Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện bình an kiên giang năm 2021

Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một báo cáo vào tháng 9 năm 2017 lập luận rằng các loại kháng sinh hiện đang được phát triển lâm sàng không đủ để chống lại tình trạng kháng kháng sinh n

LÂM YẾN HUÊ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH AN – KIÊN GIANG NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

LÂM YẾN HUÊ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH AN – KIÊN GIANG NĂM 2021

Chuyên ngành: Dược lý và dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Dương Xuân Chữ

nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Lâm Yến Huê

Dược lý và Dược lâm sàng - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành chuyên

đề tốt nghiệp này lời cảm ơn sâu sắc nhất

Tiếp đến, tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Dược, phòng Đào tạo sau Đại học, quý thầy cô bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và toàn thể nhân viên Khoa Dược của bệnh viện đa khoa tư nhân Bình An đã hỗ trợ, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình thu thập

số liệu, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn những người bạn lớp Cao học Dược lý

và Dược lâm sàng khóa 2020-2022 đã động viên, giúp sức và đồng hành cùng tôi trong suốt chặng đường cao học tại trường Đại học Y dược Cần Thơ

Tác giả luận văn

Lâm Yến Huê

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về kháng sinh 3

1.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh 5

1.3 Sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý 7

1.4 Đề kháng kháng sinh 11

1.5 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng, đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam 13

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú 36

3.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yêu tố liên quan 41

3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được 43

Chương 4BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 49

KẾT LUẬN 70KIẾN NGHỊ 72TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẤT

Từ viết tắt Chữ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Các loại chẩn đoán chính 33

Bảng 3.3 Thời gian nằm viện 35

Bảng 3.4 Phân bố khoa điều trị 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ các loại kháng sinh được sử dụng trong phác đồ ban đầu 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 38

Bảng 3.7 Số lần chuyển đổi kháng sinh 38

Bảng 3.8 Đường dùng kháng sinh 39

Bảng 3.9 Chuyển đổi kháng sinh tiêm – uống 39

Bảng 3.10 Xuống thang kháng sinh 39

Bảng 3.11 Phản ứng có hại ghi nhận trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh 40

Bảng 3.13 Kết quả điều trị 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý theo từng tiêu chí 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý và không hợp lý 41

Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý 42

Bảng 3.17 Yếu tố liên quan về bệnh lý mắc kèm 43

Bảng 3.18 Các loại mẫu cấy vi khuẩn 43

Bảng 3.19 Phân bố các chủng vi khuẩn định danh 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh lý mắc kèm 34

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các bệnh lý mắc kèm 34

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ xét nghiệm cấy vi sinh 36

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong phác đồ ban đầu 37

Biểu đồ 3.5 Mức độ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli 45

Biểu đồ 3.6 Mức độ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 46

Biểu đồ 3.7 Mức độ đề kháng kháng sinh của Streptococcus spp 46

Biểu đồ 3.8 Mức độ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 47

Biểu đồ 3.9 Mức độ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 48

MỞ ĐẦU

Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn và cứu sống hàng triệu triệu người khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm Tuy nhiên do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài nên tình trạng đề kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một gia tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [4] Một báo cáo từ Diễn đàn Kinh tế Thế giới 2019 tại Davos, Thụy Sĩ, nhấn mạnh sự cần thiết của việc thực hiện các hành động để chống lại “sự lây lan nhanh chóng và quy mô lớn của các bệnh truyền nhiễm”, một trong những mối đe dọa lớn nhất đối với sức khỏe con người Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh gây ra khoảng 700,000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới và ước tính gây ra hơn

10 triệu ca tử vong mỗi năm vào năm 2050 [53] Mặc dù có bằng chứng cho thấy đề kháng kháng sinh là vấn đề then chốt và là mối đe dọa toàn cầu đang nổi lên, nghiên cứu về các loại thuốc kháng sinh mới để chống lại các bệnh truyền nhiễm đang bị chậm lại Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một báo cáo vào tháng 9 năm 2017 lập luận rằng các loại kháng sinh hiện đang được phát triển lâm sàng không đủ để chống lại tình trạng kháng kháng sinh ngày càng tăng, đặc biệt là các mầm bệnh có mối đe dọa lớn nhất đối với con người [37].Trước tình hình đề kháng kháng sinh luôn ở mức báo động, việc sử dụng kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị

Do đó, để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế tình trạng kháng thuốc, hưởng ứng tích cực lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa” và “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” đã được Bộ Y

nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Bệnh viện Bình An – Kiên Giang là một bệnh viện đa khoa tư nhân tuyến huyện, thực hiện tiếp nhận và điều trị nhiều ca bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụng kháng sinh được tiến hành

Trước tình trạng đề kháng sinh ngày càng gia tăng, việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý là một vấn đề cấp thiết Với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng quan về tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Bình An - Kiên Giang năm 2021” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện Bình An – Kiên Giang năm 2021

2 Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố liên quan trong điều trị nội trú tại bệnh viện Bình An – Kiên Giang năm 2021

3 Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Bình An – Kiên Giang năm 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về kháng sinh

1.1.1 Định nghĩa Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015: Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [4]

1.1.2 Phân loại Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành 9 nhóm như sau [4]:

- Nhóm beta lactam: bao gồm các penicillin, cephalosporin, các beta lactam khác (carbapenem, monobactam), chất ức chế beta lactamase;

- Điều trị theo kinh nghiệm Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học (do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả) nhưng có bằng chứng về nhiễm khuẩn Khi điều trị theo kinh nghiệm phải lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [4] Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [4], [42]

- Điều trị khi có bằng chứng về vi khuẩn học Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân [45] Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh để giảm kháng thuốc [4], [43]

- Điều trị dự phòng Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng: Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp thuộc loại sạch nhiễm Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều trị, kháng sinh không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có phát triển [4] Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng: Kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho kháng sinh điều trị [4]

Liều kháng sinh dự phòng: liều kháng sinh dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [4] Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ thì cần phải lưu

ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân béo phì [40]

độ dài đợt điều trị và các thông tin khác Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review)- Đánh giá sử dụng thuốc [50], khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [57] 1.2.2 Đánh giá định lượng

Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đích của phương pháp này thường bao gồm [59]:

- Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;

- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;

- So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;

- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;

- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;

- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể

Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã

Tính toán dựa trên số đơn kê Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại

cơ sở Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều [46]

Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phương pháp đơn giản được sử dụng phổ biến trước đây và hiện nay vẫn được áp dụng trong một số trường hợp Tuy nhiên, việc tính toán dựa trên chi phí được xem là không đủ tin cậy do giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dược và kênh phân phối thuốc Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [46]

Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh Phương pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu tổng khối lượng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy Tuy nhiên, phương pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều

sử dụng hàng ngày khác nhau Do đó, cần có một phép đo lường cho phép chuẩn hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [46]

Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng

thuốc giữa các quốc gia DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [46]

1.2.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh theo Quyết định 5631/QĐ-BYT Dựa trên Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng

Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, việc giám sát sử dụng kháng sinh cần được đánh giá dựa trên các chỉ số như sau:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Tiêu thụ kháng sinh tính theo liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose), báo cáo dưới dạng DDD/100 hoặc 1000 (người - ngày / ngày – giường)

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình DOT có thể được báo cáo thêm dưới dạng DOT/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày – giường) (ngày nằm viện)

- Thời gian sử dụng kháng sinh (LOT – Length of Therapy) trung bình

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống

- Tỷ lệ đơn kê phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh; hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hoặc hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng [3] 1.3 Sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý

1.3.1 Khái niệm Việc sử dụng kháng sinh được xem là hợp lý phải đảm bảo các nguyên

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn Các kháng sinh thường chỉ có tác dụng với các vi khuẩn (trừ một số ít có tác dụng trên cả sinh vât đơn bào, nấm, virus) Chính vì thế phải xác định xem

cơ thể có nhiễm vi khuẩn hay không thì mới dùng kháng sinh Có 2 cách xác định: xét nghiệm cận lâm sàng (cấy tìm vi khuẩn trong bệnh phẩm) và chẩn đoán lâm sàng

ở mô mà kháng sinh khó xâm nhập (như màng não, tủy xương ) thì đợt điều trị thường kéo dài hơn, có khi tới 4-6 tuần Riêng đối với bệnh lao, phong, đợt điều trị kháng sinh kéo dài trên 6 tháng

- Phối hợp kháng sinh hợp lý Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là mở rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của kháng sinh để khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ

- Dự phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong một số trường hợp như sau: Dự phòng trong ngoại khoa, thấp tim do liên cầu

1.3.2 Một số trường hợp sử dụng kháng sinh không hợp lý Trong lâm sàng thường hay gặp một số trường hợp dùng kháng sinh chưa hợp lý như sau [47]:

- Dùng kháng sinh để điều trị những bệnh không phải do vi khuẩn gây ra

- Sốt không rõ nguyên nhân: các trường hợp sốt kéo dài trên hai tuần mà không định danh được tác nhân gây bệnh được xem như là sốt không rõ nguyên nhân Chỉ một phần tư trong các trường hợp này là do vi khuẩn hoặc vi nấm

- Dùng liều không hợp lý

- Quá tin tưởng và chỉ dựa vào trị liệu kháng sinh

- Thiếu các thông tin về vi sinh học

1.3.3 Ảnh hưởng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Gia tăng đề kháng kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến nhiều hệ lụy, mà nhất là tình trạng đề kháng kháng sinh, đã và đang là vấn đề nhức nhối mang tính toàn cầu Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh cho người, động vật và thậm chí cả trong nông nghiệp đã tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí kháng những kháng sinh cũng chỉ mới đưa vào điều trị Đã có nghiên cứu chỉ

ra rằng sử dụng piperacillin - tazobactam làm tính đề kháng của Enterobacteriaceae thuộc hệ vi khuẩn đường ruột của bệnh nhân gia tăng từ 0,6% (trước điều trị) lên 12,2% (sau 1-2 tuần điều trị) (p<0,001) [40] Tương

tự, việc sử dụng ceftriaxon/ metronidazol làm gia tăng tính kháng của Enterobacteriaceae với ceftriaxon từ 2,6% (trước điều trị) lên đến 17,1% sau điều trị (p<0,001) Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng ngày càng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn gram âm có khả năng tiết ESBL (Extended Spectrum Beta - Lactamase) - men beta-lactamase phổ rộng, kháng lại rất nhiều các kháng sinh thường dùng [38], một vấn đề đặc biệt là có sự tồn tại của vi khuẩn kháng lại toàn bộ kháng sinh hiện có [55]

- Gia tăng chi phí, kéo dài thời gian điều trị Bên cạnh việc gia tăng tính kháng thuốc, các phân tích kinh tế y tế cho

Chi phí sử dụng kháng sinh hàng năm tăng lên một cách đáng kể do xu hướng

sử dụng kháng sinh phổ rộng đắt tiền Ngày nay, kháng sinh là nhóm thuốc tiêu tốn ngân sách nhất trong bệnh viện, chiếm khoảng 20-50% tổng chi phí [6] Trong đó, các kháng sinh tiêm được coi là nhóm kháng sinh đắt tiền nhất Hơn nữa, bệnh nhân sử dụng kháng sinh tiêm thường phải nằm viện lâu và gia tăng chi phí

Ngoài ra, còn có mối liên quan chặt chẽ giữa việc gia tăng kháng thuốc

và gia tăng số ngày điều trị cũng như chi phí điều trị Nghiên cứu của Robert

và cộng sự tại một số bệnh viện ở Chicago - Mỹ [56] cho thấy số ngày điều trị dài hơn rõ rệt (23,8 ± 20,3 ngày so với 12,8 ± 10,2 ngày, p < 0,01) và tổng chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân cũng cao hơn rất nhiều (53,863 ± 60,720 USD so với 24,794 ± 23,231 USD) khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân gặp và không gặp vi khuẩn kháng thuốc

