Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồisức tích cựcChống độc, Trung tâm y tế huyện Giồng Riềng

Có 5 loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất trong khoa Hồi sức tích cực trong đó viêm phổi bệnh viện chiếmtỉ lệ 68,1%, sau đó là nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm, nhiễm khuẩn ổ bụng với tỉ lệ lần lượt là: 14,4%; 8,3%; 5,7%; 3,5%. Các vi khuẩn Gram âm là các vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó A.baumannii chiếmtỉ lệ cao nhất 43,2% sau đó là K.pneumoniae 10%. Vi khuẩn Gram dương chủ yếu là S.aureus chiếm 8,1%. Trong Viêm phổi thở máy tác nhân chủ yếu là A.baumannii chiếm tỷ 56,7%. Trong nhiễm khuẩn huyết bệnh viện B.cepacia là vi khuẩn hay gặp nhất chiếm 18,18%. Tỉ lệ gặp vi khuẩn nhiều nhất trong nhiễm khuẩn tiết niệu là E.faecalis 47,4%, trong nhiễm khuẩn catheter là A.baumannii 46,2%, trong nhiễm khuẩn ổ bụng là E.coli 25%. A.baumannii kháng nhóm carbapenem từ 97 98%, cephalosporin 99%, còn nhạy 100% với colistin.P.aeruginosa nhạy với piperacillin + tazobactam 81,3%, kháng nhóm carbapenem từ 6265%. K.pneumoniae còn nhạy với imipenem 52,2%, meropenem 56,5%, fosmycin 75%, kháng cephalosporin từ 52 57%. Tụ cầu vàng kháng methicillin 88,9%, nhạy hoàn toàn với vancomycin và linezolid.

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện là loại nhiễm khuẩn phát sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện, đặc biệt là các bệnh nhân chưa có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng trước khi nhập viện Đặc điểm chính của nhiễm khuẩn bệnh viện là bệnh nhân mắc phải trong thời gian nằm viện, góp phần làm gia tăng nguy cơ biến chứng và kéo dài thời gian điều trị Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và an toàn cho bệnh nhân.

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) có thể do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng gây ra, trong đó các vi khuẩn gây NKBV là tác nhân chính Các nhiễm khuẩn này thường xuất hiện sau khi bệnh nhân nhập viện ít nhất 48 giờ, phù hợp với thời gian ủ bệnh đặc trưng của đa số vi khuẩn gây NKBV Vì vậy, NKBV được xác định khi các triệu chứng nhiễm trùng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện.

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường dễ phát hiện ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm hoặc sức đề kháng yếu, chủ yếu trong các khoa hồi sức tích cực Những bệnh nhân này thường đã có các vi khuẩn thường trú trên cơ thể nhưng không gây bệnh đối với người khỏe mạnh Các dạng nhiễm khuẩn phổ biến tại khoa hồi sức tích cực bao gồm nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn máu và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông, đặt ra thách thức đáng kể trong công tác chẩn đoán và điều trị.

Khoảng một phần ba các trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát xuất phát từ các vi khuẩn nội sinh Thường gặp ở các vi khuẩn cư trú tại hầu họng và đường tiêu hóa Những nhiễm khuẩn này thường xảy ra sau khoảng một tuần nằm viện, gây ảnh hưởng đáng kể đến quá trình điều trị và phục hồi của bệnh nhân.

Khoảng 20% các vi khuẩn ngoại sinh xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu gây nhiễm trùng bệnh viện Nguy cơ này có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong quá trình nằm viện nếu không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vệ sinh chuẩn Để phòng ngừa hiệu quả, cần thực hiện các biện pháp vệ sinh đúng quy định nhằm giảm thiểu sự xâm nhập của vi khuẩn ngoại sinh vào cơ thể bệnh nhân [51], [43].

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máy tính chủ yếu là các vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, ngày càng phát triển khả năng kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau Sự gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gram âm do chúng sử dụng các cơ chế kháng kháng sinh ngoài gen, khiến việc điều trị nhiễm trùng trở nên khó khăn hơn Đây là thách thức lớn trong quản lý và phòng chống nhiễm khuẩn, đòi hỏi cần có các chiến lược nghiên cứu và phát triển thuốc mới hiệu quả hơn.

