Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh nhóm βeta lactam trong điều trị đợt cấp giãn phế quản tại bệnh viện phổi vĩnh long năm 2020 2021

Có 180 bệnh án nội trú dủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Trong đó phân nhóm penicilin là 52,22%, phân nhóm carbapenem là 5,56%. Thay đổi kháng sinh điêu trị lần 1: 25,56%; lần 2: 3,33%, lý do thay đổi thường gặp nhất là theo kết quả kháng sinh đồ (38,33%). Có 76 mẫu vi sinh phân lập được vi khuẩn, chủ yếu là P. aeruginosa (15,79%), S. aureus (17,11%), Burkholderia spp (15,79%). Độ nhạy cảm của P. aeruginosa với các KS Β lactam còn khá cao: Với piperacilin + tazobactam (90,88%) và với imipenem + cilastatin (100%). Độ nhạy cảm của S. aureus với KS Βlactam chiếm tỷ lệ trên 50% là Piperacilin + Tazobactam (58,87%) và Imipenem + Cilastatin (100%). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung của nhóm Βlactam chiếm 15,56%. Trong đó, hợp lý về liều dùng (76,11%), hợp lý về khoảng cách dùng (60,56%), hợp lý về thời gian sử dụng (22,78%)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

- -

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH NHÓM BETA-LACTAM

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP GIÃN PHẾ QUẢN

TẠI BỆNH VIỆN PHỔI VĨNH LONG

NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

- -

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH NHÓM BETA-LACTAM

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP GIÃN PHẾ QUẢN

TẠI BỆNH VIỆN PHỔI VĨNH LONG

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình từ quý thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, người thân và gia đình-những người đã luôn bên tôi, động viên và ủng hộ nhiệt tình cho tôi trong suốt khóa học

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Trường Đại học Tây Đô đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc Dung đã tận tình hướng dẫn, khuyến khích, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy, cô trong Hội đồng chấm thi đã có những góp ý quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Phổi Vĩnh Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Cuối cùng tôi xin cảm ơn các chuyên gia, các tác giả trong và ngoài nước

đã để lại những kiến thức và những thông tin vô cùng quý giá để tôi có tư liệu nghiên cứu và tham khảo trong quá trình thực hiện luận văn này

Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn!

TÓM TẮT

Mở đầu: Bệnh giãn phế quản là tình trạng bất thường mạn tính của một

hoặc nhiều phế quản Các đợt cấp không dược điều trị thích hợp sẽ có thể gây nguy cơ suy giảm chức năng phổi Thuốc kháng sinh là một trong những biện pháp can thiệp quan trọng được sử dụng để điều trị các đợt cấp giãn phế quản

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ và đặc điểm sử dụng các kháng sinh

trong nhóm Β-Lactam, đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh trong nhóm Β-lactam và xác định tỷ tệ sử dụng hợp lý các kháng sinh trong nhóm Β-lactam trong điều trị bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh án của bệnh nhân được

chẩn đoán là đợt cấp giãn phế quản, có sử dụng kháng sinh nhóm Β-lactam điều trị và có chỉ định nuôi cấy, định danh vi khuẩn và thử nghiệm trên kháng sinh

đồ, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Vĩnh Long năm 2020-2021 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang

Kết quả: Có 180 bệnh án nội trú dủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

Trong đó phân nhóm penicilin là 52,22%, phân nhóm carbapenem là 5,56% Thay đổi kháng sinh điêu trị lần 1: 25,56%; lần 2: 3,33%, lý do thay đổi thường gặp nhất là theo kết quả kháng sinh đồ (38,33%) Có 76 mẫu vi sinh phân lập

được vi khuẩn, chủ yếu là P aeruginosa (15,79%), S aureus (17,11%),

Burkholderia spp (15,79%) Độ nhạy cảm của P aeruginosa với các KS

Β-lactam còn khá cao: Với piperacilin + tazobactam (90,88%) và với imipenem +

cilastatin (100%) Độ nhạy cảm của S aureus với KS Β-lactam chiếm tỷ lệ trên

50% là Piperacilin + Tazobactam (58,87%) và Imipenem + Cilastatin (100%)

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung của nhóm Β-lactam chiếm 15,56% Trong đó, hợp lý về liều dùng (76,11%), hợp lý về khoảng cách dùng (60,56%), hợp lý về thời gian sử dụng (22,78%)

Kết luận: Kháng sinh thuộc phân nhóm penicilin được sử dụng nhiều nhất

(52,22%), phần lớn không thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị (71,11%) Tương tác thuốc chủ yếu ở mức độ vừa ( 63,33%) Các vi khuẩn được phân lập

có độ nhạy với các KS Β-lactam còn khá cao: Với piperacilin + tazobactam (90,88%) và với Imipenem + Cilastatin (100%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm

Β-lactam hợp lý chung chiếm tỷ lệ thấp (15,56%)

Từ khóa: Đợt cấp giãn phế quản, kháng sinh nhóm Β-lactam , kháng sinh

đồ, độ nhạy, sử dụng hợp lý, tương tác thuốc

ABSTRACT

Background: Bronchiectasis is a chronic abnormality of one or more

bronchi Inadequately treated exacerbations may risk lung function deterioration Antibiotics are one of the key interventions used to treat bronchiectasis exacerbations

Objectives: Determine the rate and the characteristics of Β-lactam

antibiotics, evaluation of the sensitivity of bacteria to Β-lactam antibiotics and determine the rate of rational use of Β-lactam antibiotics in the treatment of patients with bronchiectasis exacerbations

Subjects and Methods Study: The patient's medical record is diagnosed

with bronchiectasis exacerbations, was treated with Β-lactam antibiotics; was cultured, identified bacteria and tested on antibiogram; received inpatient treatment at Vinh Long Lung Hospital in the period of 2020-2021 Research Methodology: Retrospective, descriptive cross-study

Results: 180 inpatient medical records were included in our study In

which, the penicilline subgroup was 52,22%, the carbapenem subgroup was 5,56% Changing antibiotics for the first time: 25.56%; second time: 3.33%, the most common reason for change was according to the results of the antibiogram

(38.33%) There were 76 microbial samples isolated bacteria: P aeruginosa

(15,79%), S aureus (17,11%), Burkholderia spp (15,79%) The sensitivity of P

aeruginosa to Β-lactam antibiotics is still quite high: Piperacilin + Tazobactam (90,88%) and Imipenem + Cilastatin (100%) The sensitivity of S aureus to Β-lactam antibiotics accounts for more than 50%: Piperacilin + Tazobactam

(58.87%) and Imipenem + Cilastatin (100%) The overall reasonable rate of use

of the Β-lactam antibiotics is 15.56% In which, reasonable in dose (76.11%), reasonable in use interval (60.56%), reasonable in use time (22.78%)

Conclusion: Antibiotics of the penicillin subgroup were used the most

(52.22%), most of which did not change antibiotics during treatment (71.11%) Drug interactions are mainly moderate (63.33%) The isolated bacteria have a

relatively high sensitivity to Β-lactam antibiotics: To piperacilin + Tazobactam (90.88%) and to Imipenem + Cilastatin (100%) The overall reasonable rate of using Β-lactam antibiotics is low (15.56%)

Keywords: Bronchiectasis exacerbations, Β-lactam antibiotics, Antibiogram, Sensitivity, rational use, drug interactions