- Gia tăng các phản ứng có hại (ADR) cho bệnh nhân Các thuốc kháng sinh, khi sử dụng bất hợp lý, có thể gây nhiều phản ứng

có hại (ADR) cho bệnh nhân Một số ADR của kháng sinh trên lâm sàng như kéo dài khoảng QT gây loạn nhịp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng (khi sử dụng các macrolid, fluoroquinolon), tương tác thuốc nguy hiểm do các kháng sinh

ức chế Cytocrom P450 (các azol, macrolid, ketolid), hội chứng Steven Johnson (do cotrimoxazol), độc tính trên thận (do aminoglycosid, amphotericin B), nhiễm Clostridium difficille (do tất cả các loại kháng sinh)

-1.3.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý

Sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng thuốc Một số yếu tố liên quan thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh không hợp lý như:

- Đối với bệnh nhân: khả năng tiếp cận không hạn chế với thuốc kháng sinh kê đơn là một thực tế phổ biến ở Việt Nam Luật Dược được thông qua

năm 2005 yêu cầu kê đơn thuốc kháng sinh, nhưng 38% người bệnh vẫn tiếp cận với thuốc kháng sinh mà không có bất kỳ đánh giá y tế nào, thậm chí có thể mua thuốc kháng sinh dạng tiêm tại các nhà thuốc mà không cần kê đơn Nhận thức hạn chế cũng là một yếu tố ảnh hưởng lớn đến tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh Bệnh nhân tin rằng thuốc kháng sinh dạng tiêm hiệu quả hơn thuốc uống và dễ dàng tiếp cận với thuốc mà không cần kê đơn [54]

- Đối với bác sĩ, khó khăn trong việc phân biệt chính xác tác nhân gây bệnh do vi rút hay vi khuẩn là một thách thức ở các cơ sở y tế Các bác sĩ áp dụng thói quen kê đơn mà không cần thảo luận chặt chẽ hoặc xem xét các bằng chứng Bác sĩ và bệnh nhân thường thích thuốc kháng sinh mới hơn và đắt tiền hơn, được coi là “mạnh” hơn Tình trạng hạn chế cập nhật thông tin về đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn tại địa phương và tác động của việc sử dụng kháng sinh phổ rộng quá mức cũng là yếu tố thúc đẩy việc kê đơn kháng sinh không hợp lý [54]

1.4 Đề kháng kháng sinh 1.4.1 Khái niệm đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh là khả năng của các vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc ký sinh trùng sinh trưởng với sự hiện diện của một loại thuốc mà thông thường có thể giết chết hoặc hạn chế sự phát triển của chúng Kết quả là các liệu pháp điều trị thông thường trở nên không hiệu quả [60]

1.4.2 Phân loại đề kháng kháng sinh

- Đề kháng giả:

Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không do nguồn gốc di truyền Khi vào cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào ba yếu tố: kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn Đề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc

có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố

+ Do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhân gây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính…

 Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ nhiễm khuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó

 Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, không chuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh Ví dụ khi vi khuẩn lao ở trong các “hang” lao

- Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được

 Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicillin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin

 Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen

đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể, plasmid và transposon [4]

1.4.3 Cơ chế đề kháng

- Làm giảm tính thấm của vách/màng ngoài và màng bào tương nên kháng sinh không thấm được vào tế bào vi khuẩn, ví dụ đề kháng tetracyclin, oxacilin hoặc làm mất khả năng vận chuyển qua màng như đề kháng streptomycin hoặc/

và tăng hoạt động của hệ thống bơm (efflux) đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào

- Thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích để phát huy tác dụng, ví dụ đề kháng streptomycin, erythromycin do thay đổi ở ribosom; thay đổi đích gắn penicillin - penicillin binding proteins (PBPs) dẫn đến đề kháng beta-lactam

- Thay đổi con đường trao đổi chất do tạo ra isoenzym, không có ái lực với kháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid, trimethoprim

- Tạo ra enzym để biến đổi cấu trúc phân tử kháng sinh (như các Ophosphotransferase, N-acetyltransferase biến đổi phân tử aminoglycosid hoặc chloramphenicol acetyltransferase) hoặc enzym phá hủy cấu trúc phân tử kháng sinh như các beta-lactamase

Một vi khuẩn đề kháng kháng sinh không phải do chỉ một mà thường là

do phối hợp các cơ chế riêng rẽ kể trên

Ví dụ: trực khuẩn Gram-âm đề kháng lactam là do sản sinh lactamase (gồm cả beta-lactamase phổ rộng - ESBL), thay đổi đích tác động - PBPs, mất porin (tính thấm) và hệ thống bơm đẩy kháng sinh ra ngoài [4] 1.5 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng, đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam

beta-1.5.1 Tình hình sử dụng kháng sinh Trên thế giới

Theo số liệu của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Châu

Âu, múc tiêu thụ kháng sinh trong cộng đồng Châu Âu trong năm 2013 trong lĩnh vực bệnh viện là 2,0 DDD/ 1000 người/ ngày và không có thay đổi đáng

kể trong khoảng 2009-2013 Trong năm 2017, tiêu thụ giao động từ 1,0 (Hà Lan) đến 2,8 (Phần Lan) DDD/1000 người/ ngày Tỷ lệ tiêu thụ các nhóm kháng sinh trong bệnh viện rất khác nhau giữa các quốc gia Nhóm kháng sinh carbapenem và polymyxin, dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đa kháng tăng đáng

kể trong giai đoạn 2009-2013 [45]

Một số nghiên cứu gần đây lại chỉ ra rằng các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3, các quinolon, được sử dụng rất phổ biến Tỷ lệ chỉ định ceftriaxon cao nhất ở Đông Âu (31,35%) sau đó là Châu Á với 13,0% [58]