Năm 2012, Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã chính thức đưa ra các định nghĩa về đề kháng kháng sinh, nhằm nâng cao nhận thức và kiểm soát tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng Các định nghĩa này giúp xác định rõ các loại đề kháng kháng sinh khác nhau, góp phần chiến lược phòng chống và giảm thiểu sự lan rộng của các vi khuẩn kháng thuốc trên toàn cầu Việc hiểu rõ về đề kháng kháng sinh là yếu tố then chốt để phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả và chính sách y tế phù hợp trong giai đoạn hiện nay.

Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant) là loại vi khuẩn kháng từ hai loại kháng sinh trở lên trong các thuốc điều trị, như tụ cầu vàng kháng methicillin hoặc các trực khuẩn Gram âm sinh ESBL Tình trạng này làm giảm hiệu quả của các phương pháp điều trị thông thường và đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa cũng như lựa chọn kháng sinh phù hợp hơn để kiểm soát bệnh trạng Vi khuẩn đa kháng gây ra nhiều thách thức trong công tác điều trị và kiểm soát nhiễm trùng trong cộng đồng cũng như các cơ sở y tế.

-Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): Vi khuẩn chỉ còn nhạy với một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin

-Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): Vi khuẩn không nhạy với t ất cả các loại kháng sinh [7]

Sự xuất hiện các VK này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân mắc NKBV bởi không còn KS nào có thể điều trị được [7], [49], [45]

1.1.3 Các cơ chế kháng thuốc

E.coli có khả năng kháng nhiều loại cephalosporin thế hệ 3 nhờ vào khả năng sinh các enzym Beta-lactam, giúp phá hủy thuốc kháng sinh Ngoài ra, vi khuẩn này còn có thể truyền gen kháng thuốc qua plasmid, rút ngắn thời gian truyền kháng thuốc chỉ trong một thế hệ nếu thế hệ trước đã mang gen đột biến kháng thuốc Các gen mã hóa enzyme Beta-lactam như TEM-1, TEM-2 hoặc SHV-1, được tìm thấy trong plasmid và góp phần làm tăng khả năng kháng thuốc của E.coli.

P.aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các h ệ thống bơm trên thành tế bào vi khuẩn Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm bớt nồng độ KS ra ngoài làm hạn chế tính thấm của VK với các KS nhóm: Beta-lactam, uoroquinolon, tetracyclin, chloramphenicol, macrolid, TMP, và aminoglycosid [55],

Hình 1.1 Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumannii [47]

A.baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram âm khác, có một cấu trúc bơm ra nằm trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất Giữa các cấu trúc bơm đó còn có các beta-lactam đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt động của beta-lactam Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta-lactam và hoạt động diệt khuẩn

A.baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ qua gen tế bào mà còn qua gen plasmid [47]

Khả năng tổng hợp enzyme ESBL giúp vi khuẩn phá vỡ vòng beta-lactam, làm mất tác dụng của các kháng sinh nhóm beta-lactam Các gen mã hóa enzyme này, như TEM-1 và TEM-2, đã được phát hiện trên các chủng K pneumoniae kháng thuốc Điều này làm gia tăng sự nguy hiểm của các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc gây ra.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) causes urinary tract infections by harboring the mecA gene, which encodes the altered PBP-2a protein This protein functions similarly to transpeptidase, binding primarily to peptidoglycan in the bacterial cell membrane Unlike normal PBP enzymes, PBP-2a has a very low affinity for beta-lactam antibiotics, rendering drugs such as penicillins, cephalosporins, and other beta-lactams ineffective against MRSA Additionally, MRSA exhibits cross-resistance to antibiotics like clindamycin, carbapenems, macrolides, and tetracyclines, making treatment more challenging.

TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.2.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới

Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi và khác nhau giữa các quốc gia cũng như các bệnh viện Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang trở nên đáng báo động do nhiều nguyên nhân, trong đó các tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương hệ miễn dịch là yếu tố chính Ngoài ra, các biện pháp điều trị tăng cường như sử dụng kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm lấn (catheter tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã làm phá hủy các cơ chế tự bảo vệ của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân hồi sức.

Nghiên cứu tại Mỹ dựa trên dữ liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong giai đoạn 2001-2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68%, trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm 28% là loại phổ biến nhất Tiếp theo, viêm phổi chiếm 21%, và NKTN chiếm 15%, phản ánh các bệnh nhiễm trùng chủ yếu gây ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng trong thời gian này.

Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỉ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là 14,4% trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỉ lệ cao nhất 30,3% Trong năm 2006-

Năm 2007, đã có khoảng 9.000 bệnh nhân tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Một nghiên cứu của các tác giả Pháp chỉ ra rằng, lượng kháng sinh dùng để điều trị NKBV tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện của bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn vết mổ do NKBV kéo dài đến 57%, cho thấy mức độ nghiêm trọng của vấn đề này và tác động tiêu cực đến hệ thống y tế.

Một nghiên cứu tại New Delhi, Ấn Độ, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vi khuẩn (NKBV) trong các đơn vị HSTC là 27,3%, trong đó tỷ lệ VPBV lên tới 77%, còn NKTN chiếm 24% Các tác nhân chính gây nhiễm là các vi khuẩn gram âm như Acinetobacter, Pseudomonas và Klebsiella, đặc biệt đáng chú ý trong kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.

Escherichia coli Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS cephalosporin thế hệ ba [3]

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỉ lệ NKBV tại các khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001) Trong đó

NKTN chiếm tỷ lệ 30,3%, VPBV và NK vết mổ cùng chiếm 17,2%, trong khi NK huyết chiếm 14,5% [4] Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) ở khoa HSTC ngày càng đa dạng và có xu hướng kháng thuốc cao, phổ biến nhất là các chủng vi khuẩn như A baumannii, Pseudomonas, S aureus, Staphylococci, Klebsiella và E coli [46], [48], [5], [6].

1.2.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế còn hạn chế khiến nhiều cơ sở y tế thiếu trang thiết bị hiện đại, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe Nhận thức của nhân viên y tế chưa đầy đủ cũng góp phần gây ra và làm tình trạng NKBV phát triển Do đó, nâng cao trang thiết bị y tế và đào tạo nhân viên là giải pháp cần thiết để giảm thiểu NKBV và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai (2004), tỉ lệ NKBV là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch 10,5%,

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005, tỷ lệ nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp chiếm phần lớn trong các ca nhiễm khuẩn bệnh viện, với tỷ lệ NKBV là 6,7% Trong đó, 74,4% các trường hợp nhiễm khuẩn là do các bệnh lý hô hấp, và có đến 41,7% tổng số NKBV tập trung tại khu vực HSTC, cho thấy mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn hô hấp trong bệnh viện.

Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương từ năm 2008 đến 2010 tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong tổng số 14.548 chủng là 74,0% vi khuẩn gram âm và 26,0% vi khuẩn gram dương.

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 175 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 19,3% Trong đó, các vị trí nhiễm khuẩn phổ biến bao gồm phổi và phế quản, đường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết, với tỷ lệ lần lượt là 64,3%; 24,7%; 6% và 5% Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát nhiễm khuẩn tại các vị trí chăm sóc bệnh nhân nặng để giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.

Trong lĩnh vực ngoại khoa, Nguyễn Ngọc Bích cho biết tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 4,2%, trong khi nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ này lên tới 14,3% Các số liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.

NGUỒN BỆNH

Nguồn bệnh có thể xuất phát từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh bắt nguồn từ các quần thể vi khuẩn sinh sống cộng sinh trên da, đường tiêu hóa hoặc hệ hô hấp của bệnh nhân Trong khi đó, tác nhân ngoại sinh được truyền từ bên ngoài vào cơ thể bệnh nhân qua các nguồn bên ngoài, gây nhiễm trùng và các vấn đề sức khỏe khác.

Nhiều yếu tố như bệnh làm tổn thương hệ miễn dịch, thuốc ức chế miễn dịch, tuổi tác quá cao hoặc quá thấp, cùng các tác nhân gây bệnh gây tổn thương hàng rào bảo vệ của vật chủ như da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và thủ thuật xâm nhập đều góp phần làm tăng sự nhạy cảm của bệnh nhân nằm viện với nhiễm khuẩn Hệ vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân có thể thay đổi khi nhập viện, với nghiên cứu cho thấy sau khi vào viện, hệ vi khuẩn miệng hầu chuyển thành phần chủ yếu là trực khuẩn Gram âm Ngoài ra, phân và da cũng là các nơi cư ngụ của các vi khuẩn góp phần vào nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân.

VK bất thường Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhập viện [14]

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người nhà

BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi do thuốc) [54], [14], [16].

CÁC PHƯƠNG THỨC LÂY TRUYỀN CỦA TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: Qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau [17]

Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất gây ra các bệnh truyền nhiễm trong môi trường y tế Đây xảy ra khi bệnh nhân (BN) tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh, chẳng hạn như đụng chạm vào dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Các tác nhân truyền qua đường tiếp xúc bao gồm vi khuẩn Gram âm đa kháng, các tác nhân đường ruột như Clostridium difficile, Shigella, Rotavirus, cũng như các vi khuẩn trên da và mô mềm như Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes, cùng các virus như Adenovirus và Varicella-zoster virus Việc kiểm soát lây truyền qua tiếp xúc đóng vai trò then chốt trong phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng trong bệnh viện và cộng đồng.