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ nơi nào

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

TÓM TẮT ii

ABSTRACT iv

LỜI CAM ĐOAN vi

MỤC LỤC vii

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh giãn phế quản 3

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của giãn phế quản 4

1.1.4 Phân loại giãn phế quản và tác nhân gây nhiễm khuẩn trong đợt cấp giãn phế quản 6

1.1.5 Điều trị bệnh giãn phế quản 7

1.2 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP GIÃN PHẾ QUẢN 8

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản: 8

1.2.2 Thường dùng phối hợp nhóm Beta-lactam kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc nhóm quinolon: 8

1.2.3 Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 9

1.2.4 Nếu có hội chứng xoang phế quản 10

1.2.5 Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính 10

1.3 ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI KHÁNG SINH NHÓM Β-LACTAM 10

1.3.1 Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 10

1.3.2 Xác định độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh 10

1.3.3 Đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 11

1.3.4 Các nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh nhóm Β-lactam 11

1.4 SỬ DỤNG KS NHÓM Β-LACTAM HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT

CẤP GIÃN PHẾ QUẢN 12

1.4.1 Sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp giãn phế quản 12

1.4.2 Sử dụng kháng sinh nhóm Β-lactam trong điều trị đợt cấp giãn phế quản 15

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 24

1.5.1 Trên thế giới 24

1.5.2 Tại Việt Nam 25

1.6 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.2 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ: 27

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 35

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

3.2 TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG CÁC KHÁNG SINH TRONG NHÓM Β-LACTAM 38

3.2.1 Tỷ lệ sử dụng các phân nhóm kháng sinh trong nhóm Β-lactam 38 3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Β-lactam theo phân nhóm kháng sinh 38

3.2.3 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm Β-lactam 39

3.2.4 Tương tác thuốc trong sử dụng kháng sinh nhóm Β-lactam 41

3.3 ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI CÁC KHÁNG SINH NHÓM Β-LACTAM 43

3.4 TỶ LỆ SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC KHÁNG SINH NHÓM Β-LACTAM 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

4.2 TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG CÁC KHÁNG SINH TRONG NHÓM Β-LACTAM 51

4.2.1 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm Β-lactam 51

4.2.2 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm Β-lactam 52

4.3 ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI CÁC KHÁNG SINH NHÓM Β-LACTAM 53

4.4 TỶ LỆ SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC KHÁNG SINH NHÓM Β-LACTAM 57

4.4.1 Tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ 57

4.4.2 Tỷ lệ phù hợp về liều dùng kháng sinh 58

4.4.3 Tỷ lệ phù hợp về khoảng cách thời gian dùng kháng sinh 59

4.4.4 Tỷ lệ phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh 60

4.4.5 Tương tác thuốc trong sử dụng KS nhóm Β-lactam 61

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

PHỤ LỤC xiii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp giãn phế quản của NICE 12

Bảng 1.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế 13

Bảng 1.3 Phân loại KS nhóm Β-lactam 15

Bảng 1.4 Cơ chế hoạt động của kháng sinh nhóm Β-lactam 17

Bảng 1.5 Phổ kháng khuẩn của các KS phân nhóm Penicilin 17

Bảng 1.6 Phổ kháng khuẩn của các thế hệ cephalosporin 18

Bảng 1.7 Phổ kháng khuẩn của các KS nhóm Carbapenem 19

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong phân nhóm penicillin 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ sử dụng các KS trong phân nhóm Cephalosporin 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong phân nhóm Carbapenem 39

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo số lần thay đổi kháng sinh (n = 180) 39

Bảng 3.6 Tỷ lệ kết hợp các kháng sinh trong điều trị ban đầu 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ kết hợp các kháng sinh trong thay đổi kháng sinh lần 1 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ kết hợp các kháng sinh trong thay đổi kháng sinh lần 2 40

Bảng 3.9 Thời điểm thay đổi kháng sinh 41

Bảng 3.10 Tỷ lệ các mức độ tương tác thuốc kháng sinh sử dụng 42

Bảng 3.11 Các cặp tương tác thuốc kháng sinh sử dụng 46

Bảng 3.12 Kết quả nuôi cấy định danh VK theo thời gian chỉ định xét nghiệm 43 Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng hợp lý của KS Β-lactam 45

Bảng 3.14 Tỷ lệ phù hợp về liều dùng kháng sinh đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường 46

Bảng 3.15 Tỷ lệ phù hợp về liều dùng kháng sinh đối với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận 47

Bảng 3.16 Tỷ lệ phù hợp về khoảng cách dùng KS ở BN có chức năng thận bình thường 48

Bảng 3.17 Tỷ lệ phù hợp về khoảng cách dùng của KS ở BN có suy giảm chức năng thận 49

Bảng 3.18 Thời gian sử dụng các kháng sinh 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1 Tỷ lệ sử dụng các phân nhóm KS trong nhóm Β-lactam 38

Biểu 3.2 Lý do thay đổi kháng sinh 41

Biểu 3.3 Kết quả nuôi cấy định danh vi khuẩn 43

Biểu 3.4 Kết quả phân lập vi khuẩn 44

Biểu 3.5 Tỷ lệ nhạy cảm với KS của VK P aeruginosa 44

Biểu 3.6 Tỷ lệ nhạy cảm với KS của VK S aureus 45

Cmax Maximum concentration (nồng độ tối đa)

Cmin Minimum concentration (nồng độ tối thiểu)

CSYT Cơ sở y tế

GFR Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận)

GPQ Giãn phế quản

HSBA Hồ sơ bệnh án

ICU intensive care unit (đơn vị chăm sóc đặc biệt)

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (Hội thận học

Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh) PAE Post-antibiotic effect (tác dụng hậu kháng sinh)

Tmax Time to Cmax (Thời điểm thuốc đạt nồng độ tối đa)

Vd Volume of distribution (Thể tích phân bố)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh giãn phế quản (GPQ) là tình trạng bất thường mạn tính của một hoặc nhiều phế quản Đây không phải là tình trạng co giãn bình thường của phế quản, mà là hiện tượng phá hủy cấu trúc thành phế quản mạn tính, làm cho lòng phế quản rộng ra, kèm theo các rối loạn chức năng sinh lý của phế quản [Nguyễn Văn Thành, 2013] Tỷ lệ mắc bệnh GPQ ở Anh năm 2013 là 485,5/100.000 dân ở nam giới và 566,1/100.000 dân ở nữ giới [Adam T Hill, 2019] Bệnh GPQ có thể dẫn đến các biến chứng như: suy hô hấp mãn tính, nhiễm trùng, ung thư phổi, … và nguy cơ tử vong cao [Anne B Chang, 2012], [Vikas Goyal, 2018] Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc

về giãn phế quản, nhưng tần suất bệnh nhân giãn phế quản nhập viện tại khoa

Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai là 6% Tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đại học

Y Dược Cần Thơ, số bệnh nhân giãn phế quản nhập viện vì đợt cấp chiếm

khoảng 10% trong số bệnh nhân điều trị nội trú vì bệnh hô hấp

Điều trị bệnh nhân GPQ bao gồm kiểm soát tình trạng nhiễm trùng và cải thiện tình trạng phá hủy cấu trúc thành phế quản Vì thế, thuốc kháng sinh (KS)

là một trong những biện pháp chính được sử dụng để điều trị đợt cấp GPQ [Anne B Chang, 2012] Trong đó, nhóm KS nhóm Β-lactam , do các tính chất dược lý và phổ tác dụng của chúng, nên rất được ưa chuộng chỉ định [Hoàng Trọng Quang, 2009] Hiện nay, đây cũng là nhóm KS chính, dùng trị liệu cho nhiều loại bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn (VK) như: Nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, viêm họng, viêm xoang [Ruben Fernandes, 2013]