Tây Ban Nha tỷ lệ này là 66% [51] Nghiên cứu khác tại Ugada cũng cho thấy ceftriaxon được sử dụng nhiều nhất 66% sau đó là metronidazol 41% [48] Tại Châu Âu, cephalosporin thế hệ 3 được chỉ định nhiều nhất (18%) [41] Nghiên cứu khác được thực hiện tại Mỹ, với cơ sở dữ liệu của 183 bệnh viện, quinolon là nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 14,1%, các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) [52]

Sử dụng kháng sinh đơn độc (monotherapy) cũng là một khuyến cáo đối với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm làm giảm tương tác thuốc Một nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm trên qui mô 21 quốc gia cho thấy tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị rất cao (37%) [41]

Tại Việt Nam Theo thống kê báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2008-2009 của Bộ Y tế, mức tiêu thụ kháng sinh trung bình là 274,7 DDD/ 100 ngày giường, cao hơn so với Hà Lan với chỉ 58,1 DDD trên 100 ngày giường

và so với tổng kháng sinh sử dụng trung bình được báo cáo từ 139 bệnh viện tại Châu Âu với 49,6 DDD/ 100 ngày giường

Trong các nhóm kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ nhóm kháng sinh được

kê phổ biến nhất là nhóm kháng sinh beta – lactam Tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, nhóm beta – lactam chiếm tỷ lệ cao nhất, 67,3% về giá trị và 58% về tiêu thụ tính theo DDD, nhóm quinolon chiếm 25,6% về giá trị, 20,5%

về mức tiêu thụ [2] Tại bệnh viện đa khoa Củ Chi, nhóm cephalosporin là nhóm kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất (33,2%), kế đến là nhóm fluoroquinolon (26,7%) và ít nhất là macrolid (1%) [22] Tại bệnh viện

đa khoa Trà Vinh, những nhóm kháng sinh chính được sử dụng nhiều nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 2, cephalosporin thế hệ 3, penicillin +chất ức chế beta – lactamase và aminoglycosid Trong đó loại kháng sinh chiếm tỷ lệ sử

dụng phổ biến nhất amoxicillin/ clavulanic acid chiếm 26,2%, amikacin chiếm 24,4 và ceftriaxon 21,8% [7]

Trước tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao, việc đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý đã được tiến hành tại nhiều nơi

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bê về tình hình và đánh giá kết quả can thiệp về sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2014-2015, có 39,4% chỉ định hợp lý về cần thiết phải dùng, 45,3% về sử dụng theo phác đồ hoặc hướng dẫn, 99,7% không xảy ra tương tác nghiêm trọng, 92,6% khỏi/ đỡ/ giảm, 95,1% hợp lý về chi phí Theo đánh giá chung, tỷ

lệ sử dụng hợp lý chiếm khoảng 40% [2]

Nguyễn Thị Hồng Phiến năm 2017 đã nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016-2017 cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,7% Trong đó, tỷ lệ chỉ định kháng sinh khi có nhiễm khuẩn là 87,5%, tỷ lệ sử dụng đúng liều khuyến cáo là 89,9%, khoảng cách liều hợp lý là 97,6% [28]

Đỗ Đình Vinh và cộng sự năm 2019, khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố

Hồ Chí Minh Kết quả cho thấy, hầu hết bệnh nhân được chỉ định 2 – 3 loại kháng sinh (73,4%), với meropenem và levofloxacin được chỉ định nhiều nhất (lần lượt là 71,6% và 77,1%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý theo kinh nghiệm

là 37% và 10,5% khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính [33] Nghiên cứu của Hà Thanh Liêm tại bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2019 khi khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú cũng cho kết quả tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 68,2% Trong đó tỷ lệ chỉ định kháng sinh được chỉ định đúng nhóm bệnh, cách dùng, liều dùng, thời gian dùng và phối hợp thuốc hợp lý lần lượt là 88,4%, 87,5%, 72,1%, 72,5% và

Trước tình hình sử dụng kháng sinh không hợp lý hiện nay, các nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp

lý có thể kể đến như:

Nghiên cứu của Bùi Lan Anh tại bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2019-2020 cho thấy có mối liên quan giữa bệnh kèm, số ngày sử dụng với việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Bệnh nhân có bệnh kèm theo, có số ngày sử dụng kháng sinh > 7 ngày có tỷ lệ sử dụng kháng sinh chưa hợp lý lần lượt cao hơn 2,46; 2,63 lần so với nhóm bệnh nhân còn lại sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05 [1]

Nghiên cứu của Hà Thanh Liêm tại bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2019 ghi nhận được có mối liên quan giữa thời gian công tác của các bác sĩ kê đơn kháng sinh với việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Bác sĩ

có thời gian làm việc dưới 6 năm sử dụng kháng sinh không hợp lý (60%) cao gấp 3,54 lần bác sĩ có thời gian làm việc trên 15 năm (29,8%) Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p=0,019 [19]

1.5.2 Tình hình đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh không hợp

lý, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc Đề kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu

Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Với chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa, theo Trung tâm kiểm soát

và phòng bệnh Hoa Kỳ (2012), ước tính trong hơn 2 triệu người mắc mỗi năm

do vi khuẩn đề kháng, có khoảng 51.000 ca liên quan đến P aeruginosa và 6.000 ca ghi nhận nhiễm P aeruginosa đa kháng Nghiên cứu SENTRY ở Châu

Âu và Hoa Kỳ cho thấy chủng P aeruginosa phân lập ở khoa Hồi sức tích cực

có mức độ nhạy khá thấp với hầu hết kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin

duy trì tính nhạy cảm cao trên 90% [44] Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học

Y dược thành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tương đồng với tỷ lệ đề kháng của P aeruginosa với imipenem (64,3%), levofloxacin (63,3%), cefepim (35%), nhạy cảm tốt với colistin (kháng 0,43%) [18] Nghiên cứu của Lê Văn Cường tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, P aeruginosa kháng hầu hết các kháng sinh như: amikacin (36,5%), levofloxacin (69,1%), imipenem (52%), meropenem (52,6%), colistin kháng ít nhất (8,3%) [5] Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng nhóm carbapenem khá cao như imipenem (50%), meropenem (56%) [17]

Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiela pneumoniae Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiela spp là chủng vi khuẩn gram âm được phân lập phổ biến nhất ở khoa Hồi sức tích cực tại Hoa Kỳ và đứng hạng thứ 2 tại Châu Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao với một số kháng sinh nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [44]

Theo nghiên cứu tại Viện huyết học - truyền máu trung ương năm 2020,

tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiela pneumoniae với cephalosporin thế hệ thứ 3, 4 khoảng 50%, với carbapenem tương đối cao khoảng 70% [32] Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ cho thấy nhóm beta – lactam có tỷ lệ

đề kháng cao (76,4 – 83,8%) Một số nhóm khác cũng đề kháng khá cao như fluoroquinolon và nitrofurantoin >70% Tỷ lệ đề kháng carbapenem trong đó imipenem có tỷ lệ là 54,5% cao nhất [29] Tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai, K pneumoniae đề kháng với hầu hết các kháng sinh beta – lactam, kháng cao với cephalosporin thế hệ 3 và 4 (61,7%- 63,6%), trung bình với carbapenem (42,6%

- 53,6%) [36] Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, Klebsiella pneumoniae đề kháng trên 40% đối với các kháng sinh ceftriaxon, cefotaxim, amoxicillin/ acid clavulanic và ciprofloxacin, chỉ còn nhạy cảm với

các kháng sinh phổ rộng dự trữ như nhóm carbapenem, cefoperazon/ sulbactam, piperacillin/ tazobactam, amikacin và colistin [22]

Tình hình đề kháng kháng sinh của Escherichia coli Tình trạng đề kháng fluoroquinolon ở E coli, được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đang phổ biến Tỷ lệ đề kháng của Escherichia coli với ciprofloxacin sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thay đổi

từ 8,4% đến 92,9% ở các quốc gia báo cáo về việc sử dụng và kháng thuốc của

Hệ thống giám sát kháng sinh toàn cầu (GLASS) Colistin là phương pháp điều trị cuối cùng duy nhất đối với các bệnh nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng do Enterobacteriaceae kháng carbapenem Vi khuẩn kháng colistin cũng đã được phát hiện ở một số quốc gia và khu vực, gây ra các bệnh nhiễm khuẩn mà hiện nay chưa có phương pháp điều trị kháng sinh hiệu quả [60]

Tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2017-2018, E coli có tỷ lệ đề kháng cao với các cephalosporin, trên 80%, còn nhạy với amikacin (94,7%) [25] Nghiên cứu của Lương Thị Hồng Nhung tại BV trung ương Thái Nguyên cho tỷ lệ E coli kháng > 90% với ampicilin, piperacilin, cefotaxim, ceftriaxon, > 80% với ceftazidim [27] Tại BV Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An, bệnh viện sản nhi Nghệ

An có tỷ lệ E coli kháng levofloxacin là 37,2%, 42,1-57,9% [10], [16] Tình hình đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn khác Vào năm 2000 - 2001, tỷ lệ kháng penicillin và erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp - tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á (ANSORP) năm 2000

- 2001 [8] Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae là 80,7% [49]

Năm 2000, tỷ lệ Haemophilus influenza kháng ampicillin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung Ương và tại các bệnh viện ở

Nha Trang [15] Vào năm 2000 - 2001, một nghiên cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân lập được tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 Theo một báo cáo khác vào năm 2009 tại bệnh viện và cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng ceftazidim là 42%, kháng gentamicin là 63% và acid nalidixic là 74% [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh, có thời gian nằm viện trong khoảng từ tháng 01/2021 đến hết tháng 12/2021 tại bệnh viện Bình An - Kiên Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu mục tiêu 1, 2

- HSBA có chỉ định sử dụng kháng sinh có thời gian nằm viện từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021 tại bệnh viện Bình An – Kiên Giang

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu mục tiêu 3

- HSBA có chỉ định cấy vi sinh và kháng sinh đồ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- HSBA của bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ung thư

- HSBA của bệnh nhân có thời gian nằm viện < 3 ngày hoặc trốn viện 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu

n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng HSBA cần có để nghiên cứu)

Z: Trị số tùy thuộc vào mức tin cậy mong muốn của nghiên cứu Với mức tin cậy 95%, thì 𝑍 / = 1,96

d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn d = 0,05

p1+2: Tỷ lệ HSBA được đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý ước đoán Theo nghiên cứu của Hà Thanh Liêm về tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tháp Mười năm 2019 là 68,2% [19] Lấy p1+2 = 0,68 Thay vào công thức ta được n1+2 = 335

Để đảm bảo cho nghiên cứu, chúng tôi lấy thêm khoảng 10% dự phòng Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 368 HSBA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu

2.2.2.2 Cỡ mẫu mục tiêu 3

Sử dụng công thức:

𝑛 = 𝑍 / 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng HSBA cần có để nghiên cứu)

Z: Trị số tùy thuộc vào mức tin cậy mong muốn của nghiên cứu Với mức tin cậy 95%, thì 𝑍 / = 1,96

d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn d = 0,05

p: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ước đoán

Lấy p3.1 = 0,85 theo nghiên cứu của Tăng Xuân Hải và cộng sự tại bệnh viện Sản nhi Nghệ An về tỷ lệ đề kháng ampicillin của vi khuẩn E scherichia coli là 85,3% [10] → n3.1 = 196

Lấy p3.2 = 0,89 theo nghiên cứu của Trần Thị Mộng Lành tại Bệnh viện

đa khoa Kiên Giang về tỷ lệ đề kháng sulfamethoxazol/ trimethoprim cùa Streptococcus pneumoniae là 88,9% [17] → n3.2 = 150