Lây truyền qua các giọt nhỏ là hình thức chính của con đường truyền nhiễm, khi các giọt đờm nhỏ phát ra từ người bệnh khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện Các giọt này chứa vi khuẩn, virus, phân tán trong không khí và có thể bám vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi hoặc miệng của người tiếp xúc Các tác nhân gây bệnh lây qua đường này bao gồm Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis và các loại virus Việc xâm nhập qua đường hô hấp còn xảy ra khi tiếp xúc với các thiết bị xâm nhập như hút đờm hoặc nội soi phế quản.

Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [17]

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi người bệnh hít phải các giọt nhỏ hoặc hạt bụi nhiễm tác nhân gây bệnh như Mycobacterium tuberculosis, virus sởi hoặc virus thủy đậu Đây là con đường lây truyền phổ biến của các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, đặc biệt trong môi trường kín, đông người Các tác nhân này dễ dàng lây lan qua không khí, gây nguy cơ lây nhiễm cao cho cộng đồng Việc hiểu rõ cơ chế lây nhiễm qua đường không khí giúp chúng ta có các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn để ngăn chặn sự lây lan của các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm này.

Lây nhiễm qua dược phẩm xảy ra khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm tác nhân gây bệnh, gây nguy cơ lây truyền bệnh qua các sản phẩm y tế Trong khi đó, lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường rất hiếm ở các nước phát triển, do hệ thống kiểm soát dịch bệnh hiệu quả hơn và các biện pháp phòng ngừa được thực hiện nghiêm ngặt.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NKBV TẠI KHOA HSTC

Nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở bệnh nhân khoa HSTC, bao gồm các yếu tố cơ địa và biến đổi đáp ứng miễn dịch Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng, được liệt kê chi tiết trong bảng 1-1 Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ này giúp nâng cao khả năng dự phòng và kiểm soát các NKBV hiệu quả hơn.

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [19]

Bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Các yếu tố nguy cơ

Viêm phổi liên quan đến thở máy Tuổi >60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản cấp cứu

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài

Dùng thuốc kháng H 2 tăng pH dạ dày sử dụng kháng sinh trước đó dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch

Nhiễm khuẩn ống thông động tĩnh mạch

Tuổi già, trẻ đẻ non Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa

Thời gian lưu ống thống

Vị trí đặt ông thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong > dưới đòn) Loại ổng thông

Nhiễm khuẩn tiết niệu Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non Đái tháo đường, suy thận Thời gian đặt ống thông tiêu

Hệ thống dẫn lưu hờ

Nhiễm khuẩn vết mổ Tuổi già, trẻ đẻ non

Béo phì suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư

Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật

Các ong dẫn lưu Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

CÁC NKBV THƯỜNG GẶP TRONG CÁC ĐƠN VỊ HSTC

Trong các đơn vị HSTC, các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng vết mổ thường gặp Các thiết bị xâm nhập đóng vai trò là tác nhân chính gây bệnh, đe dọa sự an toàn của người bệnh Các loại thiết bị liên quan đến nhiễm khuẩn ở các đơn vị HSTC bao gồm ống thông nội mạch, thiết bị thở máy gây viêm phổi liên quan đến thở máy, và thông tiểu dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.6.1 Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (VPBV) là tình trạng tổn thương phổi phát triển sau 48 giờ nhập viện mà không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng trước đó Trong các trường hợp đặt ống nội khí quản và thở máy, viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VPBV và VPTM là các vấn đề đáng quan tâm trong quản lý chăm sóc bệnh nhân nội trú.

Theo số liệu từ hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ (NNIS), vi khuẩn VPBV là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở người lớn, chiếm đa số các trường hợp nhiễm trùng trong cộng đồng.