Tại Bệnh viện Phổi tỉnh Vĩnh Long, hầu hết bệnh nhân (BN) GPQ nhập viện là trong đợt cấp GPQ, với tình trạng nhiễm trùng nặng, phức tạp và đã được điều trị nhiều loại KS ở tuyến dưới nhưng không hiệu quả Ngoài ra, tình trạng lạm dụng KS, sử dụng KS không hợp lý, chỉ định KS không cần thiết, dùng KS không đúng liều, không đúng thời gian, phối hợp KS chưa phù hợp…càng làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, làm tăng tỷ lệ kháng thuốc và tử vong Các khảo sát gần đây cho thấy, tình trạng đề kháng KS ở Việt Nam đã ở mức độ cao,

với mức độ kháng penicilin là cao nhất (71,4%) trong các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) [Helen J Roberts and Richard Hubbard, 2010] Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009, cho thấy, 42% các chủng enterobacteriaceae kháng với ceftazidime [Levey A.S., 2009]

Tỷ lệ kháng carbapenem cao được tìm thấy ở P aeruginosa và Acinetobacter

baumannii [Richard R Watkins and Robert A Bonomo, 2020] Khi nguy cơ đề

kháng KS tăng lên, việc sử dụng các loại KS mới hơn và đắt tiền hơn sẽ trở nên ngày càng phổ biến, dẫn đến bội chi ngân sách, do tỷ lệ chi phí cho thuốc KS ngày càng lớn

Nhằm cung cấp các cơ sở khoa học, giúp cho bệnh viện xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc KS một cách hiệu quả hơn, đặc biệt trong điều trị bệnh đợt

cấp GPQ cho BN Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Β-lactam trong điều trị đợt cấp giãn phế quản tại Bệnh viện Phổi Vĩnh Long năm 2020-2021” được triển khai thực hiện với các mục

tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và đặc điểm sử dụng các kháng sinh trong nhóm lactam trong điều trị bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản tại Bệnh viện Phổi Vĩnh Long năm 2020-2021

Β-2 Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh trong nhóm Β-lactam trong điều trị bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản tại Bệnh viện Phổi Vĩnh Long năm 2020-2021

3 Xác định tỷ tệ sử dụng hợp lý các kháng sinh trong nhóm Β-lactam trong điều trị bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản tại Bệnh viện Phổi Vĩnh Long năm 2020-2021

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN

1.1.1 Định nghĩa

Giãn phế quản là tình trạng giãn không hồi phục một phần cây phế quản,

có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [Ngô Quý Châu, 2018] GPQ gây ra do phá hủy lớp cơ và tổ chức liên kết thành phế quản, thường liên quan tới nhiễm khuẩn phế quản và ho khạc đờm (đờm thường có 3 lớp) Tuy nhiên, GPQ thùy trên thường không gây khạc đờm nhiều, nên được gọi là GPQ thể khô [Ngô Quý Châu, 2013]

Giãn phế quản được chẩn đoán khi có tối thiểu 4 triệu chứng, trong các triệu chứng sau: Tăng số lượng đàm, tăng mức độ khó thở, tăng nhiệt độ >38o

, tăng thở khò khè, giảm khả năng hồi phục thể chất, mệt mỏi, suy giảm chức năng phổi, dấu hiệu X quang của nhiễm trùng đường hô hấp [Nguyễn Văn Thành, 2013]

Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (BYT) năm 2012, GPQ là tình trạng tăng khẩu kính lòng phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm Hình ảnh GPQ được chia thành: GPQ hình túi, GPQ hình trụ và GPQ hình tràng hạt Bệnh gây ra do sự phá huỷ cấu trúc của thành phế quản với các triệu chứng kèm theo như: Ho khạc đờm kéo dài, ho

ra máu tái phát nhiều lần, khó thở, sốt khi có nhiễm khuẩn và đau ngực [BYT, 2015]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh giãn phế quản

1.1.2.1 Trên thế giới

Giãn phế quản từ lâu đã là một căn bệnh bị bỏ quên Theo hướng dẫn về quản lý bệnh GPQ ở người trưởng thành của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh GPQ đã được ước tính là 53 đến 566 trường hợp trên 100.000 dân

năm 2017 Tỷ lệ này tăng theo tuổi và ở nữ giới [Eva Polverino, 2017], [Amorim A., 2019], [Bellelli G.,, 2016], [Pailin Ratanawatkul, 2020]

Ringhausen và cộng sự báo cáo sự gia tăng nhập viện vì GPQ ở Đức từ năm 2005 đến 2011 với mức tăng trung bình trong tỷ lệ điều chỉnh theo tuổi là 2,9% mỗi năm [James D Chalmers, 2015] Nghiên cứu của Quint và cộng sự ở Anh năm 2013, cho thấy tỷ lệ tử vong của bệnh nhân GPQ, được điều chỉnh theo tuổi là 1.437,7 trên 100.000 dân Một số nghiên cứu cắt dọc cũng đã báo cáo, tỷ

lệ tử vong của bệnh nhân GPQ sau khi bị đợt cấp, đặc biệt với sự hiện diện của COPD, có thể lên tới 30% sau 1 năm theo dõi [Jennifer K Quint, 2016] Một nghiên cứu của Helen J Roberts và cộng sự năm 2010 cho thấy tổng số người chết vì GPQ ở Anh và xứ Wales đang tăng với tốc độ xấp xỉ 3% mỗi năm (1,68/100.000 dân số năm 2007) [Helen J Roberts and Richard Hubbard, 2010]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về giãn phế quản, nhưng tần suất bệnh nhân dãn phế quản nhập viện tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai là 6% (Ngô Quý Châu) Tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, số bệnh nhân giãn phế quản nhập viện vì đợt cấp chiếm khoảng 10% trong số bệnh nhân điều trị nội trú vì bệnh hô hấp (Võ Phạm Minh Thư) Tình trạng khởi phát và mức độ của bệnh tăng dần theo tuổi Một số bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tỉ lệ lớn đồng mắc với bệnh giãn phế quản

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của giãn phế quản

1.1.3.1 Lâm sàng

a) Triệu chứng toàn thân: Phụ thuộc vào mức độ, nguyên nhân và biến

chứng của bệnh Có thể có sút cân, thiếu máu.[BYT, 2015] [Ngô Quý Châu, 2018]

b) Triệu chứng cơ năng [BYT, 2015] [Ngô Quý Châu, 2018]:

- Khạc đờm: Thường gặp, khạc đờm nhiều từ 500-1000 ml/24 giờ, đờm mủ,

có khi hôi thối do VK hiếm khí Đợt cấp thường có sốt và khạc đờm nhiều

- Ho ra máu: Tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm

- Đau ngực: Là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng GPQ Biểu hiện suy hô hấp triệu chứng khó thở có thể tím

c) Triệu chứng thực thể: Phổi có thấy ran ẩm, ran phế quản ở những

vùng có tổn thương Có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính, móng tay khum, ngón dùi trống [BYT, 2015] [Ngô Quý Châu, 2018]

1.1.3.2 Cận lâm sàng

a -quang phổi Các tổn thương thường gặp

- Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy

- Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray)

- Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại

- Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2 cm

- Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm xung quanh khu vực giãn phế quản

hụp phế quản cản quang

- Có thể thấy phế quản giãn hình trụ, hình túi, hình tràng hạt

c oi phế quản

- Phát hiện dị vật, các phế quản bị gấp khúc, bị chít h p, xác định vị trí chảy máu và hút dịch phế quản tìm vi khuẩn

d hụp c t ớp vi t nh Lớp mỏng, độ phân giải cao (tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán xác định giãn phế quản) Các dấu hiệu có thể gặp:

- Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

- Các phế quản không nhỏ dần-quy định là khi một phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