Lấy p3.3 = 0,89 theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lân tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM về tỷ lệ đề kháng erythromycin của Staphylococcus spp

là 85,6% [18] → n3.3 = 185

Chọn cỡ mẫu cho mục tiêu 3 là số cỡ mẫu lớn nhất → n3.i = 196

Nhận thấy trong thời gian thu thập mẫu, tổng số HSBA có chỉ định cấy

vi sinh và kháng sinh đồ là 201 ≈ n3.i Do đó, chọn cỡ mẫu cho mục tiêu 3 là

201 HSBA

2.2.2.3 Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Từ cỡ mẫu cho mục tiêu 1,2 và cỡ mẫu cho mục tiêu 3, chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là 368 HSBA

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Chúng tôi tiến hành lấy mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng Cách tiến hành như sau:

Phân chia cỡ mẫu cần lấy theo từng tháng Như vậy, mỗi tháng cần lấy tối thiểu là 31 HSBA thỏa mãn tiêu chuẩn

Ở mỗi tháng, từ tổng số HSBA có chỉ định kháng sinh theo Bảng kê xuất

sử dụng kháng sinh từ các kho nội trú được nhóm theo tên bệnh nhân, trích xuất

từ phần mềm bệnh viện, đánh số từ 1 đến N, tiến hành lấy ngẫu nhiên 31 HSBA,

sử dụng công thức:

k = N/31 Trong đó:

k: khoảng cách mẫu

N: tổng số HSBA có chỉ định kháng sinh trong mỗi tháng

Từ tổng số HSBA có sử dụng kháng sinh trong mỗi tháng từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021 lần lượt là 1805, 1726, 1829, 1986, 2230, 1911, 2260, 2079,

2325, 2166, 2295, 2265; các giá trị khoảng cách mẫu tương ứng lần lượt là: 58,

55, 59, 64, 72, 62, 73, 67, 75, 70, 74, 73

Sau đó chọn 1 số ngẫu ngẫu nhiên x (1 x  k) Như vậy, HSBA đầu tiên được chọn mang số thứ tự x Những HSBA tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là: x + k, x+2k, x + 3k, x + 4k,

Những HSBA đã chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu nếu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Đối với trường hợp HSBA được chọn thuộc tiêu chuẩn loại trừ, sẽ tiến hành chọn HSBA liền kề nếu thỏa điều kiện 2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: là số tuổi bệnh nhân được ghi nhận trên HSBA, hoặc bằng năm 2021 trừ năm sinh Các HSBA khảo sát sẽ được chia thành các khoảng: dưới 18 tuổi,

từ 18 đến 60 tuổi, trên 60 tuổi Tính tỷ lệ từng nhóm tuổi trên tổng số HSBA

- Giới: giới tính ghi trên HSBA, chia thành 2 giới: nam, nữ Xác định tỷ lệ

% mỗi nhóm trên tổng số HSBA

- Chẩn đoán chính: là chẩn đoán được ghi nhận trong HSBA liên quan đến chỉ định sử dụng kháng sinh Được chia thành từng nhóm bao gồm: nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn da – mô mềm, nhiễm khuẩn cơ xương khớp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết, chẩn đoán khác Xác định tỷ lệ % của từng loại chẩn đoán chính trên tổng số HSBA nghiên cứu

- Số bệnh lý mắc kèm: là tổng số các bệnh lý được ghi nhận khi nhập viện trừ chẩn đoán chính Chia thành các nhóm: Không có bệnh mắc kèm, có 1-2 bệnh mắc kèm, ≥ 3 bệnh mắc kèm, … Tiến hành tính tổng số lượng và tỷ lệ % của từng nhóm so với tổng số bệnh nhân nghiên cứu

- Tỷ lệ các loại bệnh lý mắc kèm: các chẩn đoán bệnh ghi nhận trên HSBA không phải là chẩn đoán chính Ở đây, chúng tôi lựa chọn khảo sát tỷ lệ một số bệnh lý mắc kèm thường gặp nên chia thành các nhóm như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, suy tim, suy thận, các bệnh lý khác hoặc không có bệnh lý đi kèm Đối với trường hợp BN có hơn một bệnh lý mạn tính

sẽ được tính vào từng nhóm bệnh lý khảo sát Tiến hành tính tổng số lượng và

tỷ lệ % của từng nhóm so với tổng số HSBA khảo sát

- Thời gian nằm viện: là khoảng thời gian được tính từ ngày vào viện đến ngày xuất viện, ghi nhận trong HSBA Số liệu thời gian nằm viện trong mỗi HSBA sẽ được chia thành các nhóm: Dưới 14 ngày, ≥ 14 ngày Tiến hành tính tổng số lượng và tỷ lệ % của từng nhóm so với tổng số HSBA khảo sát Ngoài

ra, tiến hành xác định giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, giá trị tối đa

và tối thiểu thời gian nằm viện của mẫu nghiên cứu

- Khoa điều trị: là khoa điều trị BN được ghi nhận trong HSBA Khoa điều trị được chia thành các nhóm: khối Nội (khoa Nội – khoa Hồi sức tích cực), khối Ngoại (khoa Ngoại – khoa Hồi sức sau mổ), Sản Tiến hành tính tổng số lượng và tỷ lệ % của từng nhóm so với tổng số HSBA khảo sát

- Xét nghiệm vi sinh: là chỉ định, kết quả cấy vi sinh được ghi nhận trong HSBA Bao gồm 2 tiêu chí khảo sát: Không có cấy vi sinh, có cấy vi sinh (chia thành có vi khuẩn mọc và không có vi khuẩn mọc) Tiến hành tính tổng số lượng và tỷ lệ % của từng nhóm so với tổng số HSBA khảo sát

2.2.4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện Bình An – Kiên Giang năm 2021

Các nội dung nghiên cứu bao gồm:

- Tỷ lệ sử dụng của nhóm kháng sinh trong chỉ định ban đầu (Kháng sinh kinh nghiệm)