Viêm phổi mắc phải trong viện (HSTC) chủ yếu gặp ở những bệnh nhân đặt nội khí quản (NKQ) và thở máy Tại Mỹ, viêm phổi chiếm khoảng 15% trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện, là tác nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm tới 30% các ca tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện, khiến thời gian nằm viện kéo dài trung bình 9 ngày và gây chi phí ước tính trên 1,2 tỷ đô la mỗi năm Năm 2010, các số liệu tại các khoa HSTC ở Italy cho thấy tỷ lệ viêm phổi do thở máy (VPTM) cao nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, với 8,9 trường hợp trên 1000 ngày thở máy Trong nghiên cứu đa trung tâm tại Malaysia năm 2009, tỷ lệ mắc VPTM trong 12 ngày đầu thở máy là 26,5%, trung bình thời gian thở máy là 9 ngày, và tỷ lệ tử vong là 6,5%.

Tại Việt Nam, VPBV là loại NKBV phổ biến nhất và đứng hàng đầu trong các loại nhiễm khuẩn này Nhiều nghiên cứu về VPBV và VPTM đã được thực hiện tại các bệnh viện lớn, như nghiên cứu của Giang Thục Anh tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến 8/2004, với 149 trường hợp chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV Tần suất VPTM/và số ca thở máy là 41,5/1000, với vi khuẩn A baumannii là tác nhân gây VPTM hàng đầu.

Trong nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2006 của Nguyễn Việt Hùng, tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) là 21,3%, với tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, cao hơn so với các nghiên cứu trước đó Tăng về tỷ lệ mắc và tần suất đã đi kèm với sự gia tăng của các vi khuẩn kháng thuốc, trong đó A baumannii chiếm tỷ lệ đáng kể qua các năm 2004, 2005, 2008, 2011, lần lượt là 43,3%, 46,7%, 42%, 59%, tuy nhiên, các chủng A baumannii sau này thể hiện mức độ kháng kháng sinh ngày càng cao Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang năm 2011 ghi nhận tần suất mắc VPTM là 46/1000 ngày thở máy và tỷ lệ mắc VPTM đạt 55,8%.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc VPTM ở bệnh nhân thở máy trên 48 giờ là 52,5%, cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời tại miền Bắc P.aeruginosa là tác nhân gây bệnh hàng đầu, tiếp theo là K.pneumoniae và A.baumannii.

VPBV thường do nhiều tác nhân khác nhau gây ra, bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm Phần lớn các tác nhân vi khuẩn được phân lập là vi khuẩn Gram âm, chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp nhiễm trùng Việc xác định chính xác loại vi khuẩn gây bệnh là rất quan trọng để chỉ định phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả.

A.baumanni, P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, [40], [6], [24] S.aureus là

VK Gram dương gây bệnh chính [46], [18]; Haemophilus influenzae cũng là tác nhân gây bệnh gây VPBV [18]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim cho thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn Gram âm, trong đó đứng đầu là các chủng vi khuẩn gây bệnh đường tiêu hóa và các bệnh nhiễm trùng khác.

Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 thấy các

VK gây VPTM vẫn chủ yếu là VK Gram âm, tuy nhiên hiện nay có sự thay đổi về dịch tễ học Đáng chú ý, vi khuẩn đứng đầu về tỷ lệ mắc là A baumannii chiếm 59,7%, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae với 17,7%, và Pseudomonas aeruginosa chiếm 7%.

Qua nhiều năm, nghiên cứu cho thấy sự thay đổi rõ rệt về tác nhân gây bệnh VPTM, trong đó A baumannii ngày càng nổi bật như một loại vi khuẩn có khả năng gây bệnh nặng và kháng thuốc cao Hiện tượng này đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa và điều trị phù hợp nhằm kiểm soát hiệu quả các nhiễm trùng do A baumannii gây ra.

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lây truyền qua đường máu hoặc qua hít phải các hạt khí dung chứa tác nhân gây bệnh, đồng thời cũng có thể qua quá trình microaspiration, khi người bệnh hít phải các giọt nhỏ nhiễm bẩn từ vùng hầu họng.

Phần lớn viêm phổi xảy ra do bệnh nhân hít phải tác nhân gây bệnh từ đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa, thường do trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp Cơ chế chính của bệnh là hít các giọt nhỏ chứa vi khuẩn vào khí quản, đặc biệt sau 96 giờ đặt nội khí quản Ngoài ra, các chất tiết có thể bị hít vào đường hô hấp dưới trong quá trình thở máy, khi thay đổi tư thế hoặc tháo cuff ống nội khí quản, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Trong dạ dày, pH thường dao động từ 1 đến 2, tạo môi trường không thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống histamin ở thụ thể H2 và các loại thuốc kháng acid để phòng ngừa loét dạ dày do stress ở bệnh nhân hồi sức có thể làm giảm độ pH, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn đường tiêu hóa.

