia làm 3-4 lần, uống trong 14 ngày hoặc clarithromycin: 15 mg/kg/24h chia 2 lần, uống trong 10 ngày hoặc azithromycin: 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần trong 3-5 ngày

Đối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm Quinolon (levofloxacin, gatifloxacin,…)

* Viêm phổi cần nhập viện

- Cefotaxim 100-150 mg/kg/24h hoặc ceftriaxon 50-100 mg/kg/24h tiêm mạch; hoặc cefuroxim 150 mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 tuần

- Trường hợp viêm phổi nghi do Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí

màng phổi), cần phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ 3-4 tuần

- Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn

dịch): sulfamethoxazol 75-100 mg/kg + trimethoprim 15-20 mg/kg/24h chia 4 lần tiêm tĩnh mạch hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần [9]

Phác đồ điều trị bệnh trẻ em, bệnh viện Nhi Trung Ương (2013)

Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước [3]

- Ampicilin: liều dùng: 50-100 mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ 10ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm) Có thể phối hợp: với amikacin: liều dùng 15 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp

Bệnh nhân đã dùng kháng sinh

- Augmentin loại 0,5 g hoặc 1g: liều dùng 100 mg/kg/24 giờ; pha loãng bằng nước cất đủ 20 ml, tiêm rĩnh mạch chậm, chia 2 lần, phối hợp với amikacin: liều 15 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày

- Hoặc Tarcefoksym loại 1 g: liều dùng 100 mg/kg/24 giờ Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày phối hợp với amikacin: liều 15 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày [7]

Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Hội hô hấp, hội tai mũi họng Việt Nam (2018)

Viêm phổi thông thường

- Amoxicillin (uống): liều trẻ em < 40kg: 80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần Trẻ em ≥ 40kg: 500mg – 1g/lần, 3 lần/ngày Dùng trong 10 ngày

- Amoxicillin/ acid clavulanic: tính theo liều của amoxicillin như trên

- Macrolid (uống): + Clarithromycin: trẻ em từ 6 tháng đến 11 tuổi: 15mg/kg/ngày, chia 2 lần/ ngày Dùng trong 5-10 ngày hoặc

+ Azithromycin: trẻ em trên 6 tháng tuổi: 10mg/kg, 1 lần/ngày (tối đa 500mg) trong ngày đầu, 5mg/kg, 1 lần/ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5

Viêm phổi nhẹ hoặc trung bình

- Từ 2 đến 5 tháng tuổi: amoxicillin hay amoxicillin+clavulanate, điều trị thay thế: Cefuroxim, cefpodoxim, cefdinir hay azithromycin, clarithromycin

- Trên 5 tuổi: nếu nghi ngờ vi khuẩn điển hình: amoxicillin Nếu nghi ngờ

vi khuẩn không điển hình: azithromycin hay clarythromycin Điều trị thay thế: levofloxacin

Viêm phổi nặng

Trẻ cần được nhập viện để điều trị Thường trường hợp nặng phải sử dụng kháng sinh đường tiêm nhóm cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc phối hợp hai nhóm kháng sinh

- Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: tiêm 80-150 mg/kg/ngày (tùy loại)

- Hoặc cephalosporin kết hợp với nhóm aminosid

- Trẻ dưới 2 tháng: ampicilin + gentamycin

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: benzyl penicilin, ampicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp aminosid, trong trường hợp nặng cần thở oxy

- Trẻ trên 5 tuổi: benzyl penicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp với azithromycin hay clarithromycin [18]

1.4 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ được công nhận là Bệnh viện công lập, hạng I, chuyên khoa Nhi, trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ Có chức năng khám và điều trị cho trẻ từ 0 đến dưới 16 tuổi vào tháng 9 năm 2011 cho nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận Ngày 25 tháng 4 năm 2016, Bệnh viện được dời về cơ sở mới tại số 345 đường Nguyễn Văn Cừ, phường An Bình, quận

Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Đây là công trình Bệnh viện có kiến trúc hiện đại tại khu vực đồng bằng Sông Cửu Long, với quy mô 500 giường; cơ sở vật chất khang trang, và được đầu tư những trang thiết bị hiện đại, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Đến nay, quy mô Bệnh viện đã được nâng lên 600 giường bệnh kế hoạch, thực kê 907 giường Với 17 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng,

9 phòng chức năng

Trong năm 2019, công suất sử dụng giường bệnh đạt 93%, tăng 11.2% so với năm 2018; tỷ lệ hài lòng của người dân với dịch vụ y tế đạt 88.3%, tăng 0.7%; kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện đạt 80/83 tiêu chí, chiếm 95% tỷ lệ áp dụng Năm 2019, bệnh viện đã tiếp nhận từ Sở Y tế Cần Thơ trang thiết bị y tế hiện đại

từ các gói kỹ thuật như hệ thống cắt lớp vi tính 128 lát cắt, thiết bị phẫu thuật nội soi TMH, PT tiêu hóa nhi, PT chấn thương chỉnh hình, PT nội soi chuẩn HD, nội soi dạ dày tá tràng, nội soi phế quản, đo điện não, đo chức năng hô hấp, Bệnh viện thực hiện thành công các trường hợp phẫu thuật bệnh lý ngoại khoa phức tạp như bất sản hậu môn trực tràng, nang ống mật chủ; hẹp hậu môn; đóng hậu môn tạm, bệnh Hirschsprung,… Thời gian tới bệnh viện sẽ tiếp tục triển khai kỹ thuật can thiệp tim mạch, trung tâm hồi sức sơ sinh chuyên sâu, trung tâm lọc máu nhi khoa

Về công tác điều trị của bệnh viện, trung bình mỗi ngày Bệnh viện tiếp nhận gần 2.000 lượt khám bệnh ngoại trú và số bệnh nhi điều trị nội trú từ 700 – 1.200 Những năm gần đây, nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nhi ngày càng cao cả về số lượng và chất lượng do đó nhu cầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng có những thay đổi Viêm phổi là một trong những bệnh phổ biến nhất được ghi nhận trên bệnh nhi điều trị nội trú tại khoa Nhi Hiện nay bệnh viện chưa có Hướng dẫn điều trị cụ thể cho viêm phổi trẻ em, đồng thời việc sử dụng kháng sinh chủ yếu sử dụng theo kinh nghiệm của bác sỹ, chính vì vậy việc tiến hành khảo sát thực trạng và đánh giá hiệu quả của việc điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại bệnh viện là hết sức cần thiết