Là tỷ lệ HSBA có kê loại kháng sinh ban đầu (kháng sinh kinh nghiệm) trước khi có bằng chứng vi khuẩn học Các kháng sinh khảo sát được chia thành các nhóm như: beta lactam, macrolid, quinolon, aminoglycosid, peptid, các nhóm khác, … Sau đó tính tỷ lệ % sử dụng số lượt kê đơn của từng loại và từng nhóm kháng sinh trong điều trị ban đầu trên tổng số lượt kê kháng sinh

- Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị ban đầu (kinh nghiệm)

Là số lượng, tỷ lệ HSBA có phối hợp kháng sinh trong điều trị ban đầu, được ghi nhận trong HSBA Chia thành các nhóm: đơn trị liệu (không có phối hợp), phối hợp KS (2 KS, 3 KS)

- Đường dùng kháng sinh

Là đường dùng của kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu, được ghi nhận trong HSBA Bao gồm: uống, tiêm/ tiêm truyền, uống + tiêm/ tiêm truyền Tính tỷ lệ % HSBA theo từng loại đường dùng kháng sinh Quy ước đối với phác đồ điều trị ban đầu sử dụng từ 2 KS trở lên, nếu các kháng sinh đều sử dụng đường tiêm/ tiêm truyền sẽ được xếp vào nhóm tiêm/ tiêm truyền và ngược lại Với trường hợp sử dụng phối hơp KS có đường dùng khác nhau, uống và tiêm/ tiêm truyền sẽ được xếp vào nhóm đường dùng uống + tiêm/ tiêm truyền Tính % tỷ lệ các nhóm theo đường dùng kháng sinh trên tổng số HSBA được kê

- Số lần chuyển đổi kháng sinh Ghi nhận số lần chuyển đổi kháng sinh trong quá trình điều trị Chia thành các nhóm: 0, 1-2, ≥ 3 lần Tính tỷ lệ % của các nhóm trên tổng số HSBA nghiên cứu

- Tỷ lệ chuyển đổi KS đường tiêm sang uống

Là tỷ lệ HSBA có chỉ định chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống trong quá trình điều trị, khi BN có cải thiện trên lâm

đường dùng kháng sinh tiêm sang uống trong tổng số HSBA nghiên cứu như sau:

-Tỷ lệ xuống thang kháng sinh

Là tỷ lệ HSBA có thực hiện can thiệp xuống thang kháng sinh Các can thiệp xuống thang kháng sinh bao gồm: điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thành phác đồ điều trị hướng theo đích trên vi sinh vật gây bệnh

đã được xác định thông qua kết quả phân lập, định danh và kháng sinh đồ; ngưng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khi không có đủ bằng chứng nhiễm khuẩn và ngưng các kháng sinh sử dụng đồng thời trong phác đồ kháng sinh khi không còn cần thiết [3] Tính tỷ lệ % HSBA có thực hiện xuống thang kháng sinh trên tổng số HSBA được nghiên cứu

- Phản ứng có hại (ADR)

Là số lượng phản ứng có hại nghi ngờ do sử dụng kháng sinh ghi nhận được trong HSBA theo phiếu báo cáo ADR Ghi nhận số lượng, tần suất xuất hiện (nếu có), loại kháng sinh nghi ngờ và mô tả triệu chứng

- Thời gian sử dụng kháng sinh

Là tổng thời gian sử dụng kháng sinh của BN được ghi nhận trong HSBA Chia thành các nhóm: 3-7 ngày, 8-14 ngày, trên 14 ngày Tiến hành xác định số lượng, tỷ lệ % từng nhóm thởi gian sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

- Kết quả điều trị

Là kết quả được ghi nhận theo ý kiến của bác sĩ điều trị trong HSBA khi

BN ra viện Kết quả điều trị được chia thành: khỏi/ giảm, giữ nguyên (không thay đổi), nặng hơn Tính số lượng, tỷ lệ % số HSBA của từng nhóm kết quả điều trị

2.2.4.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố liên quan trong điều trị nội trú tại bệnh viện Bình An- Kiên Giang năm 2021

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý Trong đề tài này, chúng tôi đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dựa trên mỗi tiêu chí:

- Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh

- Tính hợp lý về liều dùng kháng sinh

- Tính hợp lý về khoảng cách liều dùng kháng sinh

- Tính hợp lý trong việc xuống thang kháng sinh (chỉ thực hiện đối với các HSBA có thực hiện xuống thang kháng sinh trong quá trình điều trị)

Đánh giá về lựa chọn kháng sinh HSBA được đánh giá lựa chọn kháng sinh hợp lý khi sử dụng đúng loại KS: chỉ định loại KS đúng theo khuyến cáo theo các tài liệu thứ tự ưu tiên như sau: Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018, hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc KS ban đầu, khi chưa có kết quả KS

đồ, phù hợp về lâm sàng và hướng dẫn sử dụng KS theo từng chẩn đoán bệnh Đánh giá về liều dùng kháng sinh

HSBA được đánh giá liều dùng kháng sinh hợp lý khi các loại kháng sinh được chỉ định đúng liều: liều KS sử dụng phù hợp, có chỉnh liều trên các đối tượng đặc biệt như trẻ em, người suy thận, … căn cứ theo các tài liệu, ưu tiên Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2018, hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ

Y tế và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Đánh giá về khoảng cách liều dùng kháng sinh HSBA được đánh giá khoảng cách liều dùng kháng sinh hợp lý khi các kháng sinh được chỉ định có khoảng cách liều phù hợp: tuân theo khuyến cáo trong Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2018, hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Đánh giá về xuống thang kháng sinh HSBA được đánh giá xuống thang kháng sinh phù hợp khi tuân theo hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế theo Quyết định 5631/QĐ-BYT, bao gồm: (1) Xem xét điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thành phác đồ điều trị hướng theo đích trên vi sinh vật gây bệnh đã được xác định thông qua kết quả phân lập, định danh và kháng sinh đồ; (2) Ngưng phác