VK Gram âm VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi [28] d Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [57],

-Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng

Tiêu chuẩn trên phim Xquang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp Xquang phổi mà các phim đó có ít nhất một trog các hình ảnh sau:

1 Hình ảnh tổn thương mờ mới hoặc tiến triển của các nốt mờ

1 Có ít nhất một tiêu chuẩn sau:

- BC giảm (2 ngày, được loại bỏ vào ngày biến cố hoặc vào ngày trước ngày biến cố

Chú ý rằng nếu ống thông tiểu được loại bỏ và đặt lại trong cùng ngày hoặc vào ngày hôm sau, thì đây được coi là đặt ống thông tiểu liên tục Đặc biệt, cần chú ý đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, vì nhiễm trùng này có thể phát sinh từ việc chăm sóc ổ mổ hoặc sử dụng ống thông không đúng quy tắc Việc theo dõi sát sao và giữ vệ sinh tốt sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Để đạt tiêu chuẩn, nhiễm khuẩn phải xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và liên quan đến da cùng tổ chức dưới da Bệnh nhân cần có ít nhất một trong các biểu hiện rõ ràng như dấu hiệu nhiễm trùng nhằm xác định đúng tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Phân lập được VSV qua cấy vô khuẩn dịch hoặc mô từ vết mổ nông

Có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm khuẩn như đau, sưng, đỏ hoặc nóng tại vùng phẫu thuật, và phẫu thuật viên sẽ chỉ định mở vết mổ để điều trị, trừ khi kết quả cấy vết mổ âm tính.

- Phẫu thuật viên chẩn đoán NKVM nông

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

NKVM xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc tới 1 năm đối với các ca phẫu thuật có đặt implant, đặc biệt khi có nhiễm khuẩn tại mô mềm sâu (lớp cân cơ) của vết mổ Bệnh nhân với NKVM thường xuất hiện ít nhất một trong các biểu hiện chính như sưng tấy, đỏ hoặc nhiệtẩm vùng mổ, đau kéo dài và tăng dần sau phẫu thuật, kèm theo tình trạng sốt hoặc chảy mủ từ vết mổ Việc phát hiện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để đảm bảo điều trị hiệu quả và giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng.

- Chảy mủ từ vết mổ sâu

- Toác vết mổ tự nhiên hoặc phẫu thuật viên chỉ định mở vết mổ khi NB có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau:

+ Sốt (≥38°C), hoặc đau hoặc nề tại vết mổ

Áp xe hoặc các bằng chứng khác liên quan đến vết mổ sâu được xác định qua khám trực tiếp hoặc trong quá trình phẫu thuật, đồng thời có thể được xác nhận qua xét nghiệm giải phẫu bệnh hoặc chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang.

+ Phẫu thuật viên chuẩn đoán NKVM sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể:

NKVM (nội khoang việm) tồn tại tại vị trí cơ quan hoặc khoang của bất kỳ bộ phận nào trong cơ thể, trừ các trường hợp đường rạch da, cân, cơ được mở hoặc thao tác trong quá trình phẫu thuật Điều này giúp phân biệt rõ các vị trí nội khoang viêm và giảm thiểu nguy cơ chẩn đoán nhầm lẫn Việc hiểu rõ vị trí NKVM đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến nội khoang, giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm các biến chứng.

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc trong vòng một năm đối với các trường hợp có đặt implant Để chẩn đoán nhiễm khuẩn, bệnh nhân cần ít nhất một trong số các triệu chứng điển hình như sưng tấy, đỏ da, đau nhức hoặc dịch tiết bất thường tại vùng phẫu thuật Việc phát hiện sớm các triệu chứng này là quan trọng để xử lý kịp thời, giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng Nắm bắt các dấu hiệu nhiễm khuẩn giúp nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

- Chảy mủ từ dẫn lưu được đặt trong khoang/cơ quan

- Phân lập được VSV qua cấy vô khuẩn dịch hoặc mô của cơ quan/khoang

Áp xe hoặc các bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến cơ quan hoặc khoang được xác định thông qua thăm khám trực tiếp, xét nghiệm sau mổ, hoặc qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, giúp chẩn đoán chính xác và hướng điều trị phù hợp.