- Các phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm

- Các phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

- Thành phế quản dày

c t nghiệm h c

- Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn kháng cồn, kháng toan

- Làm điện tâm đồ để phát hiện sớm tâm phế mạn

1.1.4 Phân loại giãn phế quản và tác nhân gây nhiễm khuẩn trong đợt cấp giãn phế quản

1.1.4.1 Phân oại ệnh giãn phế quản

Bệnh giản phế quản được phân làm 2 loại:

- Giãn phế quản tiên ph t (hay ẩm sinh): Thường là loại giãn phế quản

hình túi và có những tổn thương bẩm sinh khác kèm theo, cụ thể như:

+ Hội chứng Kartagener: Bao gồm các bệnh phối hợp với nhau đó là giãn

phế quản lan tỏa + polyp mũi + viêm xoang + đảo lộn phủ tạng

+ Hội chứng Mounier-kuhn: Đây là hội chứng bao gồm giãn phế quản +

viêm xương sàng

+ Hội chứng Williams-campbell: Do khuyết tật ở cấu trúc sụn phế quản

khiến phế quản phình ra khi thở vào, x p xuống khi thở ra

+ Hội chứng móng tay vàng (yellow nail syndrome): Do giảm sản bẩm

sinh hệ thống bạch huyết

- Giãn phế quản thứ ph t Xảy ra do dị vật, u nội phế quản, s o cũ của

các chấn thương, viêm nhiễm đường hô hấp kéo dài, lao phổi,

1.1.4.2 T c nhân gây nhiễm huẩn trong đợt cấp giãn phế quản

Nguyên nhân dẫn đến đợt cấp GPQ, thường do các đợt nhiễm trùng đường thở mạn tính, xảy ra liên tục, kéo dài dẫn đến phá hủy cấu trúc thành phế quản bị viêm Các loại VK gây bội nhiễm thường gặp ở BN GPQ là:

Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, P aeruginosa, S aureus, Escheria coli, [BYT, 2015]

Giản phế quản với nhiễm trùng đường thở mãn tính, thường gặp nhất với H

influenzae và P aeruginosa và ít gặp hơn với Moraxella catarrhalis, S aureus và Enterobacteriaceae, [Jarab F., 2020] Sự tồn tại dai dẳng của các sinh vật này trong

đờm hoặc dịch phế quản liên quan đến việc làm giảm chất lượng cuộc sống và làm

tăng tỷ lệ tử vong cho BN, đặc biệt là với nhiễm P aeruginosa Các nghiên cứu

đã xác định rằng, nhiễm P aeruginosa có liên quan làm tăng nguy cơ tử vong gấp

ba lần và tăng nguy cơ nhập viện gần gấp bảy lần ở BN GPQ Trung bình, mỗi BN

có thêm một đợt cấp cho mỗi năm [Eva Polverino, 2017]

Daniel P Steinfort và cộng sự, nghiên cứu tại bệnh viện Alice Springs lãnh thổ phía bắc nước Úc năm 2007, trên 47 mẫu bệnh phẩm đờm BN GPQ cho

thấy, VK phân lập được nhiều nhất là Haemophilus influenza (81%), kế đó là P

aeruginosa (26%) và S pneumonia (19%), K pneumoniae (9%),… [Daniel P

Steinfort, 2007] Một nghiên cứu tương tự của J Angrill và cộng sự năm 2002, trên 77 BN GPQ có tình trạng ổn định cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn phế quản với các vi sinh vật gây bệnh tiềm tàng là 64% Các vi sinh vật được phân lập thường

gặp nhất vẫn là H influenzae (55%) và Pseudomonas spp (26%) [Angrill J.,

2002]

1.1.5 Điều trị bệnh giãn phế quản

1.1.5.1 iều trị n i hoa [BYT, 2015][Ngô Quý Châu, 2018]

- Dẫn lưu đờm mủ phế quản: Hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và

vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế

- Điều trị kháng sinh (KS) trong đợt cấp tính của giãn phế quản có bội nhiễm

- Điều trị triệu chứng:

+ Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngáy

+ Thở oxy trong đợt cấp khi có thiếu oxy máu

+ ống đủ nước, truyền dịch để làm loãng đờm

+ Điều trị ho máu: Theo mức độ ho ra máu nh , trung bình, nặng và rất nặng

1.1.5.2 iều trị ngoại hoa [BYT, 2015][Ngô Quý Châu, 2018]: Cắt thuỳ

phổi hoặc cắt một bên phổi

- Chỉ định: Giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 > 50%),

ho máu nhiều lần, tắc do khối u

- Chống chỉ định: Giãn phế quản thể lan toả, có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính

1.2 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP GIÃN PHẾ QUẢN

[BYT, 2015],[Ngô Quý Châu, 2018]

1.2.1 L a chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp t nh của giãn phế quản:

Dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình hình kháng của vi khuẩn tại địa phương Trường hợp nhiễm khuẩn nặng phải dùng phối hợp KS, thay đổi KS theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ (KSĐ)

1.2.2 Thư ng ng phối hợp nh m Beta-lactam kết hợp v i nh m aminoglycosi hoặc nh m quinolon:

a) Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3-4 lần/ngày, kết hợp với:

- Một KS nhóm aminoglycosid:

+ Gentamicin 80 mg: 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

+ Amikacin 500 mg: 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch trong 250

ml natri clorid 0,9%

- Hoặc kết hợp với một KS nhóm quinolon:

+ Levofloxacin 500 mg-750 mg/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc + Moxifloxacin 400 mg/ngày

+ Cefotaxim 3-6 g/ngày, chia 2 đến 4 lần/ngày, hoặc

+ Ceftazidim 3-6 g/ngày, cứ 8 đến 12 giờ/lần

d) Nếu người bệnh khạc đờm mủ thối (vi khuẩn k khí) thì kết hợp nhóm Beta-lactam (với thuốc và liều như mục a, b, c ở trên) với metronidazol:

+ Nhóm Amoxicilin-clanvulanat với metronidazol liều 1-1,5 g chia 2-3 lần/ngày, truyền tĩnh mạch, hoặc

+ Penicilin G + metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch

e) Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả KSĐ:

- Có thể dùng kháng sinh:

+ Ceftazidim 3-6 g chia 3 lần/ngày, hoặc

+ Piperacilin-tazobactam 4,5 g x 3 lần/ngày, hoặc + Imipenem 2-4 g chia 3-4 lần/ngày, hoặc

+ Meropenem 3-6 g chia 3-4 lần/ngày

- Kết hợp KS nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol như các mục ở trên Điều chỉnh KS theo diễn biến lâm sàng và kết quả KSĐ

f) Nếu nghi ngờ do tụ cầu:

- Lựa chọn:

+ Oxacilin 6-12 g/ngày, hoặc

+ Vancomycin 1-2 g/ngày

- Kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

1.2.3 Th i gian ng kháng sinh th ng thư ng: 10 ngày đến 2 tuần

Những trường hợp giãn phế quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc: Thường cần dùng KS dài ngày hơn, hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu,

thời gian dùng KS có thể tới 3 tuần

Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với người bệnh

có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid, vancomycin để phát hiện tác dụng gây suy thận của thuốc, đổi hoặc điều chỉnh liều nếu có suy thận

1.2.4 Nếu c h i chứng oang phế quản (giãn phế quản và viêm đa xoang

mạn tính): ống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần, kéo dài từ 6-24 tháng Không dùng đồng thời với các thuốc nhóm xanthin (theophylin) do nguy cơ gây rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh)

1.2.5 V i những trư ng hợp thư ng uyên tái phát các đợt cấp t nh (từ

2 lần trở lên trong 1 năm), có thể cân nhắc sử dụng phác đồ KS macrolid liều thấp (10mg/kg), dài ngày