đồ kháng sinh kinh nghiệm khi không có đủ bằng chứng nhiễm khuẩn và (3) Ngưng các kháng sinh sử dụng đồng thời trong phác đồ kháng sinh khi không còn cần thiết Việc điều trị xuống thang: chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống khác có thể cùng loại, cùng nhóm hoặc khác nhóm với kháng sinh đường tiêm Tuy nhiên, tần suất, liều dùng và phổ tác dụng có thể không hoàn toàn tương tự như kháng sinh đường tiêm HSBA được đánh giá xuống thang không hợp lý khi không tuân theo một trong những quy định trên theo theo Quyết định 5631/QĐ-BYT

Trên mỗi tiêu chí khảo sát, chia thành 2 nhóm hợp lý và không hợp lý Tính tần suất và tỷ lệ % của mỗi nhóm trên từng tiêu chí trên tổng số HSBA được khảo sát

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung

- Đối với các HSBA không ghi nhận việc thực hiện xuống thang kháng sinh, sẽ được đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý khi đảm bảo hợp lý ở các tiêu chí: lựa chọn kháng sinh, liều dùng kháng sinh, khoảng cách liều kháng sinh

- Đối với các HSBA có ghi nhận thực hiện xuống thang kháng sinh, sẽ được đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý khi đảm bảo hợp lý ở cả 4 tiêu chí: lựa chọn kháng sinh, liều dùng kháng sinh, khoảng cách liều kháng sinh, xuống thang kháng sinh

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ được tính bằng % số HSBA được đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trên tổng số HSBA khảo sát

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý HSBA sẽ được đánh giá là sử dụng kháng sinh không hợp lý khi có một trong các tiêu chí về lựa chọn kháng sinh, liều dùng kháng sinh, khoảng cách liều kháng sinh, xuống thang kháng sinh không hơp lý

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ được tính bằng % số HSBA được đánh giá sử dụng kháng sinh không hợp lý trên tổng số HSBA khảo sát Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Các yếu tố được đưa vào khảo sát bao gồm:

- Yếu tố liên quan giữa tuổi và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa giới và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa bệnh mắc kèm và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa số kháng sinh sử dụng ban đầu và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa chuyển đổi kháng sinh và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa khoa điều trị và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa thời gian nằm viện và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa tăng huyết áp và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa đái tháo đường và sử dụng kháng sinh không hợp

lý

- Yếu tố liên quan giữa suy tim và sử dụng kháng sinh không hợp lý

- Yếu tố liên quan giữa suy thận và sử dụng kháng sinh không hợp lý

2.2.4.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được tại Bệnh viện Bình An- Kiên Giang năm 2021

Các nội dung nghiên cứu bao gồm:

- Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm nuôi cấy Mẫu bệnh phẩm được chỉ định nuôi cấy vi sinh, được chia thành các nhóm, bao gồm: mủ, đàm, máu, nước tiểu, dịch khác Tính tần suất và tỷ lệ % của từng nhóm trên tổng số mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm Các chủng vi khuẩn được ghi nhận từ kết quả cấy vi sinh, chia thành 2 nhóm: Gram dương và Gram âm, trong mỗi nhóm, thống kê số lượng mẫu cấy

có kết quả cấy vi sinh theo các chủng vi khuẩn cụ thể Tính tỷ lệ % số mẫu ghi nhận đối với mỗi chủng VK trên tổng số mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được

Từ tỷ lệ % các chủng vi khuẩn phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm, tiến hành khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ thu thập được của 5 chủng vi khuẩn có tỷ lệ phân lập cao nhất

Theo kết quả kháng sinh đồ, tính tỷ lệ % số kết quả ghi nhận đề kháng (R), đề kháng trung gian (I), nhạy cảm (S) đối với từng loại kháng sinh của mỗi chủng vi khuẩn khảo sát

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Dữ liệu mã HSBA được trích xuất từ phần mềm bệnh viện, tiến hành sàng lọc những HSBA có chỉ định kháng sinh, thu thập dữ liệu đối với HSBA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống phân tầng Đối với trường hợp HSBA được chọn thuộc tiêu chuẩn loại trừ, sẽ bị loại khỏi mẫu và lựa chọn HSBA kế tiếp để thay thế Mỗi HSBA được chọn sẽ được thu thập thông tin vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1) bao gồm: thông tin cá nhân, tuổi, giới, chẩn đoán, bệnh mắc kèm, chỉ

định kháng sinh, liều dùng, ngày điều trị, chỉ định cấy vi sinh, kháng sinh đồ,

… Sau đó sẽ được kiểm tra lại để xác định thông tin thu thập được đầy đủ và chính xác

Đối với dữ liệu kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ được tiến hành bằng máy Vitek MS và Phoenix M50, thực hiện tại 2 địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang, Trung tâm Y khoa Medic Hòa Hảo

Mỗi kết quả cấy vi sinh được chọn sẽ được thu thập thông tin vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 2) bao gồm: thông tin cá nhân, tuổi, giới, chỉ định cấy

vi sinh, kháng sinh đồ, ngày lấy mẫu, ngày trả kết quả, thông tin kháng sinh đồ

… Sau đó sẽ được kiểm tra lại để đảm bảo độ chính xác

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

- Kiểm soát sai lệch do thu thập số liệu: Sai lệch số liệu do thu thập sẽ được kiểm soát một cách triệt để, người thu thập sẽ là tác giả nên số liệu và cách thu thập sẽ đồng nhất

- Kiểm soát sai lệch do sai đối tượng: bám vào tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ tiến hành thu thập theo danh sách

- Kiểm soát sai lệch do ghi nhận kết quả: Kết quả bệnh nhân ghi theo mã bệnh án

- Kiểm soát sai lệch khi nhập liệu: thông tin sẽ được mã hóa và do chính tác giả nhập liệu, cũng như xử lý, phân tích

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Dữ liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm Excel 2016 và SPSS 22.0 Phân tích số liệu nghiên cứu bằng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm

Dùng test thống kê Chi bình phương ở mức ý nghĩa 5% để phân tích các yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý Các giá trị cần tính thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa nếu p < 0,05