- Phẫu thuật viên chuẩn đoán NKVM tại vị trí khoang/cơ quan f Nhiễm khuẩn ổ bụng:

• Cấy VK(+) từ mủ trong ổ bụng

• Cấy VK(+) từ dẫn lưu ổ bụng

Và bệnh nhân có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu bệnh án là quá trình thu thập tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân nhập khoa HSTC-CĐ tại Trung tâm y tế huyện Giồng Riềng, những người điều trị trên 48 giờ trở lên có kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm dương tính từ ngày 01/01/2018 đến ngày 30/12/2020 Quy trình này giúp chọn ra các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để phục vụ nghiên cứu, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu lâm sàng Đây là bước cần thiết trong nghiên cứu nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng và vi sinh của các bệnh nhân nhiễm khuẩn tại địa phương.

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các thông số đặc điểm bệnh nhân

Tiền sử bệnh của bệnh nhân bao gồm các bệnh lý như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, ung thư, suy giảm miễn dịch và các bệnh khác, ngoài ra cũng có thể là trường hợp khỏe mạnh Khi vào khoa HSTC-CĐ, quá trình chẩn đoán được thực hiện dựa trên tiền sử bệnh để xác định chính xác tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định dựa trên ngày bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) theo hướng dẫn của CDC, phân chia thành các nhóm: ngày thứ 3-4, ngày thứ 5-6, ngày thứ 7-8, ngày thứ 9-10 và sau 10 ngày Việc xác định chính xác thời điểm nhiễm khuẩn giúp đánh giá khả năng lây nhiễm trong bệnh viện và đề xuất các biện pháp phòng chống phù hợp Chia các nhóm thời gian này là cơ sở để phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo thời gian xuất hiện sau nhập viện, từ đó hỗ trợ công tác giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả hơn.

-Điểm SOFA và APACHE II của bệnh nhân NKBV

-Các can thiệp và điều trị trên bệnh nhân NKBV: Đặt NKQ-MKQ, thở máy, đặt catheter, lọc máu, đặt sonde tiểu

2.3.2 Các thông số về đặc điểm vi sinh của tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc Trung tâm y tế huyện Giồng Riềng trong thời gian 2018-2020

- Xác định tỉ lệ NKBV:

+ Tỉ lệ từng vị trí NKBV

+ Tỉ lệ nhóm vi khuẩn Gram âm-Gram dương (%)

+ Tỉ lệ số loại nhiễm khuẩn / Số BN NKBV (%)

Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm kháng sinh được tiến hành theo quy trình nuôi cấy của khoa Vi sinh-Trung tâm y tế huyện Giồng Riềng, sử dụng môi trường và sinh phẩm của hãng BioRad (Hoa Kỳ), máy Phoenix (Hoa Kỳ) Phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby-Bauer được áp dụng theo hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm CLSI (Hoa Kỳ) để đánh giá mức độ đề kháng của vi khuẩn Kết quả được đọc bằng cách đo đường kính vùng ức chế vi khuẩn và xác định mức độ nhạy cảm, trung gian hoặc đề kháng dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy "breakpoint" Kết quả sau đó được xử lý trên máy tính bằng chương trình WHONET 5.6 để đảm bảo tính chính xác và phù hợp với tiêu chuẩn quốc tế.

Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ để xác định:

Trong bài viết này, chúng tôi phân tích tỷ lệ phần trăm các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hệ hô hấp, huyết, liên quan đến ống thông, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ và ổ bụng dựa trên vị trí nhiễm khuẩn Đồng thời, chúng tôi trình bày tỷ lệ phần trăm các loại vi khuẩn được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm khác nhau, giúp hiểu rõ hơn về phổ vi khuẩn trong các trường hợp nhiễm trùng Ngoài ra, bài viết cũng đề cập đến mức độ nhạy cảm và kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp, cung cấp thông tin hữu ích cho chiến lược điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn hiệu quả.

2.3.3 Các thông số về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tình hình sử dụng KS: Tỉ lệ KS sử dụng ban đầu và theo KSĐ

- Các đặc điểm của 2 nhóm điều trị KS phù hợp và không phù hợp:

+ Tuổi, giới, tiền sử bệnh, điểm SOFA, APACHE II, các thủ thuật xâm lấn + Tỉ lệ các loại NKBV

+ Các tác nhân gây NKBV

+ Ảnh hưởng của việc điều trị KS không phù hợp: Sốc NK, t ử vong, thời gian điều trị

2.3.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm

- Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa

+ Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm

+ Hệ thống hút áp lực âm một chiều

+ Lọ đựng đờm vô khuẩn

- Rửa phế bằng ống nội soi ống mềm

- Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ

Dịch phế quản sau khi hút được đưa đến ngay khoa Vi sinh làm xét nghiệm

Nước tiểu Được lấy bằng phương pháp chọc qua ống thông tiểu gần vị trí lỗ niệu đạo nhất