1.3 ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI KHÁNG SINH NHÓM

Β-LACTAM

1.3.1 Đ nhạy cảm của vi khuẩn v i kháng sinh

Kháng sinh là một loại thuốc thường được sử dụng để chống lại tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra Hiện nay có nhiều loại thuốc KS khác nhau và mỗi loại chỉ có tác dụng chống lại một số vi khuẩn nhất định Nhạy cảm với KS

có nghĩa là vi khuẩn không thể phát triển nếu có mặt thuốc Điều này chứng minh loại thuốc KS tương ứng có hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn

1.3.2 Xác định đ nhạy của vi khuẩn v i kháng sinh

Phương ph p Kirby-bauer ( ỹ thuật hoanh giấy h ng sinh huếch

t n trên thạch , khoang giấy tẩm KS được bỏ vào đĩa thạch đã láng một loại vi

khuẩn Kháng sinh khuếch tán từ các khoang giấy, quá trình xác lập một gradient

có nồng độ thấp dần nếu càng xa khoang giấy tẩm KS Sự tăng trưởng của vi khuẩn sẽ bị ức chế trên diện tích xung quanh các khoang giấy tẩm KS Đo đường kính trên có thể sử dụng để xác định được xem các chủng vi khuẩn nhạy cảm hay

đề kháng với một thuốc KS

Phương ph p Et sts (Epsilometer test Epsilon) hoạt động trên nguyên tắc

tương tự, ngoại trừ sử dụng các dải dài thay cho các khoang giấy tẩm KS Các dải được ngâm tẩm một gradient giảm dần nồng độ KS dọc theo chiều dài Khi thả các dải dài vào đĩa thạch đã láng một loại vi khuẩn, vi khuẩn sẽ phát triển cho tới cuối của dải dài nơi nồng độ KS thấp nhưng không phát triển ở đầu của dải dài có nồng độ KS cao Vết có mảng vi khuẩn đầu tiên chạm vào dải dài

được sử dụng để tính MIC, có thang đánh số nồng độ ngay trên dải để hỗ trợ xác định MIC

Phương ph p canh pha oãng Broth vận hành theo nguyên tắc tương tự,

ngoại trừ KS được pha loãng tốt hơn trong các môi trường chất lỏng hơn trong môi trường thạch Trong các thử nghiệm này, môi trường với độ pha loãng lớn nhất của KS mà vi khuẩn không phát triển thì đó chính là MIC Hiện tại các phòng xét nghiệm vi sinh ở hầu hết các bệnh viện lớn đều sử dụng các máy dựa trên những nguyên tắc này để tự động kiểm tra hàng trăm chủng vi khuẩn phân lập

1.3.3 Đánh giá mức đ nhạy cảm của vi khuẩn v i kháng sinh

Nhạy cảm: Nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điều trị được với liều thông thường đã được khuyến cáo

Trung gian: Bao gồm các chủng có đường kính vòng vô khuẩn trong giới hạn (có nghĩa là MIC của chúng thường đến gần nồng độ đạt được trong máu và

tổ chức) Mức độ trung gian có thể áp dụng được trên lâm sàng khi thuốc có đặc tính tập trung được tại vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ: Các Β-lactam và quinolon trong nước tiểu ) hoặc khi thuốc ở liều cao thí dụ có thể tăng liều các Β-lactam

để vượt qua vấn đề kháng thuốc, vì liều khuyến cáo còn xa giới hạn gây tác dụng phụ)

Đề kháng: Các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứ nồng độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được

1.3.4 Các nghiên cứu về đ nhạy cảm của vi khuẩn v i kháng sinh nhóm Β-lactam

Kết quả các nghiên cứu hiện nay cho thấy giảm mức độ nhạy cảm với các

KS nhóm Β-lactam của nhóm vi khuẩn Gram-Âm bao gồm: Acinetobacter sp.,

P aeruginosa, Escherichia coli và Klebsiella sp Theo nghiên cứu của Lâm

Nguyệt Ánh và cộng sự tại Khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Đa khoa Cà Mau từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2020 cho thấy các vi khuẩn gram âm

đề kháng cao với nhóm cephalosporin, carbapenem Riêng Escherichia coli

nhạy cảm với piperacilin/sulbactam trên 50% và còn nhạy khá cao với carbapenem trên 85% [Lâm Nguyệt Anh, 2020]

Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung và cộng sự tại khoa Hồi sức tích cực và Trung tâm hô hấp tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012-2016 cũng ghi

nhận tỷ lệ nhạy cảm của Acinetobacter sp, P aeruginosa, Klebsilla pneumoniae với các KS nhóm Β-lactam thấp Tỷ lệ nhạy cảm của Klebsilla pneumoniae, P

aeruginosa, Acinetobacter sp với meropenem lần lượt là 77,3%, 76,6% và

32,3% năm 2016 P aeruginosa có độ nhạy cảm với piperacilin/sulbactam trên

60% [Phạm Hồng Nhung, 2018]

1.4 SỬ DỤNG KS NHÓM Β-LACTAM HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP GIÃN PHẾ QUẢN

1.4.1 Sử ụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp giãn phế quản

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp giãn phế quản của NI E [National Institute for Health and Care Execllen, 2018]

Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE) đã đưa ra hướng dẫn sử dụng KS trong điều trị GPQ nhằm mục đích tối ưu hóa việc sử dụng KS

và giảm đề kháng KS

Bảng 1.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp giãn phế quản của NICE

[National Institute for Health and Care Execllen, 2018]

Loại kháng sinh Liều và th i gian sử ụng

KS đường uống lựa chọn đầu tiên để điều trị theo kinh nghiệm

lần/ngày 7-14 ngày Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày 7-14 ngày

Lựa chọn thay thế KS đường uống (nếu BN có nguy cơ điều trị thất bại cao hơn) Co-amoxiclav 500/125 mg, 3 lần/ngày 7-14 ngày

Levofloxacin (trong trường hợp không

sử dụng được Co-Amoxiclav) 500 mg, 1 lần hoặc 2 lần/ngày 7-14 ngày

KS tiêm tĩnh mạch lựa chọn đầu tiên (nếu không thể dùng KS đường uống hoặc

tình trạng nặng) cho điều trị theo kinh nghiệm

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp giãn phế quản của B

Y Tế [BYT, 2015]

Lựa chọn KS ban đầu cho đợt cấp tính của GPQ: Tùy theo mức độ nhiễm

khuẩn, tình hình kháng của VK tại địa phương Thường dùng phối hợp nhóm lactam với nhóm aminoglycosid hoặc nhóm quinolon

Β-Bảng 1.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế [BYT, 2015]

Loại kháng sinh Liều và đư ng ng

1) Penicilin G 1 triệu đơn vị liều 10-50 triệu đơn vị/ngày truyền tĩnh mạch kết hợp

với aminoglycosid hoặc quinolon như sau:

Gentamycin 80mg 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

Amikacin 500 mg 15 mg/kg/ngày, pha 250ml NaCl 0,9%,truyền tĩnh mạch Levofloxacin 500 mg-750 mg/ngày truyền tĩnh mạch

Moxifloxacin 400 mg/ngày truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 800 mg/ngày truyền tĩnh mạch

2) Nếu nghi VK tiết Β-lactam ase, lựa chọn các KS sau và kết hợp với KS nhóm aminoglycosid như mục 1:

Amoxicilin-clavulanat 3-6 g chia 3-6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch

Ampicilin-sulbactam 3-6 g chia 3-6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch

3) Nếu nghi VK Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với KS nhóm

aminoglycosid như mục 1, lựa chọn:

Cefotaxim 3-6 g/ngày, chia 2 đến 4 lần/ngày

Ceftazidim 3-6 g/ngày, cứ 8 đến 12 giờ/lần

4) Nếu BN khạc đờm mủ thối (VK k khí) thì kết hợp nhóm Β-lactam (với thuốc

và liều như trên) với metronidazole

Metronidazol 1-1,5 g /ngày chia 2-3 lần truyền tĩnh mạch

5) Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) thì kết hợp các thuốc sau với aminoglycosid hoặc quinolon (thuốc và liều như mục 1) Ceftazidim 3-6 g chia 3 lần/ngày

Piperacilin-tazobactam 4,5 g x 3 lần/ngày

Imipenem 2-4 g chia 3-4 lần/ngày

Meropenem 3-6 g chia 3-4 lần/ngày

6) Nếu nghi ngờ do tụ cầu: Lựa chọn: Oxacilin 6-12g/ngày, hoặc Vancomycin 2g/ngày Kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

1-Thời gian dùng KS thông thường: 10 ngày đến 2 tuần Những trường hợp

GPQ nặng, nhiễm VK kháng thuốc hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng KS có thể tới 3 tuần

Chú ý xét nghiệm creatinin máu hai lần trong một tuần đối với BN có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid, vancomycin để phát hiện tác dụng gây suy thận của thuốc, đổi hoặc điều chỉnh liều nếu có suy thận

Nếu có hội chứng xoang phế quản (GPQ và viêm đa xoang mạn tính):

ống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia hai lần, kéo dài từ 6-24 tháng Không dùng đồng thời với các thuốc nhóm xanthin (theophylin) do nguy cơ gây rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh)

Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính (từ 2 lần

trở lên trong 1 năm), có thể cân nhắc sử dụng KS macrolid liều thấp (10mg/kg),

dài ngày [BYT, 2015]

1.4.2 Sử ụng kháng sinh nhóm Β-lactam trong điều trị đợt cấp giãn phế quản

1.4.2.1 ấu trúc và phân oại kháng sinh nhóm Β-lactam

Cấu trúc cơ bản của Β-lactam là vòng Β-lactam có bốn cạnh trong đó nhân azetidinon chứa cấu trúc carbonyl lactam, không thể thiếu cho hoạt tính của phân tử

O

NH

Họ Β-lactam gồm có bốn nhóm phân tử: Penam (vòng 5 nguyên tử bão hòa), penem (vòng 5 nguyên tử không bão hòa), cephem (vòng 6 nguyên tử bão hòa) và monolactam (nhân azetidinon có thể được thay thế; theo các chất thay thế cho những nguyên tử nitơ, người ta phân biệt: Monobactam, monocarbam, monophosphatam và những chất dị vòng) Người ta còn phải thêm vào những chất ức chế Β-lactam ase mà một số cấu trúc có trong bốn nhóm trên [Hoàng Trọng Quang, 2009] [Richard R Watkins and Robert A Bonomo, 2020]

Bảng 1.3 Phân loại KS nhóm Β-lactam [Hoàng Trọng Quang, 2009]

PENAM

Penicilin nhóm I Penicilin G, penicilin V

Penicilin nhóm II Meticillin, oxacilin

Penicilin nhóm III Ampicilin, amoxicillin

CarboxybenzylPenicilin Ticarcillin, piperacilin

Kết hợp với một chất ức chế

Β-lactam ase

Amoxicilin + acid clavulanic, ampicilin + sulbactam, Ticarcillin + acid clavulanic, piperacilin + tazobactam

CARBAPENEM Imipenem, meropenem

Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim

1.4.2.2 ơ chế t c đ ng của kháng sinh nhóm Β-lactam

Kháng sinh Β-lactam ức chế tổng hợp thành tế bào VK, một cơ chế hoạt động diệt khuẩn Các KS thuộc nhóm Β-lactam có cấu trúc giống với dãy peptide D-Ala-D-Ala tận cùng nó đóng vai trò như một chất nền cho các transpeptidases (hay còn được gọi là Protein gắn kết Penicilin) Các KS Β-lactam liên kết chặt chẽ với các protein gắn Penicilin (PBPs) trên vách tế bào

VK tạo nên các liên kết cộng hóa trị giữa các chuỗi peptidoglycan khác nhau ở giai đoạn tăng sinh của tế bào, liên kết này làm ức chế các hoạt tính của enzym

do đó làm gián đoạn quá trình transpeptidation cuối cùng trong sinh tổng hợp thành tế bào VK Cuối cùng, làm mất khả năng sống sót của VK, ở một số VK xảy ra ly giải do sự kích hoạt của các enzyme tự động [Laurence L Brunton, 2001] [Richard R Watkins and Robert A Bonomo, 2020] [Ruben Fernandes, 2013]

Bảng 1.4 Cơ chế hoạt động của kháng sinh nhóm Β-lactam

(nguồn: Richard R Watkins, Goodman & Gilman The Pharmacological

Basis of Therapeutics [Laurence L Brunton, 2001])

1.4.2.3 Phổ h ng huẩn của c c kháng sinh nhóm Β-lactam

 Phân nhóm Penicilin

Bảng 1.5 Phổ kháng khuẩn của các KS phân nhóm Penicilin[BYT, 2015]

Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn

Các Penicilin

phổ kháng

khuẩn h p

Penicilin G Penicilin V

Cầu khuẩn Gram-dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, không tác dụng trên các chủng

Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn Penicilin G Kháng Penicilinase nên có tác dụng trên các

chủng tiết penicilinase như S aureus và

Staphylococcus epidermidis chưa kháng

VK Gram âm như H influenzae, Escherichia

coli, và Proteus mirabilis Không bền vững

với enzym Β-lactam ase, phối hợp với các

bình chất ức chế Β-lactam ase như acid clavulanic

VK Gram-âm như Pseudomonas,

Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính

mạnh hơn ampicilin trên cầu khuẩn

Gram-dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas

Mezlocilin Piperacilin

Có hoạt tính mạnh trên Gram dương, tương đối yếu trên Gram âm

Phần lớn cầu khuẩn Gram dương (trừ enterococci,

Staphylococcus epidermidis và S aureus kháng methicilin)

Hầu hết các VK k khí trong khoang miệng (trừ Bacteroides

fragilis) Hoạt tính tốt trên Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, K pneumoniae, và Proteus mirabilis

Cephalosporin

thế hệ 3

Hoạt tính trên cầu khuẩn Gram dương kém hơn thế hệ 1, có

hoạt tính mạnh trên VK họ Enterobacteriaceae Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P aeruginosa

nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram dương

Cephalosporin

thế hệ 4

Phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các

β-lactamase (không bền với K pneumoniae carbapenemase

(KPC) nhóm A) Hoạt tính trên cả các chủng Gram dương, Gram

âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

Cấu trúc hóa học của các KS nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) [Richard R Watkins and Robert A Bonomo, 2020] Các cephalosporin có hoạt tính trên VK Gram-dương giảm dần

và hoạt tính trên VK Gram âm tăng dần Lưu ý thêm là tất cả các cephalosporin

hầu như không có tác dụng trên Enterococci, Listeria monocytogenes,

Legionella spp., S aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp [BYT, 2015]

 Các Β-lactam khác

a) Nhóm carbapenem: Là một nhóm KS Β-lactam mới, có phổ kháng khuẩn

rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên VK Gram âm

Bảng 1.7 Phổ kháng khuẩn của các KS nhóm Carbapenem [BYT, 2015]

Imipenem VK hiếu khí và k khí Bao gồm streptococci (kể cả phế cầu

kháng Penicilin), enterococci (không bao gồm Enterococcus

faecium và các chủng kháng Penicilin không do sinh enzym

Β-lactam ase), Listeria Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có

thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng

Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết

carbapenemase KPC) Tác dụng trên phần lớn các chủng

Pseudomonas, Acinetobacter và cả Bacteroides fragilis Không

bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin

Meropenem Tương tự imipenem, tác dụng trên một số Gram-âm như P

aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem

Doripenem Tương tự imipenem và meropenem Tác dụng trên VK

Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn meropenem và ertapenem Ertapenem Tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng

Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn các thuốc cùng nhóm

b) Nhóm monobactam: Công thức phân tử có chứa Β-lactam đơn vòng

Chất điển hình của nhóm này là aztreonam

Phổ kháng khuẩn của aztreonam khá khác biệt với các KS họ Β-lactam

và có vẻ gần hơn với phổ của KS nhóm aminoglycosid Thuốc chỉ có tác dụng trên VK Gram âm, không có tác dụng trên VK Gram dương và VK k khí Tuy

nhiên, hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae và có tác dụng đối với P

aeruginosa [BYT, 2015]

c c chất ức chế Β-lactam ase: Các chất này cũng có cấu trúc Β-lactam ,

nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym lactam ase do VK tiết ra Các chất hiện hay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [BYT, 2015]

Β-1.4.2.4 Ứng dụng thông số PK/PD của kháng sinh nhóm Β-lactam trong điều trị

 c thông số PK/PD

Dược động học (PK) là sự thay đổi nồng độ của một thuốc trong cơ thể theo thời gian do quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc [Huang

H Y., 2020] Các thông số pK bao gồm:

- Sinh khả dụng: Tỷ lệ lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt tính (chưa bị chuyển hóa) so với liều đã dùng

- Cmin: Nồng độ tối thiểu của thuốc trong huyết thanh

- Cmax

:

Nồng độ cao nhất đạt được sau khi dùng một liều thuốc

- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC): Nồng độ tối thiểu của KS có tác dụng

ức chế sự tăng trưởng của VK ở mức có thể quan sát được

- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC): Nồng độ tối thiểu cần thiết để tiêu diệt VK Đây là các thông số chủ yếu được sử dụng để xác định hoạt tính kháng

khuẩn in vitro đối với các chủng VK

Khi tỷ lệ MBC/MIC > 4, KS có tác dụng kìm khuẩn, còn khi tỷ lệ MBC/MIC = 1, KS có tác dụng diệt khuẩn KS kìm khuẩn thường được sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nh và trung bình, trên cơ địa BN có đủ sức đề kháng Β-lactam là nhóm KS có tác dụng diệt khuẩn được dùng cho các nhiễm khuẩn nặng, trên những BN yếu, suy giảm miễn dịch [BYT, 2015]

Chỉ số PK/PD đối với KS được thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc trong huyết tương (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của KS đối với VK (PD) Từ các

nghiên cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của KS, đó là:

- T>MIC: Thời gian nồng độ KS duy trì ở mức cao hơn MIC

- Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của KS và MIC

- AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian” trong 24 giờ và MIC [BYT, 2015]

 T c dụng hậu kháng sinh (PAE):

Tác dụng hậu KS là một thông số dược lực học của KS Đơn vị của PAE được tính theo đơn vị thời gian (giờ hoặc phút) PAE có thể được xác định trong

mô hình in vitro hoặc in vivo PAE in vitro là thuật ngữ mô tả tác dụng ức chế sự tăng sinh VK sau khi VK tiếp xúc với KS trong thời gian ngắn PAE in vitro

phản ánh thời gian cần thiết để VK hồi phục về số lượng sau khi tiếp xúc với KS

và được chứng minh bởi các nghiên cứu in vitro sử dụng mô hình động học tăng

trưởng của VK sau khi đã loại bỏ KS Cơ chế của PAE có thể là: (1) VK bị KS tác động nhưng chỉ bị thương tổn ở cấu trúc tế bào và sau đó có thể hồi phục lại

mà không bị tiêu diệt; (2) KS vẫn duy trì ở vị trí gắn hoặc trong khoang bào tương và (3) VK cần thời gian để tổng hợp enzym mới trước khi tăng trưởng trở lại

Các KS Β-lactam không có PAE hoặc PAE rất ngắn Người ta cho rằng sở

dĩ Β-lactam không có PAE vì cơ chế tác dụng diệt khuẩn liên quan đến sự biến dạng và vỡ vỏ tế bào VK, chỉ xảy ra khi VK có tiếp xúc với KS [BYT, 2015]

 Ứng dụng chỉ số PK/PD trong điều trị

Nhóm KS Β-lactam được chứng minh là có hiệu quả diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, và thông số PK/PD giúp dự đoán hiệu quả của nhóm KS này là thời gian nồng độ thuốc trong máu cao hơn MIC của VK (T>MIC) [BYT, 2018] [Robert C, 2009]

T>MIC là tham số PK/PD để xác định hiệu quả kháng khuẩn T>MIC cần chiếm 40% đến 50% khoảng thời gian dùng thuốc thường được coi là hiệu quả

và có thể đạt được với hầu hết các Β-lactam T>MIC được khuyến nghị để tối

ưu hóa diệt khuẩn tác dụng đối với Penicilin, cephalosporin lần lượt là 50%, 70% T>MIC của nhóm Carbapenem có thể thấp hơn đối với VK gây bệnh gram

60-âm Tác dụng kìm khuẩn và tác dụng diệt khuẩn của Carbapenem gần đạt tối đa khi T>MIC lần lượt là 20% và 40% [National Institute for Health and Care Execllen, 2018] [Rosario Menendez, 2017]

Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị của KS Β-lactam khi T>MIC có thể đạt được bằng cách sử dụng liều cao trong khoảng thời gian ngắn, dùng công thức thuốc kéo dài hoặc truyền liên tục Đặc biệt truyền dịch liên tục tối đa hóa quá trình điều trị trong việc giảm thiểu biến động nồng độ trong huyết tương Truyền liên tục tạo ra hiệu quả điều trị tương đương với liều truyền không liên tục và giảm khả năng đề kháng KS Tuy nhiên, truyền liên tục có thể bị hạn chế bởi sự

ổn định của thuốc (như độ nhạy ánh sáng, cần bảo quản lạnh) [Nesrine A Rizk, 2017] [Robert C, 2009]

Với các KS Β-lactam , người ta thường áp dụng phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục hoặc truyền kéo dài (từ 3-4 giờ) thay vì phương pháp truyền gián đoạn thông thường (từ 30 đến 60 phút) Nesrine A Rizk và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng KS Β-lactam bằng tiêm truyền kéo dài hoặc tiêm truyền liên tục có thể có lợi trong điều trị BN nguy kịch, đặc biệt là những người bị nhiễm trùng đường hô hấp [Nesrine A Rizk, 2017]

 họn iều dùng và đường dùng

Kháng sinh Β-lactam có thể được sử dụng bằng đường uống, tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp Thực phẩm có thể có ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc khi sử dụng đường tiêu hóa và sự hấp thu của cefuroxim và cefpodoxim đều bị giảm bởi thuốc ch n H2 hoặc thuốc kháng axit

Liều lượng Β-lactam dựa trên việc đạt được nồng độ thuốc trong huyết tương trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của VK trong khoảng thời gian dùng thuốc Đây là mối quan hệ dược lực học quan trọng để xem xét trong việc lựa chọn một chế độ liều Nhiều thuốc trong nhóm này có thời gian bán thải ngắn sau khi tiêm tĩnh mạch và do đó có thể được dùng liều tối ưu hơn khi tiêm truyền kéo dài So với các mũi tiêm ngắt quảng, tiêm truyền kéo dài có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong [Nesrine A Rizk, 2017]

Phần lớn các KS Β-lactam được bài tiết gần như hoàn toàn qua thận, do

đó việc điều chỉnh liều là cần thiết trên BN có chức năng thận suy giảm Việc hiệu chỉnh liều thuốc thông thường được thực hiện khi GFR dưới 50 ml/phút/1,73 m2 [Levey A.S., 2009] Hiệu chỉnh liều có thể là giảm liều, kéo dài khoảng cách giữa các liều hoặc áp dụng cả biện pháp này đồng thời Vì bài tiết qua mật đóng vai trò chính trong việc bài tiết ceftriaxon, cefoperazon, nafcilin

và oxacilin nên liều của các KS này không cần thiết phải điều chỉnh trong suy thận Điều chỉnh liều cụ thể là cần thiết cho BN suy thận và BN chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc [Richard R Watkins and Robert A Bonomo, 2020]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Trên thế gi i

Một nghiên cứu lớn ở châu Âu đa trung tâm đã báo cáo việc sử dụng KS ở 64% bệnh nhân trong thời gian họ nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) [Vincent JL, 2006] IC cùng với khoa truyền nhiễm, là hai đơn vị kê đơn KS lớn nhất tại bệnh viện Beta-lactam là nhóm KS được sử dụng phổ biến nhất trong chăm sóc sức khỏe quan trọng trên toàn thế giới, chiếm 60% lượng KS được tiêu thụ ở Myanmar vào năm 2014 [Khin Hnin Pwint, 2021]

Một nghiên cứu tiền cứu được thực hiện từ tháng 10/2018 đến tháng 9/2019 để đánh giá các mô hình nhạy cảm với KS của các chủng vi khuẩn lâm sàng thu được từ bốn bệnh viện chuyển tuyến ở Tanzania các chủng vi khuẩn được phân lập có mức độ đề kháng cao với các KS thường dùng như Ampicillin, Amoxicillin-clavulanic acid, Erythromycin, Gentamicin, Tetracycline, Trimethoprim, Cephalosporin thế hệ thứ ba (Ceftriaxone và Ceftazidime), và các

thuốc dự trữ (Clindamycin) và Meropenemycin Các chủng S aureus đã kháng

với hầu hết các loại KS được thử nghiệm; 66,7% được phân loại là nhiễm trùng

Tụ cầu vàng kháng methicillin [Mnyambwa NP, 2021]

Vikas Goyal và cộng sự đã thử nghiệm kiểm tra hiệu quả của azithromycin, so với Amoxicilin-clavulanat đường uống, trong GPQ ở trẻ em Với thiết kế nghiên cứu can thiệp mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm tại 3 bệnh viện ở Australian và 1 bệnh viện ở New Zealand từ tháng 4/2012 đến 8/2016 Nghiên cứu thực hiện trên 179 trẻ em có độ tuổi từ 1-19 tuổi được chẩn đoán đợt cấp giản phế quản dựa trên đặc điểm lâm sàng và chụp CT lồng ngực và có ít nhất 2 đợt cấp trong vòng 18 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy, số trẻ có triệu chứng trầm trọng trong đợt cấp được giải quyết ở ngày thứ 21 là 61/73 trẻ, chiếm 83,5% ở nhóm dùng azithromycin, so với 73/87 trẻ (84%) ở nhóm sử dụng Amoxicilin-clavulanat, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, thời gian điều trị của các đợt cấp đã được rút ngắn đáng kể ở nhóm sử dụng Amoxicilin-clavulanat (trung bình 10 ngày), so với nhóm dùng azithromycin (trung bình 14 ngày) [Vikas Goyal, 2018]

1.5.2 Tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Thắng về khảo sát tình hình sử dụng

KS trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cho thấy, KS nhóm Β-lactam được sử dụng phổ biến nhất (44,98%) [Adam T Hill, 2019] Trong số đó, chủ yếu là các Cephalosporin thế hệ 3 (57,02%) Kê đơn sử dụng

có kết hợp KS với tỷ lệ 37,06% Trong đó, sử dụng kết hợp 2 KS là chủ yếu (94,2%), kết hợp 3 KS chiếm tỷ lệ thấp (5,8%) và không có trường hợp nào kê đơn sử dụng kết hợp 4 KS

Một nghiên cứu về đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 dến 11/2015

cho tỷ lệ nhạy cảm của P aeruginosa với KS nhóm Β-lactam chiếm tỷ lệ cao bao

gồm cefoperazon (84,6%), ceftazidim (69,2%), piperacilin (77%) và meropenem

(92,3%) Riêng đối với Acinobacter baumannii tỷ lệ nhạy cảm của các KS nhóm

Β-lactam chiếm tỷ lệ khoảng 50% bao gồm cefoperazon, piperacilin và meropenem [Lê Tiến Dũng, 2016]

Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Khoa về thực trạng sử dụng KS hợp lý và hiệu quả can thiệp tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh năm 2021 cho thấy:

Tỷ lệ lựa chọn KS khởi đầu hợp lý tại Bệnh viện đa khao (BVĐK) tỉnh Thái Bình là 40,1%, của BVĐK tỉnh Nam Định là 38,7% [Đặng Văn Ninh, Trần Văn Ngọc, 2014] Tỷ lệ lựa chọn KS hợp lý cao nhất tại cả hai bệnh viện là bệnh nhiễm khuẩn da mô mềm, lần lượt là 44,6% và 59,7% Lựa chọn KS hợp lý trong nhiễm khuẩn hô hấp tại hai bệnh viện có tỷ lệ khoảng 30% Tỷ lệ cách dùng KS hợp lý tính theo số lượt sử dụng năm 2017 tại BVĐK tỉnh Thái Bình là 70,7%, không hợp lý là 29,3% Tỷ lệ cách dùng KS hợp lý tính theo số lượt sử dụng năm 2017 tại BVĐK tỉnh Nam Định năm 2017 là 69,7% [Đặng Văn Ninh,

2014]

1.6 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Phổi Vĩnh Long là bệnh viện chuyên khoa về hô hấp, hạng 2, tuyến tỉnh Bệnh viện có quy mô 100 giường bệnh kế hoạch, 125 giường thực

kê, với 02 phòng chức năng và 07 khoa lâm sàng, cận lâm sàng Khoa Dược-Vật

tư Y tế của bệnh viện gồm có 07 nhân viên với 02 nhân viên có trình độ sau đại học, 02 đại học và 03 cao đẳng Nhiệm vụ chính là cấp thuốc nội trú, ngoại trú

và thông tin thuốc-dược lâm sàng

Công tác thông tin thuốc: Chủ yếu là cung cấp những thông tin liên quan đến thuốc đến với bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân

Công tác dược lâm sàng: Phân công 01 dược sĩ có trình độ sau đại học phụ trách công tác dược lâm sàng Tham gia hội chẩn, theo dõi và xử trí phản ứng có hại của thuốc; đồng thời giám sát sử dụng thuốc theo yêu cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc và điều trị

Công tác quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện: Duy trì tốt hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc tại bệnh viện, cụ thể như: Các tiêu chí lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc, ưu tiên thuốc sản xuất trong nước; quy trình và tiêu chí bổ sung hoặc loại

bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc; các tiêu chí để lựa chọn thuốc trong đấu thầu; quy trình cấp phát thuốc; hạn chế sử dụng một số thuốc có giá trị lớn hoặc thuốc

có phản ứng có hại nghiêm trọng; quy trình giám sát sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng và tích cực kiểm tra, giám sát việc triển khai thực hiện Xây dựng phác

đồ điều trị các bệnh thường gặp phù hợp với đặc điểm và tình hình thực tế tại bệnh viện để triển khai áp dụng Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến

sử dụng thuốc trong suốt quá trình từ khi tồn trữ, bảo quản đến kê đơn, cấp phát

và sử dụng