+ Sát khuẩn vị trí chọc bằng cồn Iode

+ Dùng bơm và kim tiêm vô khuẩn chọc qua thành ống, lấy 5-10 ml nước tiểu trong lòng ống, đổ vào ống nghiệm vô khuẩn

+ Nước tiểu sau khi lấy được đưa đến ngay khoa Vi sinh làm xét nghiệm Đầu ống thông tĩnh mạch trung tâm

+ Sát trùng da tại vị trí chân ống thông bằng cồn Iod, để khô ít nhất 1 phút

Sau khi cắt chỉ khâu chân ống thông và rút ống ra, cần cắt một đoạn đầu ống dài khoảng 5 cm, đặt vào lọ vô trùng rồi bịt kín để gửi đến khoa Vi sinh tiến hành xét nghiệm.

Máu và dịch từ vết mổ kín : Theo quy định của khoa Vi sinh

- VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thở máy

- VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

- Kháng sinh ban đầu phù hợp:

+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro v ới tất cả các tác nhân gây bệnh phân lập được

+ Điều trị sớm trước 6 giờ

Kháng sinh ban đầu không phù hợp được xác định khi kết quả xét nghiệm KSĐ cho thấy thuốc không hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm chẩn đoán, do đó cần điều chỉnh nhằm phù hợp với tác nhân gây bệnh đã được phân lập.

Tử vong liên quan đến NKBV đề cập đến các trường hợp bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn, mà không có nguyên nhân trực tiếp từ các tác nhân gây bệnh khác.

- Sốc nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + các bằng chứng của nhiễm khuẩn) kèm theo sốc không đáp ứng với bù dịch.

XỬ LÝ SỐ LIỆU

Bảng thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Giang Thành, tỉnh Kiên Giang

Chọn lọc hồ sơ bệnh án phù hợp với tiêu chí chọn mẫu

2.5.4 Phương pháp kiểm soát sai số

Nghiên cứu do cán bộ điều tra tự điền, ghi chép thông tin khảo sát

- Khi thu thập thông tin, làm thử nghiệm trước khi tiến hành chính thức

Người thu thập số liệu cần nắm vững nội dung cần thu thập và hiểu rõ các sai số có thể xảy ra trong quá trình thu thập dữ liệu Việc thu thập số liệu phải cẩn thận và chính xác để tránh nhầm lẫn hoặc sai sót nhằm đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy của kết quả.

Các số liệu thu thập từ mẫu phiếu điều tra thống nhất được nhập vào phần mềm Microsoft Office Excel 2016 để tổ chức và quản lý dữ liệu Quá trình xử lý dữ liệu tiếp tục diễn ra trên phần mềm SPSS 26.0, giúp phân tích và rút ra các kết quả chính xác, đáng tin cậy nhằm đảm bảo tính khoa học của nghiên cứu.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu bắt đầu được thực hiện khi đã được sự thông qua của Hội đồng đạo đức trường Đại học Tây Đô

Nghiên cứu được sự chấp thuận và hỗ trợ từ lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng cùng với khoa Khám bệnh và khoa Hồi sức tích cực-Chống độc Sự phối hợp này đảm bảo điều kiện thuận lợi để tiến hành nghiên cứu hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và chăm sóc bệnh nhân Việc nhận được sự đồng thuận từ các đơn vị y tế chủ chốt thể hiện cam kết của trung tâm trong việc phát triển nghiên cứu khoa học nhằm phục vụ cộng đồng.

Trước khi thu thập dữ liệu, tất cả bệnh nhân đều được giải thích rõ về mục tiêu và lợi ích của nghiên cứu để đảm bảo sự hiểu biết đầy đủ Ngoài ra, họ cũng điền vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu, thể hiện sự đồng ý tự nguyện của bệnh nhân Các bước này nhằm tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu và bảo vệ quyền lợi của người tham gia.

Trong quá trình phỏng vấn, bệnh nhân có quyền từ chối tiếp tục trả lời bất cứ lúc nào để đảm bảo quyền tự do và sự thoải mái của họ Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật tuyệt đối và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Việc bảo mật thông tin là yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo tính đạo đức và tin cậy trong nghiên cứu y học.

- Kết quả nghiên cứu sẽ được thông báo cho bệnh viện nhằm cung cấp thêm thông tin để cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc, điều trị bệnh.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN